Metoda Butlera (neuromobilizacje)

Rys historyczny i podstawy teoretyczne

W latach 90. XX w. australijski terapeuta, David Butler, przedstawił oryginalną koncepcję badania oraz likwidowania zaburzeń przesuwalności tkanki nerwowej w stosunku do innych tkanek. Wspomnieć w tym miejscu należy, że pierwsze próby poprawy mechaniki układu nerwowego datują się już na drugą połowę XIX w., kiedy to we Francji i Anglii w czasie zabiegów operacyjnych rozciągano nerwy przez ich bezpośrednie pociągnięcie (ten dość brutalny zabieg dotyczył głównie n. kulszowego).

Autor metody do najważniejszych cech tkanki nerwowej zalicza jej ciągłość elektryczną, chemiczną i mechaniczną. Umożliwia to sprawny przepływ impulsów elektrycznych, powoduje jednakże znaczne przeciążenie układu nerwowego, gdyż sumujące się ruchy poszczególnych części ciała kumulują się w tej strukturze. Tymczasem rozciągnięcie nerwu tylko o 8% jego długości wywołuje zaburzenia troficzne, zaś o 15% grozi uszkodzeniami strukturalnymi. Działające siły mechaniczne wpływają na zmiany : ukrwienia układu nerwowego, przewodnictwa aksonalnego, unerwienia struktur układu nerwowego.

Do głównych przyczyn zaburzeń neuromechaniki Butler zalicza:

-czynniki wewnętrzne- wywołane obrzękiem, krwiakiem, deformacjami lub zmianami ustawienia elementów kostnych, podrażnieniem struktur okołostawowych, zmianami nowotworowymi, zwłóknieniem tkanki łącznej, kompensacyjnymi przeciążeniami w przypadkach ograniczenia ruchomości;

-czynniki zewnętrzne- długotrwałe utrzymywana nieprawidłowa pozycja, np. w czasie pracy, nienaturalne, nieświadome ustawienie ciała podczas snu, ucisk tkanek powierzchownych.

Autor metody twierdzi, że zaburzenie mechaniki układu nerwowego pojawia się praktycznie w przypadku każdej dysfunkcji narządu ruchu. Zwykle objawia się dolegliwościami bólowymi o różnym natężeniu, przeczulicą tkanek powierzchownych i zmianami neurowegetatywnymi. Zjawisko to szczególnie widoczne jest w tzw. Punktach napięcia. Są to miejsca, w których ruch tkanki nerwowej jest utrudniony . Butler do takich rejonów zalicza m.in.: różnego rodzaju tunele kostne lub mięśniowe, rozgałęzienia układu nerwowego, okolicę głowy kości promieniowej, pierwszego żebra, odcinek szyjny (C5-C7), piersiowy (Th5-Th7) i lędźwiowy (L4-L5) kręgosłupa.

Badanie

Zdaniem Butlera dla dokładnej oceny funkcji układu nerwowego należy przeprowadzić następujące badania:

- przewodnictwa nerwowego (w tych testach pacjent ma zamknięte oczy; o ile to możliwe należy zawsze dokonać porównania na stronie zdrowej).

Analizie podlega odbieranie wrażeń:

-czuciowych- dotyk kłębkiem waty;

-bólowych-delikatne ukłucia szpilką;

-wibracyjnych- dotyk powierzchownych punktów kostnych specjalnym urządzeniem emitującym drgania o częstotliwości ok. 256 Hz;

-priopriocepcji- pacjent czynnie powtarza ruch wykonywany uprzednio biernie przez terapeutę;

-jednoczesnego rozróżniania podwójnego dotyku- sprawdzenie gęstości rozmieszczenia eksteroreceptorów;

-funkcji mięśni unerwianych przez badany nerw:

-testowanie mm. wskaźnikowych (unerwianych z pojedynczego segmentu)

Poziom	Mięśnie wskaźnikowe
C4	m. dźwigacz łopatki
C5	m. naramienny
C6	m. dwugłowy ramienia
C7	m. trójgłowy ramienia
C8	m. zginacz palców
Th1	mm. międzykostne dłoniowe i grzbietowe oraz glistowate
L2	mm. zginacze stawu biodrowego
L3	mm. prostowniki stawu kolanowego
L4	mm. prostowniki stawu skokowo- goleniowego
L5, S1	mm. prostowniki palucha
S1	mm. supinujące stopę
S1, S2	mm. zginacze stawu skokowo-goleniowego
S2	mm. zginacze palców stóp

-sprawdzanie odruchów mięśniowych (zgodnie z ogólnie przyjętą metodyką);

-testy napięciowe nerwów kończyn górnych, dolnych i tułowia (w czasie prowadzenia testów napięciowych sprawdza się, czy uzyskana reakcja jest podobna do objawów, na które uskarża się pacjent, czy objawy subiektywne można wywołać działając „z daleka”, czy symetryczne przeprowadzenie testu wykazuje różnicę w objawach, jaki jest charakter oporu tkankowego pokonywanego przez terapeutę). Rozciąganie nerwu można przeprowadzić przez:

-ustawienie w pozycji końcowej stawu, nad którym przebiega badany nerw;

-trakcję stawu, nad którym znajduje się testowany nerw;

-napięcie nerwu na całym jego przebiegu

Pozycje napięciowe nerwów kończyny górnej wg Butlera

Badany nerw	Pozycja napięciowa
promieniowy	Obniżenie i cofnięcie obręczy barkowej, rotacja wewnętrzna i nieznaczne odwiedzenie (30°) w stawie łokciowym, probacja przedramienia, zgięcie i przywiedzenie w stawie promieniowo-nadgarstkowym, zgięcie w stawach palców ręki
pośrodkowy	Obniżenie i cofnięcie obręczy barkowej, odwiedzenie (ok.90°) i rotacja zewnętrzna w stawie ramiennym, wyprost w stawie łokciowym, supinacja przedramienia, wyprost w stawie promieniowo-nadgarstkowym i w stawach palców ręki
łokciowy	Obniżenie obręczy barkowej, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna w stawie ramiennym, zgięcie z stawie łokciowym, supinacja przedramienia, wyprost i odwiedzenie w stawie promieniowo-nadgarstkowym, wyprost w stawach palców ręki

Pozycje napięciowe nerwów kończyny dolnej według Butlera

Badany nerw	Pozycja napięciowa
kulszowy i piszczelowy	Zgięcie w stawie biodrowym przy wyproście w stawie kolanowym, wyprost w stawie skokowo-goleniowym (jak podczas jednej z modyfikacji testu Laseque'a)
kulszowy i strzałkowy wspólny	Zgięcie, przywiedzenie i rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym, lekkie zgięcie w stawie kolanowym, zgięcie i supinacja w stawie skokowo-goleniowym
udowy	Wyprost i rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym, zgięcie w stawie kolanowym
zasłonowy	Wyprost i odwiedzenie w stawie biodrowym

Terapia

Zasadniczym celem metody Butlera jest poprawa neuromechaniki, czyli tej cechy układu nerwowego, która umożliwia jego przystosowanie do zmiennych obciążeń w czasie aktywności ruchowej. Usprawnianie prowadzić można poprzez:

-bezpośrednie mobilizacje układu nerwowego z wykorzystaniem testów napięciowych poszczególnych nerwów;

-zabiegi mobilizacyjne stawów, mięśni, powięzi i skóry wpływające pośrednio na układ nerwowy (autor metody podkreśla, że terapeuta każdym zastosowanym ćwiczeniem ruchowym wywiera wpływ na układ nerwowy);

-naukę zachowań profilaktycznych: przyjmowanie i utrzymywanie właściwych pozycji, posługiwanie się odpowiednim sprzętem biurowym, itp.

Według Butlera mobilizacje nerwów powinny od samego początku stanowić integralną część zabiegów kinezyterapeutycznych. Są one szczególnie przydatne w ostrym okresie schorzenia. Istnieje wtedy możliwość wczesnego rozpoczęcia terapii, nawet przy istniejących przeciwwskazanich do ćwiczeń ruchowych. W takim przypadku delikatne mobilizacje tkanki nerwowej prowadzone „odlegle” od miejsca uszkodzenia nie powodują zaostrzenia dolegliwości. Zabiegi te można wykorzystywać również w zwalczaniu resztkowych objawów dysfunkcji narządu ruchu.

W pierwszym okresie usprawniania autor zaleca wykonanie kilkunastu neuromobilizacji w tempie ok. 2-4 na sekundę. Po krótkiej przerwie serię można powtórzyć. W miarę poprawy stanu pacjenta mobilizacje prowadzi się coraz bliżej miejsca uszkodzenia, czas zabiegu ulega wydłużeniu (ok. 20-30 sekund), wzrasta jego amplituda oraz liczba serii.

W stanach przewlekłych, gdy doszło do kompensacyjnych zmian w obrębie tkanki nerwowej, a komponenta bólowa nie jest zbyt silnie wyrażona, neuromobilizacje prowadzić można z większą siłą, osiągając - a nawet nieznacznie przekraczając aktualną granicę ruchomości. Poszczególne neuromobilizacje powtarza się 10-69 razy, utrzymując rozciągnięcie nerwu przez kilkanaście sekund.

Autor metody przestrzega, że po każdej sesji terapeutycznej mogą pojawić się krótkotrwałe, niekorzystne reakcje pozabiegowe (poczucie dyskomfortu, nieznaczna bolesność uciskowa, ogólne zmęczenie).

Zadaniem Butlera dla utrzymania efektów leczniczych pacjent powinien samodzielnie mobilizować tkankę nerwową oraz przestrzegać zasad profilaktyki wtórnej. Jednak przed wprowadzeniem autoneuromobilizacji terapeuta musi dokładnie wytłumaczyć cele i zasady stosowania ćwiczeń oraz dobrać właściwszy sposób ich wykonania.

---