Farmakoterapia monitorowana stężeniami leków w organizmie.
żð dziaÅ‚anie zmierzajÄ…ce do takiego dawkowania leku u chorego, aby uzyskane stężenia mieÅ›ciÅ‚y
się w zakresie przedziału terapeutycznego
Przedział terapeutyczny.
żð zakres stężeÅ„ charakteryzujÄ…cy siÄ™ dużym stopniem skutecznoÅ›ci dziaÅ‚anie i maÅ‚ym ryzykiem
wystąpienia objawów toksycznych
Czynniki warunkujące skuteczność terapeutycznego monitorowania leków.
żð wykorzystywanie zasad farmakokinetyki
żð Å‚Ä…czne analizowanie otrzymanego wyniku z obserwacjÄ… stanu klinicznego chorego
żð kontrolowanie innymi dostÄ™pnymi metodami dziaÅ‚ania farmakologicznego stosowanych
leków
Istota terapii monitorowanej stężeniem leku.
żð zależność miÄ™dzy dziaÅ‚aniem farmakologicznym, a stężeniem substancji leczniczej we krwi lub
w innym dostępnym do analizy materiale biologicznym
Kryteria wyboru leków do monitorowania.
żð wÄ…ski współczynnik terapeutyczny
żð niebezpieczne dziaÅ‚ania toksyczne trudny do uchwycenia koÅ„cowy efekt kliniczny
żð znaczna współzależność miÄ™dzy stężeniem a dziaÅ‚aniem
żð zastosowanie w dÅ‚ugotrwaÅ‚ej terapii
żð zastosowanie w chorobach zagrażajÄ…cych życiu
żð znaczne różnice osobnicze w zakresie farmakokinetyki
żð farmakokinetyka nieliniowa
żð znaczne powinowactwo do tkanek charakteryzujÄ…ce siÄ™ dużą wartoÅ›ciÄ… współczynnika
dystrybucji
Podstawowe wskazania kliniczne do podjęcia terapii monitorowanej.
żð brak spodziewanego wyniku leczniczego
żð wystÄ…pienie nieoczekiwanych objawów toksycznych mimo zaplanowanego schematu
dawkowania
żð brak możliwoÅ›ci odpowiedniej klinicznej lub laboratoryjnej kontroli skutecznoÅ›ci i siÅ‚y
farmakologicznego działania leku zwłaszcza wtedy, gdy lek jest stosowany długotrwale lub w
celach zapobiegawczych
żð stany chorobowe, w których objawy zwiÄ…zane z nieskutecznie leczonÄ… chorobÄ…, sÄ… takie same
jak toksyczne objawy działania leku
żð współistnienie chorób narzÄ…dów odpowiedzialnych za losy leków w organizmie
(niewydolność nerek, ciężkie schorzenie wątroby, choroby przewodu pokarmowego i
wątroby, stany patologiczne, którym towarzyszy hipo- lub dysproteinowe zaburzenia
gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
żð równoczesne stosowanie innych leków, zwÅ‚aszcza gdy istnieje możliwość wystÄ…pienia miÄ™dzy
nimi interakcji
żð ochrona przed toksycznym dziaÅ‚aniem niektórych substancji celowo stosowanych w dużych
dawkach dla uzyskania lepszego wyniku leczniczego
metotreksat + folian wapniowy
żð ocena wartoÅ›ci terapeutycznej nowych leków
1
Zasady racjonalnej farmakoterapii opartej na pomiarach stężeń leku we krwi
żð opracowanie takiego schematu dawkowania, aby w stanie stacjonarnym jego stężenie
mieściło sięm w granicach między:
minimalnym stężeniem działającym a minimalnym stężeniem toksycznym
Stan stacjonarny (stan równowagi)
żð uzyskuje siÄ™ po podaniu kilku kolejnych dawek leku, gdy ilość wprowadzona do organizmu
równa się eliminowanej ilości leku
Stężenie leku określane w kontekście stanu klinicznego chorego podstawą do podjęcia decyzji o
zmianie:
żð dawki
żð przedziaÅ‚u dawkowania
żð drogi i czasu podania
żð postaci leku
Czynniki zmieniające kinetykę leków.
żð zmienność osobnicza uwarunkowana genotypem, pÅ‚ciÄ…, wiekiem
żð niewÅ‚aÅ›ciwe dawkowanie
żð zÅ‚a dostÄ™pność biologiczna
żð czynniki Å›rodowiska, zwÅ‚aszcza palenie tytoniu
żð niezgodne z zaleceniami stosowanie leku przez chorego
żð zakłócenia analityczne, jak np. obecność w surowicy immunoreaktywnej substancji
digoksynopodobnej (Digoxin-Like Immunoreactive Substance DLIS)
Genetycznie ukierunkowana terapia monitorowana.
żð Å‚Ä…czne wykorzystanie farmakogenetyki i tradycyjnej terapii monitorowanej stężeniami leków
w organizmie do zwiększania skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii
żð oddzielne kontrolowanie stężeÅ„ poszczególnych izomerów optycznych leków bÄ™dÄ…cych
mieszaninami racemicznymi złożonymi z enancjomerów  często o różnych właściwościach
farmakodynamicznych i farmakokinetycznych (werapamil, propafenon) korzyścią dla
farmakoterapii
Odpowiednie przechowywanie materiału biologicznego.
żð kilka godzin: 4°C
żð dÅ‚użej: -70°C lub -20°C
żð krew peÅ‚na: nie można mrozić
Czas pobierania próbek krwi do oznaczania stężeń leków.
żð po osiÄ…gniÄ™ciu stanu stacjonarnego
żð przed nastÄ™pnym podaniem kolejnej dawki, zazwyczaj rano  stężenie minimalne
Cmin  trough concentration
żð w rzadkich przypadkach, podczas stosowania leków toksycznych, np. antybiotyków
aminoglikozydowych istnieje wskazanie do dodatkowego oznaczenia stężenia maksymalnego
Cmax  pick concentration
2
Materiał do oznaczania stężeń leków.
żð digoksyna  surowica
żð sotalol  surowica
żð karbamazepina  surowica
żð kwas walproinowy  surowica
żð cyklosporyna  peÅ‚na krew
żð takrolimus  peÅ‚na krew
żð ewerolimus  peÅ‚na krew
żð kwas mykofenolowy  osocze
Materiał oznaczenia w surowicy krwi.
-3 ml krwi na skrzep
Materiał oznaczenia w osoczu i pełnej krwi.
-2 ml krwi do probówki z EDTA
Błędy
żð lek stosowany zbyt krótko  wynik zaniżony
żð oznaczenie wykonane zbyt wczeÅ›nie, przed zakoÅ„czeniem procesu dystrybucji leku  wynik
zawyżony
żð pominiecie przez pacjenta kliku dawek  wynik zaniżony
żð do laboratorium dociera surowica zamiast krwi peÅ‚nej
Wartość oznaczonego stężenia leku.
5.02 10.05 12.08 15.11
5,4 5 5,7 21,3
3 3 3 3
żð chory, lat 19, po przeszczepie serca
żð leczony takrolimusem i mykofenolanem mofetylu
żð stosowana dawka takrolimusu  3 mg/dobÄ™
żð wartość biochemicznych badaÅ„ laboratoryjnych  prawidÅ‚owe
żð pobranie materiaÅ‚u  prawidÅ‚owe
żð przyczyna: 14 listopada umyÅ‚ gÅ‚owÄ™ szamponem Nizoral  1 ml zawiera 20 mg ketokonazolu
Metody
żð kolorymetryczne
żð chromatograficzne (chromatografia gazowa, HPLC)
żð radioimmunologiczne (RIA)
żð enzymoimmunologiczne (EIA)
żð fluoroscencyjno-polaryzacyjno-immunologiczna (FPIA)
Oznaczanie zmienionej dawki lub zmienionego przedziału dawkowania, dla leków podlegających
prawom farmakokinetyki liniowej.
3
Leki, których stosowanie jest zalecane w oparciu o rutynową terapię monitorowaną.
żð glikozydy nasercowe (digoksyna, digitoksyna)
żð leki przeciwarytmiczne (amiodaron, dizopyramid, flekainid, lidokaina, prokainamid,
propafenon, propranolol)
żð leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital, karbamazepina, prymidon, etosuksymid,
kwas walproinowy, lamotrygina)
żð trójpierÅ›cieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, dezipramina, imipramina,
nortryptylina)
żð preparaty litu
żð antybiotyki aminoglikozydowe (gentamycyna, tobramycyna, netylmycyna, amikacyna,
streptomycyna, kanamycyna)
żð teofilina
żð metotreksat
żð cyklosporyna , takrolimus, syrolimus, mykofenolan mofetylu
żð inhibitory proteaz (indinawir, ritonawir)
Leki najczęściej powodujące niepożądane następstwa interakcji
żð leki hamujÄ…ce krzepniÄ™cie krwi
żð leki przeciwcukrzycowe
żð NLPZ
żð leki stosowane w chorobach ukÅ‚adu krążenia takich jak: niewydolność serca, choroba
niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, (zwłaszcza glikozydy
nasercowe, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny
II, leki blokujące kanał wapniowy, leki przeciwarytmiczne, leki rozszerzające naczynia
obwodowe  azotany)
żð leki hipolipemiczne
żð leki przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze
żð leki dziaÅ‚ajÄ…ce na OUN: leki psychotropowe  przeciwdepresyjne, neuroleptyczne,
anksjolityczne (pochodne benzodiazepiny), ponadto leki przeciwpadaczkowe
żð sole litu
żð teofilina
żð leki przeciwnowotworowe
żð leki immunosupresyjne  cyklosporyna, takrolimus, syrolimus, mykofenolan mofetylu
Korzyści wynikające z terapii monitorowanej stężeniami leków
żð zwiÄ™kszenie skutecznoÅ›ci i bezpieczeÅ„stwa stosowanych leków
żð możliwość indywidualnego doboru dawki leku
żð możliwość szybkiej interwencji lekarskiej w sytuacji zmieniajÄ…cego siÄ™ stanu klinicznego
chorego
żð zmniejszenie czÄ™stoÅ›ci wystÄ™powania i nasilenia objawów niepożądanych
żð możliwość stosowania dużych dawek leków
żð możliwość wykrycia zagrożenia objawami niepożądanymi przed ich klinicznym wystÄ…pieniem
Współpraca:
Lekarz  Farmaceuta  Analityk medyczny (diagnosta laboratoryjny) - Chory
4