2014-01-09
MASKA TWARZOWA
" przy wentylacji tylko
powietrzem wydechowym
(O2 ok. 16  17%) zaleca
się stosowanie objętości rzędu
10 ml/kg m. c.
TECHNIKI PRZYRZ
DOWE
" jeżeli dysponuje się tlenem,
należy go podawać w
UDRAŻNIANIA DRÓG ODDECHOWYCH
przepływie 10 l/min.
" przy zastosowaniu dodatkowej podaży tlenu dobrą
wentylacje i natlenienie zapewniajÄ… objetosci oddechowe
rzędu 6  7 ml/kg m. c.)
WOREK SAMOROZPR
ŻALNY AMBU
Worek samorozprężalny Ambu można połączyć z:
[ð maskÄ… twarzowÄ…,
[ð maska krtaniowÄ…,
[ð rurka krtaniowÄ…,
[ð rurkÄ… Combitube,
[ð rurkÄ… intubacyjnÄ….
RURKA USTNO-GARDA
OWA
1. Sam worek-zastawka pozwala na wentylacjÄ™
płuc pacjenta tylko powietrzem
atmosferycznym (Fio2 H" 21%)
2. Po podłączeniu tlenu o przepływie
5  6 l/min. wartość ta wzrasta do ok. 45%
3. Po podłączeniu rezerwuaru i zwiększeniu
przepływu tlenu do 10 l/min. można uzyskać
stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej
rzędu 85%
1
2014-01-09
RurkÄ™ wprowadza siÄ™ do jamy ustnej w pozycji
 odwrotnej (wypukłością ku dołowi), aż do miejsca
1. Najczęściej stosuje się rozmiar 2, 3 i 4. połączenia podniebienia twardego i miękkiego (do
wyczuwalnego oporu). Następnie obraca się ją o
2. Orientacyjnie można potrzebna wielkość rurki
180O i wsuwa dalej, aż przyjmie właściwą pozycję w
określić na podstawie długości
jamie ustno-gardłowej.
odpowiadającej odległości pomiędzy:
W trakcie wprowadzania rurki może dojść do
" kącikiem ust, a płatkiem ucha,
zepchnięcia języka ku tyłowi i nasilenia objawów
niedrożności oddechowej.
" środkiem brody, a katem żuchwy,
Wprowadzanie rurki może wywołać wymioty i skurcz
" pionowej odległości miedzy siekaczami
głośni, gdy pacjent ma zachowane odruchy z górnych
katem żuchwy.
dróg oddechowych dlatego RURK
WPROWADZA SI

TYLKO U PACJENTÓW NIEPRZYTOMNYCH.
RURKA NOSOWO-GARDA
OWA
üðrozmiar podaje siÄ™ w milimetrach ich
wewnętrznej średnicy,
üðu osób dorosÅ‚ych najczęściej używa siÄ™ rurek
6  7 mm,
üðÅ›rednica rurki powinna w przybliżeniu
odpowiadać grubości małego palca pacjenta,
üðdÅ‚ugość rurki roÅ›nie proporcjonalnie ze Å›rednicÄ…,
üðzbyt dÅ‚uga rurka może wyzwalać odruchy z
górnych dróg oddechowych, co grozi wymiotami
lub kurczem krtani.
RURKA USTNO-GARDA
OWA Z
Wskazania:
MANKIETEM USZCZELNIAJACYM (COPA)
cð pacjenci pÅ‚ytko nieprzytomni (lepiej
tolerowana od rurki ustno-gardłowej),
cð pacjenci z zaciÅ›niÄ™tymi szczekami lub
szczękościskiem,
cð pacjenci z urazem szczÄ™kowo-twarzowym.
Przeciwwskazania:
cð podejrzenie zÅ‚amania podstawy czaszki
(ryzyko wprowadzenia rurki do jamy czaszki
przez szczelinę złamania).
2
2014-01-09
Przeciwwskazania:
1. Rurki COPA maja rozmiary: 7, 9 i 11 cm
1. Duże ryzyko wystąpienia wymiotów lub
2. Najmniejszy rozmiar można stosować u dzieci o
zachłyśnięcia się treścią żołądkową.
m. c. > 25 kg.
2. Wentylacja zastępcza z ciśnieniami szczytowymi
3. Jest alternatywÄ… wobec maski krtaniowej.
> 20 cm H2O (mała podatność płuc, ARDS)  nie
zapewnia w tych sytuacjach szczelnego
Wskazania:
połączenia z drogami oddechowymi.
" zachowanie drożności dróg oddechowych u
3. Konieczność zmiany pozycji chorego w czasie
osoby nieprzytomnej z zachowanym odruchem
podtrzymywania drożności dróg oddechowych.
własnym.
4. Zabiegi z użyciem lasera (ryzyko zapalenia się
" znieczulenie ogólne bez konieczności intubacji
tworzywa).
dotchawiczej.
INTUBACJA
Optymalny sposób zabezpieczenia dróg oddechowych Jeśli nie ma osób przeszkolonych w zakresie
intubacji, alternatywÄ™ stanowiÄ… m.in.:
Gdy wykonywana jest przez osoby nieprzeszkolone i bez
1. Maska krtaniowa.
doświadczenia wzrasta liczba powikłań:
2. Combitube.
1. Nierozpoznana intubacja przełyku (nawet do 14%).
3. Rurka krtaniowa.
2. Przemieszczenie siÄ™ rurki.
3. Przedłużony czas intubacji.
MASKA KRTANIOWA
Od chwili udrożnienia dróg oddechowych
jednym z powyższych przyrządów należy
podjąć próbę uciskania klatki piersiowej
asynchronicznie.
Częstość wentylacji  10 oddechów/min.
W razie nadmiernego przecieku powietrza
upośledzającego wentylację, czynności należy
prowadzić z przerwami na oddechy w
stosunku 30:2.
3
2014-01-09
Pacjent, u którego zakłada się LMA musi być
Stanowi połączenie maski twarzowej i rurki
głęboko nieprzytomny.
intubacyjnej. Istota jej działania polega na
LMA u dorosłych
nakryciu wejścia do krtani małą elastyczną
3  drobna budowa ciała (30  70 kg m.c.)
maseczkÄ… z mankietem uszczelniajÄ…cym
połączoną z rurką o szerokim przekroju,
4  przeciętna budowa ciała (70  90 kg m.c.)
zakończoną łącznikiem o standardowej
5  masywna budowa ciała (> 90 kg m.c.)
średnicy. A
ącznik ten służy do połączenia z
układami do znieczulenia. Maska krtaniowa
Szyja pacjenta powinna być lekko zgięta, a głowa
zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych,
odgięta  praktycznie wyklucza to osoby po
nie powodując powikłań związanych z
urazach kręgosłupa szyjnego.
intubacjÄ….
" Wskazania
" Utrzymanie drożności dróg oddechowych w wypadku
COMBITUBE (ETA)
zachowania oddechu własnego lub oddechu
zastępczego z ciśnieniami szczytowymi <20 cm H2O
(maska krtaniowa nie zabezpiecza bowiem całkowicie
przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową).
" Zapewnienie drożności dróg oddechowych podczas
znieczulenia do krótkich zabiegów (np. w ramach
"chirurgii 1. dnia" lub zabiegów ambulatoryjnych),
nawet u noworodków.
" Przeciwwskazania
" Konieczność użycia leków zwiotczających mięśnie.
" Znieczulenie trwające dłużej niż 60 min.
" Zbyt krótki czas od ostatniego posiłku (ryzyko
wymiotów) lub brak informacji kiedy chory spożył
ostatni posiłek (np. w urazach).
1 - rurka  przełykowa
2 - rurka  tchawicza
Rurka o podwójnym świetle
3 - perforacje rurki
Wprowadzana  na ślepo , przez co zalecana w
 przełykowej
sytuacji, gdy wizualizacja dróg oddechowych i
4 - zaślepiony koniec rurki
intubacja jest niemożliwa.
 przełykowej
5 - otwór rurki  tchawiczej
ETA zapewnia właściwą wentylację bez względu
6- mankiet przełykowy
na to, czy rurka trafi do przełyku, czy tchawicy.
(10-15 ml)
W 95% ETA trafia do przełyku.
7 - mankiet gardłowy
(100 ml)
8 - marker
4
2014-01-09
Skutki uboczne:
RURKA KRTANIOWA (LT)
vðU pacjentów pÅ‚ytko nieprzytomnych może
dojść do odruchowego kaszlu, a nawet
skurczu krtani.
vðRozedma podskórna, a nawet pÄ™kniecie
przełyku w trakcie wprowadzania.
vðWg badaÅ„ w ok. 2.2% przypadków wentylacje
prowadzono przez niewłaściwy kanał, co
może prowadzić do rozdęcia żołądka, a to
zagraża zarzucaniem treści pokarmowej i
zachłyśnięciem.
Rurka krtaniowa przeznaczona jest do zabezpieczenia
Dolny koniec rurki jest umieszczany na ślepo (bez
drożności dróg oddechowych.
Ich kształt i budowa ułatwia wprowadzenie do części użycia laryngoskopu) w górnym odcinku przełyku
krtaniowej gardła na ślepo, bez użycia laryngoskopu.
powodując jego obturację po napełnieniu
mankietu przełykowego.
Dwa nadmuchiwane mankiety stabilizujÄ… rurkÄ™,
uszczelniają część ustną i nosową gardła oraz
Balon górny uszczelnia nosogardziel. Wentylacja
minimalizują ryzyko wdmuchnięcia powietrza do
odbywa się przez otwór umieszczony pomiędzy
żołądka.
balonem przełykowym a gardłowym. Zaletą jest
Rurka jest alternatywnym rozwiÄ…zaniem w stosunku do
jednoczasowe wypełnienie obu balonów (z
wentylacji przez maskÄ™ twarzowÄ…, maskÄ™ krtaniowÄ…
jednego podania).
lub dla procedur, gdzie intubacja dotchawicza nie
jest konieczna.
INTUBACJA DOTCHAWICZA
Cel intubacji:
Ćð udrożnienie dróg oddechowych
Ćð ochrona przed aspiracjÄ… do pÅ‚uc
Ćð umożliwienie podÅ‚Ä…czenia aparatu do
znieczulenia lub respiratora
Ćð uÅ‚atwienie odsysania z drzewa
oskrzelowego
5
2014-01-09
2. Trudna intubacja:
1. Intubacja bezproblemowa:
Øð zabieg trwajÄ…cy dÅ‚użej niż 10 minut i/lub
Øðwykonana przy pierwszej próbie
wymagający więcej niż 3 prób, gdy
Øðz wykorzystaniem standardowego
wykonuje je doświadczony anestezjolog
laryngoskopu
Øð gdy nie udaje siÄ™ w sposób typowy
Øðdobra wizualizacja szpary nagÅ‚osni
wprowadzić rurki intubacyjnej do tchawicy
Øðbez pomocy drugiej osoby
mimo prawidłowo wykonanej
laryngoskopii
Øð czÄ™stość: 0.05- 18 %
Obiektywne wskaz
niki trudnej intubacji:
Przyczyny:
Skala Mallampatiego:
1. Jama ustna  budowa, nowotwory, zrosty;
Io widoczne podniebienie
2. Żuchwa  mała, cofnięta,
miękkie, języczek,
3. Szyja  budowa i uchomość np.: zmiany
gardło i zarys
migdałków
zwyrodnieniowe, ZZSK, otyłość;
IIo widoczne podniebienie
4. Zespoły genetyczne  z. Downa,
miękkie i języczek
achondroplazja (duży język), z. Pierre a-
IIIo widoczne podniebienie
Robin a (micrognathia), rozszczep
miękkie i podstawa
podniebienia;
języczka
5. Urazy twarzoczaszki IVo nie widać podniebienia
miękkiego
Skala Cormacka-Lehana (warunki w trakcie bezpośredniej laryngoskopii):
Io wejście do krtani całkowicie widoczne
Test Patila (odległość tarczowo-bródkowa)
IIo widoczna tylko tylna część wejścia do krtani
IIIo widoczna tylko nagłosnia
< 6 cm  uwidocznienie
IVo widoczne tylko podniebienie miękkie
głośni niemożliwe
> 6 cm  możliwe
uwidocznienie głośni
6  6.5 cm  uwidocznienie
głośni zależne od
okoliczności (np.: budowa
szyi, duże zęby, otyłość).
6
2014-01-09
Intubacja nosowo-tchawicza (jako alternatywna metoda)
Å›ð można jÄ… wykonać przy laryngoskopii bezpoÅ›redniej jak też na
ślepo,
Å›ð rurka musi mieć Å›rednicÄ™ mniejszÄ… niż do intubacji przez usta,
Najczęściej używane rurki intubacyjne: Å›ð jamÄ™ nosowÄ… spryskać Å›rodkiem wazopresyjnym oraz
posmarować żelem lignokainowym,
Mężczyz
ni: 8  9
Å›ð wybieramy wiÄ™kszy przewód nosowy (zwykle jest to prawy),
Kobiety: 7  8 Å›ð po podstawie przewodu nosowego wprowadzamy delikatnie
rurkę do nosogardzieli, następnie do części ustnej gardła (gdy
czujemy opór należy trochę wysunąć rurkę i odgiąć głowę
nieco do tyłu),
Å›ð gdy rurka znajdzie siÄ™ w części krtaniowej gardÅ‚a,
wprowadzamy laryngoskop i uwidaczniamy krtań,
Å›ð gdy szpara gÅ‚oÅ›ni jest już widoczna, wprowadzamy rurkÄ™ do
tchawicy bezprzyrządowo lub za pomocą kleszczyków Magilla.
Intubacja u dzieci
Øð intubacja dzieci powyżej 10 roku życia jest taka sama
jak u dorosłych,
Øð u noworodków i dzieci mÅ‚odszych istnieje natomiast
Intubacja przez nos niesie ze sobą duże
szereg przeszkód:
ryzyko intubacji jednostronnej (rurki sÄ…
trudności w ustaleniu osi intubacji,
długie, kontrola ich wprowadzania jest
trudności w uniesieniu nagłośni,
trudna), dlatego szczególnych starań należy język i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótka,
krtań położona wyżej, ma kształt litery U,
dołożyć do dokładnego osłuchania płuc i
najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa
ewentualnej weryfikacji położenia rurki
(okolica chrząstki pierścieniowatej);
(możliwe zdjęcie rtg).
Øð u dzieci do lat 8  10 używa siÄ™ rurek bez mankietu
uszczelniajÄ…cego,
Øð noworodki i niemowlÄ™ta  lepsze uwidocznienie krtani
przy użyciu łopatki prostej,
Powikłania intubacji
" powikłania lekkie tzn. ból gardła, obrzęk głośni
pojawia się u prawie wszystkich pacjentów, którzy
byli zaintubowani 48 godzin lub dłużej,
Øð Å›rednica wew. rurki w mm. = (wiek \ 4) + 4,
" zwężenie krtani lub\i tchawicy,
Øð koniec rurki w Å›rodkowej części tchawicy = (wiek \ 2) +
12,
" obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych- często
u dzieci gdy używamy zbyt dużych rurek,
Øð przy krótkotrwaÅ‚ej intubacji wybieramy drogÄ™ intubacji
przez usta  można zaintubować szerszą rurką, co daje
" u kobiet częściej występują powikłania  węższe
mniejsze opory przy przepływie powietrza,
drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa,
Øð przy dÅ‚ugotrwaÅ‚ej intubacji wybieramy drogÄ™ intubacji
" częstość i ilość powikłań jest proporcjonalna do
przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na
czasu trwania intubacji,
lepsze umocowanie.
" ciśnienie panujące w mankiecie uszczelniającym
ściśle koreluje z występowaniem
poischemicznego zwężenia tchawicy,
" zakażenia dróg oddechowych !!!,
7
2014-01-09
" uszkodzenia traumatyczno  mechaniczne
" intubacja do przełyku,
podczas intubacji:
" intubacja do oskrzela głównego,
ºð wyÅ‚amania górnych siekaczy,
" wyzwalanie odruchów:
ºð uszkodzenie podstawy jÄ™zyka,
wzrost RR,
ºð uszkodzenie rogówki,
tachyarytmie,
ºð krwawienie z nosa,
bezdech,
ºð perforacja przeÅ‚yku lub gardÅ‚a zwiÄ…zane z
kurcz krtani,
użyciem prowadnicy,
spadek RR, bradykardia,
ºð oderwanie części krtani,
wymioty,
ºð zwichniÄ™cie chrzÄ…stki nalewkowatej,
kaszel,
ºð aspiracja,
ruchy tułowia i kończyn;
ºð uszkodzenie rdzenia krÄ™gowego;
Wentylacja zastępcza
Wentylacja zastępcza
Wskazania cd.
Wskazania:
4. Pęcherzykowo-włośniczkowa różnica
1. Umiarkowana lub nasilona hiperkapnia
ciśnienia parcjalnego O2 większa od 350
PaCO2 > 55mmHg (N: 35  45 mmHg) 
mmHg (N: 25  65 mmHg) przy
nie dotyczy chorych z POChP
oddychaniu 100% tlenem.
2. Ostra niewyrównana kwasica
5. Zmęczenie mięśni oddechowych pacjenta
3. Ciężka hipoksemia PaO2 < 60 mmHg -
i niemożność utrzymania przez niego
N: 75  100 mmHg) przy własnym
prawidłowej czynności oddechowej.
oddechu chorego przez maskÄ™ z 60%
6. Brak spontanicznej czynności
tlenu lub PaO2 < 50 mmHg przy
oddechowej lub niewydolny oddech
oddychaniu powietrzem atmosferycznym
własny.
Wentylacja zastępcza
Wentylacja zastępcza
Powikłania:
Wskazania cd.
1. Barotrauma  uraz ciśnieniowy
4. Znieczulenie ogólne
powstajÄ…cy wskutek stosowania
przerywanej wentylacji dodatnim
5. Stosowanie specjalnych form leczenia
ciśnieniem i występuje z częstością 1 
(hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka
20%. Należy unikać ciśnień > 35 cm H2O
barbituranowa)
lub dużych objętości oddechowych (> 12
ml/kg)
8
2014-01-09
2. Volutrauma  uszkodzenie wskutek 3. Atelektrauma  uszkodzenie kapilar płuc
stosowania zbyt dużych objętości wskutek ucisku co może prowadzić do
wentylacyjnych co prowadzi do nadmiernego obciążenia prawej komory
nadmiernego upowietrzenia płuc i (szczególnie widoczne u osób z
wzrostu ciÅ›nienia w klatce piersiowej "ð niewydolnoÅ›ciÄ… krążenia).
zmniejszenie powrotu żylnego "ð spadek
4. Biotrauma  uszkodzenie tkanki płucnej
pojemnoÅ›ci minutowej serca "ð
w czasie długiego stosowania wysokich
pogorszenie ukrwienia narządów (w tym
stężeń tlenu (> 72 godz.). Za bezpieczne
nerek).
uważa się stężenie tlenu < 50%.
Stosowanie wentylacji z PEEP
predysponuje do wystÄ…pienia volutraumy.
Wskazówki praktyczne: Wskazówki praktyczne cd.:
" objętość oddechowa około 10 ml/kg " w czasie reanimacji podawać 100% tlen; w
innych przypadkach dostosować stężenie
" wentylacja minutowa u dorosłych 100-120
tlenu do stanu pacjenta, lecz nie mniej niż
ml/kg,
30%
" u dzieci 180-200 ml/kg
" ciśnienie wdechu maksymalnie 30 - 35 cm
" stosunek I:E u dorosłych 1:2, u dzieci 1:1
H2O - ryzyko barotraumy
" PEEP do 5 cm H2O
9