WĘGLOWODANY

Glukoza 60-110 mg/dl

Cukrzyca ≥ 126 mg/dl podzielić na 18 ⇒ ≥ 7 mmol/l

Hipoglikemia < 40 ( 50 ) mg/dl

Fluorek sodowy hamuje glikolizę w erytrocytach ⇒ stabilizuje stężenie glukozy ( w probówkach ).

Glukoza rozpuszcza się w surowicy ⇒ ↓ Hct → fałszywe ↓ stężenia glukozy ( gdy „rozcieńczenie” krwi )

Źródła glukozy w organizmie:

• pokarm

• glikemia poposiłkowa nie powinna przekraczać 200 mg/dl

• glikogen wątrobowy

• zapas wystarcza na ok. 8h ( okres spoczynku nocnego )

• glukoneogeneza

Zakres wartości prawidłowych:

• krew włośniczkowa

• 3,57 - 5,50 mmol/l

• 65 - 100 mg/dl

• krew żylna

• 3,30 - 4,95 mmol/l

• 60 - 95 mg/dl

• w surowicy lub osoczu

• 3,85 - 6,05 mmol/l

• 70 - 110 mg/dl

Przemiana węglowodanowa:

• w szlaki metaboliczne wchodzi nie wolna glukoza, ale glukozo-6-fosforan

• przez błony komórkowe przechodzi wolna glukoza

• ważną rolę odgrywają enzymy fosforylujące i defosforylujące

Hipoglikemia - przyczyny:

• przedawkowanie insuliny, bądź doustnych środków hipoglikemizujących

• insulinoma

• niedoczynność nadnerczowa lub przysadkowa

• niedobory hormonów hiperglikemizujących

• znaczne uszkodzenie wątroby

• zażywanie salicylanów

• przewlekły alkoholizm

• hipoglikemia czynnościowa ( reaktywna )

• hipoglikemia fizjologiczna ⇒ niski poziom glikemii u noworodka ( 1,7 mmol/l ⇔ 30 mg/dl ), który utrzymuje się do kilkunastu godzin

• przełomy choroby Addisona

• pozorna

• towarzysząca znacznej leukocytozie ( ~ 20 000 )

Hormony hiperglikemizujące ( wg kolejności uruchamiania ):

• glukagon

• hormon wzrostu

• glikokortykosteroidy

• hormony tarczycy

Jedyny hormon hipoglikemizujący ⇒ insulina

Glukagon ⇒ antagonista insuliny;

• pobudza glikogenolizę;

• pobudza glukoneogenezę

Glikokortykosteroidy

• hamuje glikolizę;

• pobudza glukoneogenezę

Hormon wzrostu

• ↓ pobieranie glukozy przez komórki mięśniowe

Kliniczne i laboratoryjne objawy ketonowej kwasicy cukrzycowej

Objawy kliniczne:

• pragnienie

• poliuria z następczą oligurią

• odwodnienie

• niskie ciśnienie, tachykardia

• obwodowa nwd krążenia

• ketoza

• hiperwentylacja

• wymioty

• bóle brzucha

• zaburzenia świadomości, śpiączka

Objawy laboratoryjne:

• hiperglikemia

• glukozuria

• kwasica metaboliczna

• ketonemia

• uremia

• hiperkalemia

• hipertriglicerydemia

• zagęszczanie krwi

NIEDOBÓR INSULINY

↓ wykorzystanie glukozy lipoliza

↑ glikogenoliza glicerol FFA ( wolne kwasy tłuszczowe )

↑ glukoneogeneza wątrobowe FFA

utlenianie FFA

ketogeneza

hiperglikemia ketonemia

glukozuria ketonuria

diureza osmotyczna ketoza

utrata H₂O, Na⁺, K⁺

nudności, wymioty

ODWODNIENIE kwasica ketonowa

zagęszczenie krwi

hipowolemia

mocznica przednerkowa wstrząs

kwasica ↑ lepkość krwi

zakrzepy kwasica mleczanowa

Hiperglikemia:

• wzrost stężenia glukozy we krwi pobranej na czczo powyżej 6,7 mmol/l ⇔ 120 mg/dl

Przyczyny:

• cukrzyca

• akromegalia → hipersekrecja hormonu wzrostu

• zespół lub choroba Cushinga → hipersekrecja ACTH lub ↑ wydzielania glikokortykosteroidów

• wylewy i urazy → mniejsze zużycie glukozy, ↑ katecholamin, ↑ kortyzolu

• wstrząs → ↑ katecholamin, ↑ kortyzolu

CUKRZYCA

Grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania insuliny i/lub jej działania.

Podział cukrzycy:

• cukrzyca typu 1

• autoimmunologiczna - obecność autoprzeciwciał

• ICAs - przeciw komórkom wysp trzustkowych

• IAAs - przeciw insulinie

• GAD65 - przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego

• IA-2 i IA-2β - przeciw fosfatazom tyrozyny

• choroba powiązana z układem HLA ( gen DQA i B oraz DRB )

• idiopatyczna → skłonność do kwasicy ketonowej, niekiedy trwała insulinopenia; brak związku z układem HLA

• cukrzyca typu 2

• insulinooporność i zwykle względny ( rzadziej niż całkowity ) niedobór insuliny

• często nie wymaga leczenia insuliną

• brak podłoża immunologicznego

• rozwija się powoli

• kwasica ketonowa rzadko występuje

• cukrzyca ciężarnych

• GDM to każdego stopnia nietolerancja glukozy rozpoczynająca się lub po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży

• inne rodzaje cukrzycy

• defekty genetyczne komórek β

• defekty genetyczne w wydzielaniu insuliny

• schorzenia zewnątrzwydzielniczej części trzustki

• endokrynopatie

• cukrzyca indukowana przez leki i chemikalia

• zakażenia ( wrodzona różyczka, wirus Coxackie B, cytomegalii, adenowirusy, wirus świnki )

Kryteria rozpoznawania cukrzycy

Każde kryterium musi być potwierdzone następnego dnia!!!

• objawy cukrzycy i wynik przygodnego oznaczenia stężenia glukozy w osoczu przekraczający 200 mg/dl

• przygodne jest określane jako o dowolnej porze dnia bez uwzględnienia czasu od ostatniego posiłku

• objawy cukrzycy obejmują:

• wielomocz

• wzmożone pragnienie

• niewyjaśniony spadek wagi

• stężenie glukozy w osoczu na czczo ≥ 126 mg/dl

• na czczo jest określane jako brak spożycia kalorii przynajmniej przez 8 h

• stężenie glukozy w drugiej godzinie doustnego testu tolerancji glukozy ≥ 200 mg/dl

Terminy upośledzona tolerancja ( IGT ) i upośledzona regulacja glikemii na czczo ( IFG ) dotyczą stanu pośredniego pomiędzy prawidłową homeostazą glukozy i cukrzycą.

IFG → stężenie glukozy na czczo ≥ 110 mg/dl lecz < 126 mg/dl

IGT → glikemia 2 h po obciążeniu glukozą ≥ 140 mg/dl lecz < 200 mg/dl

IFG i IGT nie są samodzielnymi jednostkami klinicznymi, lecz raczej czynnikami ryzyka cukrzycy i powikłań sercowo-naczyniowych.

Wstępne rozpoznanie cukrzycy:

• stężenie glukozy na czczo ≥ 126 mg/dl

• glikemia 2 h po obciążeniu glukozą ≥ 200 mg/dl

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

Jest to zaburzenie gospodarki węglowodanowej pojawiające się w ciąży, najczęściej ustępujące z chwilą porodu lub w czasie połogu.

Ciąża, szczególnie w II połowie, charakteryzuje się zwiększonym wydzielaniem hormonów o działaniu diabetogennym ( laktogen łożyskowy, estrogeny, progesteron ), zmianą reakcji glikemii na bodziec pokarmowy, znacznym wzrostem zapotrzebowania na insulinę ( związane jest to ze wzrostem insulinooporności, która może prowadzić do nietolerancji glukozy )

Wysokie stężenie glukozy we krwi ♀ jest przyczyną hiperglikemii u płodu, co stymuluje wydzielanie insuliny przez trzustkę płodu i powoduje hiperinsulinizm.

Schemat badania przesiewowego i rozpoznawania cukrzycy ciężarnych:

• Wykonanie u wszystkich ciężarnych oznaczenia glukozy we krwi na czczo w czasie pierwszego badania lekarskiego

• jeśli stężenie jest > 105 mg/dl, należy wykonać test doustnego obciążenia 75 g glukozy

• Między 24 a 28 hbd wykonać u wszystkich ciężarnych test przesiewowy z doustnym obciążeniem 50 g glukozy i oznaczeniem w 60 minucie stężenia glukozy we krwi

• jeśli stężenie jest ≥ 140 mg/dl, ale < 180 mg/dl należy wykonać test doustnego obciążenia 75 g glukozy

• Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego ( 50 g glukozy ) a przy prawidłowym wyniku testu diagnostycznego ( 75 g glukozy ), należy w 32 hbd wykonać powtórnie test diagnostyczny.

Badania laboratoryjne w ocenie przemiany węglowodanowej:

1. Glukoza

1. stężenie glukozy na czczo

• wpływ mają:

• pomyłka przedlaboratoryjna ( na czczo )

• pomyłka laboratoryjna ( powtórka )

• leki:

• sterydy anaboliczne ( hiper- )

• tiazydowe leki moczopędne ( hipo- )

• środki antykoncepcyjne ( hiper- )

• salicylany ( duże dawki hipo- )

• stres ( ↑ A )

• rodzaj użytego materiału:

• krew pełna

• surowica

• osocze

• płyn mózgowo-rdzeniowy ( PMR ) → prawidłowo 40-60 md/dl; przy zakażeniach ↓ glukozy

• mocz

glukozuria

• niewielka wartość skriningowa, ponieważ dotyczy poziomu glikemii ↑ 10 mmol/l

• wpływ mają:

• ↑ glukozy w surowicy

• GFR ( sprawność kłębuszków )

• T_max glukozy ( transport max glukozy )

• T_max = 320-360 mg/min.

• T_max = ( P_G * C_insuliny ) - ( U_G * V )

• P_G = stężenie glukozy w surowicy

• cukier też może być obecny w moczu, podczas gdy w surowicy jest w normie

• Test obciążenia glukozą

• wskazania:

• wynik wątpliwy ≥ 110 mg/dl, a < 126 mg/dl

• objawy kliniczne

• niskie poziomy ok. 50 mg/dl

• ♀ ciężarne

• glukozuria

• Przygotowanie pacjenta:

• odstawienie leków na 3 dni

• średnioubogowęglowodanowa dieta

• odstawienie alkoholu i papierosów

• pacjent w komforcie psychicznym

• podajemy 75 g glukozy w 300 ml H₂O






200

• 
  funkcja funkcja

wchłaniania działania

jelitowego insuliny


100




50

1 h 2 h

Osoba zdrowa














200

cukrzyca

150

100


50 insulinoma

1 h 2 h

• test tolerancji po doustnym obciążeniu glukozą ( IVGTT )

• 50% glukoza, 0,33 g/kg m.c.

• glikemia 2 x ⇒ w czasie 0 i 60 min

• współczynnik przyswajania glukozy 1,5 - 3,3 mg/min.

• < 1 mg/min. → zmniejszona tolerancja

• < 0,7 mg/min. → cukrzyca

• > 3,3 mg/min. → zwiększona tolerancja

III Profil dobowy glikemii

• pozwala ocenić okresy występowania hiperglikemii podczas dnia w normalnym środowisku i z uwzględnieniem nawyków pacjentów poddanych terapii

• wykonuje się go w celu stwierdzenia skuteczności leczenia lub w celu dokonania korekty terapii

• czas pobierania próbek krwi:

• przed śniadaniem

• 2 godziny po śniadaniu

• przed obiadem

• 2 godziny po obiedzie

• przed kolacją

• 2 godziny po kolacji

• przed snem

• w ciągu nocy

Białka glikowane

We krwi dorosłego człowieka Hb występuje w 3 formach: HbA₁, HbA₂ i HbF ( płodowa ).

Część białkowa składa się z 2 par łańcuchów polipeptydowych.

Etap pośredni - niestabilna zasada Schiffa.

Ocena wartości HbA₁:

• norma / cukrzyca wyrównana 5,5 - 8%

• dobrze wyrównana cukrzyca 8 - 10%

• częściowo wyrównana cukrzyca 10 - 12%

• niewyrównana cukrzyca 12%

Hemoglobina glikowana → mieszanina kilku różnych pochodnych powstających w wyniku reakcji glukozy lub innych węglowodanów z wolnymi grupami aminowymi dostępnymi na powierzchni makrocząsteczki Hb.

HbA_1c → do oceny poziomu glikacji w celu monitorowania leczenia cukrzycy.

Metodą referencyjną oznaczania glikowanej HbA_1c jest metoda HPLC ( metoda chromatografii ........................)

Czynniki interferujące z metodami oznaczania glikowanej Hb:

• HbS, HbC, HbF

• zasada Schiffa

• mocznica, żółtaczka, lipemia, niedokrwistość, ciąża

• penicylina, aspiryna

Kryteria wyrównania cukrzycy typu 2:

	małe ryzyko powikłań	ryzyko miażdżycy	ryzyko mikroangiopatii
HbA1c	≤ 6,5	> 6,5	> 7,5
glikemia na czczo [ mg/dl ]	< 110	≥ 110

Badania laboratoryjne w ocenie przemiany węglowodanowej:

• insulina i peptyd C

• ocena stężeń insuliny i peptydu C może być przeprowadzona jedynie w powiązaniu z odpowiadającym im stężeniem glukozy we krwi

• jako hiperinsulinemię należy określić stan, w którym na czczo parenteralnie stwierdza się stosunek insuliny do glikemii > 0,3

• peptyd C może służyć do różnicowania hipoglikemii endo- i egzogennej

normoalbuminuria < 30 mg/24 h




mikroalbuminuria 30 - 300 mg/24 h




białkomocz kłębkowy nerka wydolna

makroalbuminuria > 300 mg/24 h




białkomocz kłębkowy i kanalikowy ↓ GFR - postępująca niewydolność nerek

zespół nerczycowy > 2,5 - 3,0 g/24 h

GENETYCZNIE UWARUNKOWANE ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ

Galaktozemie

Galaktoza powstaje w jelitach w następstwie hydrolizy laktozy.

Enzym - urydylilotransferaza galaktozo-1-Ⓟ ⇒ brak enzymu ⇒ brak rozkładu galaktozo-1-Ⓟ

Galaktozo-1-ⓟ podstawia się pod glu-1-ⓟ zakłócając przemiany glukozy.

Objawy:

• wymioty

• biegunka

• hipoglikemia

• zahamowanie rozwoju

• opóźnienie rozwoju umysłowego

• zaćma

Rozpoznanie:

• obecność galaktozy w moczu lub duże stężenie galaktozy we krwi.

Leczenie:

• eliminacja galaktozy z diety

• w okresie pokwitania pojawia się alternatywna droga związana z syntezą pirofosforylazy

Glikogenozy

Zespół chorób spowodowanych defektem enzymów uczestniczących w glikogenezie lub glikogenolizie.

Wyróżniamy 8 typów, w tym:

• Choroba von Gierkiego

• związana z niedoborem glukozo-6-fosfatazy ⇒ brak przekształcenia glu-6-ⓟ do glukozy

• Objawy:

• spichrzanie glikogenu ( hepatomegalia )

• hipoglikemia na czczo

• ketoza

• endogenna hipertriglicerydemia ( nasilenie lipolizy z powodu niedocukrzenia )

• rozpoznanie ⇒ próba glukagonowa ( brak ↑ stężenia glukozy po glukagonie )

• Choroba Pompego

• brak α-1,4-glukozydazy

• Choroba Forbesa

• brak transferazy oligo-1,4→1,4-glukanu i/lub amylo-1,6-glukozydazy

• Choroba Andersena

• brak glukozylotransferazy

Brak enzymów rozkładających glikogen w wątrobie ⇒ hepatomegalia + hipoglikemia poranna ( nie można odzyskać glukozy z glikogenu ).

Brak enzymu rozkładającego glikogen w mięśniach ⇒ nwd mięśniowa ( łatwa męczliwość ) + ↑ kwasu mlekowego

Niedobór laktazy

Może być wrodzony i nabyty.

Objawy ⇒ biegunki

Leczenie ⇒ eliminacja laktozy z pożywienia.

Nabyty ⇒ dorośli nie spożywający długo mleka → ↓ zawartość enzymu → stopniowe przyzwyczajanie

METODY OZNACZANIA GLUKOZY

1. Metody redukcyjne

makrometody ( 0,5 - 1,0 ml )

mało swoiste → oznaczanie innych związków redukujących - sacharozy, nukleotydów, niektórych aminokwasów

2. Metody chemiczne, kondensacyjne

o-toluidyna ⇒ zasada oznaczenia ( aldoheksoza ogrzewana z o-toluidyną rozpuszczoną w kwasie octowym daje odczyn barwny → oznaczanie kolorymetryczne )

Zalety:

• mikrometoda ( 50-100 ml )

• krew pełna, surowica

• metoda swoista i szybka

Wady:

• produkt kondensacji wrażliwy na światło

• nie nadaje się do automatyzacji

• dekstran zawyżał wyniki

• szkodliwość o-toluidyny

3. Metody enzymatyczne

1. referencyjne z heksokinazą

1 etap:

• glu + ATP → glu-6-ⓟ + ADP

• etap nieswoisty

• heksokinaza działa na wszystkie 6-cukry

2 etap:

• glu-6-ⓟ + NADP → 6-ⓟ-glukonian + NADP⁺ + H⁺

• etap swoisty




Zalety:

• szybka

• automatyczna

• wiarygodna

Wady:

• wysoka czystość odczynników

• nie we krwi pełnej

• nadfiolet




2. metoda z oksydazą

glukoza + O₂ + H₂O ( oksydaza glukozowa ) → kwas glukonowy + H₂O₂

H₂O₂ + fenol + heminantypiryna ( peroksydaza ) → czerwony chinon + K H₂O ???

Glukometria

• pomiar amperometryczny

• pomiar reflektometryczny

Problemy:

• rodzaj zastosowanego materiału ( krew pełna )

• laboratorium ???

Celem glukometrii jest monitorowanie a nie diagnostyka !!!

PODSTAWOWE BADANIA HEMATOLOGICZNE

Umożliwiają ocenę:

• ilości krwi krążącej

• układów komórkowych krwi

Podstawowe badania laboratoryjne:

• ilościowa ocena składu krwi obwodowej

• morfologiczna ocena elementów komórkowych krwi

• morfologiczne i biochemiczne badanie różnicowe

Podstawowe badania hematologiczne obejmują ocenę:

• RBC

• HGB

• HCT

• wskaźników czerwonokrwinkowych

• liczby leukocytów

i są wystarczające do podstawowych badań przesiewowych.

Wykonanie dodatkowego wzoru odsetkowego krwinek białych i określenie płytek krwi stanowi tzw. rozszerzone badanie morfologiczne.

Diagnostyka podstawowa obejmuje:

• rozpoznanie niedokrwistości lub nadkrwistości

• HGB

• RBC

• HCT ( diagnostyka zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej )

• wskaźniki czerwonokrwinkowe - MCV, MHC, MCHC ( niedokrwistość mikro-, normo- i makrocytarna )

• określenie mechanizmu powstawania zaburzenia

• oznaczenie liczby retikulocytów ( różnicowanie niedokrwistości z osłabioną hemopoezą - niedokrwistość aplastyczna, lub wzmożoną odbudową - niedokrwistość pokrwotoczna, hemolityczna)

• kontrola leczenia erytropoetyną

Dalsza diagnostyka - różnicowanie przyczynowe:

• niedobór żelaza lub zaburzenia przemian żelaza ( poziom Fe w surowicy, ferrytyna, transferryna, TIBC, procent wysycenia transferryny żelazem )

• ocena procesu hemopoezy w szpiku ( wzór odsetkowy krwinek białych, biopsja szpiku )

• wskaźniki hemolizy ( bilirubina pośrednia, LDH, haptoglobina )

• niedobór witaminy B₁₂ i kwasu foliowego

• nwd nerek ( niedobór erytropoetyny ) - badanie ogólne moczu, kreatynina, erytropoetyna

• odróżnienie przewodnienia związanego z nwd nerek, zbyt dużą podażą dożylną płynów, zaburzeniem w wydzielaniu ADH, hiperaldosteronizmem ( pierwotnym i wtórnym )

• jednoczesne oznaczenie HCT, stężenia HGB, białka całkowitego

• stężenie czynnych osmotycznie substancji ( sodu, mocznika, glukozy ) i osmolalność surowicy - różnicowanie przewodnienia hiper-, izo- i hipotonicznego

• badania endokrynologiczne

• wykluczenie infekcji ( OB, CRP, badanie mikrobiologiczne )

• badania na obecność krwi utajonej, poszukiwanie miejsca utraty krwi ( gastroskopia, kolonoskopia, konsultacja ginekologiczna )

• wykluczenie procesu nowotworowego

• wywiad dotyczący stosowanych leków

• wykluczenie hemoglobinopatii

!!! Niedokrwistość rzadko występuje u mężczyzn, ale jeśli już, to może być objawem nowotworu !!!

Parametry układu czerwonokrwinkowego:

HGB - wskazania do oznaczania:

• niedokrwistości

• nadkrwistości

• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej ( odwodnienia, przewodnienia )

♂	13,6 - 17,3 g/dl	8,44 - 10,67 mmol/l
♀	12,0 - 15,0 g/dl	7,45 - 9,3 mmol/l
noworodki	18,0 - 21,5 g/dl	11,17 - 13,34 mmol/l
dzieci < 1 r.ż.	10,0 - 14,0 g/dl	6,2 -8,68 mmol/l
dzieci do 10 r.ż.	11,3 - 14,9 g/dl	7,01 - 9,24 mmol/l

W ostrej niedokrwistości pokrwotocznej wartość HGB nie zmienia się przez 12 h.

Kanały:

• 
  
  RBG PLT

• HGB układ czerwonokrwinkowy

• 
  Peroks

• Bazo układ białokrwinkowy

Pomiar gęstości optycznej każdej komórki dostarcza informacji o stężeniu hemoglobiny.

RBC - liczba krwinek czerwonych

♀ 3,5 - 5,0 x 10¹² / l

♂ 4,4 - 5,9 x 10¹² / l

PLT - liczba płytek krwi

150 - 400 x 10⁹ / l

Wskaźniki czerwonokrwinkowe pozwalają na różnicowanie i klasyfikację niedokrwistości.

MCV - średnia objętość krwinki czerwonej

Jest to jedyna wartość obliczana przez aparat; pomiar rozproszenia światła odróżnia wielkość płytek od erytrocytów.

Histogram rozkładu objętości erytrocytów pozwala na obliczenie średniej objętości krwinki czerwonej MCV:

80 - 99 µm³

80 - 99 fl

80 - 99 µ³

↓ - niedokrwistości mikrocytarne

- odwodnienie hipertoniczne

↑ - niedokrwistości makrocytarne

- przewodnienie hipotoniczne

Pozostałe wskaźniki czerwonokrwinkowe nie są mierzone bezpośrednio, a wyliczane na podstawie RBC, stężeń HGB i MCV.

MCHC [ g/dl ] - średnie stężenie HGB w erytrocycie - jest miarą wysycenia krwinek czerwonych hemoglobiną

33 - 36 g/dl

20 - 22 mmol/l

↓ - niedokrwistość z niedoboru Fe

- przewodnienie hipotoniczne

↑ - wrodzona sferocytoza

- odwodnienie hipertoniczne

MCH [ pg ] - średnia zawartość HGB w krwince - wyraża ilość HGB w krwince


27 - 34 pg

1,8 - 2,1 fmol

↓ - niedokrwistość niedobarwliwa

- przewodnienie hipertoniczne

↑ - niedokrwistości megaloblastyczne

% RDW - wskaźnik skorelowany z histogramem objętości, który oblicza rozszerzenie podstawy histogramu

% RDW = SD / MCV x 100 % ( 11,5 - 14,5 % )

SD - odchylenie standardowe określone na podstawie statystycznej oceny analizy rozkładu wielkości komórek; jest to współczynnik zmienności dla średniej objętości krwinki czerwonej.

RDW - ocenia stopień anizocytozy erytrocytów i jednorodności populacji pod względem wielkości.

RDW > 15% świadczy o anizocytozie w obrębie populacji w wyniku np. obecności kilku populacji komórek po przetoczeniu krwi lub po leczeniu niedokrwistości ( Fe, B¹², Epo )

HDV - wskaźnik zawartości HGB w krwince czerwonej skojarzony z histogramem stężenia HGB; jest to wartość odchylenia standardowego.

2,2 - 3,2 g/dl

HDV > 3,2 g/dl mówi o heterogenności w zakresie zawartości HGB - anizochromii

HCT - hematokryt - zawartość procentowa elementów morfotycznych krwi w jednostce objętości krwi pełnej; jest także parametrem wyliczanym z MCV i RBC.

U ludzi zdrowych z prawidłowym stężeniem HGB i średnią objętością krwinek czerwonych prawidłową można wyliczyć przybliżone stężenie HGB i RBC:

HGB [g/dl] = HCT [%] x 0,34

RBC [x10⁶/µl] = HCT [%] x 0,107

W ostrej niedokrwistości pokrwotocznej wartość HCT nie zmienia się do 12 h po krwawieniu.

↓ - zmniejszenie liczby erytrocytów

- przewodnienie

↑ - zwiększenie liczby erytrocytów

- makrocytoza

• odwodnienie

RETIKULOCYTY - młode postacie erytrocytów posiadające resztki organelli komórkowych i RNA.

Przyżyciowe barwienie błękitem krezolu lub błękitem metylenowym po czym zlicza się liczbę retikulocytów przypadającą na 1000 erytrocytów.

Wskazania do oznaczenia:

• ocena erytropoezy w niedokrwistościach aplastycznych i hemolitycznych

• kontrola leczenia preparatami Fe, B¹², kwasu foliowego, Epo

Wartość względna ( na 1000 erytrocytów )

0,5 - 1,5 ‰

Stopień dojrzałości retikulocytów:

I i II klasa - retikulocyty młode - ~ 8% całej populacji retikulocytów

III klasa - retikulocyty pośrednie - ~ 32% populacji

IV klasa - retikulocyty starsze - ~ 60% populacji

SLR - skorygowana liczba retikulocytów - przydatna przy niedoborze krwinek czerwonych

SLR = ret‰ x ( HCT% / 45 lub 42 ) = ~ 10 ‰ ( erytropoeza wyrówna niedobór erytrocytów )

45, 42 - należny HCT dla ♂ i ♀

Dla HCT ~ 35% SLR = 20 - 30‰

Kontrola leczenia Erytropoetyną:

• po 24 h - niewielki wzrost ilości retikulocytów

• 4 -6 doba - max wzrost retikulocytów

• po 8 - 10 dniach - normalizacja

Niedokrwistość z niedoboru żelaza = niedokrwistość syderopeniczna:

Dobowa utrata Fe waha się w granicach 0,5 - 1,5 mg. Zawartość Fe w ustroju jest uzależniona od jego strat, podaży i wchłaniania.

Parametry oceniające niedobór żelaza:

Poziom Fe we krwi - izolowana ocena tego parametru jest nieprzydatna diagnostycznie.

Niskie stężenie Fe nie musi świadczyć o jego niedoborze - duże wahania dobowe, infekcje.




↓ - niedokrwistość z niedoboru Fe

- zakażenia

- przewlekłe stany zapalne

- nowotwory

- mocznica

- uszkodzenie miąższu wątroby

FERRYTYNA - najważniejszy składnik do oceny gospodarki Fe; pozwala ocenić pulę żelaza zapasowego - ( utajony niedobór Fe ).

Wskazania do oznaczania:

• niedobór żelaza

• grupy ryzyka ( krwiodawcy, ♀ w ciąży, dializowani, wegetarianie )

• stany przeładowania Fe

• kontrola przy substytucji Fe i terapii Epo

↑ stężenia ferrytyny:

• przeładowanie żelazem

• pierwotne - uwarunkowane genetycznie

• wtórne - częste transfuzje, hemoglobinopatie, nieadekwatna erytropoeza

• zaburzenia dystrybucji żelaza

• blokada uwalniania Fe z puli zapasowej w wyniku zakażeń, przewlekłych zapaleń, nowotworów, mocznicy, uszkodzenia wątroby

• hemoliza, zaburzenia utylizacji Fe, zaburzenia syntezy hemu - niedokrwistości hemolityczne, syderoblastyczne, hemoglobinopatie, porfirie, zatrucia ołowiem

↓ stężenia ferrytyny:

• utrata Fe - krwawienia z przewodu pokarmowego, krwawienia miesięczne, dawcy krwi, krwiomocz

• niedobór transferryny - zespół nerczycowy, enteropatia wysiękowa, ciężkie oparzenia

• zaburzenia wchłaniania

• niedobory pokarmowe - nieprawidłowe odżywianie, wegetarianizm, alkoholizm

• ↑ zapotrzebowanie

TRANSFERRYNA

200 - 360 mg/dl

Izolowana ocena poziomu transferryny jest nieprzydatna - jej poziom ulega obniżeniu dopiero przy wyczerpaniu zapasów Fe.

Wysycenie transferryny - 15 - 45%

Wysycenie transferryny (%) = Fe (µg/dl) x 71 / transferryna (mg/dl)

Wysycenie transferryny (%) = Fe (µmol/l) x 400 / transferryna (mg/dl)

TIBC ( total iron binding capasity ) = całkowita zdolność wiązania żelaza

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA:

• ↓ Fe

• ↑ TIBC

• ↓ % wysycenia żelazem transferryny

• ↑ stężenie transferryny ( w infekcjach, nowotworach, RZS - spada poniżej dolnych zakresów normy )

• ↓ poziom ferrytyny

• ↑ receptora rozpuszczalnego dla transferryny

MIKROCYTOZA NIEDOBARWLIWA:

• ↓ HGB

• ↓ RBC

• ↓ HCT

• ↓ MHC

• ↓ MCV

• ↓ MCHC

• poikilocytoza

• krwinki tarczowate

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA OSTRA





utrata krwi

II faza - uruchomienie mechanizmów odpowiedzialnych za przywrócenie wolemii - rozcieńczenie składników morfotycznych krwi - ↓ HCT, ↓ RBC, ↓ HGB ( niedokrwistość normocytarna ).

Niedotlenienie nerki → erytropoetyna → ↑ retikulocytów, ↑ leukocytozy, ↑ PLT, ↑ odsetka pałeczek, nieliczne mielocyty i metamielocyty;

↓ HGB, ↓ RBC, ↓ HCT, erytroblasty, anizocytoza z przewagą makrocytów.

Jeśli dojdzie do wyczerpania zapasów Fe to rozwinie się typowa niedokrwistość mikrocytarna z niedoboru Fe.

NIEDOKRWISTOŚCI HEMOLITYCZNE

erytroblasty, retikulocyty ( 20 - 80‰ ), cechy hemolizy ( np. ↑ LDH, ↑ bilirubiny pośredniej, ↑ Fe w surowicy, ↓ TIBC, ↑ wydalania urobilinogenu, ↑ wydalania sterkobilinogenu )

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA

Najczęstsza postać niedokrwistości makrocytowych, której towarzyszy megaloblastoza szpiku.

Przyczyny - niedobór witaminy B₁₂ i kwasu foliowego:

• zaburzenia wchłaniania

• autoimmunizacyjny zanik błony śluzowej żołądka

• resekcja żołądka

• raki, gruczolaki żołądka

• OZT

• zespół Zollinger-Ellisona

• celiakia

• choroba Crohna

• zwiększone zużycie

• bruzdogłowiec

• przetoki jelitowe

• uchyłki jelita

• choroby rozrostowe - erytroleukemia

• nieprawidłowa w stosunku do zapotrzebowania dieta - np. ♀ w ciąży

Objawy hematologiczne:

• znaczne ↓ HGB, RBC, HCT, MCHC

• ↑ MCV

• ↑ MCH

• WBC - dolna granica normy lub spadek

• ↓ PLT

• RBC - makro- i megalocyty

• hipersegmentacja jąder granulocytów

• pałeczki olbrzymie

• po leczeniu retikulocytoza wzrasta do 300 - 500‰

NADKRWISTOŚĆ = POLICYTEMIA

• prawdziwa ( bezwzględna )

• samoistna - choroba Vogez-Oslera ( choroba rozrostowa, w wieku starszym )

• wtórna - objawowa ( reakcja na niedotlenienie )

• ↓ PO₂ w powietrzu

• wady wrodzone ♡

• przewlekłe choroby płuc

• długotrwałe leczenie sterydami

• rzekoma ( względna - jako efekt zagęszczenia krwi np. w odwodnieniu )

KRWINKI BIAŁE

KANAŁ PEROKS

Odczynnik lizuje krwinki czerwone i płytki, a inny barwi krwinki białe na zawartość mieloperoksydazy - wybarwienie krwinek jest tym intensywniejsze, im większa w nich aktywność peroksydazy.

Eozynofile - wykazują intensywną aktywność peroksydazy.

Neutrofile - bardzo wysoką.

Monocyty - słabą.

Limfocyty - brak aktywności mieloperoksydazy.

Na podstawie analizy wielkości i aktywności mieloperoksydazy analizowany jest układ białokrwinkowy.

LUC ( large unstained cells ) < 4%

Zwiększenie LUC powodują:

• pobudzone limfocyty

• erytroblasty

• cienie Gumprechta

• mononukleazy

• plazmocyty

Gdy LUC > 4% - należy wyjaśnić przyczynę:

• ostre białaczki

• mononukleoza zakaźna

• białaczki z pobudzonymi limfocytami, np. włochatokomórkowa

• erytroleukemia

• białaczka plazmocytowa

KANAŁ BAZO

Stosunek PMN : MN = tzw. indeks segmentowości LI ( lobularity index )




LI =

LI - wskazuje na stopień segmentacji jąder PMN 1,9 - 3,0

LI < 1,9 - świadczy o przybywaniu form pałeczkowatych ( erytroblasty także obecne w PMN )

+++ ⇒ przesunięcie w lewo

Gdy LUC ↑ i LI ↓ ⇒ atypia komórek

Przyczyny zmian leukocytozy





( 4-10 x 10³ / µl )

Hiperleukocytoza odczynowa → hiperleukocytoza z neutrocytozą > 7,5 x 10³/µl

• atak neutrofilów ( także młodych form )

• reaktywna monocytoza

• odnowa limfocytarno-eozynofilowa

Fizjologicznie:

• po wysiłku fizycznym

• po spożyciu pokarmu

• w okresie przedmiesiączkowym

W warunkach patologicznych ten rodzaj reakcji zachodzi pod wpływem czynników bakteryjnych i toksycznych.

Obecność młodych form granulocytów określa się mianem odmłodzenia lub przesunięciem obrazu odsetkowego w lewo.

Wśród zakażeń wywołujących obraz przesunięcia w lewo znajdują się:

• posocznica, ropnie, ropowica, zapalenie wyrostka robaczkowego, ropne zapalenie opon m-r, płatowe zapalenie płuc, wysiękowe zapalenie opłucnej, otrzewnej

• w stanach przebiegających z martwicą tkanek - zawał mięśnia ♡, śledziony, płuc itp.

• ostre zatrucia CO, rtęcią

• zatrucia w przebiegu śpiączki cukrzycowej, mocznicowej, ostra tyreotoksykoza

W powyższych przypadkach ilość leukocytów mieści się na ogół w zakresie 12-20 x 10³/µl a neutrofilów w zakresie 8-14 x 10³/µl.

W przebiegu niektórych zakażeń lub zatruć ( posocznica, zapalenie opon m-r, zatrucia rtęcią ) leukocytoza i granulocytoza osiągają tak wysokie wartości, że nasuwa się podejrzenie rozpoznania białaczki szpikowej przewlekłej.

Stan taki nazywamy odczynem białaczkowym.

Za odczynem a przeciwko białaczce przemawiają:

• objawy kliniczne w postaci ostrego zakażenia, zatrucia, kwasicy lub śpiączki

• leukocytoza > 50 x 10³/µl

• stosunkowo nieznaczne odmłodzenie obrazu krwinek białych nie sięgające do mielocytów i promielocytów

• dodatnia odczyn fosfatazy zasadowej granulocytów

CHOROBY ROZROSTOWE UKŁADU BIAŁOKRWINKOWEGO

Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego charakteryzują się nieprawidłowym i niepohamowanym rozplemem któregoś z szeregu rozwojowego z zaburzeniem dojrzewania.

Rozrost zachodzi w szpiku i węzłach, wątrobie, śledzionie z następowym naciekaniem innych narządów i tkanek.

Ze względu na dynamikę procesów i stopień nasilenia objawów klinicznych dzielimy białaczki na:

• ostre

• przewlekłe

Ze względu na przynależność układową i stopień dojrzałości komórek białaczki dzielimy na:

• limfoblastyczne

• niezróżnicowane

• nielimfoblastyczne

Ostre białaczki:

• WBC ( ↑, norma, ↓ )

• niedokrwistość ( ↓ HGB, ↓ RBC )

• wskaźniki czerwonokrwinkowe najczęściej prawidłowe, ale bywają makrocyty i megalocyty

• małopłytkowość

• charakterystyczna cecha ⇒ tzw. przerwa białaczkowa ( występowanie granulocytów, limfocytów oraz megaloblastów i limfoblastów bez form pośrednich )

Białaczki limfoblastyczne są charakterystyczne dla wieku dziecięcego; WBC norma lub ↑, obecne limfoblasty.

Ostre białaczki szpikowe - skala M₀-M₇:

M₀ - niezróżnicowanokomórkowa

M₁ - mieloblastyczna bez dojrzewania

M₂ - mieloblastyczna z dojrzewaniem

M₃ - promielocytowa

M₄ - mielomonocytowa

M₅ - monocytowa

M₆ - erytroleukemia

M₇ - megakariocytowa

Ostre białaczki limfoblastyczne - L₁, L₂, L₃ - WBC norma lub ↑, obecne limfoblasty:

L₁ - ostra białaczka mikrolimfoblastyczna

L₂ - ostra białaczka pleomorficzna

L₃ - ostra białaczka typu chłoniaka Burkitta

Przewlekła białaczka szpikowa:

• 20-50 r.ż.

• chromosom Ph ( 80-90% )

• aktywność fosfatazy alkalicznej granulocytów 0 lub ↓, w okresie remisji prawidłowa

• WBC ↑↑↑

Stopień niedokrwistości zależny od stopnia zaawansowania choroby, WBC ↑↑↑, odmłodzenie, w leukogramie ze znacznym udziałem bazofilów i eozynofilów, PLT ↑, później ↓.

Przewlekła białaczka limfatyczna:

• > 60 r.ż.

• WBC ↑

• dominują dojrzałe limfocyty B

• cienie Gumprechta

PROFIL BIAŁKOWY PŁYNÓW USTROJOWYCH

Płyny ustrojowe zawierające białka:

• surowica ( osocze ) - 400 różnych białek - ich oznaczanie dostarcza informacji o dysfunkcji narządów, w których są one produkowane, odczynach immunologicznych, drogach utraty białek

• płyn mózgowo-rdzeniowy ( 15-45 mg/dl ) - to białka przenikające z surowicy ( 80% ) jak i syntetyzowane miejscowo ( 20% ) - ocena przepuszczalności krew-mózg oraz zwiększonej lokalnej syntezy Ig

• mocz - przydatne w różnicowaniu białkomoczu przednerkowego, nerkowego ( kłębkowy, kanalikowy, mieszany ) i pozanerkowego

• przesięki, wysięki

• ślina, łzy

Płyn mózgowo rdzeniowy - 15-45 mg/dl

Surowica:

prealbuminy 2-3%

albuminy 55-65%

α₁-globuliny 5-7%

β₂-globuliny 8-10%

γ-globuliny 12-15%

IgG 5-7%




Q_alb. =

Uszkodzenie bariery krew-mózg:

• lekkie - 0,009-0,014

• średnie - 0,014-0,03

• ciężkie -0,03-0,1

EUPROTEINEMIA - prawidłowy obraz białek krwi

HIPOPROTEINEMIA - praktycznie zawsze przebiega z obniżeniem albumin.

HIPERPROTEINEMIA - prawie zawsze przebiega ze ↑ γ-globulin.

DYSPROTEINEMIA - ilościowe, jak i jakościowe zaburzenia białek surowicy dotyczące globalnej ilości białka jak i jego poszczególnych frakcji.

PARAPROTEINEMIA - obecność białka we krwi nie spotykanego w stanie fizjologii - obecność białka patologicznego.

BIAŁKO CAŁKOWITE

Wskazania do oznaczania białka całkowitego:

• przewlekłe choroby nerek i wątroby

• przewlekłe biegunki i zespoły złego wchłaniania

• oparzenia, zakażenia, niedobory białkowe w diecie

• gammapatie monoklonalne

Wartości prawidłowe i zmienność fizjologiczna:

• zdrowi, dorośli ludzie - stężenie białka całkowitego - 65-85 g/l

• dzieci < 1 r.ż. - 48-76 g/l

• dzieci > 1 r.ż. - 60-80 g/l

• noworodki - 46-68 g/l

Wartości fałszywie wysokie:

• bilirubuna > 5 mg/dl

• lipidemia

• znaczna hemoliza

• wlewy dożylne preparatów białkowych ( ludzkiej albuminy )

• wlewy dożylne węglowodanów ( mannitolu )

• środki cieniujące stosowane w radiologii

• długotrwały zastój krwi

• transfuzja krwi

• aktywność fizyczna ( o 6-12% )

• w pozycji leżącej wartości są niższe ( o 8% ) niż w pozycji wyprostowanej

Wartości fałszywie niskie - w II połowie ciąży.

Hiperproteinemie:

• immunoglobulinemie poliklonalne

• procesy infekcyjne

• autoimmunizacja ( RZS, toczeń układowy, sklerodermia, zapalenie skórno-mięśniowe, guzkowe zapalenie okołotętnicze )

• nowotwory

• immunoglobulinemie monoklonalne

• szpiczaki

• makroglobulinemia Waldenströma

• chłoniaki typu B

• choroba łańcuchów ciężkich

• w ciężkich odwodnieniach ( pseudohiperproteinemia ) - HCT również wzrasta

Hipoproteinemie:

• zahamowanie syntezy białek w wątrobie

• niedobory białka w diecie

• niedożywienie

• kwashiorkor

• zaburzenia wchłaniania

• zakażenie przewodu pokarmowego ( bakterie, lamblie )

• mukowiscydoza

• zespoły poresekcyjne

• uszkodzenia wątroby

• marskość

• uszkodzenie toksyczne

• przerzuty nowotworowe i nowotwory pierwotne

• zespoły utraty białka

• nerkowe zespoły utraty białka ( zespół nerczycowy )

• kłębkowe zapalenie nerek

• cukrzyca

• toczeń układowy

• jelitowe zespoły utraty białka

• stany zapalne błony śluzowej żołądka

• uchyłki, polipowatość jelita

• nowotwory złośliwe jelit i żołądka

• skórne zespoły utraty białka

• rozległe oparzenia

• dermatozy ( łuszczyca, pęcherzyca )

• wysiękowe zespoły utraty białka

• rozległe obrzęki

• zapalenia opłucnej, płuc

• stany ze wzmożonym katabolizmem białek

• sepsa

• wysoka gorączka

• urazy

• nowotwory

• krwawienia

• niedobory immunologiczne

• zmiany objętości przestrzeni pozakomórkowej

• przewodnienie

• redystrybucja białek i wody

• ↓ ciśnienia krwi ( pozycja leżąca, hospitalizacja - spadek o 1-3 g/l )

• stany zapalne ( ↑ przepuszczalności naczyń )

Elektroforeza - kolejność:

• prealbuminy

• albuminy

• α₁-globuliny

• α₂-globuliny

• β-globuliny

• γ-globuliny

Wartości białek w osoczu są wyższe niż w surowicy ( fibrynogen ).

Hipoproteinemie są głównie spowodowane niedoborem albumin, co klinicznie objawia się obrzękami.

SKŁAD BIAŁEK SUROWICY

Albuminy 52-65%

albuminy

prealbuminy ( transtyretyna )

α1-globuliny 2-5%

α1-antytrypsyna ( AAT )

α-lipoproteina ( α-LP, HDL )

α1-kwaśna glikoproteina ( AAG, orozomukoid )

α2-globuliny 6-12%

α2-makroglobulina ( AMG )

haptoglobina ( HAP )
ceruloplazmina ( CER )

β-globuliny 3-14%

hemopeksyna

transferyna

VLDL ( pre-β-lipoproteina )

LDL ( β-lipoproteina )

składowa C3 dopełniacza

IgA

γ-globuliny 10-18%

IgA, IgG, IgM, IgD, IgE

CRP - mostek między frakcją β a γ.

Osocze - fibrynogen - pomiędzy β a γ.

OZNACZANIE ALBUMIN

Białko zbudowane z pojedynczego łańcucha polipeptydowego o ciężarze cząsteczkowym 69 kD. U ludzi zdrowych albuminy stanowią 60% białka całkowitego. Powyżej 60 r.ż. stężenie białka całkowitego jest mniejsze na skutek zmniejszenia stężenia albumin.

Albuminy odpowiedzialne są za:

• utrzymanie ciśnienia koloidoosmotycznego krwi

• wiązanie związków słabo rozpuszczalnych w wodzie: kwasów tłuszczowych, kwasu moczowego, bilirubiny

• transport jonów metali: Ca, Zn - zmniejsza stężenie ich form zjonizowanych

• wiązanie ksenobiotyków: salicylanów, barbituranów, sulfonamidów, antybiotyków, dożylnych środków cieniujących

Oznaczanie albumin jest przydatne:

• u chorych z obrzękami w celu ich różnicowania

• w ocenie nwd wątroby

• przy zaburzeniach endokrynologicznych

• w pediatrii - transport bilirubiny do hepatocytów

• ocena mikroalbuminurii ( 30-300 mg/l ) - u chorych z cukrzycą, nadciśnieniem - świadczącej o wzmożonej filtracji kłębkowej przekraczającej zdolności resorpcyjne kanalików nerkowych

Obniżenie stężenia albumin:

• ↓ synteza albumin przy niedostatecznej podaży białek, przy uszkodzeniu wątroby ( WZW, marskość )

• utrata białka - strata w stanach zapalnych przewodu pokarmowego, z moczem, w wyniku nwd nerek ( kłębkowe zapalenie nerek )

• analbuminemia, podwójna albuminemia ( dwa rodzaje albumin o różnym składzie aminokwasowym ), wrodzone niedobory prealbumin

Hiperalbuminemia - odwodnienie.

α₁-antytrypsyna ( 55 kD ) 0,78-2,0 g/l ( u noworodków mniej )

• stanowi ok. 90% białek migrujących we frakcji bezpośrednio za albuminami

• inhibitor proteaz ( elastazy )




↓ - zespół nwd oddechowej noworodków

- rozedma płuc

↑ - reakcje zapalne

- ciąża

- doustne leki antykoncepcyjne




Kwaśna α₁-glikoproteina ( 44 kD ) 0,55-1,4 g/l

• wiąże sterydy

↑ - zapalenie

- nowotwory

- zapalenie płuc

- choroby związane z proliferacją komórek

- RZS

- ciąża

α-lipoproteina = HDL ( 200 kD ) 2,5-3,9 g/l

Lipoproteina o dużej gęstości - jej stężenie wykazuje odwrotną korelację z ryzykiem choroby wieńcowej.

Haptoglobina ( 100-400 kD ) 0,4-1,8 g/l

Białko ostrej fazy; wiąże HGB - przeciwdziała utracie Fe i zabezpiecza nerki przed uszkodzeniem.

↑ - ostre stany zapalne

- nowotwory

- martwica tkanek

↓ - anemie hemolityczne

- mononukleoza zakaźna

- u chorych ze sztucznymi zastawkami

- uszkodzenie hepatocytów

α₂-makroglobulina ( 752 kD ) 1,5-4,2 g/l

Stanowi ok. ¹/₃ białek frakcji α₂ i jest drugim po AAT inhibitorem proteaz ( trypsyny, chymotrypsyny, trombiny, plazminy, kalikreiny ), wiąże hormony ( insulinę ).

↑ - nerczyca ( 8 x )

- ciąża

- doustne leki antykoncepcyjne

↓ - nasilona fibroliza ( DIC )

- ostre zapalenie trzustki

- krążenie pozaustrojowe

β-lipoproteina = LDL ( 11,8 kD ) 2,5-4,4 g/l

Transportuje głównie cholesterol.

↑ - miażdżyca

- pierwotne i wtórne hiperlipidemie

↓ - niedożywienie

- niektóre dysfunkcje wątroby

- przewlekłe niedokrwistości

Transferyna ( 76,5 kD ) 2,52-4,29 g/l

Transportuje Fe.




↑ - niedokrwistość z niedoboru Fe

- zaawansowana ciąża

- doustna antykoncepcja

- ostre zapalenie wątroby

↓ - ostre i przewlekłe stany zapalne

- uszkodzenie hepatocytów

- uszkodzenie kłębków nerkowych




Frakcja C₃ dopełniacza ( 185 kD ) 0,55-1,8 g/l




↑ - choroby o podłożu zapalnym

- ostre dermatozy

↓ - choroby autoimmunizacyjne

- RDS

- bakteremia

- uszkodzenie tkanek

- przewlekłe zapalenie wątroby




Inne białka oznaczane w surowicy:

• antygeny nowotworowe

• antygeny wirusowe

• swoiste przeciwciała ( p-wirusowe, p-bakteryjne, p-jądrowe )

• hormony

Wskaźniki dezintegracji komórek:

• α₂-mikroglobulina

• mioglobina

• ferrytyna

• troponiny

REAKCJE OSTREJ FAZY

Odczyn Biernackiego ( OB ) - sedymentacja krwinek czerwonych w słupku krwi pobranej na cytrynian sodu. Najstarszy, najczulszy, ale i mało swoisty test zaburzeń proporcji pomiędzy białkami surowicy jak i właściwościami erytrocytów.




Wzrost OB powodują:

• ↑ stężenia fibrynogenu

• ↑ stężenia frakcji α₁ i α₂ globulin

• ↓ stężenia albumin

Za wyjątkiem:

• okresu ciąży

• połogu

• miesiączki

• okresu niemowlęctwa do 6 m-ca

każde ↑ OB jest objawem patologicznym.

Brak wzrostu tego parametru nie wyklucza istnienia choroby. Nawet nowotwory mogą przebiegać z prawidłowym OB.

Proces zapalny → Il-1, Il-6, TNFα → hepatocyty

BIAŁKA OSTREJ FAZY

Fizjologiczny wzrost:

• w ciąży

• przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych - wzrasta frakcja α₁ i α₂ globulin

Ponieważ są to białka o niewielkiej cząsteczce, mogą pojawić się w moczu dając obraz przejściowego, przednerkowego białkomoczu ( overflow proteinuria ) - np. w stanach gorączkowych.

Białka ostrej fazy pozytywne: ⇐ ich stężenie ↑ w przebiegu reakcji uogólnionej

• CRP ( białko C-reaktywne )

• SAA ( serum amyloid A protein )

• α_1-antytrypsyna

• ceruloplazmina

• α₁-kwaśna glikoproteina

• fibrynogen

• haptoglobina

• hemopeksyna

• frakcja C3 dopełniacza

Białka ostrej fazy negatywne: ⇐ ich stężenie ↓ w przebiegu reakcji uogólnionej

• albuminy

• transtyretyna ( prealbuminy )

• ApoA ( HDL )

• transferyna

CRP 0,0-0,001 g/l Poziom tego białka nie zawsze koreluje z OB.

Ma zdolność wiązania i unieczynniania polisacharydu C błony komórkowej pneumokoków.

↑ - 1000 x w zakażeniach bakteryjnych

- w rozległych urazach

- martwicach tkanek ( zawał )

- oparzeniach

- nowotworach

Jest czynnikiem ryzyka zawału i udaru.

CRP > 0,003 g/l ⇒ czynnik ryzyka zawału i udaru.

0,04-1,0 g/l ⇒ infekcje bakteryjne.

0,01-0,2 g/l ⇒ infekcje wirusowe i nowotwory.

CRP ↑ już po 12 h od momentu pobudzenia syntezy, w 2 dobie osiąga max, a po 5 dniach po wygaśnięciu procesu zapalnego powinno obniżyć się do poziomu wartości referencyjnych.

CRP - odzwierciedla lepiej niż OB dynamikę przebiegu ostrego procesu zapalnego, jego ↑ może poprzedzać objawy kliniczne, także szybciej powraca do wartości prawidłowych niż OB.

Funkcja CRP w procesie zapalnym polega na:

• aktywacji dopełniacza drogą klasyczną

• opsonizacji

• hamowaniu agregacji płytek krwi

Oznaczanie CRP jest przydatne do:

• rozpoznania i monitorowania przebiegu ostrych zapaleń ( sepsa, zmiany martwicze )

• choroba niedokrwienna mięśnia ♡

• ostre i przewlekłe zapalenie trzustki

• kontrola chorych zagrożonych infekcją ( stany pooperacyjne, immunosupresja, dializy )

• kontrola skuteczności leczenia antybiotykami i lekami p-zapalnymi

SAA = serum amyloid A protein

Wzrasta 100-1000 x w ciągu 6 h od zadziałania bodźca i spada po 2-3 dniach od wygaśnięcia reakcji zapalnej.

Odzwierciedla ciężkość zapalenia, natomiast, wbrew nazwie nie jest testem diagnostycznym w przypadku amyloidozy.

PTC = prokalcytonina ( 105 kD ) < 0,2 ng/ml

Pozwala na różnicowanie infekcji.

↑ - infekcje bakteryjne, pasożytnicze i grzybicze

PTC > 10 ng/ml ⇒ sepsa

Nie zmienia się w infekcjach wirusowych i nowotworach.

Oznaczanie PTC jest przydatne:

• w różnicowaniu bakteryjnych i wirusowych zapaleń płuc, opon m-r

• u chorych z wysoką gorączką

• monitorowanie infekcji bakteryjnych na oddziałach intensywnej terapii i pooperacyjnych

• po chemioterapii i radioterapii

Hemopeksyna ( 57-80 kD ) 0,5-1,0 g/l

Transport i usuwanie wolnego hemu, porfiryn.

↑ - ciąża

- cukrzyca

- dystrofia mięśniowa Duchenne

- niektóre nowotwory

Ceruloplazmina ( 160 kD ) 0,15-0,6 g/l

Wiąże i transportuje Cu, ma aktywność peroksydazy.

↑ - stany zapalne

- choroby nowotworowe

- cholestaza

- zatrucie miedzią

- ciąża

- doustne leki antykoncepcyjne

↓ - choroba Wilsona

- zespół nerczycowy

- zaawansowane choroby wątroby

ZMIANY W STĘŻENIU IMMUNOGLOBULIN

Gammapatie mono- i poliklonalne

Poziom poszczególnych immunoglobulin jest zależny od wieku. U ludzi dorosłych wynosi:

IgA 0,9-3,6 g/l ~15%

IgG 7,0-15,0 g/l ~75%

IgM 0,6-2,0 g/l ~10%

IgD do 0,03 g/l

IgE do 40 ng/dl

łańcuchy lekkie κ 6,5-13,0 g/l

łańcuchy lekkie λ 2,8-6,8 g/l

^κ/_λ = 1,5-3,0

Hipoimmunoglobulinemie Uwarunkowane genetycznie:

1. agammaimmunoglobulinemia Brutona

Sprzężona z chromosomem X.

Brak kinazy tyrozynowej zaburza przekształcenie limfocytów B w plazmocyty na skutek mutacji punktowej genu kodującego syntezę tej kinazy.

Poziom Ig < 2,0 g/l

2. pospolity zmienny niedobór odpornosci ( CVID )

Jeden z najczęściej występujących pierwotnych zespołów upośledzenia odporności swoistej o nieznanej patogenezie.

3. selektywny niedobór IgA

1:700 mieszkańców półkuli północnej.

IgA < 50 mg/l

4. niedobór podklas IgG

Stężenie IgG może być w normie.

• rzadko izolowany niedobór IgG 1

• najczęstszy niedobór IgG 2

IgG 1 60-70%

IgG 2 14-20%

IgG 3 4-8%

IgG 4 2-6%

Hipoimmunoglobulinemie nabyte ( najczęściej IgM i IgG ):

1. zespoły złego wchłaniania

2. choroby nowotworowe ( przewlekła białaczka limfatyczna )

3. zespół nerczycowy

4. urazy, zabiegi chirurgiczne

5. nowotwory jelit

6. leczenie immunosupresyjne

Hiperimmunoglobulinemie

Poliklonalne gammapatie

Różne linie komórek syntetyzują różne Ig ⇒ intensywny, rozmyty pasek γ.

Poliklonalny rozrost najczęściej obserwuje się w:

		IgA	IgG	IgM
chorobach autoimmunizacyjnych	toczeń układowy	↑↑	↑	↑
		RZS	↑	↑	↑
		sarkoidoza	↑	↑↑	↑
	chorobach infekcyjnych	WZW	-	↑	↑
		mononukleoza	↑	↑	↑
		gruźlica	↑	↑	-
		toksoplazmoza	-	-	↑
	chorobach nowotworowych	pierwotny rak wątroby	-	↑	-
		przewlekła białaczka szpikowa	↑	↑	↑
		nowotwory płuc	↑	↑	-
		chłoniaki	↑	↑	↑
	innych	marskość wątroby	↑	↑	↑
		zapalenie płuc	↑	↑	-

Monoklonalne gammapatie

Pojedynczy klon komórek wytwarza jeden rodzaj Ig lub ich fragmentów ⇒ pojedynczy pasek.

• mostkowanie pomiędzy β-γ → podwyższony poziom IgA

• wiążą się najczęściej z procesami rozrostowymi

• w przypadku nadmiaru łańcuchów lekkich ⇒ białko Bence-Jonesa w moczu

Monoklonalne gammapatie:

• choroba Waldenströma - monoklonalne IgM

• szpiczak mnogi

• choroba łańcuchów ciężkich

Brak różnic ilościowych we frakcji γ globulin z cienkim, intensywnym pasmem - tzw. pasmo M. Należy je zidentyfikować - jeśli jest ono homogenne to mówimy o monoklonalnej immunoglobulinemii: u 40% chorych z tego typu immunoglobuliną występują:

• szpiczak

• chłoniaki typu B

• amyloidoza

• makroglobulinemia Waldenströma

• przewlekła białaczka limfatyczna ( 10% )

• chłoniaki pozawęzłowe typu MALP

U 60% chorych u których wykryto pasmo M nie rozpoznaje się szpiczaka, czy chłoniaków i mówimy wtedy o gammapatii typu MGUS ( monoclonal gammapathy of undeterminated significance ), z czasem rozwija się nowotwór.

Oznaczenia w diagnozowaniu chorób autoimmunizacyjnych:

• frakcja C₃ i C₄ dopełniacza

• CRP

• czynnik reumatoidalny

• przeciwciała przeciwjądrowe

• przeciwciała przeciwcytoplazmatyczne

• przeciwciała przeciwko jedno- lub dwuniciowemu DNA

• krioglobiny (?)

• cytokiny

BIAŁKA SUROWICY A MOCZU

Relacja pomiędzy białkami surowicy i moczu pojawia się przy utracie 2-3 g białka na dobę. Gdy tracimy mniej białka to nie ma to odzwierciedlenia w zmianie białek surowicy.

Zespół mocznicowy:

• ↓ białka całkowitego

• ↓ IgG

• ↑ α₂-globulin ( α₂-makroglobulina )

Białkomocz selektywny - gdy 80% białek moczu stanowią albuminy, jeśli nwd kłębków postępuje to w moczu zaczynają pojawiać się białka o wyższej masie cząsteczkowej - Ig i pojawia się białkomocz nieselektywny.

^IgG/_albuminy < 0,03 → białkomocz selektywny kłębkowy

> 0,03 → białkomocz nieselektywny kłębkowy

Białkomocz kanalikowy

Jest efektem uszkodzenia zdolności resorbcyjnych kanalików i charakteryzuje się znacznym ↑ wydalania białek niskocząsteczkowych, które swobodnie przechodzą przez ścianę kłębka:

• β₂-mikroglobulina

• lizozym

• α₁-mikroglobulina

^{α1-mikroglobulina}/_albuminy < 0,1 → białkomocz w przewadze kłębkowy

> 0,1 → białkomocz kłębkowo-kanalikowy

^{α2-makroglobulina}/_albuminy < 0,02 → hematuria nerkowa

> 0,02 → hematuria pozanerkowa

^CRPsur/_CRPmocz > 0,1 → infekcje bakteryjne

< 0,1 → wskaźnik odrzucania przeszczepu

OCENA GOSPODARKI WODNEJ I ELEKTROLITOWEJ

Osmolalność - liczba moli danego związku rozpuszczona w 1 kg rozpuszczalnika.

Jednostka osmolalności:

1 Osmol = mol/kg_{(nazwa rozpuszczalnika)}

Osmolalność → ciśnienie osmotyczne, które wywiera 1-molalny roztwór nie dysocjujący w temperaturze 0°C

molalność = c x n x p

c - stężenie substancji rozpuszczonej

n - ilość produktów dysocjacji

p - współczynnik aktywności osmotycznej

Wyliczenie osmolalności:

osmolalność osocza = 2 x [Na⁺] + [glukoza] + [mocznik] + 9 ( wartość w mmol/l )





osmolalność osocza = 2 x [Na⁺] + +

Wartość Na⁺ w mmol/l, wartość glukozy i mocznika w mg/dl.

Pomiar osmolalności wykorzystuje cechy koligatywne roztworu.

Do pomiarów osmolalności wykorzystuje się temperatury krzepnięcia.

W przypadku jonów jednowartościowych mmol/l = mEq/l.

Luka osmotyczna ⇒ różnica pomiędzy osmolalnością zmierzoną a osmolalnością wyliczoną.

Znaczenie diagnostyczne luki:

• pozwala wykryć obecność związków osmotycznie czynnych innych niż glukoza, mocznik i sód

Luka - norma: 10-16

↑16 - poszerzenie luki osmotycznej świadczące o obecności związku osmotycznie czynnego mogącego prowadzić do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Prawidłowy zakres osmolalności dla surowicy 285-295 mOsm ( mmol/kg )

Najniższa zaobserwowana - 245 mOsm

Najwyższa zaobserwowana - 495 mOsm

Dla moczu : 600-900 mOsm

Najniższa zaobserwowana - 50 mOsm

Najwyższa zaobserwowana - 1200 mOsm

Hipoosmia - ↓285 mOsm - związana ze stanami, w których dochodzi do zatrzymania wody w organizmie.

Hiperosmia - ↑285 mOsm - nadmierne wydalanie wody.

Zmiany osmolalności pobudzają osmoreceptory.

Kontrola bilansu wodnego

niedobór wody





-




↑osmolalność płynu pozakomórkowego



niedobór H₂O w komórkach osmoreceptorowych




↑ wydzielania wazopresyny ↑ pragnienia





↑ wazopresyna osocza ↑ pobór wody





↑ wchłanianie H₂O w nerce







Oprócz osmoreceptorów w regulacji gospodarki wodnej biorą udział również baroreceptory i chemoreceptory:



OUN





osmoreceptory układ nerwowy wegetatywny przysadka


baroreceptory nadnercza


chemoreceptory




zmiany:

molalności


składu elektrolitowego nerki

wielkości przestrzeni wodnych

Regulacja wydzielania wazopresyny

A. czynniki stymulujące B. czynniki hamujące

( ból, strach, nikotyna, morfina ) ( alkohol )





podwzgórze ( nucleus supraopticus paraventricularis )





przysadka





nerka - cewka dystalna

objętość krwi

molalność

Tonia - efektywna różnica w osmolalnościach przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej

Izotonia - różnica = 0

Hipotonia - wewnątrz >>> zewnątrz

Hipertonia - zewnątrz >>> wewnątrz

Zmiany w tonii mogą doprowadzić do przesunięć przestrzeni wodnych.

Związki najczęściej powodujące zmiany tonii:

• glukoza - związek hipertoniczny; powoduje ↑ osmolalności przestrzeni zewnątrzkomórkowej

• insulina - odpowiada za transport do komórek ( odwodnienie wewnątrzkomórkowe przy niedoborze insuliny lub K⁺ )

• alkohol - brak przesunięć przestrzeni wodnych; ↑ osmolalności w przestrzeniach wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych ⇒ łatwo przenika przez błonę

• mocznik - początkowo może ↑ przestrzeń zewnątrzkomórkowa; jest transportowany przez błony komórkowe ⇒ osmolalność po pewnym czasie się wyrównuje ⇒ brak przesunięć wodnych

ODWODNIENIE - fałd skórny, niskie ciśnienie, zapadnięte gałki oczne, suche śluzówki

PRZEWODNIENIE - ↑ ciśnienia, obrzęki

badania laboratoryjne	odwodnienie			przewodnienie
		hiper	izo	hipo	hiper	izo	hipo
liczba erytrocytów	↑	↑	↑	↓	↓	↓
TP	↑	↑	↑	↓	↓	↓
HGB	↑	↑	↑	↓	↓	↓
HCT	N lub ↑ umiarkowany	↑	↑	↓	↓	N lub ↑umiarkowany
[Na+] w osoczu	↑	N	↓	↑	N	↓
MCV	↓	N	↑	↓	N	↑
MCHC	↑	N	↓	↑	N	↓

Pierwsze cztery parametry różnicują przewodnienie i odwodnienie, trzy ostatnie różnicują rodzaje tych zaburzeń.

MCHC - średnia zawartość HGB w krwince

MCV - średnia objętość erytrocytu

TP - białko całkowite

W zaburzeniach hipertonicznych ( odwodnienie, przewodnienie ) > 145 mEq/l

W zaburzeniach hipotonicznych < 135 mEq/l

SÓD

[Na⁺] = 135-145 mEq/l

Na zmiany natremii jest najbardziej wrażliwy układ nerwowy ( pobudzenie, nerwowść )

Hipernatremia - ↑ 145 mEq/l - przyczyny:

• utrata hipotonicznych płynów

• przez skórę

• przez przewód pokarmowy ( wymioty, biegunki )

• przez nerki ( moczówka prosta, diureza osmotyczna wywołana mannitolem )

• utrata czystej wody

• stany gorączkowe

• stany wzmożonego katabolizmu

• podanie nadmiernej ilości Na

• u pacjentów, u których doszło do kwasicy mleczanowej podaje się wodorowęglan sodu

• uszkodzenie ośrodka regulacji pragnienia

Najczęstsze są przyczyny nerkowe hipernatremii.

Hiponatremia - ↓ 135 - przyczyny:

• nadmierna utrata sodu razem z H₂O do przestrzeni trzeciej

• hipo- + odwodnienie ( wymioty, biegunki, tubulopatie w nerkach, leki moczopędne, diureza osmotyczna wywołana glukozą, jednoczesna utrata sodu i H₂O przez skórę )

• ↑ 100 mg/dl glukozy ⇒ ↓ [Na⁺] o ~ 1,6 mEq/l ; wahania 1,3-2,3 mmol/l

• hipo- + prawidłowe uwodnienie ( choroba Addisona )

• hipo- + przewodnienie ( tzw. hiponatremia z rozcieńczenia )

Są to tzw. hiponatremie prawdziwe

• hiponatremia rzekoma - związana z hiperlipemią i hiperproteinemią

Hiponatremia rzekoma wynika z metodologii oznaczenia ⇒ metoda fotometrii płomieniowej lub elektrod jonoselektywnych ⇒ związki wielkocząsteczkowe „przysłaniają” sód.

POTAS

[K⁺] = 3,5-5,5 mEq/l

Przyczyny hiperkaliemii:

• ↓ wydalania K⁺ przez nerki ( ostra, przewlekła nwd nerek, blok wydalania K⁺ przez cewkę dystalną - choroba Addisona, hipoaldosteronizm )

• nadmierna podaż potasu z pokarmami, płynami, lekami

• uszkodzenia komórek, masywne rozpady komórkowe ( bo K⁺ jest wewnątrzkomórkowy )

• kwasica

• niedobory insuliny ( bo insulina transportuje glukozę, a do tego potrzeba K⁺ )

Często współistnieje z kwasicą; mogą do niej prowadzić również niedobory insuliny.

W stanach hiperkaliemii - zaburzenia rytmu serca; podajemy żywice jonowymienne, ew. insulinę, dializoterapia przy znacznym ↑.

Przyczyny hipokaliemii:

• niedostateczna podaż ( objawy - ↓ koncentracji, osłabienie, ospałość )

• nadmierna utrata z moczem ( kwasica cewkowa proksymalna i dystalna - nerki ), nadmiar mineralokortykoidów ( hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny ), leki moczopędne, zespół Barttera

• utrata przez przewód pokarmowy ( długotrwałe biegunki, uporczywe wymioty, nadużywanie leków przeczyszczających )

• transmineralizacja ( przesunięcie związane z innymi związkami ), zasadowica, hiperinsulinemia, nadczynność tarczycy

CHLOR

[CL^-] = 95-105 mEq/l

Mogą być wymieniane na jony wodorowęglanowe ( ↑ Cl^- = ↓ HCO₃^- ).

Zazwyczaj tracone razem z sodem.

Wydalane w całości przez nerki.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA WYMAGAJĄCE BEZWZGLĘDNIE BADAŃ ELEKTROLITOWYCH:

• stany nieprzytomności

• przemijająca utrata przytomności

• zatrzymanie krążenia

• zaburzenia rytmu serca

• hipotonia tętnicza

• zatrucia

• ostry zespół splątania

• posocznica

Metody oznaczania elektrolitów:

1. metody elektrojonoselektywne ISE

2. metody referencyjne ( fotometria płomieniowa ) = stężenie Na⁺ w 1 l osocza









153 mmol/l

+ 30 ml H₂O osocza

142 mmol/l

ISE oznacza aktywność jonów w wodzie osocza; wyniki wyższe niż fotometria płomieniowa

1 l osocza = P30 ml wody







kwasica ( hiperkaliemia ) zasadowica ( hipokaliemia )

H⁺ K⁺

K⁺ H⁺

Zakresy wartosci prawidłowych:

pH 7,35 - 7,45 ( śr. 7,4 )

pCO₂ 34 - 45 mmHg ( śr. 40 )

pO₂ 85 - 100 mmHg

[HCO₃^-] 21 - 27 mEq/l ( śr. 24 )

BE 0 ± 2,5 mEq/l

Sat O₂ > 94% ( ale nie wyższa niż 99,9% )

IZOHYDRIA - stężenie jonów H+ powinno być na stałym poziomie w poszczególnych przestrzeniach.

IZOJONIA - ładunek elektryczny w poszczególnych przestrzeniach powinien być obojętny.

Dużo K⁺ → przestaje działać prawo izohydrii → H⁺ do komórek → ładunek zmienia się na „+” wewnątrz komórek → K⁺ są usuwane z komórek

W kwasicach cewkowych ( nadmierna utrata K⁺ i HCO₃^- przez nerki ) ⇒ normo- lub hipokaliemia !!!

Kwasice kanalikowe NIGDY nie będą przebiegać z hiperkaliemią ( bo jest duża utrata K⁺ ), pozostałe kwasice - z hiperkaliemią!!!





zasadowica hipokaliemia




te stany mogą się nawzajem wywoływać



kwasica hiperkaliemia

Cała RKZ oparta jest na równaniu Hendersona-Haselbacha:




pH = pK + log pK = 6,1 ; α = 0,03

pK - ujemny logarytm ze stałej dysocjacji kwasu węglowego

α - współczynnik rozpuszczalności CO₂

CO₂ + H₂O ↔ H₂CO₃ ↔ H⁺ + HCO₃^-

gazometria - bo mierzymy prężność O₂, CO₂ oraz aktywność jonów H⁺

Wartości wyliczane - HCO₃^-, Sat., BE

↑ pH = zasadowica ↓ pH = kwasica

[HCO₃^-] ⇒ składowa metaboliczna:

↑ - zasadowica metaboliczna

↓ - kwasica metaboliczna

pCO₂ ⇒ składowa oddechowa ( pierwotne zmiany ):

↑ - kwasica oddechowa

↓ - zasadowica oddechowa

Wtórne zmiany poszczególnych parametrów powodują wtórne zmiany innych:

↑ HCO₃^- ⇒ ↑ pCO₂

↑ pCO₂ ⇒ ↑ HCO₃^-

Prawidłowe wartości pH nie świadczą o braku zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej:

HCO₃^- = 48 , pCO₂ = 80 ⇒ pH 7,4

HCO₃^- = 12 , pCO₂ = 20 ⇒ pH 7,4

RKZ gwarantują układy buforujące:

• zewnątrzkomórkowy

• wodorowęglanowy HCO₃^- - 70% pojemności

• białczanowy - 10% pojemności ( raz zachowuje się jak kwasy, raz jak zasady - donor ↔ akceptor )

• wewnątrzkomórkowy

• hemoglobinianowy

• fosforanowy - 1% pojemności

Narządy buforujące:

• płuca ( włączają się po 10 h; max działania do 24 h )

• nerki ( włączają się po 24 h; max działania 48 h )

• kości ( tygodnie, miesiące ) ⇒ największy magazyn zasad w organizmie; przewlekła nwd nerek → skłonność do kwasicy → buforowanie kostne ⇒ złamania w nocy

• układ pokarmowy ( wydalenie nadmiaru H⁺ ⇒ wymioty - np. w kwasicy ketonowej )

Czas właczania układów buforowych:

• w pierwszej kolejności - bufory zewnątrzkomórkowe

• po ok. 2 h - bufory wewnątrzkomórkowe

• po 5-10 h - przewód pokarmowy

• po ok. 12-20 h włączają się płuca

• po 1-2 dobie - nerki

• po tygodniach - układ kostny

Nerki mają dużą zdolność buforowania:

• resorpcja zwrotna HCO₃^-

• 85% kanaliki proksymalne

• 15% kanaliki dystalne

• wydalanie H⁺ w postaci kwaśności miareczkowej ⇒ ilość H⁺ wydalonych w postaci H₂PO₄^-

• wydalanie H⁺ w postaci NH₄⁺ ( fizjologicznie dzięki temu mocz ma odczyn kwaśny )

Układ oddechowy : kwasica ⇒ hiperwentylacja ( oddech Kussmaula w kwasicy ketonowej ).


Podział zaburzeń RKZ:




Ciężej wyprowadza się z zasadowic niż z kwasic, bo przy zasadowicach można tylko podawać płyny - rozcieńczenie!!!

Przy długo trwających zasadowicach pH może być prawidłowe!!!

Kwasica metaboliczna

Przyczyny prowadzące do kwasicy:

• ↑ wytwarzania nielotnych kwasów w organizmie ( kwasica ketonowa, mleczanowa )

• związane z nadmierną utratą HCO₃^- ( kwasice kanalikowe )

Kwasica metaboliczna:

• z prawidłową luką anionową

• kwasice kanalikowe

• kwasice wywołane biegunkami

• kwasice z rozcieńczenia 0,9% NaCl

• z poszerzoną luką anionową

• endogenne ( np. ketonowa, mleczanowa, mocznicowa )

• egzogenne ( np. zatrucia etanolem, metanolem, glikolem etylenowym )

suma kationów = suma anionów





101 Cl^-


Na⁺ 142

26 HCO₃^-





Mg²⁺ 2


16 białczany

Ca²⁺ 5





K⁺ 4 10 aniony resztkowe

Gdy nadmiernie są tracone HCO₃^- lub następuje ↑ resorpcji H⁺ ⇒ kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową i hiperchloremią.

Gdy ↓ HCO₃^-, a w ich miejsce pojawiają się związki zakwaszające ( kwasy nielotne ) ⇒ kwasica metaboliczna z poszerzoną luką anionową i normochloremią.

Luka anionowa = [Na⁺] - { [HCO₃^-] + [Cl^-] } = 8-16 mmol/l ( wartości referencyjne )

BE = BB - NBB

BE - nadmiar / niedobór zasad

BB - aktualne stężenie zasad buforowych = suma buforów zewnątrzkomórkowych

NBB - stężenie należne zasad ( normalne zasady buforowe ) = wszystkie układy buforujące

BB = [HCO₃^-] + białczany

NBB = 41,7 + ( 0,42 x stężenie HGB g/dl )

NBB = 41,7 + ( 0,68 x stężenie HGB mmol/l ) - ważne aktualne stężenie HGB !!!

Zasadowica metaboliczna

Przyczyny:

• nadmierna utrata H⁺

• uporczywe wymioty

• odsysanie treści żołądkowej

• nadmierna utrata H⁺ z moczem

• nadmierna podaż zasad

• NaHCO₃

• CaCO₃

• niedostateczna podaż K⁺ lub nadmierna utrata K⁺

• pokarm

• utrata przez przewód pokarmowy

• nadmierna produkcja mineralokortykoidów

Zespół Barttera ⇒ hiperplazja aparatu przykłębuszkowego → hiperreninemia → → hiperaldosteronizm:

• hipokaliemia

• zasadowica metaboliczna

• hipochloremia

• prawidłowe RR

• wielomocz → → odwodnienie

Kwasica oddechowa

Związana z hiperkapnią - hiperkapnia stymuluje układ oddechowy; H⁺ silniej pobudza układ oddechowy niż pCO₂.

Przyczyny:

• uszkodzenie nerwowej regulacji oddechowej

• leki ( barbiturany, pochodne morfiny, alkohol )

• urazy

• udary, guzy mózgu

• ciężkie infekcje

• ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

• choroby płuc ( np. zapalenia, obrzęki )

• choroby obturacyjne oskrzeli ( np. astma )

• obecność płynu w jamach opłucnej

• ostra lub przewlekła nwd mięśnia ♡

Zasadowica oddechowa

Związana z hipokapnią.

Przyczyny:

• hiperwentylacja spowodowana przez czynniki emocjonalne

• uszkodzenie bądź drażnienie OUN

• gorączka

• toksyny bakteryjne

• przedawkowanie leków

• przewlekłe choroby płuc

Zasadowica sprzyja wystąpieniu napadów tężyczki ( zwłaszcza przy zasadowicy oddechowej ) ⇒ w pH zasadowym dochodzi do ↓ stężenia Ca zjonizowanego ( dodatkowo jest to niebezpieczne przy hipokaliemii → może dojść do zatrzymania akcji serca ).

Ca²⁺ = Ca x 0,46

Ca²⁺ - wapń zjonizowany

Ca - wapń całkowity

BE - świadczy o nadmiarze lub niedoborze zasad w organizmie

BE = [HCO₃^-] + [białka^-]

NBB = 41,7 + ( 0,42 x stęż.HGB g/dl )



NBB = 41,7 + ( 0,68 x stęż.HGB mmol/l )

pula zewnątrzkomórkowa bufor hemoglobianianowy

KOMPENSACJA ZABURZEN RKZ

1. kwasica oddechowa

±2

Δ[HCO₃^-]↑ = 0,4 x [ΔpCO₂]

2. 
   kwasica metaboliczna

±2

ΔpCO₂ ↓ = 1,2 x [ΔHCO₃^-]

3. zasadowica oddechowa

±2

Δ[HCO₃^-] ↓ = 0,5 x [ΔpCO₂]

4. zasadowica metaboliczna

±2

ΔpCO₂ ↑ = 0,6 x [ΔHCO₃^-]

Kwasica:

• oddechowa - ↑ pCO₂

• metaboliczna - ↓ [HCO₃^-]

W ocenie kompensacji bardzo ważny jest czas trwania zaburzenia.

hiperglikemia - β-hydroksymaślan

wstrząs - kwas mlekowy

Sprawdzamy:

• prawą stronę równania kompensacji

• lewą stronę równania ( gdy jest taka sama jak na wyniku - zaburzenie skompensowane )

• lukę anionową

• potas

Gdy nie ma kompensacji - to nie mamy doczynienia z zaburzeniem prostym, ale mieszanym.

Przede wszystkim oznaczamy K⁺ - gdy nakłada się kwasica oddechowa i metaboliczna.

Gdy nakłada się kwasica metaboliczna i zasadowica oddechowa - oznaczamy K⁺ i Ca²⁺

Podstawowe elementy rozpoznawania zaburzeń RKZ:

• badania kliniczne

• badania laboratoryjne

• podstawowe badania biochemiczne ( glukoza, mocznik, kreatynina )

• badania gazometryczne

• badania elektrolitowe

• HGB

• albuminy osocza / surowicy

Im większe stężenia albumin ( białek ) tym większy niedobór zasad.

Nadmiar białek → kwasica

Niedobór białek → alkaloza

Zaburzenia RKZ sugerują:

• Przewlekła nwd nerek ⇒ kwasica metaboliczna

• Wymioty ⇒ zasadowica metaboliczna

• Zapalenie płuc, zastoinowa nwd krążenia, posocznica ⇒ zasadowice oddechowe

• Wstrząs ⇒ kwasica mleczanowa

• Kliniczne objawy odwodnienia ⇒ zasadowica metaboliczna

• Sinica ⇒ kwasica oddechowa

• Wysoka gorączka ⇒ zasadowica oddechowa

• Hiperwentylacja ⇒ kwasica metaboliczna

K⁺:

• ↑ w kwasicy

• ↓ w zasadowicy

Każda zmiana pH o 0,1 ⇒ zmiana kaliemii o ok. 0,6 mEq/l ( 0,3-1,3):

• głównie w zaburzeniach metabolicznych

• bardziej nasilone w kwasicy metabolicznej

Materiał do RKZ:

Krew tętnicza ( tylko ta oddaje prawidłowe warunki prężności gazów w organizmie - pCO₂ i pO₂ ).

Alternatywnie → krew włośniczkowa arterializowana ( krew, której szybkość przepływu odpowiada przepływowi krwi tętniczej ) - np. opuszka palca, pięta, płatek ucha ( noworodki )

Arterializacja ⇒ rozgrzanie, pocieranie miejsca pobrania.

NIE WOLNO UCISKAĆ MIEJSCA POBRANIA !!! ( takie działanie zakwasza próbkę )

NIE WOLNO UCISKAĆ NAD MIEJSCEM POBRANIA !!! ( j.w. → bez stazy !!! )




KREW MUSI SIĘ SWOBODNIE WYNACZYNIAĆ !!!

Pacjent po zatrzymaniu akcji serca - krew włośniczkowa - wyniki paradoksalne ⇒ należy pobrać krew tętniczą do oznaczenia RKZ !!!

Wyniki paradoksalne również u pacjentów wyziębionych → ogrzać.

GOSPODARKA LIPIDOWA I LIPOPROTEINOWA


Tzw. lipidogram podstawowy ⇒ CHc, TGc, HDL, LDL

Podstawowymi badaniami lipemii są CHc i TGc.

Tzw. lipemia całkowita ⇒ CHc, TGc, WKT, FL

Fosfolipidy → kwas fosfatydowy, lecytyna, sfingomielina:

• ocena wielkości frakcji lipoproteinowych

• w płynie owodniowym do oceny stopnia rozwoju układu oddechowego płodu

WKT i FL nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce.

Ocena gospodarki lipidowej ma znaczenie w ocenie ryzyka i stopnia rozwoju miażdżycy.

Do badania - krew żylna pełna; bezpośredni materiał - surowica; przed badaniem nie jeść 10-14 h.

Należy na tydzień przed badaniem odstawić wszystkie przyjmowane leki ( eliminacja błędów przedlaboratoryjnych )

Cholesterol może być w dwóch frakcjach → tzw. wolny ( CHW ) i zestryfikowany ( CHE ) → w organizmie dominuje zestryfikowany ( 60-70% cholesterolu krążącego ), w erytrocytach odwrotnie.

Ocena cholesterolu może służyć ocenie komórek wątrobowych.

Można również ocenić cholesterol frakcji - ocena frakcji lipoproteinowych.

[CHc] - dorośli - do 200 mg/dl

- młodzież - do 170 mg/dl

dolna granica - 150-160 mg/dl

↓ [CHc] → nadczynność tarczycy

→ choroby nowotworowe

Cholesterol dostarczany w diecie ⇒ 250-500 mg / dobę.

Cholesterol „żółciowy” ⇒ 600-1000 mg / dobę

Ok. 50% cholesterolu jest wchłaniane z jelit, reszta - wydalana z kałem.

Największa pula CH to syntetyzowany przez organizm ( głównie w wątrobie ).

Modyfikacja lipemii:

1. dieta

2. leki żółciopędne i żółciotwórcze + żywice wiążące w przewodzie pokarmowym cholesterol w większej ilości niż normalnie ( zwiększają wydalanie CH )

3. statyny → inhibitory reduktazy HMG-CoA → należy przyjmować do końca życia ( bo po odstawieniu nawrót hipercholesterolemii z poziomami CH większymi niż przed rozpoczęciem leczenia )

Do wybiórczego oznaczenia cholesterolu nie trzeba być na czczo !!!




lipidy najmniej

polarne


TG , CHE

CHW, FL

lipidy polarne

apo, BIAŁKA

Gęstość frakcji lipoproteinowej zależy od zawartości białka ( apo ).

Im więcej białka, tym większa gęstość:



CHM → VLDL → IDL → LDL → HDL

średnica

VLDL - w wątrobie

CHM - w jelicie

IDL - w łożysku naczyniowym ( z VLDL )

LDL - w łożysku naczyniowym ( z IDL )

HDL - w wątrobie ( głównie ), w nabłonku jelitowym, mogą powstawać nawet w krążeniu

WKT łączą się z albuminami:




WKT + albuminy = VHDL




kompleks krążący w osoczu

Rozdzielanie lipoprotein - elektroforeza ( wtedy wynik w % ) → wykorzystywana przy braku jakiejś frakcji uwarunkowanym genetycznie lub przy rozpoznawaniu III typu hiperlipoproteinemii.

Metoda referencyjna - ultrawirowanie w gradiencie gęstości.

Tzw. metody III generacji - tzw. metoda bezpośrednia → blokowanie poszczególnych składników ( np. immunologiczne ).

Wielkość frakcji HDL i LDL ocenia się przez oznaczenie któregoś jej składnika ( mg/dl ), np. HDL-CH.

Elektroforeza - nie jest wykonywana rutynowo - oparta jest na ilości apo:

HDL = α-lipoproteiny ( α-LP ) → apo A_I ( białko dominujące )

LDL = β-lipoproteiny ( β-LP ) → apo B₁₀₀

VLDL = pre-β-lipoproteiny ( pre-β-LP )

HDL przechodzą przez błony komórkowe nie uszkadzając ich przy tym, natomiast LDL przechodząc przez błony powodują ich uszkodzenie.

Główne lipoproteiny rozpoznawane przez receptory:

• apo B

• apo E

• apo A

Poprzez ich oznaczanie mamy wgląd w wielkość transportu receptorowego.

Do oceny wielkości LP → ocena transportu.

Lipoproteiny mogą być inhibitorami lub aktywatorami niektórych enzymów.

LPL = lipaza lipoproteinowa

Syntetyzowana w wątrobie.

Odpowiedzialna jest za hydrolizę TG do WKT i glicerolu.

Jej aktywator - apo C_II,

inhibitor - apo C_III.

LCAT = acylotransferaza lecytyna-cholesterol

Odpowiada za estryfikację CH w łożysku naczyniowym.

Jej aktywatory - apo A_I , apo C_I

inhibitor - apo A_II

Na czczo nie powinno być CHM.

apo B₄₈ → białko CHM

apo B₁₀₀ → LDL, VLDL, IDL

apo A → LDL, CHM ( A_I; brak na czczo )

apo C → CHM, VLDL, LDL, IDL

apo E → występuje w 4 izoformach - fizjologicznie dominuje apo E₃; gdy dominuje E₂ lub E₄ ⇒ hiperlipoproteinemia.

Zawyżenie apo B₁₀₀ nie zmienia użyteczności klinicznej wyniku.

CHM = chylomikrony Są nazywane nośnikami TG egzogennych.

Powstają w komórkach nabłonka jelitowego ( tam również syntetyzowane są lipoproteiny )





Wyrzucane są do krążenia , gdzie zaczyna działać na nie lipaza lipoproteinowa ( gł. tkanka tłuszczowa i mięśniowa )

Następuje odbieranie TG, które są materiałem zapasowym ( tk. tłuszczowa ) i energetycznym ( tk. mięśniowa ).




Pozostaje duża otoczka, zmniejsza się rdzeń → zaczynają działać HDL ⇒ ↓ otoczkę i ↑ rdzeń:

• zabierają CHW, estryfikują go ( za pomocą LCAT ) i oddają CHE

• wypożyczają apo C_II, aby lipaza lipoproteinowa była aktywna




Powstaje CHM resztkowy = remnant

( zawierają apo E i apo B które dostają od HDL , a bez nich nie zostały by rozpoznane przez receptory hepatocytów; w takiej postaci trafiają do wątroby )

LPL - działa tylko wtedy, gdy jest aktywna ( aktywator - apo C_II )

HDL - pomaga w metabolizmie CHM.

Hepatocyty syntetyzują receptory dla remnantów.

U zdrowej osoby po ok. 1 h po spożyciu posiłku nie powinno już być CHM.

U zdrowej osoby na czczo NIE MOŻE BYĆ CHM!!!

Przyczyny chylomikronemii:

• ↓ HDL

• niedobór apo C_II ( jako aktywatora LPL )

• zbyt niska aktywność LPL

• nieprawidłowa struktura apo E i apo B

• nieprawidłowa struktura receptorów w hepatocytach ( lub ich brak )

Chylomikrony mają duże stężenie TG, bo ponad 90% składu CHM to triglicerydy ( głównie pokarmowe ).

VLDL

Podobne do chylomikronów.

Syntetyzowane w wątrobie, wydzielane do krwi.

Nośnik TG endogennych ( 90% składu ).

Gdy dostają się do krążenia - zaczyna na nie działać LPL. W momencie syntezy VLDL mają już wbudowane apo C - nie potrzebna już „ingerencja” HDL ⇒ lipaza „zabiera” rdzeń ⇒ dochodzi do deformacji otoczki ⇒ HDL działają jak na CHM ( dopasowanie rdzenia i otoczki ) ⇒ VLDL resztkowe = remnanty VLDL = IDL ⇒ do wątroby ( większa część → 60-70%, ale nie wszystkie ), reszta przekształca się w łożysku naczyniowym w LDL.

Hiperpre-β-lipoproteinemia ( ↑ VLDL ):

• niedobór LPL

• niedobór apo C_II

• nieprawidłowa synteza apo B, apo E

• niedobór receptorowy

VLDL mogą być:

• małe - mniejszy ładunek TG; te powinny dominować ( 2/3 )

• duże - większa zawartość TG - głownie w hiperpre-β-lipoproteinemii

LDL

Nośniki cholesterolu do komórek.

Forma zestryfikowana cholesterolu mniej niszczy komórkę ⇒ dążenie do estryfikacji cholesterolu w komórce ( enzym ACAT = acylotransferaza acylocholesterolowa )

Hiper-β-lipoproteinemia ( ↑ LDL ):

• niedobór receptorów wysokiego powinowactwa

• nieprawidłowa synteza białka apo B₁₀₀

Surowica klarowna - cząsteczki LDL są na tyle małe, że nie rozpraszają światła.

Profil A → LDL większe ( mają dominować u osób zdrowych )

Profil B → LDL mniejsze ( najczęściej u pacjentów z hipertriglicerydemią )

Zmodyfikowane LDL ⇒ modyfikacja może dotyczyć zarówno części białkowej, jak i lipidowej ⇒ są jeszcze bardziej aterogenne niż fizjologicznie LDL w dużych stężeniach.

Mogą być glikowane LDL ( te cząsteczki są bardzo łatwo zjadane przez makrofagi ⇒ komórki piankowate ), ox-LDL.

HDL

Najmniej jednorodna frakcja.

• zawiera najwięcej białka

• ma najmniejszą średnicę ( penetrując nie uszkadza ściany naczyń )

• bierze udział w metabolizmie LDL i VLDL

• zawiera wszystkie aktywatory białkowe dla enzymów

• „stoi na straży” prawidłowego metabolizmu pozostałych lipoprotein


HDL₁ - podfrakcja aterogenna

HDL₂

HDL₃ te dwa oznacza się najczęściej ( mają największy wpływ antyaterogenny )

Najważniejsza antyaterogenna funkcja → HDL₂ / HDL₃ mają zdolność do tzw. odwrotnego transportu cholesterolu ( z łożyska naczyniowego do wątroby ) ⇒ HDL₃ zabiera nadmiar CH z obwodu, przekształca się w HDL₂ i dalej do wątroby → po oddaniu CH z powrotem powstaje HDL₃.

Im wyższe stężenie HDL₂, tym większa antyaterogenność.

W surowicy ludzkiej jest białko - CETP ( ester transfer protein ) - ono umożliwia „przerzucanie” CHE z jednej lipoproteiny na inną ( np. z HDL na VLDL, LDL, IDL ).

Czynniki zagrożenia miażdżycą - normy:

CHc < 200 mg/dl

TGc < 150 mg/dl

HDL-CH > 40 mg/dl

LDL-CH < 100 mg/dl

Wyliczanie LDL-CH ( wzór Friedewalda ):




LDL-CH = CH - - HDL-CH

TG < 300 mg/dl ; gdy TG ≥ 300 wówczas wzoru nie stosujemy.

Ten wzór możemy zastosować u pacjenta, który nie ma chylomikronów ( gdyż te są podstawowym magazynem TG )

Jeżeli nie ma hipertriglicerydemii to nie ma chylomikronów, wówczas CHc jest sumą CH pozostałych frakcji:


CHc = LDL-CH + HDL-CH + VLDL-CH

VLDL-CH =


LDL-CH = CHc - ( + HDL-CH )

Lp(a) ≤ 30 mg/dl

Jest to nowo odkryta lipoproteina.

Jest to najbardziej aterogenna lipoproteina ( działa aterogennie jeszcze silniej niż LDL ).

Jej aterogenność wynika z:

• podobieństwa do LDL, dzięki wysokiej zawartości estrów CH i dużej masie cząsteczkowej

• możliwości jej wybiórczego pobierania przez receptory czyszczące ( w makrofagach )

• zdolności silnego reagowania z glikozaminoglikanami i substancjami międzykomórkowymi i możliwością przylegania do ściany naczyniowej ( nadżera ją )

Pod względem budowy jest bardzo podobna do lipoproteiny ⇒ rdzeń to LDL, ale ma doczepiony łańcuch proteinowy (a). Gen do syntezy tego łańcucha leży w pobliżu genu do syntezy plazminogenu → struktura podobna do plazminogenu → wypiera plazminogen → nasilone procesy zakrzepowe.

Modyfikacja wzoru Friedewalda:




LDL-CH = CH - - HDL-CH - Lp(a)-CH

Rutynowo nie oznacza się Lp(a).

LP-X

To badanie rzadko się wykonuje.

Jest oznaczana, kiedy są trudności w rozpoznaniu czy jest cholestaza wątrobowa.

Jest to marker cholestazy ( wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej ).

U osób zdrowych JEST NIEOBECNA!!!

Ma kształt dyskoidalny; wędruje w elektroforezie w odwrotną stronę niż pozostałe.

W oznaczaniu ważne jest czy w ogóle występuje, a nie w jakiej ilości.

Dyslipoproteinemia:

• hipolipoproteinemia

• hiperlipoproteinemia

A-α-lipoproteinemia = choroba Tangierska ( brak HDL )

Wrodzony niedobór LCAT

Wtórnie niskie stężenie lipidów:

• nadczynność tarczycy

• choroby nowotworowe

• wysiękowe gastroenteropatie

• zespoły złego wchłaniania

• podłoże immunologiczne ( przeciwciała przeciwko własnym lipoproteinom )

• nwd wątroby

Friedrickson - podstawowy schemat diagnozowania dyslipoproteinemii:

• optyczna ocena surowicy ( klarowna, opalizująca, mętna, mleczna )

• wynik testu zimnej flotacji ( = test lodówkowy )

• wykonujemy tylko wtedy, gdy surowica jest nieklarowna

• surowica do lodówki ( +4°C ) na 12 lub 24 h

• gdy biały kożuszek na wierzch → chylomikronemia

• gdy surowica w dalszym ciągu nieklarowna, ale brak kożuszka → ↑ VLDL

• surowica nieklarowna + kożuszek → ↑ CHM i VLDL

• (?) surowica nieklarowna + nieznaczny kożuch → ↑ IDL

• ilościowa ocena CHc, TGc, HDL, LDL, VLDL

Wyróżniamy 5 typów hiperlipoproteinemii:

I - chylomikronemia

• surowica mętna - mleczna

• kożuch w zimnej flotacji

TG > 1500 mg/dl

LDL-CH ↓

HDL-CH ↓

Apo B ↓

Apo A ↓

• wtórnie może się zdarzyć u cukrzyków

• zmiany skórne o charakterze rozsianych ( podskórne grudki - gł. na pośladkach i z tyłu na udach → zmiany ksantomatyczne )

IIa - hipercholesterolemia rodzinna

• najbardziej aterogenna

• surowica klarowna

CH 300-1200 mg/dl

LDL-CH ↑↑

HDL-CH ↓

Apo B ↑↑

• główną przyczyną jest niedobór receptorów wysokiego powinowactwa

• wtórnie w niedoczynności tarczycy, w nerczycy

• w uwarunkowanej genetycznie - zawały u dzieci

• zmiany ksantomatyczne - dłonie, klatka piersiowa, łokcie, kolana

IIb - rodzinna mieszana hiperlipidemia

• surowica przejrzysta lub mętna

CH 400-600 mg/dl

TG 200-500 mg/dl (↑)

VLDL ↑

LDL-CH ↑

HDL-CH ↑

Apo B ↑

• zimną flotację zastosujemy, gdy duże stęż. TG ( bo wtedy surowica mętna )

• wtórnie w niedoczynności tarczycy, w nerczycy

III - dys-β-lipoproteinemia = typ z szerokim prążkiem β

• surowica opalizująca, mętna

CH 300-1000 mg/dl

TG 200-900 mg/dl

CH/TG > 0,30

Apo E₃ ↓

IDL ↑ ( związane ze ↓ apo E₃)

• do diagnostyki zalecana elektroforeza

IV - rodzinna hiprtriglicerydemia = hiper-pre-β-lipoproteinemia

• surowica mętna

TG 200-1000 mg/dl

TG/CH > 2,5

HDL-CH ↓

VLDL ↑↑

• wtórnie u cukrzyków, w niedoczynności tarczycy, OZT, dnie moczanowej, nerczycy, ciąży

V - rodzinna hipertriglicerydemia

• surowica mętna, mleczna

• w zimnej flotacji kożuch + mętna surowica

TG 1000-2000 mg/dl

CH 300-500 mg/dl

CH/TG < 0,30

CHM ↑↑

VLDL ↑↑

• wtórnie w OZT, w cukrzycy

BADANIE OGÓLNE MOCZU

• badanie skriningowe - źródło informacji o chorobach dróg żółciowych, moczowych, nerek, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, zatruciach, schorzeniach metabolicznych

• możliwość wykrycia narkotyku, leku lub jego metabolitu, hormonu

• zawsze dostępny

• pobranie nieinwazyjne

• badanie rutynowe ( 20% zlecanych badań )

• badanie przesiewowe w dużych populacjach ( np. bezobjawowe choroby nerek u dzieci )

• możliwość zaobserwowania zmian gołym okiem ( barwa, przejrzystość )

• badanie które ukierunkowuje dalszą szczegółową diagnostykę poprzez wykrycie i ocenę ilościową określonego składnika, białka, metabolitu

• zakres badań wykonywanych w moczu ulega stałemu poszerzeniu

Pobieranie moczu - przygotowanie pacjenta:

• najlepsza ranna porcja moczu świeżo oddanego - największa stałość składu elementów morfotycznych

• przypadkowa porcja moczu oddana w ciągu dnia jeżeli zachodzi konieczność ze wskazań lekarskich ( na „cito” )

• zalecane oddanie moczu ze środkowego strumienia po 10-12 h nieprzyjmowania płynów → wynik najbardziej wiarygodny

• „pierwszy strumień” - pozbywamy się nabłonków, krwinek itp.

• środkowy strumień - do badania

• „ostatni strumień” - pozbywamy się osadu z pęcherza moczowego

• najlepiej po nocnym odpoczynku - w nocy to co ma się nagromadzić, gromadzi się ( bakterie itp. ), jest czas na zagęszczenie się moczu, niższe pH ( wtedy lepiej są widoczne krwinki )

• mocz powinien być oddany w sposób naturalny

• wymagana higiena narządów płciowych

• czyste suche naczynie bez detergentów

• nie wolno pobierać moczu z kaczki, basenu, nocnika

• nie powinno się oddawać do badania moczu kobiet, które są 1-2 dni przed miesiączką, w czasie jej trwania i 1-2 dni po miesiączce

• nie należy oddawać do badania ogólnego moczu bezpośrednio po wykonanej urografii

• mocz należy zbadać w ciągu 2 h po oddaniu

• gdy po pobraniu mocz przechowujemy w temperaturze +20°C → do badania nie później niż 1 h po pobraniu

• w celu przedłużenia przydatności do badania mocz można przechowywać w temp. +4°C → wtedy badanie należy wykonać w ciągu 4 h ⇒ !!! próbka taka nie nadaje się do oceny krystalurii ( moczany wytrącają się po schłodzeniu moczu ) !!!

• dodanie kryształków tymolu w celu konserwacji elementów morfotycznych ( próba Addisa )

Dobowa zbiórka moczu:

• na DZM pojemnik ok. 2 l

• poranna porcja moczu - do WC, reszta, łącznie z poranną porcją dnia następnego - do pojemnika

• DZM - zawsze jest obarczona błędem

• najczęściej oznaczane składniki w DZM:

• ilościowa ocena składników morfologicznych osadu moczu - próba Addisa

• kreatynina

• elektrolity

• aminy katecholowe

• albuminy

• kortykosterydy i inne hormony

• kwas wanilinomigdałowy

Schemat badania ogólnego moczu:

• właściwości fizyczne

• barwa

• przejrzystość

• zapach

• odczyn

• gęstość względna ( ciężar właściwy )

• osmolalność

• właściwości chemiczne

• określane ilościowo

• glukoza

• białko

• określane jakościowo

• barwniki żółciowe ( bilirubina, urobilinogen )

• ciała ketonowe

• związki wykazujące właściwości peroksydazowe ( HGB, mioglobina )

Barwa moczu

Różne nasilenie barwy słomkowo-żółtej ( słomkowa, jasno-żółta, żółta, ciemno-żółta ) w zależności od ilości urochromów ( barwniki produkowane przez nerkę ) i stopnia zagęszczenia moczu.

Na barwę moczu mają wpływ również inne czynniki, jak m.in. dieta, leki.

Zmiany zabarwienia moczu:

różowo-czerwona	fizjologicznie - po burakach, czasem po jagodach patologia - krwinki czerwone, HGB, mioglobina leki - antypiryna, fenytoina
Ceglasta (mocz mętny)	moczany bezpostaciowe
oliwkowa, brunatna	bilirubina ( tzw. barwa ciemnego piwa ) krwinki czerwone ( barwa popłuczyn mięsnych ) alkapton ( w alkaptonurii )
szara, czarna	porfiryny ( pod wpływem UV mocz ciemnieje ), melanina, zatrucie fenolem kwas homogentyzynowy leki - nitrofurantoina
biała, mleczna (mocz mętny)	fosforany bezpostaciowe, duże ilości leukocytów ( ropomocz, pyuria ), znamienna bakteriuria
intensywnie żółta, pomarańczowa	ryboflawina ( wit. B2 ), karoteny, leki - fenacetyna
zielona	biliwerdyna, początek kuracji błękitem metylenowym
niebieska	kuracja błękitem metylenowym
cytrynowożółta	tetracykliny
brunatnoczerwona	kwas salicylowy
mocz wodojasny zabarwienie zielonkawe	cukrzyca, moczówka prosta, przewlekłe zapalenie nerek

Badanie osadu moczu:

• zagęszczenie próbki moczu ( 5-10 ml ) 10-25-krotne poprzez wirowanie 1500 obr/min przez 5 min ⇒ 0,25-0,5 ml osadu

• mikroskop świetlny z ciemnym polem widzenia, dwuokularowy, zaleca się kontrastowo-fazowy ( lepszy do identyfikacji bakterii, erytrocytów, wałeczków szklistych; nie wymaga wybarwienia próbki ), dla małego powiększenia 10-16 x, dla dużego - 40 x

• około 13 µl osadu nakłada się na szkiełko podstawowe i nakrywa nakrywkowym ⇒ oglądamy 10 pól widzenia

• osad mineralny ściśle zależy od pH moczu:

• fosforany - mocze alkaliczne

• moczany - mocze kwaśne

Przejrzystosć moczu:

• wytrącanie się bezpostaciowych fosforanów z moczu wykazującego odczyn obojętny lub zasadowy ( po dodaniu HCl lub H₂SO₄ mętnienie zanika ), alkalizacja moczu przez bakterie

• świeżo oddany mocz jest przejrzysty

• wytrącanie białych lub ceglastych moczanów

• domieszka ropy, bakterii, śluzu, leukocytów, nabłonków

• długie przechowywanie moczu

Bakterie ureazo(+) zmieniają pH moczu ( np. mogą powodować wytrącanie fosforanów ).

Ilość fizjologiczna moczu ⇒ 1-2 l/dobę ( średnio 1,5 l/dobę )

Poliuria ⇒ wg niektórych > 2 l/dobę, wg innych > 3 l/dobę.

Skąpomocz ⇒ < 400 ml/dobę.

Nerka musi mieć ≥ 500 ml moczu, żeby usunąć różne produkty przemiany materii.

Anuria < 100 ml/dobę

Anuria zupełna < 10 ml/dobę

Przyczyny poliurii:

• wzmożona diureza wodna

• zwiększone pragnienie ( polidypsja )

• polidypsja psychogenna

• niedobór wazopresyny ( moczówka prosta )

• wrodzone lub nabyte uszkodzenie receptorów wazopresyny ( moczówka prosta nerkowopochodna )

• diureza osmotyczna

• elektrolitowa → nadmierna utrata jonów Na⁺, HCO₃^- i innych elektrolitów

• nieelektrolitowa

• glukoza

• mocznik

• mannitol

• środki kontrastowe

• niektóre leki moczopędne

Najczęstsze przyczyny skąpomoczu i bezmoczu:

• ostra nwd nerek

• przyczyny przednerkowe

• spadek filtracji nerkowej

• wstrząs

• przyczyny nerkowe ( gł. choroby kłębków )

• zapalne

• bakterie

• wirusy

• grzyby

• niezapalne

• kompleksy immunologiczne

• przeciwciała

• leki

• toksyny ( pestycydy, związki rtęci, ołowiu, bizmutu, kadmu )

• przyczyny pozanerkowe

• niedrożność moczowodów

• kamienie

• guzy

• stany zapalne

• niedrożność szyjki pęcherza

• rak

• zapalenie pęcherza

• przerost stercza

• przewlekła nwd nerek ( okres schyłkowy )

• inne przyczyny

• biegunki

• wymioty

• zlewne poty

• odwodnienie

U zdrowego człowieka gęstość względna ( = ciężar właściwy ) moczu 1,015-1,025 g/cm³

Ciężar właściwy moczu może zmieniać się w zależności od potrzeb organizmu, od stężenia i ilości wydalanych składników ( zwłaszcza NaCl, mocznika, wody ) oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu. Jeżeli utrzymuje się w granicach 1,004-1,035 → nerka funkcjonuje prawidłowo ( zachowuje zdolność do zagęszczania moczu )

Ciężar właściwy pozwala na wstępną ocenę czynności nerek.

Wartość diagnostyczną ma kilkakrotne badanie ciężaru właściwego różnych porcji moczu w zależności od nawodnienia organizmu, jeżeli mimo różnic w nawodnieniu ciężar jest taki sam → upośledzenie czynności nerek ⇒ izostenuria

Izostenuria - całkowita utrata zdolności do zagęszczania moczu ( pacjent bez względu na to ile wypije czy wydali ma taką samą gęstość moczu → zwykle 1,009-1,011 ).

Gęstość > 1,030 może sugerować obecność w moczu glukozy lub białka.

↑ gęstości względnej moczu:

• choroby gorączkowe

• ↓ dostawa wody

• biegunki, wymioty

• białkomocz, glukozuria

• po dożylnym podaniu dekstranu, albumin, środków cieniujących

↓ gęstości względnej moczu:

• zasadowica

• hipotermia

• moczówka prosta

• nwd kanalików nerkowych powodująca upośledzenie zagęszczania

Lepszym wykładnikiem funkcji zgęszczania jest osmolalność moczu - stanowi sumę stężeń substancji osmotycznie czynnych.

Prawidłowo molalność moczu waha się w granicach 400-1200 (1400) mmol/kgH₂O

Wyliczanie molalności osocza

Dwie ostatnie cyfry zmierzonej gęstości mnożymy razy 26 . Warunek - w moczu nie może być ani białka, ani glukozy !!!

Gdy w moczu pojawia się glukoza lub białko - poprawka ⇒ na każde 0,3 g/dl glukozy lub 4 g/l białka od oznaczonej gęstości odejmujemy 0,001 i dopiero mnożymy dwie ostatnie cyfry tak otrzymanego wyniku razy 26.

Molalność mierzona:

Na każdy 1 g/dl glukozy molalność rośnie o 55 mmol.

Białko w przypadku molalności mierzonej nie ma wpływu na wynik.

Zapachy moczu

woń jabłek, acetonu	chory z kwasicą ketonową
woń gnilna, siarkowodoru lub amoniaku	ropne infekcje bakteryjne układu moczowego związane z rozkładem mocznika przez bakterie
woń intensywnie drażniąca „zapach mysi” moczu	chory z fenyloketonurią
woń syropu klonowego	tzw. zespół liścia klonowego - ketoaminoacyduria
woń leków	Antybiotyki, sulfonamidy

Odczyn moczu

Prawidłowo odczyn moczu może być:

• kwaśny

• obojętny

• lekko zasadowy

Fizjologicznie pH 4,5 - 8,0

Oznaczanie pH moczu istotne jest dla oceny:

• ryzyka tworzenia się kamieni moczowych

• wpływu nerek na RKZ w kwasicy lub zasadowicy.

Obniżenie pH moczu ( zakwaszenie moczu ):

• stany ze wzmożonym katabolizmem i nadprodukcją kwasów nielotnych

• gorączka

• głodzenie

• kwasica

• niektóre zakażenia bakteryjne

• leki zakwaszające

• dieta bogato białkowa, mięsna

• zażywanie dużych ilości wit. C

• dna moczanowa

• odwodnienie

Wzrost pH moczu ( alkalizacja moczu ):

• zasadowica

• zakażenia bakteriami ureazo(+)

• leki alkalizujące

• dieta jarska

• przechowywanie moczu w temperaturze pokojowej

• niedobór K⁺

• kwasica cewkowa (?)

Białkomocz

Białkomocz fizjologiczny 20-80 mg/dobę

Górna granica - do 150 mg/dobę.

Metody laboratoryjne wykrywają białko w moczu od 200 mg/dobę ; każda ilość białka „w okolicach” 200 mg → tzw. „białko śladowe”

Białka spotykane w moczu:

• albuminy ~40% → ~ 60 kD ( na granicy przepuszczalności kłębka )

• przeciwciała → IgD, IgG ~5-10% , IgA - monomer lub dimer wydzielony przez komórki kanalików ( IgE nie, bo za wielkie )

• inne białka drobnocząsteczkowe ~5%

• białka wydzielnicze produkowane przez komórki układu moczowo-płciowego, w tym głównie białko Tamma-Horsfalla ~43%

Białko Tamma-Horsfalla → substancja macierzysta dla większości wałeczków nerkowych; glikoproteina wytrącająca się w środowisku kwaśnym, a rozpuszczająca się w środowisku alkalicznym ( !!! W pH ZASADOWYM BRAK WAŁECZKÓW !!! )

Białka-markery spotykane w moczu:

• α₂-makroglobulina ⇒ marker krwawienia pozanerkowego

• α₁-mikroglobulina ⇒ marker białkomoczu cewkowego

• β-N-acetyloglukozoaminidaza ⇒ marker toksycznego uszkodzenia nerek ( kanalików proksymalnych )

Białkomocz kliniczny → wykrywany przy użyciu pasków testowych > 300 mg/dobę ( dotyczy głównie albumin )

Białkomocz fizjologiczny ( = czynnościowy ):

• po wysiłku fizycznym

• przy gwałtownych zmianach temperatury

• po pionizacji ( ortostatyczny )

• w końcowym okresie ciąży

Białkomocz przednerkowy:

• czynnościowy ~ 0,5 g

• po wysiłku fizycznym ( marszowy )

• termiczny ( nagłe oziębienie lub ogrzanie )

• gorączka

• ortostatyczny ( dłuższe pozostawanie w pozycji stojącej ) nawet do ~1,0 g

• emocjonalny

• u chorych z nwd krążenia

• w nadciśnieniu

• w zatruciach

• w ostrych epizodach neurologicznych ( stany zapalne, wylew, padaczka )

• ciąża

• szpiczak mnogi → białko Bence-Jonesa

Białkomocz pozanerkowy:

• zapalenie moczowodów

• zapalenie pęcherza moczowego

• zapalenie cewki moczowej

• kamica dróg moczowych

• zapalenie gruczołu krokowego

• zapalenie dolnego odcinka dróg rodnych

Białkomocz nerkowy:

• ilościowy

• białkomocz znikomy ( minimalny ) - do 0,5 g/dobę

• białkomocz mierny ( umiarkowany ) - 0,5-3,5 g/dobę

• białkomocz masywny ( znaczny ) - > 3,5 g/dobę

• przyczynowy

• białkomocz kłębkowy

• białkomocz kanalikowy

• białkomocz mieszany kłębkowo-kanalikowy

• białkomocz z przeładowania ( overload )

• białkomocz z przelewu ( overflow )

Białkomocz kłębkowy

Spowodowany zwiększonym przesączaniem białek osocza w kłębkach w następstwie uszkodzenia i wzrostu przepuszczalności błon filtracyjnych.

Wielkość białkomoczu w zależności od stopnia uszkodzenia kłębków może wahać się od kilkudziesięciu mg do kilkudziesięciu g/dobę.

Za ciężki białkomocz uważa się utratę białka > 2 g/dobę.

Przyczyny:

• pierwotne

• ostre zapalenie kłębuszków nerkowych

• przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

• wtórne

• choroby autoimmunologiczne

• cukrzyca

• leki nefrotoksyczne

• infekcje

Białkomocz kanalikowy

Spowodowany zmniejszoną reabsorpcją kanalikową białek małocząsteczkowych ( < 69 kD ) jako następstwo nabytych lub wrodzonych nefropatii uszkadzających kanalik.

Do białek, których wydalanie ulega zwiększeniu należy m.in.:

• β2-mikroglobulina ( β2-MG; m.cz. 11800 D )

• cystatyna C ( 13300 D )

• lizozym ( 14500 D )

• α1-mikroglobulina ( 27000 D )

Im mniejsze białko, tym szybciej pojawia się w moczu.

Przyczyny:

• ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• inne choroby miąższowe nerek

• zatrucie solami metali ciężkich

• polekowe ( aminoglikozydy, cytostatyki, leki p-bólowe )

Białkomocz z przeładowania ( z przecieku )

Niedostateczna reabsorpcja kanalikowa przesączanych w kłębkach białek patologicznych lub wytwarzanych w zwiększonych ilościach białek drobnocząsteczkowych:

• białko Bence-Jonesa w szpiczaku

• lizozym w białaczce szpikowej

• β2-mikroglobulina

• przewlekła białaczka limfatyczna

• inne nowotwory

• choroby immunologiczne ( toczeń trzewny )

• AIDS

• zakażenia ogólnoustrojowe

• choroby wątroby

• hemoglobina

• masywna hemoliza wewnątrznaczyniowa

• czerwienica prawdziwa

• mioglobina

• po dużym wysiłku fizycznym

• zapalenie mięśni szkieletowych

• zespoły zmiażdżenia

• po napadzie padaczkowym

• w tężcu

• w zawale mięśnia ♡

Wczesne wykrycie uszkodzenia kłębków nerkowych w cukrzycy → oznaczanie albumin (! nie białka !) w moczu. Stosuje się przeciwciała monoklonalne przeciw albuminie ludzkiej.

Mikroalbuminuria = oligoalbuminuria

• wczesny objaw zagrażającej nefropatii cukrzycowej

• czuły wskaźnik ryzyka wystąpienia nadciśnienia

• czuły wskaźnik zagrażających chorób ♡ i naczyń u chorych na cukrzycę

• podstawowy wskaźnik białkomoczu kanalikowego ( albuminuria )

• jako reakcja na:

• ostry stan zapalny

• zapalenie trzustki

• schorzenia zapalne jelit

• niedokrwienie

• uraz fizyczny lub termiczny

• zabiegi chirurgiczne

• nasilenie albuminurii jest proporcjonalne do nasilenia procesu zapalnego i jest czynnikiem rokowniczym niezależnym od objawów nwd nerek

• ↑ wydalanie albuminy z moczem może pojawić się w kilka min lub w kilka godzin po zadziałaniu bodźca i trwać 24-72 h

• metody ilościowe immunochemiczne oraz półilościowe ( Albuscreen, Microalbumin Test )

Szybkość wydalania 20-200 µg/min. ⇔ 30-300 mg/dobę

Stężenie albumin w moczu 30-300 mg/l

albuminy / kreatynina ⇐ !!! tutaj max godzinny mocz !!!

♂ 1,9-25 mg/mmol

♀ 2,8-25 mg/mmol

Wyniki fałszywie (+):

• różnice biologiczne

• pozycja ciała

• aktywność fizyczna

• infekcje dróg moczowych

• inne choroby nerek

• choroba niedokrwienna ♡

Wyniki fałszywie (-):

• wielomocz

• nadmierne rozcieńczenie moczu

Wskaźnik albuminy/kreatynina ( ACR ):

prawidłowy < 3,0 mg/mmol

wartość graniczna ( powtórzyć badanie ) 3,0-9,9 mg/mmol

mikroalbuminuria > 10,0 mg/mmol

Glukoza

próg nerkowy = transport maksymalny

W prawidłowym moczu glukoza nie występuje → jest całkowicie zwrotnie resorbowana.

Pojawia się po przekroczeniu tzw. progu nerkowego → stężenie we krwi > 180 mg/dl ⇔ 11 mmol/l

Przyczyny glukozurii:

• cukrzyca

• zaburzenia hormonalne

• akromegalia ( h. wzrostu )

• choroba Cushinga ( glikokortykoidy )

• stres ( adrenalina )

• ciąża

• nadmierne spożycie węglowodanów ( tzw. glukozuria alimentarna )

• cukrzyca nerkowa ( np. w zespole Fanconiego → za mało albo defekt receptorów dla glukozy - normoglikemia z glukozurią i brak cech odwodnienia )

Metody redukcyjne wykrywania glukozy dają często wyniki fałszywie (+) z uwagi na obecność w moczu laktozy, fruktozy, galaktozy i innych substancji redukujących ( kwas askorbinowy, salicylany, kwas glukuronowy, duże stężenia kreatyniny i kwasu moczowego ).

Metody enzymatyczne zastosowane w paskach testowych również dają wyniki fałszywie (+) ( podchlorany, nadtlenki) lub fałszywie (-) ( aspiryna, kwas askorbinowy, kwas homogentyzynowy ).

Inne cukry wydalane z moczem:

• galaktoza

• galaktozemia

• galaktozuria noworodków ( efekt niedojrzałości komórki wątrobowej )

• ciężkie uszkodzenie wątroby

• fruktoza

• fruktozuria pierwotna

• wrodzona nietolerancja fruktozy

• nadmierne obciążenie pokarmami zawierającymi fruktozę ( np. miód, owoce )

• laktoza

• wrodzony lub nabyty niedobór laktazy

• ciąża i okres laktacji

• pentozy

• ksylulozuria

• arabinozuria

• dystrofia mięśniowa ( rybozuria )

Ciała ketonowe

β-hydroksymaślan acetooctan aceton

Wydalane są w moczu w zaburzeniach metabolizmu węglowodanów i lipidów, ich wytwarzanie jest również zwiększone w procesach katabolicznych.

Mogą towarzyszyć następującym chorobom:

• cukrzyca ( kwasica ketonowa )

• przewlekłe biegunki i wymioty

• alkoholowa kwasica ketonowa

• zatrucie ciążowe

• gorączka

• głodzenie

• dieta bogatotłuszczowa

Reakcje z nitroprusydkiem sodowym:

acetooctan → bardzo silne

aceton → słabo

β-hydroksymaślan → wcale

W ketonurii świeży mocz zawiera głównie kwas acetooctowy i β-hydroksymasłowy rozkładające się do acetonu.

β-hydroksymaślan : acetooctan 3:1

W momencie wyrównywania kwasicy → produkcja ciał ketonowych przechodzi w stronę acetooctanu. Acetooctan pojawia się w moczu ( poprzednio był β-hydroksymaślan, a on nie jest oznaczalny ).

Wyniki fałszywie (+) po teście z bromosulftaleiną ( pochodne ftaleinowe ).

Barwniki zółciowe

Do moczu dostaje się wyłącznie bilirubina sprzężona ( dwuglukuronid bilirubiny ).

Bilirubina pojawia się w moczu w:

• żółtaczkach mechanicznych i miąższowych

• ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby

• marskości wątroby

• uszkodzeniu toksycznym wątroby

• zapaleniu pęcherzyka żółciowego

• niedrożności dróg żółciowych

Urobilinogen

Powstaje w przewodzie pokarmowym z bilirubiny.

Jest to stały składnik moczu w ilościach śladowych.

↑ - żółtaczki hemolityczne i miąższowe

- choroby wątroby bez cholestazy

↓ - żółtaczki mechaniczne ( cholestaza )

- po leczeniu antybiotykami

- u noworodków

Badanie moczu za pomocą pasków

• jakościowe i półilościowe

• oparte na reakcji pomiędzy wybranym składnikiem moczu a odczynnikiem reagującym zmianą barwy → intensywność barwy pozwala na ilościową ocenę odczynu

• wstępna ocena moczu, selekcja próbek, znaczne ograniczenie liczby oznaczeń ilościowych oraz badań mikroskopowych

• prostota wykonania

• zastosowanie w różnych badaniach przesiewowych na dużych populacjach

• odczyt reakcji barwnych - wzrokowo lub fotometrycznie ( zjawisko reflektometrii ? )

Błędy wynikające ze stosowania pasków:

• niewłaściwe zwilżenie paska moczem

• nieprzestrzeganie właściwego czasu reakcji

• błędny odczyt barwy pola reakcyjnego

• interferencja kwasu askorbinowego ( wit. C ) w oznaczaniu HGB u osób chorych z krwinkomoczem ( wynik fałszywie „-” ) lub glukozy ( fałszywie „-” )

• w związku z tym niektóre testy zawierają odrębne pola reakcyjne dla kwasu askorbinowego

Komórki nabłonkowe

• w stanie zdrowia pojedyncze w preparacie, w stanach zapalnych dróg moczowych znacznie wzrasta ich ilość

• komórki wielokątne - najczęściej spotykane → pochodzą z dróg moczowych i pochwy

• komórki cewek nerkowych - owalne, długie, rzadziej prostokątne → pochodzą z różnych segmentów cewek

• ostra martwica cewek

• śródmiąższowe zapalenie nerek

• reakcje komórkowe procesu odrzucania przeszczepu

• komórki nabłonka urotelialnego - okrągłe, owalne lub jajowate → z nabłonka wyściełającego drogi moczowe od kielichów nerkowych do pęcherza moczowego u ♀ lub proksymalnego odcinka cewki moczowej u ♂

• infekcje dróg moczowych

• kamice

• wodonercze

• komórki atypowe → diagnostyka raka pęcherza moczowego

• !!! morfologiczne różnicowanie komórek nabłonkowych jest możliwe tylko w świeżych preparatach moczu ( bo ulegają rozkładowi )

Erytrocyty

• ich wielkość zależy od osmolalności moczu ( im ↓ osmolalność moczu tym ↑ erytrocyty )

• w moczu hipoosmotycznym tracą barwnik i stają się wyługowane → erytrocyty wyługowane dysmorficzne

Odsetek > 80% ⇒ krwawienie pochodzenia nerkowego

Odsetek < 20% ⇒ krwawienie pochodzenia pozanerkowego

Normohematuria ⇒ 1-2 erytrocyty w polu widzenia ( wpw )

Mikrohematuria = krwinkomocz ⇒ 3-5 erytrocytów wpw ; często przejściowy.

U kobiet powinno się wykluczyć:

• obecność w moczu krwi menstruacyjnej; większe ilości erytrocytów występują u ♀ 1-2 dni przed i po menstruacji

• krwistej wydzieliny z dróg rodnych ( plamica )

U małych zdrowych dzieci ilość erytrocytów może być większa.

Makrohematuria ⇒ >5 erytrocytów wpw

Wynik patologiczny:

• choroby zapalne nerek ( ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek )

• nerczyca

• zakrzepica żył nerkowych

• choroby zapalne dróg moczowych i narządów płciowych, np. zapalenie pęcherza moczowego, gruczołu krokowego

• kamica nerkowa

• nowotwory nerek i dróg moczowych

• gruźlica miedniczek nerkowych

• skazy krwotoczne

• zatrucia

• wstrząs

Makrohematuria = krwiomocz ⇒ > 0,5 ml_krwi/l_moczu ; ilość w moczu - ok. 2500/µl ( całe pole widzenia usiane erytrocytami ).

• po zabiegach urologicznych

• kruszenie kamieni nerkowych

• urazy pęcherza lub nerek

• nowotwory pęcherza lub nerek

Należy różnicować z innymi przyczynami zabarwienia → porfiria, hemoglobinuria, mioglobinuria.

Hemoglobinuria

Obecność HGB w moczu przy stężeniu HGB w osoczu rzędu 60 µmol/l ( = 1 g/l ).

Wykrywa się w oparciu o peroksydazowe właściwości HGB ( próba z o-toluidyną ).

Wyróżnia się:

• hemoglobinurie wrodzone

• hemoglobinurie objawowe

• przetaczanie krwi niezgodnej grupowo → wstrząs poprzetoczeniowy

• hemoglobinuria napadowa

• niektóre zatrucia, np. arsenem

• ostre choroby zakaźne

• niedokrwistość hemolityczna

• alergie

• po długotrwałym wysiłku

• po niektórych lekach

Mioglobinuria

Gdy stężenie w osoczu > 150-200 mg/l

Przyczyny:

• urazy mięśni szkieletowych

• u alkoholików z poalkoholowym uszkodzeniem mięśni

• w zmianach martwiczych i zanikach mięśniowych

• zapalenie mięśni

• zakrzepy mięśniowe

• zatrucia tlenkiem węgla

• stany drgawkowe

• po porażeniu prądem elektrycznym

• w zawale mięśnia ♡

!!! NASILONA MIOGLOBINURIA STWARZA RYZYKO OSTREJ NWD NEREK !!!

Charakterystyczny kropkowaty obraz pola testowego świadczy o obecności erytrocytów ( gdy jest ich bardzo dużo, to zabarwienie może być jednolite ).

Obecność HGB charakteryzuje się równomiernym zabarwieniem pola.

Krwinki białe

Norma ⇒ 2-4 wpw; u ♀ do 5 wpw ( domieszka wydzieliny z pochwy, u ♂ z gruczołu krokowego ).

Leukocyturia ⇒ > 6-8 leukocytów wpw aż do ilości gdy zalegają pole widzenia ( = ropomocz )

Przeważnie towarzyszy temu białkomocz o różnym stopniu nasilenia !!!

Przyczyny:

• ostre i przewlekłe infekcje oraz stany zapalne dróg moczowych

• zapalenie cewki moczowej, zwłaszcza gonokokowe

• zapalenie gruczołu krokowego

• śródmiąższowe zapalenie nerek

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• zapalenie miedniczek nerkowych

• nerczyca

• gruźlica

• odrzucenie nerki przeszczepionej

!!! OBECNOŚĆ W OSADZIE WAŁECZKÓW BIAŁOKRWINKOWYCH I ZIARNISTYCH WSKAZUJE NA NERKOWE POCHODZENIE KRWINEK BIAŁYCH !!!

Wałeczki Twory cylindryczne różnego kształtu i wielkości.

Powstają w cewkach dystalnych i kanalikach zbiorczych ( szerokie ) z agregacji i żelifikacji białek ( najczęściej białka Tamma-Horsfalla → uromukoidu ). Białko to jest produkowane i wydzielane do moczu przez komórki nabłonka części wstępującej pętli Henlego i tworzy szkielet większości wałeczków.

Są swoistym, lecz mało czułym markerem uszkodzenia nerek.

Zawsze towarzyszy im białkomocz !!!

Wszystkie ich rodzaje w rozmazie pochodzą z nerek.

Do ich wytworzenia potrzebny jest kwaśny odczyn moczu i odpowiednie stężenie soli mineralnych.

W moczu fizjologicznym mogą pojawić się tylko pojedyncze wałeczki szkliste:

• białkomocz fizjologiczny po wysiłku

• stany gorączkowe

• toksyczne podrażnienie nerek

Pozostałe wałeczki są patologiczne !!!

Rodzaje wałeczków:

• prawdziwe

• szkliste

• ziarniste

• nabłonkowe

• erytrocytarne

• leukocytarne

• woskowe

• hemoglobinowe

• tłuszczowe

• rzekome

• bakteryjne

• mineralne

• jądrowe

• cylindroidy

Wałeczki erytrocytarne → marker krwawienia pochodzenia nerkowego.

Wałeczki leukocytarne → mogą świadczyć o ostrym odmiedniczkowym , ostrym śródmiąższowym lub kłębuszkowym zapaleniu nerek.

Wałeczki zbudowane z komórek nabłonkowych cewek nerkowych → martwica cewek nerkowych w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek, ostrym odrzucaniu przeszczepionej nerki lub kłębuszkowym zapaleniu nerek.

Wałeczki szkliste = hialinowe → zbudowane tylko z białka; obecne w moczu w chorobach miąższowych nerek.

Wałeczki ziarniste → marker chorób miąższowych nerek.

Wałeczki woskowe → marker schyłkowej nwd nerek; duże, karbowane, homogenne.

Wałeczki tłuszczowe → typowe dla chorych z masywnym białkomoczem z towarzyszącą lipidurią.

Wałeczki hemoglobinowe i mioglobinowe → obecne w krwawieniach pochodzenia miąższowego lub z hemolizy wewnątrznaczyniowej; brunatne z ziarnistą powierzchnią.

Wałeczki bilirubinowe → w żółtaczkach zastoinowych.

Wałeczki bakteryjne i drożdżakowe → u chorych z upośledzoną odpornością, z infekcjami dróg moczowych.

Kryształy

Najczęściej z:

• kwasu moczowego

• szczawianu wapnia

• fosforanu wapnia

• bezpostaciowe kryształy fosforanów i moczanów

Najczęściej nie mają znaczenia klinicznego, ponieważ ich obecność związana jest ze zmianami pH, temperatury i diety pacjenta.

U pacjentów z kamicą nerkową lub ostrą nwd nerek określenie składu kryształów ma duże znaczenie w procesie diagnostycznym.

W prawidłowym moczu o pH kwaśnym występują nieliczne kryształy:

• kwasu moczowego

• moczanów

• szczawianu wapnia

W prawidłowym moczu o pH zasadowym występują kryształy:

• moczanu amonowego

• węglanu wapnia

• fosforanu amonowo-magnezowego

śluz

Niewielka ilość w moczu fizjologicznym.

↑ - w chorobach zapalnych nerek.

Bakterie

Są widoczne w ilości 10⁵/ml.

Przy mniejszych ilościach - barwienie metodą Grama.

Drożdżaki

Komórki Candida → okrągłe elementy; często pochodzą z pochwy, ale mogą być objawem infekcji grzybiczej dróg moczowych.

Pierwotniaki

Trichomonas vaginalis → żywy pierwotniak ( ruchy wici ); martwy przypomina leukocyta.

Pasożyty

Schstosoma hematobium i jaja owsika ( zwłaszcza u małych dzieci ).

1

}

}

rozpraszanie wiązki promienia pod różnymi kątami daje informacje o wielkości erytrocytu

fmol x 16,11 = pg

↑ - hemoliza

- przeładowanie Fe ( po licznych przetoczeniach,

niedokrwistościach hipo- i aplastycznych, nieprawidłowej

suplementacji Epo )

- ostre zapalenie wątroby

- leczenie preparatami Fe

I faza - utrata pełnej krwi

zaburzenia hemodynamiczne - wstrząs hipowolemiczny

modalna kąta rozproszenia światła .

modalna kąta rozpraszania światła przez pojedyncze jądra

hiperleukocytoza

• odczynowa

• rozrostowa

hipoleukocytoza

• agranulocytoza < 0,5 x 10³/µl

• granulocytopenia < 1,5 x 10³/µl

• leukopenia < 3 x 10³/µl

C_{alb. PMR}

C_{alb. sur}

kobiety - przed 60 r.ż. → 10-20 mm

- po 60 r.ż. → do 20 mm

mężczyźni - przed 60 r.ż. → 8-10 mm

- po 60 r.ż. → do 15 mm

[glukoza]

18

[mocznik]

6

Na⁺

}

[ HCO₃^- ]

pCO₂ x α

PROSTE - występują pojedynczo

• kwasica metaboliczna

• kwasica oddechowa

• zasadowica metaboliczna

• zasadowica oddechowa

Najczęściej są to zaburzenia skompensowane, chyba że nie upłynął jeszcze czas przeznaczony na kompensację → wówczas mamy zaburzenia ostre.

MIESZANE

• podwójne

• metaboliczno-oddechowe

• kwasica metaboliczna + kwasica oddechowa

• kwasica metaboliczna + zasadowica oddechowa

• zasadowica metaboliczna + kwasica oddechowa

• zasadowica metaboliczna + zasadowica oddechowa

• metaboliczne

• NIGDY NIE MA ZABURZEŃ ODDECHOWYCH !!! ( kwasicy i zasadowicy oddechowej razem )

• potrójne

• kwasica / zasadowica oddechowa + kwasica metaboliczna + zasadowica metaboliczna

CHc = cholesterol całkowity

TGc = triglicerydy całkowite

WKT = wolne kwasy tłuszczowe

FL = fosfolipidy

CHM = chylomikrony

apo = apolipoproteina

[ΔHCO₃^-] - od wartości średniej odejmuje się to co na wyniku;

ΔpCO₂ powinno się obniżyć o tę wartość, aby można było mówić o kompensacji

{

}

TG

5

TG

5

TG

5

TG

5

---