Miasto,

dnia DD/MM/RRRR

Imię Nazwisko Opiekuna

Adres Zamieszkania

Do DyrekcjiNazwa Szkoływ Miejscowość

Uprzejmię proszę o zwolnienie mojego dziecka Imię Nazwisko ur. DD/MM/RRRR, ucznia klasy (Xx) z zajęć wychowania fizycznego w okresie od data r. do data r. z powodu przewlekłej choroby.

Z poważaniem

Załącznik: Opinia lekarza.