25.04.2012

Wykład 21

Przedłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji i czas protrombinowy w praktyce klinicznej

PT i APTT

• badania przesiewowe hemostazy

• najczęściej wykonywane testy krzepnięcia

• trzy podstawowe wskazania: diagnostyka skaz krwotocznych, monitorowanie leczenia przeciwkrzepliwego, ocena hemostazy przed zabiegami operacyjnymi.

Zalety	Wady
łatwe do wykonania	wpływ różnych czynników na wyniki: rodzaj odczynników błędy przedlaboratoryjne i laboratoryjne niska swoistość
krótki czas oczekiwania na wynik
tanie
wysoka czułość w wykrywaniu szerokiego zakresu defektów krzepnięcia

Przyczyny przedłużenia APTT i PT

• niedobory czynników krzepnięcia

• inhibitory czynników krzepnięcia

• czynniki przedanalityczne i analityczne

Izolowane przedłużenie APTT

• wrodzony niedobór czynnika VIII, IX, XI, XII, prekalikreina, wielkocząsteczkowego kininogenu, choroba von Willebranda

• nabyta hemofilia, antykoagulant toczniowy, heparyna

Izolowane przedłużenie PT

• wrodzony niedobór czynnika VII

Przedłużenie APTT i PT

• wrodzony niedobór czynnika I, II, V, X, dysfibrynogenemia

• nabyty niedobór czynnika X

• choroby wątroby, niedobór witaminy K, leczenie doustnymi antykoagulantami (VKA), DIC, niektóre przypadki antykoagulantu toczniowego, leczenie heparyną (PT jest mniej czuły na heparynę)

Aktywność/stężenie czynników krzepnięcia powodujące przedłużenie APTT w izolowanych niedoborach tych czynników krzepnięcia
Czynnik krzepnięcia	Aktywność/stężenie powodujące wzrost APTT
wielkocząsteczkowy kininogen, prekalikreina, czynnik XII, XI, IX, VIII	30-50 j/dl
czynnik X, V, II	10-25 j/dl
fibrynogen	80 mg/dl

Najczęstsze wskazania do oznaczenia APTT

• diagnostyka skaz krwotocznych

• ocena hemostazy przed zabiegami operacyjnymi i inwazyjnymi procedurami

• monitorowanie leczenia heparyną niefrakcjonowaną

• diagnostyka zespołu antyfosfolipidowego

Najczęstsze wskazania do oznaczenia PT

• diagnostyka skaz krwotocznych

• ocena hemostazy przed zabiegami operacyjnymi i inwazyjnymi procedurami

• monitorowanie leczenia doustnymi antykoagulantami (VKA)

• diagnostyka chorób wątroby – ocena uszkodzenia komórek wątrobowych

Czynniki zaburzające wyniki pomiaru APTT i PT

Przedanalityczne

• hematokryt, hemoliza, hiperbilirubinemia, lipemia

• urazowe nakłucie żyły, rodzaj antykoagulantu (stężenie cytrynianu, pH)

• warunki przechowywania próbki krwi przed badaniem (czas, temperatura), wirowanie (zanieczyszczenie płytkami PPP), warunki przechowywania próbki osocza (czas, temperatura)

• obecność heparyny we krwi

Analityczne

• rodzaj odczynnika

• rodzaj urządzenia rejestrującego krzepnięcie

• czas preinkubacji z aktywatorem

• obecność pęcherzyków powietrza w osoczu lub odczynniku.

Diagnostyka przedłużonego APTT i PT

• nieprawidłowy wynik APTT i/lub PT należy interpretować w ścisłym powiązaniu z obrazem klinicznym.

Przedłużenie APTT i/lub PT (sytuacja kliniczna)

• pacjent bezobjawowy

• pacjent bezobjawowy z dodatnim wywiadem rodzinnym skazy krwotocznej

• pacjent z objawami skazy krwotocznej

• pacjent z wywiadem zakrzepowym i/lub u kobiet utraty ciąży.

Pacjent bezobjawowy

• wykluczenie czynników przedanalitycznych i analitycznych

• powtórzenie testów krzepnięcia

• test korekcji

  • korekcja dodatnia – niedobór czynników krzepnięcia

  • brak korekcji – obecność we krwi inhibitorów

Inhibitory krzepnięcia

• leki (heparyna, inhibitory trombiny)

• inhibitory specyficzne dla pojedynczego czynnika krzepnięcia (np. czynnika VIII)

• inhibitory niespecyficzne (antykoagulant toczniowy)

Choroba	APTT	PT	Korekcja	Objawy
wrodzony niedobór czynnika XII lub bardzo rzadko prekalikreina lub wielkocząsteczkowego kininogenu łagodna hemofilia A łagodna hemofilia B wrodzony niedobór czynnika XI	↑	N	dodatnia	brak
LA, heparyna	↑	N	brak	brak
choroby wątroby	↑	↑	dodatnia	brak
choroby wątroby niedobór witaminy K (bardziej przedłużony PT) DIC bardzo rzadko: wrodzony niedobór czynników I, II, V, X, nabyty niedobór czynnika X	↑	↑	dodatnia	obecne
inhibitor czynnika V (niezwykle rzadko)	↑	↑	brak	obecne
nabyta hemofilia A (inhibitor czynnika VIII)	↑	N	brak	obecne
hemofilia A i B, choroba von Willebranda, wrodzony niedobór cz. XI	↑	N	dodatnia	obecne
antykoagulant toczniowy	↑	N	brak	wywiad zakrzepowy

Przedoperacyjna ocena ryzyka krwawień – badania laboratoryjne:

• APTT, PT, czas krwawienia, liczba płytek

Inne:

• PFA-100, tromboelastografia, test generacji trombiny

APTT, PT – ograniczenie

• badania in vitro

• nieprawidłowe wyniki u ok. 2,5% zdrowej populacji

• błędy przedanalityczne

• brak czułości w niektórych skazach osoczowych (łagodna hemofilia A, choroba von Willebranda typ 1, niedobór czynnika XIII, α-2-antyplazminy)

• różna wrażliwość odczynników na niedobory czynników krzepnięcia lub obecność inhibitorów

• normalizacja APTT związana ze zwiększeniem stężenia czynnika VIII w odpowiedzi na wysiłek fizyczny, uraz, stres

• przedłużenie APTT w zaburzeniach nie związanych ze skłonnością do krwawień (niedobór czynnika X, XII, LA)

Zalecenia BCSH

• przed zabiegiem należy zebrać dokładny wywiad na temat skłonności do krwawień (krwawienia u członków rodziny, po urazach i zabiegach oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych)

• jeśli wywiad jest negatywny nie zaleca się wykonywania badań hemostazy

• jeśli wywiad jest dodatni lub są wskazania kliniczne – wykonuje się diagnostykę laboratoryjną

APTT i PT w diagnostyce DIC

• APTT jest mniej czuły niż PT

• APTT w ok. 40% przypadków jawnego DIC jest prawidłowy, PT w ok.30-40% jest to związane z obecnością we krwi aktywnych form niektórych czynników krzepnięcia

PT i APTT w ocenie ryzyka krwawień w chorobach wątroby

• częstość krwawień po biopsji wątroby nie różniła się istotnie między chorymi z prawidłowym i przedłużonym PT

• brak istotnej korelacji między PT i APTT a krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Czym można to tłumaczyć?

Na oba testy wpływa niskie stężenie czynników krzepnięcia w przebiegu chorobach wątroby natomiast nie są one wrażliwe na jednocześnie występujący niedobór antykoagulantów.