Wpływ przykurczu zgięciowego stawu kolanowego na lokomocję chorych po amputacji goleni w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego

Krzysztof Wasiak

z Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa w Konstancinie
Dyrektor Centrum: dr n. med. Janusz Garlicki

WSTĘP

W związku z dużą liczbą corocznie dokonywanych amputacji kończyn dolnych (4, 9) dużego znaczenia nabiera problem prawidłowości przeprowadzenia tego zabiegu. Jednak na końcowy wynik amputacji znaczący wpływ ma także sposób postępowania pooperacyjnego, protezowania i usprawniania (11, 16). W sytuacji gdy nie jesteśmy w stanie uratować kończyny, pierwszoplanowym zadaniem jest szybkie uzyskanie dobrej lokomocji chorego w protezie.

Zdecydowana większość amputacji kończyn dolnych (80-90%) spowodowana jest ich niedokrwieniem (1, 4, 9, 17). W tej sytuacji, gdy podejmujemy się amputacji na wysokości goleni (oszczędzając staw kolanowy), musimy liczyć się z wielorakimi trudnościami w procesie leczenia i usprawniania.

Na przeszkodzie do uzyskania oczekiwanego wyniku funkcjonalnego stoi zazwyczaj, zaawansowany wiek chorego, obecność innych chorób somatycznych, nierzadko słabszy kontakt logiczny, jak również wiele zmian miejscowych i odcinkowych narządu ruchu (opóźnione gojenie rany, niedokrwienie kończyny przeciwnej, zniekształcenia stawowe).

Typowym problemem pojawiającym się w trakcie procesu amputacji i protezowania jest występowanie przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym operowanej kończyny. W przebiegu amputacji naczyniowych występuje on nawet w połowie przypadków (15, 16).

Powyższy przykurcz może pojawić się w każdym okresie choroby. W chorobach naczyniowych główną przyczyną są długotrwale utrzymujące się dolegliwości bólowe. Skłaniają one chorego do przyjmowania pozycji wymuszonych, zazwyczaj ze zgiętym stawem biodrowym i kolanowym oraz z opuszczonym podudziem i stopą. Nie bez znaczenia mogą być zbliznowacenia w dole podkolanowym po operacyjnych próbach ratowania kończyny (np: przeszczepy udowo-podkolanowe). W innych schorzeniach powodem wystąpienia przykurczu przed amputacją mogą być zniekształcenia pozapalne, pourazowe lub inne, związane bezpośrednio lub pośrednio ze wskazaniem do wykonania zabiegu odjęcia kończyny.

Przykurcz kolana pojawić się może również w okresie okołooperacyjnym jeśli nie wdrożymy odpowiedniego postępowania zapobiegającego. Przykład takiego postępowania stosowanego w STOCER Konstancin przedstawiono na łamach Nowej Medycyny w roku 1997 (14). Powikłanie to ujawnić się może także w dalszych okresach życia pacjenta amputowanego. Dotyczy to w szczególności urazów kikuta oraz stawu kolanowego. Dlatego też ortopeda czy chirurg leczący takiego chorego powinien bacznie obserwować zakres ruchomości kolana, zwracając szczególną uwagę na pojawiające się ubytki wyprostu. W wielu przypadkach lepiej zastosować unieruchomienie, nawet kosztem przewidywanego deficytu zgięcia kolana, niż dopuścić do przykurczu zgięciowego.

Problemy związane z zaistnieniem powyższego przykurczu najlepiej przedstawić na przykładzie niedokrwienia miażdżycowego, gdyż jest to najbardziej rozpowszechniona przyczyna zwężeń i niedrożności tętnic kończyn dolnych (12, 18).

Jak ilustruje rycina 1 (5), im dłuższy jest kikut goleni, tym trudniej przykurcz w stawie kolanowym skompensować ustawieniem protezy. Ponieważ jednak kikuty wytwarzane w przebiegu niedokrwienia miażdżycowego są zazwyczaj krótkie, przykurcz do 15 stopni możemy zaakceptować. Dodatkowo uwzględnić należy fakt, iż typowym ustawieniem leja protezy podudzia jest zgięcie około 5-10 stopni w stosunku do osi uda. Według różnych autorów krytyczna wielkość omawianego przykurczu wynosi od 20 do 35 stopni (5, 7, 10). W takim przypadku, jeśli nie uda się przykurczu zlikwidować, wchodzi w grę zaprotezowanie na zgięte kolano, reamputacja na poziomie uda lub nawet odstąpienie od protezowania. Próba operacyjnej likwidacji przykurczu zgięciowego kolana u chorych z ciężkim niedokrwieniem miażdżycowym kończyny jest wysoce ryzykowna.

Ryc. 1. Możliwości kompensacji przykurczu zgięciowego w kolanie ustawieniem protezy, w zależności od długości kikuta goleni.

Szczegółowymi celami poniższej pracy było:

1. Określenie częstości występowania przykurczu zgięciowego stawu kolanowego amputowanej kończyny w badanym materiale.

2. Ocena sposobu postępowania terapeutycznego wobec chorych, u których wystąpił omawiany przykurcz.

3. Ocena wpływu powyższego przykurczu na osiąganie możliwości lokomocyjnych chorych.

MATERIAŁ KLINICZNY

W latach 1980-1995 w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie wśród osób dorosłych dokonano 594 dużych (na wysokości goleni i wyżej) amputacji i reamputacji kończyn dolnych. W latach tych w prowadzono także protezowanie i leczenie usprawniające po amputacjach dokonanych w innych Ośrodkach (około 150 rocznie).

Z powyższego materiału wybrano do badania chorych spełniających następujące kryteria:

1. Poddani amputacji na wysokosci goleni w przebiegu AO, protezowani i usprawniani w STOCER w latach 1980-1995.

2. Protezowani i usprawniani w STOCER w latach 1985-1995 po amputacji na wysokości goleni w przebiegu AO (poddani amputacji w innych Ośrodkach).

3. Amputacja powyższa była dla wszystkich analizowanych pacjentów pierwszą z grupy tzw. dużych.

Kwalifikując pacjentów do badanej grupy nie brano pod uwagę poddanych amputacji sposobem Syme«a. Nie kwalifikowano także chorych, gdy istniały wątpliwości czy niedokrwienie istotnie było spowodowane miażdżycą.

Analizowany materiał podzielono na dwie grupy:

Grupa A – pacjenci poddani amputacji w STOCER a następnie, podczas tej samej hospitalizacji, wczesnemu protezowaniu i usprawnianiu.

Grupa P – pacjenci poddani amputacji w innych ośrodkach a następnie przyjęci do STOCER celem zaprotezowania i usprawniania.

Dłuższy okres zbierania materiału w grupie A wiązał się z remontem oddziału septycznego w latach1984 – 1988 co spowodowało przerwę w planowych amputacjach w przebiegu przewlekłego niedokrwienia.

Tabela 1 przedstawia charakterystykę płci i wieku w obu analizowanych grupach. Grupa A liczyła 53 osoby. Dwoje chorych, którzy zmarli w okresie okołooperacyjnym (wg. ASA do 7 dnia od zabiegu), nie zostało zakwalifikowanych do badań. Grupa P liczyła 45 chorych. Średnia wieku pacjentów obu grup nie różniła się istotnie w sensie statystycznym.

W grupie P, czas jaki upłynął od amputacji do rozpoczęcia usprawniania i protezowania w STOCER (tab. 2) wynosił od 1 miesiąca do 20 miesięcy (mediana = 4).

Tabela 3 przedstawia czas obserwacji dla obu grup oraz jego rozkład.

Tabela 1. Charakterystyka chorych pod względem wieku i płci w obu grupach.

	grupa A	grupa P	Poziom istotności (p)
liczba chorych	53	45	p>0,15
kobiety	9 17,0%	14 31,1%
mężczyźni	44 83,0%	31 68,9%
wiek chorych (lata)*	63,6 ± 11,2(40-87)	60,4 ± 12,1(36-78)
wiek kobiet (lata)	73,4 ± 7,3(57-82)	61,3 ± 12,9(36-76)
wiek mężczyzn (lata)	61,8 ± 10,9(48-87)	60,0 ± 12,0(44-78)
rozkład wieku chorych
mmmmmmmmmmmmmmdo 39	0 0,0%	2 4,4%
mmmmmmmmmmmmmm40-49	8 15,1%	8 17,8%
mmmmmmmmmmmmmm50-59	10 18,9%	10 22,2%
mmmmmmmmmmmmmm60-69	17 32,1%	11 24,4%
mmmmmmmmmmmmmm70-99	18 34,0%	14 31,1%

* średnia ± SD (zakresy)

Tabela 2. Charakterystyka okresu jaki upłynął od amputacji do rozpoczęcia usprawnienia i protezowania w STOCER (dla grupy P).

Czas od amputacji goleni (miesiące) do rozpoczęcia usprawniania i protezowania w STOCER	grupa P
najkrótszy	1
mediana	4
najdłuższy	20
przedziały czasowe:
mmmmmmmmt  1,5	8 17,8%
mmmmmmmm1,5 < t  3	12 26,7%
mmmmmmmm3 < t  6	11 24,4%
mmmmmmmm6 < t  12	9 20,0%
mmmmmmmm12 < t	5 11,1%

Tabela 3. Czas obserwacji dla obu grup.

	grupa A	grupa P
czas obserwacji (miesiące): minimalny mediana maksymalny rozkład czasu obserwacji: mmmmmmmmmt  1 mmmmmmmmm1 < t  3 mmmmmmmmm3 < t  6 mmmmmmmmm6 < t  12 mmmmmmmmm12 < t  36 mmmmmmmmm36 < t  60 mmmmmmmmm60 < t	1 12 180 4 7,6% 3 5,7% 12 22,6% 8 15,1% 16 30,2% 4 7,6% 6 11,3%	4 18 120 0 0,0% 1 2,2% 8 17,8% 10 22,2% 9 20,0% 4 8,9% 13 28,9%

METODY BADAŃ

W badanym materiale przykurcz uwzględniano gdy wynosił 15 stopni i więcej. Za przykurcz ciężki uznano przykurcz powyżej 30 stopni. W grupie A obliczono u ilu pacjentów powikłanie to wystąpiło przed, a u ilu po zabiegu amputacji.

Dla ustalenia wpływu przykurczu na wynik lokomocji posłużono się zmodyfikowanym testem lokomocji różniącym się od zazwyczaj stosowanego w naszym Ośrodku (6, 11). Modyfikacja wiązała się z dostosowaniem wymagań do możliwości lokomocyjnych cierpiących na AO (zazwyczaj zaawansowany wiek, wiele towarzyszących schorzeń somatycznych oraz stan psychiczny). Kryteria powyższych wyników funkcjonalnych przedstawia tabela 4.

Tabela 4. Kryteria klasyfikacji wyników funkcjonalnych.

Stopień lokomocji	Charakterystyka lokomocji	Wynik lokomocji (funkcjonalny)
0	brak samodzielnej lokomocji	zły
I	wózek inwalidzki	zły
II	podpórka dwukołowa w zakresie pomieszczenia	mierny
III	2 kule łokciowe w zakresie pomieszczenia	zadowalający
IV	2 kule w terenie + umiejętność chodzenia po schodach	dobry
V	1 kula łokciowa w terenie	bardzo dobry
VI	bez kul łokciowych w terenie	bardzo dobry

Analizie poddano czas osiągania co najmniej III, a następnie IV stopnia lokomocji w obu grupach i tej podstawie oszacowano prawdopodobieństwo uzyskiwania wyników funkcjonalnych od momentu amputacji, maksymalnie do roku od zabiegu. Dla grupy A czas liczono od dnia zabiegu. Dla grupy P analizowany czas liczono od dnia przyjęcia do STOCER. Uczyniono tak, aby okres oczekiwania na przyjęcie do oddziału rehabilitacyjnego, sam w sobie jako czynnik, nie wpływał na wynik analizy.

Dla zrealizowania powyższego celu przeprowadzono tzw. analizę przeżyć oraz analizę proporcjonalnych zagrożeń Cox´a. Uwzględniała ona różny czas obserwacji chorych i umożliwiła obliczenie ryzyka względnego osiągania powyższych stopni lokomocji dla chorych z obu grup, u których nie stwierdzono przykurczu, względem pacjentów z przykurczem (2, 3). Analizę statystyczną wykonano przy pomocy Systemu SAS (13).

WYNIKI

Częstość występowania przykurczu zgięciowego stawu kolanowego w grupie A wynosiła 20,7%, w grupie P 48,8% (p< 0,003). Przykurczu ciężkiego w grupie A nie zaobserwowano. W grupie P wystąpił u 26,8% chorych (p<0,002). Wyniki te, jak także sposób postępowania z przykurczem ciężkim, przedstawia tabela 5.

	grupa A n = 53	grupa P n = 45	Poziom istotności (p)
liczba chorych z przykurczem liczba chorych z przykurczem ciężkim postępowanie z przykurczem ciężkim: udane zmniejszenie przykurczu i typowe zaprotezowanie protezowanie na zgięte kolano reamputacja na wysokości uda odstąpienie od protezowania	11 20,1% 0 0,0% 0 0 0 0	22 48,8% 12 26,8% 5 3 2 2	p<0,003 p<0,002

W grupie A, na 11 chorych z omawianym przykurczem, u 15,1% (n=8) stwierdzono go przed zabiegiem, natomiast u 5,7% (n=3) przykurcz wystąpił po amputacji.

Ryciny 2, 3, 4 i 5 przedstawiają oszacowane prawdopodobieństwo uzyskania co najmniej III, a także IV stopnia lokomocji w każdej z analizowanych grup w zależności od obecności przykurczu. Ryciny te zawierają także poziom istotności uzyskanego rozkładu wyników, oraz ryzyko względne ich uzyskania dla chorych, u których nie stwierdzono przykurczu względem pacjentów, u których przykurcz wystąpił. W grupie A ryzyko powyższe wynosi odpowiednio 1,69 i 2,96 przy braku istotności statystycznej. W grupie P wynosi 2,13 i 4,71 (p<0,04 i p<0,02).

Ryc. 2. Prawdopodobieństwo osiągnięcia co najmniej III stopnia lokomocji w grupie A.

Ryc. 3. Prawdopodobieństwo osiągnięcia co najmniej III stopnia lokomocji w grupie P.

Ryc. 4. Prawdopodobieństwo osiągnięcia co najmniej IV stopnia lokomocji w grupie A.

Ryc. 5. Prawdopodobieństwo osiągnięcia co najmniej IV stopnia lokomocji w grupie P.

DYSKUSJA

Dobór materiału klinicznego oraz jego podział na grupę A i P umożliwił porównanie wyników uzyskanych za pomocą dwóch odmiennych koncepcji protezowania i usprawniania chorego. W grupie A zastosowano protezowanie wczesne (bezpośrednio po zagojeniu rany), natomiast grupa P obciążona była okresem oczekiwania na przyjęcie do ośrodka rehabilitacyjnego celem zaprotezowania i nauki chodzenia. Wyraźnie zaakcentowaną cechą materiału klinicznego była kwalifikacja do badań wyłącznie amputowanych w przebiegu AO. Niedokrwienia w przebiegu innych chorób naczyń mogą przebiegać w sposób odmienny, co może mieć wpływ na osiągane wyniki funkcjonalne. Obie grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem wieku, co ma znaczenie dla miarodajności uzyskanych wyników.

Fakt, że w badanym materiale, omawiany przykurcz stwierdzono ponad 2 razy częściej w grupie P niż w A (przy wysoce znamiennym poziomie istotności statystycznej), może świadczyć o istotnym wpływie sposobu postępowania lekarskiego na częstość występowania tego powikłania. Wniosek taki potwierdzać może także brak przykurczów ciężkich w grupie A.

Stwierdzenie w grupie A tylko u 5,7% chorych przykurczu po zabiegu wydaje się wynikiem dobrym. Trudno wynik ten odnieść do innych autorów, gdyż w dostępnym piśmiennictwie danych takowych nie znaleziono. Jedynie Michalik (8) podaje, że przed amputacją stwierdził wystąpienie omawianego powikłania u 12,7% pacjentów lecz wyniki te dotyczą stanu kończyny przed amputacją.

Analizując wpływ badanego przykurczu na osiąganie możliwości lokomocyjnych w protezie, zauważyć można, że w grupie A dla III, a także IV stopnia lokomocji, uwidocznione na wykresach różnice w przebiegu krzywych nie wykazują znamienności statystycznej. W grupie P natomiast, różnice te wykazują znamienność statystyczną związaną z brakiem lub obecnością przykurczu. Ryzyko względne osiągnięcia badanych wyników funkcjonalnych dla chorych bez przykurczu, względem chorych z przykurczem, było dla grupy P większe niż dla grupy A. Uzyskanie takich wyników w badanym materiale można tłumaczyć tym, iż wczesne protezowanie i postępowanie usprawniające doprowadziło do uniknięcia przykurczów ciężkich w grupie A i dla dalszych wyników funkcjonalnych przykurcz ten nie miał tak istotnego znaczenia jak w grupie P. Wydaje się , że wcześnie podjęte postępowanie usprawniające w grupie A zminimalizowało negatywny wpływ przykurczów mniejszych na lokomocję i dlatego różnice w wynikach okazały się nieistotne w sensie statystycznym. Natomiast opóźnienie w podjęciu protezowania i usprawniania chorych z grupy P przyczyniło się do powstania większej liczby przykurczów, które w sposób istotny wydłużyły czas uzyskiwania co najmniej III, a także IV stopnia lokomocji.

WNIOSKI KOŃCOWE

1. Wczesne protezowanie i postępowanie usprawniające po amputacji na wysokości goleni, w przebiegu AO, ponad dwukrotnie zwiększa szanse chorego na uniknięcie przykurczu zgięciowego w stawie kolanowym operowanej kończyny.

2. W przypadku zwłoki w procesie protezowania i usprawniania chorego po amputacji na wysokości goleni, w przebiego AO, przykurcz zgięciowy stawu kolanowego operowanej kończyny w istotny sposób opóźnia uzyskanie pozytywnych wyników lokomocji.

Piśmiennictwo

1. Baumgartner R.: Beinamputationen und Prothesenversorgung bei arterielen Durchblutungsstorungen. Ferdinand Enke Verlag. Stuttgart 1973. 2. Brzeziński J., Szamotulska K.: Epidemiologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1997. 3. Collet D.: Modeling Survival Data in Medical Research. Chapman and Hah. London1994. 4. Epps Ch.H.: Amputation of the Lower Limb. [W:] Mc Colister Evarts C. Surgery of the Musculosceletal System. Sec. Edit. Vol 5 Churchil Livingstone Inc. 1990:5121-5161. 5. Gerchard J.J. et al.: Amputationes-Immediate and early prosthetic managment. Hans Huber Publishers, Bern 1982. 6. Górski W., Grossman J.: Lecznicze, społeczne i zawodowe aspekty rehabilitacji schorzeń narządu ruchu. Wyd. AWF, Warszawa 1988, 38-43. 7. Król J.: Amputacje kończyn. [W:] Dega W. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1984, t. II, 901-905. 8. Michalik M. i wsp.: Amputacja, rehabilitacja i protezowanie oraz powrót do życia społecznego pacjentów po wysokich amputacjach kończyn dolnych w chorobach naczyń. Post. Reh. t X (1996) z 2, 107-113. 9. Moore T.J.: Amputations of the Lower Extermitates. [W:] Chapman M.W. (ed.) Operative Orthopaedics. Philadelphia 1988, Vol. 1:603-619. 10. Murdoch G.: The Surgery of the below knee amputatin. [W:] Murdoch G. (ed.) Prosthetic and Orthotic Practice. London 1970, 45-61. 11. Nejman B.: Czynniki warunkujące protezowanie i leczenie usprawniające chorych po amputacjach kończyn dolnych w przebiegu niedokrwienia. Praca doktorska, AM Warszawa 1990. 12. Piskorz A., Zapalski St.: Zwężenie lub niedrożność aorty brzusznej i tętnic kończyn dolnych [W:] Rykowski H.: Choroby naczyń. PZWL, Warszawa 1990, 256-286. 13. SAS Institute Inc. SAS/STAT User´s Guide, Version 6 Fourth Edit., vol 2, Cary, NC, USA: SAS Institute Incorp. 1989, 846 pp. 14. Wasiak K: Amputacja goleni w praktyce ortopedycznej. Nowa Medycyna, 1996, 1:45-48. 15. Wasiak K. i wsp.: Wczesne wyniki chirurgiczne i funkcjonalne amputacji goleni w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic. Nowa Medycyna, 1997, 8:24-26. 16. Wasiak K.: Perspektywy lokomocji chorych po amputacji goleni w przebiegu miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. Praca doktorska, AM Warszawa 1998. 17. Vitali M. i wsp.: Amputacje i protezowanie. PZWL, Warszawa 1985. 18. Zapalski St.: Zwężenie i/lub niedrożność tętnic kończyn dolnych. [W:] Noszczyk W. (red.) Choroby tętnic obwodowych. Biuletyn Instytutu Kardiologii. CPBP 11, 6 Nr 3 Warszawa 1987, 206-263.