Fizjoterapia u noworodka - propozycja zaleceń

dr n. med. Maria Wilińska

Oddział Noworodków i Wcześniaków z Pododdziałem Patologii Noworodka i Intensywnej Opieki

Szpital Wojewódzki w Łomży

Wprowadzenie

U wentylowanych mechanicznie noworodków obserwowana jest skłonność do gromadzenia się wydzieliny w drogach oddechowych. Obecność rurki intubacyjnej w drogach oddechowych, często współistniejące zapalenie, niedojrzałość mechanizmów oczyszczających (m.in. aparatu rzęskowego oskrzeli i brak odruchu kaszlu), a także stosowana u niektórych noworodków sedacja i zwiotczenie utrudniają ewakuację wydzieliny.

Nawet niewielkie zmniejszenie drożności dróg oddechowych powoduje zwiększenie ich oporu dla przepływającego powietrza i nasila pracę dziecka związaną z oddychaniem.

Przegląd literatury

Fizjoterapia klatki piersiowej była standardem postępowania w intensywnej terapii noworodka w latach 70-tych i 80-tych ubiegłego stulecia.

Większość doniesień ostatnich 10 lat dotyczy wpływu fizjoterapii klatki piersiowej na przebieg leczenia niemowląt i dzieci starszych. W odniesieniu do noworodków donoszonych i wcześniaków informacje dotyczą głównie pozycji ułożeniowych i odsysania.

Publikowane wyniki badań odnoszą się głównie do efektów bezpośrednich fizjoterapii, jak prężność tlenu i dwutlenku węgla we krwi oraz częstość pracy serca i ciśnienie tętnicze; podkreśla się konieczność dalszych badań nad określeniem efektów odległych, jak wyniki leczenia, długość pobytu w OION i długość hospitalizacji (1) LOE1, (2) LOE2.

Definicja

Fizjoterapia klatki piersiowej (CP- chest physiotherapy) to zespół zabiegów mających na celu wspomaganie oczyszczania dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny. Łączy różne techniki manualne, jak masaż wibracyjny, kompresja, oklepywanie klatki piersiowej, odpowiednie ułożenie i pozycje drenażowe pacjenta oraz różne techniki oddychania i wspomagania kaszlu.

Fizjoterapia jest użyteczna w indywidualnych przypadkach z obfitą ilością wydzieliny w drogach oddechowych lub /i gęstą wydzieliną, tych ze słabą mechaniką klatki piersiowej i z nieefektywnych kaszlem. Zabiegi wykonują fizjoterapeuci i/lub pielęgniarki.

Oczekiwane korzyści

• oczyszczenie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny

• zmniejszenie pracy związanej z oddychaniem

• poprawa wentylacji

• zapobieganie powikłaniom, jak niedodma poekstubacyjna i zapalenie płuc związane z wentylacją (VAP-ventilatory associated pneumonia)

• skrócenie czasu leczenia

Pod względem stosowanych metod można wyróżnić:

• aktywną fizjoterapię (masaż, oklepywanie, opukiwanie, uderzanie, wibracje, wspomaganie wydechu, pozycje drenażowe)

• nieaktywną fizjoterapię , tj. pozycje ułożeniowe, odsysanie.

Wpływ fizjoterapii u noworodka na:

układ oddechowy

Fizjoterapia zastosowana u dzieci wentylowanych mechanicznie zwiększa podatność i objętość płuc oraz zmniejsza opór dróg oddechowych. Może jednak powodować zaburzenia w prężności gazów krwi - spadek pO2, wzrost pCO2 (1) LOE1. Doniesienia o niekorzystnym wpływie aktywnej fizjoterapii na utlenowanie krwi i prężność CO2 pochodzą głównie z badań na niemowlętach i dzieciach starszych.

Aktywna fizjoterapia klatki piersiowej jest szczególnie niekorzystna w ostrych stanach chorobowych, jak bronchiolitis, pogarszając stan kliniczny pacjenta, nie skracając czasu trwania tlenoterapii ani długości leczenia (3) LOE1.

układ krążenia

Aktywna fizjoterapia może powodować istotne wahania częstości pracy serca i ciśnienia tętniczego - głównie bradykardię i hipotensję, a także zaburzenia mózgowego przepływu krwi, w konsekwencji wywołując poważne zaburzenia perfuzji narządów(2) LOE2.

układ nerwowy

Harding, analizując przyczyny ciężkiego uszkodzenia mózgu (encephaloclastic porencephaly) u 454 wcześniaków w wieku płodowym od 24 do 27 hbd, powiązał występowanie tego powikłania ze stosowaną w 2, 3 i 4 tygodniu życia aktywną fizjoterapią klatki piersiowej (4)LOE2. Alarmujące doniesienia o związku tego uszkodzenia OUN ze stosowaną fizjoterapią klatki piersiowej zostały poddane w wątpliwość w artykułach Knight i wsp., oraz Beeby PJ, których autorzy podkreślają wpływ innych niż CP czynników uszkadzających, przede wszystkim przedłużonej hipotensji (5) LOE3; (6) LOE2.

CP może wywoływać duży niepokój dziecka i wprowadzać pacjenta w stan behawioralny 4 i 5, co wiąże się z nasileniem istniejącej hipoksji (7) LOE3.

przewód pokarmowy

Z badań u niemowląt i dzieci starszych chorych na mukowiscydozę (CF- cystis fibrosis) wynika, że podczas fizjoterapii zwiększa się częstość i czas trwania epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego w badaniu pH-metrycznym. Ułożenie z głową ułożoną poniżej tułowia oraz w pozycji bocznej lewej nasila istniejące objawy (7) LOE3.

Wpływ fizjoterapii na powodzenie ekstubacji

W pracy Bagley i wsp. wykazano, że rutynowa fizjoterapia pod postacią oklepywania klatki piersiowej wykonana po ekstubacji nie przynosi korzystnych efektów w postaci zmniejszenia częstości niedodmy. Nie obserwowano też zmniejszenia częstości bezdechów, epizodów bradykardii, długości zapotrzebowania na tlen oraz konieczności reintubacji w ciągu 24h (8)LOE1. Halliday, na podstawie systematycznego przeglądu badań randomizowanych, dotyczących interwencji mających wpływ na powodzenie w uwalnianiu z wentylacji mechanicznej, w odniesieniu do CP stwierdza, że nie ma ona wpływu na częstość występowania poekstubacyjnej niedodmy, natomiast zastosowana 1-2 godziny po ekstubacji zmniejsza potrzebę reintubacji. Z uwagi jednak na istotne niekorzystne objawy uboczne, nie powinna być rutynowo stosowana u noworodków (9)LOE 1.

Podobne wnioski wyciągają Flenady i Gray, jednocześnie postulując konieczność prowadzenia dalszych kontrolowanych, randomizowanych badań na dużych grupach pacjentów, nad wpływem profilaktycznej aktywnej fizjoterapii na zmniejszenie częstości poekstubacyjnej niedodmy i zmniejszenie częstości reintubacji, z określeniem bezpieczeństwa tych działań dla pacjentów (10) LOE2.

Układanie dziecka

American Academy of Pediatrics (AAP) (11)LOE1, Canadian Pediatric Society (CPS) oraz Health Canada (12)LOE1, zalecają pozycję supinacyjną podczas snu dla wszystkich zdrowych niemowląt podczas pierwszego roku życia. Rekomendacja ta odnosi się także do asymptomatycznych wcześniaków po przebytym zespole zaburzeń oddychania. Pozycja boczna nie jest zalecana ze względu na możliwość spontanicznego odwrócenia w pozycję pronacyjną podczas snu.

Okres wysokiego ryzyka zespołu nagłej śmierci niemowląt (SIDS - sudden infant death syndrome) związany z pozycją supinacyjną u wcześniaków jest wydłużony poza 12 miesiąc życia, aż do ukończenia przez nie 1. roku życia wieku korygowanego.

Pozycja pronacyjna podczas snu jest natomiast wskazana dla:

• wcześniaków z utrzymującymi się zaburzeniami oddychania

• asymptomatycznych wcześniaków z bardzo małą masą ciała (<1250g)

• niemowląt ze zwężeniem dróg oddechowych

• niemowląt wentylowanych mechanicznie

• noworodków poddawanych fototerapii

• niemowląt ze zdiagnozowanym ciężkim refluksem żołądkowo-przełykowym, które dobrze znoszą pozycję pronacyjną

• noworodków i niemowląt z niektórymi wadami wrodzonymi, jak sekwencja Pierre-Robin.

Pozycja pronacyjna w porównaniu do supinacyjnej i bocznych powoduje u wentylowanych noworodków:

• wzrost SpO2, PaO2

• mniej epizodów desaturacji

• stabilność pCO2

• spadek oporu płucnego

• poprawę synchronizacji piersiowo-brzusznej oddychania.

• stabilizację częstości oddychania

Pozycja pronacyjna ułatwia wentylację płuc, co pozwala na zmniejszenie parametrów respiratora, głównie PIP (peak inspiratory pressure). Efekt ten jest wyraźniejszy przy uniesieniu głowy powyżej klatki piersiowej. Poprawa utlenowania noworodka w pozycji pronacyjnej może wynikać z wprowadzenia dziecka w stan behawioralny 1 - 3, kiedy zapotrzebowanie na tlen jest mniejsze niż w czasie niepokoju lub krzyku dziecka.

Ze względu na związek pozycji pronacyjnej z SIDS konieczne jest ciągłe monitorowanie SpO2 i HR.

Układając dziecko w pozycji pronacyjnej, należy zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe położenie i drożność rurki intubacyjnej oraz cewników centralnych.

Korzyści z układania dziecka w pozycji pronacyjnej nie mogą być ekstrapolowane bezpośrednio na dzieci niewentylowane.

Konieczne są dalsze badania dla ustalenia optymalnego czasu trwania i częstości układania noworodka w pozycji pronacyjnej(13) LOE4; (14) LOE1.

Podsumowanie

Aktywna fizjoterapia klatki piersiowej jest coraz rzadziej stosowana w oddziałach intensywnej terapii noworodka ( NICU - Neonatal Intensive Care Unit) (2) LOE2; (15) LOE4.

Przegląd piśmiennictwa nie pozwala na pełne określenie jej bezpieczeństwa i skuteczności w leczeniu niewydolności oddychania noworodków. Ze względu na niekorzystny wpływ na prężność tlenu we krwi oraz zaburzenia hemodynamiczne, aktywna fizjoterapia klatki piersiowej nie jest rekomendowana do rutynowego stosowania w NICU, szczególnie u wcześniaków.

Nieaktywne techniki fizjoterapii: ułożenie w pozycji pronacyjnej niewydolnych oddechowo noworodków oraz odsysanie są jedynymi rekomendowanymi do rutynowego zastosowania w NICU.

Interwencja	Zalecenie	GOR	Uwagi
Techniki manualne	nie	B	Zwiększają ilość ewakuowanej wydzieliny, ale ze względu na poważne działania uboczne nie mogą być stosowane rutynowo. Dopuszcza się stosowanie wybranych technik w indywidualnych przypadkach.
Pozycja drenażowa	nie	B	Nasila niekorzystne działania uboczne technik manualnych.
Pozycja pronacyjna	tak	A	-wcześniaki z utrzymującymi się zaburzeniami oddychania -asymptomatyczne wcześniaki z bardzo małą masą ciała (<1250g) - noworodki podczas fototerapii - noworodki ze zwężeniem dróg oddechowych, jeśli dobrze znoszą pozycję pronacyjną - noworodki z ciężkim GOR Konieczność monitorowania pracy serca i oddychania.
Odsysanie	tak	A

Piśmiennictwo:

1. Main E, Castle R, Newham D. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med.2004;30:1144-51

2. Krause MF, Hoehn T . Efficiency and risk of chest physiotherapy in the newborn - review of the literature. Klin Padiatr. 1999; 211:11-17

3. Perrotta C, Ortiz Z, Roque M Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 24: CD004873

4. Harding JE, Miles FK, Bencroft DM Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. J Pediatr 1998;132:440-444

5. Knight DB, Bevan CJ, Harding JE Chest physiotherapy and porencephalic brain lesions in very preterm infants. J Paediatr Child Health. 2001;37:554-558

6. Beeby PJ, Henderson-Smart DJ, Lacey JL Short- and long-term neurological outcomes following neonatal chest physiotherapy. J Pediatr Child Health 1998;34:6-62

7. Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG Chest physiotherapy, gastro-oesophageal reflux, and arousal in infants with cystic fibrosis. Arch Dis Child.2004;89:435-9

8. Bagley CE, Gray PH, Tudehope DI Routine neonatal postextubation chest physiotherapy: a randomized controlled trial. J Paediatr Child Health 2005;41:592-7

9. Halliday HL What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev. 2004; 5 SupplA:S347-352

10. Flenady VJ, Gray PH Chest physiotherapy for preventing morbidity in babies being extubated from mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2002; CD000283

11. American Academy of Pediatrics. Positioning and SIDS: Update 2003. Webside:http://www.aap.org/new/sids/sids.htm

12. Join Steatment: Canadian Foundation for the Study of Infant Deaths, the Canadian Institute of Child Health, the Canadian Paediatric Society and Health Canada. Reducing the risk of Sudden Infant Death Syndrome in Canada. Paediatrics and Child Health. 2002; 4:223-4

13. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Respire J 2000; 15:196-204.

14. Balaguer A, Escribano J, Roque M. Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18:CD003668

15. Limperopoulos C, Majnemer A. The role of rehabilitation specialists in Canadian NICU-s: a national survey. Phys Occup Ther Pediatr 2002;22:57-72

---