"Arytmia dziadków" zwiększa ryzyko udaru
WOJCIECH KUTA/RYNEK ZDROWIA | 04-06-2013 11:01; http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Kardiologia/Arytmia-dziadkow-zwieksza-ryzyko-udaru,131072,1014.html
Według różnych danych, od kilkunastu do nawet 25% przypadków migotania przedsionków występuje bezobjawowo. Pacjenci nie wiedzą, że chorują, ale następstwa, m.in. w postaci ryzyka udarów mózgu, są takie same zarówno u chorych objawowych, jak i bezobjawowych - mówi w wywiadzie dla Rynku Zdrowia prof. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Rynek Zdrowia: - W Polsce każdego roku udary mózgu dotykają ok. 70-80 tys. osób. Za jaką część tych przypadków „odpowiada" migotanie przedsionków?
Prof. Zbigniew Kalarus: - Według publikowanych danych ok. 15-20% niedokrwiennych udarów mózgu jest uwarunkowanych migotaniem przedsionków (AF). Daje to w Polsce ok. 12-15 tys. przypadków niedokrwiennego udaru rocznie. Bardzo istotne są dwa aspekty tego problemu. Po pierwsze bardzo szybko rośnie liczba osób z AF, co - jeśli nie będziemy ich odpowiednio leczyć - skutkować będzie wzrostem liczby udarów. Żyjemy coraz dłużej, społeczeństwo się starzeje, a migotanie przedsionków jest związane z wiekiem. Wiemy z wielu, nawet już starych podręczników, że AF to „arytmia dziadków", dotykająca ok. 8-10% osób w grupie powyżej 70.-80. roku życia.
Szacuje się, że w ciągu najbliższych 30 lat liczba chorych z migotaniem przedsionków się podwoi. Obecnie w Polsce wynosi od ok. 400 do 800 tys., gdyż przyjmuje się statycznie AF dotyka 1-2% całej populacji. U osób starszych z migotaniem przedsionków ryzyko udaru mózgu jest większe, zatem możemy się spodziewać, liczba udarów i z tego powodu będzie rosła.
Po drugie udar niedokrwienny mózgu spowodowany lub warunkowany migotaniem przedsionków ma gorsze rokowania. Wyższa jest śmiertelność, większy również stopień inwalidztwa, niedowładu, w porównaniu do udarów niedokrwiennych o innej etiologii.
- To stwarza kolejne problemy, również natury społecznej i ekonomicznej.
- Tak, ponieważ leczymy wówczas chorych o znacznych ograniczeniach ruchowych, ponoszone są także poważne koszy związane z niezdolnością tych osób do pracy, koniecznością długotrwałej opieki, wypłacania rent i innych świadczeń.
- Jaka jest istota migotania przedsionków i dlaczego AF tak często prowadzi do niedokrwiennych udarów mózgu?
- W warunkach prawidłowych nasze serce pobudzane jest do regularnej czynności elektrycznej i skurczowej o częstości ok. 50 do 90 na minutę. Jednak u 1-2% populacji, na skutek - mówiąc najprościej - choroby ściany przedsionków dochodzi do wystąpienia szybkiej, nieskoordynowanej czynności elektrycznej o częstości 350 i więcej na minutę. Efekt jest taki, że przedsionki nie są w stanie kurczyć się z taką częstością. Migotanie przedsionków jest więc chaosem elektrycznym skutkujący ustaniem ich czynności skurczowej. To z kolei predysponuje do zalegania krwi w obrębie przedsionków i powstawania skrzeplin, czyli materiału zatorowego.
Głównym miejscem powstawania skrzeplin jest uszko lewego przedsionka. Urwanie się takiego materiału i przeniesienie go z prądem krwi skutkuje zatorowością obwodową. Bardzo często skrzepliny dostają się do naczyń dogłowowych, powodując udar niedokrwienny mózgu.
Są pacjenci, u których migotanie przedsionków jest główną chorobą i można ją nazwać samoistnym lub idiopatycznym migotaniem o nieznanej nam przyczynie.
Jednak znaczna część - bo aż 70-80% przypadków migotania przedsionków - jest spowodowana innymi schorzeniami, m.in. wszystkimi znanymi nam chorobami sercowo-naczyniowymi, ale także innymi - na przykład zaburzeniami elektrolitowymi oraz cukrzycą.
Mamy wiele dowodów naukowych na to, że czas przeżycia osób z migotaniem przedsionków jest istotnie krótszy niż u osób wolnych od tej arytmii. Zatem choroba ta, jeśli nie jest odpowiednio wcześnie rozpoznana i leczona, zwiększa śmiertelność.
Warto też zwrócić uwagę na fakt, że - według różnych danych - od kilkunastu do nawet 25% przypadków migotania przedsionków występuje bezobjawowo. Pacjenci nie wiedzą, że chorują, ale następstwa, m.in. w postaci ryzyka udarów mózgu, są takie same zarówno u chorych objawowych, jak i bezobjawowych.
Do bezobjawowego migotania predysponują m.in. wiek i cukrzyca. Tak więc np. 70-letni pacjent z cukrzycą może doznać udaru mózgu, a my nie będziemy wiedzieli, że występowało u niego migotanie przedsionków, a jego pierwszym objawem był dopiero udar. To poważny problem, z którym musimy się zmierzyć.
- Wczesne diagnozowanie i skuteczne leczenie migotania przedsionków to ważna droga do znacznej redukcji liczby udarów mózgu. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego najwyższą klasę zaleceń dotyczących migotania przedsionków uzyskały nowe doustne leki przeciwzakrzepowe - dabigatran, rivaroxaban i apixaban. Na czym polega ich wyższość nad „starymi" lekami?
- Skuteczność tych trzech nowych antykoagulantów w zakresie prewencji powikłań zatorowych, w tym udaru mózgu, jest porównywalna lub wyższa w zestawieniu z klasycznymi lekami przeciwzakrzepowymi - warfaryną czy acenokumarolem. Natomiast we wszystkich wytycznych nowe leki są preferowane ze względu na większe bezpieczeństwo chorych, polegające m.in. na znacznie rzadszym występowaniu powikłań krwotocznych w wyniku stosowania tej farmakoterapii, w tym najbardziej groźnych krwotoków śródczaszkowych.
Większość badań pokazuje jasno, że odsetek powikłań krwotocznych - w tym udarów krwotocznych mózgu - jest niższy przy zastosowaniu nowych preparatów w porównaniu z klasycznymi antykoagulantami.
Nowe leki zdecydowanie rzadziej wchodzą w interakcję z innymi preparatami, co także korzystnie wpływa na bezpieczeństwo. Ponadto nowe leki są wygodniejsze dla pacjentów. Przy stosowaniu tzw. „starych" leków, czyli antagonistów witaminy K, chory musi ściśle kontrolować - na początku raz w tygodniu, a później nie rzadziej niż raz na miesiąc - krzepliwość krwi za pomocą wskaźnika INR. Przy nowych lekach nie ma takiej konieczności.
- U jakich pacjentów stosowanie nowych antykoagulantów - nierefundowanych u nas w migotaniu przedsionków - jest szczególnie wskazane?
- To osoby, które nie potrafią uzyskać i utrzymać właściwego poziomu INR, czyli nie są skutecznie i bezpiecznie leczone za pomocą klasycznych leków przeciwzakrzepowych. Z dostępnych danych wynika, że należytego poziomu INR nie uzyskuje się nawet u 40-50% chorych. Drugą grupę stanowią pacjenci leczeni „starymi" preparatami, u których wystąpiły powikłania krwotoczne.
Natomiast są także grupy chorych, wymagające ostrożności w stosowaniu nowych preparatów, np. osoby z dysfunkcją nerek.
Postęp w medycynie oczywiście kosztuje, jednak należy za nim - w sposób rozsądny - nadążać. Jeżeli są leki bezpieczniejsze i skuteczniejsze, powinny znaleźć miejsce w praktyce klinicznej.
Z drugiej strony skuteczna profilaktyka przeciwzakrzepowa pozwala istotnie zmniejszyć liczbę udarów mózgu, których nie tylko leczenie, ale i późniejsza rehabilitacja jest bardzo kosztowna. Niebagatelne są też koszty niezdolności tych osób do pracy.
- Specjaliści zwykle mówią o wspomnianych trzech nowych lekach łącznie. Czy zatem nie różnią się między sobą?
- W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego te leki traktowane są równorzędnie, jako jedna grupa - wszystkie mają taką samą, najwyższą klasę zaleceń. Nie wnikając w szczegóły badań porównujących nowe leki przeciwzakrzepowe z klasyczną warfaryną, można oczywiście znaleźć pewne punkty dodane dla każdego z preparatów.
Doświadczenie kliniczne i wiedza danego lekarza może determinować wybór takiego czy innego leku. Drugim elementem jest dostępność, czyli cena leku - w tym aspekcie należy brać pod uwagę możliwości finansowe pacjenta.
Co do pewnych różnic między tymi nowymi lekami - w publikacjach podkreśla się, iż dabigatran istotnie zmniejsza ryzyko samego udaru. Być może więc lek ten warto stosować także u pacjentów już po przebytym udarze, aby nie doszło do ponownego udaru. Zaletą tego preparatu jest także to, iż ma dwie dawki. Jeżeli decydujemy się na leczenie przeciwzakrzepowe u osób z migotaniem przedsionków, to u chorych z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych możemy zastosować mniejszą dawkę, przez co terapia będzie znacznie bezpieczniejsza niż w przypadku warfaryny.
Z kolei apixaban jest lekiem bezpieczniejszym u osób z niewydolnością nerek. Rivaroxaban natomiast może być stosowany w jednej dawce dziennie, co jest wygodniejsze dla pacjenta.
Lekarz musi przed podjęciem decyzji terapeutycznej wziąć pod uwagę kilka czynników, m.in.: ryzyko udaru oraz powikłań krwotocznych, funkcję nerek, a nawet tryb życia czy wykonywany zawód. Każdy z trzech nowych leków przeciwzakrzepowych może więc mieć w różnych sytuacjach pewną przewagę.
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne dąży do edukowania wszystkich lekarzy, aby zyskali jak najszerszą wiedzę pozwalającą na optymalny wybór terapii u poszczególnych pacjentów.