Rehabilitacja chorych z oparzeniami

Problem społeczny?

USA - 1,5 - 2 mln osób ulega oparzeniom , z czego 50-70 tys. wymaga hospitalizacji

- 30 - 35 tys. pozostaje trwale niesprawnymi w następstwie urazu termicznego

- centra leczenia oparzeń o statusie ośrodków refenrncyjnych

- wielospecjalistyczna opieka: lekarze chirurdzy plastycy i specj. chirurgii rekonstrukcyjnej, intensywiści, żywieniowcy, rehabilitanci, fizjoterapeuci, psychologowie, logopedzi, terapeuci zajęciowi, inni - kwalifikowane zespoły pielęgniarskie, pracownicy socjalni

Polska:

- 2 specjalistyczne ośrodki w Siemianowicach Śląskich i Gryficach (dorośli)

- Oddział Oparzeniowy USD w Krakowie (dzieci)

- oddziały chirurgii ogólnej - wszędzie indziej

Zasady ułożenia funkcjonalnego w ostrej fazie choroby

Specyfika postępowania chirurgicznego w oparzeniach

II a) - nakłuć i opróżnić pęcherze, zachować naskórek (biologiczny opatrunek), pełna jałowość

II b i III) - wyciąć tkanki martwicze, walczyć z obrzękiem tkanek, sukcesywne pokrywanie rany materiałem przeszczepowym, (skóra właśna, modyfikowana skóra świńska, integra -skóra z hodowli tkankowych, dermatocyty

III + powierzchnia (ciężkość) - leczenie kompleksowe choroby oparzeniowej

! Efekt kosmetyczny i funkcjonalny zależy od głębokości oparzenia

! Następstwem tego typu oparzenia jest zawsze blizna, która wytwarza się i dojrzewa w czasie 12-24 mcy!

l

Blizna przerostowa w oparzeniu

- patomechanizm nie do końca poznany,

- najgorsza z postaci blizn: prawidłowej lub zanikowej

- ryzyko jej powstania nasila uraz (drażnienie) mechaniczne lub stan zapalny

- rasa czarna lub jasna karnacja skóry - czynnikami predysponującymi

- histologicznie: tkanka o znacznej spoistości z nasilonymi procesami angiogenezy, z licznymi anastomozami A-V, bogata w makrofagi, limfocyty i fibroblasty, z licznymi zwojami lub pętlami włókien kolagenu. Tkankę te cechują procesy rozrostowe do koloidu - a nie inwolucyjne (!)

TU: Fizjoterapeuta swoimi działaniami nie powinien prowokować rozrostu blizny przerostowej!

Pierwotnie czerwona , błyszcząca , uwypuklona ponad poziom skóry, kurczy i sciąga sąsiednie tkanki; w 12-24 mce po oparzeniu - samoistnie dojrzewa, blednie, obkurcza się, twardnieje, ogranicza funkcję

Rehabilitacja oparzonych - zasady

Kogo rehabilitujemy ?

- IIa, IIb, III stopnia oraz każdy chory z oparzeniem klinicznie ciężkim , średnio-ciężkim i rozległym

- oparzenia okolicy stawów

- oparzenia rąk

- oparzenia twarzy

Uwaga na:

- niesprawność przedurazową (dorośli)

- dzieci niepełnosprawne lub z mpdz.

Zakres rehabilitacji

- medyczna

- psychiczna

- społeczna

Rehabilitacja medyczna:

1. Ułożenie (ang. positioning)

• Obszar oparzenia decyduje o pozycjonowaniu ogólnym lub miejscowym

• Celem pozycjonowania jest zapobieganie przykurczom

• Utrzymanie prawidłowego ukrwienia i zmniejszanie obrzęków

• Utrzymywanie prawidłowego ustawienia w stawach

2. Ćwiczenia oddechowe

• prewencja obturacji dróg oddechowych

• uwzględnić ćwiczenia fazy aktywnego wydechu

• poprawić wentylacje

• zapobiec zapaleniu płuc

• przeciwdziałanie włóknieniu płuc

3. Profilaktyka p-zakrzepowa

• hiperwolemia, zastój żylny, obrzęk - albo hipowolemia, lepkość krwi↑

• stężenia czynników prokoagulacyjnych (po przetoczeniach osocza, innych)

4. Masaż

• warunki możliwej do uzyskania aseptyki poprzez opatrunek; ocena bolesności

• skutecznie zwalcza obrzęk, musi mieć cechy masażu limfatycznego (odprowadzenie obrzęku dośrodkowe)

• po wytworzeniu blizny - masowanie blizny - wstęp do ćwiczeń kończyn lub przykurczonych stawów

• Uzupełnienie: sterydy, kremy, maści zmiękczające

5. Zaopatrzenie ortopedyczne (ang. splinting)

• równolegle z ułożeniem, u mobilnych pacjentów, zapobiegają przykurczom, zdejmowane na czas ćwiczeń i czynności higienicznych

• dynamiczne refraktory przykurczu, redresja ręczna

• szczególne miejsca zabezpieczeń: kolana (przykurcz zgięciowy lub przeprostny), staw skokowy (końskostopie), łokieć (przykurcz zgięciowy), ręka (palce butonierkowate, „łabędzia szyjka”, inne…)

F) Kinezyterapia

• aseptyka, granica bólu, obrzęki, masaż odprowadzający

• z założenia ćwiczenia czynne, wspomaganie bierne,

• przy przykurczach - redresja i ćwiczenia bierne z indywidualnie dobierana liczbą powtórzeń

• po przeszczepach skórnych przerwa na 3-5 dni

• po zagojeniu rany ćwiczenia bez opatrunków

• wczesna pionizacja

• akceptacja ćwiczeń przez chorego - motywacja do stałego ćwiczenia

• dozowanie ćwiczeń - nie dopuścić donapięć skóry prowokujących bliznowacenie przerostowe !!!

• dbać o funkcję, estetyka - efekty > terapii uciskowej (presoterapii)

6. Hydroterapia

• nie stosowana w Polsce, ze względu na niemożność zapewnienia indywidualnej aseptyki we wczesnej fazie (brak indywidualnych wanien lub kabin) - standard w USA

• cel - oczyszczenie rany (PL - escharyzacja chirurgiczna)

• powikłania poprzeszczepowe lub zakaźne

7. Fizykoterapia

• kontrowersyjna - w świetle powikłań we wczesnej fazie, potem (gojenie) : laseroterapia (R lub IR), naświetlanie światłem spolaryzowanym, + presoterapia (ograniczenie przekrwienia)

• celowa po wytworzeniu keloidu - zabiegi zmiękczające, (jonoforeza, hialuronidaza) - uwaga na niedoczulice skóry!

8. Presoterapia

• prewencja blizn przerostowych; patomechanizm korzystnego efektu nie wyjaśniony (mniejsza kolagenogeneza przy niższym ukrwieniu?, wymuszenie linijnego układania się włókien ?)

• po 4 tygodniu, realizowana poprzez tzw. odzież uciskową, półmaski, kaftany, bluzy, rękawice (brak refundacji NFZ)

• czas noszenia 12-18 mcy

• ryzyko wczesnego ucisku - maceracja skóry

• ucisk = ok. 15 mm Hg (5-25 mm Hg) - b. trudno dopasować,

• b. ważna indywidualizacja odzieży i ucisku, niezbędne doświadczenie!

9. Edukacja

• na każdym etapie rehabilitacji , dotyczy ćwiczeń, ułożenia, unieruchomienia, akładania i noszenia odzieży uciskowej, pielęgnacji skóry

Cel nadrzędny:

• sprawność funkcjonalna

• efekt kosmetyczny

• jakość życia

• reintegracja społeczna i zawodowa

8

Konieczna jest znajomość problematyki zasad leczenia chorych oparzonych w oddziałach niespecjalistycznych aby skutecznie móc realizować nowoczesne zasady postępowania w chorobie oparzeniowej w każdej placówce służby zdrowia, do której przyjmuje się oparzonych chorych

Odwiedzenie, rotacja zewnętrzna

Supinacja ręki

Wyprost, przeprost

Kąt 90 stopni

Łuki żebrowe w linii brzucha, biodra bez zgięcia i rotacji zewnętrznej

Kąt 20 stopni

Kolana w wyproście, stopy zgięte grzbietowo

---