Maria Pąchalska, Kompleksowy model rehabilitacji chorych z ogniskowym uszkodzeniem mózgu i afazją całkowitą, Kraków 1987.

Afazję całkowitą można zdefiniować zarówno z indywidualnego jak i społecznego punktu widzenia.

• Indywidualny punkt widzenia podkreśla okoliczność, że w afazji całkowitej na skutek organicznego uszkodzenia dominującej półkuli mózgu występuje całkowita utrata umiejętności językowego porozumiewania się, która dotyczy zarówno budowy jak i rozumienia tekstu słownego, pisanego i sygnalizowanego oraz częściowa utrata zdolności niejęzykowego porozumiewania się. Zachowane może być rozumienie niektórych sygnałów językowych (wołacze, wykrzykniki), sygnały stojące na pograniczu języka oraz rozumienie mimiki i gestów.

Chory z afazją całkowitą rozumie gesty naturalne i konwencjonalne, a często sam takie gesty tworzy. Porozumiewa się emocjonalnie. Rozumie on niejęzykowe wyrażanie stanów emocjonalnych przez inną osobę np. zdziwienie, strach, zmartwienie, potrafi wyrazić własne emocje.

• Ze społecznego punktu widzenia afazja całkowita to niemożność uczestniczenia w interakcjach społecznych opartych na językowym porozumiewaniu się. Interakcje społeczne oparte na niejęzykowym porozumiewaniu się mogą być zachowane.

Wynika z tego, że chory z ogniskowym uszkodzeniem mózgu i afazją jest osobą niepełnosprawną zarówno z indywidualnego, jak ze społecznego punktu widzenia.

Poważne ograniczenia społecznych interakcji u chorych z afazją całkowitą wynikają z jednokierunkowości aktów mowy (brak rozumienia i budowania wypowiedzi językowej przez afatyka), powodują zaniżoną ocenę chorego w percepcji otoczenia i doprowadzają do coraz większej izolacji. Sytuację tę pogarsza fakt, że w afazji całkowitej niemożliwy jest często nie tylko kontakt werbalny, ale również używanie gestów czy wykorzystanie pantomimy (utrata językowego i pozajęzykowego porozumiewania się). Utrata mowy paraliżuje społeczną aktywność człowieka. Nie jest on w stanie wykonać czynności zawodowych, staje przed problemem samotności, izolacji i zależności społecznej. Chorzy wycofują się z trudności życiowych, stają się nadwrażliwi emocjonalnie, unikają aktywnych form życia.

Rehabilitacja chorych z afazją całkowitą

• Z indywidualnego punktu widzenia wychodzimy od zachowanych umiejętności niejęzykowego porozumiewania się uzyskując stopniową poprawę możliwości budowania i odbierania wypowiedzi językowych.

• Ze społecznego punktu widzenia stwarzamy choremu możliwość uczestnictwa w różnego rodzaju interakcjach społecznych.

Rehabilitacja z indywidualnego i społecznego punktu widzenia oznacza całokształt wysiłków zespołu terapeutycznego zmierzających do odbudowy pełnej lub możliwie maksymalnej sprawności fizycznej, psychicznej, zawodowej i społecznej osoby niepełnosprawnej przy jej aktywnym i twórczym współdziałaniu; współdziałanie rodziny, społeczeństwa, różnego rodzaju instytucji i organizacji w celu zapewnienia jak najkorzystniejszych warunków do możliwie najpełniejszej integracji osoby niepełnosprawnej. Sukces w integracji chorego zależy w znacznym stopniu od postawy i kompetencji, a także osobowości wszystkich członków zespołu.

Dlatego też Maria Pąchalska w swoim Kompleksowym Modelu Rehabilitacji Chorych z Ogniskowym Uszkodzeniem Mózgu i Afazją Całkowitą ( K. M. R. A.) szczególny nacisk kładzie na aktywną integrację chorego ze społeczeństwem.

K. M. R. A. Kompleksowy Model Rehabilitacji Chorych z Ogniskowym Uszkodzeniem Mózgu i Afazją Całkowitą.

Struktura K. M. R. A.

Prezentowany model zawiera:

1) zestaw metod terapeutycznych w rehabilitacji z indywidualnego punktu widzenia

2) zestaw metod terapeutycznych w rehabilitacji ze społecznego punktu widzenia.

Model został opracowany w oparciu o 6 podstawowych metod terapeutycznych, a każda z tych metod jest opracowana w trzech wersjach terapeutycznych ( niejęzykowej, mieszanej, językowej).

Metody te mogą być stosowane zarówno indywidualnie, jak i w grupie.

Zadaniem społu rehabilitacyjnego jest dobór odpowiedniej wersji terapeutycznej, właściwa rehabilitacja, a w konsekwencji optymalne usprawnienie chorego.

Kluczem do stosowania K. M. R. A. jest niejęzykowe porozumiewanie się!.

1. Zestaw metod terapeutycznych w rehabilitacji z indywidualnego punktu widzenia

1. Opieka pielęgniarska

Zadaniem pielęgniarki jest zapobieganie powstawaniu ostrych stanów spastycznych od samego początku choroby. Prawidłowe ułożenie chorego jest konieczne we wszystkich etapach choroby.

2. Kinezyterapia

Stosuje się ją w celu podniesienia sprawności fizycznej chorego. Ma zapobiec przykurczom, przywrócić funkcje ruchowe zaburzone w niedowładzie połowicznym, przywrócić równowagę oraz poprawić czucie.

3. Terapia zajęciowa (ergoterapia)

Terapia ta oznacza usprawnianie przez aktywność. Terapeuta zajęciowy powinien znać metody, które wpływają na odruchowe mechanizmy postawy. Początkowo instruktor terapii zajęciowej uczy chorego wykonywania czynności życia codziennego (wchodzenie i wychodzenie z wanny, bezpieczne wchodzenie na schody), może także przyczynić się do odzyskania przez chorego ruchów precyzyjnych w chorej ręce.

4. Logoterapia

W pracy Pąchalskiej termin ten odnosi się do terapii zorientowanej na odbudowę zdolności językowego porozumiewania się chorego z otoczeniem. Osiągnięcie tego celu wymaga stosowania stymulacji i ćwiczeń funkcji językowych i niejęzykowych.

Logopeda:

- musi być osobą wyjątkowo kompetentną

- uświadamia zespołowi rehabilitacyjnemu, że chory słyszy wszystkie skierowane do niego wypowiedzi językowe, nie rozumie jednak ich treści i dlatego nie reaguje na nie (czasem obserwuje się zwrócenie głowy w stronę rozmówcy, ubogą mimikę twarzy i bardzo rzadko gest)

- instruuje zespół rehabilitacyjny, jak ważne jest prowadzenie ćwiczeń oddechowych, dla potrzeb „odbudowy” całego systemu artykulacyjnego.

Metody niejęzykowe:

Stymulacja i ćwiczenia niejęzykowego porozumiewania się prowadzi się w zakresie trzech analizatorów: wzrokowego słuchowego, kinestetycznego (i o ile to możliwe to także zmysł węchu i smaku).

• Analizator wzrokowy

Terapia przebiega w czterech fazach:

- obrysowywanie naturalnych przedmiotów (pozwala to choremu zrozumieć, że linia obrysu może reprezentować naturalny przedmiot; obrysowywanie rozpoczyna się od obrysowywania ręki, potem proste figury geometryczne, następnie płaskie przedmioty, a na końcu bryły)

- manipulowanie przedmiotami przy stymulacji wzrokowej (obrazki- identyfikowanie przedmiotów z ich rysunkowymi wyobrażeniami)

- manipulowanie przedmiotami przy stymulacji wzrokowej i ruchowej (gest, pantomima)

-utrwalanie wyuczonych gestów

• Analizator słuchowy

Rozkładamy przed chorym 5 fotografii (trąbka, pies, kot, kogut, kukułka), a następnie z magnetofonu odtwarzamy dźwięki, charakterystyczne dla tych desygnatów. Chory po usłyszeniu dźwięków ma za zadanie wskazać odpowiedni desygnat przedstawiony na fotografii, z którym ten dźwięk mu się kojarzy. Jeśli chory po pewnym czasie będzie w stanie naśladować niektóre dźwięki, to logopeda, oprócz powyższych stymulacji, wprowadza nazwy przedmiotów i czynności zgodnie z zasadą stopniowania trudności.

W wypadku całkowitego zniesienia płaszczyzny segmentalnej (głoski), jak i suprasegmentalnej (melodia, akcent, rytm) wprowadzamy metodę wykorzystującą dodatkowe wypunktowanie melodii i akcentu wypowiedzi słownej, włączamy również rytm.

• Analizator kinestetyczny

Chory uczy się odtwarzania przedmiotów, lepiąc je w plastelinie, określa niejęzykowo funkcje tych przedmiotów. Następnie lepi figurę z plasteliny obrazującą wykonywanie czynności (np. podlewanie kwiatów). Możliwe staje się zaplanowanie ruchu oraz jego wykonanie, a w końcu jego słowne określenie. Na tym etapie wprowadza się metody „niewerbalne” polecane w rehabilitacji chorych z afazją całkowitą przez J. Szumską:

Metoda 1

Polega na ćwiczeniu pamięci i identyfikacji wzrokowej. Wykorzystujemy do tego celu 5 par przedmiotów codziennego użytku - chory ma wskazywać analogiczny przedmiot do tego, który wskazuje logopeda. Następnie pokazujemy choremu przez 2, 3 minuty dwa „nasze” przedmioty, które chowamy za zasłonę, a chory ma wskazać na swoim zestawie te zakryte przedmioty. W dalszych ćwiczeniach utrudniamy zadanie.

Metoda 2

Polega na uczeniu chorego wykonywania ruchu, właściwego przy posługiwaniu się określonymi przedmiotami (np. ścieranie gumką, wykonywanie ruchu jedzenia łyżką itp.) . W dalszej kolejności chory samodzielnie określa gestem funkcje różnych przedmiotów, a następnie wprowadza się nazwy przedmiotów i czynności.

Metoda 3

Polega na uczeniu chorego rysowania różnych układów przestrzennych (kopiowanie figur geometrycznych, następnie liter najłatwiejszych A, O, M, jednocześnie ucząc ich wymawiania).

Metoda 4

Zastosowanie alfabetu obrazkowego (poszczególne litery swoim kształtem przypominają przedmioty, których nazwa zaczyna się na daną literę). Konieczne jest wprowadzenie różnicowania przedmiotów, których nazwy zaczynają się na tę samą literę (lampa, las, lalka, lew). Ważne jest, aby nauka pisania i czytania była wprowadzana równocześnie z nauką rozumienia i budowania wypowiedzi. Chory układa podpis pod obrazkiem, następnie odwzorowuje go i czyta.

Metoda 5

Polega na powtarzaniu najprostszych słów: mama, tata, oko. Aby ułatwić zapamiętywanie stosuje się rysunki lub fotografie.

Metoda 6

Bazuje na pojęciu liczby i cyfry. Można wprowadzić dodawanie i odejmowanie liczb jednocyfrowych ma papierze.

Metody językowe

Nauka odbywa się najpierw na drodze stymulacji, a dopiero potem w drodze intensywnych ćwiczeń. Np. logopeda pokazuje obraz statyczny (jabłko), łączy go z obrazem dynamicznym (karta akcyjna czynności jedzenia) podając jednocześnie nazwę tej czynności, a chory wykonuje gest próbując nazwać dany przedmiot lub/i czynność.

5. Psychoterapia

Metoda ta oznacza zamierzone i systematyczne oddziaływanie na chorego z afazją całkowitą przy pomocy środków psychologicznych (słowo, mimika, milczenie, więzi emocjonalne, relacje psychiczne w środowisku chorego). W pierwszym okresie choroby stosuje się niejęzykową psychoterapię (ćwiczenia oddechowe, muzyka, itp.)

6. Socjoterapia

Celem socjoterapii jest odbudowa aktywności społecznej oraz zdolności do życia w społeczeństwie chorego z afazją całkowitą. Metoda ta polega na stworzeniu środowiska terapeutycznego, które obejmuje zarówno zespół terapeutyczny jak i rodzinę oraz bliższe i dalsze środowisko. Aby przywrócić choremu zdolność do życia w otoczeniu wprowadza się trening w zakresie aktywności społecznej (uczy się chorego oraz jego rodzinę, jak w nowych warunkach można spędzać czas), stosuje się gry logoterapeutyczne czy towarzyskie.

7. Farmakoterapia

8. Opieka urologiczna.

2. Zestaw metod terapeutycznych w rehabilitacji ze społecznego punktu widzenia

W procesie rehabilitacji w środowisku, główną rolę odgrywają osoby nie związane profesjonalnie ze służbą zdrowia: współmałżonkowie, rodzina, sąsiedzi, kręgi towarzyskie, kluby środowiskowe i stowarzyszenia.

Założeniem K.M.R.A. jest doprowadzenie do interakcji pomiędzy:

• chorym;

• poszczególnymi terapeutami zespołu rehabilitacyjnego;

• grupą terapeutyczną;

• rodziną

• społeczeństwem.

Logopeda prowadzi zajęcia szkoleniowe z rodziną oraz daje wytyczne co do sposobu porozumiewania się z chorym. Wyposaża też rodzinę w zestaw pomocy do nauki mowy. Chorego i jego rodzinę należy przekonać o konieczności systematycznego uczenia się na nowo mowy, przynajmniej w zakresie słów niezbędnych do porozumiewania się wzajemnego w życiu codziennym.

Terapia mowy. Ze względu na duże rozproszenie uwagi u chorych z afazją, należy pogłębiać skupienie uwagi wszelkiego rodzaju bodźcami zmysłowymi, kierując uwagę chorego na jeden cel, jakim jest przypominanie zapomnianych „słów”. Należy podsuwać pacjentowi przedmioty do nazywania. Bardzo ważne w procesie reedukacyjnym jest docieranie do chorego wszystkimi zmysłami.

W nauce mowy kierować się zainteresowaniami pacjenta. Zaczynamy od przedmiotów konkretnych z otoczenia pacjenta. Można stosować fotografie, obrazki, wykorzystać radio, telewizję.

Równolegle z nauką mowy rodzina powinna prowadzić naukę czytania i pisania. Przy występowaniu niedowładu jednej ręki można uczyć pisania drugą.

1. Opieka pielęgniarska

Zajmuje się wykonywaniem zabiegów pielęgnacyjnych, załatwianiem spraw gospodarczych oraz wykonywaniem innych czynności mogących poprawić funkcjonowanie chorego w społeczeństwie. Bardzo ważne jest wykorzystywanie naturalnych sytuacji życiowych - osoba sprawująca opiekę pomaga w opanowaniu podstawowych czynności, a nie - wyręcza chorego.

2. Kinezyterapia

Celem kinezyterapii jest podtrzymanie i spotęgowanie wydolności i sprawności organizmu oraz wykorzystywania ich w sytuacjach społecznych.

Większość osób po udarze mózgu ma obniżoną zdolność skupienia uwagi na wykonywaniu równocześnie dwóch czynności. Największą trudnością jest prowadzenie rozmowy w czasie chodzenia. Dlatego opracowano zestaw ćwiczeń, które usprawniają takie czynności: marsz-stanie i rozmowa-marsz, stanie i śpiewanie piosenki - marsz-stanie i recytowanie, a dopiero później liczenie w marszu, recytowanie w marszu, śpiewanie w marszu i wreszcie rozmowa w marszu z początku łatwa, a następnie ćwiczenia coraz trudniejsze - pytanie o samopoczucie lub rozmowa na dowolny inny temat.

3. Terapia zajęciowa (egzoterapia)

Celem terapii zajęciowej w aspekcie społecznym jest utrwalenie efektów zdobytych w zakresie zdolności wykonywania czynności życia codziennego, różnych czynności manipulacyjnych przydatnych w życiu codziennym i ewentualnej przyszłej pracy zawodowej.

Przygotowywanie oprawy różnych uroczystości związanych z regionalną u ogólnopolską kulturą i tradycją (pisanki, ozdoby świąteczne, ubieranie choinki, kartki okolicznościowe, organizowanie spotkań klubowych, tanecznych, wieczorów przy świecach).

To także działania w zakresie gospodarstwa domowego (mycie naczyń, obieranie jarzyn, pranie, prasowanie), pracy w ogrodzie (podlewanie, sadzenie, plewienie), pomocy przy utrzymaniu czystości (opieka nad rybkami w akwarium, ścieranie kurzu, dekorowanie wnętrz) i in.

Najtrudniejszą formą pracy na terapii zajęciowej jest praca na symulowanym stanowisku pracy : tkanie na krosnach, szycie na maszynie, prace ślusarskie i in.

W czasie wykonywanych zadań - należy zwracać uwagę na pracę ręki/ strony porażonej. Przedmioty do pracy powinny być umieszczane po stronie objętej niedowładem.

Wszystkie ćwiczenia stanowią niezastąpiony środek do odbudowy językowego porozumiewania się, ze względu na naturalność sytuacji. Chory dowiaduje się o nazwie wykonywanego wyrobu, materiałach potrzebnych do pracy, sposobie wykonywania. To też stwarza sytuacje do zapytania, prośby, polecenia, podziękowania.

4. Logoterapia

Celem logoterapii jest odbudowa umiejętności językowego porozumiewania się chorych z afazją całkowitą w sytuacjach społecznych. Sprzyja to bowiem wystąpieniu interakcji społecznych, które włączają chorego na nawo w życie i ułatwiają reintegrację ze społeczeństwem. Równorzędny cel stanowi utrwalanie efektów uzyskiwanych w czasie ćwiczeń indywidualnych i wykorzystywanie umiejętności zdobytych przez chorego do porozumiewania się w grupie lub też w rzeczywistej sytuacji społecznej.

Cele logoterapii realizuje się poprzez:

1. program dydaktyczny - warunkuje opanowanie językowego porozumiewania się w grupie.

2. Program psychosocjalny, zwany też pozadydaktycznym, warunkuje wystąpienie rzeczywistego porozumiewania się w sytuacjach społecznych.

Program dydaktyczny

Obejmuje ćwiczenia niejęzykowe, jak i językowe formy porozumiewania się. Ćwiczenia mają charakter stymulacji, jak i ćwiczeń właściwych. Prowadzone są one w zakresie:

• rozumienia i budowy tekstu słownego, pisanego i sygnalizowanego,

• orientacji,

• myślenia,

• pamięci,

• funkcji wzrokowo-przestrzennych.

Ćwiczenia niejęzykowe

Program zaczyna się od ćwiczeń niejęzykowych grupowych (poprzedzone indywidualnym podejściem). Chorzy w grupie obrysowują sobie nawzajem ręce, wymieniają przedmiotu obrysu czy lepione z plasteliny figurki, porozumiewają się przy tym głównie nie językowo.

Analizator słuchowy

• W najwcześniejszym okresie terapii grupowej należy odbudować tzw. płaszczyznę suprasegmentalną wypowiedzi (melodia, akcent, rytm).

• zajęcia w dwu zespołach A i B. Na początku ćwiczenia proste w celu odbudowy struktur rytmicznych. Wszyscy chorzy wystukują rytm zgodnie ze wskazaniem taktometru. Kolejno - zespół A, zespół B.

• odbudowa melodii poprzez powtarzanie pojedynczych i złożonych tonów.

• Właściwa Terapia Intonacyjna polegająca na początku „śpiewaniu do ucha” chorym kilkutonowych fraz melodyjnych, kolejno „śpiewaniu” wyrazów, krótkich zdań z przesadą intonacyjną, dłuższych zdań i w końcu wierszy czy piosenek.

Ćwiczenia językowe

Grupowe ćwiczenia odbudowujące językowe porozumiewanie się - można rozpocząć od stosunkowo najlepiej zachowanej funkcji, jaką jest liczenie. Liczenie palców (swoich, kolegi, terapeuty), liczenie klocków. Potem wprowadzanie nazw liczebników.

Odbudowa językowego myślenia rozpoczyna się od rozpoznawania i nazywania:

• symboli-obrazków prostych, które ilustrują przedmioty i czynności (chleb, kawa, jeść, pić),

• następnie symboli-obrazków złożonych, wyrażających stosunek do przedmiotów, osób czy sytuacji (radość, smutek, lęk)

• symboli-obrazków abstrakcyjnych, ilustrujących przenośnie czy idee.

W programie dydaktycznym naukę czytania i pisania prowadzi się równolegle z nauką rozumienia i budowania wypowiedzi słownych. (mogą posłużyć temu piktogramy, obrazki z zadań wcześniejszych).

Chorzy układają swoje sekwencje piktogramów a następnie wspólne „podpisują” przy pomocy klocków.

Budują zdania, odczytują je głośno, a następnie przepisują kolejno na tablicy i we własnych zeszytach. Jest to zadanie trudne - pomoc terapeuty. Początkowo układa się zdania proste: podmiot + orzeczenie, potem dodaje inne części zdania. Aby przejść do układania dłuższych zdań, należy opracować z chorym różne części składowe mowy. Duże znaczenie ma opanowanie przyimków: pod, za, przed itd., które najpierw opracowuje się na poziomie myślenia konkretnego a następnie na poziomie myślenia abstrakcyjnego.

Program psychosocjalny

Wiąże się integralnie z programem dydaktycznym. Celem tego programu jest stworzenie warunków do rzeczywistego porozumiewania się chorych w sytuacjach społecznych.

Istotna jest tu rola całego zespołu prowadzącego rehabilitację, gdyż każdy wykonuje zadania specyficzne dla swej specjalności i niespecyficzne wzmacniające efekty pracy swoich kolegów.

Przykładowo. Po opanowaniu przez grupę językowego porozumiewania się w zakresie określonych zestawów logopeda organizuje „wycieczkę logoterapeutyczną” związaną tematycznie z danymi zestawami. Chorzy podczas wycieczki rozpoznają symbole, nazywają je, uczestniczą w naturalnej sytuacji. Mogą zamawiać np. potrawy w restauracji, kupować bilet.

Nagrywanie scenek na kamerze. Udział chorych w zajęciach ze studentami. Udział w sympozjach, zjazdach - „obsługa” gości. Etap końcowy to opowiadanie przebiegu sytuacji na forum publicznym.

5. Psychoterapia

Ze społecznego punktu widzenia psychoterapia ma na celu wyeliminowanie powstałych u chorego w wyniku udaru mózgu niekorzystnych zmian, które utrudniają wystąpienie rzeczywistego, językowego porozumiewania się w sytuacjach społecznych.

Niezbędne jest objęcie opieką chorego i jego rodziny.

6. Socjoterapia

Socjoterapia grupowa ma na celu zapewnienie stymulacji warunkującej przywrócenie choremu z afazją całkowitą rzeczywistej aktywności społecznej ułatwiajacej jego reintegrację ze społeczeństwem.

Ogólne wskazania do logoterapii: Aby ułatwić terapeucie wybór odpowiednich elementów o ćwiczeń wyodrębniono kategorie. Selekcja kategorii i ćwiczeń w danej sferze zależy od zachowanych zdolności pacjenta, należy jednak stosować niejęzykową i językową stymulację. W ramach każdej kategorii dostarcza się tyle szczegółowego materiału, ile jest możliwe, przy uwzględnieniu stopniowania trudności tego materiału. W programie rehabilitacji należy wykorzystać wszelkie zachowane możliwości zarówno językowej jak i niejęzykowej ekspresji. Ćwiczenia należy prowadzić według stopnia trudności.

Przetwarzanie
kontaktorecepcyjne	telerecepcyjne
Sfera czuciowa	Sfera słuchowa	Sfera wzrokowa
Percepcja niejęzykowa
Świadomość bodźców Rozpoznawanie bodźców czuciowych Kontrolowanie wrażeń czuciowych	Świadomość bodźców. Rozpoznawanie bodźców słuchowych Kontrolowanie wypowiedzi	Świadomość bodźców Rozpoznawanie bodźców wzrokowych Kontrolowanie obrazu wzrokowego
Percepcja językowa
Rozpoznanie sygnałów językowych przekazywanych na drodze czuciowej Rozumienie tekstu sygnalizowanego przekazywanego na drodze czuciowej.	Rozumienie pojedynczych słów Rozumienie prostych zdań Rozumienie rozmów Rozumienie prozy, poezji i humoru	Rozumienie przekazu gestykulacyjnego Rozpoznawanie liter i cyfr Ciche czytanie ze zrozumieniem prostych zdań Ciche czytanie ze zrozumieniem tekstu. Rozumienie symboli i przenośni w rysunkach

Przetwarzanie
Kontakto-tele-ekspresyjne	Teleekspresyjne
Sfera sygnalizacyjna	Sfera wokalna	Sfera graficzna
Ekspresja niejęzykowa
Potwierdzenie przekazu Mimika Gest ikonograficzny Rzeźbienie i lepienie w plastelinie	Nucenie Okrzyki naturalne Zmienna i stałą forma dźwiękowa	Bazgranie Kopiowanie Rysowanie i malowanie materiałów niejęzykowych na zadany temat Rysowanie i malowanie z pamięci obrazów naturalistycznych
Ekspresja językowa
Pantomima Tekst sygnalizowany	Wypowiedzi automatyczne Wołacze i wykrzykniki Powtarzanie Głośne czytanie Nazywanie Formułowanie prostych zdań Prowadzenie rozmowy Opowiadanie	Spontaniczne pisanie Kopiowanie materiału językowego Zapisywanie znanego słowa Pisanie pod dyktando (wyrazy, zdania) Pisanie opowiadania Pisanie listu, pamiętnika itp.

---