Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach
nagłych u dzieci
Airway management for pediatric emergencies
Joseph D. Tobias
Pediatric Annals, 1996; 25: 317 328
Podczas resuscytacji oraz w stanach nagłych
Metody zabezpieczania drożności dróg
u dzieci w pierwszej kolejnoS
ci należy ocenić droż-
oddechowych
noS
dróg oddechowych i czynnoS
ć układu oddecho-
Niezależnie od okolicznoS
ci cele udrażniania
wego, a w razie potrzeby zastosować oddychanie
dróg oddechowych są takie same:
wspomagane lub oddech zastępczy. Niezależnie od
przyczyny niewydolnoS
ci oddechowej (stan astma-  usunięcie przeszkód anatomicznych,
tyczny, stan padaczkowy, posocznica), zarówno dal-  zapobieganie zachłyS
nięciu się zawartoS
cią żo-
łądka,
sze postępowanie resuscytacyjne, jak i leczenie cho-
roby podstawowej zawiedzie, jeżeli udrożnienie  ułatwienie właS
ciwej wymiany gazów.
W stanach nagłych do czasu wstępnej oceny czyn-
dróg oddechowych oraz próba przywrócenia odpo-
noS
ci układu oddechowego wszyscy chorzy powinni
wiedniej wentylacji i natlenowania krwi będą
opóx
nione lub nieskuteczne. Lekarz udzielający po- otrzymywać 100% tlen przez bezzwrotny układ od-
mocy dziecku w stanie zagrożenia życia może napo- dechowy. Aby udrożnić drogi oddechowe, niekiedy
tkać trudnoS
ci podczas udrożniania dróg oddecho- wystarczy prawidłowo ułożyć głowę, co uniemożliwia
wych. Ponieważ czasu na przygotowanie się do za- zapadanie się nasady języka i tkanek miękkich gar-
biegu jest zwykle niewiele, należy wczeS
niej odpo- dła (p.  Podstawowe zabiegi reanimacyjne u dzieci.
Aktualne [1998] wytyczne European Resuscitation
wiednio przeszkolić personel medyczny.1
Council , Med. Prakt.  Ped. 1/99, s. 40 43  przyp.
Zabezpieczanie drożnoS
ci dróg oddechowych
red.). Wiele czynników usposabia dzieci do wystą-
u dzieci po urazie różni się nieco od postępowania
pienia niedrożnoS
ci górnych dróg oddechowych. Naj-
w innych przypadkach. Konieczna jest wówczas
stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa. Dopóki częS
ciej dochodzi do niej w wyniku zapadania się języ-
się tego nie wykluczy, należy założyć, że u każdego ka lub tkanek miękkich gardła. U dzieci nieprzytom-
dziecka po urazie kręgosłup szyjny jest uszkodzony. nych (np. w wyniku zamkniętego urazu głowy czy
Rozpoznanie ułatwia dokładne badanie fizykalne upoS
ledzenia perfuzji mózgu na skutek wstrząsu) na-
i radiologiczne kręgosłupa. W stanach nagłych zwy- pięcie mięS
ni gardła się zmniejsza, co sprzyja zapada-
kle jednak nie ma czasu na ich wykonanie, dlatego niu się jego S
cian podczas oddychania. Stosunkowo
należy zastosować takie metody udrożniania dróg duża w porównaniu z resztą ciała głowa dziecka
oddechowych i intubacji, które są nieszkodliwe na- sprzyja zgięciu szyi, co również upoS
ledza drożnoS
ć
wet w przypadku istnienia uszkodzenia kręgosłupa dróg oddechowych. Język jest duży w stosunku do ja-
szyjnego. W artykule omówiono metody zabezpie- my ustnej i łatwiej zapada się do gardła.
czania drożnoS
ci dróg oddechowych w stanach za- Proste czynnoS
ci mające na celu udrożnienie
grożenia życia u dzieci (p. także s. 127  przyp. red.), dróg oddechowych obejmują więc:
z wyjątkiem stanów pourazowych (postępowanie  odpowiednie ułożenie głowy (odgięcie) i zapobie-
z dziećmi po urazach przedstawiono w innym arty- ganie zgięciu szyi,
kule2).  wysunięcie żuchwy do przodu lub wprowadze-
nie rurki ustno-gardłowej.
Dwóch ostatnich czynnoS
ci lepiej nie wykony-
wać u chorych pobudzonych lub z częS
ciowo zacho-
Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych... 29
się podnosi  przyp. red.). Autor preferuje stosowanie
Tabela 1. Proponowane rozmiary laryngoskopów
prostej łopatki u dzieci o masie ciała do 15 kg, a za-
dla dzieci o różnej masie ciała
krzywionej u dzieci większych. Zalecane rozmiary
Masa ciała (kg) Laryngoskop
i typy laryngoskopów przedstawiono w tabeli 1.
WłaS
ciwy rozmiar rurki intubacyjnej dobiera się
0 3 Millera 0
w zależnoS
ci od wieku dziecka. U donoszonych no-
3 5 Millera 0 lub 1
worodków należy stosować rurki o S
rednicy 3 lub
5 12 Millera 1, Wisa i Hippla 1,5 3,5 mm, a u niemowląt w wieku 2 6 miesięcy  rur-
ki o S
rednicy 4 mm. Dla dzieci powyżej 6. miesiąca
12 20 Wisa i Hippla 1,5, Macintosha 2
życia odpowiedni rozmiar rurki można w przybliże-
20 30 Macintosha 2, Millera 2
niu obliczyć na podstawie następującego wzoru:
[wiek (lata) + 16]: 4.
>30 Macintosha 3, Millera 2
Do intubacji można również użyć takiej rurki,
której zewnętrzna S
rednica jest zbliżona do S
redni-
cy piątego (małego) palca ręki dziecka. Powyższe
waną przytomnoS
cią, ponieważ często są one x
le
metody są jedynie wstępną wskazówką, a ostatecz-
znoszone i wywołują wymioty. U chorych po urazie
ne okreS
lenie rozmiaru rurki intubacyjnej następu-
nie wolno natomiast odginać głowy z uwagi na ryzy-
je w czasie laryngoskopii i obserwacji jej przecho-
ko uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.
dzenia przez szparę głoS
ni. Intubując nie należy
Przed wykonaniem intubacji dotchawiczej nale-
używać zbyt dużej siły  rurka powinna się dać ła-
ży zdecydować, jaką wybiera się drogę  przez usta
two przesunąć między fałdami głosowymi. Po jej
czy przez nos  oraz czy konieczne jest znieczulenie
wprowadzeniu do tchawicy powinien pozostać mi-
ogólne. Wybór zależy od oceny budowy dróg odde-
nimalny, wsteczny przeciek powietrza przy ciS
nie-
chowych (prawidłowa lub nie) oraz umiejętnoS
ci
niu wdechu wynoszącym 20 30 cm H2O.
lekarza. W większoS
ci przypadków wykonuje się in-
Nie zaleca się stosowania rurki intubacyjnej
tubację przez usta. Intubacja przez nos może spo- z mankietem uszczelniającym u dzieci do 6., a na-
wodować krwawienie, co utrudnia kontrolę wzro- wet 8. rż., ale należy pamiętać, że to nie sam man-
kową zabiegu i uniemożliwia jego przeprowadze- kiet, a wywierane przez niego po wypełnieniu ci-
nie. Intubacja przez nos bez znieczulenia ogólnego
S
nienie powoduje uszkodzenie tchawicy. Jeżeli już
może wywołać znaczny wzrost ciS
nienia wewnątrz- używa się rurki z mankietem, jej rozmiar musi być
czaszkowego i jest przeciwwskazana u chorych
o połowę mniejszy niż to wynika z obliczeń, a man-
z zamkniętym urazem głowy. Intubacji tą drogą nie
kiet należy wypełnić najmniejszą objętoS
cią po-
można również wykonać u pacjentów po urazie
trzebną do zahamowania nadmiernego wypływu
twarzy, w obecnoS
ci płynotoku lub objawów wska- powietrza.
zujących na złamanie podstawy czaszki, takich jak:
Potrzebny sprzęt oraz leki należy przygotować
objaw Battle a (zasinienie w okolicy wyrostka sut- przed przyjęciem chorego. Najlepiej jeS
li na udzie-
kowatego  przyp. tłum.), krwiak okularowy, krew
lenie pomocy we wszystkich nagłych przypadkach
w jamie bębenkowej. Każdy z tych objawów wska- można przeznaczyć specjalne miejsce lub osobne
zuje na uszkodzenie blaszki sitowej i bariery między
pomieszczenie. Pozwala to zgromadzić całe wypo-
nosogardzielą i przestrzenią wewnątrzczaszkową.
sażenie w jednym miejscu.
Odpowiednie przygotowanie jest niezbędnym
Dodatkowym problemem udzielania pomocy
warunkiem właS
ciwego wykonania intubacji. Wy- w stanach nagłych jest ryzyko zachłyS
nięcia się cho-
posażenie powinno obejmować: worek samorozprę- rego podczas intubacji. Chorzy ci, w przeciwień-
żalny z maską twarzową (typu Ambu lub inny), stwie do pacjentów poddawanych planowym zabie-
x
ródło tlenu (bardzo ważne jest dwukrotne spraw- gom operacyjnym, często spożywali posiłek lub pili
dzenie jego działania), maski twarzowe o odpowied- przed przybyciem do lekarza. Po podaniu S
rodków
nich rozmiarach, laryngoskopy, rurki intubacyjne, uspokajających (lub znieczulających) i zwiotczają-
prowadnice, ssak oraz leki. Istnieją 2 typy laryngo- cych mięS
nie w czasie intubacji może dojS
ć do bierne-
skopów: z prostą (Millera) i zakrzywioną łopatką go lub czynnego zarzucania zawartoS
ci żołądka do ja-
(Macintosha). Przy stosowaniu laryngoskopu pierw- my ustnej. Uraz, ból i lęk opóx
niają opróżnianie żołąd-
szego typu unosi się nagłoS
nię, umieszczając łopatkę ka, dlatego niezależnie od tego, kiedy chory jadł po raz
od strony krtaniowej nagłoS
ni, łopatkę zakrzywio- ostatni, należy założyć, że ma pełny żołądek i sto-
ną wprowadza się natomiast do dołka nagłoS
niowe- sować zabiegi zmniejszające ryzyko zachłyS
nięcia.3,4
go (przy uniesieniu łopatki laryngoskopu nagłoS
nia Ryzyko uszkodzenia płuc w wyniku zaaspirowania
30 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  PEDIATRIA 4/1999
kwaS
nej zawartoS
ci żołądka jest związane zarówno
Tabela 2. Leki stosowane podczas intubacji i ich
z jej objętoS
cią, jak i odczynem (pH). Jest ono naj-
dawki
większe, gdy objętoS
ć przekracza 0,4 ml/kg, a pH
Lek Dawka (mg/kg)
jest mniejsze niż 2,5. W stanach zagrożenia życia
nie ma zwykle czasu na podawanie leków przyspie- leki zwiotczające mięśnie
szającyh opróżnianie żołądka i(lub) alkalizujących
sukcynylocholina 2
jego zawartoS
ć. Trzeba więc stosować specjalne me-
tody zapobiegania wymiotom i zachłyS
nięciu się, pankuronium 0,15
takie jak: uciS
nięcie chrząstki pierS
cieniowatej pod-
wekuronium 0,1 0,3
czas intubacji oraz technika szybkiej intubacji
rokuronium 0,6 1,2
z użyciem leków zwiotczających. Nie poleca się na-
tomiast opróżniania żołądka zgłębnikiem, ponie-
leki znieczulenia ogólnego
waż postępowanie to nie jest w pełni skuteczne,
ketamina 0,5 2
a ponadto może wywołać wymioty.
Celem techniki szybkiej intubacji jest zapewnie-
tiopental 2 6
nie drożnoS
ci dróg oddechowych oraz zabezpiecza-
propofol 2 3
nie płuc przed aspiracją kwaS
nej zawartoS
ci żołąd-
ka. Ucisk na chrząstkę pierS
cieniowatą zapobiega etomidat 0,2 0,3
biernemu cofaniu się treS
ci z żołądka do jamy ust-
midazolam 0,05 0,1
nej, powoduje bowiem S
ciS
nięcie górnego odcinka
inne
przełyku między tą chrząstką i kręgosłupem.
Chrząstka pierS
cieniowata, w przeciwieństwie do
lidokaina 1 1,5
chrząstek tchawicy, ma kształt pełnego pierS
cienia
atropina 0,01
i jej uciS
nięcie nie utrudnia wprowadzenia rurki in-
tubacyjnej. Nacisk na chrząstkę należy utrzymy-
glikopironium 0,005 0,01
wać od momentu utraty przytomnoS
ci aż do chwili
potwierdzenia właS
ciwego położenia rurki intuba-
cyjnej lub do odzyskania przytomnoS
ci przez chore-
należy ostrożnie wspomagać oddychanie, uciskając
go, jeżeli nie udało się go zaintubować.
jednoczeS
nie chrząstkę pierS
cieniowatą. Technikę
Drugim warunkiem skutecznej intubacji jest
taką można również stosować w celu uzyskania hi-
właS
ciwe stosowanie szybko działających leków
perwentylacji przed intubacją dzieci narażonych na
zwiotczających mięS
nie i S
rodków znieczulających
wzrost ciS
nienia wewnątrzczaszkowego.
ogólnie. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wy-
stąpienia wymiotów podczas intubacji. Technikę
szybkiej intubacji powinno się zawsze poprzedzić
Drogi oddechowe o prawidłowej budowie
podaniem 100% tlenu przez szczelną maskę twa-
Użycie S
rodków uspokajających i znieczulają-
rzową (przez co najmniej 10 min przy zachowaniu
cych ogólnie oraz leków zwiotczających mięS
nie
własnego oddechu; należy unikać wentylacji czyn-
jest przeciwwskazane, jeżeli podejrzewa się niepra-
nej, jeS
li istnieje podejrzenie, że żołądek jest pełny 
widłowoS
ci w budowie dróg oddechowych. Nie należy
przyp. konsultanta). Po pełnym natlenieniu typowy
podawać tych leków, jeS
li istnieje choćby cień wąt-
dorosły (bez choroby S
ródmiąższowej płuc lub
pliwoS
ci, czy intubacja zakończy się powodzeniem 
zmniejszonej czynnoS
ciowej pojemnoS
ci zalegają-
cej) może wytrzymać 4 5 minut bezdechu bez wy- w takich wypadkach należy zastosować inne meto-
stąpienia hipoksemii. Czas ten u niemowląt i dzie- dy. Jeżeli natomiast drogi oddechowe są prawidło-
we, można zastosować technikę szybkiej intubacji
ci może być znacznie krótszy w wyniku większego
po podaniu leków (tab. 2).
tempa przemiany materii i zużycia tlenu oraz
Leki zwiotczające mięS
nie dzieli się na depolary-
mniejszej w tym wieku czynnoS
ciowej pojemnoS
ci
zalegającej. Użycie pulsoksymetru zapewnia dodat- zujące (np. sukcynylocholina) oraz niedepolaryzu-
kowy margines bezpieczeństwa, lekarz widzi bo- jące (np. pankuronium, wekuronium, rokuro-
wiem, kiedy powinien przerwać próbę intubacji nium). Jako zalety sukcynylocholiny wymienia się
i rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym szybki początek (30 45 s) oraz krótki czas działa-
z maską. W niektórych przypadkach, aby utrzymać nia (4 5 min). Krótki czas działania ma szczególne
odpowiednie natlenowanie krwi, do chwili uzyska- znaczenie u chorych po urazie głowy lub z podej-
nia pełnego zwiotczenia umożliwiającego intubację rzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia krę-
Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych... 31
Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania Tabela 4. Niedepolaryzujące środki zwiotczające
sukcynylocholiny mięśnie
hiperkaliemia związki aminosteroidowe
dystrofie mięśniowe pankuronium
oparzenia wekuronium
kwasica metaboliczna rokuronium
porażenie kończyn dolnych, porażenie pipekuronium
czterokończynowe
związki benzylizochinolinowe
odnerwienie urazowe
tubokuraryna
rhabdomyosarcoma w fazie przerzutów
metokuryna
choroba Parkinsona
atrakurium
zanik mięśni z nieużywania
miwakurium
polineuropatia
doksakurium
choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu
nerwowego
plamica piorunująca
może dojS
ć do uwolnienia znacznych iloS
ci histami-
ny, co ogranicza ich zastosowanie w stanach na-
głych. Bromek pankuronium (0,15 mg/kg) po upły-
gowego, umożliwia bowiem szybkie przeprowadze- wie 90 120 sekund powoduje wystarczające do wy-
nie ponownej oceny ich stanu klinicznego. Rozległe konania intubacji zwiotczenie mięS
ni, a efekt ten
oparzenia, zmiażdżenia oraz różne zaburzenia neu- utrzymuje się 45 90 minut. Po podaniu leku może
rologiczne i choroby nerwowo-mięS
niowe stanowią wystąpić umiarkowane uwalnianie histaminy oraz
przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny wzrost częstotliwoS
ci rytmu serca związany z dzia-
z uwagi na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (tab. 3). łaniem cholinolitycznym. Bromek pankuronium
Nie wolno jej również podawać chorym z otwartym jest głównie (70 80%) wydalany z moczem, dlatego
urazem gałki ocznej, ponieważ skurcz mięS
ni oko- zwiotczenie mięS
ni trwa dłużej u chorych z niewy-
ruchowych może spowodować wypchnięcie jej za- dolnoS
cią nerek. Wekuronium i rokuronium działa-
wartoS
ci na zewnątrz i trwałą utratę wzroku. Sto- ją szybciej. Wekuronium nie oddziałuje na układ krą-
sowanie sukcynylocholiny u pacjentów z podwyż- żenia, dlatego aby przyspieszyć zwiotczenie, można
szonym ciS
nieniem wewnątrzczaszkowym jest kon- zwiększyć dawkę leku. Dawka 0,3 mg/kg zapewnia
trowersyjne. Chociaż wykazano, że powoduje ona odpowiednie warunki do wykonania intubacji po
niewielki wzrost ciS
nienia wewnątrzczaszkowego,5 upływie 60 90 sekund i działa 60 90 minut. Szyb-
szybsze zwiotczenie mięS
ni pozwala wykonać intuba- szy efekt osiąga się dzięki podaniu wstępnej dawki
cję w krótszym czasie, co poprawia natlenowanie 0,01 mg/kg 2 3 minuty przed wstrzyknięciem pozo-
i wentylację, a parametry te są najważniejszymi stałej częS
ci dawki całkowitej wynoszącej 0,15 mg/kg.
czynnikami wpływającymi na mózgowy przepływ Nie poleca się jednak stosować tego sposobu w sta-
krwi i ciS
nienie wewnątrzczaszkowe. W stanach na- nach nagłych, gdyż działanie leku może być wów-
głych, niezależnie od wieku chorego, przed zastoso- czas zbyt silne. Stosowanie dawki wstępnej propo-
waniem sukcynylocholiny, aby zapobiec bradykar- nuje się powszechnie również w przypadku innych
dii, zaleca się podanie małej dawki leku antycholi- leków zwiotczających, ale sposób ten nie jest przy-
nergicznego, na przykład atropiny (5 10 �g/kg, datny w stanach nagłych (do intubacji poleca się
maks. 0,4 mg). stosować krótko działające leki zwiotczające o sto-
Jeżeli istnieją przeciwwskazania do podania suk- sunkowo szybkim początku działania; mimo niekie-
cynylocholiny, należy zastosować niedepolaryzują- dy występujących przeciwwskazań najczęS
ciej pole-
ce leki zwiotczające mięS
nie. Dostępnych jest wiele cana jest sukcynylocholina  przyp. konsultanta).
różnych preparatów (tab. 4). Różnią się szybkoS
cią Problem zbyt wolnego działania niedepolaryzu-
i czasem działania, metabolizmem i działaniem na jących leków zwiotczających mięS
nie zmniejszył się
układ krążenia. Po podaniu niektórych leków (np. po wprowadzeniu do użytku rokuronium.6 Dosta-
D-tubokuraryny, atrakurium czy miwakurium) teczne zwiotczenie osiąga się u większoS
ci chorych
32 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  PEDIATRIA 4/1999
gatywny wpływ na kurczliwoS
ć mięS
nia sercowego,
Tabela 5. Dobór leku indukującego znieczulenie do
co w końcowym efekcie powoduje wzrost częstotli-
intubacji w zależności od ciśnienia wewnątrz-
czaszkowego oraz stanu układu krążenia woS
ci rytmu serca i S
redniego ciS
nienia tętniczego.
Ponieważ ketamina podnosi ciS
nienie wewnątrz-
Ciśnienie Czynność układu Lek
czaszkowe, niewskazane jest jej stosowanie u pa-
wewnątrzczaszkowe krążenia
cjentów po ciężkich zamkniętych urazach głowy.
prawidłowe prawidłowa tiopental,
Jest natomiast lekiem z wyboru do intubacji cho-
propofol
rych z nadreaktywnoS
cią oskrzeli, ponieważ uwol-
prawidłowe nieprawidłowa ketamina
nienie endogennych amin katecholowych może
mieć korzystny wpływ w razie skurczu oskrzeli.
podwyższone prawidłowa tiopental,
Chorym po zamkniętym urazie głowy, u których
propofol
występują zaburzenia hemodynamiczne, można
podwyższone nieprawidłowa etomidat
podać etomidat, który oprócz znieczulenia obniża
ciS
nienie wewnątrzczaszkowe (działając podobnie
do propofolu i tiopentalu), bez niekorzystnego
wpływu na rzut serca i obwodowy opór naczyniowy.
60 sekund po jego podania, co czyni rokuronium
Po wykonaniu intubacji właS
ciwe położenie rur-
najszybciej działającym z niedepolaryzujących le-
ki intubacyjnej można potwierdzić jednym z nastę-
ków zwiotczających. Podobnie jak wekuronium, ro-
pujących sposobów: bezpoS
rednią obserwacją rurki
kuronium prawie nie działa na układ krążenia.
przechodzącej między fałdami głosowymi, osłuchi-
Efekt po podaniu dawki stosowanej do intubacji
waniem klatki piersiowej (symetria szmeru pęche-
(0,6 1,2 mg/kg) utrzymuje się przez 30 60 minut.
rzykowego  przyp. red.), stwierdzając zaparowanie
Kolejny problem stanowi wybór leków induku-
w rurce intubacyjnej, wykazując CO2 w powietrzu
jących znieczulenie do szybkiej intubacji (tab. 2).
wydechowym (kapnometria), stwierdzając pierS
cie-
Decydują o nim 2 czynniki: stan hemodynamiczny
nie chrzęstne tchawicy po przejS
ciu bronchofibero-
chorego oraz obecnoS
ć podwyższonego ciS
nienia
skopem przez rurkę intubacyjną lub za pomocą ra-
wewnątrzczaszkowego (tab. 5). Jeżeli nie stwierdza
diogramu klatki piersiowej. Kapnografia (graficzny
się zaburzeń hemodynamicznych, nawet u chorych
zapis stężenia CO2 w wydychanym powietrzu 
po zamkniętym urazie głowy można stosować stan-
przyp. red.) lub pomiar końcowo-wydechowego stę-
dardowe dawki tiopentalu (4 6 mg/kg) lub propofo-
żenia CO2 (kapnometria) są dodatkowymi metoda-
lu (2 3 mg/kg). Obok znieczulenia niezbędnego do
mi przydatnymi w kontroli położenia rurki intuba-
intubacji oba leki zapewniają także ochronę oS
rod-
cyjnej i powinno się je stosować rutynowo w każ-
kowego układu nerwowego. Tak propofol, jak i tio-
dym przypadku intubacji. Po upewnieniu się, że
pental zmniejszają bowiem metabolizm mózgu i za-
rurka jest prawidłowo umiejscowiona, unierucha-
potrzebowanie na tlen, prowadząc do odruchowego
mia się ją plastrem (plaster przyklejony do skóry
zwężenia naczyń mózgowych i obniżenia ciS
nienia
szybko się odkleja pod wpływem S
liny lub wydzieli-
wewnątrzczaszkowego.7,8 Także podanie lidokainy
ny, a umocowanie rurki musi być pewne; najlepiej
(1,5 mg/kg) 1 2 minut przed intubacją może złago-
S
ciS
le obwiązać rurkę tasiemką i zawiązać ją dooko-
dzić wzrost ciS
nienia wewnątrzczaszkowego spo-
ła szyi na kokardkę, co umożliwia szybkie jej roz-
wodowany laryngoskopią (barbiturany i propofol
wiązanie na wypadek koniecznoS
ci szybkiego usu-
nawet w dużych dawkach nie wykazują działania
nięcia rurki  przyp. konsultanta). Po jej oklejeniu
osłaniającego mózg przed niedotlenieniem; w oma-
należy ponownie ocenić symetrię szmeru pęcherzy-
wianych sytuacjach konieczne jest zastosowanie le-
kowego i wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej,
ku szybko działającego [najczęS
ciej jest to krótko
a następnie odbarczyć żołądek zgłębnikiem wpro-
działający barbituran], z którym lekarz ma do-
wadzonym przez nos lub usta.
S
wiadczenie  przyp. konsultanta).
Gdy występują zaburzenia hemodynamiczne,
a chory nie doznał zamkniętego urazu głowy, moż-
Niepowodzenie intubacji
na zastosować etomidat (0,2 0,3 mg/kg) lub keta-
minę w małej dawce (0,5 1,0 mg/kg).9 Żaden z po- Jeżeli nie można zaintubować pacjenta po poda-
wyższych leków nie wpływa w istotny sposób na niu leku znieczulającego i zwiotczającego, należy
układ krążenia. Chociaż ketamina wykazuje bezpo- podjąć natychmiastową decyzję co do dalszego po-
S
rednie ujemne działanie inotropowe, powoduje stępowania. Można ponowić próbę intubacji po
również uwolnienie endogennych amin katecholo- zmianie ułożenia głowy chorego, łopatki laryngo-
wych, których działanie na ogół przewyższa jej ne- skopu i(lub) po uciS
nięciu krtani w celu lepszego
Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych... 33
jest wystarczająca, najwłaS
ciwszym postępowaniem
jest oczekiwanie na ustąpienie działania leków zwiot-
nieznana przyczyna trudności podczas intubacji
czających i znieczulających oraz powrót samodzielnej
czynnoS
ci oddechowej. Należy pamiętać, że dusz-

noS
ć jest mniej szkodliwa od bezdechu.
nie można wentylować przez maskę,
W przypadku gdy wentylacja workiem samoroz-
nie można zaintubować
prężalnym z maską twarzową jest nieskuteczna,
aby zapobiec niedotlenieniu oS
rodkowego układu

nerwowego i jego następstwom należy szybko za-
wezwij pomoc
działać według algorytmu ASA. Na tym etapie na-
leży rozważyć jedną z dwóch możliwoS
ci: wykona-

nie nakłucia więzadła pierS
cienno-tarczowego igłą
ponów próbę intubacji
(krikotyroidotomia igłowa) lub zastosowanie maski
krtaniowej. Krikotyroidotomię igłową wykonuje się

przebijając więzadło pierS
cienno-tarczowe kaniulą
zastosuj maskę krtaniową dożylną (14G lub 16G) połączoną ze strzykawką
wypełnioną powietrzem lub powietrzem i 0,9% roz-
tworem NaCl. Należy utrzymywać stały nacisk na

tłok strzykawki, a gdy koniec kaniuli znajdzie się
nakłuj więzadło pierścienno-tarczowe
i stosuj wentylację strumieniową (typu jet) w S
wietle tchawicy, w zawartym w strzykawce roz-
tworze NaCl pojawią się pęcherzyki powietrza. Wów-
czas plastykową kaniulę wprowadza się głębiej do

tchawicy. Alternatywna metoda polega na zastoso-
wykonaj krikotyroidotomię chirurgiczną
waniu igły i strzykawki, tak jak opisano to powyżej,
oraz dodatkowo prowadnicy, a następnie kolejno
Rys. Algorytm postępowania w przypadku niepowodzenia intuba- rozszerzadła i cewnika dożylnego. CzynnoS
ci te po-
cji i wentylacji chorego. Jeżeli na dowolnym etapie postępowania
zwalają się upewnić, że cewnik nie został wprowa-
przedstawionego na schemacie natlenienie wraca do normy, moż-
dzony poza S
wiatło tchawicy. Wentylacja strumie-
na czekać aż działanie leków znieczulających i zwiotczających mię-
niowa (typu jet) przez cewnik, który nie znajduje
śnie ustąpi. Gdy chory ponownie zaczyna samodzielne oddychać,
należy udrożnić drogi oddechowe, posługując się metodą nie wy-
się w tchawicy, ma katastrofalne skutki, ponieważ
magającą znieczulenia ogólnego (p. tekst). Jeżeli powiedzie się
odma podskórna oraz uszkodzenia tkanek mogą
wentylacja przez maskę krtaniową lub wentylacja strumieniowa (ty-
uniemożliwić dalsze zabiegi mające na celu utrzy-
pu jet), po nakłuciu więzadła pierścienno-tarczowego można za-
stosować alternatywne metody intubacji (intubacja wsteczna, intu- manie drożnoS
ci dróg oddechowych. Pomyłka może
bacja przez maskę krtaniową, laryngoskop Bullarda).
doprowadzić nawet do zgonu. Sprawdzenie położe-
nia cewnika przed rozpoczęciem wentylacji typu jet
jest więc bardzo ważne. U młodszych dzieci lokali-
uwidocznienia głoS
ni. JeS
li próba ponownie kończy
zacja tchawicy i prawidłowe umiejscowienie cewni-
się niepowodzeniem, należy podać 100% tlen przez
ka jest niekiedy trudne. Ostatnio opisano technikę,
szczelnie dopasowaną maskę twarzową i rozpocząć
która ułatwia prawidłowe wykonanie zabiegu. Pole-
wspomaganie oddychania. Ucisk na chrząstkę pier- ga ona na połączeniu strzykawki lub igły, którą na-
S
cieniowatą trzeba utrzymać dopóki pacjent nie od- kłuwa się więzadło pierS
cienno-tarczowe, z czujni-
zyska przytomnoS
ci. Od tej chwili należy się kiero- kiem końcowo-wydechowego CO2.10 Gdy cewnik
wać algorytmem (rys.) postępowania w przypadku
znajdzie się w S
wietle tchawicy, aparat wskaże obec-
nieudanej intubacji, który został opracowany przez
noS
ć CO2.
American Society of Anesthesiologists (ASA). Jeże-
Przez prawidłowo umieszczony cewnik do płuc
li wentylacja workiem samorozprężalnym z maską
dostarczany jest tlen w systemie wentylacji stru-
(np. Ambu) jest skuteczna, mamy czas na rozważe- mieniowej (typu jet) z układu wysokociS
nieniowego.
nie innych metod utrzymywania drożnoS
ci dróg od- ródło tlenu generujące ciS
nienie 50 mm Hg może
dechowych, takich jak: intubacja pod kontrolą fibe- być bezpoS
rednio połączone z cewnikiem przewo-
roskopu, tracheotomia po zastosowaniu znieczule- dem doprowadzającym i zaworem. Jeżeli zestaw ta-
nia miejscowego lub techniki intubacji wstecznej.
ki jest niedostępny, do końca cewnika umieszczone-
Powyższe zabiegi powinien wykonywać jedynie le- go w tchawicy pasuje mała końcówka łącznika
karz z dużym doS
wiadczeniem w tym zakresie. Je- o S
rednicy 15 mm z rurki intubacyjnej o S
rednicy
żeli mimo to nie uda się zaintubować chorego,
3 mm. Inny sposób polega na włożeniu cieńszego
a wentylacja workiem samorozprężalnym z maską
końca rurki intubacyjnej o S
rednicy 7 mm do cylin-
34 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  PEDIATRIA 4/1999
Tabela 6. Charakterystyka różnych rozmiarów masek krtaniowych
Rozmiar Masa ciała chorego (kg) Średnica wewnętrzna (mm) Objętość mankietu (ml)
1 <6,5 5,25 2 5
2 6,5 20 7,0 7 10
2,5 20 30 8,4 14
3 30 70 10,0 15 20
4 70 90 10,0 25 30
5 >90 11,5 30 40
dra strzykawki o objętoS
ci 3 ml (typu Luer), której wów złamania podstawy czaszki (p. wyżej) czy
drugi koniec można połączyć z cewnikiem. Łącznik zwiększonego ciS
nienia wewnątrzczaszkowego,
o S
rednicy 15 mm umożliwia połączenie takiego ze- wskazana jest próba intubacji przez nos, bez kon-
stawu ze x
ródłem tlenu, na przykład workiem sa- troli wzroku.
morozprężalnym. Każda z powyższych metod wy-
Intubacja przy zachowanej S
wiadomoS
ci jest
starcza do zapewnienia natlenowania, skutecznoS
ć
trudna, zwłaszcza u młodszych dzieci, ponieważ
wentylacji i eliminacji CO2 jest jednak ograniczona.
nie rozumieją one celu zabiegu i bronią się przed
Dodatkową pomoc w udrożnianiu dróg oddecho-
nim. U starszych dzieci szansa na powodzenie jest
wych stanowią maski krtaniowe.11 Dostępne są
natomiast dużo większa. Postępowanie takie jest
w 6 rozmiarach, co umożliwia ich stosowanie u cho-
przeciwwskazane przy podwyższonym ciS
nieniu
rych w każdym wieku: od niemowląt do dorosłych
wewnątrzczaszkowym, przenikających urazach szyi
(tab. 6). Autor artykułu ostatnio dokonał podsumo-
i otwartych urazach gałki ocznej.
wania ich roli na oddziałach pomocy dorax
nej.12
Jeżeli podejrzewa się trudnoS
ci podczas intuba-
Umieszczane są w częS
ci krtaniowej gardła bezpo-
cji, a dziecko współpracuje z lekarzem, należy pod-
S
rednio nad nagłoS
nią bez kontroli wzroku  wsu-
jąć próbę ostrożnego wykonania zabiegu przy za-
wa się je przez usta aż do oporu. Maskę krtaniową
chowanej S
wiadomoS
ci. Korzystne jest wówczas po-
można wprowadzić przy normalnym ułożeniu szyi,
danie małych dawek leków uspokajających (mida-
co jest bardzo ważne u chorych po urazie. Po wpro-
zolam 0,03 0,05 mg/kg i.v.) oraz znieczulenie błony
wadzeniu wypełnia się mankiet i łączy się ją łączni-
S
luzowej dróg oddechowych S
rodkiem znieczulają-
kiem o S
rednicy 15 mm z workiem samorozprężal-
cym miejscowo. Można użyć roztworu S
rodka znie-
nym lub układem oddechowym. Możliwa jest wów-
czulającego z rozpylacza, zastosować roztwór bez-
czas wentylacja spontaniczna lub pod dodatnim ci-
poS
rednio na błonę S
luzową jamy ustnej i gardła al-
S
nieniem. W stanach nagłych maska krtaniowa ma
bo wykonać bezpoS
rednią blokadę unerwienia dróg
ograniczone zastosowanie, może jednak odgrywać
oddechowych. Ten ostatni zabieg powinni wykony-
istotną rolę, gdy nie udaje się zaintubować i wenty-
wać tylko odpowiednio przeszkoleni lekarze; jego
lować chorego, przed przystąpieniem do wentylacji
opis znajduje się w innych opracowaniach2,16. Gdy
typu jet (rys.). Można ją również wykorzystać jako
prowadnicę do intubacji.13-15
Tabela 7. Objawy wskazujące na możliwe trudności
Nieprawidłowa budowa dróg oddechowych
podczas intubacji
Niekiedy sama choroba podstawowa (np. zespół
krótka szyja
Pierre a Robina) wskazuje na mogące wystąpić
ograniczona ruchomość szyi
trudnoS
ci w intubacji chorego dziecka. Podobne
znaczenie mają niektóre objawy stwierdzone pod- ograniczony zakres otwierania ust
czas badania fizykalnego (tab. 7). Trzeba wówczas
mała żuchwa
zastosować inne niż technika szybkiej intubacji
metody udrożniania dróg oddechowych, które za- duży język
gwarantują bezpieczeństwo chorego. Jeżeli dziecko
małe usta
nie doznało urazu twarzy i nie stwierdza się obja-
Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych... 35
lekarz po ocenie chorego przewiduje trudnoS
ci pod- ki intubacyjnej do dróg oddechowych. Jest ona
czas intubacji, powinien zwrócić się z proS
bą o kon- umieszczona wzdłuż prawej tylnobocznej po-
sultację do anestezjologa dziecięcego lub innego wierzchni łopatki. Laryngoskopu Bullarda używa
specjalisty mającego doS
wiadczenie w takich przy- się u chorych przytomnych, jak również po wpro-
padkach. wadzeniu do znieczulenia ogólnego i podaniu leków
Błonę S
luzową jamy ustnej i gardła można szyb- zwiotczających mięS
nie. Używając tego laryngosko-
ko znieczulić S
rodkiem znieczulającym miejscowo pu ruchy szyi ogranicza się do minimum, dlatego
w aerozolu (np. 4% roztworem lidokainy lub benzo- jest on polecany u chorych po urazie związanym
kainy). Drugą możliwoS
cią jest zastosowanie nebu- z ryzykiem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa.
lizatora (jakiego używa się do podawania �-mimety- Inną możliwoS
ć stanowi użycie giętkiej sondy
ków) do rozpylenia 3 5 ml 2% lub 4% roztworu lido- zakończonej x
ródłem S
wiatła (light wand), która
kainy (w zależnoS
ci od masy ciała dziecka). Całkowi- służy do intubowania przez usta bez kontroli wzro-
ta dawka leku nie powinna przekroczyć 5 7 mg/kg ku. Wkłada się ją do rurki intubacyjnej o S
rednicy
(0,25 0,35 ml/kg 2% roztworu). Każda z powyż- co najmniej 5 mm, dlatego metodę tę można stoso-
szych metod zapewnia odpowiednie znieczulenie wać u dzieci w wieku przynajmniej 5 6 lat. Dalszy
dróg oddechowych powyżej poziomu fałdów głoso- koniec sondy i rurki intubacyjnej jest zagięty pod ką-
wych. Stosując lidokainę w aerozolu, można uzy- tem 90�, co ułatwia ich wprowadzenie do tchawicy.
skać znieczulenie bardziej obwodowych odcinków Przygotowanie chorego z zachowaną S
wiadomoS
cią
dróg oddechowych, jednak nie jest to konieczne do do intubacji taką sondą nie różni się od wczeS
niej
zniesienia nieprzyjemnych doznań podczas laryn- przedstawionego, i polega na znieczuleniu miejsco-
goskopii. wym lub bezpoS
redniej blokadzie nerwów. Chore-
Po znieczuleniu dróg oddechowych istnieje kilka mu poleca się wystawić język, po czym wsuwa się
możliwoS
ci postępowania. Pierwsza to bezpoS
rednia sondę wraz z rurką intubacyjną bez kontroli wzro-
laryngoskopia i intubacja przez usta. Mimo przewi- ku do częS
ci ustnej gardła. Gdy sonda zostanie
dywanych trudnoS
ci zabieg często kończy się suk- wprowadzona do krtani, można zobaczyć S
wiatło
cesem. Można go również bezpiecznie stosować na przedniej powierzchni szyi na poziomie chrząst-
u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem uszko- ki tarczowatej (obserwację ułatwia zgaszenie S
wia-
dzenia kręgosłupa szyjnego. Meschino i wsp. za- tła w pomieszczeniu). Jeżeli rurkę intubacyjną
uważyli, że taka technika intubacji nie pogorszyła wsunięto do tchawicy, S
wiatło można S
ledzić aż do
stanu neurologicznego u żadnego ze 165 chorych poziomu wcięcia szyjnego mostka, jeS
li natomiast
po urazie szyi, których objęli badaniem.17 wprowadzi się ją do przełyku, S
wiatło znika.
Inne metody intubacji przy zachowanej S
wiado- Z chwilą umieszczenia rurki w tchawicy należy po-
moS
ci chorego to: zastosowanie laryngoskopu twierdzić jej prawidłowe położenie, stosując oma-
Bullarda, giętkiej sondy zakończonej x
ródłem S
wia- wiane poprzednio metody. Technikę tę z powodze-
tła (light wand), intubacja pod kontrolą fiberosko- niem stosowano u dorosłych zarówno z prawidło-
pu oraz użycie prowadnicy.2 Metody te stosowano wo, jak i nieprawidłowo zbudowanymi drogami od-
głównie u dorosłych. Można się nimi posłużyć wy- dechowymi u dzieci oraz u chorych po urazach.20,21
łącznie u przytomnego i współpracującego chorego. Intubacja tą metodą nie wymaga zmian ułożenia
Laryngoskop Bullarda (Circon ACMI, Stanford, głowy chorego, dlatego jest przydatna w przypad-
Connecticutt) ma kształt dostosowany do warun- kach urazu szyjnego odcinka kręgosłupa. Poleca się
ków anatomicznych jamy ustnej i gardła; do oglą- ją również jako alternatywny sposób w przypadku
dania krtani zastosowano technikę fiberoskopo- niepowodzenia intubacji podczas bezpoS
redniej la-
wą.18,19 W związku z tym nie ma potrzeby bezpo- ryngoskopii.
S
redniego uwidocznienia fałdów głosowych, co eli- Dzięki postępom w technice w ciągu ostatnich
minuje koniecznoS
ć uciskania języka, gardła lat znacznie udoskonalono fiberoskopy oraz zmniej-
i krtani. Łopatka tego laryngoskopu ma kształt za- szono ich rozmiary, co umożliwiło ich wykorzystanie
krzywionej litery  L . Gdy obejmie ona nasadę języ- do udrożniania dróg oddechowych u dzieci. Intuba-
ka, nacisk w celu uwidocznienia krtani wywierany cję przez nos lub usta pod kontrolą fiberoskopu sto-
jest ku górze w płaszczyx
nie prostopadłej do długiej suje się, gdy nie można chorego zaintubować trady-
osi ciała. Chociaż możliwoS
ć obserwacji krtani jest cyjną metodą. Wykorzystywanie tego sposobu
bardzo dobra, wsunięcie rurki intubacyjnej pomię- u dzieci po urazach może jednak napotkać prze-
dzy fałdy głosowe może być trudne, dlatego nowy szkody. Najważniejszą stanowi fakt, że do osiągnię-
model laryngoskopu ma także wbudowaną prowad- cia biegłoS
ci w przeprowadzaniu tych zabiegów,
nicę, aby umożliwić prawidłowe wprowadzenie rur- szczególnie u małych dzieci, konieczne jest duże do-
36 MEDYCYNA PRAKTYCZNA  PEDIATRIA 4/1999
S
wiadczenie i ciągłe praktyczne ćwieczenie zdobytych chowych po tej stronie) zmuszają do wykonania na-
umiejętnoS
ci. Krew lub wydzielina w drogach odde- kłucia opłucnej igłą, a nastęnie wprowadzenia dre-
chowych w znacznym stopniu ograniczają widocz- nu do klatki piersiowej. Gdy czynnoS
ć układu odde-
noS
ć, ponadto metoda ta jest czasochłonna, a jeS
li chowego i(lub) układu krążenia dziecka pogarsza
chory nie współpracuje  nie można jej zastosować. się, nie ma zwykle czasu na wykonanie badania
RTG klatki piersiowej. Nawet w przypadku odpo-
wiedniego postępowania i skutecznej wentylacji
Czynność oddechowa
chory wciąż może być w stanie hipoksji, a ciS
nienie
parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) może być
Po zaintubowaniu chorego należy potwierdzić
niskie z powodu nieprawidłowego przecieku prawo-
prawidłowe położenie rurki intubacyjnej w tchawi-
lewego na poziomie naczyń płucnych, wynikającego
cy. Pierwszą czynnoS
cią jest zwykle osłuchiwanie
z uszkodzenia płuc, zaaspirowania treS
ci żołądko-
szmerów oddechowych po obu stronach klatki pier-
wej bądx
też zapalenia lub stłuczenia płuc. Chociaż
siowej. Żadna metoda nie ma jednak czułoS
ci 100%,
wymienione stany wymagają dalszej diagnostyki
a jedynym wyjątkiem jest stwierdzenie chrząstek
i odpowiedniego leczenia, początkowe postępowa-
tchawicy po przejS
ciu bronchoskopem przez rurkę
nie jest takie samo: zabezpieczenie drożnoS
ci dróg
intubacyjną. W każdym przypadku intubacji poleca
odddechowych i prowadzenie skutecznej wentylacji
się stosowanie kapnometrii, która jest dodatkowym
100% tlenem.
sposobem potwierdzania właS
ciwego położenia rurki
intubacyjnej. Dzięki kapnometrii możliwe jest rów-
nież wykrycie przypadkowej ekstubacji podczas
Podsumowanie
transportu, a także monitorowanie ciS
nienia parcjal-
nego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2).22 Liczne czynniki powodują, że zapewnianie droż-
Kontrola PaCO2 jest szczególnie ważna, jeS
li stosu- noS
ci dróg oddechowych w stanach nagłych u dzie-
je się hiperwentylację jako element leczenia zespołu ci jest trudne, a wiele okolicznoS
ci wpływa na fakt,
podwyższonego ciS
nienia wewnątrzczaszkowego. że działanie takie staje się pilne. Wczesne, właS
ciwe
Gdy chory jest już prawidłowo zaintubowany, udrożnienie dróg oddechowych ma podstawowe
należy skupić uwagę na zapewnieniu odpowiednie- znaczenie dla poprawy rokowania. Kluczową decy-
go natlenienia i wentylacji. ObjętoS
ć wdechową zję stanowi wybór sposobu intubacji. Zależy on od
ustalamy początkowo na poziomie 10 15 ml/kg, oceny budowy dróg oddechowych oraz praktycz-
a częstotliwoS
ć oddechów dostosowujemy do wieku nych umiejętnoS
ci lekarza. Jeżeli drogi oddechowe
dziecka i pożądanego PaCO2. Rozpoczynamy od po- są zbudowane prawidłowo, poleca się intubację
dawania 100% tlenu (FiO2 = 1). Oddychanie tle- przez usta po zastosowaniu znieczulenia ogólnego
nem w wysokim stężeniu nawet przez 10 12 godzin i zwiotczeniu mięS
ni. Aby zapobiec aspiracji zawar-
nie uszkadza płuc. Zazwyczaj wentylację 100% tle- toS
ci żołądka, należy posługiwać się techniką szyb-
nem prowadzi się w początkowym okresie leczenia kiej intubacji. Leki stosowane w intubacji podaje
oraz podczas transportu chorego. Przed rozpoczę- się zazwyczaj dożylnie, warto jednak pamiętać, że
ciem transportu pacjenta należy się upewnić, czy równie skuteczny jest wlew do jamy szpikowej (p.
jest stały dopływ tlenu, oraz zabrać dodatkową bu- Med. Prakt.  Ped. 1/99, s. 123 124  przyp. red.).23
tlę tlenu, na wypadek przedłużenia się podróży. Jeżeli nie uda się udrożnić dróg oddechowych po
Jeżeli wentylacja jest nieskuteczna i(lub) podaniu leków znieczulających i zwiotczających
stwierdza się zmniejszoną podatnoS
ć płuc, należy mięS
nie, należy postępować według algorytmu ASA
szybko wyjaS
nić, jaka jest przyczyna tych zabu- opracowanego na wypadek niemożnoS
ci zaintubo-
rzeń. Pierwszą czynnoS
cią powinna być ocena wania i wentylowania chorego (rys.). Gdy podejrze-
szmerów oddechowych nad klatką piersiową, aby wa się, że drogi oddechowe są nieprawidłowe, moż-
wykluczyć intubację oskrzela głównego. CzęS
ciej na wykorzystać jedną z opisanych powyżej technik
zdarza się to u młodszych dzieci. Trzeba również intubacji przy zachowanej S
wiadomoS
ci. Metody te
odessać wydzielinę z rurki intubacyjnej, gdyż zda- były jednak dotąd wykorzystywane przede wszyst-
rza się, że S
luz i(lub) krew zatykają jej S
wiatło. kim u dorosłych, rzadziej u dzieci. Są one trudne do
Wsunięcie cewnika do rurki pozwoli również opanowania, a ich zastosowanie wymaga dużego
sprawdzić, czy nie uległa ona zagięciu. Powinno się doS
wiadczenia i ciągłego praktykowania. W szcze-
także wykonać badanie RTG klatki piersiowej w ce- gólnych sytuacjach należy rozważyć wykonanie
lu wykluczenia odmy opłucnowej. Objawy wskazu- krikotyroidotomii chirurgicznej.
jące na odmę opłucnową (brak ruchów oddecho- Niezależnie od wybranej metody udrożnienia
wych połowy klatki piersiowej, brak szmerów odde- dróg oddechowych, u dzieci po urazie podstawowe
Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych... 37
19. Borland L.M., Casselbrandt M.: The Bullard laryngoscope:
znaczenie ma właS
ciwe przygotowanie zespołu me-
a new indirect oral laryngoscope (pediatric version). Anesth.
dycznego, gwarantujące bezpieczeństwo chorego
Analg., 1990; 70: 105 108
i skutecznoS
ć działania. Ważne, aby opiekę nad
20. Ellis D.G., Jakymec A., Kaplan R.M., et al.: Guided ortotrache-
al intubation in the operating room using a lighted styles:
dziećmi po urazie pełniła grupa różnych specjali-
a comparison with direct laryngoscopic technique. Anesthesio-
stów: pediatrów, lekarzy oddziałów stanów na-
logy, 1986; 64: 823 826
głych, chirurgów różnych specjalnoS
ci oraz aneste-
21. Holzman R.S., Nargozian C.D., Florence F.B.: Lightwand intu-
zjologów.
bation in children with abnormal upper airways. Anesthesiolo-
gy, 1988; 69: 784 787
22. Tobias J.D., Garrett J., McDuffee A., Lynch A.: End-tidal car-
Tłumaczył lek. med. Piotr Dziadek
bon dioxide monitoring during intra-hospital transport of chil-
Konsultował prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter
dren. Pediat. Emerg. Care, in press
23. Tobias J.D., Nichols D.G.: Intraosseous succinylcholine for orto-
Reprinted with kind permission of Slack, Inc.
tracheal intubation. Pediat. Emerg. Care, 1990; 6: 108 110
Piśmiennictwo
Komentarz
1. Nakayama D.K., Gardner M.J., Rowe M.I.: Emergency endotra-
Udrożnienie dróg oddechowych musi być wyko-
cheal intubation in pediatric trauma. Ann. Surg., 1990; 211:
218 223
nane natychmiast. U dziecka przytomnego z zacho-
2. Tobias J.D.: Airway management in the pediatric trauma pa-
wanymi odruchami obronnymi (kaszlowym, poły-
tient. Pediat. Emerg. Care, in press
kowym) oraz własną wydolną czynnością oddecho-
3 Davies J.A.H., Howell T.H.: The management of anaesthesia for
wą udrożnienie polega na usunięciu treści obcej
the full stomach case in the casualty department. Postrgrad.
Med. J., 1973; 49: 58 62
z jamy ustnej i nosogardzieli oraz odgięciu głowy
4. Hastings R.H., Marks J.D.: Airway management for trauma pa- i wysunięciu żuchwy do przodu.
tients with potential cervical spine injuries. Anesth. Analg.,
Dziecko nieprzytomne ze zniesionymi odruchami
1991; 73: 471 4776
obronnymi wymaga wykonania intubacji dotchawi-
5. Minton M.D., Grosslight K., Stirt J.A., Bedford R.F.: Increases in
intracranial pressure from succinylcholine prevention by prior czej w celu długotrwałego zabezpieczenia drożności.
nondepolarizing blockade. Anesthesiology, 1986; 65: 165 169
Intubację dotchawiczą powinna wykonać osoba,
6. Magorian T., Flannery K.B., Miller R.D.: Comparison of rocuro-
która umie to zrobić (lekarz, pielęgniarka, ratownik).
nium, succinylcholine, and vecuronium for rapid sequence in-
Osoby takie powinny być systematycznie szkolone
duction of anesthesia in adult patients. Anesthesiology, 1993;
79: 913 919
(ćwiczenia przynajmniej na fantomach). Wykonanie
7. Wechsler R.L., Dripps R.D., Kety S.S.: Blood flow and oxygen
intubacji przez usta przy prawidłowych warunkach
consumption of the human brain during anesthesia produced
anatomicznych nie sprawia trudności osobie mają-
by thiopental. Anesthesiology, 1951; 12: 308 314
cej odpowiednie doświadczenie. Z powodu nagłości
8. Sebel P.S., Lowdon J.D.: Propofol: a new intravenous anesthetic
agent. Anesthesiology, 1989; 71: 260 277 sytuacji najwłaściwsza jest metoda  crush induc-
9. Brussel T., Theissen J.L., Vigfusson G., Lunkenheimer P.P., tion : oksygenacja bierna 100% tlenem przez 10 min
Aken H.V., Lawin P.: Hemodynamic and cardiodynamic effects
dostęp dożylny podanie atropiny podanie
of propofol and etomidate: negative inotropic properties of pro-
leku hipnotycznego i krótko działającego leku zwiot-
pofol. Anesth. Analg., 1989; 69: 35 40
10. Tobias J.D., Higgins M.: Capnography during transtracheal nee- czającego mięśnie wykonanie zabiegu Sellicka
dle cricothyrotomy. Anesth. Analg., 1995; 81: 1077 1078
intubacja umocowanie rurki dotchawiczej. Nale-
11. Pennant J.H., White P.F.: The laryngeal mask: its uses in ane-
ży stosować te leki, z którymi ma się doświadczenie.
sthesiology. Anesthesiology, 1993; 79: 144 159
Przy stwierdzeniu nieprawidłowych stosunków
12. Tobias J.D.: The laryngeal mask airway: a review for the emer-
anatomicznych (krótka szyja, niemożność odgięcia
gency room physician. Pediat. Emerg. Care, in press
głowy, niemożność otwarcia ust), jak również
13 Inada T., Fujise K., Tachibana K., Shingu K.: Ortotracheal in-
tubation through the laryngeal mask airway in paediatric pa- w przypadku braku doświadczenia nie wolno wyłą-
tients with Treacher-Collins syndrome. Paediatric Anaesthesia,
czać własnej czynności oddechowej dziecka (tzn. po-
1995; 5: 129 132
dawać leków upośledzających oddychanie i leków
14. Heath M.L., Allagain J.: Intubation through the laryngeal
mask: a technique for unexpected difficult intubations. Ana- zwiotczających mięśnie). W takich sytuacjach dusz-
esthesia, 1991; 146: 545 548
ność jest lepsza niż niemożność wentylacji. Możliwe
15. Brimacombe J.: Cricoid pressure and the laryngeal mask air-
jest wykonanie intubacji  na ślepo (przez nos) lub
way. Anaesthesia, 1991; 46: 986 987, letter
z użyciem technik opisanych w artykule. Przy nie-
16. Benumof J.L.: Management of the difficult adult airway with
możności wentylacji i wykonania intubacji dotcha-
special emphasis on awake tracheal induction. Anesthesiology,
1991; 75: 1087 1110
wiczej konieczne jest wykonanie konikotomii (nakłu-
17. Meschino A., Devitt J.H., Koch J.P., Szalai J.P., Schwartz M.L.:
cia lub nacięcia wiązadła pierścienno-tarczowego).
The safety of awake tracheal intubation in cervical spine inju-
ry. Can. J. Anaesth., 1992; 39: 114 117
18. Saunders P.R., Giesecke A.H.: Clinical assessment of the adult
(cd. na s. 53)
Bullard laryngoscope. Can. J. Anaesht., 1989; 36: S118 S119
Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych... 39
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych...
cd. ze strony 39
Bardzo ważne jest potwierdzenie (poprzez
stwierdzenie szmeru pęcherzykowego obustronnie
nad polami płucnymi lub  najlepiej  za pomocą
kapnometrii), że rurka dotchawicza została wpro-
wadzona do tchawicy, a nie do przełyku. Rurka do-
tchawicza musi być pewnie przymocowana (najle-
piej tasiemką).
Trzeba też pamiętać, że częstą przyczyną niedroż-
ności u dzieci są ciała obce, które wymagają natych-
miastowego usunięcia (palcem lub uderzeniem
w plecy).
Ostatnio wprowadzono do użytku rurkę ustno-
-gardłową z mankietem uszczelniającym (COPA 
cuffed oropharyngeal airway). Jej założenie do ja-
my ustnej i gardła zapewnia dobrą drożność, nie
zapobiega jednak możliwości zachłyśnięcia treścią
żołądkową. Rurka COPA odpowiada więc funkcjo-
nalnie masce krtaniowej. Obydwie metody mogą
mieć zastosowanie w utrzymaniu drożności dróg
oddechowych przy znieczuleniach do zabiegów pla-
nowych. Nie można ich natomiast stosować u dzie-
ci z urazami lub podczas udzielania pomocy w wy-
padkach.
Należy podkreślić dużą użyteczność intubacji za
pomocą fiberoskopu, szczególnie u dzieci, u których
nie udaje się jej wykonać żadną inną metodą. W fi-
beroskop odpowiedniego rozmiaru powinien być
wyposażony każdy duży oddział anestezjologii,
a personel powinien umieć się nim posługiwać
(patrz s. ...  przyp. red.).
Tracheostomię należy natomiast wykonywać tyl-
ko planowo, nie jest bowiem metodą udrażniania
dróg oddechowych, nawet w sytuacjach nagłych.
prof. dr hab. med. Tadeusz Szreter
Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytutu  Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych... 1