Wybrane zagadnienia z patofizjologii noworodka i wcześniaka
DEFINICJE
Noworodek - dziecko od chwili urodzenia całego ciała do 28 dnia życia
Okres noworodkowy - czas, w którym następuje przystosowanie dziecka do zmienionych warunków życia po urodzeniu
Urodzenie o czasie - 38 - 42 tydzień (259-293 dzień) - noworodek donoszony
Urodzenie przedwczesne przed 37 tyg. - wcześniak
Urodzenie po czasie - po 42 tyg. - noworodek przenoszony
Okres okołoporodowy-obejmuje ostatni trymestr ciąży poród i pierwsze 7 dni życia noworodka.
Prawidłowa urodzeniowa masa ciała >2500g
Niska urodzeniowa masa ciała- LBW (Low Birth Weight)<«2500g., >1500g.
Bardzo niska urodzeniowa masa ciała - VLBW (Very Low Birth Weight)<=1500g., >1000g
noworodek z prawidłowa urodzeniową masą ciała-AGA (appropriate for gestational age)-m.c.urodzeniowa- 10-90 centyl
noworodek za mały w stosunku do wieku ciążowego -SGA (smali for gestational age)- z m.c. urodzeniową poniże 10 centyla odpowiedniego dla wieku ciążowego (lub 2 SD poniżej średniej masy dla wieku ciążowego)= IUGR
noworodek za duży w stosunku do wieku ciążowego
—LGA (large for getational age) z m.c. urodzeniową powyżej 90 centyla odpowiedniego dla wieku ciążowego
IUGR- Intrauterine groth retardation
Symetryczne IUGR (Hc=Ht=Wt) - obwód głowy (HC) masa ciała (Wt), długość (Ht) są proporcjonalnie zmniejszone w stosunku do wieku ciążowego- czynnik ograniczający wzrost płodu działa we wczesnej ciąży (np infekcja, zaburzenie genetyczne)
Asymetryczne IUGR (Hc=Ht>Wt)- zmniejszenie masy ciała przy proporcjonalnej długości i obwodzie głowy, Ob. głowy i długości -w normie dla danego wieku ciążowego, masa ciała poniżej normy dla wieku ciążowego (<10p.cent), Przyczyna-niewydolność maciczno-łożyskową niedożywienie matki- czynnik działa w późnej ciąży, rozwój mózgu zwykle dobry
Ocena stanu ogólnego noworodka
Wstępna ocena stanu noworodka bezpośrednio po porodzie:
- adaptacja pourodzeniowa noworodka ze szczególnym uwzględnieniem czynność oddychania {krążenia
- wady wrodzone (cechy aberracji chromosomalnych, budowa kręgosłupa, przepukliny, rozszczep wargi, niedorozwój żuchwy itp.)
Ocena stanu ogólnego noworodka
• skala Apgar
• pomiar częstości czynności serca i oddechu
• obwód klatki piersiowej i obwód główki
• masa ciała
• długość ciemieniowo-siedzeniowa
Skala Apgar
/Apgar score/-1953 r., Virginia Apgar
Ocena w 1., 5., 10., 15 min po urodzeniu
PUNKTACJA
Cecha Tętno |
0 brak |
1 <100/' |
2 >100/' |
Napięcie mięśniowe |
wiotki |
osłabione |
prawidłowe |
Oddech |
brak |
osłabiony |
głośny krzyk |
Odruch na cewnik |
brak |
grymas |
kaszel,kichanie |
Skóra |
Sina, blada |
Lekko różowa |
Cała skóra różowa |
Ocena stanu ogólnego noworodka c.d.
Skala Apgar:
stan dobry 8*10 pkt.
stan średnl 4-7 pkt.
stan ciężki 0-3 pkt
Częstość oddechów:
N 30-50/*
bradypnoa- 30/'
tachypnoe->60/'
Częstość pracy serca
N=80-190/* śradnio-125/'
bradykardla-<80/'(wskazania do resuscytacji <80/')
tachykardia >190/'
Ocena stopnia dojrzałości układu nerwowego noworodka
1. Obserwacja
-ułożenie
-oddechy
-sen i czuwanie
-krzyk
-ruch samoistny i prowokowany
2. Ocena siły mięśniowej i odruchów
3. Ocena napięcia mięśniowego
4. Wywołanie odruchowej aktywności i odpowiedzi na bodźce
Ocena stopnia dojrzałości układu nerwowego noworodka c,d,1
Po porodzie mielinizacja OUN nie jest ukończona, najbardziej dojrzale struktury po porodzie -kręg. , r, przedłuż., gałka blada, dlatego czynności ruchowe noworodka „czynność odruchowa", nie czynność dowolna
Dojrzewanie kory mózgowej powoduje zanikanie odruchów po 4-5 miesiącu życia, ich przetrwanie powyżej 6-go miesiąca życia może świadczyć o uszkodzeniu OUN
- odruch ssania po (28)30 hbd, najsilniejszy ze wszystkich odruchów tłumi ból-do 6-12 m-ca
- odruch szukania
- odruch chwytny- z kk g.• do 3-4 m.ż. i kk d- do czasu aż zacznie chodzić
- odruch Moro/przestrachu, obejmowania/ od ok 28 hbd -1 faza i 34 hbd - II faza
faza 1 - odwiedznie i wyprostowanie kk g
faza II - przywiedzenie ich do klp ruchem obejmowania, najsilniejszy
do 6 tyg. ż. ustępuje do 4-5 m.ż. (po 3 m.ż. - tylko faza 2)
Odruchy postawy- toniczne, tj trwają w okresie działania bodźca
1. podparcia- 3-4 m.ż.
2. chodu atomatycznego- do llm.ź.
3. pełzania- do 3 m.ż.
4. toniczny szyjny asymetryczny- do 5m. ż
Odruch Babińskiego może być obecny do 2 rż. - grzbietowe zgięcie palucha
Odruch Rossolimo- może być obecny do 6-12 mż.
Fazy zachowania noworodka po porodzie
1. 10-30 min- faza aktywności- noworodek ruchliwy, ma otwarte oczy, HR i oddech-przyspieszony, może wystąpić wciąganie międzyżebrzy poruszanie skrzydełkami nosa , stękanie, wymioty wodami płodowymi, drżenia
2.. 30'-2 godziny- zasypia lub znacząco spada aktywność
3. 2-5 godz po porodzie druga faza aktywności- (okresowo wzrosty aktywności na ok. 10 min z przyspieszeniem tętna i oddechu, zaczerwienieniem skóry, może oddać smółkę)
Noworodek urodzony o czasie (donoszony)
- urodzony z ciąży trwającej 259-293 dni
- skóra różowa, pokryta meszkiem - lanugo- niezbyt obficie, z dobrze rozwinięta tkanka tłuszczową
- wykształcone prawidłowo chrząstki nosa i małżowin usznych
- pępowina w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym i spojeniem łonowym,
- u dziewcząt wargi sromowe większe pokrywają mniejsze, u chłopców jądra w mosznie
- mc-3100-3500gram, długość ciała-50-55 cm, ob. klp 32-33 cm. ob. głowy-32-37 cm (różnica obwodu głowy i klp : 1-2 cm, tj klp mniejsza po urodzeniu
- krzyczy bezpośredni po porodzie
-czynność serca 110-160/min, oddechy 40-50/min
Noworodek niedonoszony- wcześniak
- urodzony przed 259 dniem ciąży
- cienka żywo-czerwona skóra pokryta meszkiem- lanugo, skąpa tkanka tłuszczowa (w tym skąpa tkanka tłuszczowa brązowa)
- chrząstki nosa i małżowin usznych miękkie
- pępek umieszczony poniżej środka odległości pomiędzy spojeniem łonowym i wyrostkiem mieczykowatym
- wargi sromowe większe nie pokrywają mniejszych brak jąder w mosznie
- tułów długi, szyja cienka kończyny krótkie
- różnica obwodu głowa -kip powyżej 3 cm
- mała ruchliwość, upośledzony odruch ssania i połykania
- obniżone napięcie mięśniowe, odruchy osłabione lub ich brak
Zmiany adaptacyjne po porodzie
Układ oddechowy
-Rozprężenie płuc . oczyszczenie płuc z płynu owodniowego do 3-4 godz. po porodzie (90% wchłania się do mikrokrążenia)
-Zmiana ciśnienia w czasie i oddechu -40-cm H2O do +40 cm H2O ustalenie czynnościowe} objętości zalega|ące| (FRC)
-Uwalnianie surfaktantu który obniża napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych, wzrost podatności płuc. rozpoczyna się wentylacja płuc obniżenie PC02 i wzrost PO2 i pH w efekcie spadek płucnego oporu naczyniowego
Układ krążenia
-Zmiana z krążenia typu płodowego gdzie tylko 5-10 % krwi przepływało przez
płuca, odcięcie krążenia przez łożysko (40%- zapewniało wymianę gazową)
-Po pierwszym oddechu nagły wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu - rozszerzenie naczyń płucnych i wzrost przepływu płucnego, wzrost ciśnienia w LV powoduje zamknięcie otworu owalnego, obkurczenie przewodu tętniczego (w życiu płodowym jego drożność utizyrnywała PGE)
Stany przejściowe po porodzie
1. Fizjologiczny spadek masy ciała- do 10% mc- u noworodków donoszonych (zwykle 5-7 %, wcześniaki nawet do 20%, ale nie więcej niż 150 gram.; jest spowodowany oddaniem smółki, oddaniem moczu, stratami wody przez skórę, płuca, czasami wymiotami. Wyrównanie urodzeni owej masy ciała następuje w okresie 14 dni.
2. Żółtaczka fizjologiczna noworodków- po 24 godz życia,
bilirubina do 12 mg/dl - u donoszonego i 15 mg/dl u wcześniaka, utrzymuje się do 10 dni u donoszonego i 3 tygodni u wcześniaka,
bili max- 3-4 d.2 u donoszonego i 5 d. z. u wcześniak,
bilirubina związana w żadnym dniu życia noworodka nie może przekraczać 10 % całkowitej tj. 1,5-2 mg/dl
Żółtaczka f izjologiczna c.d
Przyczyny:
1. nadmierna produkcja bilirubiny:
- krótszy czas przeżycia krwinek czerwonych - 90 dni donoszone, 70 dni wcześniak)
- policytemia
2. Zaburzenie transportu bilirubiny- niższe stężenie albumin
3. Zaburzenie metabolizmu wątrobowego- niskie stężenie ligandyn
3, Niedobór transferazy glukuronowej
4. Nasilone krążenie wątrobowo-jelitowe- wchłanianie
zwrotne bilirubiny z jelit - obecność beta glukuronidazy w jelicie - niedobór endogennej flory bakteryjnej
-upośledzenie perystaltyki i (opróżnienie 1 karmienia)
Żółtaczka patologiczna
- Związana z karmieniem piersią
- Może trwać o 1 tyg. do 12 tyg. życia, ze stężeniem bili>20mg/dl, potwierdzenie -odstawienie od karmienia piersią na 24-48 godz.- spadek bili o 1 -3 mg/dl
Przyczyny:
1. Zwiększony obieg jelitowo-wątrobowy
- opóźnione karmienie, za mała podaż pokarmu - opóźniona kolonizacja bakteryjna
- opóźnienie pasażu smółki
2. Zaburzenie przemian bill w wątrobie
- podwyższone stężenie lipazy lipoproteinowej
- podwyższone stężenie pregnandiolu w pokarmie kobiecym hamuje sprzęganie bili w wątrobie
Urazy okołoporodowe
- 0,2/1000 żywo urodzonych
1. Przedgłowie - obrzęk tkanek miękkich - części przodującej, przekraczający linie szwu, ustępuje w ciągu kilku dni
2. Krwiak podokostnowy -krwawienie podokostnowe nie przekraczające linii szwu jednej kości, czasem dwustronnie, ustępuje - 6 tyg.
3. Wylewy podczepcowe- rozległe- przyczyna zwykle vaccum
4. Wylewy podpajeczynówkowe- pod namiot mózgu, podtwardówkowe, dokomorowe, do tk. mózgowej
5. Urazy kostne- wgniecenia złamania
6. Urazy nerwów
-nerw twarzowy
-splot barkowy-górne-C5-C6-porazenie typu Duchenne-Erba - ruchy palców zachowane, zniesienie odwodzenia zginanie- cofa się do roku
- splot barkowy dolne C7-Th1 - Typu Klumpke - porażenie mięśni rąk i przedramienia - nie ma odruchu chwytnego - gorsze rokowanie niż górne
Zamartwica-Asfiksja
- 3-9/1000 donoszonych
Brak podjęcia oddechu przez 1 min po porodzie , brak perfuzji, postępującą hipoksemie hiperkapnię, kwasice metaboliczna i w konsekwencji niedotlenienie tkanek
Przyczyny u płodu:
Ucisk na naczynia doprowadzające tlen, nieprawidłowy stan łożyska, hipotensja matki, anemia płodu
Przyczyny u noworodka:
Brak sygnału z OUN do podjęcia oddechu, niedojrzałość i hipoplazja płuc, aspiracja smółki, wrodzone wady serca, uraz okołoporodowy, zakażenie wewnątrzmaciczne, niezgodność serologiczna, leki o działaniu depresyjnym na OUN