Zalecenia dotyczące cewników tunelizowanych z mankietem
(typu Broviac, Hickama i Groschong) u noworodków i niemowląt.

Dariusz Polnik

Klinika Chirurgii |Dziecięcej i Transplantacji Narządów
Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński

Cewniki Broviac i Hicman wprowadzone we wczesnych latach 1970. Wkonane z sylikonu, posiadają klips zamykający cewnik i mankiet dakronowy, który zakotwicza cewnik w kanale podskórnym i zmniejsza ryzyko infekcji. Występują w rozmiarach: 2,7F, 4,2F, 6,6F

Cewnik Groshong jest cewnikiem sylikonowym o zamkniętym końcu dosercowym wyposażonym w zastawkę, która jest zamknięta w przedziale różnicy ciśnień od -7 do 80 mm Hg, podczas gdy ciśnienie w żyle głównej górnej i w prawym przedsionku mieści się w przedziale od 0 do 5 mm Hg. Do przetoczenie płynu konieczne jest wytworzenie ciśnienia ponad 7 mm Hg (ciśnienie hydrostatyczne w zestawie kroplówkowym do przetoczeń, pompa infuzyjna, strzykawka) następuje wtedy otwarcie zastawki. Do pobrania krwi konieczne jest wytworzenie podciśnienia ponad - 80 mm Hg, następuje wtedy otwarcie zastawki w kierunku przeciwnym niż przy wstrzyknięciu. Po aspiracji krwi konieczne jest przepłukanie cewnika w celu wypłukania krwi i zamknięcia zastawki.

Zalecenia ogólne	LOE	GOR
Systematyczne szkolenie personelu w zakresie wskazań do implantacji, rodzaju i obsługi cewników centralnych.^,^,	1a	A
Staranne, dokładne mycie rąk przed i po czynnościach związanych z zakładaniem i obsługą cewników dożylnych.^1^,^3	1a	A
Używanie rękawiczek nie zwalnia z dokładnej higieny rąk.^1	1a	A
Do obsługi centralnych cewników żylnych powinien być używany sprzęt i materiały najwyższej jakości.
Zakładanie cewników	LOE	GOR
Wskazaniem do założenia tunelizowanego dostępu żylnego (typ Broviac, Groschong) jest przewidywana konieczność utrzymania dostępu do żyły centralnej dłużej niż 30 dni.	1a	A
Sposób założenia cewnika i jego rodzaj należy wybrać tak aby zminimalizować ryzyko powikłań.^3	1a	A
Zabieg założenia tunelizowanego cewnika (typu Broviac, Hickman Groschong) powinien być wykonany przez doświadczonego operatora lub pod jego bezpośrednim nadzorem.^3^,	1a	A
Zakładanie cewników z ścisłym zachowaniem zasad aseptyki(warunki sali operacyjnej)^4	1a	A
Nie stosować rozpuszczalników organicznych (aceton, benzyna) do oczyszczenia miejsca wprowadzenia cewnika.^1^,^4	1a	A
Należy używać cewników o jak najmniejszej koniecznej liczbie kanałów.^1^,	1a	A
Koniec cewnika powinien znajdować się w ujściu żyły głównej górnej do prawego przedsionka.	4	D
W trakcie zabiegu założenia cewnika centralnego powinna być używana fluoroskopia celem kontroli położenia cewnika.^8	4	D
Z prawidłowo założonego cewnika można bez oporów zaaspirować krew.^8	4	D
Położenie cewnika powinno być sprawdzone i udokumentowane badaniem radiologicznym.^10	1a	A
Zabezpieczenie miejsca wprowadzenia dojścia jałowym opatrunkiem gazowym lub przezroczystym o dobrej przepuszczalności dla pary wodnej:^1^,^3^,^4	1a	A
Obsługa cewników	LOE	GOR
Obsługa dostępów centralnych powinna być wykonywana przez wysoko wykwalifikowany personel.^3^,	1a	A
Cewnik należy przepłukać każdorazowo po podaniu leku lub aspiracji krwi (objętość płynu jest uzależniona od rozmiarów cewnika i masy dziecka oraz stanu klinicznego)
Nie stosować rutynowo zapobiegawczo antybiotyków miejscowo i ogólnie.^1^,^4	1a	A
Zmiany opatrunków przy wgojanym cewniku nie częściej niż 1 raz w tygodniu.^1^,^3	1a	A
Zmiana opatrunku w przypadku zabrudzenia, uszkodzenia lub przesiąknięcia.^3	1a	A
Monitorowanie miejsca wprowadzenia cewnika wizualnie (przezroczysty opatrunek), dotykiem (opatrunek nie przezroczysty), zdjęcie opatrunku i dokładna ocena w przypadku miejscowych dolegliwości lub gorączki o niejasnej etiologii.^1	1a	A
Zabezpieczenie portu cewnika gazowym opatrunkiem nasączonym Polividonum iodum.^,^6	1b	A
Przed otwarciem dostępu dożylnego miejsce planowanego otwarcia należy odkazić środkiem dezynfekcyjnym (czas na zadziałanie środka !)^1,^4	1a	A
Przed podaniem leków należy sprawdzić sprawność działania cewnika poprzez aspirację krwi.	1a	A
Przy stosowani płynów krystalicznych, łączniki i kraniki powinny być wymieniane nie częściej, niż co 72 godz, z wyjątkiem wskazań klinicznych.^1^,^4^,^6	1a	A
Wymieniać łączniki i kraniki w liniach używane do przetaczania środków krwiopochodnych lub emulsji tłuszczowych po zakończeniu wlewu lub najpóźniej 24 godz. Od jego rozpoczęcia.^1^,^4	1a	A
Nieużywane porty i kraniki powinny być zabezpieczone korkami^1	1a	A
Korki do zamykania dojść dożylnych są jednorazowego użytku - po odkręceniu korka należy go wyrzucić.
Nowy korek należy wyjąć z opakowania i zamknąć nim dojście w taki sposób aby nie skazić jego wewnętrznych powierzchni.
U dzieci można pobierać krew do badań z cewnika centralnego.^,^,	3	D
Cewnik należy niezwłocznie usunąć gdy nie jest już potrzebny.^1^,^3^,^6	1a	A
Nie używać rutynowo filtrów jako zabezpieczenia przed zakażeniem.^1^,^6	1a	A
Powikłania związane z cewnikiem	LOE	GOR
Nie usuwać cewników jedynie z powodu gorączki.^1^,^7	1a	A
Przy podejrzeniu zakażenia związanego z cewnikiem pobrać krew na posiew i do oznaczenia obecności antygenów grzybiczych. Włączyć antybiotyk o szerokim spektrum działania - wybór zależny od sytuacji epidemiologicznej w oddziale.
Zakażenie mankietu cewnika lub jego kanału podskórnego jest wskazaniem do usunięcia cewnika.
Stwierdzenie grzybiczego zakażenia cewnika jest wskazaniem do jego usunięcia.
W przypadku braku aspiracji krwi z cewnika należy wykonać badanie radiologiczne z podaniem kontrastu w celu oceny położenia cewnika i zachowanej ciągłości.	3	D
Po wykluczeniu uszkodzenia cewnika i/lub przemieszczenia jego końca naczyniowego do rozważenia włączenie leczenia trombolitycznego (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu w ciągłym wlewie w dawce 0,01mg/kg/h, pod kontrolą czau trąbinowego, stężenia fibrynogenu i d-dimerów w surowicy krwi).^14	3	D
W przypadku stwierdzenia migracji końca naczyniowego cewnika lub uszkodzenia cewnika konieczna jest interwencja chirurgiczna.^8	4	D

1

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Naomi P. O'Grady, MD; Mary Alexander, BS; E. Patchen Dellinger, MD at all: Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:759-769

Central venous catheter-related bacteraemia in critically ill neonates: risk factors and impact of a prevention programme. A. Maas, P. Flamentt, A. Pardout, A. Deplano& M. Dramaixg: Journal of Hospital Infection ( 1998) 40: 211-224

CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR 2002;51(No. RR-10). http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm

Guidelines for preventing infections associated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection (2001) 47(Supplement): S47-S67

Potentially Lethal Complications of Central Venous Catheter Placement. Charles E. Bagwell, Arnold M Journal of Pediatric Surgery, Vol 35, No 5 (May), 2000: pp 709-713

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections: Recommendations Relevant to Interventional Radiology. Donald L. Miller, MD, and Naomi P. O'Grady, MD J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S355-S358

Dostęp naczyniowy u noworodka. Polnik D. Chirurgia noworodka, pod red. P.Kalicińskiego. INWEST-DRUK Warszawa 2004s. 119-125

Fostering a New Era of Vascular Access Device Selection in Neonates Janet Pettit, MSN, RNC, NNP Newborn and Infant Nursing Reviews, Vol 6, No 4, 2006: pp 186-192

Infection control issues in central venous catheter care. Chris Theaker Intensive and Critical Care Nursing (2005) 21, 99—109

Neurologic Complications Resulting From Malpositioned or Malfunctioning Central Venous Catheters. Janet Pettit, Newborn and Infant Nursing Reviews, Vol 6, No 4 (December), 2006: pp 212-224

Centralne dojścia żylnie, ryzyko komplikacji u dzieci z chorobą nowotworową. Doświadczenia jednego ośrodka. D. Perek, E. Kowalewska, A. Czajńska i wsp. Med.Wieku Rozw. 2005 T. 9 supl. I do nr 2 s. 234-235

Central venous catheters versus peripheral veins for sampling blood levels of commonly used drugs. Shulman RJ, Ou C, Reed T, Gardner P J Parenter Enteral Nutr. 1998 Jul-Aug;22(4):234-7.

Antibiotic sampling from central venous catheters versus peripheral veins. McBeth CL, McDonald RJ, Hodge MB Pediatr Nurs. 2004 May-Jun;30(3):200-2.

Central venous catheter associated thrombosis in paediatric oncology patients - treatment with recombinant tissue plasminogen activator. D.Polnik, M.Chrupek, A.Prokurat at all Med.Pediatr.Oncol. 2000 Vol. 35 nr 3 p. 271

---