J. BECK „TERAPIA POZNAWCZA”

WPROWADZENIE

Terapia poznawcza:

• wprowadzona przez Aarona T. Becka w latach 60. XX wieku jako usystematyzowana, krótkoterminowa i zorientowana na teraźniejszość forma psychoterapii depresji nastawiona na rozwiązanie aktualnych problemów oraz zmianę nieprzystosowawczych wzorców myślenia i zachowania

• model poznawczy wysuwa hipotezę, że zniekształcone lub nieprzystosowawcze myślenie (wpływające na nastrój i zachowanie pacjenta) jest nieodłączną cechą wszystkich zaburzeń psychicznych. Realistyczna ocena i zmiana myślenia prowadzi do poprawy nastroju i zachowania. Utrzymująca się poprawa jest wynikiem zmiany głębokich, nieprzystosowawczych przekonań.

• Dowiedziona skuteczność terapii poznawczej w leczeniu zaburzeń depresyjnych, zaburzenia lęku uogólnionego, zespołu lęku napadowego, fobii społecznej, zaburzeń odżywiania się, problemów w związkach, depresji u pacjentów hospitalizowanych

• Stosowana jako wyłączna lub dodatkowa metoda leczenia innych zaburzeń (np. zab. obsesyjno – kompulsywnych, zab. stresowego pourazowego, zab, osobowości, depresji nawracającej, przewlekłego bólu, hipochondrii, schizofrenii)

• Skuteczność w leczeniu pacjentów o różnym wykształceniu, dochodach, pochodzeniu, wieku, terapia indywidualna i grupowa, terapia do osób w związku i terapia rodzinna

Leczenie: opiera się na poznawczym modelu konkretnego zaburzenia oraz zastosowaniu go do konceptualizacji czy zrozumienia problemu pacjenta. Wywołanie zmian poznawczych –w systemie myśli i przekonań aby w rezultacie doprowadzić do trwałych zmian w emocjach i zachowaniach.

Zasady leżące u podstaw terapii wszystkich pacjentów:

Zasada 1. Terapia poznawcza opiera się na ewoluującej, dynamicznie tworzonej konceptualizacji problemu pacjenta.

• Rozpoznanie aktualnych myśli, które podtrzymują problematyczne zachowania

• Rozpoznanie czynników poprzedzających zaburzenie

• Wysunięcie hipotezy dotyczącej najważniejszych zdarzeń z okresu rozwoju oraz utrwalonych wzorców interpretowania tych zdarzeń, które mogą predysponować pacjenta do zaburzenia.

Terapeuta formułuje obraz problemu na podstawie danych dostarczonych przez pacjenta podczas pierwszej wizyty i uzupełnia go w procesie terapii w zależności od nowych informacji. W strategicznych momentach przedstawia pacjentowi konceptualizację problemu, żeby się upewnić, czy wydaje mu się właściwa. Pomoc pacjentowi w spojrzeniu na przeżycia i doświadczenia przez pryzmat modelu poznawczego.

Zasada 2. Terapia poznawcza wymaga silnego przymierza terapeutycznego.

Empatia, uważne słuchanie itp.

Zasada 3. Terapia poznawcza podkreśla znaczenie współpracy i czynnego uczestnictwa pacjenta w jej procesie.

Pacjent decyduje o czym będzie rozmawiał, rozpoznaje błędy w myśleniu, podsumowuje ważne kwestie, wymyśla zadania domowe. Terapeuta aktywny szczególnie na początku.

Zasada 4. Terapia poznawcza jest zorientowana na cel i koncentruje się na problemie.

Podczas pierwszej wizyty terapeuta prosi pacjenta o nazwanie problemów i konkretnych celów, jakie chce osiągnąć. T. zwraca uwagę na przeszkody, które przeszkadzają pacjentowi w rozwiązaniu problemów i samodzielnym osiągnięciu celu.

Zasada 5. Terapia poznawcza w swej początkowej fazie kładzie szczególny nacisk na teraźniejszość.

Skupienie się na aktualnych problemach i konkretnych, nieprzyjemnych dla pacjenta sytuacjach. Rozwiązanie problemu lub bardziej realistyczna ocena stresujących zdarzeń zazwyczaj prowadzi do złagodzenia objawów.

Terapeuta sięga do przeszłości, gdy:

- pacjent zdecydowanie chce to zrobić

- mimo wysiłku wkładanego w rozwiązywanie problemów następują niewielkie zmiany poznawcze, behawioralne i emocjonalne lub ich brak

- terapeuta chce zrozumieć jak i kiedy nieprzystosowawcze myśli powstały i jaki mają obecnie wpływ na pacjenta

Zasada 6. Terapia poznawcza ma charakter edukacyjny; uczy pacjenta jak być własnym terapeutą i podkreśla znaczenie zapobiegania nawrotom.

Terapeuta mówi pacjentowi o naturze i przebiegu jego zaburzenia, o procesie terapii poznawczej oraz modelu poznawczym (jak myśli wpływają na emocje i zachowanie). Także uczy jak ustalać cele, rozpoznawać i oceniać myśli i przekonania, jak zaplanować zmiany behawioralne.

Zasada 7. Terapia poznawcza ma być ograniczona w czasie.

Zazwyczaj od 4 do 14 wizyt. Początkowo wizyty co tydzień, po dwóch miesiącach spotkania co dwa tygodnie a później spotkania comiesięczne. Po zakończeniu terapii przez rok wizyty kontrolne co trzy miesiące.

Zasada 8. Sesje terapii poznawczej mają określoną strukturę.

Sprawdzenie nastroju pacjenta, prośba o sprawozdanie z ubiegłego tygodnia, ustalenie programu wizyty, komentarze na temat poprzedniej sesji, sprawdzenie zadania domowego, omówienie kolejnych punktów programu, ustalenie nowego zadania domowego, terapeuta podsumowuje dotychczasowy przebieg wizyty i pod koniec prosi pacjenta o uwagi. Struktura ta bez zmian w trakcie całej terapii. Przy poprawie stanu pacjenta zachęca się go do przejęcia inicjatywy w ustalaniu programu spotkań i zadań domowych oraz do samodzielnej oceny i reakcji na własne myśli.

Zasada 9. Terapia poznawcza uczy pacjenta rozpoznawać, weryfikować i reagować na nieprzystosowawcze myśli i przekonania.

Terapeuta stosuje dialog sokratejski. Dzięki temu pacjent ma poczucie, że terapeucie zależy na empiryzmie opartym na współpracy. Korzysta się też z metody kierunkowanego dochodzenia do prawdy (odkrywanie znaczenia myśli aby dojść do podstawowych przekonań o sobie, świecie i innych ludziach).

Zasada 10. Podczas terapii poznawczej korzysta się z wielu technik mających na celu zmianę wzorców myślenia, emocji i zachowań.

Terapeuta wybiera techniki w zależności od diagnozy oraz celu, który chce ociągnąć podczas danej wizyty.

Nabywanie doświadczenia w prowadzeniu terapii przebiega w trzech etapach:

1. Terapeuta uczy się przestrzegać struktury wizyt i korzystać z podstawowych technik. Nabywanie umiejętności konceptualizacji problemów pacjenta na podstawie wstępnej diagnozy, badania oraz informacji uzyskanych w trakcie sesji.

2. Łączenie konceptualizacji przypadku ze znajomością technik. Uzupełnianie diagnozy podczas sesji, wybór najlepszych metod interwencji. Rozszerzenie repertuaru technik, sprawniejszy ich wybór, planowanie w czasie i wdrażanie ich.

3. Automatyczne włączanie nowych informacji w konceptualizację przypadku. Doskonalenie umiejętności wysuwania hipotez. Urozmaicanie podstawowej struktury i technik terapii w zależności od potrzeb

KONCEPTUALIZACJA POZNAWCZA

Aby rozpocząć proces formułowania przypadku terapeuta zadaje sobie następujące pytania:

1. Jaka jest diagnoza?

2. Jakie pacjent ma obecnie problemy? Jak powstały i co je podtrzymuje?

3. Jakie nieprzystosowawcze myśli i przekonania wiążą się z tymi problemami? Jakie reakcje (emocjonalne, fizjologiczne i behawioralne) są skutkiem takiego myślenia?

Następnie terapeuta formułuje hipotezy na temat rozwoju określonego zaburzenia u pacjenta:

1. Jakie nauki wyniesione z dzieciństwa i wczesne doświadczenia (oraz być może uwarunkowania genetyczne) przyczyniają się do aktualnych problemów pacjenta?

2. Jakie przekonania (w tym postawy, oczekiwania i zasady) leżą u podłoża zaburzenia i jakie są myśli automatyczne?

3. Jak sobie radzi z dysfunkcjonalnymi przekonaniami? Jakie mechanizmy (pozytywne i negatywne) poznawcze, afektywne i behawioralne pomagają mu w radzeniu sobie z nimi? W jaki sposób dawniej i teraz postrzega siebie, innych, swój świat, swoją przyszłość?

4. Jakie stresory przyczyniły się do psychologicznych problemów pacjenta lub przeszkadzają mu w ich rozwiązaniu?

Model poznawczy

Terapia poznawcza opiera się na modelu poznawczym, który zakłada, że nasze emocje i zachowania pozostają pod wpływem sposobu, w jaki spostrzegamy zdarzenia. Nasze uczucia zależą nie tyle od sytuacji jako takiej, co od sposobu, w jaki ją konstruujemy.

Uczucia zależą od tego jak zinterpretujemy daną sytuację i co o niej myślimy. Sytuacja sama w sobie nie wpływa bezpośrednio na odczuwane emocje; w reakcji emocjonalnej pośredniczy nasze postrzeganie danego zdarzenia.

Myśli automatyczne

To myśli zawierające błyskawiczną ocenę sytuacji; nie są rezultatem rozważań cz rozumowania; zazwyczaj nieuświadomione – uświadamiamy sobie następujące po nich emocje a w rezultacie bezkrytycznie przyjmujemy je za prawdę. Po ich rozpoznaniu można dokonać ich oceny. Poddanie dysfunkcjonalnych myśli racjonalnej refleksji zazwyczaj wpływa na zmianę emocji.

To rzeczywiste słowa lub obrazy przychodzące nam do głowy; pojawiają się w konkretnej sytuacji i mogą być uważane za najbardziej powierzchowny poziom poznania.

Przekonania

Najważniejsze są przekonania kluczowe:

• często niewyartykułowane

• stanowią najgłębszy poziom przekonań

• charakter globalny

• sztywne i ogólnikowe

Postawy, zasady i założenia

Przekonania kluczowe warunkują powstanie pośredniej klasy przekonań, w skład których wchodzą postaw, zasady i założenia.

przekonania kluczowe

przekonania pośredniczące

(zasady, postawy, założenia)

myśli automatyczne

Nieprzystosowawczych przekonań można się oduczyć i w procesie terapii sformułować przekonania nowe, bardziej przystosowawcze i w większym stopniu oparte na rzeczywistości.

Na początku terapii poznawczej kładzie się największy nacisk na myśli automatyczne, czyli elementy poznania najbliższe świadomości. Następnie terapeuta koncentruje się na przekonaniach (pośredniczących i kluczowych) leżących u podstaw nieprzystosowawczych myśli pacjenta.

Związek między zachowaniem a myślami automatycznymi

przekonanie kluczowe

przekonanie pośredniczące

s ytuacja myśl automatyczna emocja

Głębokie przekonania wpływają na ogląd sytuacji, wyrażony zależnymi od kontekstu, konkretnymi myślami automatycznymi. Te myśli warunkują odczuwane emocje.

Przekonanie kluczowe

Jestem niekompetentny.

Przekonanie pośredniczące

Jeśli nie zrozumiem czegoś całkowicie, to znaczy, że jestem głupi.

S ytuacja Myśli automatyczne Reakcje

Czytanie książki. To trudne. Nigdy tego nie zrozumiem. Emocjonalne (smutek)

Behawioralne (odłożenie książki)

Fizjologiczne (ucisk w żołądku)