Astma oskrzelowa
Katedra i Klinika Pneumonologii, Alergologii i Onkologii
Akademii Medycznej w Lublinie
Definicja
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w
której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie
uwalnianych. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy
nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających
epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania
w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy
lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlane,
zmienne ograniczenie przepływu powietrza w płucach, często
ustępujące samoistnie lub pod wpływem leczenia.
Epidemiologia
" Brak precyzyjnej i powszechnie przyjętej definicji
" Chorobowość szacuje się na 5%
 Jest zróżnicowane występowanie: 1-18%
 Polska 5,4%
" Zapadalność (wykrywalność?) na astmę wzrasta
 W niektórych krajach utrzymuje się na stałym poziomie
" Częściej występuje u kobiet.
" Śmiertelność ~250 000 zgonów / rok
 Polska ~1500 osób / rok
 Najwyższa w krajach ubogich
Åšwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy
NHLBI i WHO
GLOBAL
INITIATIVE
for
ASTHMA
Cele programowe GINA
" Upowszechnienie przekonania, że astma jest
światowym problemem zdrowotnym
" Prezentacja kluczowych zaleceń
postępowania w astmie oskrzelowej
" Opracowanie strategii dostosowania zaleceń
do różnych systemów opieki zdrowotnej
" Określenie istotnych kierunków przyszłych
badań
Czynniki wypływające na rozwój i ujawnienie
siÄ™ astmy
" Czynniki osobnicze
" Czynniki środowiskowe
Czynniki osobnicze
" PredysponujÄ… do jej rozwoju lub chroniÄ… przed jej
wystÄ…pieniem
" Predyspozycja genetyczna
 Rasa i / lub czynniki etniczne
" Atopia (~40%)
" Nadreaktywność oskrzeli
" Otyłość (lepteny)
" Płeć
 Do 14rż M
 Dorośli K > M
Atopia
" Alergia - swoiste, niekorzystne dla organizmu
reakcje, zależne od wtórnej reakcji
immunologicznej na zetknięcie z obcym antygenem,
zazwyczaj nieszkodliwym dla osób zdrowych
" Za alergiÄ™ nazywamy reakcje zapoczÄ…tkowane
przez mechanizmy immunologiczne
" Dziedziczna skłonność do nadmiernego
wytwarzania IgE to atopia (nie jest to choroba)
Równowaga Th1 / Th2
Mechanizm nadwrażliwości typu I
Mechanizm reakcji na alergen
Nadreaktywność oskrzeli
" ZwiÄ…zana ze stanem zapalnym i jest od niego
prawdopodobnie zależna
" Występuje nawet w okresie bezobjawowym
" Reakcja skurczem oskrzeli na wiele czynników
chemicznych i fizycznych w dawce tolerowanej
poprzez osoby zdrowe
" Duża czułość mała swoistość
" Występuje: POChP, sarkoidoza, zwyrodnienie
torbielowate, alergiczny nieżyt, nosa,
lewokomorawa niewydolność serca
" Objawy: duszność, kaszel, skurcz oskrzeli
Czynniki środowiskowe
" Kształtują podatność na rozwój astmy u osób
predysponowanych, wyzwalajÄ…c napady i/lub podtrzymujÄ…
jej objawy
" Alergeny
" Czynniki zawodowe (10%)
" Dym tytoniowy
 Powoduje słabą odpowiedz
na glikokortykosteroidy
" Zanieczyszczenie powietrza
" Zakażenia układu oddechowego
" Zakażenia pasożytnicze
" Status ekonomiczno-społeczny
" Wielkość rodziny
" Dieta
CZYNNIKI RYZYKA
ROZWOJU ASTMY
ZAPALENIE
SKURCZ
NADREAKTYWNOŚĆ
OBJAWY
OSKRZELI
OSKRZELI
CZYNNIKI RYZYKA
ZAOSTRZENIA
ASTMY
Patogeneza
" Stała zmiana zapalna
 Występują okresy remisji i zaostrzenia
" Skurcz mięśni gładkich oskrzeli
 Występuje ich przerost i rozrost
" Zwiększona przepuszczalność naczyń oraz
proliferacja
" Zwiększone wydzielanie śluzu przez gruczoły
śluzowe
 może prowadzić do zamknięcia światła oskrzela
" Powstawanie nacieków zapalnych bogatych w
eozynofile
Patogeneza
Uwrażliwienie nerwów czuciowych i cholinergicznych
 Powoduje nadmierny skurcz w odpowiedzi na bodz
ce
czuciowe
" Włóknienie podnabłonkowe
 Spowodowane odkładaniem kolagenu i proteoglikanów
pod błoną podstawną, produkowane przez fibroblasty i
miofibroblasty
" W ciężkiej przewlekłej astmie dochodzi do
remodelingu dróg oddechowych
 Pogrubienie ściany dróg oddechowych i ich przebudowa
 Prowadzi do nieodwracalnej (w różnym stopniu)
obturacji
Zaktywowane eozynofile wydzielajÄ…
mediatory
" Eozynofilowe białko kationowe ECP
" Główne białko zasadowe MBP
" Neurotoksyna EPX
" Eozynofilowa peroksydaza EPO
" Leukotrieny
" Prostaglandyny
" PAF
" Wolne rodniki tlenowe
Podział astmy
" Stopień kontroli
 Kontrolowana, częściowo kontrolowana,
niekontrolowana
" Alergiczna (atopowa) i niealergiczna
(nieatopowa)
" Szczególne postacie:
 Astma aspirynowa
 Astma postać kaszlowa
 Astma steroidooporna
 Astma zawodowa
Podział astmy
" Astmę klasyfikowano wcześniej na podstawie
ciężkości (GINA 2004)
 Objawy dzienne i nocne, zużycie leków doraz
nych,
zaburzenia aktywności, spirometria, PEF
 Przydatne przy podejmowaniu decyzji odnośnie leczenia
przy 1 ocenie chorego
 Ciężkość astmy może zmieniać się z upływem czasu
 Ciężkość nie zależy tylko od samej choroby, ale również
odpowiedzi na leczenie
" Astma ciężka po leczeniu będzie oceniana jako astma
umiarkowana
" Obecnie klasyfikuje siÄ™ na podstawie stopnia
kontroli (GINA 2006)
 Kontrola = opanowanie objawów choroby
Kryteria klinicznej kontroli
" Nie występują objawy podmiotowe w ciągu dnia (d"2/tyg.)
" Dzienna aktywność nie jest ograniczona, możliwość
wykonywania ćwiczeń
" Nie występują objawy nocne, astma nie budzi chorego
" Nie ma potrzeby stosowania leków doraz
nych (d"2/tyg.)
" Czynność płuc jest prawidłowa, niemal prawidłowa
" Nie występują zaostrzenia astmy
" Dobowa zmienność PEF <20%
" Bez doraz
nych interwencji lekarskich
" Co najwyżej niewielkie skutki niepożądane stosowanych
leków
Testy kontroli astmy
" ACT  Asthma Control Test
" ACQ  Asthma Control
Questionnaire
" ATAQ  Asthma Therapy
Assessment Questionnaire
ACT
1. Jak często w ciągu ostatnich czterech tygodni
Pana(i) astma powstrzymywała Pana(nią) od
wykonywania zwykłych czynności w pracy, w
szkole/na uczelnie lub w domu?
" Zawsze  1 pkt
" Bardzo często  2 pkt
" Czasami  3 pkt
" Rzadko  4 pkt
" Wcale  5 pkt
ACT
2. Jak często w ciągu ostatnich czterech tygodni
miał(a) Pan(i) duszność?
" Częściej niż raz dziennie  1 pkt
" Raz dziennie  2 pkt
" 3-6/tyg.  3 pkt
" 1-2/tyg.  4 pkt
" Wcale  5 pkt
ACT
3. Jak często w ciągu ostatnich czterech tygodni
budził(a) się Pan(i) w nocy lub rano, wcześniej niż
zwykle, z powodów objawów związanych z astmą
(np. świszczący oddech, kaszel, duszność, ucisk lub
ból w klatce piersiowej)?
" 4e"/tyg.  1 pkt
" 2-3/tyg.  2 pkt
" 1/tyg.  3 pkt
" 1-2  4 pkt
" Wcale  5 pkt
ACT
4. Jak często w ciągu ostatnich czterech tygodni
używał Pan(i) doraz
nie szybko działającego
leku wziewnego?
" 3e"/dz.  1 pkt
" 1-2/dz.  2 pkt
" 2-3/tyg.  3 pkt
" 1d"/tyg.  4 pkt
" Wcale  5 pkt
ACT
5. Jak ocenił(a)by Pan(i) swoją kontrolę nad
astmÄ… w ciÄ…gu ostatnich czterech tygodni?
" W ogóle nie kontrolowana  1pkt
" SÅ‚abo kontrolowana  2 pkt
" Umiarkowanie kontrolowana  3 pkt
" Dobrze kontrolowana  4 pkt
" W pełni kontrolowana  5 pkt
ACT - wyniki
" 25  Gratulacje! W ciÄ…gu ostatnich 4 tygodni choroba u
Pana(i) była w pełni kontrolowana. Nie wystąpiły żadne
objawy astmy, ani też żadne utrudnienia w życiu
codziennym spowodowane chorobą. Jeśli ten stan się zmieni
proszę skontaktować się z lekarzem.
" 20-24  wynik zadawalajÄ…cy. W ciÄ…gu ostatnich 4 tygodni u
Pana(i) była dobrze kontrolowana astma, jednak nie była to
pełna kontrola. Pana(i) lekarz może pomóc osiągnąć cel,
jakim jest pełna kontrola astmy.
" <20  wynik niezadowalajÄ…cy. W ciÄ…gu ostatnich 4 tygodni
Pana(i) astma mogła być niewłaściwie kontrolowana. Pana(i)
lekarz może zalecić odpowiednie postępowanie, aby uzyskać
lepszÄ… kontrolÄ™ astmy.
ACT
ACT
Czynniki wyzwalajÄ…ce zaostrzenia astmy
" Alergeny
" Czynniki drażniące
" Zakażenia układu oddechowego
" Zanieczyszczenie powietrza
" Dym tytoniowy
" Dwutlenek siarki
" Wysiłek fizyczny
" Silne emocje, zaburzenia psychiczne, hiperwentlecja
" Pokarmy, dodatki do żywnoÅ›ci, leki (²-blokery, NLPZ, kwas
acetosalicynowy)
" Zmiany pogody (częściej suche zimne powietrze)
 ciepłe zimne, wilgotne suche)
Kliniczne rozpoznanie astmy
" Wywiad i ocena objawów
" Badanie przedmiotowe
" Badania czynnościowe płuc
 Spirometria  FEV1 i VC
 Pomiary PEF za pomocÄ… pikflometru
 Próba prowokacyjna w celu oceny naderaktywności
" Diagnostyka alergii w celu wykrycia czynników
ryzyka
 Ocena eozyfofilli w plwocinie
 Alergenowe testy skórne
 Oznaczenie swoistej IgE w surowicy
Kliniczne rozpoznanie astmy
" Dodatni wywiad rodzinny
 astma, choroby atopowe
" Mogą współistnieć inne choroby alergiczne, głównie
nieżyt nosa
" Objawy u większości występują w dzieciństwie
" Jest często oparte na napadowych objawach
podmiotowych: duszność, świszczący oddech, suchy
napadowy kaszel (głównie nocny), uczucie ściskania
w klp
" Świsty i suchy kaszl po  częstych nawracających i
przedłużających się infekcjach
O co należy spytać pacjenta diagnozując astmę
" Czy pacjent miał napad, nawracające napady
świszczącego oddechu
" Czy pacjent miewa nocny męczący kaszel
" Czy u pacjenta występuje świszczący oddech lub
kaszel po wysiłku fizycznym
" Czy u pacjenta występuje świszczący oddech,
uczucie ściskania w klatce piersiowej, lub kaszel po
narażeniu na alergeny wziewne lub
zanieczyszczenie powietrza
" Czy pacjent skarży się na przeziębienia  schodzące
na płuca lub trwające dłużej niż 10 dni
" Czy objawy ustępują pod wpływam właściwego
leczenia przeciwastmatycznego
Badanie przedmiotowe
" Åšwisty rozlane, obustronne
 czasem tylko przy wydechu
" Rozdęcie płuc  wyraz
nie zwiększa pracę
oddechowÄ…
 Praca dodatkowych mięśni oddechowych
 Celem utrzymania drożność mniejszych oskrzeli
" Tachykardia
" W ciężkim napadzie można stwierdzić
 Osłuchowo ciszę, świadczy o dużym skurczu oskrzeli ze
znikomÄ… wentylacjÄ…
 Występuje:
" Sinica, zaburzenia świadomości, trudność w mówieniu,
tachykardia, wdechowe ustawienie klatki piersiowej, praca
dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie międzyżebrzy
Spirometria
" Badanie zależne od pacjenta i osoby
wykonujÄ…cej
"  Odwracalność (poprawa) po lekach
krótko działających lub po długotrwałej
terapii (e"12%/200ml)
 Nie jest zawsze obserwowana
" FEV1/FVC < 0,75
"  Zmienność - poprawa/pogorszenie
czynności płuc z upływem czasu
Spirometria
Pikflometria
" Pikflometr
 Miernik szczytowego przepływu, aparat Wrighta, ang. peak flow
meter
" Badanie zależne od pacjenta i aparatu
" Do kontroli astmy zgłasza u osób słabo odczuwających
objawy
" Do wykrycia środowiskowych/zawodowych przyczyn
objawów astmy
" Wykonujemy pomiar
 Rano po wstaniu z łóżka przed przyjęciem leków (np.godz.730)
 Godz. 1200
 Godz. 1700
 W razie duszności
Ocena dobowej zmienności PEF (%)
" Metoda 1
 (PEF maks. - PEF min. z danego dnia) " 100 / PEF śr. z
danego dnia (lub uśredniony do ostatnich 1-2tyg.)
" Metoda 2
 PEF poranny " 100 / ostatni najlepszy PEF (niezależny od
pory dnia) w ciÄ…gu tygodnia
" Zmienność dobowa PEFe"20%
" Zmienność PEFe"20% przed i po inhalacji leku
Pikflometr
Ocena dobowej zmienności
Próba prowokacyjna
" Pomiary reaktywności dróg oddechowych
 Metacholina, Histamina, Mannitol, wysiłek fizyczny,
alergen, kwas acetylosalicylowym, czynnikiem obecnym
w miejscu pracy
" Zmniejszenie FEV1 o 20%
" Odstawione leki
 Krótko działające na 8h, długo działające na 24h, w tym
leki p/histminowe
 U pacjentów nie przyjmujących glikokortykosteroidów
wziewnych
" Można też oceniać stężenie substancji po której
nastÄ…pi spadek FEV1 <20%
 Im cięższa astma tym dawka mniejsza
Próba prowokacyjna
" Ograniczona swoistość
 Ujemny wynik pomocny w wykluczeniu
" Nadreaktywność oskrzeli występuje także w
innych chorobach
 W tym alergiczny nieżyt nosa
" Występują różne jednostki chorobowe z
zaburzeniem przepływu powietrza przez
oskrzela
 Np. POChP, mukowiscydoza, rozstrzenia
oskrzeli
Próba rozkurczowa
" Obniżone FEV1 i obniżone FEV1/VC świadczy o
obturacji
" Podajemy wziewnie 400µg Salbutamolu
" Odstawiamy leki przed badaniem
 Krótko działające na 8h, długo działające na 24h
" Po 15 minutach po inhalacji wykonujemy
spirometriÄ™
" FEV1>12% i >200ml
" Wynik nie stanowi o rozpoznaniu różnicowym
" Stopień odwracalności nie ma znaczenia
rokowniczego.
Próba rozkurczowa
Diagnostyka alergii
" Poziom IgE całkowitego
 Nie ma znaczenia w diagnostyce atopii
" Testy skórne
 15-35% dodatnie u osób bez alergii
 Może nie być alergenu w zestawie
 Po >50rż mała reaktywność skóry
" Specyficzne IgE (drogie)
" Dodatni wynik nie oznacza że ma podłoże
alergiczne
 Niektóre osoby mają podwyższony poziom IgE bez
objawów podmiotowych i może nie być związku
przyczynowego.
Badania
" Morfologia krwi
" Plwocina na eozynofile
" Rtg klp
 w ciężkich postaciach cechy rozedmy
 Jako powikłanie rzadko odma
opłucnowa/śródpiersiowa
" Pulsoksymetria / gazometria
" Kał na pasożyty (w zaostrzeniach)
" EKG
Różnicowanie
" Zespół hiperwentylacji i napady paniki
" Choroba niedokrwienna serca
" Zatorowość płucna
" Zastoinowa niewydolność krążenia
" Niewydolność lewokomorowa  astma sercowa
 świszczący oddech, duszność, kaszel, nasilenie po wysiłku i w nocy, podeszły wiek
 wywiad, ekg
" Rakowiak
" POChP
" Refleks żołądkowo-przełykowy
" Rozstrzenia oskrzeli
" Zwyrodnienie torbilowate / Mukowiscydoza
" Włóknienie płuc
" Zwężające zapalenie oskrzelików
" Porażenie struny głosowej
" Obturacja górnych dróg oddechowych i aspiracja ciał obcych
" Guzy tchawicy i dużych oskrzeli
Leki przeciwastmatyczne
" Leki kontrolujÄ…ce przebieg
 Codziennie, przewlekle, utrzymanie kontroli
" Leki doraz
ne
 W razie potrzeby, zniesienie skurczu
" Leki wziewne, doustne, iniekcje
" Wziewne działają w drogach oddechowych
Większe stężenie miejscowe
 Niewielkie działanie ogólne (niepożądane)
Leki kontrolujÄ…ce przebieg
" Glikokortykosteroidy wziewne
" DÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
" Glikokortykosterydy doustne /
ogólnoustrojowe
" Leki przeciwleukotrienowe
" Metyloksantyny o przedłużonym uwalnianiu
" Kromony: kromoglikan dwusodowy,
nedokromil sodu
" Przeciwciało anty-IgE
Leki doraz
ne
" Szybko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
" Glikokortykosteroidy doustne /
ogólnoustrojowe
" Wziewne leki przeciwcholinergiczne
" Metyloksantyny teofiliny krótko działające
" Krótko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki doustne
Glikokortykosteroidy wziewne
" Najskuteczniejsze leki kontrolujÄ…ce przebieg astmy
" Palenie zimniejsza wrażliwość na
glikokortykosteroidy wziewne
" Wyraz
na zmienność osobnicza na leczenie
" Dawkowanie 2 x dz.
" Nie zwiększają ryzyka infekcji płuc
" Nie sÄ… przeciwwskazane u chorych z czynnÄ… leczonÄ…
gruz
licÄ…
" Można stosować Budezonid doraz
nie
Oszacowane równoważne dawki dobowe
glikokortykosteroidów wziewnych dla dorosłych
lek Dawka mała Dawka średnia Dawka duża
(µg) (µg) (µg)
Dipropionian 200-500 >500-1000 >1000-2000
beklometazonu
Budezonid 200-400 >400-800 >800-1600
Cyklezonid 80-160 >160-320 >320-1280
Flunizolid 500-1000 >1000-2000 >2000
Flutikazon 100-250 >250-500 >500-1000
Pirośluzan mometazonu 200-400 >400-800 >800-1200
Acetonid triamcynolonu 400-1000 >1000-2000 >2000
Glikokortykosterydy wziewne 
działania niepożądane
" Kandydoza j. ustnej / gardła
" Chrypka
" Kaszel
" Zapobieganie: płukanie j. ustnej, spejser, prolek
(Cyklezonid)
" Objawy ogólne
 A
atwe powstawanie wylewów skórnych,
 Supresja kory nadnerczy
 Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
 Zwiększone ryzyko jaskry
" Najmniej objawów ogólnoustrojowych po:
Cyklezonid, Budezonid, Flutikazon
Leki wziewne
Spejser
Glikokortykosterydy
ogólnoustrojowe
" Z wyboru: Prednizon, Prednizolon,
Metyloprednizolon
" Stosowanie > 2tyg - leczenie długotrwałe
" Leki doustne mają mniejsze działanie
mineralokortykosteroidowe
" Stosunkowo krótki okres półtrwania
" Słabszy wpływ na mięśnie prążkowane
" Dawkowanie:20-30 mg/d, z redukcjÄ… dawkido 5mg
" Jako lek doraz
ny hamuje zaostrzenie, zapobiega
nawrotom
 Fenicort 25 2x1 iv
Glikokortykosterydy
ogólnoustrojowe - skutki uboczne
" Osteoporoza
" Zwiększenie łaknienia
" ZaokrÄ…glenie twarzy
" Nadciśnienie tętnicze
" Wrzód trawienny
" Jałowa martwica głowy kości udowej
" Cukrzyca
" Supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej
" Otyłość
" Zaćma
" Jaskra
" Ścieczenie skóry
 Rozstępy, wylewy krwi, osłabienie mięśni
" Niewydolność nadnerczy
" Zespół Churga i Strauss
" Ostrożnie
 gruz
lica, choroba pasożytnicza, osteoporoza, jaskrą, cukrzycą, ciężka depresja, wrzód
trawienny
Dawki równoważne glikokortykosteroidów
ogólnoustrojowych
Betametazon (i.v.) (i.m.) 0,75mg
Deksametazon (p.o.) (i.v.) 0,75mg
Hydrokortyzon (p.o.) (i.v.) (i.m.) 20mg
Metyloprednizolon (p.o.) (i.v.) (i.m.) 4mg
Prednizolon (p.o.) (i.v.) (i.m.) 5mg
Prednizolon (p.o.) 5mg
Triamcynolon (p.o.) 4mg
PoczÄ…tek i czas trwania wziewnych ²2-mimetyków
Początek działania Czas działania
krótki długi
Szybki Fenoterol Formoterol
Pirbuterol
Salbutamol
Terbutalina
Wolny Salmeterol
DÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
" Znikome działanie przeciwzapalnie
" Zawsze z glikokortykosteroidami wziewnymi
" Dawkowanie 2 x dz.
" Skuteczny lek kontrolujÄ…cy przebieg astmy
" Powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na
glikokortykosteroid wziewny
" Można stosować Formoterol doraz
nie
" Skutki uboczne
 ZwiÄ™kszone ryzyko zgonów przy przyjmowaniu tylko ²2-mimetyki
 Pobudzenie układu sercowo-naczyniowego / tachykardia
 Drżenia mięśni szkieletowych
 Hipokaliemia
Krótko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
" Podstawowy lek doraz
ny
 Lek z wyboru w skurczu spowodowany
wysiłkiem
" Częstość stosowania - wskaz
nik kontroli
astmy
" DziaÅ‚ajÄ… poprzez receptory ²2
 Nadużywanie powoduje blokowanie receptorów
 Receptory są uwrażliwiane poprzez
glikokortykosteroidy
" Skutki uboczne: drżenia, tachykardia
Metyloksantyny
" Rozszerza oskrzela i naczynia
" Słabe działanie przeciwzapalne
" Pobudza ośrodek oddechowy
" Zawsze z glikokortykosteroidami wziewnymi
" Mniej skuteczna niż dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
" Dawkowanie 2 x dz.
" Skutki uboczne
 Nudności, wymioty
 Luz
ne stolce, zaburzenia rytmu serca
" Palenie tytoniu, gorączka, ciąża, leki p/gruz
licze, leki
p/padaczkowe zmniejszajÄ… poziom we krwi
" Niewydolność wątroby, serca, chinoliny, makrolidy,
cymetydyna zwiększają poziom we krwi
Leki przeciwcholinergiczne
Bromek ipratropium (Atrovent),
bromek tiotropium (Spiriva)
" Rozszerza oskrzela
" Alteranatwny lek do ²2-mimetyków
wziewnych
" Skutki uboczne
 Suchość w j. ustnej
Leki przeciwleukotrienowe
" Niewielkie działanie
" Lek alternatywny w astmie lekkiej
" Niektórzy chorzy z astmą aspirynową dobrze
reagujÄ…
" Zawsze jako dodatek do glikokortykosteroidów
wziewnych
" Mogą spowodować zmniejszenie zapotrzebowania
na glikokortykosteroid wziewny w średniej i
ciężkiej astmie
" Zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby po
Zileutonie
Kromony
" SÅ‚aby lek, kolejnego rzutu
" Niewielkie działanie przeciwzapalne
" Zmniejsza objawy spowodowane
wysiłkiem, zimnym powietrzem
" Dawka 4 x 2 wdech
" Skutki uboczne b. rzadko
 Kaszel, ból gardła
 Nieprzyjemny smak
Przeciwciało anty-IgE
" Omalizumab (Xolair)  przeciwciało anty-IgE
" Ciężka alergiczna astma, bez poprawy po
glikokortykosteroidach
" Potwierdzono alergen, którego nie można uniknąć
" Wiąże IgE we krwi
" Dawkowanie: iniekcje (s.c.) wg poziomu IgE
całkowitego co 2-4 tyg.
" Po kuracji poziom IgE przez rok jest
niemiarodajny
Swoista immunoterapia alergenowi
" Przeciwwskazana ciężka / z
le kontrolowana astma
" Zastrzeżone dla wybranych chorych
" Wykonujemy do 45 rż
 Wykonujemy niezależna od wieku na jady owadów błonkoskrzydłe
" Wymaga identyfikacji pojedynczego alergenu
 podaje się go w zwiększających dawkach celem wywołania tolerancji
" Zmniejsza objawy, zużycie leków, nieswoistą nadreaktywność oskrzeli
" Występuje efekt, ale mniejszy niż po lekach
" Największe korzyści w alergicznym nieżycie nosa
" Pozostaje wiele pytań w leczeniu astmy
" Uzasadnione gdy unikanie oraz leczenie nie zapewnia opanowania
choroby
" Skutki uboczne
 Długotrwałe leczenie min.3 lata
 Reakcja immunologiczne: np. bąbel, zmiany skórne, zaostrzenie astmy,
wstrzÄ…s anfilaktyczny
Leczenie (c.d.)
" Tlenoterapia
" Magnez
 (i.v), nebulizacja
" Adrenalina
" Intubacja, sztuczna wentylacja
Leczenie astmy
" Astmy nie można wyleczyć, tylko kontrolować
prawidłowym leczeniem
" Poza astmą sporadyczną chorobę można skutecznie
opanować przez zahamowania i cofnięcia zmian
zapalnych, niż przez leczenie wyłącznie skurczu
oskrzeli
" Wczesne wyeliminowanie ekspozycji na czynniki
ryzyka, które uczuliły drogi oddechowe, przyczynia
siÄ™ do lepszego leczenia
" ZÅ‚e leczenie i brak diagnozy przyczyniajÄ… siÄ™ do
większej chorobowości i śmiertelności
Cele skutecznego leczenia astmy
" Osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów
" Utrzymanie normalnej aktywności życiowej,
w tym zdolność podejmowania wysiłków
fizycznych
" Utrzymanie wydolności układu oddechowego
na poziomie jak najbardziej zbliżonym do
prawidłowego
" Zapobieganie zaostrzeniom astmy
" Unikanie skutków niepożądanych leków
" Niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy
Leczenie zależy od stopnia ciężkości i kontroli
astmy, i obejmuje:
" Wypracowanie partnerskiej relacji między
pacjentem i lekarzem
" Identyfikacja czynników ryzyka i zmniejszenie
ekspozycji na te czynniki
" Ocena kontroli astmy, leczenie w celu jej
osiągnięcia i monitorowanie
" Leczenie zaostrzeń astmy
" Postępowanie w sytuacjach szczególnych
 Ciąża, operacja, nieżyt z nosa i zatok przynosowych oraz
polipy nosa, astma zawodowa, zakażenie układu
oddechowego, refleks żołądkowo-przełykowy, astma
aspirynowa, anafilaksja
Wypracowanie partnerskiej relacji między
pacjentem i lekarzem
" Pacjent uzyskuje wiedzę, pewności siebie, umiejętność do odegrania
ważnej roli w leczeniu choroby
" Edukacja chorego pod kierunkiem pracowników opieki zdrowotnej:
 Wspólne (lekarz + pacjent) omówienie i uzgadnianie celów leczenia
 Napisanie indywidualnego planu leczenia przewlekłego i postępowanie w
razie zaostrzeń, samodzielne leczenie chorego pod kierunkiem lekarza
 Regularna ocena
" kontroli leczenia
" umiejętności chorego techniki inhalacji leków wziewnych
" przestrzegania zaleceń leczenia i zmniejszenia ekspozycji na czynniki ryzyka
 Tworzenie Szkół Astmy
" Takie podejście nazywa się wytyczonym samodzielnym postępowaniem
 Zmniejsza częstość hospitalizacji, wizyt SOR, niezaplanowanych wizyt u
lekarza, liczba utraconych dni w pracy, liczba przebudzeń w nocy
Podstawowe zasady nadzorowanego
współuczestnictwa chorego w leczeniu astmy
" Osoba z astmą nabywa umiejętności kontroli
choroby, poprzez:
 Naukę interpretacji objawów podmiotowych
 Umiejętność oceny obiektywną poziom kontroli astmy
(odczyt i analiza PEF)
 Analizowanie leczenia
" Które leki należy stosować doraz
nie, a które należy stosować
regularnie
" Jak ma modyfikować leczenie
 Kiedy należy zgłosić się do lekarza
 Umiejętność Samodzielne postępowania zgodnie z
napisanym planem działania
Czynniki odpowiedzialne za
nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjentów
Stosowanie leków Pacjent/lekarz
Trudności z używaniem inhalatorów Brak zrozumienia/informacji
Złożone schematy leczenia Zaniżanie ciężkości choroby
Obawy o/wystąpiły Skutki uboczne Akceptacja stanu choroby
Cena leku Czynniki kulturowe
Niechęć do leku Słaba wzajemna komunikacja
Identyfikacja czynników ryzyka i zmniejszenie
ekspozycji na te czynniki
" Prewencja pierwotna
 Przed narażeniem na znane czynniki
 Zapobieżenie rozwojowi u osób podatnych
 Nie jest możliwa
" Prewencja wtórna
 Po uczuleniu na alergen, ale bez wystąpienia objawów
 Zapobieżenie rozwinięcia przewlekłej choroby u osób ze
wczesnymi objawami
 Obecnie przedmiot badań
" Prewencja trzeciorzędowa
 Polega na unikaniu alergenów i nieswoistych czynników
wyzwalajÄ…cych objawy astmy
 Cel zapobieganie zaostrzeniom astmy
Klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie
obrazu klinicznego przed leczeniem
Ciężkość Objawy Objawy Czynność płuc FEV1/PEF
dzienne Nocne
Wartość należna Zmienność
Astma <1/tyg. d"2 /mies. e" 80% <20%
sporadyczna Zaostrzenia
krótkotrwałe
Astma >1/tyg.; <1/dz. >2 /mies. e" 80% 20-30%
przewlekła Zaostrzenia mogą Zaostrzenia
lekka utrudniać dzienną mogą
aktywność zaburzać sen
Stopień astmy jest określany przez najcięższy objaw
Klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie
obrazu klinicznego przed leczeniem
Ciężkość Objawy Objawy Czynność płuc FEV1/PEF
dzienne nocne
Wartość Zmienność
należna
Astma Codziennie >1/tyg. 60-80% >30%
przewlekła Zaostrzenia mogą Zaostrzenia
umiarkowana utrudniać dzienną mogą
aktywność zaburzać sen
Konieczność codziennej inhalacji
krótkodziaÅ‚ajÄ…cego ²-mimetyku
Astma Codziennie Częste d"60% >30%
przewlekła częste zaostrzenia
ciężka Ograniczenie
aktywności
fizycznej
Stopień astmy jest określany przez najcięższy objaw
Leczenie GINA 2004
Stopień Leki kontrolujące stosowane codziennie
Ciężkości
Preferowane Inne możliwości
Astma Niepotrzebne, jeśli napady są ciężkie jak w astmie
sporadyczna umiarkowanej
Astma GKSw mała dawka Teofilina o przedłużonym działaniu
przewlekła
Kromon
lekka
Lek przeciwleukotrienowy
Doraz
nie: krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewny; maks. do 3-4 /dz.
GKSw  glikokortykostroid wziewny; GKS  glikokortykosteroid; LABA  dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyk wziewny
Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy przez co najmniej 3 mieś. Należy spróbować stopniowo zmniejszać intensywność
Leczenia podtrzymujÄ…cego w celu ustalenia minimalnego zapotrzebowania na leki, koniecznego do kontrolowania choroby.
Leczenie GINA 2004
Stopień Leki kontrolujące stosowane codziennie
Ciężkości
Preferowane Inne możliwości
Astma GKSw GKSw średnia dawka + Teofilina o
przewlekła mała/średnia dawka przedłużonym działaniu
umiarkowana + LABA
GKSw średnia dawka + Lek
przeciwleukotrienowy
GKSw duża dawka
Doraz
nie: krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewny; maks. do 3-4 /dz.
GKSw  glikokortykostroid wziewny; GKS  glikokortykosteroid; LABA  dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyk wziewny
Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy przez co najmniej 3 mieś. Należy spróbować stopniowo zmniejszać intensywność
leczenia podtrzymujÄ…cego w celu ustalenia minimalnego zapotrzebowania na leki, koniecznego do kontrolowania choroby.
Leczenie GINA 2004
Stopień Leki kontrolujące stosowane codziennie
ciężkości
Preferowane Inne możliwości
Astma GKSw duża dawka +LABA
przewlekła e"1 z poniższych leków:
ciężka Teofilina o przedłużonym działaniu
Lek przeciwleukotrienowy
GKS (p.o.)
Doraz
nie: krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewny; maks. do 3-4 /dz.
GKSw  glikokortykostroid wziewny; GKS  glikokortykosteroid; LABA  dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyk wziewny
Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy przez co najmniej 3 mieś. Należy spróbować stopniowo zmniejszać intensywność
leczenia podtrzymujÄ…cego w celu ustalenia minimalnego zapotrzebowania na leki, koniecznego do kontrolowania choroby.
Leczenie GINA 2006
" Osiągnięcie i utrzymanie kontroli klinicznej choroby
" Jeśli leczenie nie zapewnia kontroli należy je
zintensyfikować
" Jeśli kontrola trwa przez 3 miesiące można zmniejszyć
intensywność leczenia
" Osiągnięcia kontroli za pomocą jak najmniejszych dawek i
liczby leków
" U osób chorych nieleczonych na astmę przewlekłą leczenie
należy rozpocząć od
 Stopnia 2
 Stopnia 3  nasilone objawy
" Na każdym stopniu leczenia powinno się stosować lek
doraz
ny
" U chorych z astmą powysiłkową dobrze kontrolowaną
można stosować doraz
nie krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2 -mimetyk
wziewny, lub lek przeciwleukotrienowy, lub kromon.
Stopnie kontroli astmy
Astma Kontrolowana Częściowo Niekontrolowana
kontrolowana
Wszystkie kryteria e"1 kryterium
Kryterium
spełnione spełnione w e"1tyg.
Objawy dzienne d"2/tyg. >2/tyg. e"3 kryteria astmy
częściowo
Ograniczenie Nie ma Jakiekolwiek
kontrolowanej
aktywności życiowej
spełnione w
Objawy nocne, Nie ma Jakiekolwiek
którymkolwiek
przebudzenia
tygodniu
Potrzeba leczenia d"2/tyg. >2/tyg.
doraz
nego
Czynność płuc Prawidłowa <80%wn./wm.
FEV1/PEF
Zaostrzenia Nie ma e"1roka 1 w którymkolwiek
tygodniub
wn.-wartość należna; wm.-wartość maksymalna dla chorego
a- po każdym zaostrzeniu powinno się niezwłocznie ocenić leczenie podtrzymujące w celu upewnienia się czy jest wystarczające
b-każdy tydzień z zaostrzeniem astmy uznaje się za tydzień z astmą niekontrolowaną
Leczenie GINA 2006
Stopień Leki kontrolujące stosowane codziennie
kontroli
Preferowane Inne możliwości
1 Niepotrzebne
2 GKSw Lek przeciwleukotrienowy
mała dawka
(Teofilina o przedłużonym działaniu; Kromon)
3 GKSw GKSw mała dawka + Teofilina o przedłużonym
mała dawka działaniu
+ LABA
GKSw mała dawka + Lek przeciwleukotrienowy
GKSw średnia/duża dawka
Doraz
nie: krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewny; maks. do 3-4 /dz.
(bromek ipratropium); Kontrola czynników środowiskowych; Edukacja
GKSw  glikokortykostroid wziewny; GKS  glikokortykosteroid; (& )  ewentualność; LABA  dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyk wziewny
Leczenie GINA 2006
Stopień Leki kontrolujące stosowane codziennie
kontroli
preferowane Inne możliwości
4 GKSw ą Teofilina o przedłużonym działaniu
średnia/duża dawka
Ä… Lek przeciwleukotrienowy
+ LABA
(bez LABA)
5 Stopień 4 ąGKS (p.o) najmniejsza dawka
ą przeciwciało anty-IgE
Doraz
nie: krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewny; maks. do 3-4 /dz.
(bromek ipratropium); Kontrola czynników środowiskowych; Edukacja
GKSw  glikokortykostroid wziewny; GKS  glikokortykosteroid; (& )  ewentualność; LABA  dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyk wziewny
Leczenie GINA 2006
" Ocenia siÄ™ kontrolÄ™ astmy
 Kontrolowana ððleczenie w celu utrzymania kontroli
astmy
 Częściowo kontrolowana ððrozważenie intensyfikacji
leczenia
" dodajemy leki (wchodzimy stopień wyżej)
" zwiększamy dawkę leków
 Niekontrolowana ððintensyfikacja leczenia, aż do
uzyskania kontroli
" dodajemy leki (wchodzimy stopień wyżej)
" zwiększamy dawkę leków
" Ocenia się aktualne leczenie (stopień 1-5)
Leczenie GINA 2006
" Leczenie ma na celu utrzymania kontroli astmy
" Poprawa występuje w ciągu kilku dni od
rozpoczęcia leczenia
" Pełen efekt leczniczy występuje po 3-4 miesiącach
" Próba redukcji dawki
" Próba odstawienia leku (schodząc stopień niżej)
 Należy poinformować pacjenta o możliwości pogorszenia
przebiegu choroby i konieczności podjęcia wtedy
odpowiedniego leczenia
Astma aspirynowa
" Występuje
 7-28% chorych na astmÄ™
 Częściej u kobiet 3:1 (K:M)
 W astmie ciężkiej
 Często występuje alergiczny nieżyt nosa z polipami nosa
" Przyjęcie kwasu acetylosalicylowego lub innego inhibitora cyklooksygenazy
typu1 (COX-1) powoduje pojawienie się objawów od kilku minut do 2h.
" Rozwija się ostry, często ciężki napad astmy, zwykle towarzyszy
 Wyciek z nosa z niedrożnością
 Podrażnienie spojówek
 Zaczerwienienie skóry głowy i szyi
" Może mieć miejsce gwałtowny skurcz oskrzeli, wstrząs, utrata przytomności,
zatrzymanie oddechu, zgon
" Chorzy powinni unikać soli sodowej bursztynianu hydrokortyzonu
" Próby prowokacyjne: nie wykonuje się standardowo
 Próbę można podjąć w ośrodku zapewniającym resuscytację krążeniowo-oddechową
 Pacjent w remisji, najlepsze FEV1 dla danego chorego (lub >70%)
 Próbę wziewną odoskrzelową/donosową wykonuje się aspiryną lizynową
Lista najważniejszych leków przeciwzapalnych
przeciwwskazanych u osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Pochodne pyrazolonu
 Analgin
 Baralgin
 Gardan
 Novalgin
 Pyralginum
 Scopolan
 Compositum
 Tolargin
 Amidochin
Lista najważniejszych leków przeciwzapalnych
przeciwwskazanych u osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Pochodne pyrazolonu
 Anapyrin
 Cofedon
 Isalgin
 Pyramidonum
 Butapirazol
 Rheumopyrin
 Rheumanol
 Pabialgin
 Saridon
 Fenquil
 Perclusone
Lista najważniejszych leków przeciwzapalnych
przeciwwskazanych u osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Pochodne kwasu acetylosalicylowego
 Aspiryna
 Alka-Prim
 Alka-Selzer
 Anapiryna
 Ascodan
 Asprocol
 Calcypiryna
 Etopiryna
 Fenalgin
 Polopiryna
 Ring
 Thomapyrin
 Upsarin C
Lista najważniejszych leków przeciwzapalnych
przeciwwskazanych u osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Pochodne kwasu propionowego
 Ibuprofen
 Mobilat
 Naprosyn
 Naproxen
 Profenid
 Fenoprofen
" Pochodne kwasu octowego
 Metindol
 Indocid
 Diclofenac
 Voltaren
 Feloran
 Majamil
 Revodina
Lista najważniejszych leków przeciwzapalnych
przeciwwskazanych u osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Oksykany
 Piroxicam
 Feldene
" Pochodne kwasu fenamowego
 Mefacit
Lista leków przeciwzapalnych dozwolonych u
osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Paracetamol
 Acenol
 Acetaminophen
 Panadol
 Tylenol
 Coldrex
" Benzydamina
 Benalgin
Lista leków przeciwzapalnych dozwolonych u
osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Salicylamid
 Analgan
 Isochin
 Scorbolamid
" Chlorochina
 Arechin
 Chlorochin
 Resochin
" Salicylan choliny
 Sachol
Lista leków przeciwzapalnych dozwolonych u
osób z nadwrażliwością na aspirynę:
" Azapropazon
 Prolixan
 Rheumox
 Tolyprin
" Dekstropropoksyfen
 Antalvic
 Depronal
 Develin
" Trisalicylan cholinowo-magnezowy
 Trilisate
" Koksyby (ostrożnie)
 Celebrex
Astma - postać kaszlowa
" Zazwyczaj w nocy
 główna jak nie jedyna dolegliwość
" Badania czynnościowe płuc w ciągu dnia mogą być
prawidłowe
" Ważne jest udokumentowanie
 Zmienności czynności płuc
 Nadreaktywność dróg oddechowych
 Ocena liczby eozynofilów w plwocinie
" Różnicowanie
 Eozynofilowe zapalenie oskrzeli (kaszel, eozynofilia
plwociny, prawidłowe wskaz
niki czynności płuc), kaszel
spowodowany przez ACE, refluks żołądkowo-przełykowy
Astma steroidooporna
" Trudna od samego poczÄ…tku
" Powstają pułapki powietrzne i rozdęcie płuc
" Występuje znacznego stopnia remodeling
płuc
" Zwiększona liczba neutrofili
" Większe zajęcie drobnych dróg oddechowych
" Po 2 tyg. leczenia Prednizonem (p.o.) 30-40
mg/d wzrost d"15%, występuje jednocześnie
FEV1>12% po lekach rozkurczowych
Astma zawodowa
" Występuje u ~10% osób chorych na astmę
" Skryty poczÄ…tek
" Pojawienie siÄ™:
 Nieżytu nosa
 Świstów (zwłaszcza u niepalących)
 Brak objawów przed zatrudnieniem
 Nasilenie w miejscu pracy
" Występuje w postaci immunologicznej i
nieimmunologiczna (nadreaktywność)
" Diagnostyka: pomiary PEF, testy ekspozycyjne
Leczenie zaostrzeń astmy
" Zaostrzenie astmy  epizod napadu astmy ze zmniejszonym
przepływem powietrza
" Celem leczenia jest jak najszybsze zniesienie ograniczenia
przepływu powietrza i hipoksemii oraz zapobieganie
nawrotom zaostrzeń
" Leczenie zależy od: chorego, doświadczenia lekarza, terapii
sprawdzonych jako najskuteczniejsze u chorego, dostępu do
leków, organizacji pomocy doraz
nej
" Konieczne jest monitorowanie stanu chorego i odpowiedzi
na leczenie
" Ciężkie zaostrzenie astmy jest stanem zagrożenia życia,
wymaga leczenia w SOR lub oddziale szpitalnym
Leczenie zaostrzeń astmy
" Podstawę leczenia zaostrzeń stanowi:
 Powtarzalne (co 20min./godz.) inhalacje krótko
dziaÅ‚ajÄ…cego ²2-mimetyku wziewnego
 Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe (p.o.), (i.v.)
 Tlenoterapia
" Dodatkowo można:
 Zwiększyć dawkę wziewnego glikokortykosteroidu
 Dodać wziewny bromek ipratropium
 Dodać metyloksantyny (p.o.), (i.v.)
 Dodać MgSO4 (i.v.), (nebulizacja)
 Adrenalina - wyjÄ…tkowo