Adam Rasmus
Temat ćwiczeń na kursie kwalifikacyjnym dla pielęgniarek  Podstawy Medycyny
Ratunkowej
 Bezprzyrządowe i przyrządowe sposoby udro\
niania górnych dróg oddechowych .
Cię\
ka niewydolność oddechowa wymaga niemal zawsze sztucznej wentylacji płuc.
Warunkiem skuteczności sztucznego oddychania, niezale\
nie od wybranej metody, jest nie
zaburzona dro\
ność oddechowa, przez którą rozumie się mo\
liwość swobodnego, niemal
bezoporowego przepływu gazów z otoczenia do pęcherzyków płucnych i odwrotnie.
Niedro\
ność oddechowa mo\
e być częściowa lub całkowita. Przez częściową
niedro\
ność oddechową rozumie się częściowe zmniejszenie przekroju dróg oddechowych na
dowolnym ich odcinku, co wywołuje wzrost oporów oddechowych dla przepływających
gazów. Ruch gazów jest tu zachowany, jednak szybkość ich przepływu jest zmniejszona.
Rozpoznanie częściowej niedro\
ności oddechowej jest łatwe: klatka piersiowa
wykonuje ruchy oddechowe lub udaje się je wywołać sztucznie, jednak rozpiętość ich jest
mała. Ruch gazów oddechowych odbywa się, ale w ograniczonym zakresie i towarzyszą mu
charakterystyczne zjawiska dz
więkowe. Do tych podstawowych objawów dołączają inne,
związane z niedoborem tlenu, a zwłaszcza z nadmiarem dwutlenku węgla.
Całkowita niedro\
ność oddechowa jest określeniem stanu, w którym drogi oddechowe
w dowolnym odcinku uległy całkowitemu zatkaniu, tzn. nie posiadają one na tym odcinku
światła. Wobec całkowitego zamknięcia dróg oddechowych ruch gazów jest zniesiony. Klatka
piersiowa u chorego z utrzymanym naturalnym sterowaniem oddychania na przemian kurczy
się i rozszerza, usiłując dokonać wdechów i wydechów, jednak próby te są daremne.
Natomiast w całkowitej niedro\
ności oddechowej u człowieka z wyłączonym naturalnym
sterowaniem oddychania klatka piersiowa nie wykonuje \
adnych ruchów oddechowych.
Rozpoznanie całkowitej niedro\
ności u człowieka w bezdechu opiera się na nieskuteczności
prób rozprę\
enia płuc przy usiłowaniu bezpośredniego wprowadzenia powietrza do dróg
oddechowych. Mimo zastosowania większych ciśnień klatka piersiowa pozostaje w bezruchu.
Rozró\
nia się niedro\
ność mechaniczną i czynnościową.
Najczęstszymi przyczynami niedro\
ności mechanicznej u osoby nieprzytomnej, ze
zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem mięśniowym, le\
ącej na plecach
na płaskim podło\
u jest:
1. Pozycja przygięcia głowy w stosunku do klatki piersiowej.
2. Grawitacyjnie uwarunkowane opadnięcie \
uchwy, tj. przemieszczenie jej w kierunku
do kręgosłupa wraz z zawartymi tan częściami miękkimi, przede wszystkim językiem
oraz nagłośnią, równie\
pozbawionymi napięcia mięśniowego. Opierając się swą
podstawą o tylną ścianę gardła blokują one zwykle całkowicie wejście do krtani.
Dodatkowymi czynnikami mogą być stykające się wargi, stanowiące zaporę wentylową,
uniemo\
liwiającą dokonanie wdechu przy zatkanych przewodach nosowych; obecność w
nadmiarze śliny i śluzu; ciała obce, jak wymiociny, krew, ropa, woda (utonięcia), wyłamane
zęby, obluzowane i przemieszczone protezy, cukierki itp.. Niedro\
ność czynnościowa
przebiega najczęściej pod postacią skurczu głośni oraz stosunkowo rzadko występującego
skurczu oskrzelików.
Bezprzyrządowe sposoby udro\
nienia górnych dróg oddechowych.
1
Najprostsze sposoby udro\
nienia odcinka jamy ustnej i gardła polegają na zastosowaniu
odpowiednich uło\
eń głowy i prostych chwytów. Wymagają one zastosowania jednego z
trzech rękoczynów: I, II, III. Są to:
I.  odgięcie głowy do tyłu,
II.  odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie \
uchwy do szczęki,
III.  odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie \
uchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki.
Ka\
dy kolejny rękoczyn bogatszy jest od przedniego o jeden element.
Rękoczyn I polega na maksymalnym odgięciu głowy do tyłu. Ruch odginający głowę musi
być delikatny, do oporu, jednak nie gwałtowny. W tym bowiem przypadku u osób starszych z
kruchymi kośćmi mo\
e dojść do złamania zęba kręgu obrotowego.
Odgięcie takie powoduje napięcie mięśni przedniej części szyi pomiędzy kością gnykową a
krtanią, które pociągają do góry (anatomicznie do przodu) podstawę języka odsłaniając
wejście do krtani. W pozycji odgięciowej głowy wargi ratowanego ulegają lekkiemu
rozchyleniu.
Technicznie rękoczyn I wykonuje się następująco:
Ratownik klęczy za głową ratowanego, nieco po jego stronie lewej. Lewą rękę podkłada pod
kark ratowanego od jego strony lewej i unosi nieco kark ku górze. Ręką prawą ujmuje
czaszkę ratowanego w linii pośrodkowej ciała w okolicy szczytowo-potylicznej wywierając
na nią nacisk umo\
liwiający jej maksymalne odgięcie ku tyłowi. Siła prawej ręki wywierana
na czaszkę musi podczas dalszych zabiegów działać nieprzerwanie, poniewa\
głowa ma
zawsze tendencję do powrotu do pozycji wyjściowej, tj. przygięciowej. Zabieg ten jest
skuteczny w du\
ym odsetku przypadków. Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udro\
nienia,
konieczne jest zastosowanie rękoczynu II.
Rękoczyn II zło\
ony jest z dwóch elementów:
1. z odgięcia głowy do tyłu z tą ró\
nicą, \
e dłoń ręki odginającej głowę uło\
ona jest na
czole pacjenta (na wysokości linii włosów).
2. przyciśnięcia \
uchwy do szczęki.
Połączenie tych dwóch elementów w rękoczyn II powoduje dodatkowe zwiększenie
napięcia mięśni przedniej części szyi zawartych pomiędzy kością gnykową, co ostatecznie
ułatwia przesunięcie podstawy języka do przodu i przywraca dro\
ność oddechową. W
praktyce rękoczyn ten jest najczęściej stosowany i zwykle daje po\
ądany efekt. Ró\
nica
między tym rękoczynem a poprzednim polega na dodatkowym przyciśnięciu \
uchwy do
szczeki.
Zęby obu szczęk przylegają do siebie ściśle linią normalnego zgryzu. Mimo \
e zęby
stykają się ze sobą, to jednak nawet pełne uzębienie nie wywołuje niedro\
ności.
Przyciśnięcie \
uchwy wywołuje natomiast zetknięcie się obu warg, wskutek czego powstaje
zastawka, mogąca  w przypadku całkowitej niedro\
ności przewodów nosowych 
uniemo\
liwić wdech, a pozwala jedynie na wydech. Dlatego nale\
y odciągnąć dolną wargę w
kierunku bródki chorego, co pozwala na rozdzielenie obu warg od siebie.
Początkowy etap działania jest taki sam jak w rękoczynie poprzednim. Następnie, nie
zwalniając nacisku ręki prawej na czaszkę, ratownik przenosi swą lewą rękę z okolicy karku
pod \
uchwę, układając na tej okolicy cztery palce, a kciuk od przodu tu\
poni\
ej wargi w
zagłębieniu dzielącym ją od bródki.
Palce lewej ręki pod \
uchwą muszą być uło\
one płasko, a końce ich sięgać nieco
spodu. Nacisk ten jest równoznaczny z siłą ciągnącą głowę w kierunku ratownika, a miejscem
zaczepienia siły jest okolica pod\
uchwowa.
Zadaniem kciuka ręki lewej jest lekkie ściągnięcie wargi dolnej ku dołowi za
pośrednictwem skóry tej okolicy, spychanej w kierunku bródki. Zatem siła ciągnąca czterech
2
palców pod \
uchwą skierowana jest do ratownika, natomiast siła pociągająca pośrednio wargę
dolną  w kierunku odwrotnym, tj. do bródki ratowanego.
Najczęstszym błędem popełnianym przy tym rękoczynie jest wywieranie końcami
czterech palców nacisku na części miękkie okolicy pod\
uchwowej, zawarte pomiędzy obu
gałęziami kostnymi \
uchwy. Taki układ palców często uniemo\
liwia uzyskanie dro\
ności,
albowiem palce uciskające miękkie części okolicy pod\
uchwowej wciskają pośrednio język
do jamy ustnej, a nawet gardła.
Piąty palec lewej ręki mo\
na niekiedy wyłączyć w przyciskaniu \
uchwy do szczęki.
Mo\
e on być skierowany bardziej w bok i ku tyłowi szyi i dotykać okolicy tętnicy szyjnej po
stronie lewej, co pozwala ratownikowi na równoczesne kontrolę zachowania się tętna u
ratowanego. Powy\
sze postępowanie kontrolujące tętno ma zastosowanie praktyczne w
reanimacji, jeśli ratownik ma dobrze opanowaną technikę udro\
nienia bezprzyrządowego.
Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udro\
nienia, wówczas konieczne jest zastosowanie rękoczynu
III.
Rękoczyn III zło\
ony jest z trzech elementów:
1. z odgięcia głowy do tyłu jak w rękoczynie I lub rękoczynie II
2. przemieszczenia \
uchwy ku przodowi tak, aby zęby \
uchwy (jeśli je ratowany posiada)
wysunęły się przed zęby szczęki
3. przyciśniecie \
uchwy w uzyskanej jej nowej pozycji do szczęki przy utrzymanej pozycji
odgięcia głowy.
Wysunięcie \
uchwy powoduje przemieszczenie z nią zawartości dna jamy ustnej wraz z
językiem do przodu i przez to znaczne odsunięcie jego podstawy od tylnej ściany gardła,
przywracając dro\
ność. Rękoczyn III znany jest tak\
e pod nazwą  rękoczynu Esmarcha . Jest
on wykonywany rzadziej ni\
rękoczyn II, jest bardziej zło\
ony od poprzednich i ma
najczęściej zastosowanie u ludzi:
" bezzębnych
" z krótką szyją
" z grubą szyją
" ze zmianami usztywniającymi kręgosłup szyjny
" u osób otyłych.
Zasadniczym składnikiem tego rękoczynu jest przemieszczenie \
uchwy do przodu tak,
aby zęby dolne, jeśli ratowany posiada, znalazły się przed zębami górnymi. Manewr ten
wykonywany jest po odgięciu głowy do tyłu, a dopiero po jego zrealizowaniu, przyciska się
\
uchwę do szczęki.
Po odgięciu głowy do tyłu opisanym ju\
poprzednio sposobem ratownik oburącz ujmuje
rękami \
uchwę z boku za jej gałęzie, przy czym końce palców opierają się o nią na granicy
kości i części miękkich od strony przyśrodkowej, a oba kciuki z przodu.
Ujętą \
uchwę odchyla się najpierw nieco ku dołowi, a następnie ruchem lekko
łukowatym, którego wypukłość skierowana jest do klatki piersiowej, przemieszcza się ją jak
najdalej do przodu, starając się zęby \
uchwy  jeśli chory je posiada  zaczepić od przodu o
zęby szczęki.
Następnie, jeśli siła ciągnąca ręki prawej jest wystarczająca do utrzymania \
uchwy w
dopiero co uzyskanej pozycji, ręką lewą przenosi się z uchwytu bocznego do uło\
enia pod
\
uchwą. Jeśli udało się dobrze oprzeć zęby w odwrotnym zgryzie, to do utrzymania \
uchwy
w tej pozycji wystarczy siła lewej ręki przyciskając ją do szczęki. Wtedy ręka prawa mo\
e
być uwolniona z dotychczasowego chwytu i wykorzystana do innych czynności
Rękoczyn ten, najbardziej zło\
ony, jest stosowany w praktyce w tylko niewielkim odsetku
przypadków.
3
U osób całkowicie bezzębnych rękoczyn drugi a nawet rękoczyn trzeci (Esmarcha) w
wykonaniu typowym, mogą być niekiedy niewystarczające do przywrócenia dro\
ności.
Wówczas nale\
y zastosować zmodyfikowany rękoczyn trzeci (Esmarcha), polegający na
rezygnacji z przyciśnięcia wysuniętej \
uchwy do szczęki i zachowania oburęcznego,
bocznego chwytu \
uchwy.
W próbach udro\
nienia dróg oddechowych dowolnym sposobem nale\
y zawsze
skontrolować i usunąć protezy, jeśli są luz
ne.
Nie uzyskanie dro\
ności całkowitej lub uzyskanie tylko dro\
ności częściowej, nakazuje
natychmiastowe skontrolowanie zawartości jamy ustnej i gardła. Rozpoznanie
nieskuteczności prób udro\
nienia opiera się na stwierdzeniu przy wdmuchnięciu powietrza
przez ratownika (metodą sztucznej wentylacji płuc powietrzem wydechowym ratownika:
1. oporu trudnego do pokonania lub
2. oporu i rzę\
eń przy wdmuchiwaniu.
Przyczyną mo\
e być:
1. nadal zapadający się język
2. ciało obce, np.: kęs pokarmowy wypchnięty z \
ołądka z wymiocinami.
Jeśli przy próbie wdmuchiwania lub wtłaczania powietrza daje się słyszeć rzę\
enia, świadczą
one o obecności treści płynnej, która mo\
e pochodzić z
a) wymiocin
b) ulania i ulewania się biernego treści \
ołądkowej (regurgitatio)
c) treści ropnej uwolnionej z ropnia płuc lub rozszerzonych workowato oskrzeli
(bronchiectasiae)
d) du\
ej ilości śliny i śluzu
e) krwi (krwotok z płuc, z jamy nosowej, z górnego piętra gardzieli w złamaniu podstawy
czaszki, z \
ylaków przełyku i \
ołądka).
W przypadku dalszego utrzymywania się niedro\
ności oddechowej wskutek zapadania się
języka nale\
y ponownie, jednak\
e z większą troskliwością i z zastosowaniem większej siły
wykonać ww. rękoczyn. Brak skuteczności zmusza do udro\
nienia przyrządowego.
Jeśli przyczyną niedro\
ności okazuje się ciało obce, wówczas nale\
y natychmiast usunąć je z
jamy ustnej i gardła: ciała stałe i półstałe muszą być wygarnięte na zewnątrz, ciała płynne
zdrenowane na zewnątrz.
Techniczne wykonywanie tych czynności jest następujące:
Konieczne jest rozwarcie szczęk nieprzytomnego. W zupełności wystarczają do tego celu
palce. Ze względu na większą operatywność prawej ręki (u osób praworęcznych), która w
etapie póz
niejszym będzie wykorzystywana, rozwarcia dokonuje się najłatwiej palcami lewej
ręki.
Najpierw za pomocą lewej ręki wło\
onej pod kark, nale\
y ręką prawą maksymalnie
odchylić głowę do tyłu. Następnie, nie zwalniając nacisku ręki prawej na okolicę szczytowo-
potyliczną czaszki (w celu utrzymania głowy w pozycji odgięciowej), nale\
y przygotować
sobie palec lewej ręki tak, aby wskaziciel i kciuk były skrzy\
owane ze sobą. Taki układ
umo\
liwia uzyskanie du\
ej siły rozwierającej. W tym celu opuszką kciuka naciska na zęby
\
uchwy, opuszka wskaziciela  na zęby szczęki. Siła rozwierająca jest tak du\
a, \
e otwarcie
ust udaje się z łatwością i mo\
liwe jest zaglądnięcie i skontrolowanie wnętrza jamy ustnej i
gardła.
W celu usunięcia ciał obcych płynnych lub stałych, nale\
y nie zmieniając układu
palców ręki lewej i nie zmieniając ich siły rozwierającej, obrócić głowę ręką prawą całkiem w
bok w stronę prawą. Strona prawa nie jest uprzywilejowana \
adnymi względami
fizjologicznymi czy anatomicznymi, a zwrot w tym kierunku uzasadniony jest jedynie
zadaniami lewej i prawej ręki.
4
Bardzo często sam zwrot głowy w bok przy rozwartych ustach skierowanych ku
podło\
u umo\
liwia ju\
częściowe spontaniczne zdrenowanie treści płynnej na zewnątrz.
Wypłynięcie jej bardzo ułatwia obni\
enie i odciągnięcie prawego kącika ust wskazicielem
ręki prawej, wprowadzonym częściowo do ust. wskaziciel prawej ręki mo\
e być
wykorzystany do wygarnięcia na zewnątrz ciał obcych.
Jeśli ratownik dysponuje w tym momencie kleszczykami Magilla lub innymi długimi
kleszczykami, mo\
e, ująwszy tym przyrządem gazik, zło\
ony najdogodniej po przekątnej na
trójkąt, dokonać toalety gardła, usuwając i wygarniając na zewnątrz ciała obce.
Sposób ten jest bardzo przydatny i skuteczny przy usuwaniu gęstej treści wymiocin na
zewnątrz. Nale\
y zwrócić uwagę na to, czy kleszczykami uchwycono jeden czy te\
dwa lub
więcej gazików, poniewa\
zawsze istnieje mo\
liwość puszczania ich i niepostrze\
onego
pozostawienia w gardle. Skutek pozostawienia w gardle u wejścia do krtani gazika
namokniętego treścią mo\
e być tragiczny.
Płynną, rzadką treść mo\
na odessać z jamy ustnej i gardła za pomocą prostego ustnika
ssącego, zwanego ssakiem ustnym. Ustnik zbiorniczka ujmuje ratownik tak, aby jego owalna
płaszczyzna znalazła się za jego wargami, a przed zębami. Ratownik wysysa powietrze ze
zbiorniczka, wytwarzając w nim podciśnienie. Zbiorniczek połączony jest z cewnikiem,
którego koniec zanurzono w wydzielinie w gardle. Wytworzone przez ratownika podciśnienie
w zbiorniczku umo\
liwia zasysanie do niego treści, która stanowiła przyczynę niedro\
ności
oddechowej. Jeśli objętość treści blokującej drogi oddechowe była niewielka, to pojemność
zbiorniczka (około 50ml) powinna być wystarczająca.
Wydajniejszym urządzeniem umo\
liwiającym toaletę gardła i jamy ustnej jest ssak lub
odsysacz no\
ny składający się z mieszkowej pompy, zbiornika na wydzielinę i cewnika. W
mieszku gumowym lub z tworzywa sztucznego jest sprę\
yna, która rozprę\
a mieszek
zgniatany przodem stopy lub nawet w niektórych sytuacjach ręcznie. W ten sposób w
mieszku powstaje siła ssąca, która przeniesiona do zbiorniczka wytwarza w nim podciśnienie
umo\
liwiające odsysanie treści płynnej z gardła lub jamy ustnej poprzez wprowadzony
cewnik.
Obecnie coraz częściej zestawy reanimacyjne zawierają w swym składzie bardzo
wydajne pompy ssące o napędzie gazowym (in\
ektor) lub elektrycznym prądem stałym z
baterii lub zmiennym z sieci miejskiej.
Zatkanie górnych dróg oddechowych ciałem obcym grozi uduszeniem chorego. Ostre
zachłyśnięcie zdarza się zazwyczaj w czasie jedzenia. Mo\
liwość aspiracji ciała obcego
nale\
y podejrzewać, gdy koś nagle, bez jasnej przyczyny, przestaje oddychać, sinieje i traci
przytomność.
Przy całkowitej niedro\
ności dróg oddechowych wskutek niedotlenienia szybko
dochodzi do utraty przytomności, a po kilku minutach do zatrzymania krą\
enia.
Natychmiast po mechanicznym zatkaniu górnych dróg oddechowych  przewa\
nie w
dolnej części gardła nad wejściem do krtani  ofiara wypadku dławi się, w panice chwyta się
za szyję. Dopóki pacjent jest przytomny, nale\
y nakłaniać go do mocnego kaszlu i
wyksztuszenia ciała obcego. Jeśli to się nie udaje lub pacjent traci przytomność, trzeba
wykonać rękoczyn Heimlicha.
Technika rękoczynu Heimlicha
a) gdy pacjent jest przytomny:
1. ratownik stojąc za pacjentem obejmuje go w nadbrzuszu
2. jedna dłoń zwinięta jest w pięść,
3. pięść oparta jest kciukiem w okolicy pomiędzy pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym mostka pacjenta, w linii środkowej
ciała,
5
4. druga dłoń uło\
ona jest na pięści,
5. ratownik wykonuje mocne i szybkie uciski w kierunku brzucha
ratowanego i skierowane ku górze. Dłonie ratującego nie mogą
dotykać ani wyrostka mieczykowatego, ani łuku \
eber. Ka\
dy
ucisk musi stanowić oddzielny i wyraz
ny ruch. Wykonuje się
10 lub serię ucisków, dopóki nie usunie się ciała obcego.
b) gdy pacjent jest nieprzytomny:
przed zastosowaniem rękoczynu Heimlicha nieprzytomnego pacjenta nale\
y uło\
yć na
wznak. Garstek jednej dłoni kładziemy w lini pośrodkowej tu\
powy\
ej pępka, znacznie ni\
ej
ni\
dolny brzeg klatki piersiowej. Jedną dłoń kładzie się na drugiej i wykonuje 6-10 szybkich
ucisków ku górze  ka\
dy ucisk jako oddzielny i wyraz
ny ruch. Nale\
y zwrócić uwagę, aby
ka\
dy ucisk był wykonywany w lini środkowej ciała, nie na boki brzucha.
Istota skuteczności rękoczynu Heimlicha nie jest w pełni jasna. Dzięki szybkiemu wzrostowi
ciśnienia śródbrzusznego osiąga się jakby sztuczny kaszel. Określenia tego u\
ył twórca tej
metody na podstawie wnikliwej obserwacji.
Jeśli opisany rękoczyn nie daje po\
ądanego rezultatu, nale\
y próbować usunąć
palcami (wskazującym lub środkowym) ciało obce z gardła ratowanego jednak bardzo
uwa\
ając aby nie wepchnąć go głębiej do górnych dróg oddechowych.
Rękoczyny Heimlicha nie powinno się stosować u niemowląt, małych dzieci,
cię\
arnych i otyłych.
Niebezpieczeństwa związane z rękoczynem Heimlicha:
- regurgitacja
- aspiracja
- pęknięcie \
ołądka
- uszkodzenie wątroby
- rozerwanie aorty
- złamanie \
eber.
Uderzenie między łopatkami: dotąd polecane uderzenie między łopatkami jest obecnie
dopuszczalne jedynie u niemowląt, małych dzieci, cię\
arnych i otyłych, u których nie mo\
na
wykonać rękoczynu Heimlicha. Niekiedy jednak przez takie uderzenie mo\
na wprowadzić
ciało obce jeszcze głębiej, do drzewa oskrzelowego. Jeśli u\
ywa się tej metody, głowa i górna
część tułowia powinny być uło\
one ni\
ej ni\
reszta ciała. By łatwiej dało się usunąć ciało
obce, niemowlęta i małe dzieci mo\
na uło\
yć na kolanach.
Najskuteczniej usuwa się ciało obce z górnych dróg oddechowych pod kontrolą
wzroku, u\
ywając narzędzi. Do tego potrzebny jest laryngoskop, kleszczyki (np. Magilla) i
ssak.
Zestawienie metod postępowania przy aspiracji ciała obcego:
a) pacjent przytomny, dławi się i chwyta w panice za szyję
1. nakłanianie pacjenta do mocnego kaszlu i odkrztuszenia ciała obcego
2. rękoczyn Heimlicha
3. próba usunięcia ciała obcego palcami,
4. podjęcie próby wentylacji płuc,
5. jeśli oddychanie nadal jest niemo\
liwe, nale\
y ponowić uciskanie nadbrzusza.
b) pacjent nieprzytomny:
1. poło\
enie chorego na wznak
2. odgięcie głowy do tyłu
3. próba sztucznej wentylacji płuc,
4. jeśli wentylacja jest niemo\
liwa, nale\
y powtarzać nacisk na nadbrzusze,
5. próba ręcznego usunięcia ciała obcego,
6. ponownie naciskać nadbrzusze.
6
Przyrządowe sposoby udro\
nienia dróg oddechowych
Udro\
nienia dróg oddechowych z u\
yciem przyrządów mo\
na dokonać przez:
1. wprowadzenie rurki ustno-gardłowej,
2. wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,
3. wprowadzenie maski krtaniowej, Combitube,
4. wykonanie intubacji dotchawiczej
5. wykonanie tracheotomii,
6. wykonanie konikotomii.
Wymienione tu przyrządowe sposoby pozwalają oprócz udro\
nienia dróg oddechowych
zrealizować drugi bardzo wa\
ny cel - sztuczną wentylację płuc, jeśli jest ona wskazana.
Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej
Cechą wspólną wszystkich rurek ustno-gardłowych, które często noszą nazwy
związane z nazwiskiem pomysłodawcy (Guedel, Mayo, Connel, Waters, Safar i inne),
niezale\
nie od tworzywa, z jakiego są wykonane, jest charakterystyczne łukowate wygięcie,
którego krzywizna odpowiada krzywiz
nie powierzchni języka. Celem wprowadzenia rurki
jest podtrzymanie języka i umo\
liwienie, dzięki obecnemu w rurce kanałowi swobodnego
przepływu gazów oddechowych. Długość rurki powinna być tak dobrana, aby jej koniec
wewnętrzny znajdował się 1,5  2 cm ponad wejściem do krtani. Odpowiada to odległości od
końca ust do płatka usznego. Rurki są najczęściej w trzech rozmiarach: du\
ym, średnim i
małym. Najdogodniejsze i najmniej urazowe są rurki gumowe lub z odpowiednio podatnego
tworzywa sztucznego.
Rurki zakłada się po rozwarciu szczęk, wprowadzając je do jamy ustnej początkowo
krzywizną odwrotnie skierowaną ni\
to wynika z warunków anatomicznych. Zapobiega to
niezamierzonemu wprowadzeniu rurki pod język, tj. pomiędzy zęby dolne i język zwisający
do tyłu, kiedy głowa jest w pozycji odgięciowej. Wsuwając rurkę głębiej dokonuje się obrotu
wzdłu\
jej osi długiej o 1800, doprowadzając do zgodności krzywizny rurki i powierzchni
języka. Taka technika wprowadzania rurki umo\
liwia bardzo dobrą adaptację wiotkiego
języka do krzywizny rurki, zapobiegając jego uszkodzeniu i pozwala na uzyskanie dro\
ności.
U\
ycie rurki zbyt długiej powoduje przyciśnięcie przez jej koniec nagłośni do wejścia
do krtani i całkowitą niedro\
ność oddechową. Niedostateczna znajomość anatomii tej okolicy
i brak wyszkolenia w zakładaniu rurki mogą doprowadzić do śmierci z powodu uduszenia.
Dla mniej wprawnego ratownika bezpieczniejsze w stosowaniu są rurki krótkie lub
bardzo krótkie, wchodzące jedynie pomiędzy zęby ratowanego, a nie sięgające głębiej.
Stanowią one często element łączący aparat do sztucznej wentylacji powietrzem
wydechowym ratownika z jego jamą ustną. Przy ich u\
yciu konieczne jest utrzymanie głowy
w pozycji odgięciowej i przyciskanie rurki (ustnika)do szczęki przez nacisk od dołu na
\
uchwę (rękoczyn II bezprzyrządowego udro\
nienia dróg oddechowych).
Tak\
e u\
ycie typowej rurki ustno-gardłowej nie zawsze uwalnia ratownika od
konieczności przyciśnięcia \
uchwy do szczęki za pośrednictwem rurki. U niektórych osób
warunki anatomiczne jamy ustnej i gardła wymagają mimo zało\
onej rurki nieprzerwanego
wywierania od dołu nacisku na \
uchwę, jak w sposobach bezprzyrządowych.
Wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej.
7
Rurka nosowo-gardłowa ma zastosowanie najczęściej gdy zęby pacjenta są zaciśnięte,
np. w wypadku szczękościsku; jest tak\
e lepiej tolerowana przez pacjentów w stanie
przedśpiączkowym.
Rurka nosowo-gardłowa ma zadanie podobne jak rurka ustno-gardłowa. Powinno się
ją wprowadzać przez nos tak głęboko, aby jej wylot znalazł się w odległości około 1,5 cm nad
wejściem do krtani. Odległość tę mo\
na w przybli\
eniu odmierzyć na rurce, przenosząc na
nią odległość od końca nosa do płatka ucha. Odpowiada ona odległości otworów nosowych
do okolicy tu\
ponad nagłośnią. Rurka nosowo-gardłowa powinna być zaopatrzona na końcu
zewnętrznym w nasadkę w postaci krą\
ka lub powinna być co najmniej przewiązana tasiemką
(nie za mocno, \
eby nie zawęzić przekroju rurki), aby przypadkowo nie wysunęła się zbyt
głęboko i niepostrze\
enie nie zniknęła w przewodzie nosowym powodując groz
ne
powikłania.
Średnica zewnętrzna rurki dla dorosłych wynosi około 8- 12 mm. Rurka powinna być
dostatecznie miękka, aby zmniejszyć obra\
enia błony śluzowej, ale na tyle sztywna, aby dało
się ją wprowadzić na odpowiednią głębokość.
Nale\
y pamiętać, \
e kierunek wprowadzania rurki przez nos powinien być prostopadły
do płaszczyzny twarzy. Przy wprowadzaniu rurki nosowo-gardłowej najczęściej występują
trudności w przesuwaniu jej w głąb wywołane przez zły kierunek ruchu. Ratujący ma zwykle
tendencje do kierowania rurki ku górze w kierunku czoła, zgodnie z kierunkiem grzbietu
nosa, co jest niewłaściwe ze względów anatomicznych. Ruchowi przesuwającemu ją w głąb
powinien towarzyszyć częściowo obrotowy, co ułatwia znajdowanie dla jej końca właściwego
kierunku drogi przez zawiłości anatomiczne przewodu nosowego. Nale\
y pamiętać, \
e
prześwity obu przewodów nosowych zwykle ró\
nią się bardzo znacznie. Je\
eli utrzymane jest
oddychanie własne, rurkę nale\
y pozostawić po próbach rotacji w takiej pozycji, aby po
zbli\
eniu ucha do jej wylotu szmery oddechowe były słyszalne najgłośniej.
Rurka nosowo-gardłowa, wykonana najczęściej z gumy lub miękkiego tworzywa
sztucznego, łatwo adoptują się do krzywizny przewodu nosowego, co powoduje, \
e
wprawdzie dro\
ność rurki dla gazów oddechowych jest wystarczająca, to jednak przy próbach
odessania tą drogą wydzieliny z gardła, mo\
na napotkać trudności wprowadzania przez rurkę
grubszego zgłębnika. W tych sytuacjach najłatwiej udaje się wprowadzić zgłębnik nie z
gumy, lecz z tworzyw sztucznych najlepiej posmarowanych parafiną, w celu zmniejszenia
tarcia.
Podstawowe zasady wprowadzania rurek gardłowych.
Rurka ustno-gardłowa:
1. otworzyć usta ratowanego (technika jak wy\
ej)
2. wprowadzić rurkę zwróconą w stronę górnej powierzchni języka
3. w czasie wsuwania obrócić rurkę o 1800
4. uwa\
ać, by w czasie wykonywania obrotu rurką nie zepchnąć języka ku górze ani w
stronę tylnej ściany gardła.
Nale\
y właściwie dobrać rozmiar rurki, by uniknąć niebezpieczeństwa nieprawidłowego jej
uło\
enia w jamie ustnej.
Rurka nosowo-gardłowa:
1. rurkę zwil\
yć \
elem ze środkiem znieczulającym miejscowo
2. ścięcie wylotu rurki początkowo zwrócone w górę
3. po ustąpieniu oporu w czasie wprowadzania rurki (przejście za mał\
owiny nosowe)
nale\
y ją obrócić o 1800
8
4. wsuwać rurkę do chwili wyraz
nego usłyszenia szmeru oddechowego. Zbyt głębokie
wprowadzenie grozi wyzwoleniem skurczu głośni lub intubacją przełyku
5. dopiero po potwierdzeniu prawidłowego poło\
enia rurki mo\
na ją umocować.
Intubacja dotchawicza:
Intubacja dotchawicza jest najskuteczniejszym i najpewniejszym sposobem trwałego
zapewnienia dro\
ności oddechowej. Obecność mankietu uszczelniającego na rurce pozwala
na skuteczną wentylację płuc dowolnym sposobem i chroni przed zachłyśnięciem.
Intubacja dotchawicza mo\
e być wykonana przez:
1. jamą ustną (intubacja ustno-tchawicza),
2. nos (intubacja nosowo-tchawicza).
Najczęściej wykonywana jest intubacja drogą przez usta pod kontrolą wzroku z u\
yciem
laryngoskopu.
Do wykonania intubacji dotchawiczej, oprócz znajomości odpowiednich rękoczynów,
potrzebny jest zestaw do intubacji dotchawiczej zawierający:
1. rurki dotchawicze z mankietem uszczelniającym, najlepiej niskociśnieniowym, co
najmniej w trzech rozmiarach (du\
y, średni, mały),
2. laryngoskop - najlepiej typu Macintosha z trzema zakrzywionymi łopatkami (du\
ą,
średnią, małą),
3. rozpylacz z roztworem 4% lignokainy  do wykonania znieczulenia powierzchniowego,
jeśli było potrzebne,
4. \
el lignokainowy  do powlekania rurki dotchawiczej z zewnątrz,
5. kleszczyki Magilla  do ułatwiania wprowadzenia rurki dotchawiczej między struny
głosowe,
6. rozpórkę przeciwzgryzową  wałeczek uwity z opaski muślinowej, oklejony przylepcem,
lub rurkę ustno-gardłową,
7. rólkę przylepca  do umocowania rurki dotchawiczej do rozpórki i policzków,
8. strzykawkę, najlepiej z tworzywa sztucznego  do wypełnienia powietrzem mankietu
uszczelniającego rurki dotchawiczej,
9. zacisk naczyniowy, mały  do zaciśnięcia rurki z balonikiem kontrolnym, prowadzącej do
mankietu uszczelniającego po jego wypełnieniu, jeśli nie jest zaopatrzony w samoczynnie
działający wentyl zwrotny, uniemo\
liwiający ucieczkę powietrza z mankietu.
Powy\
sze instrumentarium powinno być uło\
one w odpowiednim pojemniku, torbie
sanitarnej lub tacy, łatwo dostępne i stale zdatne do u\
ytku. Systematycznej kontroli
wymaga oświetlenie w laryngoskopie, właściwie osadzenie \
arówki, efektywność
światłowodu i szczelność mankietów rurek dotchawiczych, niezale\
nie od częstości
u\
ywania zestawu.
Intubacja dotchawicza przez usta:
Warunkiem ułatwiającym intubację ustno-tchawiczą jest uło\
enie głowy pozwalające
na wyrównanie osi tchawicy w stosunku do osi gardła i osi gardła w stosunku do osi jamy
ustnej.
Analizując przekrój górnego odcinka dróg oddechowych wraz z tchawicą w płaszczyz
nie
strzałkowej środkowej dostrzega się z łatwością trzy osie:
1. jamy ustnej,
2. gardła,
3. tchawicy.
9
Oś wiodąca przez jamę ustną jest prostopadła do osi gardła przy normalnej pozycji głowy
w stosunku do klatki piersiowej lub osie te tworzą wzajemnie kąt mniejszy od prostego
skierowany ostrzem do tyłu.
Oś wiodąca przez gardło od jego górnego piętra (epipharynx) przez piętro środkowe
(mesopharynx) do części dolnej (hypopharynx) tworzy z osią tchawicy w normalnej pozycji
głowy w stosunku do klatki piersiowej kąt szeroko rozwarty, skierowany ostrzem do przodu.
Nale\
y wykonać kolejno następujące czynności:
1. Unieść głowę ratowanego o 8  10 cm ponad poziom podło\
a, podkładając pod nią
jakikolwiek płaski przedmiot. Uniesienie głowy pozwala na wyrównanie osi tchawicy i
osi gardła. Często intubacja jest mo\
liwa przy poziomym uło\
eniu głowy. Jednak\
e, jeśli
występują trudności z uwidocznieniem krtani, to najczęściej przyczyną jest zaniedbanie
uniesienia głowy.
2. Uniesioną głowę odgiąć maksymalnie do tyłu. Odgięcie głowy pozwala na co najmniej
częściowe wyrównanie osi gardła w stosunku do osi jamy ustnej. Mo\
liwość wyrównania
tych osi względem siebie zale\
y przede wszystkim od ruchomości szyjnego odcinka
kręgosłupa i długości szyi.
Następnie nale\
y
1. Rozewrzeć szczęki z u\
yciem palców lewej ręki sposobem opisanym poprzednio.
2. Utrzymać w rozwarciu szczęki sposobem opisanym wy\
ej, jednak\
e teraz z u\
yciem
palców ręki prawej: wskaziciel naciska na zęby górne, kciuk  na zęby dolne.
3. Wziąć w lewą rękę rękojeść laryngoskopu (laryngoskop trzyma się zawsze w ręce lewej)
 i wprowadzić jego łopatkę przez jamę ustną do gardła w pobli\
u palców ręki prawej,
rozwierającej szczęki. Wygodnie jest wprowadzić najpierw laryngoskop nieco po stronie
prawej, co zapobiega wtłoczeniu się lub wybrzuszeniu języka do kanału laryngoskopu
otwartego od strony prawej, cała bowiem masa języka znajduje się wtedy po lewej
stronie łopatki laryngoskopu.
Dopiero po wprowadzeniu łopatki laryngoskopu na odpowiednią głębokość nale\
y go
w całości przesunąć do linii pośrodkowej ciała, co przemieszcza całkowicie język na
stronę lewą i odsłania głębokie części gardła. Zaniedbanie tego manewru powoduje
często wstawienie się języka w pole widzenia wiodące przez kanał łopatki laryngoskopu,
co nie tylko zmniejsza widoczność, ale czasem uniemo\
liwia przesunięcie rurki przez
gardło wypełnione po stronie prawej masą języka.
4. A
opatkę laryngoskopu nale\
y tak głęboko wprowadzić, aby jej koniec znalazł się w
zachyłku utworzonym przez podstawę języka i nagłośnię. Zatem koniec łopatki
laryngoskopu Macintosha, który jest najdogodniejszy, nie zabiera zwisającej nagłośni, a
jedynie naciska na podstawę języka w okolicy jej nasady. Powoduje to uniesienie się
nagłośni ku górze, przylgnięcie jej dolnej powierzchni łopatki i odsłonięcie wejścia do
krtani, ograniczonego z obu stron lśniącymi, białymi pasami więzadeł głosowych
prawdziwych (strun głosowych). A
opatka laryngoskopu nie powinna opierać się o zęby
górne. Dlatego manewrując laryngoskopem, nale\
y stosować przede wszystkim siły
działające ku górze i przodowi chorego. Opieranie łopatki laryngoskopu o zęby sieczne
górne, a zwłaszcza czynienie z nich podparcia i osi dla ruchu odginającego laryngoskop
jest błędem i prowadzi często do wyłamań zębów z groz
ną w skutakach mo\
liwością ich
aspiracji do dróg oddechowych.
5. Z chwilą osiągnięcia laryngoskopem okolicy krtani i po uwidocznieniu strun głosowych,
ręka prawa zostaje zwolniona z dotychczasowego zadania. Ujmuje ona rurkę dotchawiczą
w górnej 1/3 długości i kieruje jej ścięty koniec w kierunku krtani. Nale\
y pamiętać, \
e
kanał laryngoskopu słu\
y do patrzenia, rurkę zaś nale\
y wprowadzić w pobli\
u prawego
kącika ust i kierować jej koniec pomiędzy struny głosowe dopiero w głębi gardła, aby jak
najdłu\
ej utrzymać kontrolę wzrokową nad okolicą wejścia do krtani.
10
6. Rurkę nale\
y tak głęboko wsunąć do tchawicy, aby lokalizacja mankietu
uszczelniającego przypadła na odcinku tchawicy tu\
poni\
ej chrząstki pierścieniowatej.
7. Po wprowadzeniu rurki nale\
y zbli\
yć ucho do jej wylotu, a prawą ręką energicznie i
krótko nacisnąć na mostek. Podmuch powietrza wydobywający się z rurki podczas ucisku
mostka jest dowodem, \
e rurka tkwi w tchawicy. Manewr jest łatwo wykonalny i bardzo
efektywny, zwłaszcza u osób z elastyczną klatką piersiową, jeśli powietrze nie
wydobywa się z płuc przy uciśnięciu mostka, świadczy to o tym, \
e rurka nie jest w
tchawicy, a została wprowadzona do przełyku. Kontrolę poło\
enia rurki mo\
na wykonać
tak\
e przez próbne wdmuchnięcie powietrza wydechowego ratownika i obserwacji
uniesienia się przy wdechu powierzchni klatki piersiowej. Próby te nie są potrzebne, jeśli
odblokowanie dróg oddechowych przez wprowadzenie rurki do tchawicy natychmiast
przywróciło ratowanemu własny oddech, odbywający się przez rurkę. Jeśli rurka nie jest
w tchawicy, konieczne jest jak najszybsze próby intubacji dotchawiczej.
Uwaga: Intubacja nie powinna trwać dłu\
ej ni\
15  20 sek.!
8. Po wprowadzeniu rurki, a przed usunięciem laryngoskopu, nale\
y wło\
yć między zęby
rozpórkę przeciwzgryzową (wałeczek ewentualnie rurkę ustno-gardłową). Ta ostatnia po
powrocie odruchów mo\
e spowodować wymioty). Następnie trzeba wyjąć laryngoskop.
9. Teraz nale\
y wypełnić powietrzem, z u\
yciem strzykawki, mankiet uszczelniający,
wprowadzając w zale\
ności od jego rodzaju i potrzeby 2-10 ml powietrza. Wylot rurki
wiodącej do mankietu trzeba po jego napełnieniu zatkać koreczkiem znajdującym się
przy rurce dotchawicznej lub zamknąć kleszczykami naczyniowymi (lub innym
zaciskiem). Większość obecnie produkowanych rurek wyposa\
ona jest w wentyl
odcinający samoczynnie działający po odłączeniu strzykawki, stopień wypełnienia
mankietu mo\
na skontrolować prostym manometrem, jeśli jest on dostępny. Makiet
uszczelniający powinien być napompowany jedynie do ciśnienia gwarantującego
uszczelnienie układu, które nie powinno przekraczać 3 kPa (ok. 20 mmHg)
10. Przed umocowaniem rurki nale\
y stwierdzić osłuchowo podczas sztucznych wdechów,
czy poło\
enie końca rurki jest właściwe. W tym celu osłuchuje się symetrycznie po obu
stronach okolice nadprzeponowe w linii pachowej środkowej. Czynność ta jest bardzo
wa\
na i nieodzowna. Nie wystarcza osłuchanie pól podobojczykowych, albowiem mimo
niezamierzonego zaintubowania oskrzela szmery  wprawdzie ciche w tej okolicy mogą
być symetrycznie słyszalne, pochodzące z rurki dotchawiczej i udzielające się na badane
okolice. Dlatego konieczne jest osłuchanie obu płuc w linii pachowej środkowej tu\
nad
przeponą i ono ostatecznie rozstrzyga.
11. Rurkę dotchawiczą nale\
y najpierw przymocować do rozpórki przeciwzgryzowej
(wałeczek), a następnie całość do obu policzków za pomocą 2 pasków przylepca.
Przylepiec powinien przebiegać przez kącik ust. Wargi muszą pozostać swobodne, a
dostęp do jamy ustnej i gardła zapewniony, bez konieczności usuwania przylepca.
Właściwe umocowanie rurki zabezpiecza przed wypadnięciem jej z dróg oddechowym,
przed wsunięciem się do oskrzela i tarciem rurki o błonę śluzową krtani i tchawicy.
Najwa\
niejszymi powikłaniami oraz błędami są:
1. nie rozpoznane dostatecznie wcześnie zaintubowanie przełyku,
2. zaintubowanie oskrzela,
3. uszkodzenie jamy ustnej, zębów,
4. nieprawidłowe uło\
enie głowy,
5. zbyt gruba rurka,
6. przepuklina balonika rurki,
7. skurcz głośni i oskrzeli,
8. prę\
na odma opłucnowa.
11
Zaintubowanie przełyku, nie rozpoznane tu\
po intubacji, daje znać o sobie po
wykonaniu kilku pierwszych sztucznych wdechów uwypukleniem się okolicy nadbrzusza
wskutek wypełnienia \
ołądka powietrzem. Niezamierzone wtłaczanie powietrza do \
ołądka
mo\
e łatwo spowodować wypchnięcie jego treści do gardła i przedostanie się jej do dróg
oddechowych. Mo\
e to być katastrofalne w skutkach w wyniku ich zablokowania, a tak\
e ze
względu na mo\
liwość wystąpienia zespołu Mendelsona.
Zaintubowanie oskrzela, najczęściej prawego, wywołuje całkowite wyłączenie z
wentylacji płuca lewego oraz płata prawego górnego. Wentylowane są jedynie płat środkowy
i dolny prawy. Sytuacja ta prowadzi do gwałtownego wytworzenia się bardzo du\
ego
płucnego przecieku \
ylnego (shunt) i rozległej niedodmy (mechanizm z przyczyny 
obturacyjny, ze skutków obturacji  resorpcyjny). Przeciek ten wynoszący tu ok. 65% rzutu
minutowego serca zagra\
a w ciągu kilkunastu minut śmiercią. Wprawdzie ustrój dysponuje
mechanizmem, który zmniejsza przeciek przez stopniowe i postępujące ograniczenie krą\
enia
w częściach płuc wyłączonych z wentylacji, to jednak nie jest on w stanie ostatecznie
zapobiec śmierci wskutek niedotlenienia.
Bezpośrednio po zaintubowaniu konieczne jest często wykonanie toalety tchawicy i oskrzeli
przez odessanie zalegającej tam treści. Czas przeznaczony na toaletę powinien być u nie
oddychającego mo\
liwie krótki.
Do odsysania wydzieliny z drzewa tchawiczo-oskrzelowego najlepiej jest u\
ywać zgłębników
zaślepionych na końcu i z otwartymi do odsysania (1  2)wykonanymi z boku zgłębnika
blisko jego końca. Taki zgłębnik uniemo\
liwia powstanie niedodmy odcinka płuca
zaopatrywanego przez oskrzele, jeśli ono zostanie podczas odsysania zatkane końcem
zgłębnika. Po osiągnięciu zgłębnikiem oporu, nale\
y zgłębnik cofnąć i dopiero wtedy
uruchomić podciśnienie. Cofanie zgłębnika na czynnym ssaniu nale\
y dokonać ruchem
rotacyjnym, aby przez otwory boczne mo\
na było odessać treść przylegającą do ściany
oskrzela.
Intubacja dotchawicza przez nos
Intubacja ta drogą mo\
e być wykonana bez kontroli wzrokowej   na ślepo  i bez u\
ycia
laryngoskopu. Czynnikiem wybitnie ułatwiającym końcowy etap wprowadzania rurki między
struny głosowe jest lekkie uniesienie głowy i przygięcie jej do przodu oraz zachowane,
chocia\
by płytkie, oddychanie. Przygięcie głowy wyrównuje oś gardła w stosunku do
tchawicy, natomiast wysłuchiwanie uchem szmerów oddechowych ułatwia wprowadzenie
rurki przez krtań do tchawicy bez kontroli wzroku.
Do intubacji przez nos wybiera się rurki nieco wę\
sze ni\
do intubacji przez usta.
Powinny one mieć większą krzywiznę i być ostrzej ścięte na końcu. Mo\
na tu równie\

posługiwać się rurkami z mankietem uszczelniającym, zwłaszcza wtedy, kiedy dysponuje się
rurkami z tworzyw sztucznych. Nale\
y liczyć się z mo\
liwością uszkodzenia mankietu,
zwłaszcza jeśli jest on z gumy lateksowej, podczas przesuwania go przez krzywizny jamy
nosowej
Intubacja przez nos  na ślepo u ludzi nie oddychających jest trudniejsza ze względu
na brak mo\
liwości bie\
ącej kontroli słuchem, czy kierunek wsuwania rurki jest właściwy.
Dlatego w tych przypadkach, kiedy wskazana jest intubacja przez nos, łatwiej wykonać ją pod
kontrolą wzroku z u\
yciem laryngoskopu.
Wykonanie intubacji nosowo-tchawiczej na  ślepo jest następujące:
1. W uło\
eniu głowy na podło\
u płaskim wprowadzić rurkę dotchawiczą przez otwór
nosowy, starając się nadać rurce kierunek zbli\
ony do prostopadłego do płaszczyzny
twarzy.
12
2. Kiedy koniec rurki zbli\
a się do wejścia do krtani, nale\
y unieść głowę 8  10 cm, lekko
ją przyginając do przodu.
3. Zbli\
yć ucho do wylotu rurki i słuchając szmerów wydechowych, tak długo obracać rurką
na przemian w stronę lewą i prawą wokół jej osi długiej  a\
szmery wydechów będą
najgłośniej słyszalne. Będzie to dowodem, \
e wylot rurki znajduje się dokładnie nad
wejściem do krtani.
4. W pozycji, w której szmery wydechowe są najgłośniejsze, wsunąć rurkę w głąb krtani i
tchawicy.
5. Jeśli rurka wejdzie tylko częściowo i dalsze jej przesuwanie napotyka opór  przy bardzo
dobrej słyszalności szmerów oddechowych i wyczuwaniu strumienia gazów u wylotu
rurki  dowodzi to, \
e koniec rurki utkną wewnątrz krtani. Wówczas zwykle pomaga w
dalszym wprowadzaniu rurki zwiększenie przygięcia głowy do przodu.
Inną techniką jest  intubacja na zgłębniku . Przez przewód nosowy wsuwa się długi
zgłębnik z tworzywa sztucznego i manewrując głową chorego, zwykle udaje się go
wprowadzić  na ślepo do tchawicy. Potwierdzeniem właściwej lokalizacji jest odruch
kaszlowy, jeśli chory ma chocia\
by śladowe odruchy. Następnie na zgłębnik, po odcięciu jego
grubszego końca, nale\
y nawlec rurkę dotchawiczą, którą teraz, zwłaszcza po nasmarowaniu
środkiem poślizgowym od środka i z zewnątrz bardzo łatwo wprowadza się do tchawicy, po
zaintubowaniu zgłębnik nale\
y wyjąć.
Intubacja nosowo-tchawicza pod kontrolą wzroku
Czynności są tu identyczne, jak opisane w punkcie 1 przy intubacji nosowo-tchawiczej
 na ślepo .
1. Kiedy koniec rurki znajduje się w pobli\
u wejścia do krtani, nale\
y unieść głowę 8  10
cm, odchylić ją do tyłu, rozewrzeć szczęki sposobem poprzednio opisanym i  utrzymując
szczęki w stanie rozwarcia z u\
yciem palców prawej ręki  lewą wprowadzić w głąb
laryngoskop z łopatką zakrzywioną, w sposób opisany przy intubacji ustno-tchawiczej.
2. Po uwidocznieniu wejścia do krtani i końca rurki dotchawiczej, znajdującej się w gardle,
nale\
y przesunąć rurkę w głąb, wykonując nieznaczne korygujące ruch obrotowe, aby
przy przesuwaniu jakim zbaczała z właściwego kierunku, jakim jest otwór pomiędzy
strunami głosowymi.
3. Jeśli po wprowadzeniu końca rurki utknie ona w krtani, nale\
y wtedy zmienić pozycję
głowy z odgięciowej do przygięciowej.
4. Jeśli przy wsuwaniu rurki w głąb mimo ruchów obrotowych nie mo\
na trafić jej końcem
pomiędzy struny głosowe, nale\
y skorzystać z kleszczyków Magilla, ująć nimi w gardle
rurkę tu\
nad mankietem, a jeśli jest zbyt mało miejsca, to nawet poprzez mankiet
(delikatnie, aby go nie przedziurawić) i skierować jej koniec pomiędzy struny głosowe.
Intubację nosowo-tchawiczą pod kontrolą wzroku mo\
na wykonać równie\
następująco:
przez nos wprowadzić do gardła zgłębnik. Kiedy po zało\
eniu laryngoskopu, koniec
zgłębnika będzie widoczny w gardle, mo\
na postąpić dwojako:
1. Manewrować zgłębnikiem tak, aby wszedł między fałdy głosowe do tchawicy.
2. Koniec zgłębnika uchwycić kleszczykami Magilla i wprowadzić pomiędzy fałdami
głosowymi do tchawicy.
Po wprowadzeniu zgłębnika nawlec na jego zewnętrzny koniec rurkę dotchawiczą i po
nim  jako prowadnicy  wsunąć ją do tchawicy. Udaje się to z reguły z łatwością.
Combitube (przyrząd do udro\
nienia górnych dróg oddechowych o podwójnym świetle
przełykowym i dotchawiczym)
13
Combitube jest nowym przyrządem udro\
niającym g.d.o. niezale\
nie czy zostanie on
wprowadzony do przełyku czy do tchawicy. Jest on przeznaczony do u\
ycia przez
wyszkolony personel medyczny lub paramedyczny.
W celu u\
ycia przyrządu nale\
y:
1. U pacjenta w pozycji na plecach unieść palcami jednej ręki język i \
uchwę.
2. W drugiej ręce trzymać przyrząd w taki sposób aby jego krzywizna była zgodna z
naturalną krzywizną gardła. Czubkiem do przodu kierować przyrząd delikatnie w głąb
jamy ustnej a\
pierścieniem zarysowym na jego bli\
szym odcinku znajdzie się na
wysokości zębów lub dziąseł.
3. Wypełnić niebieską linię 1, prowadzącą do balonu gardłowego powietrzem w objętości
100 ml za pomocą 140 ml strzykawki dołączonej do zestawu. (mo\
e to spowodować
przemieszczenie się przyrządu w kierunku ust).
4. Wypełnić teraz linię 2, prowadzącą do balonu dystalnego ok. 15 ml objętością powietrza
za pomocą 20 ml strzykawki dołączonej do zestawu.
5. Rozpocznij wentylację przez dłu\
szą, niebieską połączoną rurkę. Je\
eli osłuchiwaniem
płuc stwierdzasz obecność szmeru oddechowego i nie stwierdzasz wypełnienia \
ołądka
kontynuuj wentylację. (Obserwuj tak\
e unoszenie się klatki piersiowej). W tej sytuacji
druga z połączonych rurek mo\
e słu\
yć do odsysania treści \
ołądkowej po wło\
eniu do jej
światła cewnika.
6. W przypadku gdy szmer oddechowy podczas wentylacji nad polami płucnymi jest
nieobecny, a wypełnienie \
ołądka jest pozytywne, natychmiast rozpocznij wentylację
przez krótszą połączoną rurkę. Potwierdz
wentylację dotchawiczą osłuchiwaniem szmeru
oddechowego nad płucami i brakiem wypełnienia \
ołądka.
Przeciwwskazania:
1. Pacjenci poni\
ej 16 r. \
. i ni\
si ni\
5 stóp (stopa = 30,48 cm) = 152 cm wzrostu.
2. Reagujący pacjent z zachowanym odruchem gardłowym,
3. Pacjent z rozpoznaniem choroby przełyku
4. Pacjenci po połknięciu substancji \
rącej.
Tracheotomia
Tracheotomia  rozcięcie ( -tomia ) tchawicy, oznacza czynność przecięcia jej
przedniej ściany i przez to stworzenie dostępu do światła tchawicy.
Tracheostomia  stan powstały wskutek tracheotomii w postaci wytworzonego
dostępu do tchawicy przez jej rozcięcie, i zwykle wycięcie brzegów otworu (połączenie z
otoczeniem, otwór - stomia ).
Mimo rozpowszechnionego poglądu, \
e tracheotomia jest zabiegiem łatwym a
umiejętność jej wykonania powinien posiadać ka\
dy lekarz, nale\
y podkreślić, \
e w
niektórych przypadkach jest to zabieg dość trudny, a w czasie jego wykonania nie tak rzadko
dochodzi do zejścia śmiertelnego. Dlatego nale\
y dą\
yć do wykonania tracheotomii, jeśli
tylko jest to mo\
liwe, u chorych uprzednio zaintubowanych. Intubacja dotchawicza
poprzedzająca tracheotomię pozwala przede wszystkim na wyeliminowanie pośpiechu, co z
kolei pozwala na:
1. Powierzenie wykonania zabiegu lekarzowi odpowiednio przeszkolonemu.
2. Przygotowanie odpowiedniego instrumentarium.
3. Odpowiednie uło\
enie chorego.
4. Dobór odpowiedniego znieczulenia.
Konikotomia
14
Zalety
Konikotomia jest zabiegiem szczególnie przydatnym dla zapewnienia kontroli nad
dro\
nością dróg oddechowych w przypadku masywnego krwotoku lub wymiotów, gdzie
intubacja pod kontrolą wzroku jest niemo\
liwa. Innymi wskazaniami jest szczękościsk,
nieudana intubacja i mo\
liwość uszkodzenia rdzenia szyjnego,. W pewnych sytuacjach
klinicznych, gdzie ustno-tchawicza lub nosowo-tchawicza intubacja jest przeciwwskazana,
konikotomia pozostaje najbezpieczniejszym i najszybszym sposobem zapewnienia dro\
ności
dróg oddechowych.
Amerykańskie Kolegium Chirurgów stało się rzecznikiem tej metody, jako właściwej
alternatywy dla dotchawiczej intubacji w sytuacjach nagłych. W porównaniu z tracheostomią
konikotomia jest zabiegiem szybszym i łatwiejszym, miej inwazyjnym oraz niosącym
mniejsze ryzyko krwotoku, a jak uwa\
a wielu specjalistów, du\
e ryzyko krwotoku i wysoka
śmiertelność związana z doraz
ną tracheostomią czyni ją wątpliwą jako metodę dla doraz
nego
uzyskania dro\
ności dróg oddechowych. Powa\
ną zaletą konikotomii jest fakt, i\
jest ona
łatwiejsza do wykonania przez niewykwalifikowany personel.
Technika.
Na technikę wykonania zabiegu składa się zidentyfikowanie błony pierścienno-
tarczowej i nacięcie jej, poszerzenie nacięcia i wprowadzenie rurki do tchawicy. Błonę
pierścienno-tarczową, le\
ącą pomiędzy chrząstkami tarczową i pierścienną, mo\
na odnalez
ć
poprzez wymacanie szczeliny, łagodnego zagłębienia lub  dołka w skórze poni\
ej
wyniosłości krtaniowej. Wraz z wiekiem nie ulega ona zwapnieniu, znajduje się bezpośrednio
pod skórą, nie oddzielona od niej \
adnymi du\
ymi \
yłami, mięśniami bądz
powięziami, co
pozwala na łatwy do niej dostęp. Nale\
y pamiętać, \
e prawa i lewa tętnica pierścienno-
tarczowa przecina ją w poprzek łącząc się ze sobą w okolicy pośrodkowej. W związku z tym
polecane jest często poziome nacięcie skóry i błony pierścienno-tarczowej. Jednak\
e w
sytuacjach nagłych preferowane jest pionowe nacięcie skóry, które mo\
e być łatwo
poszerzone. Instrukcja fabrycznego zestawu (Minitrach, Portex, UK LTD.) zaleca nacięcie
błony pierścienno-tarczowej w linii pionowej, co potwierdzają niektóre autorytety,
przypuszczalnie w celu ominięcia le\
ących po bokach naczyń. Nara\
a to na uszkodzenie nie
tylko chrząstkę pierścienną, ale tak\
e wspomniane uprzednio tętnice pierścienno-tarczowe, co
grozi powa\
nym krwotokiem. Niskie poprzeczne nacięcie błony eliminuje to ryzyko. Do
konikotomii mo\
na zastosować zarówno rurkę tracheostomijną, jak i zwykłą rurkę
dotchawiczą. Wa\
ny jest właściwy rozmiar rurki, aby zapewnić skuteczną kaniulację bez
nadmiernego urazu. Poniewa\
przeciętne wymiary błony pierścienno-tarczowej u dorosłego
wynoszą 22  30 mm szerokości i 9  10 mm wysokości, idealna zewnętrzna średnica rurki
nie powinna być większa ni\
8,5 mm. Z grubsza rurka powinna być o 1 mm wę\
sza ni\
ta,
która miałaby być u\
yta do ustno-tchawiczej intubacji. Zalecana technika jest dość brutalna a
wprowadzenie kaniuli odbywa się czasem  na wyczucie , co skłoniło niektórych specjalistów
do stwierdzenia, \
e tkanki powinny być rozcinane do poziomu błony pierścienno-tarczowej, a
kaniula wprowadzana pod kontrolą wzroku. Nie sprawdza się to jednak w przypadku doraz
nej
konikotomii w terenie. W świetle innej opinii bezpieczeństwo wykonania zabiegu wzrasta
przy zastosowaniu metody Seldingrera do wprowadzenia kaniuli. U\
ycie igły z
ogranicznikiem do punkcji błony pierścienno-tarczowej oraz poszerzenie kanału przy pomocy
rozszerzadeł przesuwanych po drucianej prowadnicy zmniejsza prawdopodobieństwo
uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz nieprawidłowego wprowadzenia kaniuli.
W praktyce na Wyspach Brytyjśkich stosuje się rurki z balonem o wewnętrznej
średnicy 5 lub 6 mm. Balon uszczelniający jest opró\
niony, jednak w razie potrzeby
wspomagania wentylacji mo\
e być napełniony.
15
 Kolejność czynności podczas konikotomii:
1. Dokonać chirurgicznego przygotowania skóry nad krtanią.
2. Stabilizując krtań palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki wymacać błonę
pierścienno-tarczową.
3. Naciąć skórę poprzecznie nad błoną, a potem ostro\
nie naciąć i ją.
4. Delikatnie poszerzyć otwór specjalnym narzędziem i wprowadzić do tchawicy rurkę
tracheostomijną o średnicy 5 lub 6 mm.
5. Wypełnić mankiecik uszczelniający rurki i umocować ją do szyi.
6. Podjąć sztuczną wentylację pacjenta.
Instrukcja obsługi zestawu QUICKTRACH (VBM MEDIZINTECHNIK GmbH)
1. Przygotuj pacjenta odginając jego głowę do tyłu.
2. Otwórz zestaw QUICKTRACH, nabierz do strzykawki soli fizjologicznej do połowy
jej objętości i podłącz strzykawkę do kaniuli. Sprawdz
czy czerwony znacznik i
ogranicznik głębokości są po tej samej stronie, wzdłu\
igły punkcyjnej.
3. Zlokalizuj więzadło pierścienno-tarczowe (ligamentum conicum) posuwając się w dół
po chrząstce tarczowej ( jabłko Adama ). Wyczuj palcem miękkie miejsce tu\
za
chrząstką tarczową. To jest właśnie miejsce nakłucia.
4. Trzymając zestaw QUICKTRACH za strzykawkę ustaw go pod kątem 90 stopni do
miejsca wkłucia.
5. Przebij skórę zestawem (kaniula na igle) jednocześnie aspirując delikatnie strzykawką.
W chwili wejścia kaniuli do światła tchawicy w strzykawce pojawią się pęcherzyki
powietrza. Przesuń jeszcze kaniulę o 5 mm do przodu, jednak nie dalej ni\
pozwala
ogranicznik. Koniec plastikowej kaniuli znajduje się teraz w tchawicy.
6. Zdejmij ogranicznik z kaniuli a następnie ostro\
nie zsuń kaniulę po igle do światła
tchawicy. Skrzydełka części mocującej powinny przylegać do szyi.
7. Po umieszczeniu kaniuli w tchawicy usuń strzykawkę i zamocowaną do niej igłę.
Dro\
ność dróg oddechowych jest teraz zapewniona i kaniula powinna zostać starannie
przymocowana do szyi przy pomocy specjalnej taśmy mocującej. A
ącznik kaniuli
mo\
esz teraz podłączyć do przedłu\
acza, a ten do worka  Ambu lub respiratora.
Odsysanie dróg oddechowych mo\
na prowadzić przy pomocy cewnika o średnicy
O. D. 4 mm (CH12).
Najczęstsze powikłania konikotomi
a) wczesne:
- krwawienie z przeciętych naczyń,
- odma podskórna i śródpiersia,
- niezamierzone wprowadzenie kaniuli do śródpiersia.
b) póz
ne
- zwę\
enie podgłośniowe,
- zmiana głosu (związane zwykle ze złamaniem chrząstek krtani na skutek wprowadzenia
rurki o zbyt du\
ym rozmiarze w stosunku do wielkości błony pierścienno-tarczowej,
- dysfonia (w wyniku uszkodzenia strun głosowych, dlatego nigdy nie wolno kierować
ostrza ku górze).
16