WNIOSEK KREDYTOWY

udzielenie przedłużenie obniżenie podwyższenie inne

Dane wnioskodawcy

Nazwa i adres JAN KOWALSKI S.A. 80-532 KOWALE UL. GŁOGOWA 5

Strona WWW www.jankowalski.pl

REGON/PESEL 00775533000000

Status prawny spółka prawa handlowego

Data rozpoczęcia działalności / Data wprowadzenia pełnej księgowości 01.04.1999

Nr rachunku w Banku 67 1050 1765 0000 0000 3322 1144

Osoba do kontaktu (telefon) BARBARA KOWALSKA - DYREKTOR, TEL. [phone] TEL.KOM. 693-777-444

Przedmiot wniosku:*)

Lp.	Rodzaj wnioskowanego produktu	Wskazać wnioskowany produkt**) Waluta Okres
1.	Kredyt w rachunku bieżącym
2.	Kredyt obrotowy
3.	Kredyt odnawialny
4.	Kredyt inwestycyjny4)
5.	Inne ……………………………

*) wskaż właściwy produkt

**) w przypadku wybrania danego produktu prosimy uzupełnić jego charakterystykę, zgodnie ze specyfiką na stronach 4-5 wniosku

Proponowane zabezpieczenia

		Dotyczy produktu nr
Weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
Hipoteka	KW nr 132/10	4
Cesja wierzytelności	z polisy ubezpieczeniowej nieruchomości	4
Gwarancja bankowa
Poręczenie cywilne
Kaucja pieniężna
Zastaw rejestrowy
Inne (jakie?)……………………………………………………………………………….

str.1

Oświadczenia

Oświadczamy, że:	(w przypadku zakreślenia któregokolwiek pola "TAK" prosimy o wypełnienie załącznika nr 1)
posiadamy rachunki bankowe w innych bankach	TAK NIE
posiadamy zaciągnięty(e) i niespłacony(e) kredyt(y), pożyczkę(i) i/lub korzystamy z leasingu/faktoringu i/lub udzielono na nasze zlecenie gwarancję(e), która(e) nie wygasła(y)	TAK NIE
aktualnie ubiegamy się również o kredyt/emisję papierów dłużnych w innym Banku	TAK NIE
udzieliliśmy poręczenia(eń), które nie wygasło(y)	TAK NIE
posiadamy w innych bankach otwarte transakcje pochodne	TAK NIE
posiadamy w innych bankach limity na transakcje pochodne	TAK NIE

Informacje o wnioskodawcy:

Powiązania z innymi podmiotami
Lp	Nazwa/imie i nazwisko oraz adres	REGON/PESEL		Rodzaj powiązania	Udział w kapitale (%)
Dodaj
Sezonowość
Czy działalność Klienta jest oparta na zawieranych kontraktach jednorazowych? TAK NIE Czy działalność Klienta jest sezonowa? TAK NIE (tylko w przypadku działalności sezonowej) Rozkład przychodów ze sprzedaży (% - z dokładnością do 5%): I kwartał: . II kwartał. III kwartał. IV kwartał.
Struktura należności z tytułu dostaw i usług (w PLN)
			Stan na koniec roku kalendarzowego 2010		Stan na dzień ostatniego sprawozdania finansowego 2009 (bilans)
Należności przeterminowane (na które nie utworzono odpisów aktualizujących) w tym:			54.362 zł		65.482zł
należności przeterminowane 1-60 dni			30.245 zł		43.827 zł
należności przeterminowane 61-180 dni			24.117zł		21.655zł
należności przeterminowane powyżej 180 dni			-		-
Należności nieściągalne (na które nie utworzono odpisów aktualizujących)			-		-
Należności dochodzone na drodze sądowej			-		9.345zł
w tym należności przeterminowane od 31 do 90 dni			-		-
w tym należności przeterminowane powyżej 90 dni			-		9.345zł

str.2

Struktura zobowiązań z tytułu dostaw i usług (w PLN)
	Stan na koniec roku kalendarzowego 2010 ……………………			Stan na dzień ostatniego sprawozdania finansowego 2009(bilans)
Zobowiązania przeterminowane w tym:	11.237zł			15.485zł
zobowiązania przeterminowane 1-60 dni	11.237zł			15.485zł
zobowiązania przeterminowane 61-180 dni	-			-
zobowiązania przeterminowane powyżej 180 dni	-			-
Dostawcy/Odbiorcy (z udziałem powyżej 5%)
Dostawcy -		Udział %	Odbiorcy -		Udział %
Dodaj

Do wniosku załączamy:

Aktualny (nie starszy niż 3 m-ce) odpis z odpowiedniego rejestru sądowego (w szczególności z Krajowego Rejestru Sądowego), zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, umowę lub statut spółki prawa handlowego albo umowę spółki cywilnej(wraz ze wszystkimi zmianami lub jednolity tekst).
Zaświadczenie o nadaniu numeru w systemie identyfikacji podmiotów gospodarki narodowej REGON oraz decyzja o nadaniu numeru NIP, o ile numeru NIP nie wpisano do Krajowego Rejestru Sądowego.
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o nie zaleganiu z podatkami/składkami (nie starsze niż 1 miesiąc).
Opinie banku/banków, w których Klient posiada kredyty/inne zobowiązania.
Roczne sprawozdania finansowe za dwa ubiegłe lata wraz z opiniami i raportami biegłych rewidentów o ile badanie jest wymagane oraz sprawozdanie finansowe F-01 za ostatnie cztery kwartały, zaś w przypadku działalności wykazującej istotne wahania sezonowe - sprawozdania F-01 za ostatnie 8 kwartałów wraz z informacją dodatkową do sprawozdań zgodnie ze wzorem określanym przez Bank.
Koncesje, zezwolenia, licencje, zgody właściwych organów na wykonanie działalności gospodarczej lub zaświadczenie o wpisach do rejestrów działalności regulowanej
Oświadczenie na temat powiązań wnioskodawcy z Bankiem (załącznik nr 2)
Informacja o powiązaniach z innymi podmiotami (udziały w innych podmiotach i/lub wykaz udziałowców/akcjonariuszy (wysokość nominalna i %)
Osobiste oświadczenie majątkowe Wnioskodawcy/osoby trzeciej (dotyczy przedsiębiorców nie posiadających osobowości prawnej lub proponujących na zabezpieczenie majątek osobisty lub majątek osobisty osoby trzeciej ((załącznik nr 4)
Inne dokumenty uzgodnione z Bankiem (załącznik nr 3)

Oświadczamy, że wszystkie informacje podane we wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.**)

KOWALE 12.04.2011r. (miejscowość i data)	JAN KOWALSKI (stempel firmowy i podpisy osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych)
Kompletność dokumentów sprawdzono. .......................................................... (data i podpis pracownika Banku)

Bank informuje, że dane osobowe Wnioskodawcy/osób reprezentujących Wnioskodawcę¹ mogą zostać przekazane do zbioru danych osobowych "Bankowy Rejestr", którego Administratorem Danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie. Celem przetwarzania danych w zbiorze jest bezpieczeństwo systemu bankowego i ochrona depozytów bankowych. Zebrane dane będą udostępniane:

- innym bankom krajowym i oddziałom banków zagranicznych, instytucjom kredytowym i ich oddziałom, innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów w związku z wykonywaniem przez nie czynności bankowych na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j.: Dz.U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.),

- instytucjom finansowym będącym podmiotami zależnymi od banków w rozumieniu ustawy Prawo bankowe,

- biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81,poz. 530, z późn. zm.) w zakresie i na warunkach określonych w tej ustawie.

Bank informuje, że w razie potrzeby zwróci się do Wnioskodawcy z prośbą o przedstawienie dodatkowych dokumentów w trakcie rozpatrywania wniosku.

Przedmiot wniosku*)

- charakterystyka produktu: kredyt w rachunku bieżącym

Lp.	Cecha produktu	Dane szczegółowe cechy produktu
1.	Kwota i waluta kredytu
2.	Okres kredytowania	od……………………………………..do………………………………………
3.	Deklarowana kwota wpływów
4.	Proponowany harmonogram przenoszenia wpływów do Banku	Miesiąc, rok…………; kwota…………….;waluta………; Miesiąc, rok…………; kwota…………….;waluta………;
5.	Inne

- charakterystyka produktu: kredyt obrotowy

Lp.	Cecha produktu	Dane szczegółowe cechy produktu
1.	Kwota i waluta kredytu
2.	Okres kredytowania	od……………………………………..do………………………………………
3.	Przedmiot finansowania	bieżąca działalność - cykle
				transakcja
4.	Charakterystyka przedsięwzięcia
5.	Planowany termin wykorzystania środków
6.	Planowany harmonogram rat spłaty kredytu
6.	Inne

- charakterystyka produktu: kredyt odnawialny

Lp.	Cecha produktu	Dane szczegółowe cechy produktu
1.	Kwota i waluta kredytu
2.	Okres kredytowania	Od ……………………… do ……………………………….
3.	Przedmiot finansowania
4.	Charakterystyka przedsięwzięcia (w przypadku, gdy mamy do czynienia z finansowaniem transakcyjnym)
5.	Planowany termin wykorzystania środków
6.	Wnioskowana ilość dni, po które nastąpi spłata pojedynczych ciągnień
6.	Inne

- charakterystyka produktu: kredyt inwestycyjny

Lp.	Cecha produktu	Dane szczegółowe cechy produktu
1.	Kwota i waluta kredytu	2.400.000 PLN
2.	Okres kredytowania	Od 01.07.2011r. do 30.06.2026r.
3.	Nazwa projektu inwestycyjnego	„HALA PRODUKCYJNA NR 2”
4.	Charakterystyka projektu inwestycyjnego	BUDOWA NOWEJ HALI PRODUKCYJNEJ I ZAOPATRZENIE W PIERWSZE WYPOSAŻENIE W ŚRODKI OBROTOWE
5.	Okres realizacji projektu inwestycyjnego	Od 01.07.2011r. do 30.04.2012r.
6.	Termin oddania projektu inwestycyjnego do eksploatacji	01.06.2012r.
7.	Termin osiągnięcia pełnej zdolności produkcyjnej	01.08.2012r.
8.	Łączne nakłady inwestycyjne (kwota i waluta) w tym:	3.000.000 PLN
a/	Pochodzące z importu	-
b/	Nakłady krajowe	3.000.000 PLN
9.	Źródło finansowania	Środki własne		Kwota i waluta 600.000 PLN
				Kredyt		Kwota i waluta 2.400.000 PLN
				Inne kredyty		Kwota i waluta ……………
				Inne środki		Kwota i waluta ……………
		10.	Planowany termin wykorzystania środków (w przypadku wykorzystania kredytu w transzach określić kwotę i terminarz wykorzystania dla każdej z transz)	1 transza/ Kwota i waluta 1.200.000 PLN Od 01.07.2011r. do 30.11.2011r.
				2 transza/ Kwota i waluta 1.200.000 PLN Od 01.12.2011r. do 30.04.2012r.
11.	Wniosek o udostępnienie niewykorzystanych środków z jednej transzy w transzy następnej
12.	Inne

______________________

*) wypełnić należy jedynie charakterystyki tych produktów, które zostały wskazane we wniosku

**) prosimy parafować te strony wniosku, na których nie ma podpisu

---