Heinz-Dieter Neumann

"Medycyna manualna"

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech,

po drugiej wojnie światowej. Niewielka gruga lekarzy zajęła się

wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i

leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.

Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna

manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo

krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa

Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na

kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na

Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w

Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego

pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976

r.

Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej

na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie

jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich

Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby

bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze

szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do

dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby

wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.

Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a

obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej,

doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd

dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki.

Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o

medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i

fałszywym sądom.

Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.

H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat,

ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało

swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości

kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne.

Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między

innymi pasterze opanowali tę sztukę.

Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście,

a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w

najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom

opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku

zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o

zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie

farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku.

Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach

lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i

oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i

chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.

Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville,

USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora

osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia

kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w

naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły

osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych,

obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne.

Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest

jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze

państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi

w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że

osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach

nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół

osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy

uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów

osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny

(M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej

obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.

W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco

zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich

i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda

zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego.

Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.

W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie

chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz

lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku

Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku.

W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię

oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W

niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W

innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.

W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na

podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy

rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych,

technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania

dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia,

związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od

samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw.

medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się,

że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to

niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne

wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami

wiedzy przyrodniczo-medycznej.

To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było

zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących

zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do

książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do

odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita

(1977), Edera i Tilschera (1988).

Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się

w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po

drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku

samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i

osteopatii.

W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się

lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za

granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie

można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie

grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad

nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe

Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego

Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako

lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki

połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny

Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r.

Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle

współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.

Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po

krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych

teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów

ręce lekarzy medycyny.

Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest

informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia

swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie

tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności

układu ruchu i postawy ciała.

W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie

fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą

własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik

odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.

2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne

kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na

nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych

następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy

dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo

po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami

prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej

kończyny i zaburzenia czynności mięśni.

Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii.

Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po

40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z

mobilizacji".

Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu

odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom

w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze

względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne

tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.

Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu

trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby

Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji

w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas

?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.

Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee

80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl

Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische

Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat:

Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien;

Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),

Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.

Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do

Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje

można uzyskać u autora.

Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją

lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem

węgierskiego, należą do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią

odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz

zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i

leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i

usuwaniu tych zaburzeń.

W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem

międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też

jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony

jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub

nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale

"Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy

się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W

terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję

segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii

amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim

rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie

"zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:

a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze

ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym

punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do

skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz

ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona

jest gra stawowa;

b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia

napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;

c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i

narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.

Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej

terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących

zablokowania. Głównie dyskutowane to:

- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),

- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),

- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),

- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),

- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969,

Fisk 1977),

- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf

1969),

- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975,

Dvorak, Dvorak 1983).

Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania

zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych

najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne

ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie

na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy

odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja

nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość

organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w

jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna

może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na

temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia

zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady

odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik

zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.

Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest

podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i

odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest

on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej

jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części

ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu

stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą

czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej

znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego

(Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z

napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.

Taki model teoretyczny wskazuje:

- sposoby rozpoznawania i leczenia,

- objawy kliniczne,

- przyczyny,

- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.

Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza

ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część

segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne

jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany

zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i

zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub

następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.

Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w

ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np.

zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą

długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn,

niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem

kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn,

zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym,

zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie:

zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak

np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego

zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej

torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo

mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże

grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory

(receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np.

pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości

włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy

znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr

(1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest

on możliwy w ramach niniejszego opracowania.

Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała.

Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach,

ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i

zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej,

takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i

nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych

z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia

(lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w

istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie

lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu

pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls

zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego

ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na

powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na

dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność

odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i

żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu

pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają

przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból

(receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.

Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł

(Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń

dotychczas podprogowych.

Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po

dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub

nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje

przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale

również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i

nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na

podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego

wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego

segmentu. Przyczyny tego stanu są różne:

Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona

przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów -

wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją

liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na

wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą

różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae

radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób

może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W

zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu

międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej

grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu

wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975)

opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów.

Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają

przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 1975), który

łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy

te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami

czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele

zespołów klinicznych (s.109).

Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę

w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce

przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na

te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i

na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu.

Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego

tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie

napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to

wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający

wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza

bolesność uciskową (s. 54).

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać

lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów

międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko

krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu

na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego

obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i

silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu

Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu

elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co

do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania

stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy

miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty

sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną

część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie

kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry.

Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze

znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i

wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej

w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy

podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od

miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie.

Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest

ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962)

mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego

napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego,

a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na

obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe

na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład

zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu

łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź

brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem

segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą

być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw

międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom,

miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ

nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji.

Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego

myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy

zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń:

1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;

2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się

a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie

grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65,

b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe,

obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym,

przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane:

1) bezpośrednio,

2) pośrednio, mechanicznie,

3) pośrednio, odruchowo,

4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.

Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem

jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu,

przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być

spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np.

podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z

równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym

"zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u

dzieci.

Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego

obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian

zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidławości budowy

miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości

dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być

następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie,

zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 -

niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego.

Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane

zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak

"reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne

zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie

naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj

następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe)

albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia

szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca).

Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w

wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących.

Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i

znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b)

zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu

osiowego, albo też całego organizmu.

4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące

rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności

układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie,

którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne

i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje

udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną.

Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych

zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym

oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni,

więzadeł, tkanki podskórnej i skóry.

Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego

są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White,

Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 1975;

Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także

zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie

układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników

leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób

badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni

ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na

kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie

łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty:

staw mostkowo- obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus

coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus

intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw

pierwszego żebra.

Na obręczy miednicznej wyczuwa się:

tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior

superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych

kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między

wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym.

C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa

szyjnego.

C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez

palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej.

C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas

przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy

zachowanej funkcji).

Odmiany wg Sella:

a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym

odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo.

b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie

prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym

żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej

samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na

linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7.

Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi

paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.

W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka

kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też

trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i

lędźwiowego

Przybliżone umiejscowienie:

Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy

umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw

mostkowo-obojczykowy (Sell).

Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych

ramionach.

Th7: Dolny kąt łopatki.

Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.

L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od

stopnia nasilenia lordozy).

L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.

Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów,

które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw

odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki

kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich

najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu

odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu

międzykręgowego.

Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii

poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i

oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior

superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak

oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec

badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację

co do wysokości danego segmentu kręgosłupa.

Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar

odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego

do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w

poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą

poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w

głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie

narządów zmysłu (Beal 1967).

Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić:

- warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych:

skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna

pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można

wykryć żadnych subtelnych odchyleń;

- wymacywanie zmiany struktury tkanek;

- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku,

jak i dotyku;

- rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego

ruchów stawu;

- "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany

odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a

druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień

informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce,

zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania

terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną;

- wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu).

Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję

rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się

na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców.

Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana

(osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do

nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania

tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości

stawów.

Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona

na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa

ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole

przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą

prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu

partnera, tuż poniżej łokcia.

1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka

badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona

jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz

lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny

sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz

i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia.

Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest

cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest

rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry,

jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze.

2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i

poruszamy nią lekko,ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż

przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna

lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej?

Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele

objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek

ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i

zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała

bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w

obszarze zablokowania.

3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i

nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i

opisujemy.

4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie.

Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i

ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej,

przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i

rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody

znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania

tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu

jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się

między mięśniami do struktur leżących głębiej.

5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na

leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam

rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich

przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli

otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie

przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający

mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i

obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy

"mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki

występuje w mięśniach przy zablokowaniu.

6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku

obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych

zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych.

Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu,

gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy.

7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu

nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy

miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na

przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do

ścięgna.

8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze

bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem

ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją

palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego

charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie

ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa

się podobnie, jak to.

9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i

kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni

grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby

wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy:

"kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak

reaguje na ucisk?

10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo,

aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się

tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć -

torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy

są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle

nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka

stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi

przeciwwskazanie do leczenia manualnego.

11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze

stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i

odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór,

ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje

powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną,

a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę

anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy

uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego (s. 46).

Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane

podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny

ucisk i nadmierne ruchy.

Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia

krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie

mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową

oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu.

Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu

jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży

się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa

piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym

stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o

miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator

scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich

grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub

poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w

układzie kostnym.

Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym

warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń

czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie

osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w

zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki

4.3.1.1. Ruchy w stawie

Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego

leczenia jest szczegółowa znajomość ruchów stawu.

Każdy z kręgów porusza się w trzech osiach i trzech

płaszczyznach. Istnieją trzy rodzaje ruchów kątowych

- zginanie - prostowanie,

- rotacja w prawo - w lewo,

- zgięcie boczne w prawo - w lewo

i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych,

badanie gry stawowej) w kierunku

- przednio-tylnym,

- boczno-bocznym (w lewo i prawo),

- w górę i w dół.

Ze względów terminologicznych uzgodniono, by opisywać ruch

górnego kręgu względem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu różnych stawów zmienia się w zależności

od stawu. Zakres ruchu kręgosłupa jest określony - przy

rozluźnionych mięśniach - przez tarczę międzykręgową i aparat

torebkowo-więzadłowy.

Szczególną pozycję zajmują stawy głowowo-szyjne. Zasadniczy

ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 100 dla

zgięcia i 250 dla wyprostu. Zgięcie boczne i rotacja są

wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprężynowanie. Głównym ruchem

segmentu C1/2 jest rotacja wynosząca 250 w każdą stronę.

Kierunek ruchu w stawie międzykręgowym określony jest kształtem

i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest on różny w poszczególnych

odcinkach kręgosłupa.

Ruch czynny w stawach krzyżowo-biodrowych nie jest możliwy.

Podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu dochodzi do

ruchu wahadłowego pochylania się kości krzyżowej, zwanego

nutation. Na wysokości S1 kość krzyżowa przesuwa się do przodu, a

na poziomie S3 do tyłu.

Bardziej złożony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia.

Kiedy lewa noga jest nogą podporową, wtedy lewa kość biodrowa

ześlizguje się do tyłu, a kość krzyżowa zostaje zrotowana wokół

prawej osi przekątnej (poprowadzonej od prawego górnego kąta

kości krzyżowej do lewego dolnego kąta krzyżowego). Kość krzyżowa

porusza się przy tym po stronie lewej, na wysokości jej podstawy

w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym kątem krzyżowym

do tyłu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, kość biodrowa rotuje

do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.

Kolejność tych ruchów zmienia się, kiedy noga zamachowa

wykonuje ruch do przodu, a pięta uderza o podłoże. Od tej chwili

noga prawa staje się nogą podporową. Prawa kość biodrowa wykonuje

zamach do tyłu, a kość krzyżowa obraca się wokół swej lewej osi

przekątnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et

caudalisatio per rotationem). Lewa kość biodrowa obraca się do

przodu. Każdy z tych ruchów może ulec zablokowaniu. Najczęściej

dochodzi do zablokowania ruchów poszczególnych faz cyklu chodu,

rzadziej występuje zablokowanie zwykłego pochylania się. Poza tym

występują zablokowania nie naśladujące kierunków ruchu

fizjologicznego (np: przesunięcie całej kości biodrowej dogławowo

lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem (s. 122).

Jeśli chodzi o kończyny, to różnice co do zakresu i kierunku

ruchu są znaczne, w zależności od stawu. Istnieją stawy o 1, 2

lub 3 osiach ruchu.

Znajomość czynności, kształtu i budowy każdego stawu kończyn

jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich

zaburzeń czynności. Opis każdego z nich przekracza ramy

niniejszego, krótkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie się

z odpowiednią literaturą (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch

1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jakość ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu.

Każdy ruch czynny jakiegoś stawu może być doprowadzony do

jakiejś granicy, a potem - już jako ruch bierny wykonany przez

badającego, po pokonaniu narastającego oporu - może być

doprowadzony poza tę granicę nieco dalej, do twardego oporu.

Koniec ruchu czynnego określamy jako granicę fizjologiczną, a

koniec ruchu biernego jako anatomiczną, granicę ruchu stawu.

Dalszy ruch, między granicą fizjologiczną i anatomiczną, możliwy

jest dzięki elastyczności części miękkich stawu.

Na granicy fizjologicznej ruchu możliwe jest "sprężynowanie".

Staw z zaburzoną czynnością wykazuje niedobór zakresu ruchu.

Stwierdzamy tutaj kolejną, patologiczną granicę ruchu, hamującą

pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu

"sprężynowanie" nie jest możliwe.

Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mogą być różne,

jedną z nich może być zablokowanie. Zablokowanie to może wystąpić

w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu.

Pacjent z zablokowaniem rotacji kręgosłupa szyjnego w prawo

utrzymuje głowę nieco skręconą w lewo, nie może jej skręcić w

prawo, poza linią środkową. Zwykle chodzi tutaj o ostre, świeże

zablokowania, o nagłym początku.

Opór końcowy

Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest

wyczuwanie oporu końcowego - end feel (Cyriax 1969).

Już podczas badania ogólnego stawu przedstawiono różne typy

oporu końcowego, różniące się jakościowo. Tak więc podczas

zginania łokcia występuje miękki, elastyczny opór stawiany przez

mięśnie; większy opór stawiają więzadła podczas ruchu pronacji

lub spinacji w stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas

prostowania łokcia występuje twardy, elastyczny opór tkanki

chrzęstno-kostnej.

Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas

ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach

normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych

miękki opór, który można ruchami biernymi , "sprężynującymi",

pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu.

Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie

ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie

poddające się ruchom "sprężynowania".

Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny

charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np.

po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w

otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia

tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim

przypadku zabiegi manualne normalizują opór końcowy.

Kaltenborn (1976) wykazał, że czasem oporu końcowego "nie ma"

lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie

zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak

się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu

zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.

Gra stawowa

W stawach nie występują powierzchnie doskonale płaskie,

walcowate lub kuliste, na których można by przedstawić modelowy

ruch dwóch ciał względem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad

mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał stałych, których

powierzchnie przesuwają się względem siebie.

Istnieją następujące rodzaje wzajemnego ruchu:

a) ruch ślizgowy,

b) toczenie się,

c) kombinacja poślizgu i toczenia się - toczenie z poślizgiem.

Podczas ruchu ślizgowego jeden z punktów odniesienia, leżących

na przeciw siebie, przesuwa się o pewną odległość, a drugi

pozostaje na miejscu i styka się z nowym punktem odniesienia

poruszającej się powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub

większej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub

w technice może być zwykle zmniejszone poprzez smarowanie

(hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym, że dwa punkty, które stykały się

wcześniej, pozostają na miejscu, a dwa nowe punkty obu

powierzchni wchodzą w kontakt i przekazują go następnie dwom

kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego

przemieszczenia, ale już bez istotnej straty energii. Dlatego też

ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. łożyska

kulkowe).

Podczas toczenia z poślizgiem oś obracającego się elementu jest

nieruchoma i element ten nie przemieszcza się (np. koła zębate

zegarka).

W biologii procesy ruchowe stanowią zwykle kombinację ruchu

toczenia i poślizgu (= toczenie z poślizgiem). Budowa i kształt

powierzchni stawowych określają proporcjonalny udział toczenia i

poślizgu.

Dla każdego ruchu dwóch ciał stałych względem siebie niezbędna

jest pewna "przestrzeń" lub "swoboda ruchu". Oś wagonu kolejowego

lub szuflada mogą się poruszać tylko wtedy, kiedy nie są zbyt

silnie dociśnięte do swego łożyska czy podłoża i istnieje

możliwość nieznacznego ruchu także w innych kierunkach niż

zasadniczy, czynnościowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja

polega na możliwości swobodnego wysuwania i wsuwania, musi być

tak skonstruowana, aby można było przesuwać ją nieznacznie

zarówno na oba boki, jak i w górę i dół, czyli w kierunkach

innych niż podstawowy kierunek przesuwania.

Każdy staw, oprócz swego ruchu czynnościowego, ma pewną

"swobodę ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne

ruchy ślizgowe, które można sprawdzić w innych kierunkach niż

właściwy ruch czynnościowy. W stawie z prawidłową czynnością

ruchową badający może wykonywać nieznaczne wzajemne

przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych

powierzchni, jeżeli się unieruchomi jeden z elementów stawu i

porusza tym drugim. Możliwe jest również, po zastosowaniu

trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Całość

tych ruchów biernych nazywamy grą stawową (Mennel 1952).

Najłatwiej bada się ją w neutralnym ustawienie stawu.

Przedstawione dotąd, pozornie skomplikowane badania gry

stawowej można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Zwykły staw, jakim jest staw śródręczno-paliczkowy, można

czynnie zgiąć lub wyprostować do fizjologicznej granicy ruchu.

Możliwe jest bierne nasilenie tego zgięcia lub przerostu do

granicy anatomicznej. Jednakże ruchy bierne stawu można wykonywać

nie tylko w kierunku czynności fizjologicznej, ale również

równolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w

tzw. kierunkach parafizjologicznych.

Staw należy ustawić w pozycji neutralnej. Badający unieruchamia

dosiebną część stawu - kość śródręcza - i porusza elementem

odsiebnym stawu - nasadą paliczka bliższego palca - wykonując

ruchy bierne, równoległe do powierzchni stawowych. Możliwe jest

wykonanie następujących ruchów ślizgowych:

- wzajemne przesunięcia równoległe powierzchni stawowych w

kierunku grzbietowo-dłoniowym,

- przesunięcie równoległe w kierunku łokciowo-promieniowym,

- rotacja w osi podłużnej stawu śródręczno-paliczkowego,

- trakcja.

Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynności

stawu; w każdym przypadku zablokowania jest ona upośledzona.

Rozpoznanie i usuwanie zaburzeń gry stawowej należy do

najważniejszych zadań medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a

Dotychczas rozpatrywaliśmy ruchy pojedynczego stawu. Musimy

jednak zająć się również zachowaniem zespołowych stawów różnych

odcinków kręgosłupa.

Na całej długości kręgosłupa jedynie zginanie i prostowanie są

możliwe jako ruchy niezależne. Zgięcie boczne i rotacja

przebiegają zawsze tylko na małym odcinku w jednym kierunku, a

dalej już dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchów.

Nie istnieje więc wydatniejszy ruch zgięcia bocznego bez

równoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgięcia

bocznego.

Zgięcie boczne i rotacja mogą mieć ten sam lub przeciwny

kierunek. Kierunek współruchu zależy od różnej budowy stawów

międzykręgowych poszczególnych odcinków kręgosłupa i od stopnia

przodo- lub tyłozgięcia kręgosłupa.

Frayette (1954) ustalił następujące reguły dla współruchów

kręgosłupa:

Reguła pierwsza

Opisuje ona współruch kręgu w ustawieniu neutralnym, tzn,

kręgosłup znajduje się w ustawieniu pośrednim między zgięciem i

wyprostem. Powierzchnie stawowe są w tym ustawieniu najmniej

obciążone, a torebka stawowa najmniej napięta. Ustawienie

neutralne zjmuje tylko nieznaczną część zakresu ruchu w

płaszczyźnie strzałkowej.

(Według Frayette'a w odcinku szyjnym kręgosłupa nie istnieje

żadne ustawienie neutralne, gdyż w każdej pozycji powierzchnie

stawowe są obciążone, a torebki stawowe napięte).

Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgięcie boczne kręgu ma

zawsze kierunek przeciwny niż rotacja tego kręgu. Kiedy jakiś

krąg lędźwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgięty

do boku, obraca się rónocześnie w kierunku wypukłości, przy czym

największa rotacja przypada na wierzchołek krzywizny w

płszczyźnie przednio-tylnej.

Reguła druga

Jeżeli jakakolwiek część kręgosłupa nie znajduje się w

ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgięciowej lub wyprostnej,

wtedy kręg rotuje i zgina się w tym samym kierunku, tzn. do

strony wklęsłej zgięcia.

Podsumowując pierwszą i drugą regułę, stwierdzamy co następuje:

W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezależnie od stopnia

przodozgięcia lub wyprostu, zgięcie boczne i rotacja zawsze mają

ten sam kierunek (do strony wklęsłej). Staw szczytowo-potyliczny,

na skutek szczególnej budowy, stanowi wyjątek - rotacja jest

zawsze skierowana do strony wypukłej zgięcia.

W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, w niewielkim

zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgięcie boczne mają

kierunek przeciwny. Na przykład zgięcie boczne w prawo wymusza

rotację kręgów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo-

lub tyłozgięcia zgięcie boczne i rotacja mają kierunek zgodny.

Zgięcie boczne w prawo pociąga za sobą rotację w prawo (do strony

wklęsłej).

Reguła trzecia

Każdy ruch kręgosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w

pozostałych kierunkach.

Reguły te mają ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z

reguły pierwszej i drugiej wywodzą się techniki "ryglowania",

niezbędne w fazie przygotowawczej każdego specyficznego zabiegu

terapeutycznego na stawie międzykręgowym. Przy tym reguła

pierwsza nie ma większego znaczenia praktycznego, gdyż zabiegi

terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub

tyłozgięcia, a nie w ustawieniu neutralnym.

Zaryglowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa następuje

dlatego, że terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych

współruchów. Jeżeli np. kręgosłup szyjny zostanie zgięty w prawo

i skręcony w lewo, wtedy powierzchnie stawów międzykręgowych po

stronie prawej zostają wzajemnie dociśnięte, a torebki stawowe i

więzadła po stronie lewej zostają napięte. Od strony wklęsłej

dochodzi do wyczerpania możliwości dalszego dociskania

powierzchni stawowych, a od strony wypukłej brak możliwości

dalszego rozciągania więzadeł. Inaczej mówiąc - w przeciwieństwie

do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi również do

zaryglowania innych odcinków kręgosłupa. Wykonując ruchy zginania

lub prostowania można dokładnie wyznaczyć szczytowy punkt

zaryglowania.

Zaryglowanie kręgosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych

zabiegów manualnych, można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie

zajmujemy się kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na

prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje

nieco uniesiony pod odcinkiem lędźwiowym (lub podkładamy twardą

poduszkę), tak aby uzyskać zgięcie górnej części tułowia w prawo.

Lewa dłoń terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa

na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górną część tułowia

pacjenta tak daleko w lewo, aż wyczujemy ruch wyrostka

kolczystego L2, a miednicę rotujemy tak daleko w prawo, aż

wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Kręgosłup powyżej i

poniżej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw

międzykręgowy nie znajduje się jeszcze w pozycji pełnego napięcia

wstępnego. Teraz można go doprowadzić do pożądanego ustawienia i

leczyć manualnie.

Trzecia reguła Frayette'a zaleca, jeżeli to tylko możliwe,

badanie kręgosłupa (jak również kończyn) w ustawieniu neutralnym,

gdyż właśnie wtedy możemy uzyskać najdokładniejszy wynik badania.

Jeżeli np. pacjent siedzi na krześle zbytnio przygarbiony lub

wyprężony jak żołnierz, wtedy część ruchu służąca badaniu

przodozgięcia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie

ruchomości nie jest już możliwe.

4.4. Badanie manualne kręgosłupa

Na początku kilka słów o nomenklaturze. Istnieją dwie

możliwości zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez

określenie wzajemnego ustawienia elementów tworzących staw - i

druga - określająca stan czynności stawu. Można także powiedzieć:

kręg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w

prawo i zgięcia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu,

rotacji w lewo i zgięcia bocznego w lewo.

W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajawów. Możliwość

pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac

niezbyt jasno podkreślają, jakiej terminologii używają. Dla

wprawionych szybkie przestawienie myślenia z jednego sposobu

wyrażania się na drugi nie przedstawia trudności.

W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło się

stosowanie terminologii czynnościowej, a w Seminarium Lekarskim

"Dr Karl Sell" terminologii określającej ustawienie

poszczególnych elementów kostnych.

Istnieją trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów:

1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu.

2. Badania palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego.

3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego.

Jedni badacze posługują się wyłącznie palpacyjnym badaniem

ruchomości stawu (Stoddart 1970), inni opierają rozpoznanie na

miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961,

Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach miękkich.

Korzystne okazało się opanowanie wszystkich technik badania i

porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach.

Dokładne określenie kierunku i okresu jakiegoś zablokowania jest

możliwe tylko dzięki palpacyjnemu badaniu ruchomości stawu

(4.4.1) lub miejscowego podrażnienia segmentowego (diagnostyka

punktów podrażnienia 4.4.2).

Obwodowe podrażnienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim

znaczenie kliniczne i służy jako wskazówka co do obecności

dysfunkcji stawu należącego do danego segmentu.

Postępowanie praktyczne podczas manualnego badania kręgosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe postępowanie

diagnostyczne", które opisujemy niżej w formie uzupełnionej

technikami badania wg Stoddarda.

Diagnostyka czynnościowa kręgosłupa dla potrzeb manualnej

terapii przebiega w trzech etapach:

1. Badanie gry stawowej segmentu.

Wykazuje ograniczenie ruchomości.

2. Poszukiwanie punktów podrażnienia segmentowego.

Wykazuje obecność "podrażnienia segmentowego".

3.a. Badanie ruchomości wg Stoddarda

b. Czynnościowa diagnostyka segmentowych punktów podrażnienia.

Ustala wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badający musi przede wszystkim ustalić dokładny poziom

kręgosłupa (s.33). Musi wiedzieć, którym segmentem się zajmuje.

Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomość

nadmierną (s. 106), prawidłową czy ograniczoną. Jeżeli wyczuwa

się ograniczenie ruchomości, nie oznacza to oczywiście, że musi

to być zablokowanie. Przyczyną ograniczenia ruchomości może być

np. wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe,

procesy zapalne lub destrukcyjne, jak również uraz z naruszeniem

struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegające manualnej

terapii, muszą być wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i

wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez

badania dodatkowe.

Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu

ruchomości towarzyszy podrażnienie segmentowe (s. 26). Szczególne

znaczenie dla dalszego postępowania diagnostycznego ma palpacyjne

badanie punktów podrażnienia segmentowego, zawsze obecnych w

takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podrażnienia opisane

jest szczegółowo w rozdziale 4.4.2. Badający wyczuwa zgrubienie

tkanki łącznej wielkości ziarna soczewicy lub grochu, bolesne

uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napięcia głębokich

mięśni grzbietu i obrzęku tkanek miękkich wokół stawu.

Wskazanie jakiegoś punktu podrażnienia segmentowego nie jest

żadnym dowodem obecności zablokowania. Może on być wyczuwalny

także w przypadku zdekompensowanej ruchomości nadmiernej,

podrażnienia spondyloartrotycznego itp.

Ograniczenie ruchomości i punkt podrażnienia segmentowego

wskazują na obecność zaburzeń w stawie lub wokół niego, jednak

nie są dowodem obecności zablokowania.

Dlatego też, w celu dalszej diagnostyki różnicowej, konieczny

jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomości, spowodowane

zablokowaniem, wykazuje określone cechy charakterystyczne:

ruchomość stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz ograniczona w

jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upośledzona jest gra

stawowa, a opór końcowy jest patologicznie zmieniony w

zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentów można

dokładnie określić kierunek i zakres zablokowania we wszystkich

trzech płaszczyznach ruchu: zgięcie do przodu, wprost, zgięcie

boczne i rotacja.

Jeżeli badanie wykazuje upośledzenie ruchomości we wszystkich

kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskazań do

manualnej terapii. Trzeba poszukiwać innej przyczyny ograniczenia

ruchomości.

Segmentowy punkt podrażnienia, występujący w przebiegu

zablokowania, różni się od punktu wywołanego innymi przyczynami

tym, że zmienia się podczas ruchów biernych stawu, z którym

związany jest segmentowo, pod względem konsystencji i wrażliwości

na ucisk. Jeżeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania,

utrzymując stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podrażnienia staje

się łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwiększoną tkliwość.

Jeżeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do

patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podrażnienia jest mniej

wydatny i mniej wrażliwy na ucisk. W ten sposób możemy, stosując

diagnostykę segmentową punktu podrażnienia, badać staw we

wszystkich trzech płaszczyznach ruchu i ustalić dokładnie

kierunki zablokowania oraz wdrożyć niezbędne leczenie.

Dla początkujących mnogość badanych kierunków ruchu jest

deprymująca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował

rozpoczynanie badania od przodozgięcia i wyprostu.

W warunkach prawidłowych, podczas przodozgięcia, dogłowowe

elementy stawów międzykręgowych ześlizgują się do przodu - stawy

"otwierają się", ich powierzchnie rozsuwają się. Podczas wyprostu

górne powierzchnie stawowe ześlizgują się po dolnych do tyłu -

stawy "zamykają się", ich powierzchnie nakładają się. Oba te

ruchy mogą ulec zablokowaniu. Zależnie od tego, czy zablokowaniu

ulega ruch przodozgięcia czy wyprostu, zmienia się kierunek

równoczesnego zablokowania zgięcia bocznego i rotacji.Najlepiej

można wyjaśnić i logicznie uzasadnić te prawidłowości

biomechaniki na modelu kręgosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598

Lauf), który każdy adept medycyny manualnej powinien mieć. Przy

zblokowaniu przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego (nie

otwiera się), zwanym także zablokowaniem rozsuwania się, zawsze

występuje ograniczenie zgięcia bocznego i rotacji w lewo. Przy

zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka się), zwanym też

zablokowaniem nakładnia się powierzchni stawowych, dochodzi także

do zablokowania zgięcia bocznego i rotacji w prawo.

Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgięcia lewego stawu

międzykręgowego zawsze ograniczone jest zgięcie boczne i rotacja

w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgięcie boczne i rotacja

w lewo.

Te zasady biomechaniki wyjaśniają również, dlaczego np. podczas

ograniczenia rotacji między dwoma kręgami w prawo punkt

podrażnienia segmentowego wyczuwa się raz po stronie lewej, a raz

po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie

przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego, a w drugim - o

zablokowanie wyprostu lewego stawu międzykręgowego (Bischoff

1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" kręgów jest

identyczne.

Dokumentacja

Wynik badania przedmiotowego ruchomości segmentu i diagnostyki

punktu podrażnienia można zapisać graficznie lub skrótami.

Sell zapisuje stan przedmiotowy następująco: C5+le.,k. "Znak

plus", stojący obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stronę

podrażnienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza

punkt podrażnienia po prawej stronie, a przed cyfrą - punkt

podrażnienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo"

oznacza drażliwość na ruch rotacji, a przez to również zgięcia

bocznego w danym kierunku. "Skróty k lub l oznaczają drażliwość

podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Określenia: drażliwość

podczas rotacji, zgięcia bocznego lub przodozgięcia wybrano

świadomie, gdyż chodzi tutaj o objaw czysto czynnościowy i o to,

by uniknąć nieporozumienia, że może chodzić o niewłaściwe

ustawienie kręgu na podłożu anatomicznym." (Bischoff 1988).

Uwaga! Pod pojęciem "drażliwość" oznacza Sell nasilanie się

objawów punktu podrażnienia, a przez to kierunek zablokowania:

drażliwość podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgięcia

" " lordotyzacji = " wyprostu zgięcia

" " zgięcia bocznego= " zgięcia bocznego

" " rotacji = " rotacji

W dwóch następnych rozdziałach opisano badanie ruchomości wg

Stoddarda i wyszukiwanie punktów podrażnienia poszczególnych

segmentów kręgosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu (wg Stoddarda)

Palec badający spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub

kolczystym badanego segmentu i ocenia bezpośrednio jakość i

zakres ruchu. Drugą, wolną ręką badający przemieszcza pacjenta w

ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kręgosłup szyjny

Badanie ruchomości segmentu C0/1

Podczas biernego zgięcia bocznego jednoimienny wyrostek

poprzeczny kręgu szczytowego uwydatnia się między wyrostkiem

sutkowym i gałęzią żuchwy. Ważne jest, by nie zginać do boku

całego kręgosłupa szyjnego, ale wykonać jedynie skłon boczny

między potylicą i kręgiem szczytowym. Możliwość rotacji potylicy

wobec kręgu szczytowego jest nieznaczna. Należy wykonać rotację

kręgosłupa szyjnego tak daleko, aż ruch ten będzie wyczuwalny na

wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Badanie ruchomości kręgu

szczytowego względem potylicy ocenia się podczas wykonywania

delikatnego, sprężynującego ruchu rotacyjnego głowy. Wyczuwamy,

jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbliża się

nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego.

Badanie ruchomości segmentu C1/2

Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna się

poruszać dopiero przy kącie 20-300 tego ruchu, natomiast przy

zablokowaniu - już na początku tego ruchu.

Badanie ruchomości segmentów C2-C7

Palec badający spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch

sąsiednich kręgów, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca

dotyka szpary stwowej. Druga ręka prowadzi głowę i odcinek

kręgosłupa, znajdujący się pod badanym kręgiem, w badanym

kierunku: do rotacji, zgięcia bocznego, przodo- i tyłozgięcia.

Odnotowuje się stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomości w

określonym kierunku oraz jakościowe zaburzenia ruchomości.

Badanie kręgosłupa szyjnego można przeprowadzić u pacjenta

siedzącego lub leżącego na plecach.

4.4.1.2. Kręgosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczędzenia czasu, jako pierwszy

przeprowadza się test sprężynowania. Wykazuje on, czy "coś się

dzieje" w poszczególnych segmentach. Pacjent leży na brzuchu.

Ważne jest, by najpierw uzyskać napięcie wstępne i dopiero od

niego zwiększyć nacisk w sprężynujący sposób.

Odmiana A testu sprężynowania: Palce wskazujący i środkowy

jednej ręki spoczywają na badanych stawach międzykręgowych. Druga

dłoń leży płasko na paliczkach dalszych palców badających i

wykonuje sprężynujący ucisk.

Odmiana B testu sprężynowania. Kciuk i palec wskazujący ręki

badającej obejmują wyrostek kolczysty badanego kręgu i wykonują

sprężynujący ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku

przednio-górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomości segmentów Th1-Th12

Pacjent siedzi, opierając się barkiem o klatkę piersiową

badającego, którego wolna ręka prowadzi górną część tułowia

pacjenta w badanym kierunku. Palec badający leży między

wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch sąsiednich kręgów. W

warunkach prawidłowych stwierdza się następujące objawy:

Rotacja - wyrostek kolczysty górnego kręgu rotuje dalej niż

dolny wyrostek kolczysty.

Zgięcie boczne - "skłon" między wierzchołkami wyrostków

kolczystych sąsiednich kręgów.

Przodozgięcie - zwiększenie odstępu między sąsiednimi

wyrostkami kolczystymi.

Tyłozgięcie - zmniejszenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami

kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy żebrowe

Test sprężynowania przeprowadza się u pacjenta leżącego na

brzuchu. Kciuk ręki badającej kładzie się wzdłuż żebra w

przestrzeni międzyżebrowej. Druga dłoń sprężynuje kciukiem na

badanym żebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a potem

odwrotnie. Łopatki trzeba odsunąć możliwie najdalej w bok poprzez

opuszczenie rąk po bokach kozetki.

Badanie pierwszego żebra odbywa się u pacjenta siedzącego.

Głowa drugiej kości śródręcza spoczywa między brzegiem mięśnia

czworobocznego i obojczykiem na głowie żebra, która poddana jest

testowi sprężynowania, w kierunku przednio-przyśrodkowym, ruchem

równoległym do szpary stawowej.

Badanie ruchomości stawów żeber

Bada się pacjenta siedzącego (dla górnych pięciu żeber) lub

leżącego na plecach (dla dolnych siedmiu żeber) przy maksymalnie

uniesionych do góry ramionach pacjenta.

Palec badający leży w przestrzeni międzyżebrowej - podczas

badania 5 górnych żeber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych żeber w

linii pachowej. Pacjentowi poleca się wykonanie maksymalnego

wdechu lub wydechu. Ramię po stronie badanej, w celu torowania

ruchów oddechowych, uniesione jest ponad głowę. Palec badający

wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwężanie się

przestrzeni międzyżebrowych, czego brak jest w przypadku

zablokowania żebra. Należy rozróżniać zablokowanie żebra w

kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z żeber

ogranicza czynność oddechową całej połowy klatki piersiowej.

Dlatego też wprawny obserwator może zauważyć u pacjenta leżącego

na brzuchu lub na plecach i wykonującego głębokie wdechy lub

wydechy, czy jedna z połówek klatki piersiowej opóźnia się

podczas tych ruchów oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman

1979b).

4.4.1.4. Kręgosłup lędźwiowy

Test sprężynowania w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Kłąb kciuka

i palca piątego ręki badającej leżą na obu stawach

międzyżebrowych badanego segmentu i służą do wykonania

sprężynującego ucisku dłonią, wyprowadzonego z barku, przy

wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5

Pacjent ułożony jest na boku. Palec badający spoczywa między

wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiadujących kręgów.

Badanie rotacji. Stopa górnej nogi pacjenta, dzięki zgięciu

stawu kolanowego i biodrowego, zbliża się do pośladka nogi bliżej

podłoża. Teraz dłoń wolnej ręki skręca miednicę tak daleko, aż

ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy

doogonowo położony wyrostek kolczysty przesuwa się w bok w

stosunku do wyrostka dogłowowego.

Badanie zgięcia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są

zgięte do kąta 900. Wolna ręka badającego obejmuje podudzie

pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do góry,

razem z miednicą. Uda pacjenta spoczywają na jednym z ud

badającego. Dłoń badająca wyczuwa "skłon boczny" między

wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgięcia. Stawy biodrowe i

kolanowe pacjenta są zgięte. Wolna ręka badającego obejmuje uda

pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednicę, ruch zginania

kręgosłupa lędźwiowego do przodu. Palec badający wyczuwa

rozchodzenie się wyrostków kolczystych.

Badanie tyłozgięcia. Badający obejmuje uda pacjenta, popycha

nimi miednicę do tyłu, co powoduje tyłozgięcie kręgosłupa

lędźwiowego. Palec badający wyczuwa zmniejszanie się odstępu

między wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyżowo-biodrowe

Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych ma zakres tylko kilku

milimetrów, dlatego też badanie mechaniczne ich czynności jest o

wiele trudniejsze, niż badanie innych stawów kręgosłupa. Trzeba

więc często przeprowadzać wiele testów i porównywać ich wyniki ze

sobą.

Czynność stawu badamy najpierw testem sprężynowania. Można to

przeprowadzić na kilka sposobów:

1. Pacjent leży na brzuchu. Palec badający leży na stawie

krzyżowo-biodrowym, dotykając równocześnie kości krzyżowej i

spina iliaca posterior superior. Wolna ręka wykonuje ruchy

sprężynujące dolnym końcem kości krzyżowej w kierunku brzusznym

Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i kolcem

biodrowym tylnym górnym.

2. Pacjent ułożony na brzuchu, palec badający umieszczony jest

w miejscu wyżej opisanym. Wolna ręka obejmuje od przodu talerz

kości biodrowej i wykonuje nim wibrujące ruchy. Przy

niezaburzonej ruchomości część tego ruchu zostaje pochłonięta

przez staw krzyżowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu kość

krzyżowa sprężynuje z taką samą amplitudą, jak talerz kości

biodrowej.

3. Ułożenie pacjenta na plecach. Palec badający spoczywa

ponownie na tym samym miejscu. Wolna ręka przywodzi udo pacjenta,

zgięte pod kątem 900 w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki

sprężynujący ruch w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym. Bada się,

czy występuje ruch między kością krzyżową i spina iliaca

posterior superior.

Opisane dotąd techniki badania często nie są wystarczające w

praktyce, gdyż "sprężynowanie" stawów krzyżowo-biodrowych podlega

znacznym wahaniom indywidualnym. Względnie wiarygodne informacje

o stanie czynności stawu krzyżowo-biodrowego daje objawy

wyprzedzania.

Można go badać w pozycji stojącej lub siedzącej. Jednakże

badanie w pozycji siedzącej jest dokładniejsze, gdyż wyłączony

jest wpływ mięśni tylnej grupy uda, które w przypadku

jednostronnego skrócenia wpływają na wynik badania. Pacjent musi

siedzieć na stabilnym krześle, a obie stopy spoczywają na

podłodze. Przy zablokowaniu ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego

jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu się do przodu

spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje

pociągnięta przez kość krzyżową o tyle wyżej w kierunku

dogłowowym niż po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest

ruchomość w tym stawie. Tak więc kolec biodrowy tylny górny po

stronie zablokowania, znajdujący się początkowo na tej samej

wysokości lub nawet niżej niż po stronie zdrowej, przesuwa się

podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu, bardziej w tym

kierunku i do góry, niż przeciwległy kolec - "przegania" go,

"wyprzedza".

Objaw wyprzedzania można badać również w pozycji ułożenia

pacjenta na plecach. Można go przeprowadzić jednoimienną kończyną

dolną z wyprostowanym lub zgiętym (wyłączenie udziału

prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent leży płasko na

plecach i prosi się go, by usiadł. Powtarza się to trzykrotnie,

aż,pacjent wyrówna obciążenie obu guzów kulszowych. Jeżeli

czynność jednego ze stawów krzyżowo-biodrowych jest ograniczona,

wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłuższa, co

opisał Derbolowsky (1976) jako zmienną różnicę długości nóg.

W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć odruchowe skręcenie

miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest początkowo

dodatni, ale po 20 sekundach staje się ujemny, gdyż stawy

krzyżowo-biodrowe nie są zablokowane. Przyczyną skręcenia

miednicy jest niesymetryczne napięcie mięśni, spowodowane

zablokowaniem stawów szyjno-głowowych lub czasem również

zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego

4.4.2.1. Część szyjna kręgosłupa

Segmenty CO-C7

Ułożenie pacjenta: Pozycja siedząca na kozetce lub ułożenie na

grzbiecie. Pozycja badającego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za

głową pacjenta. W pozycji siedzącej głowa pacjenta spoczywa

swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej

badającego.

W ułożeniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i

spoczywa na kolanach badającego, który siedzi.

Ułożenie neutralne oznacza, że linia przeprowadzona od wyrostka

sutkowatego do powierzchni żującej zębów przedtrzonowych szczęki

przebiega poziomo w pozycji siedzącej, a pionowo w pozycji

leżącej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdyż

podczas zgięcia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub

zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie.

Strefę miejscowego podrażnienia segmentowego bada się drugim

lub trzecim palcem, bezpośrednio nad wyrostkami stawowymi od

strony grzbietowej, poprzez warstwę mięśni powierzchownych;

zgodnie z wcześniej przedstawionymi etapami badania. Strefę

podrażnienia kręgu szczytowego wyczuwa się ponad wyrostkami

poprzecznymi tego kręgu.

Diagnostyka stref podrażnienia, nauczana początkowo tylko przez

Sella, wykorzystuje to, że przyczepy mięśni karku (m. splenius

capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea

nuchae reagują dokładnie według segmentowego wzorca na

podrażnienie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa

szyjnego - zwiększeniem konsystencji i bolesnością uciskową.

Opuszki palców środkowych obu rąk przesuwają ruchem odwracania

tkanki miękkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego

wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 leży na wierzchołku, a dla C6

bezpośrednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W

przypadku jakiegoś zaburzenia czynności wyczuwa się palpacyjnie

zwiększenie napięcia tkanek miękkich, grubości grafitu ołówka,

przebiegające z góry w dół, reagujące na wyżej opisane ruchy

prowokujące.

Aby rozpoznać segmentowe podrażnienie C5, przesuwa się opuszki

palców o 1 palec poprzecznie dośrodkowo i powtarza to samo

badanie palpacyjne na linea nuchae. Następnie za każdym razem

przenosi się palec badający o 1 palec poprzecznie w kierunku

grzyśrodkowym, aby uzyskać dane o stanie podrażnienia stref C4,

C3 i C2. Opuszki obu palców spotykają się w punkcie

diagnostycznym dla C2, znajdującym się obustronnie tuż poniżej

protuberantia occipitalis externa.

Strefa podrażnienia C1 znajduje się poniżej strefy C2, a bada

się ją w okolicy podpotylicznej nawracającym ruchem opuszek

palców.

4.4.2.2. Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

Segmenty Th1-Th4

Ułożenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badającego:

siedząca lub stojąca, po stronie lewej lub prawej.

Opuszka palca uciska stawy międzykręgowe w odległości dwóch

palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku

skośno-poprzecznym, poprzez mięśnie. Na wysokości Th3 i Th4 są to

obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m.

trapezius. W celu uniknięcia błędów diagnostycznych należy unikać

ucisku na tkliwe miogelozy w tych mięśniach.

Segmenty Th5-Th9

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:

stojąca lub siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki obu palców przesuwają lekkim uciskiem m. longissimus

thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległości 1 palca

poprzecznie, poczynając bocznie od angulus costae sąsiadujących

przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku dośrodkowym,

wykorzystując znajdujące się między nimi żebro, jako szynę

prowadzącą. W tej fazie pożądane jest, by powstać i nasilić ucisk

w kierunku brzusznym. Od najgłębszego punktu w przestrzeni

międzyżebrowej następuje kolejne przesunięcie przyśrodkowo tak

daleko, jak to tylko możliwe. Tak więc ruch badających opuszek

palców jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:

siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki palców środkowych, wyprostowanych w stawie

międzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewnętrznego brzegu m.

erector spinae, wykonują jednostajny ucisk w kierunku

skośno-poprzecznym pod wymienione mięśnie grzbietu, do

odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Segmenty L2-L4

Pozycja pacjenta i badającego, jak dla segmentu L1.

Faworyzowana wcześniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata,

za pomocą której usiłowano dojść od talii możliwie blisko do

punktów podrażnienia L2 L4, nie jest już dzisiaj wykładana, ze

względu na związane z nią trudności techniczne. Segmentowy punkt

podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego leży ściśle tuż poniżej

wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego

wyrostka. Aby go odnaleźć, palec badający musi się wsunąć w niszę

pomiędzy linią wyrostków poprzecznych i powierzchowną warstwą m.

erector spinae.

Segment L5

Ułożenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzącej okrakiem.

Pozycja badającego: stoi obok lub siedzi za pacjentem.

W odległości 1-1,5 palca poprzecznego dogłowowo od wierzchołka

wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii

wyrostków kolczystych wywiera się - na przemian lub równocześnie

- ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach

międzypaliczkowych dalszych, nieco skośnie w dół, w kierunku

stawów międzykręgowych. W ułożeniu pacjenta na brzuchu można to

również wykonać, stojąc za głową pacjenta. Opuszka palca jednej

dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie największego

zgrubienia i palpacyjnej bolesności, a druga, uwolniona ręka

wykonuje, dla celów diagnostyki czynnościowej, ruchy rotacyjne

górnej części tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie ramię,

naprzemiennie na prawo i lewo. Unikać należy wszelkich czynnych

współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-żebrowe

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:

siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Punkty podrażnienia stawów poprzeczno-żebrowych leżą w

odległości około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków

kolczystych. Dla stawów poprzeczno-żebrowych II-IV można je

wyczuć w odległości 2 palców poprzecznych przykręgosłupowo,

bezpośrednio od strony grzbietowej, gdyż tutaj nie występują już

typowe bóle mięśniowe m. erector spinae, które mogą fałszować

wyniki badania.

Punkt podrażnienia pierwszego stawu żebrowo-poprzecznego bada

się od góry, przy czym badający umieszcza opuszkę palca

środkowego na pierwszym żebrze i przesuwa ją dośrodkowo, do

wyczuwalnej szpary stawowej.

Punkty podrażnienia stawów V-XI wyczuwa się opuszką palca

trzeciego. Ześlizguje się ona od angulus costae, po żebrze, w

kierunku kręgosłupa, wsuwając się pod m. erector spinae,

zbliżając się dzięki temu maksymalnie do stawu

żebrowo-poprzecznego.

Po stwierdzeniu jakiegoś punktu podrażnienia, bada się jego

reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyżowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badającego: stoi od

strony nóg pacjenta.

Oglądanie wykazuje, że m. gluteus maxsimus po stronie

zablokowania jest spłaszczony. Strefa podrażnienia dla S1 leży

około 3 palce poprzeczne w bok od górnego bieguna stawu

krzyżowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina iliaca

posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od

dolnego bieguna tego stawu.

Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmożone

napięcie m. tensor fasciae latae.

Zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować

nie tylko wzrost napięcia i tendomiozy mięśni pośladkowych i m.

tensor fasciae latae, ale również podobne zmiany w prostownikach

uda i w części mięśni przywodzicieli. Wynikają z tego dalsze

wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego:

Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skarży się na ból

tylnej powierzchni uda, aż do dołu podkolanowego, nasilający się

podczas unoszenia nogi. W przeciwieństwie do prawdziwego objawu

Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila się stopniowo.

Równocześnie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów

ubytkowych, a odruchy rozciągowe są prawidłowe.

Podczas badania objawu odwodzenia pacjent leży na plecach.

Stopę nogi badanej umieszcza się na przyśrodkowej powierzchni

drugiego kolana i odwodzi się maksymalnie udo. W przypadku

zablokowania odwodzenie jest również często (nie zawsze)

ograniczone na skutek zwiększonego napięcia mięśni

przywodzicieli. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć

dolegliwości stawu biodrowego, które również ograniczają

odwodzenie uda.

Po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego często, ale

nie z reguły, wyczuwa się m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na

wewnętrznej powierzchni talerza kości biodrowej. Obrzmienie tego

mięśnia może powodować dolegliwości podbrzusza, naśladujące

podrażnienie wyrostka robaczkowego lub chorobę jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest dowodem istnienia

zaburzeń w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia

można stwierdzić tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego

podrażnienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomości segmentu

ruchowego.

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest łatwe do wykrycia -

również przez badającego nie przeszkolonego w zakresie medycyny

manualnej. Warunkiem jest znajomość dermatomów zaopatrywanych

przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia

czynności stawu międzykręgowego znajdujemy zgrubienie (skórka

pomarańczy) i nadwrażliwość na ból obszarów skóry należących do

danego segmentu. Strefy obwodowego podrażnienia segmentowego

można wykazać za pomocą igły dermatomalnej lub prostym testem

przesuwania fałdu skórnego.

Tak więc dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku

brwiowym jest wskazówką, że bóle głowy zgłaszane przez pacjenta

mogą być spowodowane zaburzeniami czynności stawów

szyjno-głowowych (le Corre 1979). Również w przypadku niejasnych

dolegliwości bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych,

okolicy pachwinowej lub kończyn, można "wymacać" z badania fałdu

skórnego dowody na współistnienie jakiegoś zaburzenia czynności

kręgosłupa.

Jeżeli odwracalne zaburzenie czynności segmentu leczono ze

skutkiem pozytywnym, wtedy nadwrażliwość na ból w odpowiednim

segmencie ustępuje natychmiast. W ten sposób można kontrolować

wyniki leczenia manualnego.

Wspominaliśmy już o mięśniach wskaźnikowych, opisanych przez

Hansena i Schliacka (1962). Tak więc np. w przypadku

epicondylitis lateralis można myśleć o zaburzeniu czynności

segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "łańcuchów mięśniowych"

Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kręgosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla

potrzeb medycyny manualnej położył Gutmann. Opierając się na

pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwinął on podstawowe

zasady techniki wykonywania zdjęć radiologicznych kręgosłupa

szyjnego oraz okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, a także ich

oceny w aspekcie czynnościowym. Badanie radiologiczne jest

częścią badania kompleksowego, a jego zadaniem jest:

a) wykrycie przeciwwskazań do leczenia manualnego (np. stanów

zapalnych, destrukcyjnych lub paurazowych),

b) przedstawienie stanu czynności kręgosłupa w pozycji

stojącej, siedzącej i leżącej.

Samo zdjęcie radiologiczne nie może nigdy "dostarczyć

rozpoznania zablokowania".

Nie można rozpoznać na zdjęciu radiologicznym - z wyjątkiem

zdjęć czynnościowych (Arlen 19?9) - efektu jakiegoś zabiegu

manualnego.

Poza ruchomością, kręgosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje:

postawną, podporową w zakresie statyki i ochronną dla nerwów i

naczyń (neurosymbioza kręgosłupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie

te trzy funkcje można wykazać radiologicznie i to w sposób

doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładając, że przestrzega

się dokładnie techniki wykonywania zdjęć podanej przez Gutmanna.

Celem takiej techniki wykonywania zdjęć jest:

a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała;

b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po

zadziałaniu sił zewnętrznych, grawitacji i wpływu mięśni;

c) powtarzalność, a przez to porównywalność uzyskanych wyników;

d) przydatność dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdjęć radiologicznych

Optymalne jest zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej.

Jeżeli nie można takiego uzyskać ze względów technicznych, zaleca

się wykonanie minimalnego zestawu zdjęć:

1) kręgosłupa szyjnego wg Sandberga,

2) kręgosłupa lędźwiowego z miednicą i stawami biodrowymi wg

Gutmanna.

Podstawowe zasady wykonywania zdjęć:

a) jednakowa pozycja wyjściowa kręgosłupa (w pozycji stojącej,

siedzącej i leżącej),

b) ustawienie głowy w przestrzeni.

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda międzypośladkowa i kostki

wewnętrzne podudzi ułożone są na linii środkowej stołu. Pacjenta

kładziemy i sadzamy trzykrotnie, aż ostatecznie ułoży się w

pozycji obciążającej równomiernie guzy kulszowe. Może się

zdarzyć, że głowa ułoży się niekoniecznie w pozycji neutralnej.

Nie należy korygować takiego ułożenia (i wynikającej z niego

spontanicznej rotacji). W płaszczyźnie poziomej ustawia się

obrysy wargi górnej i czoła w linii równoległej do płaszczyzny

stołu, korzystając z przyłożenia linijki.

Promień środkowy przebiega 1 cm poniżej zębów przedtrzonowych i

protuberantia occipitalis externa. Odległość lampy od kliszy

wynosi 1,5 m. W celu ułatwienia ustawienia promienia środkowego

wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatości

potylicznej. Ponieważ promień środkowy naśladuje przebieg

sznurka, nie należy zatem zmieniać kąta pochylenia lampy.

Optymalne zdjęcie w płaszczyźnie a-p uzyskuje się, gdy septum,

nasi, górne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon kręgu G7

leżą na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinają gałęzie

żuchwy na jednakowej wysokości.

Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego

(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi swobodnie przed ścianą statywu, wpatrując się w

punkt na wysokości oczu. Ustawienie głowy można korygować tylko

pod względem jej rotacji lub zgięcia bocznego. Promień środkowy

przechodzi przez płatki uszne i granicę między 1/3 górną i

dolnymi 2/3 częściami kliszy.

Optymalny wynik zdjęcia bocznego uzyskujemy, kiedy:

- oba kąty żuchwy pokrywają się,

- widoczne są: sella turcica, podniebienie twarde i kręg Th1,

- podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)

(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).

Pacjent stoi grzbietem do ściany statywu. W celu oceny postawy

ciała ważne jest porównanie pionu podstawowego względem pionu

głowy.

Pion podstawowy: odpowiada linii środkowej kliszy

rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza się linię pionową do

podłoża, od tego miejsca prowadzi się linię w kierunku lampy rtg,

równoległą do linii ustawienia obu stóp.

Pion głowy: linia pionowa, przebiegająca od protuberantia

occipitalis externa, przeprowadzona pionem (drutem),

przebiegającym przed kliszą rentgenawską. Promień środkowy

przecina grzebień biodrowy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczyźnie

a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy kości udowych i spojenie

łonowe, pion głowy i pion podstawowy znajdują się na jednej

linii, pokrywają się.

Zdjęcie boczne okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej

(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)

Pacjent stoi lewym bokiem tuż przy ekranie. Ręce są skrzyżowane

na barkach (postawa faraona), aby nie przesłaniać kręgosłupa.

Pion podstawowy (środek kliszy) ustawia się w odległości

3,5-4,0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyśrodkowej.

Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od

płatka usznego.

Promień środkowy przebiega między grzebieniem biodrowym i

krętarzem większym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3

kliszy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne

gdy uwidoczniono kręg Th12 i całą kość krzyżową.

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny techniką Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mogą służyć jedynie jako najprostsze

wprowadzenie do czynnościowej, dynamicznej diagnostyki

radiologicznej.

Dokładna ocena zdjęć rtg jest możliwa tylko za pomocą linijki

kątomierza i cyrkla. Zaleca się uwzględnienie wartości podanych

przez Gutmanna (1982).

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

Głównymi punktami odniesienia są kłykcie potyliczne i linia

prostopadła poprowadzona od nich. W początkowej fazie nie

interesuje nas odległość między massa lateralis atlantis i dens

epistrophei.

W warunkach normalnych, przy uwzględnieniu wariantów

anatomiczno-morfologicznych, mierzy się następujące parametry:

- Kłykcie potyliczne i dolny brzeg kręgu szczytowego ustawione

są równolegle.

- Długość i kąt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis

muszą być symetryczne.

- Wewnętrzne obrysy łuków kręgowych muszą być ustawione w linii

pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum.

- Foramen costotransversarium musi być dobrze widoczny,

jednakowo po obu stronach kręgu obrotowego.

- Powierzchnie stawowe kłykci potylicznych i kręgu szczytowego

muszą mieć jednakowy kształt i długość.

Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne)

- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdować się poniżej

stoku kości potylicznej.

- Wierzchołek dens epistrophei nie może wystawać bardziej niż 2

mm ponad linię McGregora; jeżeli tak jest, chodzi o impressio

basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia

twardego do łuski kości potylicznej).

- Powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i przedniego łuku

kręgu szczytowego muszą przebiegać równolegle.

- Tylny łuk kręgu szczytowego ustawiony jest w połowie

odległości między potylicą i kręgiem C2.

- Przednie i tylne brzegi trzonów kręgowych tworzą łagodny łuk.

- Otwór słuchowy zewnętrzny nie powinien znajdować się w linii

pionowej przed przednim brzegiem trzonu kręgu C7.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie a-p)

- Pion głowy pokrywa się z linią środkową kliszy.

- Linie łączące głowy kości udowych i grzebienie biodrowe są

równoległe.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie boczne)

- Linia pionu głowy pokrywa się ze środkiem kliszy.

- Obrysy stawów biodrowych pokrywają się.

- Połączenie piersiowo-lędźwiowe znajduje się do tyłu od

połączenia lędźwiowo-krzyżowego.

Zmiany patologiczne nie będą opisywane w ramach niniejszego

podręcznika. Wskazane jest zaznajomienie się z książką Gutmanna:

Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982).

Kolegom, zajmującym się czynnie terapią manualną, polecamy

zapoznanie się koniecznie z książeczką Arlena: Biometrische

Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979).

Umożliwia ona zapoznanie się z obiektywizacją i dokumentacją

zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego o charakterze ograniczenia

lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzałkowej płaszczyźnie

ruchu.

4.6. Badanie manualne stawów kończyn

Stawy kończyn bada się najpierw metodami powszechnie

przyjętymi, tzn. oglądaniem i wykonywaniem ruchów czynnych oraz

biernych. Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań

dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych.

Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:

- gry stawowej i oporu końcowego (s. 46),

- wzorców torebkowych (s. 79),

- równowagi mięśniowej (s. 80).

Gra stawowa

Najpierw bada się elastyczność torebek stawowych i więzadeł,

stosując test trakcji (s. 86) w ustawieniu neutralnym. W

przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona.

Następnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do

płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniając

równocześnie opór końcowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomości

kształtu, osi i zakresu ruchu każdego stawu. Ze względu na

znaczne różnice indywidualne zakresu ruchu poleca się, dla

porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej.

W warunkach prawidłowych na końcu ruchu przemieszczenia

wyczuwamy miękki opór, narastający przy dalszym, sprężynującym

nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec

ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie można

pokonać zwiększeniem nacisku.

Powtarzając wielokrotnie trakcję i ślizgowy ruch

przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego (s. 44),

odczuwamy stopniowe zmniejszanie się oporu. Tak więc chwyt

diagnostyczny zmienia się płynnie w chwyt terapeutyczny.

Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne (s. 86) powtarza

się tak długo, aż uzyska się prawidłową czynność stawu lub jej

znaczną poprawę.

Przywrócenie gry stawowej oznacza usunięcie zablokowania stawu.

W odróżnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia,

terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara się

pokonać oporu napotykanego podczas ruchów zgięcia kątowego. Stara

się Ieczyć w pierwszym rzędzie współistniejące ograniczenie

ruchów ślizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka

milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgięcia kątowego o

centymetry. W tym właśnie leży jedna z tajemnic skuteczności

medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy

Przy zablokowaniu stawu upośledzona jest nie tylko gra stawowa,

ale również ruchy zgięcia kątowego, mierzone w stopniach.

Kolejność ograniczenia ruchomości w różnych kierunkach następuje

w każdym stawie z określoną prawidłowością, którą Cyriax (1969)

opisał jako wzorzec torebkowy. Jeżeli ograniczenie ruchomości

stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jakaś

inna, niedostępna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz,

stan zapalny lub wolne ciało w obrębie stawu, albo też chodzi o

przyczynę pozastawową.

Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez

mięśnie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym

czy krzyżowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów

- Staw barkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja

wewnętrzna.

- Staw łokciowy: zginanie - prostowanie.

- Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne ograniczenie

zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka:

jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie.

- Stawy kciuka i pozostałych palców: zginanie - prostowanie.

- Staw biodrowy: rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie

- rotacja zewnętrzna.

- Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 900) -

lekkie ograniczenie zginania (5 lub l00). Rotacja jest

ograniczona tylko przy znacznym upośledzeniu zginania -

prostowania.

- Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie

grzbietowe (jeżeli nie ma skrócenia mięśni łydki).

- Staw skokowo-piętowo-łódkowy: ruch ustawienia koślawego-

- ruch ustawienia szpotawego.

- Stawy stępowo-śródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie

podeszwowe - przywodzenie - rotacja wewnętrzna. Odwodzenie i

rotacja zewnętrzna pozostają wolne.

- Staw śródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-800)

- zginanie (np.10-200).

- Pozostałe 4 stawy śródstopno-paliczkowe palców stopy:

zginanie stawu śródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów

międzypaliczkowych.

Ograniczenie ruchomości występuje najpierw w pierwszym z

wymienionych kierunków i w tym kierunku można je wykryć

najwcześniej. Tak więc np. w stawie barkowym najpierw dochodzi do

ograniczenia rotacji zewnętrznej,potem odwodzenia,a na końcu

rotacji wewnętrznej. Normalizacja czynności stawu następuje w

kolejności odwrotnej - najpierw poprawia się rotacja wewnętrzna,

potem odwodzenie, a na końcu rotacja zewnętrzna. Można z tego

odczytać stopień skuteczności leczenia.

Równowaga mięśniowa

Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania

mnanualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie

siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o

rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji.

Wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: mięśni

fazowych i mięśni tonicznych.

Mięśnie fazowe zbudowane są w przeważającej części z włókien

szybko reagujących. Męczą się one szybciej, wypoczywają wolniej,

a w przypadku dysfunkcji wykazują tendencję do osłabienia.

Mięśnie toniczne albo posturalne, składają się głównie z włókien

wolno reagujących. Męczą się one wolniej, wypoczywają szybciej, a

w przypadku dysfunkcji mają tendencję do skrócenia.

I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mięśni pośladkowych

powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne

nasilenie lordozy zwiększa podatność kręgosłupa lędźwiowego na

występowanie zaburzeń funkcji.

Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu

barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm.

rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okolicy

szyjno-barkowo-ramieniowej.

Rozpoznawanie tych zaburzeń funkcji polega na ocenie długości

mięśni tonicznych i siły mięśni fazowych, jak to przedstawił

Janda (1976) w swej książce "Badanie czynności mięśni".

Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem

niewystarczającej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu

życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego

przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na

co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego,

treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z

głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie

tylko kończyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Często można to obserwować już u

dzieci.

Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą

warunkować się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i

leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu,

jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i

postawy ciała.

5. Leczenie manualne

Manualna terapia posługuje się technikami ręcznego leczenia

odwracalnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn.

Wymaga ona ścisłej współpracy lekarza, rehabilitanta i

pacjenta.

Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i realizuje

go w zakresie dostępnych mu technik.

Odpowiednio wyszkolony rehabilitant może, we współpracy z

lekarzem, wykonywać zabiegi na częściach miękkich lub

mobilizacje. Wzrastający zwłaszcza w ostatnich latach, udział

technik hamowania lub torowania mięśni poszerzył w istotny sposób

zakres udziału rehabilitanta w leczeniu manualnym.

Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia równowagi mięśniowej

należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń czynności stawu.

Dlatego też leczenie przyczynowe jest często możliwe tylko w

połączeniu z gimnastyką leczniczą. Pacjent musi nauczyć się

utrzymywania optymalnej postawy podczas codziennych czynności i

na stanowisku pracy. Oprócz tego musi się nauczyć określonego

programu ćwiczeń i wykonywać go regularnie, codziennie i

samodzielnie, aby poprawić i utrzymywać sprawność swego układu

ruchu i postawy ciała.

Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu

prowadzenie kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny być wykonywane

wyłącznie przez lekarza! Tylko ten może wziąć na siebie

odpowiedzialność za wykonanie rękoczynu manipulacji, kto

uwzględniając cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego

osobiście ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego też

"rękoczyn" jest zabiegiem typowo lekarskim, którego nie można

zlecać nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metodą chwytów i trzasków".

Dysponuje ona całym arsenałem zróżnicowanych technik, które

stosowane są odpowiednio do wskazań. Są to:

l. Techniki części miękkich.

2. Mobilizacje

a) bierne

b) czynne

- technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM)

- technika kierunku spojrzenia,

- technika ruchów oddechowych,

- technika punktu neutralnego (ang. functional technique).

3. Manipulacje (mobilizacje z pchnięciem końcowym).

Celem tych wszystkich technik leczenia jest usunięcie

zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu.

Zabieg manualny można wykonać w kierunku zablokowania jest to

technika bezpośrednia - lub w kierunku przeciwnym do kierunku

ograniczenia ruchomości - techniką pośrednią. W tym drugim

przypadku wykorzystuje się wzajemne hamowanie zwrotne. Jeżeli

sięgniemy po przykład z zakresu techniki, to technikę pośrednią

można porównać z uwolnieniem zacinania się rolety.

5.1. Techniki leczenia części miękkich

Każdy, kto chce się nauczyć manualnej terapii, musi najpierw

zająć się gruntownie technikami leczenia części miękkich.

Umożliwiają one również nabycie umiejętności wyczuwania oporu

tkanek miękkich, niezbędnego dla skutecznego leczenia manualnego.

Mięśnie unerwiane przez zablokowany segment można rozluźnić

powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciąganiem podłużnym, co

uwalnia obrzęk tkanki łącznej. Do technik leczenia części

miękkich należy również tzw. deep friction wg Cyriaxa. Są

przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu możliwe jest

wykonanie mobilizacji lub manipulacji.

Takie leczenie może być uzupełnione gimnastyką leczniczą,

elektroterapią, środkami drażniącymi skórę lub innymi zabiegami

fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozróżniamy mobilizacje bierne, wykonywane wyłącznie przez

terapeutę, i czynne, podczas których zaprasza się do współpracy

pacjenta (napinanie mięśni, ruchy oddechowe, określone ruchy

gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza się w płaszczyźnie prostopadłej

lub równoległej do płaszczyzny stawu, wychodząc z neutralnego

ustawienia stawu. W pozycji neutralnej torebka stawowa jest

maksymalnie rozluźniona, a przestrzeń obejmowana przez nią jest

największa.

Unieruchamia się jeden z elementów kostnych stawu, a drugim

wykonuje się ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta się

możliwie blisko szpary stawowej.

Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna się od trakcji

prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji

niebolesnej jest możliwe również w stawach bolesnych ruchowo.

Oprócz poprawy ruchomości stawu powoduje ona hamowanie

wrażliwości na ból. Według Derbolowskiego (1976) wyróżniamy trzy

etapy trakcji:

1) rozluźnienie,

2) napinanie,

3) rozciąganie.

Etap l: Rozluźnienie osiągamy łagodnym rozciąganiem stawu,

które neutralizuje ciśnienie wewnątrzstawowe, bez zwiększania

jednak odległości między powierzchniami stawowymi.

Etap 2: Dalsze rozciąganie elementów kostnych stawu wzdłuż osi

podłużnej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej

rozciągania, aż do zniesienia "luzu" tkanek miękkich. Napinanie

jest nie tylko niezbędnym warunkiem dla rozciągania stawu, ale

służy również złagodzeniu bólu. Taka technika leczenia może być

zastosowana również tam, gdzie inne techniki leczenia nie są

możliwe ze względu na silne bóle.

Etap 3: Tutaj rozciąga się tkanki miękkie, stosując nieco

większą siłę. Mobilizacja ma charakter spokojnych, rytmicznych

ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach:

rozluźnienie - napinanie - rozciąganie - utrzymywanie -

utrzymywanie - utrzymywanie - lekkie rozluźnienie (tylko do etapu

2, a nie do ustawienia neutralnego) - napinanie - rozciąganie

itd.

Jeżeli istnieją wskazania, to po etapach przygotowawczych

rozluźnienia i napinania można z tego samego ustawienia wykonać

zabieg manipulacji (s. 94).

Mobilizacje ruchami ślizgowymi prowadzone są w płaszczyźnie

stycznej do powierzchni stawu. Równocześnie wykonuje się lekką

trakcję, neutralizującą ciśnienie wewnątrzstawowe. Nie należy

rozciągać aparatu torebkowo-więzadłowego tak daleko, jak to

występuje podczas trakcji, aby nie ograniczać ruchów ślizgowych.

Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego,

stwierdzonego wcześniej, podczas badania gry stawowej. Gdyby

ruchy w tym kierunku były bolesne, można je zastosawać w kierunku

wolnym, niebolesnym.

Po 8-10 mobilizacjach sprawdza się jakość gry stawowej i ruchów

zgięcia kątowego. Jeżeli nie następuje poprawa stanu miejscowego,

trzeba jeszcze raz sprawdzić wskazania.

Reguła ruchu wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych

(Kaltenborn 1976)

Jeżeli jakiś ruch zgięcia kątowego przebiega w określonym

kierunku, wtedy związane z nim toczenie ma we wszystkich stawach

ten sam kierunek. Natomiast równoczesny ruch ślizgowy odbywa się:

1) w kierunku przeciwnym, kiedy poruszająca się powierzchnia

stawowa jest wypukła lub

2) w tym samym kierunku, jeżeli poruszająca się powierzchnia

stawowa jest wklęsła.

Dlatego też terapeuta musi wiedzieć, czy płaszczyzna stawowa,

przeciwległa do poruszanej, jest wypukła czy wklęsła, gdyż od

tego zależy kierunek ruchu mobilizacji ruchami ślizgowymi.

W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje się przed szparą

stawową, a w drugim poza nią.

W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest

unieruchomiony, a prawy się porusza. Jeżeli teraz ruchoma kość

zostanie czynnie uniesiona do góry, wtedy odpowiedni ruch

ślizgowy przebiega następująco:

1) w dół, gdy powierzchnia stawowa jest wypukła,

2) do góry, jeżeli powierzchnia stawowa jest wklęsła.

Leczenie mobilizacjami biernymi można zastosować dla wszystkich

stawów wykazujących odwracalne zaburzenie czynności o charakterze

ograniczenia ruchomości. Powikłania nie są możliwe, jeżeli

przestrzega się podstawowej zasady każdego zabiegu manualnego,

mianowicie jego bezbolesności. Mobilizacje bierne mają

zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu

zablokowanych stawów kończyn.

Każdy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w

porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu się

przywracanie prawidłowej czynności stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwinięte dopiero w

ostatnich dziesięcioleciach, zaś ich znaczenie stale wzrasta.

Znajdują one najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lękliwych

pacjentów skarżących się na bardzo silne dolegliwości bólowe, lub

u pacjentów znajdujących się w złym stanie ogólnym. Żadne

powikłania nie są dotąd znane. Mobilizacje czynne mogą być

stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy

manipulacji, jednakże nie zawsze je zastępują.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mięśni

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM) została

rozwinięta przez F. Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979)

na początku lat sześćdziesiątych. Jest to technika zabiegów

manualnych, w której siła mobilizująca wychodzi, w odróżnieniu od

mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta.

Warunkiem skuteczności tej metody jest właściwe ustawienie

zablokowanego stawu na granicy patologicznego zakresu ruchu i

prawidłowe dozowanie siły mobilizującej w określonym kierunku.

TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla wszystkich stawów. Opis

techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu

międzykręgowego:

1. Dokładne rozpoznanie : oprócz określenia poziomu danego

segmentu trzeba precyzyjnie wyczuć palpacyjnie kierunek

dysfunkcji w trzech płaszczyznach: przodo-tyłozgięcia, zgięcia

bocznego i rotacji.

2. Właściwe ułożenie pacjenta: kręgosłup jest zaryglowany

powyżej i poniżej leczonego segmentu. Zablokowany segment musi

być doprowadzony do patologicznej granicy ruchu we wszystkich

trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomości. Stan

tkanek miękkich ponad punktem podrażnienia segmentowego daje

informacje, czy cel został osiągnięty (wzrost ich napięcia,

obrzmienia i bolesności uciskowej). Bardzo ważne jest, aby nie

doprowadzić pacjenta zbyt twardo lub nagle do patologicznej

granicy ruchu, a raczej "dopasować" go do tej pozycji (to nudge).

3. Poleca się pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w

kierunku patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w

trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta stawia zdecydowany, nie

ustępujący opór.

Decydujące znaczenie ma właściwe prowadzenie pacjenta z

uwzględnieniem:

- wielkości stosowanej przez pacjenta siły - zależnie od

wielkości stawu można zalecić wywieranie ucisku o sile 4,9 x 10-1

N (50 p) lub 4,9 N (500 p),

- kierunku stosowanej siły,

- czasu trwania ucisku (np. 5 s).

Palec monitorujący terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by

można było wyczuwać i kontrolować występujące zmiany.

4. Polecamy pacjentowi, by się zupełnie rozluźnił, pozostając w

dotychczasowym ułożeniu.

5. W czasie następującego teraz poizometrycznego rozluźnienia

mięśni, trwającego od 10 do 30 s (Lewit 1985), staw odzyskuje swą

ruchomość. Patologiczna granica ruchu przesuwa się bliżej

fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje ułożony przez

terapeutę w nowej pozycji granicznej, podążając za malejącym

napięciem tkanek, miękkich. Nie należy pacjenta przesuwać,

uciskać czy popychać.

6. Procedurę opisaną w punktach 1-5 powtarza się 2-3-krotnie,

zależnie od reakcji na leczenie.

7. Badanie kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu.

Gdyby zabieg, skierowany bezpośrednio na patologiczną granicę

ruchu, był bolesny, wtedy można go wykonać w przeciwnym kierunku.

Za każdym razem jednak trzeba pacjenta ustawić w pozycji napięcia

wstępnego.

Zasadnicze błędy popełniane przez terapeutę podczas stosowania

TPIRM:

1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy

ruchu - należy się do niej łagodnie dopasować;

2) kierunek i wielkość stosowanej siły oraz oporu nie są

zgodne;

3) brak wystarczającej przerwy między poszczególnymi zmianami

ułożenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Błędy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt duży opór,

2) niewłaściwy kierunek nacisku,

3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku.

Cały zabieg musi przebiegać spokojnie, płynnie, bez

przejawiania nerwownści. Nie może to być szarpanina ani ze strony

terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi być

przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent -

terapeuta) - dokładne ustawienie wyjściowe - dokładny, delikatny

nacisk na napotkany opór.

Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia

(automobilizacji) z wykorzystaniem techniki poizometrycznej

relaksacji mięśni (Lewit, Gaymans 1980; Lewit 1985).

Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako

czynnej mobilizacji stawu. Jednakże już Mitchell szerzej pojmował

pojęcie tej techniki i stosował ją nie tylko w leczeniu

ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, ale również

pochodzenia mięśniowego. W celu przywrócenia całkowitej

sprawności układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie

jedynie dysfunkcji stawowej. Co najmniej równie ważne jest

usunięcie współistniejącego braku równowagi mięśniowej,

spowodowanego osłabieniem mięśni fazowych i skróceniem mięśni

posturalnych (s. 80). Wzmocnienie mięśni osłabionych uzyskuje się

ćwiczeniami izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi.

Leczenie mięśni skróconych polega na ułożeniu lub ich

utrzymywaniu w pozycji rozciągnięcia (Anderson 1982), jak również

poprzez rozciąganie w fazie poizometrycznej relaksacji mięśni

(Janda 1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985).

Według Jandy rozciąganie mięśni skróconych ma pierwszeństwo

przed ćwiczeniami mięśni osłabionych; często siła osłabionych

mięśni wraca samoistnie, gdy tylko nastąpi wydłużenie mięśni

skróconych.

Najpierw rozciąganie, potem wzmacnianie!

Należy pamiętać: Przed leczeniem wszelkich zaburzeń mięśniowych

należy leczyć zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie).

Podsumowując powyższe, stwierdzamy:

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni służy normalizacji

ruchomości układu, postawy ciała i przywróceniu równowagi

mięśniowej poprzez:

- usunięcie zablokowania stawu,

- rozciągnięcie mięśni skróconych i

- wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych.

Uwaga. Co do określenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje

w piśmiennictwie pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985)

nazywa MET poizometryczną relaksacją mięśni (PIRM). Szkoła

szwajcarska określa MET, jako terapię nerwowo-mięśniową (NMT). My

jesteśmy zdania, że ta metoda leczenia powinna utrzymać

oryginalną nazwę nadaną przez jej autora. (Czyli muscle energy

technique. Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel

Lewit, dlatego też w niniejszym tłumaczeniu stosujemy

konsekwentnie nomenklaturę proponowaną właśnie przez niego -

przypisek tłumacza).

5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia

Każdy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i

kręgosłupa. Kiedy np. przy neutralnym ustawieniu kręgosłupa i

głowy położymy opuszki obu palców wskazujących na obu wyrostkach

poprzecznych kręgu szczytowego, a następnie kierujemy oczy raz w

górę, raz w dół, nie poruszając głową, wtedy odczujemy lekkie

współruchy kręgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych.

Technika kierunku spojrzenia nadaje się szczególnie do zabiegów

w obrębie kręgosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do

patologicznej granicy ruchu w trzech możliwych płaszczyznach, tak

jak to opisano dla techniki poizometrycznej relaksacji mięśni.

Jedna ręka stabilizuje dolny kręg zablokowanego segmentu,

rejestrując równocześnie stan tkanek miękkich. Druga ręka

stabilizuje głowę pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od

strony przeciwnej do kierunku zablokowania (możliwa jest również

metoda mobilizacji pośrednich). Ustawienie kręgów w trzech

płaszczyznach, na granicy zablokowania, musi być bardzo dokładne.

Ręka spoczywająca na zablokowanym kręgu rozpoznaje na podstawie

konsystencji tkanek miękkich, np. wzrostu napięcia mięśni

krótkich grzbietu, czy uzyskano pożądane ustawienie kręgów.

Teraz polecamy pacjentowi skierowanie spojrzenia w płaszczyźnie

stycznej do powierzchni zablokowanego stawu. Pomocne jest, jeżeli

pacjent wyobrazi sobie położenie cyfr na tarczy zegarowej. Gdy

pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujący,

ułożony nad stawem, wyczuwa wzrost napięcia tkanek miękkich, a

gdy spojrzy w kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napięcia.

Cykl taki, z fazami trwającymi około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a

następnie sprawdzamy efekt zabiegu.

Technika kierunku spojrzenia umożliwia usunięcie wielu

zablokowań w sposób najoszczędniejszy lub przynajmniej uzyskanie

takiej znacznej poprawy, która umożliwia wykonanie zabiegu

manipulacji przy użyciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych

Napięcie mięśni zmienia się synchronicznie z ruchami

oddechowymi. Dlatego też czynne ruchy oddechowe wykorzystuje się

jako technikę wspomagającą wszelkie zabiegi mobilizacyjne lub

manipulacyjne.

Wzrost napięcia mięśni podczas głębokiego wdechu może

wystarczyć do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na granicy

zablokowania. Rozluźnienie się pacjenta tuż po głębokim wydechu

wykorzystuje się dla wykonania pchnięcia manipulacyjnego. Oprócz

zmian napięcia mięśni ruchy oddechowe powodują także zmianę

postawy ciała. Podczas wdechu fizjologiczne krzywizny kręgosłupa

prostują się, a przy wydechu nasilają. Kończyny wykonują

odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewnątrz lub do wewnątrz. Również

te ruchy można wykorzystać do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu myślenia w

stosunku do tego, co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie

szuka się patologicznej granicy ruchu, aby ją pokonać, lecz

ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany tonusu tkanek

miękkich, zawsze występujące przy zablokowaniu (strefy tkanki

łącznej, miejscowe podrażnienie segmentowe), są najmniejsze.

Fenomen ten obserwujemy np. przy oszczędzającym ustawieniu

stawu ze zmianami zapalnymi. W przypadku coxitis staw biodrowy

jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia, rotacji

zewnętrznej i zgięcia. Znajduje się on wtedy w punkcie neutralnym

swego zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie związane ze

stawem mięśnie są optymalnie rozluźnione.

Staw zablokowany, który utracił część zakresu swojej

ruchomości, utracił również swój pierwotny punkt neutralny, a

mięśnie hamujące ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu są

napięte. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie, subtelnym badaniem

manualnym, punktu neutralnego pozostałej przestrzeni ruchowej

stawu. Przebiega to w sposób następujący:

Pacjent siedzi w pozycji neutralnej, rozluźniony jak to tylko

możliwe. Badanie kręgosłupa szyjnego i górnej części piersiowego

można przeprowadzić także u pacjenta leżącego na plecach.

Terapeuta kładzie rękę monitorującą bardzo łagodnie nad

zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek miękkich, i

opór stawiany przez staw. Zmienia się on podczas bardzo

delikatnych, ledwo zauważalnych ruchów pacjenta. Jeżeli poruszamy

pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek miękkich narasta,

a jeżeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania -

maleje. Poszukujemy w trzech możliwych płaszczyznach ruchu

kątowego takiego ustawienia, w którym opór tkankowy jest

najmniejszy. Potem następuje ustawienie w pozycji najmniejszego

oporu dla ruchów ślizgowych stawu. Na końcu sprawdza się, czy

napięcie tkanek jest najmniejsze podczas głębokiego wdechu lub

wydechu. Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu

ćwiczeń. Można się jej nauczyć tylko pod kierunkiem osoby

doświadczonej.

Skoro tylko odnajdziemy w wyżej opisany sposób miejsce

najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy pacjenta w tej

pozycji przez 60-90 s. Mięśnie poruszające danym stawem

rozluźniają się, a zakres ruchomości stawu się zwiększa.

Następnie wyszukujemy nowy punkt neutralny i powtarzamy tę

procedurę trzy-, czterokrotnie.

Zawsze zadziwia obserwowanie, jak dzięki takiemu leczeniu,

kiedy właściwie "nic się nie dzieje", ubywa znaczny zakres

obszaru zablokowania. Także niejeden pacjent, przyzwyczajony do

leczenia manipulacjami z towarzyszącymi trzaskami, może być

początkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje

go do tej metody.

Technika punktu neutralnego nadaje się szczególnie dla bardzo

lękliwych pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym

stanie ogólnym. Na przykład pacjenci po świeżym zawale serca,

podłączeni do wielu elektrod i sond, mogą być leczeni w ten

sposób w łóżku, bez większych zmian ułożenia, i można ich uwolnić

od odbierającego sen zablokowania kręgosłupa szyjnego. Wszelkie

mobilizacje - bierne i czynne - mogą być alternatywą lub

przygotowaniem do zabiegu manipulacji.

W praktyce często istnieje konieczność zastosowania wielu

technik leczenia. Terapeuta musi posiąść umiejętność zmiany

techniki leczenia w zależności od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchnięciem końcowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczyć, że ukierunkowana manipulacja

stawu jest zabiegiem zastrzeżonym dla lekarzy i nie może być

wykonana na zlecenie. Tylko lekarz, uwzględniając ogólny aspekt

medyczny doraźnego stanu chorobowego, patrafi ustalić wskazania i

rozpoznać przeciwwskazania do manipulacji. Wyłącznie lekarz, w

przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikłań (s. 99), jest

zdolny do natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów

zajmuje określone stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala

się na wykonywanie ukierunkowanych manipulacji stawu tylko

lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala się na to

również chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez

komisję państwową, w skład której wchodzą również lekarze.

Manipulacja jest najbardziej eleganckim i najszybszym sposobem

usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w kilku etapach:

1) ułożenie pacjenta,

2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,

3) napięcie testowe,

4) rozluźnienie się pacjenta,

5) pchnięcie manipulacyjne,

6) badanie kontrolne.

Przygotowanie do manipulacji wymaga większego wysiłku niż sam

zabieg. Stosunek czasu potrzebnego na ułożenie pacjenta i

zyskanie napięcia wstępnego do właściwego pchnięcia

manipulacyjnego ma się, jak 9 :1.

Pacjenta układa się starannie w bezbolesnej pozycji wyjściowej

siedzącej lub leżącej. Terapeuta przyjmuje nie przymuszoną i nie

usztywnioną pozycję, w ścisłym kontakcie z pacjentem. Wszelkie

ruchy mają spokojny i płynny przebieg. Nie należy objawiać

jakiegokolwiek niepokoju.

Odcinki kręgosłupa powyżej i poniżej zablokowanego stawu

rygluje się zgodnie z regułami Frayette'a (s. 49). Teraz

pchnięcie manipulacyjne może działać już tylko na leczony staw,

co chroni pozostałe odcinki kręgosłupa.

Dłonie terapeuty wchodzą w kontakt z wyrostkiem kolczystym,

poprzecznym lub stawowym, możliwie blisko szpary stawowej. Staw

zostaje ustawiony w trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgięcie

przednio-tylne, boczne i rotację), dokładnie na patologicznej

granicy ruchu. Torebka stawowa i układ więzadłowy zostają przy

tym napięte dzięki lekkiej trakcji (to take off the slack).

Od momentu oparcia się o punkty kontaktowe do wykonania

manipulacji trzeba odczekać kilka sekund, utrzymując napięcie

wstępne. Jeżeli podczas tego napięcia testowego pacjent zgłasza

nasilenie dolegliwości lub inne nieprzyjemne sensacje (np.

zawroty głowy), wtedy trzeba przerwać zabieg i ponownie zbadać

pacjenta, by wykluczyć jakieś ewentualnie przeoczone

przeciwwskazania (procesy zapalne lub destrukcyjne, anomalie a.

vertebralis i in.) do zabiegu. Napięcie testowe jest środkiem

zapobiegawczym. Jeżeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy

można, przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzić zabieg

manipulacji. Zabieg bez fazy napięcia testowego jest błędem

sztuki (Bischoff 1983).

W momencie pchnięcia mięśnie pacjenta muszą być całkowicie

rozluźnione. Osiągnąć to można polecając pacjentowi wykonywanie

głębokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha równocześnie i w

fazie głębokiego wydechu czuje krótką chwilę, kiedy można wykonać

manipulację, stosując najmniejszą siłę.

Manipulacyjne pchnięcie lub pociągnięcie (impuls) następuje w

kierunku prostopadłym lub równoległym do płaszczyzny stycznej

stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-więzadłowy

zostaje nieznacznie rozciągnięty, przy czym powstaje znany

trzask. Różni się on fonograficznie od "trzasku normalnego

stawu", np. międzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha

(1974) zastosowana siła równa się 0,5-296 takiej, jaka jest

potrzebna do złamania zdrowej kości. Im dokładniejsze jest

ustawienie wyjściowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta siła.

Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwilą

właściwego ustawienia kręgów.

Zabieg manipulacji może być wykonany bezpośrednio w kierunku

zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego

rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego następuje odruchowe

rozluźnienie mięśni związanych czynnościowo z danym stawem

(Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg Beurgera 1979),

zwiększa się powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i

dochodzi do odblokowania stawu.

Wybór kierunku zastosowania zabiegu zależy od relacji pacjenta

na temat bólu. Jeżeli ustawienie na granicy zablokowania jest

niebolesne, można wykonać manipulację w tym właśnie kierunku,

czyli bezpośrednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy

starannym ustawieniu wyjściowym jest tak mała, że nie ma mowy o

"przełamaniu" granicy anatomicznej stawu.

Jeżeli pacjent zgłasza ból podczas bezpośredniego zbliżania się

do zablokowania; wtedy trzeba wykonać zabieg w kierunku

przeciwnym (metoda pośrednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny.

Jeżeli podczas próby określenia kierunku zablokowania stwierdzamy

bolesność we wszystkich kierunkach, wtedy w żadnym wypadku nie

należy próbować manipulacji. Należy jeszcze raz wszechstronnie

sprawdzić rozpoznanie, gdyż w takim przypadku zachodzi możliwość

przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchnięcie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia

stawu". Dlatego też na seminariach dla lekarzy uczy się najpierw

techniki zabiegów mobilizacyjnych (s. 85), a dopiero kiedy uczeń

czuje się pewnie, demonstruje się zabiegi manipulacji. Bischoff

(1983) podaje trzy następujące zasady do zapamiętania:

- mała siła, na krótkim odcinku, w krótkim czasie.

Unikać należy:

- dużej siły, na długim odcinku, w długim czasie.

Działanie traumatyzujące mają zabiegi o charakterze

"rozrywania" lub "przeciągania" (duża siła na długiej drodze) i

"wiszenie" na chorym (długi czas zabiegu).

Manipulacje mogą być wykonywane również na stawach kończyn. Na

dużych stawach przeprowadzane są rzadko, ewentualnie jako

zakończenie leczenia mobilizacjami, kiedy brakuje już tylko 50

końcowego zakresu ruchu.

Wdzięcznym obiektem dla leczenia manipulacjami są zablokowania

małych stawów kończyn, takich jak dalszy i bliższy staw

promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i międzypaliczkowe, staw

piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, stępu i palców stopy.

Po każdym, zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeżeli nie

następuje oczekiwana poprawa i normalizacja objawów chorobowych w

żadnym przypadku nie należy powtarzać manipulacji, stosując

większą siłę. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyną

niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz należy starannie sprawdzić

rozpoznanie, wskazania do leczenia i postępowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zależy nie tylko od właściwego

doboru techniki zabiegów, ale również od określenia znaczenia

zablokowania w ogólnym obrazie chorobowym narządu osiowego i

całego organizmu.

Jeżeli zablokowanie jest pierwotną przyczyną zespołu

klinicznego (np. w przebiegu ostrego kręczu karku), wtedy terapia

manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem

farmakologicznym współistniejącego podrażnienia segmentowego,

szybko i elegancko prowadzi do uzyskania poprawy.

Jeżeli zablokowanie jest zablokowaniem współistniejącym w

zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynności stawu,

wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulgę, w znaczeniu

stłumienia dośrodkowych bodźców bólowych w strumieniu informacji

przepływających przez segment. Mogą nawet ustąpić dolegliwości,

pomimo przetrwania pierwotnych zaburzeń podprogowych:

mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest osiągalna

tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe źródło zablokowania

zostanie usunięte ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub

farmakologicznym.

Jeżeli przyczyna zablokowania ma podłoże psychiczne lub

spowodowana jest przeciążeniem zawodowym, wtedy wymagana jest

psychoterapia lub przekwalifikowanie zawodowe.

Z drugiej strony patrząc, codziennie widujemy w praktyce

ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano serię zabiegów

fizycznych, tabletek i wstrzyknięć bez istotniejszej poprawy, a

nie rozpoznano zablokowania będącego podłożem dolegliwości.

Dopiero terapia manualna, z wachlarzem technik części miękkich;

mobilizacji i manipulacji, gwarantuje ustąpienie dolegliwości i

nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w porę, zaoszczędza

sporo pieniędzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpień.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu

o znaczeniu klinicznym. Jeżeli nie stwierdza się żadnego

zablokowania, wtedy też brak jest wskazań do manualnej terapii.

Jeżeli tak na to spojrzymy, to nie istnieją żadne

przeciwwskazania.

Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno

wykonywać zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji.

Dotychczas nie są znane przeciwwskazania do stosowania

mobilizacji (Greenman, osobiste doniesienie; Lewit 1981). We

wszystkich przypadkach należy przestrzegać podstawowej reguły

bezbolesności każdego zabiegu manualnego.

Przeciwwskazania do stosowania manipulacji:

- stany zapalne,

- procesy destrukcyjne,

- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,

- osteoporoza o znacznym nasileniu,

- zmiany zwyrodnieniowe,

- podejrzenie niewydolności lub anomalie a. vertebralis,

- zaburzenia psychiczne.

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewnątrz lub wokół stawu należy

bezwarunkowo zaniechać terapii manualnej. Po ustąpieniu stanu

zapalnego może jeszcze pozostać zaburzenie czynności stawu,

możliwe do usunięcia zabiegami manualnymi. Udaje się to przez

zmniejszenie lub usunięcie ograniczenia ruchomości stawów kończyn

i kręgosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych

równocześnie leczniczych ćwiczeń gimnastycznych. Możliwe jest też

wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi okresu trwania

rehabilitacji. Odnosi się to również do chorób o szczególnie

długim okresie leczenia, jak np. stany zejściowe po dystrofii

Sudecka lub schorzenia z kręgu reumatoidalnego (np. choroba

Bechterewa).

W tym miejscu należy przypomnieć, że szczególna ostrożność jest

zalecana podczas leczenia manualnego stawów szyjno-głowowych u

osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum transversum atlantis i

ligamenta alaria tych osób mogą być osłabione lub zniszczone, co

prowadzi do niestabilności tego odcinka. Manipulacja może w

takich przypadkach prowadzić do ciężkich powikłań. Nie mniejszą

ostrożność zaleca się po stwierdzeniu na zdjęciach

radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Już samo podejrzenie obecności nowotworu lub przerzutów

zabrania wykonywania manipulacji. Jeżeli proces ekspansyjny

podawany jest w wywiadzie, należy za pomocą badań

laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii kości

lub tomografii komputerowej wyjaśnić, czy nie chodzi o proces

destrukcyjny utrzymujący się nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichnięciach,

zwichnięciach i złamaniach stawu.

Lżejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie

jak lekkie skręcenia, często przebiegają ze współistniejącym

zablokowaniem, które może być usunięte po ustąpieniu stanu

ostrego. Szczególnie wdzięcznym obiektem do leczenia manualnego

są stawy dłoni lub stopy u sportowców.

Szczególną pozycję zajmuje uraz biczowy. Jeżeli nawet typowe i

czynnościowe zdjęcia radiologiczne nie wykazują żadnych zmian

chorobowych, należy się liczyć z możliwością istnienia szczelin

kostnych, pęknięć więzadeł lub innych uszkodzeń części miękkich.

Udowodniono, że w każdym przypadku należy odczekać przynajmniej 6

tygodni od wypadku, nim zastosuje się terapię manualną. Po tym

czasie bada się pacjenta ponownie. Jeżeli zablokowania istnieją

nadal, można je teraz ostrożnie usunąć.

6.4. Osteoporoza

Jeżeli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, możemy w

lekkich i średnich postaciach osteoporozy leczyć je, przede

wszystkim technikami mobilizacyjnymi.

W ciężkich postaciach osteoporozy, z kręgami klinowatymi lub

rybimi, wszelkie formy terapii manualnej są przeciwwskazane. Ze

względu na ból zabrania się prowadzenia nawet najdelikatniejszych

mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy możliwe jest leczenie manualne w

przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów i tarcz międzykręgowych.

Wiadomo, że istnieją znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn

i kręgosłupa, nie sprawiające żadnych dolegliwości bólowych.

Zmiany te są często wykrywane przypadkowo, jako zmiany

współistniejące. Organizm ludzki potrafi kompensować zmiany

zwyrodnieniowe, rozwijające się powoli. Niewątpliwie jednak

istnieje pewna podatność na występowanie zaburzeń czynności.

W stawie, od początku rozwijania się zmian zwyrodnieniowych, aż

do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje się czynność

resztkowa. Ta czynność resztkowa może być upośledzona przez

zablokowanie. Dolegliwości zależne od zablokowania usuwa się

zabiegami manualnymi.

Oczywiście część utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami

zwyrodnieniowymi, pozostaje nadal.

Również zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej mogą

zaburzać całokształt funkcji segmentu ruchowego i torować drogę

dla powstania zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania

daje ulgę pacjentowi, a nawet może dojść do ustąpienia

dolegliwości, mimo że przyczyna podstawowa pozostaje nadal.

Przywrócenie czynności stawu międzykręgowego daje organizmowi

możliwość kompensacji zaburzeń funkcji segmentu, zależnego od

zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej.

Wypadnięcie jądra miażdżystego jest uszkodzeniem anatomicznym,

powodującym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicją

zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu

jednakże przypadkach powstają towarzyszące zablokowania

sąsiednich stawów międzykręgowych, które same powodują dodatkowe

dolegliwości. Na symptomatykę korzeniową, zależną od wypadnięcia

jądra miażdżystego, mogą być nałożone objawy rzekomokorzeniowe,

uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin jądra

miażdżystego, kiedy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego,

leczenie manualne współistniejących zablokowań daje pacjentowi

istotne zmniejszenie dolegliwości. Należy jednakże stosować

wyłącznie techniki mobilizacyjne i trakcje.

Po operacjach tarczy międzykręgowej pozostają często

zablokowania dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i stawów

krzyżowo-biodrowych. Usunięcie tych zablokowań może spowodować

ustąpienie "zejściowych dolegliwości ischialgicznych". Nie należy

jednak wykonywać jakichkolwiek manipulacji wcześniej niż 6

tygodni po operacji.

6.6. Tętnica kręgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy

przeszkolonych w zasadach medycyny manualnej. Już samo ułożenie

głowy w tyłozgięciu (znieczulenie ogólne z intubacją),

ewentualnie z równoczesną rotacją, może powodować zakrzepy

tętnicze, sięgające aż do a. basilaris. Również po zabiegach

manualnych (wyłącznie po manipulacjach!), opisywano ciężkie,

trwałe uszkodzenia i zejścia śmiertelne (Schmitt 1978). Kleynhans

(1980) opisuje w swym zbiorczym przeglądzie literatury światowej

powikłania po zabiegach manualnych, jak również przypadki

śmiertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli

(1982) dokonali oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła

ankieta Szwajcarskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny

Manualnej. Na ankietę odpowiedziało 203 lekarzy. Wynika z niej,

że w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000 zabiegów

manualnych manipulacji na kręgosłupie szyjnym. Zanotowano przy

tym powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano

"zawroty głowy". W pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia

świadomości, utratę przytomności i neurologiczne objawy ubytkowe,

aż do tetraplegii włącznie. Łączny współczynnik powikłań zabiegów

na kręgosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0,08%.

Jest on zatem dwukrotnie większy, niż to podają statystyki

amerykańskie. Z pewnością jednak liczba ta jest większa. We

wszystkich przypadkach stosowano wyłącznie techniki

manipulacyjne.

W praktyce najważniejszym objawem podawanym w wywiadzie są

"zawroty głowy". Trudność polega jednak na tym, by dowiedzieć

się, co pacjent rozumie pod pojęciem "zawroty głowy". Czy chodzi

o prawdziwe zawroty, z uczuciem ruchu obrotowego lub niepewności,

czy też ułożeniowe, gdyż mogą one mieć różne przyczyny. Mogą to

być zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego,

obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego.

Przy zawrotach pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne są

zdecydowanie przeciwwskazane. Natomiast zawroty głowy pochodzenia

szyjnego są jednym z najwdzięczniejszych obiektów manualnej

terapii; dolegliwości ustępują często natychmiast. Według

Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy są w 41% pochodzenia

szyjnego.

Różnorodne zawroty głowy można łatwo zróżnicować stosując testy

kliniczne (Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej

możliwości uchwycenia anomalii i chorób a. vertebralis, które nas

w tym aspekcie interesują szczególnie, są często

niewystarczające. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna

test, Hautanta, ale także próba chodzenia w miejscu Unterbergera

(Wolff 1983) są zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, również z

czynnościowego punktu widzenia, wykazuje zmiany chorobowe dopiero

wtedy, gdy zmniejszenie światła tętnicy jest większe niż 50%.

Mogą więc istnieć poważne zmiany, nie uchwytne tą metodą.

Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt

kosztowna i połączona z możliwością komplikacji.

W celu zróżnicowania zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego

lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna zwisania

głowy. Kręgosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i

całkowicie, a następnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo,

a potem w lewo.

W czasie tej próby obserwuje się oczy pacjenta za pomocą

okularów Frenzla lub innych, o sile 20 dioptrii. Jeżeli przy

takim ułożeniu natychmiast występuje oczopląs, ustępujący po

kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopląs

pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istnieją wskazania do

terapii manualnej. Jeżeli oczopląs (typu crescendo) występuje

dopiero po 20-30 sekundach (i tak długo trzeba obserwować oczy

pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub świadomości, wtedy

chodzi o oczopląs pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe

odprowadzenie kręgosłupa do pozycji pośredniej powoduje

ustąpienie wszystkich objawów, sprowokowanych tym testem. W tym

przypadku zabiegi manualne nie są wskazane.

Powstaje pytanie, jak można uniknąć komplikacji związanych z

uciskiem a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym

środkiem ostrożności - po starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych

wskazań do zabiegu - jest zastosowanie techniki mobilizacji

czynnych. Przy takim postępowaniu nie opisano powikłań nawet ze

strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych są stosowane

coraz częściej, gdyż są przyswajane przez coraz większą liczbę

lekarzy. Nie zawsze jednak mogą one zastąpić manipulacje.

Podczas każdej manipulacji - również wtedy, gdy brak

podejrzenia niewydolności lub anomalii a. vertebralis - w każdym

przypadku trzeba wykonać "napięcie testowe" (s. 95). Jeżeli

pacjent zgłasza narastanie dolegliwości, zwłaszcza wystąpienie

zawrotów głowy, wtedy należy zrezygnować z manipulacji.

Manipulacja może nastąpić dopiero po dokładnym ustaleniu

kierunku zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napięcia wstępnego i z

użyciem możliwie najmniejszej siły; nie można jej wykonywać w

przeprostnym ustawieniu kręgosłupa szyjnego, a zwłaszcza przy

kombinacji takiego ustawienia z rotacją. Bezwarunkowo należy

unikać nadmiernego skręcania i rozciągania kręgosłupa.

6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki są względnie częstą przyczyną dolegliwości

kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowej.

Każde przeciążenie pochodzenia egzo- lub endogennego może

rzutować na kręgosłup, a jego wyrazem somatycznym jest wzrost

napięcia mięśni lub zablokowanie stawu. Postępowanie

terapeutyczne musi być indywidualne i zależnie od przypadku

trzeba podjąć decyzję, czy leczyć te współistniejące zablokowania

czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle niewielki, gdyż nie

usunięto przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje

niebezpieczeństwo obciążenia lekarza winą za ewentualne nasilenie

się dolegliwości.

Z drugiej strony, długo utrzymujące się zablokowania stawów

międzykręgowych mogą mieć wpływ na psychiczny stan zdrowia

pacjenta i mogą być wskazaniem do leczenia manualnego.

Istnieją także "nałogowcy trzasków manipulacyjnych", którzy

odczuwają jako przyjemne rozluźnienie mięśni następujące po

odblokowaniu stawu. W każdym takim przypadku zalecana jest

ostrożność w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu możemy stwierdzić, że uniknięcie powikłań

terapii manualnej jest możliwe w znacznym stopniu poprzez:

- wszechstronną wiedzę, opartą na gruntownym wyszkoleniu,

- staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie,

- właściwe ustalenie wskazań do zabiegu,

- dobór, zależnie od przypadku, najkorzystniejszej i starannie

przeprowadzonej techniki zabiegu.

Gdyby, mimo uwzględnienia wszystkich tych środków ostrożności,

wystąpiły powikłania terapii manualnej, wtedy sędzia musi

zastosować zasadę "nieumyślności".

7. Ruchomość nadmierna

7.1. Uogólniona ruchomość nadmlerna

Wyszliśmy z tego, że medycyna manualna zajmuje się

rozpoznawaniem i leczeniem dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów

obwodowych. Rozróżnialiśmy przy tym zaburzenia czynności o

charakterze ograniczenia ruchomości lub ruchomości nadmiernej.

Oba rodzaje zaburzenia czynności są obiektem terapii manualnej,

jednakże każdy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod

terapeutycznych. A zatem terapia manualna obejmuje w szerokim

znaczeniu nie tylko leczenie zablokowań, ale również metody

przywracania prawidłowej czynności zdekompensowanych stawów z

ruchomością nadmierną.

Nie każda ruchomość nadmierna oznacza zaburzenie czynności. Są

ludzie, którzy konstytucjonalnie mają bardzo rozciągliwy aparat

torebkowo-więzadłowy i mogą się poruszać daleko poza granice

ruchów fizjologicznych, a nie mają żadnych dolegliwości. Artyści

a zwłaszcza kontorsjoniści, potrafią dzięki treningowi osiągać

groteskowy zakres ruchów. Również w sporcie wyczynowym nadmierna

ruchomość kontrolowana mięśniami, ze znacznie zwiększonym

zakresem ruchów kątowych, oznacza inną lub lepszą technikę,

bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego

(Steinbruck, Rompe 1979).

Wpływy hormonalne, jakie występują w ciąży, mogą również

doprowadzić do rozluźnienia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu.

Sachse (1979) zwraca uwagę na patologiczne formy nadmiernej

ruchomości w chorobach nerwowo-mięśniowych.

Uogólniona ruchomość nadmierna ma niemałe znaczenie dla

medycyny manualnej, gdyż powoduje szczególną podatność na

występowanie zaburzeń koordynacji mięśniowej i zablokowań.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomość nadmierna

W codziennej praktyce szczególną uwagę zwracamy na miejscową,

patologiczną ruchomość nadmierną. Może ona wywołać identyczne

zmiany odruchowe, jak zablokowanie. W odróżnieniu jednak od

zablokowania, ruchomość zajętego stawu nie jest ograniczona, lecz

zwiększona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry stawowej

jest również zwiększony.

Przyczyną takiego stanu, oprócz dekompensacji nadmiernej

ruchomości uogólnionej, może być miejscowe przeciążenie, urazy

lub zmiany zwyrodnieniowe.

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu ruchomości wg

Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas

zbierania wywiadu pacjent skarży się na bóle powstające po

dłuższym utrzymywaniu jakiejś postawy ciała, jak bóle

zmęczeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party

syndrome", Barbor 1979), dłuższej jeździe samochodem lub w innych

sytuacjach, kiedy to pacjent wisi na więzadłach". Podczas ruchów

czynnych ból często ustępuje.

Ze względu na indywidualne różnice ruchomości stawów, technika

badania manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki

również podczas porównywania zakresu ruchomości sąsiadujących ze

sobą stawów. W wielu przypadkach informację o przyczynie

dolegliwości daje dopiero szczegółowe badanie palpacyjne

przyczepów więzadeł, które są uciskowo bolesne i mogą być lekko

obrzmiałe. W wątpliwych przypadkach diagnoza może być

potwierdzona ex iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na

przyczepach więzadeł środkiem znieczulającym miejscowo, co

powoduje zmniejszenie lub ustąpienie zgłaszanych dolegliwości

bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych

na grzbietową powierzchnię nogi.

Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało się uwidocznić nadmierną

ruchomość na seryjnych zdjęciach radiologicznych.

Leczenie miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej wymaga

często całego szeregu środków terapeutycznych. Znacznie łatwiej

dokonać odblokowania stawu, niż doprowadzić staw hipermobilny do

stanu kompensacji. W pierwszym rzędzie unikać trzeba wszystkiego,

co nasila rozluźnianie stawu. Pacjent nie może wykonywać

jakiejkolwiek gimnastyki rozluźniającej. Oprócz tego musi być

poinformowany, jak unikać przeciążenia sportowego i niewłaściwej

postawy na stanowisku pracy.

Manualne zabiegi mobilizujące są przeciwwskazane. Ponieważ

jednak w stawie hipermobilnym może również dojść do zablokowania,

ewentualne odblokowanie może być wykonane tylko z użyciem

najmniejszej siły. Często do odblokowania dochodzi już podczas

ustawienia na granicy oporu patologicznego.

Zdekompensowane stawy z ruchomością nadmierną znajdują się

często w sąsiedztwie stawów zablokowanych. Ostrożna mobilizacja

lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu sąsiednich

odcinków kręgosłupa, może tak dalece odciążyć staw hipermobilny

że dochodzi do jego skompensowania i ustąpienia dolegliwości.

Czasem konieczne jest zaordynowanie okresowego unieruchomienia,

jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy Hohmanna czy gorset,

półelastyczny. Podstawą leczenia są ćwiczenia izometryczne (w

żadnym przypadku rozluźniające!), których celem jest przywrócenie

sprawnej koordynacji mięśniowej (Janda 1970). Najważniejsza jest

przy tym regularna, codzienna współpraca pacjenta.

Jeżeli wszystkie te metody zawodzą i pacjent ma nadal

dolegliwości, można rozważyć zastosowanie leczenia

sklerotyzującego wg Hacketta (1956). Można je stosować we

wszystkich odcinkach kręgosłupa, jednakże najlepiej sprawdziło

się ono na przejściu lędźwiowo-krzyżowym. Najpierw doprowadzamy

igłę do kontaktu kostnego, następnie nieco cofamy i wstrzykujemy

0,1 ml płynu sklerotyzującego do przyczepów zdekompensowanego

więzadła, przede wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent

zgłasza bolesność. Można stosować następujące roztwory:

40% glukoza zmieszana z mepiwakainą (Scandicain) w stosunku 4:6

lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora:

glukoza 25,0

gliceryna 25,0

fenol 2,5

aqua dest. nd 100,0 - sterylnie, apirogennie

Hackett zakładał, że roztwory te powodują proliferację

przyczepu więzadła i jego wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził

to przypuszczenie w swej serii doświadczeń na zwierzętach.

Lewit (1977) natomiast jest zdania, że chodzi tutaj o

zmniejszenie wrażliwości na ból przyczepów więzadła poprzez

podrażnienie fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych

zakończeń nerwowych.

Czasem proponuje się radioterapię, jako tzw. dawkę

napromieniowania przeciwbólowego. Jest ona zbyteczna, jeżeli

starannie wykona się wszystkie właśnie wymienione zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu może być przyczyną, następstwem lub stanem

towarzyszącym wielu zespołom chorobowym. W celu ustalenia

znaczenia jakiejś dysfunkcji bardzo przydatne okazało się tzw.

"leczenie próbne". Jeżeli np. w przebiegu bólów głowy, grzbietu,

rąk, ściany klatki piersiowej znajdzie się jakieś zablokowanie

odpowiedniego segmentu, to się je leczy. Jeżeli po leczeniu

dolegliwości objawy zmniejszają się lub ustępują, wtedy

zablokowanie jest przyczyną lub jednym z czynników powodujących

te dolegliwości. Jeżeli natomiast stwierdzone objawy nie cofają

się lub szybko wracają, trzeba poszukiwać innych możliwych

przyczyn.

Takie postępowanie zaoszczędza w wielu przypadkach

czasochłonnych, kosztownych i obciążających pacjenta badań

diagnostycznych. Zbyt często widujemy w poradni pacjentów z

plikiem badań dodatkowych i zdjęć rentgenowskich. Z wywiadu

wynika, że nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt,

pacjent nie był badany palpacyjnie.

W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu możemy

dokonać tylko niewielkiego przeglądu najważniejszych i

najczęstszych zespołów chorobowych, w których poprawę lub

całkowite ustąpienie dolegliwości można uzyskać dzięki terapii

manualnej.

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest pojęciem zbiorowym, które określa

zaledwie odcinek kręgosłupa, nic nie mówiąc o przyczynie i

rodzaju dolegliwości. W praktyce przydatny jest podział na zespół

szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny

Pacjent skarży się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia

i słuchu, a czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981).

Objawy te mogą mieć różnorodne przyczyny. Z naszych doświadczeń

wynika, że w 50% ich główną przyczyną lub przynajmniej jednym z

czynników wywołujących jest zablokowanie w górnym odcinku

kręgosłupa szyjnego.

Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwości o

charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami

czynności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.

Jeżeli w przypadku dolegliwości bólowych karku, barku i

ramienia często myśli się o kręgosłupie szyjnym, jako o

przyczynie dolegliwości, to w przypadku bólów i zawrotów głowy,

zaburzeń słuchu czy też ucisku w gardle zdarza się to raczej

wyjątkowo. Pacjent zgłaszający się po poradę do lekarza

wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został już zwykle

poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom

leczenia. Dopiero kiedy badanie neurologiczne, internistyczne,

laryngologiczne i okulistyczne nie dają żadnego wyniku, dochodzi

się do wniosku, że przyczyną dolegliwości mogą być zaburzenia

czynności kręgosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomocą

zwykłej palpacji, bez uciekania się do aparatury naukowej,

wykrywa zablokowanie w górnym odcinku szyjnym, jako przyczynę

zgłaszanych dolegliwości.

Naszym zadaniem jest zróżnicowanie, czy wykryte zablokowanie

jest pierwotną przyczyną górnego zespołu szyjnego, czy wtórnym

następstwem zaburzenia struktur anatomiczno-morfologicznych

segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówiąc,

trzeba się zorientować, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy

"członkiem orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego

zależy powodzenie naszego leczenia.

Możliwości manualnej terapii można najlepiej zilustrować

przeglądem typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch

Mężczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem

protezy kończyny dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe

szarpnięcie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Natychmiast wystąpiły

silne napady zawrotów głowy przy każdym ruchu głowy. Pacjent był

badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy różnych

specjalności, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia

badania manualnego.

Stwierdzono zablokowanie kręgu szczytowego w segmencie CO/1. Po

jednym seansie terapii manualnej dolegliwości ustąpiły. Kobieta

lat 55, zgłosiła się do leczenia stanu podrażnienia ścięgna m.

levator scapulae. Wspomniała nawiasem, że z powodu nagłego

ogłuchnięcia ma być przyjęta w tym samym dniu do kliniki

laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyną dolegliwości było

"niewłaściwe wyspanie się" w nocy. Badanie manualne wykryło

zablokowanie segmentu CO/1, które można było odblokować

natychmiast manipulacją.

Badanie wstępne, przeprowadzone potem w klinice

laryngologicznej, nie wykazało już upośledzenia słuchu.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy

65-letni stomatolog skarżył się na podwójne widzenie.

Dolegliwości te wystąpiły nagle, przed 4 tygodniami. Badania

okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne nie wykazały

odchyleń. Pacjenta leczono również akupunkturą i infiltracjami.

Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie, że równocześnie z

wystąpieniem podwójnego widzenia odczuwał także bóle karku.

Wystąpiły one wkrótce potem, kiedy kupił sobie nowy fotel

dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji ciała podczas

pracy.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2. Podwójne

widzenie ustąpiło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch

dni. Stomatolog używał znowu swego starego fotela dentystycznego,

przez co usunął mechaniczną przyczynę zablokowania. Nigdy więcej

nie skarżył się na nawroty dolegliwości.

Niewłaściwa postawa ciała

46-letni sprzedawca samochodów skarżył się na skłonność do

napadowych bólów głowy, występujących okresowo od 15 lat.

Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle te nazywano i leczono

dotychczas jako migrenę.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2 w lewo.

Równocześnie rzucało się w oczy skośne ustawienie miednicy w

lewo. Zdjęcie radiologiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej

wg Gutmanna uwidoczniło skośne ustawienie podstawy kości

krzyżowej, z obniżeniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono

leczenie manualne zablokowania i zalecono odpowiednią podkładkę

pod lewą piętę. Po dwukrotnym powtórzeniu zabiegu dolegliwości

ustąpiły. Kupując nowe buty, zapomniał o zleceniu zamocowania

podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wystąpiły ponownie, jednak

ustąpiły z chwilą zastosowania znowu podkładki pod lewą piętę.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń na poziomie regulacji

nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne

35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu

utrzymujących się od lat bólów okolicy szyjno-barkowej,

"promieniujących do głowy". Badanie wykazało znaczne wzmożenie

napięcia mięśni karku i obręczy kończyny górnej, jak również

zablokowanie segmentów CO/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans

terapii manualnej i zalecono leki przeciwzapalne oraz

fizykoterapię. Zablokowania nawracały w krótkich odstępach czasu.

Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy pożycia

małżeńskiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano już dalszej

terapii manualnej, lecz wdrożono psychoterapię.

Procesy ekspansyjne

Szczególne wrażenie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy,

skarżącego się na bóle głowy, które wystąpiły przed tygodniem.

Chorego skierował internista, który mimo starannego badania nie

znalazł przyczyny dolegliwości i przypuszczał obecność zespołu

szyjnego. Stwierdziliśmy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie

manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwości. Nawrót

bólu po dwóch tygodniach zmniejszył się jeszcze raz, wkrótce po

powtórzeniu zabiegów manualnych. Potem jednak pacjent znowu

skarżył się na narastające bóle głowy, mimo że nie znaleziono

zablokowania stawów szyjno-głowowych.

Zlecono badanie neurologiczne, które nie wykazało objawów guza

mózgu. W tydzień po tym badaniu internista prowadzący pacjenta

skierował go podczas niedzielnego dyżuru do kliniki

neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej.

Podczas kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym

dole czaszkowym. Również kolejne zdjęcia płuc, wykonane później,

nie wykazały zmiany pierwotnej.

Wniosek z tego, że usunięcie wtórnego zablokowania, które

sprawiało pacjentowi dodatkowe dolegliwości bólowe, może

spowodować tak istotne ustąpienie tych dolegliwości, że może to

przesłaniać schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której należy

się wystrzegać!

8.1.2. Zespół szyjny dolny

Zespół szyjny dolny, ze względu na bóle promieniujące często do

ramienia, zwany jest również zespołem szyjno-barkowym.

Pacjent skarży się na bóle wychodzące z karku, przeważnie

jednostronne, czasem obustronne, promieniujące do barku, łokcia

lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wyłącznie bóle karku, łokcia

lub dłoni, które jednak również mogą być kręgopochodne. Najpierw

trzeba wykluczyć inne przyczyny objawów korzeniowych i ustalić,

czy podłożem dolegliwości jest zablokowanie. Palpacyjne zbadanie

zaburzeń ruchomości segmentu ruchowego i miejscowego podrażnienia

segmentowego jest względnie łatwe. W przypadku obwodowego

podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości

bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro

odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz

raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza pomoc umiejscawiająca służą

nam wymienione wcześniej, a opisane przez Hansena i Schliacka

tzw. mięśnie wskaźnikowe (1962), w których można wyczuć nadmierne

napięcie, miozy i tendomiozy.

Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:

-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia.

Zmiany w mięśniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m.

infraspinatus, m. teres, minor.

Możliwe schorzenie współistniejące: periarthritis

humeroscapularis.

-C5/6:Ból na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni

ramienia i na kciuku.

Zmiany w mięśniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis lateralis,

styloiditis radii.

-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców

II-IV.

Zmiany w mięśniach: m. triceps brachii.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis medialis.

Różnicowanie: zespół cieśni garstka (nadgarstka), łokciowy.

-C7/8:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany

w mięśniach: kłębika palca V.

Różnicowanie: łokciowy zespół cieśni garstka.

Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste.

Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u

20% populacji. Ważna jest znajomość współzależności między

dolegliwościami kręgosłupa i ramienia, gdyż występują one w

praktyce często.

Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości

ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup.

Brugger (1977) opisał przypadek ustąpienia przewlekłego zespołu

szyjnego po operacyjnym usunięciu ganglionu okolicy garstka.

Dla przykładu, dobrze jest w każdym przypadku epicondylitis

zbadać również kręgosłup, gdyż współistniejące lub mające

znaczenie przyczynowe zablokowanie kręgosłupa może mieć charakter

klinicznie utajonego. Dopiero usunięcie wszelkich źródeł

podrażnienia w łańcuchu zaburzeń funkcji prowadzi do trwałego

powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kręgosłupa

W odcinku piersiowym kręgosłupa występuje wiele cech

szczególnych, na które należy zwrócić uwagę podczas manualnej

diagnostyki i terapii.

Podczas gdy w innych odcinkach kręgosłupa napotykamy jedną parę

stawów, tutaj występują dwie pary: stawy międzykręgowe i stawy

żeber, przy czym stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne

stanowią jedność czynnościową i kliniczną. Stawy międzykręgowe

unerwione są przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy

żebrowe przez gałęzie brzuszne (Wyke 1979).

Ważne jest, by rozróżniać dolegliwości spowodowane dysfunkcją

stawów międzykręgowych i żebrowych, gdyż do ich leczenia trzeba

stosować różne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna

natomiast może być identyczna. Zablokowania stawów

międzykręgowych i międzyżebrowych są najczęstszą przyczyną

dolegliwości bólowych barku, grzbietu, nerwobólów

międzyżebrowych, bólów ściany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:

37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat,

zwłaszcza po przeciążeniu zawodowym lub sportowym (tenis),

dolegliwości w okolicy kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Zabiegi

kręgarskie i ćwiczenia gimnastyczne, które nie były wprawdzie

wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku

dłuższe okresy bez dolegliwości. Lekarz domowy, z powodu

szczególnie silnych bólów napadowych, kierował zwykle pacjentkę

do kliniki neurologicznej z podejrzeniem procesu ekspansywnego,

zapalnego lub destrukcyjnego o innym charakterze. Wszelkie

rutynowe badania dodatkowe, z mielografią włącznie, nie dawały

żadnej wskazówki co do przyczyny dolegliwości. Zwykle określano

je jako neuralgię. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o

różnym działaniu. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie dawało

pożądanego rezultatu, zaproponowano chorej implantację elektrod

(TENS) w mięśniach przykręgosłupowych, w celu blokowania bodźców

bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w

szpitalu, mąż chorej zdecydował się zabrać ją do lekarza

przeszkolonego w medycynie manualnej, bez poinformowania go o

pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego zablokowania

segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgięcia, rotacji i zgięcia w

lewo, stwierdzono również zablokowanie I żebra prawego do wydechu

oraz II i III żebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki

części miękkich i mobilizacji czynnych, zwłaszcza poizometrycznej

relaksacji mięśni, uzyskano tak znaczną poprawę, że ustąpiły

dolegliwości i w dwa dni później pacjentka została wypisana z

kliniki.

W odcinku piersiowym kręgosłupa szczególne znaczenie ma ścisłe

sprzężenie zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego.

Tak więc istnieje możliwość wzajemnego wpływu zaburzeń czynności

kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony oraz zaburzeń

czynności serca; krążenia, oddychania i narządów nadbrzusza z

drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979;

Wyke 19?9).

W praktyce obserwuje się najczęściej współzależność

dolegliwości sercowych i zaburzenia czynności segmentów od C5 do

Th4 i/lub odpowiednich stawów żeber. Dolegliwością wspólną dla

wielu schorzeń jest ból ściany klatki piersiowej, który może mieć

wiele przyczyn :

1. Przyczyną jest zablokowanie segmentów C5 do Th4, ewentualnie

również odpowiednich żeber. Ból jest rzutowany do ściany klatki

piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie

pierwotne.

2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mogą występować

równocześnie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów

odpowiednich żeber i stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe

na drodze odruchowej, utrzymują się czasem także po zakończeniu

leczenia choroby serca, powodując dolegliwości bólowe, stanowiące

wskazanie do zabiegów manualnych. Jeżeli nie rozpoznaje się

takiego zablokowania, jako źródła utrzymujących się dolegliwości,

wtedy niejednokrotnie ocenia się zachowanie pacjenta jako

nerwicowe lub roszczeniowe.

3. Sumowanie się podrażnień z różnych źródeł - gdy każde ma

nasilenie podprogowe - może dawać jawne dolegliwości (Korr 1975).

Zaburzenia rytmu serca, przy odpowiedniej podatności pacjenta,

mogą występować w przebiegu zablokowania segmentów C5 do Th4 a

ustępują natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec

drażniący, pochodzący z zablokowania, jest podprogowy i nie

wywołuje reakcji bólowej.

Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego występowania

zaburzeń rytmu serca przy każdorazowym zablokowaniu przejścia

szyjno-piersiowego. Udało mu się wykazać elektrokardiograficznie

ustępowanie zaburzeń rytmu serca natychmiast po odblokowaniu tego

segmentu.

Wywody dotyczące "dolegliwości sercowych" jako przykładu

odnoszą się również do innych narządów i układów (Bergsmann Eder

1982). Dlatego też znajomość tych współzależności ma ogromne

znaczenie. Niestety, stale zwraca się na nie zbyt małą uwagę.

Zwłaszcza internista mógłby zaoszczędzić choremu wielu żmudnych i

kosztownych badań diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynową

potrzebę, każdorazowe badanie kręgosłupa, a przynajmniej

przykręgosłupowych punktów bolesnych.

Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przeglądowy", ułatwiający

również lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny

manualnej rozpoznanie dysfunkcji kręgopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy lędźwiowej

Przewlekły zespół okolicy lędźwiowej może być spowodowany

szeregiem przyczyn. Z codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w

zakresie medycyny manualnej należy podkreślić znaczenie dwóch,

stale powtarzających się zasadniczych przyczyn: nieprawidłowej

postawy ciała i zaburzeń koordynacji mięśniowej.

Postawę ciała ocenia się najłatwiej na podstawie zdjęcia

radiologicznego okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej, wg Gutmanna

(1975 a), w pozycji stojącej (s. 75).

Oceniając zdjęcie boczne, Gutmann wyróżnia dwa typy:

- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem kości krzyżowej

i skłonnością do ruchomości nadmiernej

- typ przeciążeniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kąta

ustawienia kości krzyżowej i skłonnością do powstawania

zablokowań.

Zaburzenia statyki w płaszczyźnie czołowej są względnie częste.

Heufelder (1983) podaje, że u 63,37% pacjentów z 700, którzy

zgłosili się do niego z bólami krzyża, stwierdził prawdziwą lub

pozorną różnicę długości kończyn, asymetrię ustawienia talerzy

kości biodrowych lub dysplazję okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Friberg (1983) zbadał 266 fińskich poborowych. Dokonując pomiarów

radiologicznych stwierdził w ponad 50% przypadków różnicę

długości kończyn dolnych większą niż 5 mm, większą niż 10 mm w

18% i większą niż 15 mm u 3% badanych. W grupie pacjentów w wieku

14-89 lat skarżących się na przewlekłe bóle krzyża, występowanie

różnicy długości nóg stwierdził 2-5 razy częściej niż w grupie

kontrolnej bez dolegliwości. Potwierdza to obserwacje lekarzy

wyszkolonych w zakresie medycyny manualnej, że zaburzenia postawy

ciała w płaszczyźnie czołowej mogą stanowić istotny czynnik

powodujący przewlekłe bóle grzbietu, wymagające leczenia

podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) również

mniejsze zaburzenia statyki wymagają wyrównania w przypadku

dekompensacji. Jednakże czynnikiem decydującym o zaleceniu

wyrównania nie może być wysokość ustawienia głów kości udowych,

lecz podstawa kości krzyżowej, na której końcu spoczywa kręgosłup

(Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdjęciach okolicy

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zaleceń Gutmanna (s.

75), winna być ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy

rentgenowskiej. Greenman prowadzi linię styczną do podstawy kości

krzyżowej, od jednego do drugiego brzegu bocznego kliszy i od

niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy, przechodzące

przez wierzchołki głów kości udowych. Następnie mierzy się

długość tych linii pionowych i z ewentualnej różnicy określa się

stronę i wysokość podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za

pomocą taśmy, poziomicy lub przez podkładanie deseczek są zbyt

niedokładne i nie wykazują pochylenia podstawy kości krzyżowej w

płaszczyźnie poziomej. Może to być jedna z przyczyn tak wielu

różnych opinii na temat wyrównywania różnicy długości nóg.

Skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej może być pozorowane

przez zaburzenia czynnościowe, najczęściej przez zablokowanie

stawu krzyżowo-biodrowego, asymetryczne napięcie mięśni okolicy

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub

przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed

zaleceniem jakiejkolwiek podkładki wyrównawczej należy najpierw

usunąć, jeżeli to możliwe, te zaburzenia czynnościowe.

Jeżeli utrzymuje się prawdziwe, skośne ustawienie kości

krzyżowej, wtedy przy nawracających dolegliwościach zaleca się

podkładkę wyrównawczą od 0,5 cm stwierdzanej różnicy. Jeżeli

różnica ta jest większa niż 0,5 cm, to jej wyrównanie odbywa się

stopniowo: przeciętnie o 0,5 cm co sześć miesięcy (Rompe 1978). W

każdym przypadku należy dążyć do wyrównania całkowitego. U

starszych osób dorosłych, z długo utrzymującą się skoliozą

kompensacyjną i zmianami zwyrodnieniowymi, można próbować

wyrównania częściowego.

Greenman (1979 a) podwyższa but również pod nogą dłuższą,

jeżeli jest to potrzebne dla uzyskania poziomego ustawienia

podstawy kości krzyżowej.

Kolejną częstą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych okolicy

lędźwiowej i nawracających zablokowań stawów międzykręgowych są

zaburzenia koordynacji mięśniowej (s. 80) w okolicy

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Każdorazowe zbadanie skrócenia lub

osłabienia mięśni jest częścią badania rutynowego, a przebiega

szybko i jest jednym z warunków długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi środkami zapobiegającymi przewlekłym bólom krzyża i

innym dolegliwościom kręgosłupa pochodzenia czynnościowego są:

1) regularne noszenie zaleconej podkładki wyrównawczej, także w

obuwiu sportowym i domowym;

2) codzienne powtarzanie indywidualnego programu ćwiczeń

usuwających zaburzenia równowagi mięśniowej;

3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzień i na

stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka różnicowa wypukliny jądra miażdżystego

tarczy międzykręgowej

Nie każdy ból krzyża promieniujący do nogi jest spowodowany

wypukliną jądra miażdżystego. Na oddziale klinicznym obraz

choroby jest na pewno odmienny, natomiast w codziennej praktyce

lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej stwierdza się

następujące zasadnicze przyczyny dolegliwości, wyliczone w

kolejności zależnej od częstości występowania:

Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów międzykręgowych

dolnego odcinka lędźwiowego, niezdolność wiązadeł, wypuklina lub

wypadnięcie jądra miażdżystego, coccygodynia, procesy zapalne lub

destrukcyjne.

Pomijając stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba

wykluczyć podczas badania ogólnego, ważne jest, aby w każdym

przypadku bólów krzyża, promieniujących do kończyny dolnej,

zróżnicować najpierw, czy przyczyną dolegliwości jest dysfunkcja

segmentowa czy wypuklina jądra miażdżystego, gdyż to określa cały

dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane są

zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, że istnieje

konieczność usunięcia zablokowania współistniejącego).

Każdy lekarz może odnaleźć w niej określone objawy i przy

podejrzeniu zablokowania stawu międzykręgowego poprosić o pomoc

kolegę zajmującego się medycyną manualną. Ten zaś, za pomocą

szczegółowej diagnostyki manualnej, potrafi uściślić podane już

objawy i zastosować ewentualne ukierunkowane leczenie manualne.

Takie postępowanie pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z

kosztownej tomografii komputerowej.

Diagnostyka różnicowa może być utrudniona faktem nakładania

się, w wielu przypadkach, symptomatyki korzeniowej wypadnięcia

jądra miażdżystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe na

drodze odruchowej, w przebiegu współistniejącego zablokowania

dolnych segmentów lędźwiowych lub stawu krzyżowo-biodrowego. W

tych przypadkach pomocna jest obserwacja dalszego przebiegu

choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo też dopiero

mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych są w codziennej

praktyce częstą przyczyną ostrych i przewlekłych dolegliwości

dolnego odcinka lędźwiowego. Często zgłaszane są bóle

promieniujące do tylnej powierzchni uda.

Do niedawna objawy kliniczne i patogeneza zaburzeń czynności

stawu krzyżowo-biodrowego były mało znane. Lekarz ograniczał się

do rozpoznania i leczenia następstw urazu, procesów zapalnych i

destrukcyjnych. Uważano, że stawy krzyżowo-biodrowe są

nieruchome. Dolegliwości zgłaszane przez chorego interpretowano

jako rwę kulszową. Dopiero dzięki udoskonalonej technice badania

manualnego uzyskano możliwość dokładniejszego poznania fizjologii

ruchów pierścienia miedniczego, rozpoznawania i leczenia zaburzeń

czynności stawów krzyżowo-biodrowych, jako częstej przyczyny

bólów krzyża.

Podobnie do wszelkich zaburzeń czynnościowych postawy ciała i

przebiegu ruchu w narządzie ruchu, również ruchomość obręczy

kończyny dolnej, ze stawami krzyżowo-biodrowymi włącznie, może

wykazywać nieprawidłowości o charakterze zablokowania lub

miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej (s. 106).

Jak już podano na s. 42, ruch czynny w stawie

krzyżowo-biodrowym nie jest możliwy. Podczas przodozgięcia

kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do wahadłowego pochylenia kości

krzyżowej w stosunku do talerzy kości biodrowych (Nutation w jęz.

niem.). Podczas aktu chodu kość krzyżowa kołysze się na zmianę

wokół lewej lub prawej osi przekątnej. Każdy z tych ruchów

fizjologicznych może ulec zablokowaniu.

Poza tym występują zablokowania innych, niż fizjologiczne,

kierunków ruchu. Są one zawsze spowodowane urazem. Istnieją przy

tym następujące możliwości:

a. Cała połówka miednicy ześlizguje się do góry (upslip), np.

po przeoczeniu jednego stopnia schodów.

b. Cała połówka miednicy ześlizguje się w dół (downslip), np.

po upadku na nartach, kiedy nie doszło do otwarcia się wiązania,

lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jeźdźca uwięźnie w

strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano także po porodzie

kleszczowym.

c. Cała połówka miednicy przesuwa się do boku (outflare).

d. Cała połówka miednicy przesuwa się dośrodkowo (inflare), np.

po upadku na jeden pośladek, ale także po porodzie.

Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, także w

obrębie obręczy kończyny dolnej nie powinniśmy zadowalać się

rozpoznaniem "zablokowania" jakiegoś stawu, lecz musimy określić

rodzaj i kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poniższy przypadek:

42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka

podczas zeskoku z przyrządu gimnastycznego niewłaściwie dotknęła

stopami podłoża. W następnych dniach wystąpiły u niej bóle

krzyża, promieniujące do lewej nogi. Badanie neurologiczne nie

wykazało żadnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody

leczenia, łącznie z nagrzewaniami, masażami, elektroterapią,

infiltracjami i lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!)

wykonano mielografię, która nie wykazała żadnego procesu

ekspansywnego w dolnym odcinku lędźwiowym. Oprócz tego

zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kręgowego. Po

tym wszystkim zgłosiła się do lekarza zajmującego się medycyną

manualną. Ponowne badanie neurologiczne nie wykazało żadnych

objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie mięśni prostowników uda

(rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni objaw

wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu

krzyżowo-biodrowego lewego typu upslip. Manualna terapia

doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości.

Nawrót wystąpił w dwa dni później, kiedy pacjentka leżąc na

plecach usiłowała dosięgnąć stopami piłki leżącej poza głową. Tym

razem stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyżowo-biodrowego,

o charakterze ventralisation et caudalisatio per rotationem.

Ponownie dokonano odblokowania stawu, a wynik leczenia

zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała już potem

dolegliwości.

Szczególną zasługą medycyny manualnej jest wyodrębnienie

zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego z kompleksu zespołów

bólowych dolnego odcinka lędźwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia

Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwości bólowych okolicy

lędźwiowo-krzyżowej, mogących promieniować do jednego lub obu ud,

jest zaburzenie czynności kości guzicznej, na co wskazywali

wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i inni współpracownicy szkoły

praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skarży się na bóle,

zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podłożu, a w wywiadzie

podaje czasem upadek lub ciężki poród. Badanie palpacyjne,

ewentualnie uzupełnione badaniem per rectum, ujawnia źródło bólu.

Napięcie mięśni wokół kości guzicznej jest często tak znaczne, że

same mobilizacje czy manipulacje nie są wystarczające i niezbędne

są infiltracje punktu bolesnego, bezpośrednie lub poprzez kanał

krzyżowy.

8.5. Stawy kończyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie możliwości diagnozowania

i leczenia również zaburzeń czynności stawów kończyn. Oprócz

badania wzorca torebkowego i koordynacji mięśni związanych ze

stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry stawowej, dające jak

żadna inna metoda możność ujawnienia zmian dyskretnych.

Potwierdza to przykład:

45-letnia pielęgniarka skarżyła się na bóle lewej stopy, które

wystąpiły pół roku wcześniej, bez określonej przyczyny. Zgłosiła

się do ortopedy, który uznał te bóle za następstwo płaskostopia.

Zalecił parę wkładek skórkowo-korkowych wg odlewu gipsowego

stopy. Nie dało to jednak żadnej ulgi. Zdjęcia radiologiczne nie

ujawniły zmian chorobowych. Następnie ortopeda wykonał

kilkakrotne infiltracje głównego punktu bolesnego na wewnętrznym

brzegu stopy steroidami, co dało zaledwie przemijającą poprawę.

Wtedy lekarz ten poprosił o radę kolegę, wyszkolonego w manualnym

badaniu i leczeniu stawów kończyn.

Kolejne, rutynowe badanie ortopedyczne wykazało na wstępie

"typowe" płaskostopie. Zwyczajowe badanie ruchomości wykazało

prawidłową ruchomość wszystkich stawów, od stawu

skokowo-goleniowego aż do stawu śródstopno-paliczkowego palucha.

W okolicy kości łódkowatej stwierdzono wyraźną bolesność

uciskową.

Badanie technikami manualnymi ujawniło zablokowanie ruchu

ślizgowego i ograniczenie gry stawowej między os naviculare i os

cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulację.

Spowodowała ona głośny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomości

wykazało prawidłową grę stawową. Po ustąpieniu stanu podrażnienia

w stawie, po 2-3 dniach dolegliwości ustąpiły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynności stawów kończyn mogą być

spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak przewlekłe

przeciążenie, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, mikrourazy

(skręcenia po niewłaściwym sięganiu po przedmiot lub po skłonie),

choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka),

zmiany zwyrodnieniowe itd.

Manualna terapia stawów kończyn jest bardzo oszczędna, gdyż

stosowane siły mają zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do

powierzchni stawowych.

Jeżeli stwierdzamy upośledzenie gry stawowej jak w

zablokowaniu, wtedy mamy dwie możliwości terapeutyczne:

mobilizacje i manipulacje (s. 83, 73ff). Utorowanie swobody

ruchów przemieszczenia powoduje normalizację ruchów zgięcia

kątowego. Terapeuta jest ciągle zaskakiwany tym, jak bardzo

manualne leczenie stawów kończyn wzbogaca jego możliwości

terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie uzyskuje poprawę

nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:

50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył się

w prawy bark. Następstwem urazu był zespół zamrożonego barku.

Zastosowano typowe leczenie. Okłady rozgrzewające nasiliły

dolegliwości. Masaże, diatermia krótkofalowa, dostawowe iniekcje

kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajające oraz

blokady zwoju gwiaździstego nie dały żadnej poprawy. Próba

zastosowania gimnastyki leczniczej musiała być przerwana ze

względu na silne bóle.

Po 5 miesiącach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki

uniwersyteckiej. Przypadkowo lekarz badający pacjenta ukończył

właśnie kurs manualnej terapii stawów kończyn. Stwierdził on

niemal całkowite usztywnienie prawego stawu barkowego. Jedynie

rotacja wewnętrzna była możliwa w zakresie około 20 stopni. Po

jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał, że po raz

pierwszy odczuwa ulgę w barku i może nieco swobodniej poruszać

ramieniem. Rotacja wewnętrzna poprawiła się o około 10 stopni.

Odwodzenie było możliwe w zakresie 10 stopni. Początkowo

planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie zawieszono i

przystąpiono do leczenia zachowawczego.Przez 9 miesięcy stosowano

codziennie trakcje i mobilizacje ruchami ślizgowymi. Po takim

leczeniu uzyskano pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów kończyn nie jest żadną monoterapią.

Jest ono wskazane w przypadku zaburzeń czynności

stawu,nieprawidłowego wzorca stawowego i ograniczenia gry

stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie

przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz ćwiczenia

gimnastyczne. Manualna terapia ułatwia w sposób istotny pracę

terapeuty i przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia.

9. Uwagi końcowe

Książka leżąca przed czytelnikiem daje przegląd współczesnego

stanu medycyny manualnej, a przez to możliwość własnego,

krytycznego sądu.

Kto chciałby zajmować się bliżej medycyną manualną nie może

pominąć studiowania odpowiednich podręczników, a przede wszystkim

udziału w programie szkolenia praktycznego.

Medycyny manualnej nie należy uczyć się z książek, lecz poprzez

praktyczne przekazywanie z rąk do rąk i pilne ćwiczenia.

Heinz-Dieter Neumann

"Medycyna manualna"

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech,

po drugiej wojnie światowej. Niewielka gruga lekarzy zajęła się

wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i

leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe.

Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna

manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo

krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa

Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na

kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na

Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w

Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego

pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976

r.

Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej

na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie

jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich

Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby

bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze

szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do

dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby

wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań.

Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a

obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej,

doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd

dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki.

Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o

medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i

fałszywym sądom.

Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka.

H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat,

ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało

swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości

kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne.

Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między

innymi pasterze opanowali tę sztukę.

Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście,

a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w

najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom

opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku

zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o

zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie

farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku.

Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach

lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i

oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i

chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA.

Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville,

USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora

osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia

kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w

naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły

osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych,

obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne.

Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest

jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze

państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi

w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że

osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach

nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół

osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy

uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów

osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny

(M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej

obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej.

W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco

zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich

i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda

zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego.

Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów.

W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie

chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz

lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku

Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku.

W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię

oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W

niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W

innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana.

W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na

podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy

rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych,

technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania

dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia,

związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od

samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw.

medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się,

że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to

niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne

wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami

wiedzy przyrodniczo-medycznej.

To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było

zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących

zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do

książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do

odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita

(1977), Edera i Tilschera (1988).

Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się

w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po

drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku

samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i

osteopatii.

W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się

lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za

granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie

można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie

grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad

nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe

Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego

Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur?u, jako

lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki

połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny

Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r.

Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle

współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów.

Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po

krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych

teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów

ręce lekarzy medycyny.

Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest

informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia

swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie

tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności

układu ruchu i postawy ciała.

W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie

fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą

własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik

odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.

2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne

kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na

nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych

następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy

dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo

po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami

prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej

kończyny i zaburzenia czynności mięśni.

Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii.

Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po

40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z

mobilizacji".

Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu

odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom

w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze

względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne

tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm.

Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu

trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby

Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji

w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas

?9 Niemieckiego Dnia Lekarza.

Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee

80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl

Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische

Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat:

Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien;

Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),

Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich.

Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do

Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje

można uzyskać u autora.

Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją

lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem

węgierskiego, należą do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią

odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz

zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i

leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i

usuwaniu tych zaburzeń.

W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem

międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też

jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony

jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub

nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale

"Ruchomość nadmierna" (s. 106). W kolejnych rozdziałach zajmiemy

się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W

terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję

segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii

amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim

rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie

"zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:

a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze

ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym

punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do

skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz

ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona

jest gra stawowa;

b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia

napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia;

c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i

narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem.

Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej

terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących

zablokowania. Głównie dyskutowane to:

- zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),

- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),

- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),

- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; D??rr 1962),

- zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969,

Fisk 1977),

- zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf

1969),

- zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975,

Dvorak, Dvorak 1983).

Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania

zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych

najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne

ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie

na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy

odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja

nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość

organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w

jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna

może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na

temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia

zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady

odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik

zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy.

Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest

podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i

odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest

on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej

jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części

ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu

stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą

czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej

znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego

(Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z

napięciem mięśni i obciążeniem statycznym.

Taki model teoretyczny wskazuje:

- sposoby rozpoznawania i leczenia,

- objawy kliniczne,

- przyczyny,

- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.

Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza

ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część

segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne

jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany

zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i

zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub

następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów.

Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w

ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np.

zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą

długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn,

niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem

kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn,

zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym,

zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie:

zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak

np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego

zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej

torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo

mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże

grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory

(receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np.

pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości

włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy

znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr

(1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest

on możliwy w ramach niniejszego opracowania.

Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała.

Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach,

ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i

zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej,

takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i

nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych

z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia

(lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w

istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie

lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu

pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls

zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego

ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na

powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na

dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność

odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i

żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu

pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają

przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból

(receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne.

Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł

(Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń

dotychczas podprogowych.

Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po

dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub

nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje

przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale

również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i

nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na

podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego

wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego

segmentu. Przyczyny tego stanu są różne:

Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona

przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów -

wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją

liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na

wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą

różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae

radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób

może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W

zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu

międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej

grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu

wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975)

opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów.

Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają

przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 1975), który

łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy

te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami

czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele

zespołów klinicznych (s.109).

Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę

w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce

przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na

te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i

na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu.

Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego

tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie

napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to

wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający

wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza

bolesność uciskową (s. 54).

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać

lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów

międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko

krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu

na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego

obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i

silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu

Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu

elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co

do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania

stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy

miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty

sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną

część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie

kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry.

Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze

znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i

wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej

w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy

podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od

miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie.

Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest

ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962)

mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego

napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego,

a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na

obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe

na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład

zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu

łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź

brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem

segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą

być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw

międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom,

miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ

nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji.

Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego

myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy

zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń:

1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;

2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się

a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie

grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65,

b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe,

obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym,

przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane:

1) bezpośrednio,

2) pośrednio, mechanicznie,

3) pośrednio, odruchowo,

4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.

Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem

jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu,

przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być

spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np.

podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z

równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym

"zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u

dzieci.

Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego

obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian

zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidławości budowy

miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości

dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być

następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie,

zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 -

niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego.

Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane

zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak

"reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne

zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie

naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj

następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe)

albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia

szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca).

Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w

wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących.

Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i

znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b)

zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu

osiowego, albo też całego organizmu.

4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące

rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności

układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie,

którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne

i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje

udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną.

Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych

zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym

oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni,

więzadeł, tkanki podskórnej i skóry.

Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego

są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White,

Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 1975;

Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także

zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie

układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników

leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób

badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni

ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na

kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie

łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty:

staw mostkowo- obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus

coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus

intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw

pierwszego żebra.

Na obręczy miednicznej wyczuwa się:

tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior

superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych

kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między

wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym.

C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa

szyjnego.

C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez

palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej.

C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas

przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy

zachowanej funkcji).

Odmiany wg Sella:

a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym

odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo.

b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie

prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym

żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej

samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na

linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7.

Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi

paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem.

W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka

kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też

trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i

lędźwiowego

Przybliżone umiejscowienie:

Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy

umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw

mostkowo-obojczykowy (Sell).

Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych

ramionach.

Th7: Dolny kąt łopatki.

Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.

L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od

stopnia nasilenia lordozy).

L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.

Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów,

które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw

odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki

kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich

najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu

odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu

międzykręgowego.

Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii

poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i

oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior

superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak

oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec

badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację

co do wysokości danego segmentu kręgosłupa.

Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar

odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego

do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w

poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą

poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w

głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie

narządów zmysłu (Beal 1967).

Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić:

- warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych:

skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna

pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można

wykryć żadnych subtelnych odchyleń;

- wymacywanie zmiany struktury tkanek;

- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku,

jak i dotyku;

- rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego

ruchów stawu;

- "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany

odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a

druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień

informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce,

zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania

terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną;

- wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu).

Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję

rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się

na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców.

Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana

(osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do

nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania

tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości

stawów.

Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona

na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa

ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole

przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą

prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu

partnera, tuż poniżej łokcia.

1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka

badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona

jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz

lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny

sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz

i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia.

Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest

cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest

rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry,

jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze.

2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i

poruszamy nią lekko,ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż

przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna

lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej?

Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele

objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek

ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i

zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała

bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w

obszarze zablokowania.

3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i

nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i

opisujemy.

4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie.

Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i

ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej,

przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i

rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody

znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania

tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu

jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się

między mięśniami do struktur leżących głębiej.

5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na

leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam

rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich

przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli

otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie

przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający

mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i

obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy

"mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki

występuje w mięśniach przy zablokowaniu.

6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku

obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych

zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych.

Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu,

gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy.

7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu

nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy

miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na

przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do

ścięgna.

8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze

bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem

ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją

palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego

charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie

ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa

się podobnie, jak to.

9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i

kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni

grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby

wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy:

"kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak

reaguje na ucisk?

10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo,

aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się

tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć -

torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy

są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle

nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka

stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi

przeciwwskazanie do leczenia manualnego.

11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze

stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i

odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór,

ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje

powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną,

a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę

anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy

uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego (s. 46).

Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane

podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny

ucisk i nadmierne ruchy.

Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia

krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie

mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową

oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu.

Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu

jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży

się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa

piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym

stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o

miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator

scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich

grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub

poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w

układzie kostnym.

Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym

warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń

czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie

osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w

zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki

4.3.1.1. Ruchy w stawie

Warunkiem postawienia dokładnej diagnozy i ukierunkowanego

leczenia jest szczegółowa znajomość ruchów stawu.

Każdy z kręgów porusza się w trzech osiach i trzech

płaszczyznach. Istnieją trzy rodzaje ruchów kątowych

- zginanie - prostowanie,

- rotacja w prawo - w lewo,

- zgięcie boczne w prawo - w lewo

i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do powierzchni stawowych,

badanie gry stawowej) w kierunku

- przednio-tylnym,

- boczno-bocznym (w lewo i prawo),

- w górę i w dół.

Ze względów terminologicznych uzgodniono, by opisywać ruch

górnego kręgu względem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu różnych stawów zmienia się w zależności

od stawu. Zakres ruchu kręgosłupa jest określony - przy

rozluźnionych mięśniach - przez tarczę międzykręgową i aparat

torebkowo-więzadłowy.

Szczególną pozycję zajmują stawy głowowo-szyjne. Zasadniczy

ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i wynosi 100 dla

zgięcia i 250 dla wyprostu. Zgięcie boczne i rotacja są

wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprężynowanie. Głównym ruchem

segmentu C1/2 jest rotacja wynosząca 250 w każdą stronę.

Kierunek ruchu w stawie międzykręgowym określony jest kształtem

i ustawieniem wyrostków stawowych. Jest on różny w poszczególnych

odcinkach kręgosłupa.

Ruch czynny w stawach krzyżowo-biodrowych nie jest możliwy.

Podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu dochodzi do

ruchu wahadłowego pochylania się kości krzyżowej, zwanego

nutation. Na wysokości S1 kość krzyżowa przesuwa się do przodu, a

na poziomie S3 do tyłu.

Bardziej złożony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia.

Kiedy lewa noga jest nogą podporową, wtedy lewa kość biodrowa

ześlizguje się do tyłu, a kość krzyżowa zostaje zrotowana wokół

prawej osi przekątnej (poprowadzonej od prawego górnego kąta

kości krzyżowej do lewego dolnego kąta krzyżowego). Kość krzyżowa

porusza się przy tym po stronie lewej, na wysokości jej podstawy

w kierunku przednio-dolnym, a swym prawym dolnym kątem krzyżowym

do tyłu. Po stronie nogi prawej, zamachowej, kość biodrowa rotuje

do przodu podczas zamachu nogi do tyłu.

Kolejność tych ruchów zmienia się, kiedy noga zamachowa

wykonuje ruch do przodu, a pięta uderza o podłoże. Od tej chwili

noga prawa staje się nogą podporową. Prawa kość biodrowa wykonuje

zamach do tyłu, a kość krzyżowa obraca się wokół swej lewej osi

przekątnej (Sell opisał ten ruch jako ventralisatio et

caudalisatio per rotationem). Lewa kość biodrowa obraca się do

przodu. Każdy z tych ruchów może ulec zablokowaniu. Najczęściej

dochodzi do zablokowania ruchów poszczególnych faz cyklu chodu,

rzadziej występuje zablokowanie zwykłego pochylania się. Poza tym

występują zablokowania nie naśladujące kierunków ruchu

fizjologicznego (np: przesunięcie całej kości biodrowej dogławowo

lub doogonowo), spowodowane zawsze urazem (s. 122).

Jeśli chodzi o kończyny, to różnice co do zakresu i kierunku

ruchu są znaczne, w zależności od stawu. Istnieją stawy o 1, 2

lub 3 osiach ruchu.

Znajomość czynności, kształtu i budowy każdego stawu kończyn

jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich

zaburzeń czynności. Opis każdego z nich przekracza ramy

niniejszego, krótkiego wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie się

z odpowiednią literaturą (Kaltenborn 1976; Sachse 1977; Frisch

1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jakość ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu.

Każdy ruch czynny jakiegoś stawu może być doprowadzony do

jakiejś granicy, a potem - już jako ruch bierny wykonany przez

badającego, po pokonaniu narastającego oporu - może być

doprowadzony poza tę granicę nieco dalej, do twardego oporu.

Koniec ruchu czynnego określamy jako granicę fizjologiczną, a

koniec ruchu biernego jako anatomiczną, granicę ruchu stawu.

Dalszy ruch, między granicą fizjologiczną i anatomiczną, możliwy

jest dzięki elastyczności części miękkich stawu.

Na granicy fizjologicznej ruchu możliwe jest "sprężynowanie".

Staw z zaburzoną czynnością wykazuje niedobór zakresu ruchu.

Stwierdzamy tutaj kolejną, patologiczną granicę ruchu, hamującą

pełny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu

"sprężynowanie" nie jest możliwe.

Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu mogą być różne,

jedną z nich może być zablokowanie. Zablokowanie to może wystąpić

w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu.

Pacjent z zablokowaniem rotacji kręgosłupa szyjnego w prawo

utrzymuje głowę nieco skręconą w lewo, nie może jej skręcić w

prawo, poza linią środkową. Zwykle chodzi tutaj o ostre, świeże

zablokowania, o nagłym początku.

Opór końcowy

Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest

wyczuwanie oporu końcowego - end feel (Cyriax 1969).

Już podczas badania ogólnego stawu przedstawiono różne typy

oporu końcowego, różniące się jakościowo. Tak więc podczas

zginania łokcia występuje miękki, elastyczny opór stawiany przez

mięśnie; większy opór stawiają więzadła podczas ruchu pronacji

lub spinacji w stawie promieniowo-łokciowym, natomiast podczas

prostowania łokcia występuje twardy, elastyczny opór tkanki

chrzęstno-kostnej.

Badaniem manualnym oceniamy jakość oporu końcowego podczas

ruchów przemieszczenia w stawie. W obu przypadkach, w warunkach

normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchów fizjologicznych

miękki opór, który można ruchami biernymi , "sprężynującymi",

pokonać aż do granicy anatomicznej ruchu.

Patologiczny opór końcowy wyczuwamy jako twarde ograniczenie

ruchu biernego już w zakresie ruchu fizjologicznego, nie

poddające się ruchom "sprężynowania".

Opór ten, w zależności od przyczyny, może mieć zmienny

charakter jakościowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych, np.

po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu się blizny w

otoczeniu stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napięcia

tkanki mięśniowej i w zablokowaniu stawu. W tym ostatnim

przypadku zabiegi manualne normalizują opór końcowy.

Kaltenborn (1976) wykazał, że czasem oporu końcowego "nie ma"

lub nie można go wywołać. Zdarza się to wtedy, gdy pacjent nie

zezwala na wykonanie ruchu do rzeczywistego oporu końcowego, jak

się to zdarza przy silnych bólach na skutek zranienia lub stanu

zapalnego, ale także w przebiegu zaburzeń psychicznych.

Gra stawowa

W stawach nie występują powierzchnie doskonale płaskie,

walcowate lub kuliste, na których można by przedstawić modelowy

ruch dwóch ciał względem siebie. Dlatego wychodzimy z zasad

mechaniki ogólnej i rozpatrujemy ruch dwóch ciał stałych, których

powierzchnie przesuwają się względem siebie.

Istnieją następujące rodzaje wzajemnego ruchu:

a) ruch ślizgowy,

b) toczenie się,

c) kombinacja poślizgu i toczenia się - toczenie z poślizgiem.

Podczas ruchu ślizgowego jeden z punktów odniesienia, leżących

na przeciw siebie, przesuwa się o pewną odległość, a drugi

pozostaje na miejscu i styka się z nowym punktem odniesienia

poruszającej się powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub

większej straty energii na skutek tarcia, które w przyrodzie lub

w technice może być zwykle zmniejszone poprzez smarowanie

(hydromechaniczne lub elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym, że dwa punkty, które stykały się

wcześniej, pozostają na miejscu, a dwa nowe punkty obu

powierzchni wchodzą w kontakt i przekazują go następnie dwom

kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego

przemieszczenia, ale już bez istotnej straty energii. Dlatego też

ten rodzaj ruchu jest preferowany w technice (np. łożyska

kulkowe).

Podczas toczenia z poślizgiem oś obracającego się elementu jest

nieruchoma i element ten nie przemieszcza się (np. koła zębate

zegarka).

W biologii procesy ruchowe stanowią zwykle kombinację ruchu

toczenia i poślizgu (= toczenie z poślizgiem). Budowa i kształt

powierzchni stawowych określają proporcjonalny udział toczenia i

poślizgu.

Dla każdego ruchu dwóch ciał stałych względem siebie niezbędna

jest pewna "przestrzeń" lub "swoboda ruchu". Oś wagonu kolejowego

lub szuflada mogą się poruszać tylko wtedy, kiedy nie są zbyt

silnie dociśnięte do swego łożyska czy podłoża i istnieje

możliwość nieznacznego ruchu także w innych kierunkach niż

zasadniczy, czynnościowy kierunek ruchu. Szuflada, której funkcja

polega na możliwości swobodnego wysuwania i wsuwania, musi być

tak skonstruowana, aby można było przesuwać ją nieznacznie

zarówno na oba boki, jak i w górę i dół, czyli w kierunkach

innych niż podstawowy kierunek przesuwania.

Każdy staw, oprócz swego ruchu czynnościowego, ma pewną

"swobodę ruchu" w innych kierunkach. Chodzi tutaj o delikatne

ruchy ślizgowe, które można sprawdzić w innych kierunkach niż

właściwy ruch czynnościowy. W stawie z prawidłową czynnością

ruchową badający może wykonywać nieznaczne wzajemne

przemieszczenia powierzchni stawowych, styczne do tych

powierzchni, jeżeli się unieruchomi jeden z elementów stawu i

porusza tym drugim. Możliwe jest również, po zastosowaniu

trakcji, oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Całość

tych ruchów biernych nazywamy grą stawową (Mennel 1952).

Najłatwiej bada się ją w neutralnym ustawienie stawu.

Przedstawione dotąd, pozornie skomplikowane badania gry

stawowej można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Zwykły staw, jakim jest staw śródręczno-paliczkowy, można

czynnie zgiąć lub wyprostować do fizjologicznej granicy ruchu.

Możliwe jest bierne nasilenie tego zgięcia lub przerostu do

granicy anatomicznej. Jednakże ruchy bierne stawu można wykonywać

nie tylko w kierunku czynności fizjologicznej, ale również

równolegle lub prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w

tzw. kierunkach parafizjologicznych.

Staw należy ustawić w pozycji neutralnej. Badający unieruchamia

dosiebną część stawu - kość śródręcza - i porusza elementem

odsiebnym stawu - nasadą paliczka bliższego palca - wykonując

ruchy bierne, równoległe do powierzchni stawowych. Możliwe jest

wykonanie następujących ruchów ślizgowych:

- wzajemne przesunięcia równoległe powierzchni stawowych w

kierunku grzbietowo-dłoniowym,

- przesunięcie równoległe w kierunku łokciowo-promieniowym,

- rotacja w osi podłużnej stawu śródręczno-paliczkowego,

- trakcja.

Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidłowej czynności

stawu; w każdym przypadku zablokowania jest ona upośledzona.

Rozpoznanie i usuwanie zaburzeń gry stawowej należy do

najważniejszych zadań medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguły Frayette'a

Dotychczas rozpatrywaliśmy ruchy pojedynczego stawu. Musimy

jednak zająć się również zachowaniem zespołowych stawów różnych

odcinków kręgosłupa.

Na całej długości kręgosłupa jedynie zginanie i prostowanie są

możliwe jako ruchy niezależne. Zgięcie boczne i rotacja

przebiegają zawsze tylko na małym odcinku w jednym kierunku, a

dalej już dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchów.

Nie istnieje więc wydatniejszy ruch zgięcia bocznego bez

równoczesnej rotacji lub rotacji bez jednoczesnego zgięcia

bocznego.

Zgięcie boczne i rotacja mogą mieć ten sam lub przeciwny

kierunek. Kierunek współruchu zależy od różnej budowy stawów

międzykręgowych poszczególnych odcinków kręgosłupa i od stopnia

przodo- lub tyłozgięcia kręgosłupa.

Frayette (1954) ustalił następujące reguły dla współruchów

kręgosłupa:

Reguła pierwsza

Opisuje ona współruch kręgu w ustawieniu neutralnym, tzn,

kręgosłup znajduje się w ustawieniu pośrednim między zgięciem i

wyprostem. Powierzchnie stawowe są w tym ustawieniu najmniej

obciążone, a torebka stawowa najmniej napięta. Ustawienie

neutralne zjmuje tylko nieznaczną część zakresu ruchu w

płaszczyźnie strzałkowej.

(Według Frayette'a w odcinku szyjnym kręgosłupa nie istnieje

żadne ustawienie neutralne, gdyż w każdej pozycji powierzchnie

stawowe są obciążone, a torebki stawowe napięte).

Reguła brzmi: W ustawieniu neutralnym zgięcie boczne kręgu ma

zawsze kierunek przeciwny niż rotacja tego kręgu. Kiedy jakiś

krąg lędźwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgięty

do boku, obraca się rónocześnie w kierunku wypukłości, przy czym

największa rotacja przypada na wierzchołek krzywizny w

płszczyźnie przednio-tylnej.

Reguła druga

Jeżeli jakakolwiek część kręgosłupa nie znajduje się w

ustawieniu neutralnym, lecz w pozycji zgięciowej lub wyprostnej,

wtedy kręg rotuje i zgina się w tym samym kierunku, tzn. do

strony wklęsłej zgięcia.

Podsumowując pierwszą i drugą regułę, stwierdzamy co następuje:

W odcinku szyjnym od C2 do C7, niezależnie od stopnia

przodozgięcia lub wyprostu, zgięcie boczne i rotacja zawsze mają

ten sam kierunek (do strony wklęsłej). Staw szczytowo-potyliczny,

na skutek szczególnej budowy, stanowi wyjątek - rotacja jest

zawsze skierowana do strony wypukłej zgięcia.

W odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa, w niewielkim

zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i zgięcie boczne mają

kierunek przeciwny. Na przykład zgięcie boczne w prawo wymusza

rotację kręgów w lewo (do strony wypukłej). W przypadku przodo-

lub tyłozgięcia zgięcie boczne i rotacja mają kierunek zgodny.

Zgięcie boczne w prawo pociąga za sobą rotację w prawo (do strony

wklęsłej).

Reguła trzecia

Każdy ruch kręgosłupa (w jednym kierunku) wpływa na ruchy w

pozostałych kierunkach.

Reguły te mają ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z

reguły pierwszej i drugiej wywodzą się techniki "ryglowania",

niezbędne w fazie przygotowawczej każdego specyficznego zabiegu

terapeutycznego na stawie międzykręgowym. Przy tym reguła

pierwsza nie ma większego znaczenia praktycznego, gdyż zabiegi

terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji przodo- lub

tyłozgięcia, a nie w ustawieniu neutralnym.

Zaryglowanie poszczególnych odcinków kręgosłupa następuje

dlatego, że terapeuta wykonuje ruchy przeciwne do fizjologicznych

współruchów. Jeżeli np. kręgosłup szyjny zostanie zgięty w prawo

i skręcony w lewo, wtedy powierzchnie stawów międzykręgowych po

stronie prawej zostają wzajemnie dociśnięte, a torebki stawowe i

więzadła po stronie lewej zostają napięte. Od strony wklęsłej

dochodzi do wyczerpania możliwości dalszego dociskania

powierzchni stawowych, a od strony wypukłej brak możliwości

dalszego rozciągania więzadeł. Inaczej mówiąc - w przeciwieństwie

do zasady ruchów fizjologicznych - dochodzi również do

zaryglowania innych odcinków kręgosłupa. Wykonując ruchy zginania

lub prostowania można dokładnie wyznaczyć szczytowy punkt

zaryglowania.

Zaryglowanie kręgosłupa, jako etap przygotowawczy do celowanych

zabiegów manualnych, można wyjaśnić na następującym przykładzie:

Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3. Dla uproszczenia nie

zajmujemy się kierunkiem zblokowania. Kładziemy pacjenta na

prawym boku i lekko zginamy do przodu. Stół terapeutyczny zostaje

nieco uniesiony pod odcinkiem lędźwiowym (lub podkładamy twardą

poduszkę), tak aby uzyskać zgięcie górnej części tułowia w prawo.

Lewa dłoń terapeuty spoczywa na wyrostku kolczystym L2, a prawa

na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy górną część tułowia

pacjenta tak daleko w lewo, aż wyczujemy ruch wyrostka

kolczystego L2, a miednicę rotujemy tak daleko w prawo, aż

wyczujemy ruch wyrostka kolczystego L3. Kręgosłup powyżej i

poniżej segmentu L2/3 jest teraz zaryglowany, ale staw

międzykręgowy nie znajduje się jeszcze w pozycji pełnego napięcia

wstępnego. Teraz można go doprowadzić do pożądanego ustawienia i

leczyć manualnie.

Trzecia reguła Frayette'a zaleca, jeżeli to tylko możliwe,

badanie kręgosłupa (jak również kończyn) w ustawieniu neutralnym,

gdyż właśnie wtedy możemy uzyskać najdokładniejszy wynik badania.

Jeżeli np. pacjent siedzi na krześle zbytnio przygarbiony lub

wyprężony jak żołnierz, wtedy część ruchu służąca badaniu

przodozgięcia lub wyprostu jest stracona i dokładne badanie

ruchomości nie jest już możliwe.

4.4. Badanie manualne kręgosłupa

Na początku kilka słów o nomenklaturze. Istnieją dwie

możliwości zapisu wyniku badania stawu: pierwsza - poprzez

określenie wzajemnego ustawienia elementów tworzących staw - i

druga - określająca stan czynności stawu. Można także powiedzieć:

kręg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w

prawo i zgięcia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu,

rotacji w lewo i zgięcia bocznego w lewo.

W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajawów. Możliwość

pomyłki istnieje tylko wtedy, gdy rozmówcy lub autorzy prac

niezbyt jasno podkreślają, jakiej terminologii używają. Dla

wprawionych szybkie przestawienie myślenia z jednego sposobu

wyrażania się na drugi nie przedstawia trudności.

W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utarło się

stosowanie terminologii czynnościowej, a w Seminarium Lekarskim

"Dr Karl Sell" terminologii określającej ustawienie

poszczególnych elementów kostnych.

Istnieją trzy sposoby rozpoznawania zablokowania stawów:

1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu.

2. Badania palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego.

3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego.

Jedni badacze posługują się wyłącznie palpacyjnym badaniem

ruchomości stawu (Stoddart 1970), inni opierają rozpoznanie na

miejscowych (Maigne 1961, Sell 1969) lub obwodowym (Maigne 1961,

Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach miękkich.

Korzystne okazało się opanowanie wszystkich technik badania i

porównywania wyników badania w szczególnie trudnych przypadkach.

Dokładne określenie kierunku i okresu jakiegoś zablokowania jest

możliwe tylko dzięki palpacyjnemu badaniu ruchomości stawu

(4.4.1) lub miejscowego podrażnienia segmentowego (diagnostyka

punktów podrażnienia 4.4.2).

Obwodowe podrażnienie segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim

znaczenie kliniczne i służy jako wskazówka co do obecności

dysfunkcji stawu należącego do danego segmentu.

Postępowanie praktyczne podczas manualnego badania kręgosłupa

Bischoff (1983) zaproponował "trójstopniowe postępowanie

diagnostyczne", które opisujemy niżej w formie uzupełnionej

technikami badania wg Stoddarda.

Diagnostyka czynnościowa kręgosłupa dla potrzeb manualnej

terapii przebiega w trzech etapach:

1. Badanie gry stawowej segmentu.

Wykazuje ograniczenie ruchomości.

2. Poszukiwanie punktów podrażnienia segmentowego.

Wykazuje obecność "podrażnienia segmentowego".

3.a. Badanie ruchomości wg Stoddarda

b. Czynnościowa diagnostyka segmentowych punktów podrażnienia.

Ustala wskazania do celowych zabiegów manualnych.

Badający musi przede wszystkim ustalić dokładny poziom

kręgosłupa (s.33). Musi wiedzieć, którym segmentem się zajmuje.

Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy chodzi o ruchomość

nadmierną (s. 106), prawidłową czy ograniczoną. Jeżeli wyczuwa

się ograniczenie ruchomości, nie oznacza to oczywiście, że musi

to być zablokowanie. Przyczyną ograniczenia ruchomości może być

np. wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe,

procesy zapalne lub destrukcyjne, jak również uraz z naruszeniem

struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegające manualnej

terapii, muszą być wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i

wnikliwe badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez

badania dodatkowe.

Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu

ruchomości towarzyszy podrażnienie segmentowe (s. 26). Szczególne

znaczenie dla dalszego postępowania diagnostycznego ma palpacyjne

badanie punktów podrażnienia segmentowego, zawsze obecnych w

takich przypadkach. Poszukiwanie punktów podrażnienia opisane

jest szczegółowo w rozdziale 4.4.2. Badający wyczuwa zgrubienie

tkanki łącznej wielkości ziarna soczewicy lub grochu, bolesne

uciskowo. Jest ono przejawem nadmiernego napięcia głębokich

mięśni grzbietu i obrzęku tkanek miękkich wokół stawu.

Wskazanie jakiegoś punktu podrażnienia segmentowego nie jest

żadnym dowodem obecności zablokowania. Może on być wyczuwalny

także w przypadku zdekompensowanej ruchomości nadmiernej,

podrażnienia spondyloartrotycznego itp.

Ograniczenie ruchomości i punkt podrażnienia segmentowego

wskazują na obecność zaburzeń w stawie lub wokół niego, jednak

nie są dowodem obecności zablokowania.

Dlatego też, w celu dalszej diagnostyki różnicowej, konieczny

jest etap trzeci. Ograniczenia ruchomości, spowodowane

zablokowaniem, wykazuje określone cechy charakterystyczne:

ruchomość stawu nie jest zniesiona całkowicie lecz ograniczona w

jednym lub kilku kierunkach. Z reguły upośledzona jest gra

stawowa, a opór końcowy jest patologicznie zmieniony w

zablokowanym kierunku. Starannym badaniem segmentów można

dokładnie określić kierunek i zakres zablokowania we wszystkich

trzech płaszczyznach ruchu: zgięcie do przodu, wprost, zgięcie

boczne i rotacja.

Jeżeli badanie wykazuje upośledzenie ruchomości we wszystkich

kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest wskazań do

manualnej terapii. Trzeba poszukiwać innej przyczyny ograniczenia

ruchomości.

Segmentowy punkt podrażnienia, występujący w przebiegu

zablokowania, różni się od punktu wywołanego innymi przyczynami

tym, że zmienia się podczas ruchów biernych stawu, z którym

związany jest segmentowo, pod względem konsystencji i wrażliwości

na ucisk. Jeżeli poruszamy stawem w kierunku zablokowania,

utrzymując stały ucisk palpacyjny, wtedy punkt podrażnienia staje

się łatwiej wyczuwalny, a pacjent zgłasza zwiększoną tkliwość.

Jeżeli wykonujemy ruch stawu w kierunku przeciwnym do

patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt podrażnienia jest mniej

wydatny i mniej wrażliwy na ucisk. W ten sposób możemy, stosując

diagnostykę segmentową punktu podrażnienia, badać staw we

wszystkich trzech płaszczyznach ruchu i ustalić dokładnie

kierunki zablokowania oraz wdrożyć niezbędne leczenie.

Dla początkujących mnogość badanych kierunków ruchu jest

deprymująca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponował

rozpoczynanie badania od przodozgięcia i wyprostu.

W warunkach prawidłowych, podczas przodozgięcia, dogłowowe

elementy stawów międzykręgowych ześlizgują się do przodu - stawy

"otwierają się", ich powierzchnie rozsuwają się. Podczas wyprostu

górne powierzchnie stawowe ześlizgują się po dolnych do tyłu -

stawy "zamykają się", ich powierzchnie nakładają się. Oba te

ruchy mogą ulec zablokowaniu. Zależnie od tego, czy zablokowaniu

ulega ruch przodozgięcia czy wyprostu, zmienia się kierunek

równoczesnego zablokowania zgięcia bocznego i rotacji.Najlepiej

można wyjaśnić i logicznie uzasadnić te prawidłowości

biomechaniki na modelu kręgosłupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598

Lauf), który każdy adept medycyny manualnej powinien mieć. Przy

zblokowaniu przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego (nie

otwiera się), zwanym także zablokowaniem rozsuwania się, zawsze

występuje ograniczenie zgięcia bocznego i rotacji w lewo. Przy

zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka się), zwanym też

zablokowaniem nakładnia się powierzchni stawowych, dochodzi także

do zablokowania zgięcia bocznego i rotacji w prawo.

Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgięcia lewego stawu

międzykręgowego zawsze ograniczone jest zgięcie boczne i rotacja

w prawo, a przy zablokowaniu wyprostu - zgięcie boczne i rotacja

w lewo.

Te zasady biomechaniki wyjaśniają również, dlaczego np. podczas

ograniczenia rotacji między dwoma kręgami w prawo punkt

podrażnienia segmentowego wyczuwa się raz po stronie lewej, a raz

po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie

przodozgięcia prawego stawu międzykręgowego, a w drugim - o

zablokowanie wyprostu lewego stawu międzykręgowego (Bischoff

1988). W obu przypadkach "wadliwe ustawienie" kręgów jest

identyczne.

Dokumentacja

Wynik badania przedmiotowego ruchomości segmentu i diagnostyki

punktu podrażnienia można zapisać graficznie lub skrótami.

Sell zapisuje stan przedmiotowy następująco: C5+le.,k. "Znak

plus", stojący obok oznaczenia poziomu segmentu, oznacza stronę

podrażnienia segmentowego. Znak plus postawiony po cyfrze oznacza

punkt podrażnienia po prawej stronie, a przed cyfrą - punkt

podrażnienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrót "lewo, prawo"

oznacza drażliwość na ruch rotacji, a przez to również zgięcia

bocznego w danym kierunku. "Skróty k lub l oznaczają drażliwość

podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Określenia: drażliwość

podczas rotacji, zgięcia bocznego lub przodozgięcia wybrano

świadomie, gdyż chodzi tutaj o objaw czysto czynnościowy i o to,

by uniknąć nieporozumienia, że może chodzić o niewłaściwe

ustawienie kręgu na podłożu anatomicznym." (Bischoff 1988).

Uwaga! Pod pojęciem "drażliwość" oznacza Sell nasilanie się

objawów punktu podrażnienia, a przez to kierunek zablokowania:

drażliwość podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgięcia

" " lordotyzacji = " wyprostu zgięcia

" " zgięcia bocznego= " zgięcia bocznego

" " rotacji = " rotacji

W dwóch następnych rozdziałach opisano badanie ruchomości wg

Stoddarda i wyszukiwanie punktów podrażnienia poszczególnych

segmentów kręgosłupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomości stawu (wg Stoddarda)

Palec badający spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub

kolczystym badanego segmentu i ocenia bezpośrednio jakość i

zakres ruchu. Drugą, wolną ręką badający przemieszcza pacjenta w

ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Kręgosłup szyjny

Badanie ruchomości segmentu C0/1

Podczas biernego zgięcia bocznego jednoimienny wyrostek

poprzeczny kręgu szczytowego uwydatnia się między wyrostkiem

sutkowym i gałęzią żuchwy. Ważne jest, by nie zginać do boku

całego kręgosłupa szyjnego, ale wykonać jedynie skłon boczny

między potylicą i kręgiem szczytowym. Możliwość rotacji potylicy

wobec kręgu szczytowego jest nieznaczna. Należy wykonać rotację

kręgosłupa szyjnego tak daleko, aż ruch ten będzie wyczuwalny na

wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego. Badanie ruchomości kręgu

szczytowego względem potylicy ocenia się podczas wykonywania

delikatnego, sprężynującego ruchu rotacyjnego głowy. Wyczuwamy,

jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zbliża się

nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego.

Badanie ruchomości segmentu C1/2

Podczas rotacji głowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna się

poruszać dopiero przy kącie 20-300 tego ruchu, natomiast przy

zablokowaniu - już na początku tego ruchu.

Badanie ruchomości segmentów C2-C7

Palec badający spoczywa na wyrostkach stawowych dwóch

sąsiednich kręgów, od strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca

dotyka szpary stwowej. Druga ręka prowadzi głowę i odcinek

kręgosłupa, znajdujący się pod badanym kręgiem, w badanym

kierunku: do rotacji, zgięcia bocznego, przodo- i tyłozgięcia.

Odnotowuje się stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomości w

określonym kierunku oraz jakościowe zaburzenia ruchomości.

Badanie kręgosłupa szyjnego można przeprowadzić u pacjenta

siedzącego lub leżącego na plecach.

4.4.1.2. Kręgosłup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczędzenia czasu, jako pierwszy

przeprowadza się test sprężynowania. Wykazuje on, czy "coś się

dzieje" w poszczególnych segmentach. Pacjent leży na brzuchu.

Ważne jest, by najpierw uzyskać napięcie wstępne i dopiero od

niego zwiększyć nacisk w sprężynujący sposób.

Odmiana A testu sprężynowania: Palce wskazujący i środkowy

jednej ręki spoczywają na badanych stawach międzykręgowych. Druga

dłoń leży płasko na paliczkach dalszych palców badających i

wykonuje sprężynujący ucisk.

Odmiana B testu sprężynowania. Kciuk i palec wskazujący ręki

badającej obejmują wyrostek kolczysty badanego kręgu i wykonują

sprężynujący ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku

przednio-górnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomości segmentów Th1-Th12

Pacjent siedzi, opierając się barkiem o klatkę piersiową

badającego, którego wolna ręka prowadzi górną część tułowia

pacjenta w badanym kierunku. Palec badający leży między

wierzchołkami wyrostków kolczystych dwóch sąsiednich kręgów. W

warunkach prawidłowych stwierdza się następujące objawy:

Rotacja - wyrostek kolczysty górnego kręgu rotuje dalej niż

dolny wyrostek kolczysty.

Zgięcie boczne - "skłon" między wierzchołkami wyrostków

kolczystych sąsiednich kręgów.

Przodozgięcie - zwiększenie odstępu między sąsiednimi

wyrostkami kolczystymi.

Tyłozgięcie - zmniejszenie odstępu między sąsiednimi wyrostkami

kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy żebrowe

Test sprężynowania przeprowadza się u pacjenta leżącego na

brzuchu. Kciuk ręki badającej kładzie się wzdłuż żebra w

przestrzeni międzyżebrowej. Druga dłoń sprężynuje kciukiem na

badanym żebrze najpierw w kierunku od góry do dołu, a potem

odwrotnie. Łopatki trzeba odsunąć możliwie najdalej w bok poprzez

opuszczenie rąk po bokach kozetki.

Badanie pierwszego żebra odbywa się u pacjenta siedzącego.

Głowa drugiej kości śródręcza spoczywa między brzegiem mięśnia

czworobocznego i obojczykiem na głowie żebra, która poddana jest

testowi sprężynowania, w kierunku przednio-przyśrodkowym, ruchem

równoległym do szpary stawowej.

Badanie ruchomości stawów żeber

Bada się pacjenta siedzącego (dla górnych pięciu żeber) lub

leżącego na plecach (dla dolnych siedmiu żeber) przy maksymalnie

uniesionych do góry ramionach pacjenta.

Palec badający leży w przestrzeni międzyżebrowej - podczas

badania 5 górnych żeber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych żeber w

linii pachowej. Pacjentowi poleca się wykonanie maksymalnego

wdechu lub wydechu. Ramię po stronie badanej, w celu torowania

ruchów oddechowych, uniesione jest ponad głowę. Palec badający

wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub zwężanie się

przestrzeni międzyżebrowych, czego brak jest w przypadku

zablokowania żebra. Należy rozróżniać zablokowanie żebra w

kierunku wdechu lub wydechu. Zablokowanie jednego z żeber

ogranicza czynność oddechową całej połowy klatki piersiowej.

Dlatego też wprawny obserwator może zauważyć u pacjenta leżącego

na brzuchu lub na plecach i wykonującego głębokie wdechy lub

wydechy, czy jedna z połówek klatki piersiowej opóźnia się

podczas tych ruchów oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman

1979b).

4.4.1.4. Kręgosłup lędźwiowy

Test sprężynowania w ułożeniu pacjenta na brzuchu. Kłąb kciuka

i palca piątego ręki badającej leżą na obu stawach

międzyżebrowych badanego segmentu i służą do wykonania

sprężynującego ucisku dłonią, wyprowadzonego z barku, przy

wyprostowanym stawie łokciowym.

Badanie segmentów L1-L5

Pacjent ułożony jest na boku. Palec badający spoczywa między

wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiadujących kręgów.

Badanie rotacji. Stopa górnej nogi pacjenta, dzięki zgięciu

stawu kolanowego i biodrowego, zbliża się do pośladka nogi bliżej

podłoża. Teraz dłoń wolnej ręki skręca miednicę tak daleko, aż

ruch rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy

doogonowo położony wyrostek kolczysty przesuwa się w bok w

stosunku do wyrostka dogłowowego.

Badanie zgięcia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta są

zgięte do kąta 900. Wolna ręka badającego obejmuje podudzie

pacjenta w okolicy kostek i unosi jego nogi do boku i do góry,

razem z miednicą. Uda pacjenta spoczywają na jednym z ud

badającego. Dłoń badająca wyczuwa "skłon boczny" między

wyrostkami kolczystymi. Badanie przodozgięcia. Stawy biodrowe i

kolanowe pacjenta są zgięte. Wolna ręka badającego obejmuje uda

pacjenta i wykonuje nimi, poprzez miednicę, ruch zginania

kręgosłupa lędźwiowego do przodu. Palec badający wyczuwa

rozchodzenie się wyrostków kolczystych.

Badanie tyłozgięcia. Badający obejmuje uda pacjenta, popycha

nimi miednicę do tyłu, co powoduje tyłozgięcie kręgosłupa

lędźwiowego. Palec badający wyczuwa zmniejszanie się odstępu

między wyrostkami kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyżowo-biodrowe

Ruchomość w stawach krzyżowo-biodrowych ma zakres tylko kilku

milimetrów, dlatego też badanie mechaniczne ich czynności jest o

wiele trudniejsze, niż badanie innych stawów kręgosłupa. Trzeba

więc często przeprowadzać wiele testów i porównywać ich wyniki ze

sobą.

Czynność stawu badamy najpierw testem sprężynowania. Można to

przeprowadzić na kilka sposobów:

1. Pacjent leży na brzuchu. Palec badający leży na stawie

krzyżowo-biodrowym, dotykając równocześnie kości krzyżowej i

spina iliaca posterior superior. Wolna ręka wykonuje ruchy

sprężynujące dolnym końcem kości krzyżowej w kierunku brzusznym

Bada się, czy występuje ruch między kością krzyżową i kolcem

biodrowym tylnym górnym.

2. Pacjent ułożony na brzuchu, palec badający umieszczony jest

w miejscu wyżej opisanym. Wolna ręka obejmuje od przodu talerz

kości biodrowej i wykonuje nim wibrujące ruchy. Przy

niezaburzonej ruchomości część tego ruchu zostaje pochłonięta

przez staw krzyżowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu kość

krzyżowa sprężynuje z taką samą amplitudą, jak talerz kości

biodrowej.

3. Ułożenie pacjenta na plecach. Palec badający spoczywa

ponownie na tym samym miejscu. Wolna ręka przywodzi udo pacjenta,

zgięte pod kątem 900 w stawie biodrowym, i wykonuje nim lekki

sprężynujący ruch w kierunku grzbietowo-przyśrodkowym. Bada się,

czy występuje ruch między kością krzyżową i spina iliaca

posterior superior.

Opisane dotąd techniki badania często nie są wystarczające w

praktyce, gdyż "sprężynowanie" stawów krzyżowo-biodrowych podlega

znacznym wahaniom indywidualnym. Względnie wiarygodne informacje

o stanie czynności stawu krzyżowo-biodrowego daje objawy

wyprzedzania.

Można go badać w pozycji stojącej lub siedzącej. Jednakże

badanie w pozycji siedzącej jest dokładniejsze, gdyż wyłączony

jest wpływ mięśni tylnej grupy uda, które w przypadku

jednostronnego skrócenia wpływają na wynik badania. Pacjent musi

siedzieć na stabilnym krześle, a obie stopy spoczywają na

podłodze. Przy zablokowaniu ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego

jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu się do przodu

spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje

pociągnięta przez kość krzyżową o tyle wyżej w kierunku

dogłowowym niż po stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest

ruchomość w tym stawie. Tak więc kolec biodrowy tylny górny po

stronie zablokowania, znajdujący się początkowo na tej samej

wysokości lub nawet niżej niż po stronie zdrowej, przesuwa się

podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego do przodu, bardziej w tym

kierunku i do góry, niż przeciwległy kolec - "przegania" go,

"wyprzedza".

Objaw wyprzedzania można badać również w pozycji ułożenia

pacjenta na plecach. Można go przeprowadzić jednoimienną kończyną

dolną z wyprostowanym lub zgiętym (wyłączenie udziału

prostowników uda) stawem kolanowym. Pacjent leży płasko na

plecach i prosi się go, by usiadł. Powtarza się to trzykrotnie,

aż,pacjent wyrówna obciążenie obu guzów kulszowych. Jeżeli

czynność jednego ze stawów krzyżowo-biodrowych jest ograniczona,

wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dłuższa, co

opisał Derbolowsky (1976) jako zmienną różnicę długości nóg.

W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć odruchowe skręcenie

miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania jest początkowo

dodatni, ale po 20 sekundach staje się ujemny, gdyż stawy

krzyżowo-biodrowe nie są zablokowane. Przyczyną skręcenia

miednicy jest niesymetryczne napięcie mięśni, spowodowane

zablokowaniem stawów szyjno-głowowych lub czasem również

zablokowaniem segmentów L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podrażnienia segmentowego

4.4.2.1. Część szyjna kręgosłupa

Segmenty CO-C7

Ułożenie pacjenta: Pozycja siedząca na kozetce lub ułożenie na

grzbiecie. Pozycja badającego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za

głową pacjenta. W pozycji siedzącej głowa pacjenta spoczywa

swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce piersiowej

badającego.

W ułożeniu na plecach głowa pacjenta wystaje poza kozetkę i

spoczywa na kolanach badającego, który siedzi.

Ułożenie neutralne oznacza, że linia przeprowadzona od wyrostka

sutkowatego do powierzchni żującej zębów przedtrzonowych szczęki

przebiega poziomo w pozycji siedzącej, a pionowo w pozycji

leżącej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdyż

podczas zgięcia lub rotacji łatwo dochodzi do nasilenia lub

zmniejszenia zmian stwierdzanych palpacyjnie.

Strefę miejscowego podrażnienia segmentowego bada się drugim

lub trzecim palcem, bezpośrednio nad wyrostkami stawowymi od

strony grzbietowej, poprzez warstwę mięśni powierzchownych;

zgodnie z wcześniej przedstawionymi etapami badania. Strefę

podrażnienia kręgu szczytowego wyczuwa się ponad wyrostkami

poprzecznymi tego kręgu.

Diagnostyka stref podrażnienia, nauczana początkowo tylko przez

Sella, wykorzystuje to, że przyczepy mięśni karku (m. splenius

capitis i m splenius cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea

nuchae reagują dokładnie według segmentowego wzorca na

podrażnienie poszczególnych segmentów ruchowych kręgosłupa

szyjnego - zwiększeniem konsystencji i bolesnością uciskową.

Opuszki palców środkowych obu rąk przesuwają ruchem odwracania

tkanki miękkie w okolicy wyrostka sutkowatego, w kierunku tego

wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 leży na wierzchołku, a dla C6

bezpośrednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka sutkowatego. W

przypadku jakiegoś zaburzenia czynności wyczuwa się palpacyjnie

zwiększenie napięcia tkanek miękkich, grubości grafitu ołówka,

przebiegające z góry w dół, reagujące na wyżej opisane ruchy

prowokujące.

Aby rozpoznać segmentowe podrażnienie C5, przesuwa się opuszki

palców o 1 palec poprzecznie dośrodkowo i powtarza to samo

badanie palpacyjne na linea nuchae. Następnie za każdym razem

przenosi się palec badający o 1 palec poprzecznie w kierunku

grzyśrodkowym, aby uzyskać dane o stanie podrażnienia stref C4,

C3 i C2. Opuszki obu palców spotykają się w punkcie

diagnostycznym dla C2, znajdującym się obustronnie tuż poniżej

protuberantia occipitalis externa.

Strefa podrażnienia C1 znajduje się poniżej strefy C2, a bada

się ją w okolicy podpotylicznej nawracającym ruchem opuszek

palców.

4.4.2.2. Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy

Segmenty Th1-Th4

Ułożenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badającego:

siedząca lub stojąca, po stronie lewej lub prawej.

Opuszka palca uciska stawy międzykręgowe w odległości dwóch

palców poprzecznie od linii wyrostków kolczystych, w kierunku

skośno-poprzecznym, poprzez mięśnie. Na wysokości Th3 i Th4 są to

obustronnie mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m.

trapezius. W celu uniknięcia błędów diagnostycznych należy unikać

ucisku na tkliwe miogelozy w tych mięśniach.

Segmenty Th5-Th9

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:

stojąca lub siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki obu palców przesuwają lekkim uciskiem m. longissimus

thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odległości 1 palca

poprzecznie, poczynając bocznie od angulus costae sąsiadujących

przestrzeni międzyżebrowych, w kierunku dośrodkowym,

wykorzystując znajdujące się między nimi żebro, jako szynę

prowadzącą. W tej fazie pożądane jest, by powstać i nasilić ucisk

w kierunku brzusznym. Od najgłębszego punktu w przestrzeni

międzyżebrowej następuje kolejne przesunięcie przyśrodkowo tak

daleko, jak to tylko możliwe. Tak więc ruch badających opuszek

palców jest zygzakowaty lub schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:

siedzi z boku, po stronie prawej lub lewej.

Opuszki palców środkowych, wyprostowanych w stawie

międzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewnętrznego brzegu m.

erector spinae, wykonują jednostajny ucisk w kierunku

skośno-poprzecznym pod wymienione mięśnie grzbietu, do

odpowiedniego stawu międzykręgowego.

Segmenty L2-L4

Pozycja pacjenta i badającego, jak dla segmentu L1.

Faworyzowana wcześniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata,

za pomocą której usiłowano dojść od talii możliwie blisko do

punktów podrażnienia L2 L4, nie jest już dzisiaj wykładana, ze

względu na związane z nią trudności techniczne. Segmentowy punkt

podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego leży ściśle tuż poniżej

wyrostka poprzecznego, około 1 palca poprzecznego w bok od tego

wyrostka. Aby go odnaleźć, palec badający musi się wsunąć w niszę

pomiędzy linią wyrostków poprzecznych i powierzchowną warstwą m.

erector spinae.

Segment L5

Ułożenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzącej okrakiem.

Pozycja badającego: stoi obok lub siedzi za pacjentem.

W odległości 1-1,5 palca poprzecznego dogłowowo od wierzchołka

wyrostka kolczystego L5 i 2 palce poprzeczne w bok od linii

wyrostków kolczystych wywiera się - na przemian lub równocześnie

- ucisk opuszkami palców wyprostowanych w stawach

międzypaliczkowych dalszych, nieco skośnie w dół, w kierunku

stawów międzykręgowych. W ułożeniu pacjenta na brzuchu można to

również wykonać, stojąc za głową pacjenta. Opuszka palca jednej

dłoni utrzymuje jednostajny ucisk po stronie największego

zgrubienia i palpacyjnej bolesności, a druga, uwolniona ręka

wykonuje, dla celów diagnostyki czynnościowej, ruchy rotacyjne

górnej części tułowia pacjenta, chwytem za odpowiednie ramię,

naprzemiennie na prawo i lewo. Unikać należy wszelkich czynnych

współruchów pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-żebrowe

Pozycja pacjenta: ułożenie na brzuchu. Pozycja badającego:

siedząca, po stronie prawej lub lewej.

Punkty podrażnienia stawów poprzeczno-żebrowych leżą w

odległości około 2 palców poprzecznych od linii wyrostków

kolczystych. Dla stawów poprzeczno-żebrowych II-IV można je

wyczuć w odległości 2 palców poprzecznych przykręgosłupowo,

bezpośrednio od strony grzbietowej, gdyż tutaj nie występują już

typowe bóle mięśniowe m. erector spinae, które mogą fałszować

wyniki badania.

Punkt podrażnienia pierwszego stawu żebrowo-poprzecznego bada

się od góry, przy czym badający umieszcza opuszkę palca

środkowego na pierwszym żebrze i przesuwa ją dośrodkowo, do

wyczuwalnej szpary stawowej.

Punkty podrażnienia stawów V-XI wyczuwa się opuszką palca

trzeciego. Ześlizguje się ona od angulus costae, po żebrze, w

kierunku kręgosłupa, wsuwając się pod m. erector spinae,

zbliżając się dzięki temu maksymalnie do stawu

żebrowo-poprzecznego.

Po stwierdzeniu jakiegoś punktu podrażnienia, bada się jego

reakcje na ruch wdechu i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyżowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badającego: stoi od

strony nóg pacjenta.

Oglądanie wykazuje, że m. gluteus maxsimus po stronie

zablokowania jest spłaszczony. Strefa podrażnienia dla S1 leży

około 3 palce poprzeczne w bok od górnego bieguna stawu

krzyżowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w dół od spina iliaca

posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od

dolnego bieguna tego stawu.

Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest wzmożone

napięcie m. tensor fasciae latae.

Zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego może spowodować

nie tylko wzrost napięcia i tendomiozy mięśni pośladkowych i m.

tensor fasciae latae, ale również podobne zmiany w prostownikach

uda i w części mięśni przywodzicieli. Wynikają z tego dalsze

wskazówki co do istnienia zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego:

Podczas rzekomego objawu Laseque'a pacjent skarży się na ból

tylnej powierzchni uda, aż do dołu podkolanowego, nasilający się

podczas unoszenia nogi. W przeciwieństwie do prawdziwego objawu

Laseque'a, ból nie "strzela" nagle, lecz nasila się stopniowo.

Równocześnie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objawów

ubytkowych, a odruchy rozciągowe są prawidłowe.

Podczas badania objawu odwodzenia pacjent leży na plecach.

Stopę nogi badanej umieszcza się na przyśrodkowej powierzchni

drugiego kolana i odwodzi się maksymalnie udo. W przypadku

zablokowania odwodzenie jest również często (nie zawsze)

ograniczone na skutek zwiększonego napięcia mięśni

przywodzicieli. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć

dolegliwości stawu biodrowego, które również ograniczają

odwodzenie uda.

Po stronie zablokowanego stawu krzyżowo-biodrowego często, ale

nie z reguły, wyczuwa się m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na

wewnętrznej powierzchni talerza kości biodrowej. Obrzmienie tego

mięśnia może powodować dolegliwości podbrzusza, naśladujące

podrażnienie wyrostka robaczkowego lub chorobę jajników.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podrażnienia segmentowego

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest dowodem istnienia

zaburzeń w segmencie ruchowym. Rodzaj i kierunek tego zaburzenia

można stwierdzić tylko po przeprowadzeniu badania miejscowego

podrażnienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomości segmentu

ruchowego.

Obwodowe podrażnienie segmentowe jest łatwe do wykrycia -

również przez badającego nie przeszkolonego w zakresie medycyny

manualnej. Warunkiem jest znajomość dermatomów zaopatrywanych

przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego. W przypadku zaburzenia

czynności stawu międzykręgowego znajdujemy zgrubienie (skórka

pomarańczy) i nadwrażliwość na ból obszarów skóry należących do

danego segmentu. Strefy obwodowego podrażnienia segmentowego

można wykazać za pomocą igły dermatomalnej lub prostym testem

przesuwania fałdu skórnego.

Tak więc dodatni test przesuwania fałdu skórnego na łuku

brwiowym jest wskazówką, że bóle głowy zgłaszane przez pacjenta

mogą być spowodowane zaburzeniami czynności stawów

szyjno-głowowych (le Corre 1979). Również w przypadku niejasnych

dolegliwości bólowych klatki piersiowej, powłok brzusznych,

okolicy pachwinowej lub kończyn, można "wymacać" z badania fałdu

skórnego dowody na współistnienie jakiegoś zaburzenia czynności

kręgosłupa.

Jeżeli odwracalne zaburzenie czynności segmentu leczono ze

skutkiem pozytywnym, wtedy nadwrażliwość na ból w odpowiednim

segmencie ustępuje natychmiast. W ten sposób można kontrolować

wyniki leczenia manualnego.

Wspominaliśmy już o mięśniach wskaźnikowych, opisanych przez

Hansena i Schliacka (1962). Tak więc np. w przypadku

epicondylitis lateralis można myśleć o zaburzeniu czynności

segmentu C6. Nie omawiano jeszcze "łańcuchów mięśniowych"

Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne kręgosłupa

Szczególne zasługi na polu technik badania radiologicznego dla

potrzeb medycyny manualnej położył Gutmann. Opierając się na

pracach Palmera (1933) i Sandberga (1955) rozwinął on podstawowe

zasady techniki wykonywania zdjęć radiologicznych kręgosłupa

szyjnego oraz okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, a także ich

oceny w aspekcie czynnościowym. Badanie radiologiczne jest

częścią badania kompleksowego, a jego zadaniem jest:

a) wykrycie przeciwwskazań do leczenia manualnego (np. stanów

zapalnych, destrukcyjnych lub paurazowych),

b) przedstawienie stanu czynności kręgosłupa w pozycji

stojącej, siedzącej i leżącej.

Samo zdjęcie radiologiczne nie może nigdy "dostarczyć

rozpoznania zablokowania".

Nie można rozpoznać na zdjęciu radiologicznym - z wyjątkiem

zdjęć czynnościowych (Arlen 19?9) - efektu jakiegoś zabiegu

manualnego.

Poza ruchomością, kręgosłup pełni jeszcze trzy inne funkcje:

postawną, podporową w zakresie statyki i ochronną dla nerwów i

naczyń (neurosymbioza kręgosłupa wg Kuhlendahla 1970). Wszystkie

te trzy funkcje można wykazać radiologicznie i to w sposób

doskonale powtarzalny i porównywalny, zakładając, że przestrzega

się dokładnie techniki wykonywania zdjęć podanej przez Gutmanna.

Celem takiej techniki wykonywania zdjęć jest:

a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciała;

b) uwidocznienie dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po

zadziałaniu sił zewnętrznych, grawitacji i wpływu mięśni;

c) powtarzalność, a przez to porównywalność uzyskanych wyników;

d) przydatność dla analizy poszczególnych parametrów.

4.5.1. Technika wykonywania zdjęć radiologicznych

Optymalne jest zdjęcie całego kręgosłupa w pozycji stojącej.

Jeżeli nie można takiego uzyskać ze względów technicznych, zaleca

się wykonanie minimalnego zestawu zdjęć:

1) kręgosłupa szyjnego wg Sandberga,

2) kręgosłupa lędźwiowego z miednicą i stawami biodrowymi wg

Gutmanna.

Podstawowe zasady wykonywania zdjęć:

a) jednakowa pozycja wyjściowa kręgosłupa (w pozycji stojącej,

siedzącej i leżącej),

b) ustawienie głowy w przestrzeni.

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda międzypośladkowa i kostki

wewnętrzne podudzi ułożone są na linii środkowej stołu. Pacjenta

kładziemy i sadzamy trzykrotnie, aż ostatecznie ułoży się w

pozycji obciążającej równomiernie guzy kulszowe. Może się

zdarzyć, że głowa ułoży się niekoniecznie w pozycji neutralnej.

Nie należy korygować takiego ułożenia (i wynikającej z niego

spontanicznej rotacji). W płaszczyźnie poziomej ustawia się

obrysy wargi górnej i czoła w linii równoległej do płaszczyzny

stołu, korzystając z przyłożenia linijki.

Promień środkowy przebiega 1 cm poniżej zębów przedtrzonowych i

protuberantia occipitalis externa. Odległość lampy od kliszy

wynosi 1,5 m. W celu ułatwienia ustawienia promienia środkowego

wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy do guzowatości

potylicznej. Ponieważ promień środkowy naśladuje przebieg

sznurka, nie należy zatem zmieniać kąta pochylenia lampy.

Optymalne zdjęcie w płaszczyźnie a-p uzyskuje się, gdy septum,

nasi, górne i dolne siekacze, dens epistrophei i trzon kręgu G7

leżą na jednej linii, a wyrostki sutkowate przecinają gałęzie

żuchwy na jednakowej wysokości.

Zdjęcie boczne kręgosłupa szyjnego

(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)

Pacjent siedzi swobodnie przed ścianą statywu, wpatrując się w

punkt na wysokości oczu. Ustawienie głowy można korygować tylko

pod względem jej rotacji lub zgięcia bocznego. Promień środkowy

przechodzi przez płatki uszne i granicę między 1/3 górną i

dolnymi 2/3 częściami kliszy.

Optymalny wynik zdjęcia bocznego uzyskujemy, kiedy:

- oba kąty żuchwy pokrywają się,

- widoczne są: sella turcica, podniebienie twarde i kręg Th1,

- podniebienie twarde ustawione jest poziomo.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (płaszczyzna a-p)

(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).

Pacjent stoi grzbietem do ściany statywu. W celu oceny postawy

ciała ważne jest porównanie pionu podstawowego względem pionu

głowy.

Pion podstawowy: odpowiada linii środkowej kliszy

rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza się linię pionową do

podłoża, od tego miejsca prowadzi się linię w kierunku lampy rtg,

równoległą do linii ustawienia obu stóp.

Pion głowy: linia pionowa, przebiegająca od protuberantia

occipitalis externa, przeprowadzona pionem (drutem),

przebiegającym przed kliszą rentgenawską. Promień środkowy

przecina grzebień biodrowy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej w płaszczyźnie

a-p jest optymalne, gdy Th12, głowy kości udowych i spojenie

łonowe, pion głowy i pion podstawowy znajdują się na jednej

linii, pokrywają się.

Zdjęcie boczne okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej

(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)

Pacjent stoi lewym bokiem tuż przy ekranie. Ręce są skrzyżowane

na barkach (postawa faraona), aby nie przesłaniać kręgosłupa.

Pion podstawowy (środek kliszy) ustawia się w odległości

3,5-4,0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od kostki przyśrodkowej.

Pion głowy (drut) przebiega od porus acusticus externus lub od

płatka usznego.

Promień środkowy przebiega między grzebieniem biodrowym i

krętarzem większym, na pograniczu górnych 2/3 i dolnej 1/3

kliszy.

Zdjęcie okolicy lędźwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne

gdy uwidoczniono kręg Th12 i całą kość krzyżową.

4.5.2.Prawidłowy obraz radiologiczny techniką Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mogą służyć jedynie jako najprostsze

wprowadzenie do czynnościowej, dynamicznej diagnostyki

radiologicznej.

Dokładna ocena zdjęć rtg jest możliwa tylko za pomocą linijki

kątomierza i cyrkla. Zaleca się uwzględnienie wartości podanych

przez Gutmanna (1982).

Kręgosłup szyjny (płaszczyzna a-p)

Głównymi punktami odniesienia są kłykcie potyliczne i linia

prostopadła poprowadzona od nich. W początkowej fazie nie

interesuje nas odległość między massa lateralis atlantis i dens

epistrophei.

W warunkach normalnych, przy uwzględnieniu wariantów

anatomiczno-morfologicznych, mierzy się następujące parametry:

- Kłykcie potyliczne i dolny brzeg kręgu szczytowego ustawione

są równolegle.

- Długość i kąt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis

muszą być symetryczne.

- Wewnętrzne obrysy łuków kręgowych muszą być ustawione w linii

pionowej pod bocznymi brzegami foramen occipitale magnum.

- Foramen costotransversarium musi być dobrze widoczny,

jednakowo po obu stronach kręgu obrotowego.

- Powierzchnie stawowe kłykci potylicznych i kręgu szczytowego

muszą mieć jednakowy kształt i długość.

Kręgosłup szyjny (zdjęcie boczne)

- Wierzchołek dens epistrophei powinien znajdować się poniżej

stoku kości potylicznej.

- Wierzchołek dens epistrophei nie może wystawać bardziej niż 2

mm ponad linię McGregora; jeżeli tak jest, chodzi o impressio

basilaris (linia McGregora: od dolnego obrysu podniebienia

twardego do łuski kości potylicznej).

- Powierzchnie stawowe zęba kręgu obrotowego i przedniego łuku

kręgu szczytowego muszą przebiegać równolegle.

- Tylny łuk kręgu szczytowego ustawiony jest w połowie

odległości między potylicą i kręgiem C2.

- Przednie i tylne brzegi trzonów kręgowych tworzą łagodny łuk.

- Otwór słuchowy zewnętrzny nie powinien znajdować się w linii

pionowej przed przednim brzegiem trzonu kręgu C7.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie a-p)

- Pion głowy pokrywa się z linią środkową kliszy.

- Linie łączące głowy kości udowych i grzebienie biodrowe są

równoległe.

Okolica lędźwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjęcie boczne)

- Linia pionu głowy pokrywa się ze środkiem kliszy.

- Obrysy stawów biodrowych pokrywają się.

- Połączenie piersiowo-lędźwiowe znajduje się do tyłu od

połączenia lędźwiowo-krzyżowego.

Zmiany patologiczne nie będą opisywane w ramach niniejszego

podręcznika. Wskazane jest zaznajomienie się z książką Gutmanna:

Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982).

Kolegom, zajmującym się czynnie terapią manualną, polecamy

zapoznanie się koniecznie z książeczką Arlena: Biometrische

Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979).

Umożliwia ona zapoznanie się z obiektywizacją i dokumentacją

zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego o charakterze ograniczenia

lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej, strzałkowej płaszczyźnie

ruchu.

4.6. Badanie manualne stawów kończyn

Stawy kończyn bada się najpierw metodami powszechnie

przyjętymi, tzn. oglądaniem i wykonywaniem ruchów czynnych oraz

biernych. Jeżeli istnieją wskazania, zleca się wykonanie badań

dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych.

Typowe badanie manualne stawów kończyn polega na ocenie:

- gry stawowej i oporu końcowego (s. 46),

- wzorców torebkowych (s. 79),

- równowagi mięśniowej (s. 80).

Gra stawowa

Najpierw bada się elastyczność torebek stawowych i więzadeł,

stosując test trakcji (s. 86) w ustawieniu neutralnym. W

przypadku zablokowania jest ona zmniejszona lub zniesiona.

Następnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, równoległe do

płaszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniając

równocześnie opór końcowy. Dokładne rozpoznanie wymaga znajomości

kształtu, osi i zakresu ruchu każdego stawu. Ze względu na

znaczne różnice indywidualne zakresu ruchu poleca się, dla

porównania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej.

W warunkach prawidłowych na końcu ruchu przemieszczenia

wyczuwamy miękki opór, narastający przy dalszym, sprężynującym

nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy pod koniec

ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opór, którego nie można

pokonać zwiększeniem nacisku.

Powtarzając wielokrotnie trakcję i ślizgowy ruch

przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego (s. 44),

odczuwamy stopniowe zmniejszanie się oporu. Tak więc chwyt

diagnostyczny zmienia się płynnie w chwyt terapeutyczny.

Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne (s. 86) powtarza

się tak długo, aż uzyska się prawidłową czynność stawu lub jej

znaczną poprawę.

Przywrócenie gry stawowej oznacza usunięcie zablokowania stawu.

W odróżnieniu od powszechnie stosowanych technik leczenia,

terapeuta wyszkolony w zakresie medycyny manualnej nie stara się

pokonać oporu napotykanego podczas ruchów zgięcia kątowego. Stara

się Ieczyć w pierwszym rzędzie współistniejące ograniczenie

ruchów ślizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchów o kilka

milimetrów powoduje usprawnienie ruchów zgięcia kątowego o

centymetry. W tym właśnie leży jedna z tajemnic skuteczności

medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy

Przy zablokowaniu stawu upośledzona jest nie tylko gra stawowa,

ale również ruchy zgięcia kątowego, mierzone w stopniach.

Kolejność ograniczenia ruchomości w różnych kierunkach następuje

w każdym stawie z określoną prawidłowością, którą Cyriax (1969)

opisał jako wzorzec torebkowy. Jeżeli ograniczenie ruchomości

stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jakaś

inna, niedostępna leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz,

stan zapalny lub wolne ciało w obrębie stawu, albo też chodzi o

przyczynę pozastawową.

Wzorzec torebkowy stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez

mięśnie, a nie stwierdzamy go np. w stawie barkowo-obojczykowym

czy krzyżowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektórych stawów

- Staw barkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja

wewnętrzna.

- Staw łokciowy: zginanie - prostowanie.

- Staw promieniowo-nadgarstkowy: równoczesne ograniczenie

zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka:

jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie.

- Stawy kciuka i pozostałych palców: zginanie - prostowanie.

- Staw biodrowy: rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie

- rotacja zewnętrzna.

- Staw kolanowy: znaczne ograniczenie zginania (np. 900) -

lekkie ograniczenie zginania (5 lub l00). Rotacja jest

ograniczona tylko przy znacznym upośledzeniu zginania -

prostowania.

- Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie

grzbietowe (jeżeli nie ma skrócenia mięśni łydki).

- Staw skokowo-piętowo-łódkowy: ruch ustawienia koślawego-

- ruch ustawienia szpotawego.

- Stawy stępowo-śródstopne: zginanie grzbietowe - zginanie

podeszwowe - przywodzenie - rotacja wewnętrzna. Odwodzenie i

rotacja zewnętrzna pozostają wolne.

- Staw śródstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-800)

- zginanie (np.10-200).

- Pozostałe 4 stawy śródstopno-paliczkowe palców stopy:

zginanie stawu śródstopno-paliczkowego - prostowanie stawów

międzypaliczkowych.

Ograniczenie ruchomości występuje najpierw w pierwszym z

wymienionych kierunków i w tym kierunku można je wykryć

najwcześniej. Tak więc np. w stawie barkowym najpierw dochodzi do

ograniczenia rotacji zewnętrznej,potem odwodzenia,a na końcu

rotacji wewnętrznej. Normalizacja czynności stawu następuje w

kolejności odwrotnej - najpierw poprawia się rotacja wewnętrzna,

potem odwodzenie, a na końcu rotacja zewnętrzna. Można z tego

odczytać stopień skuteczności leczenia.

Równowaga mięśniowa

Sprawdzenie czynności mięśni jest częścią specyficznego badania

mnanualnego każdego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie

siły i czynności poszczególnych mięśni i grup mięśniowych, ale o

rozpoznanie zaburzeń równowagi mięśniowej i koordynacji.

Wychodzimy z założenia istnienia dwóch grup mięśni: mięśni

fazowych i mięśni tonicznych.

Mięśnie fazowe zbudowane są w przeważającej części z włókien

szybko reagujących. Męczą się one szybciej, wypoczywają wolniej,

a w przypadku dysfunkcji wykazują tendencję do osłabienia.

Mięśnie toniczne albo posturalne, składają się głównie z włókien

wolno reagujących. Męczą się one wolniej, wypoczywają szybciej, a

w przypadku dysfunkcji mają tendencję do skrócenia.

I tak, skrócenie m. iliopsoas i osłabienie mięśni pośladkowych

powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Równoczesne

nasilenie lordozy zwiększa podatność kręgosłupa lędźwiowego na

występowanie zaburzeń funkcji.

Skrócenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu

barkowego, co przy współistniejącym często osłabieniu mm.

rhomboidei prowadzi do przewlekłego zespołu dolegliwości okolicy

szyjno-barkowo-ramieniowej.

Rozpoznawanie tych zaburzeń funkcji polega na ocenie długości

mięśni tonicznych i siły mięśni fazowych, jak to przedstawił

Janda (1976) w swej książce "Badanie czynności mięśni".

Zaburzenie równowagi mięśniowej jest następstwem

niewystarczającej adaptacji układu ruchu i postawy ciała do trybu

życia we współczesnej cywilizacji, składającym się z nadmiernego

przebywania w pozycji siedzącej, z niewłaściwą postawą ciała na

co dzień i w miejscu pracy lub jako skutek nieprawidłowego,

treningu u sportowców. W codziennej praktyce jest to jedna z

głównych przyczyn przewlekłych dolegliwości układu ruchu i to nie

tylko kończyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Często można to obserwować już u

dzieci.

Zaburzenia czynności pochodzenia stawowego lub mięśniowego mogą

warunkować się wzajemnie. Oba te rodzaje muszą być rozpoznane i

leczone stosownie do swego znaczenia, jeżeli myśli się o celu,

jakim jest przywrócenie prawidłowej czynności układu ruchu i

postawy ciała.

5. Leczenie manualne

Manualna terapia posługuje się technikami ręcznego leczenia

odwracalnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn.

Wymaga ona ścisłej współpracy lekarza, rehabilitanta i

pacjenta.

Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i realizuje

go w zakresie dostępnych mu technik.

Odpowiednio wyszkolony rehabilitant może, we współpracy z

lekarzem, wykonywać zabiegi na częściach miękkich lub

mobilizacje. Wzrastający zwłaszcza w ostatnich latach, udział

technik hamowania lub torowania mięśni poszerzył w istotny sposób

zakres udziału rehabilitanta w leczeniu manualnym.

Nieprawidłowa postawa ciała i zaburzenia równowagi mięśniowej

należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń czynności stawu.

Dlatego też leczenie przyczynowe jest często możliwe tylko w

połączeniu z gimnastyką leczniczą. Pacjent musi nauczyć się

utrzymywania optymalnej postawy podczas codziennych czynności i

na stanowisku pracy. Oprócz tego musi się nauczyć określonego

programu ćwiczeń i wykonywać go regularnie, codziennie i

samodzielnie, aby poprawić i utrzymywać sprawność swego układu

ruchu i postawy ciała.

Współpraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu

prowadzenie kompleksowej rehabilitacji.

Wszelkie techniki manipulacyjne powinny być wykonywane

wyłącznie przez lekarza! Tylko ten może wziąć na siebie

odpowiedzialność za wykonanie rękoczynu manipulacji, kto

uwzględniając cały aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego

osobiście ustalił wskazania do takiego leczenia. Dlatego też

"rękoczyn" jest zabiegiem typowo lekarskim, którego nie można

zlecać nikomu innemu!

Terapia manualna nie jest "metodą chwytów i trzasków".

Dysponuje ona całym arsenałem zróżnicowanych technik, które

stosowane są odpowiednio do wskazań. Są to:

l. Techniki części miękkich.

2. Mobilizacje

a) bierne

b) czynne

- technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM)

- technika kierunku spojrzenia,

- technika ruchów oddechowych,

- technika punktu neutralnego (ang. functional technique).

3. Manipulacje (mobilizacje z pchnięciem końcowym).

Celem tych wszystkich technik leczenia jest usunięcie

zablokowania i przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu.

Zabieg manualny można wykonać w kierunku zablokowania jest to

technika bezpośrednia - lub w kierunku przeciwnym do kierunku

ograniczenia ruchomości - techniką pośrednią. W tym drugim

przypadku wykorzystuje się wzajemne hamowanie zwrotne. Jeżeli

sięgniemy po przykład z zakresu techniki, to technikę pośrednią

można porównać z uwolnieniem zacinania się rolety.

5.1. Techniki leczenia części miękkich

Każdy, kto chce się nauczyć manualnej terapii, musi najpierw

zająć się gruntownie technikami leczenia części miękkich.

Umożliwiają one również nabycie umiejętności wyczuwania oporu

tkanek miękkich, niezbędnego dla skutecznego leczenia manualnego.

Mięśnie unerwiane przez zablokowany segment można rozluźnić

powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciąganiem podłużnym, co

uwalnia obrzęk tkanki łącznej. Do technik leczenia części

miękkich należy również tzw. deep friction wg Cyriaxa. Są

przypadki, w których tylko po takim przygotowaniu możliwe jest

wykonanie mobilizacji lub manipulacji.

Takie leczenie może być uzupełnione gimnastyką leczniczą,

elektroterapią, środkami drażniącymi skórę lub innymi zabiegami

fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozróżniamy mobilizacje bierne, wykonywane wyłącznie przez

terapeutę, i czynne, podczas których zaprasza się do współpracy

pacjenta (napinanie mięśni, ruchy oddechowe, określone ruchy

gałek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza się w płaszczyźnie prostopadłej

lub równoległej do płaszczyzny stawu, wychodząc z neutralnego

ustawienia stawu. W pozycji neutralnej torebka stawowa jest

maksymalnie rozluźniona, a przestrzeń obejmowana przez nią jest

największa.

Unieruchamia się jeden z elementów kostnych stawu, a drugim

wykonuje się ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta się

możliwie blisko szpary stawowej.

Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna się od trakcji

prostopadłej do płaszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji

niebolesnej jest możliwe również w stawach bolesnych ruchowo.

Oprócz poprawy ruchomości stawu powoduje ona hamowanie

wrażliwości na ból. Według Derbolowskiego (1976) wyróżniamy trzy

etapy trakcji:

1) rozluźnienie,

2) napinanie,

3) rozciąganie.

Etap l: Rozluźnienie osiągamy łagodnym rozciąganiem stawu,

które neutralizuje ciśnienie wewnątrzstawowe, bez zwiększania

jednak odległości między powierzchniami stawowymi.

Etap 2: Dalsze rozciąganie elementów kostnych stawu wzdłuż osi

podłużnej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej

rozciągania, aż do zniesienia "luzu" tkanek miękkich. Napinanie

jest nie tylko niezbędnym warunkiem dla rozciągania stawu, ale

służy również złagodzeniu bólu. Taka technika leczenia może być

zastosowana również tam, gdzie inne techniki leczenia nie są

możliwe ze względu na silne bóle.

Etap 3: Tutaj rozciąga się tkanki miękkie, stosując nieco

większą siłę. Mobilizacja ma charakter spokojnych, rytmicznych

ruchów dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach:

rozluźnienie - napinanie - rozciąganie - utrzymywanie -

utrzymywanie - utrzymywanie - lekkie rozluźnienie (tylko do etapu

2, a nie do ustawienia neutralnego) - napinanie - rozciąganie

itd.

Jeżeli istnieją wskazania, to po etapach przygotowawczych

rozluźnienia i napinania można z tego samego ustawienia wykonać

zabieg manipulacji (s. 94).

Mobilizacje ruchami ślizgowymi prowadzone są w płaszczyźnie

stycznej do powierzchni stawu. Równocześnie wykonuje się lekką

trakcję, neutralizującą ciśnienie wewnątrzstawowe. Nie należy

rozciągać aparatu torebkowo-więzadłowego tak daleko, jak to

występuje podczas trakcji, aby nie ograniczać ruchów ślizgowych.

Terapeuta działa tutaj w kierunku oporu patologicznego,

stwierdzonego wcześniej, podczas badania gry stawowej. Gdyby

ruchy w tym kierunku były bolesne, można je zastosawać w kierunku

wolnym, niebolesnym.

Po 8-10 mobilizacjach sprawdza się jakość gry stawowej i ruchów

zgięcia kątowego. Jeżeli nie następuje poprawa stanu miejscowego,

trzeba jeszcze raz sprawdzić wskazania.

Reguła ruchu wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych

(Kaltenborn 1976)

Jeżeli jakiś ruch zgięcia kątowego przebiega w określonym

kierunku, wtedy związane z nim toczenie ma we wszystkich stawach

ten sam kierunek. Natomiast równoczesny ruch ślizgowy odbywa się:

1) w kierunku przeciwnym, kiedy poruszająca się powierzchnia

stawowa jest wypukła lub

2) w tym samym kierunku, jeżeli poruszająca się powierzchnia

stawowa jest wklęsła.

Dlatego też terapeuta musi wiedzieć, czy płaszczyzna stawowa,

przeciwległa do poruszanej, jest wypukła czy wklęsła, gdyż od

tego zależy kierunek ruchu mobilizacji ruchami ślizgowymi.

W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje się przed szparą

stawową, a w drugim poza nią.

W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest

unieruchomiony, a prawy się porusza. Jeżeli teraz ruchoma kość

zostanie czynnie uniesiona do góry, wtedy odpowiedni ruch

ślizgowy przebiega następująco:

1) w dół, gdy powierzchnia stawowa jest wypukła,

2) do góry, jeżeli powierzchnia stawowa jest wklęsła.

Leczenie mobilizacjami biernymi można zastosować dla wszystkich

stawów wykazujących odwracalne zaburzenie czynności o charakterze

ograniczenia ruchomości. Powikłania nie są możliwe, jeżeli

przestrzega się podstawowej zasady każdego zabiegu manualnego,

mianowicie jego bezbolesności. Mobilizacje bierne mają

zastosowanie w codziennej praktyce, głównie w uwalnianiu

zablokowanych stawów kończyn.

Każdy terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak łatwo, w

porównaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu się

przywracanie prawidłowej czynności stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostały rozwinięte dopiero w

ostatnich dziesięcioleciach, zaś ich znaczenie stale wzrasta.

Znajdują one najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lękliwych

pacjentów skarżących się na bardzo silne dolegliwości bólowe, lub

u pacjentów znajdujących się w złym stanie ogólnym. Żadne

powikłania nie są dotąd znane. Mobilizacje czynne mogą być

stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy

manipulacji, jednakże nie zawsze je zastępują.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mięśni

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni (TPIRM) została

rozwinięta przez F. Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979)

na początku lat sześćdziesiątych. Jest to technika zabiegów

manualnych, w której siła mobilizująca wychodzi, w odróżnieniu od

mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta.

Warunkiem skuteczności tej metody jest właściwe ustawienie

zablokowanego stawu na granicy patologicznego zakresu ruchu i

prawidłowe dozowanie siły mobilizującej w określonym kierunku.

TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla wszystkich stawów. Opis

techniki zabiegu podano na przykładzie leczenia stawu

międzykręgowego:

1. Dokładne rozpoznanie : oprócz określenia poziomu danego

segmentu trzeba precyzyjnie wyczuć palpacyjnie kierunek

dysfunkcji w trzech płaszczyznach: przodo-tyłozgięcia, zgięcia

bocznego i rotacji.

2. Właściwe ułożenie pacjenta: kręgosłup jest zaryglowany

powyżej i poniżej leczonego segmentu. Zablokowany segment musi

być doprowadzony do patologicznej granicy ruchu we wszystkich

trzech płaszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomości. Stan

tkanek miękkich ponad punktem podrażnienia segmentowego daje

informacje, czy cel został osiągnięty (wzrost ich napięcia,

obrzmienia i bolesności uciskowej). Bardzo ważne jest, aby nie

doprowadzić pacjenta zbyt twardo lub nagle do patologicznej

granicy ruchu, a raczej "dopasować" go do tej pozycji (to nudge).

3. Poleca się pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokładnie w

kierunku patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w

trójwymiarowej przestrzeni. Terapeuta stawia zdecydowany, nie

ustępujący opór.

Decydujące znaczenie ma właściwe prowadzenie pacjenta z

uwzględnieniem:

- wielkości stosowanej przez pacjenta siły - zależnie od

wielkości stawu można zalecić wywieranie ucisku o sile 4,9 x 10-1

N (50 p) lub 4,9 N (500 p),

- kierunku stosowanej siły,

- czasu trwania ucisku (np. 5 s).

Palec monitorujący terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by

można było wyczuwać i kontrolować występujące zmiany.

4. Polecamy pacjentowi, by się zupełnie rozluźnił, pozostając w

dotychczasowym ułożeniu.

5. W czasie następującego teraz poizometrycznego rozluźnienia

mięśni, trwającego od 10 do 30 s (Lewit 1985), staw odzyskuje swą

ruchomość. Patologiczna granica ruchu przesuwa się bliżej

fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje ułożony przez

terapeutę w nowej pozycji granicznej, podążając za malejącym

napięciem tkanek, miękkich. Nie należy pacjenta przesuwać,

uciskać czy popychać.

6. Procedurę opisaną w punktach 1-5 powtarza się 2-3-krotnie,

zależnie od reakcji na leczenie.

7. Badanie kontrolne, ewentualnie powtórzenie całego cyklu.

Gdyby zabieg, skierowany bezpośrednio na patologiczną granicę

ruchu, był bolesny, wtedy można go wykonać w przeciwnym kierunku.

Za każdym razem jednak trzeba pacjenta ustawić w pozycji napięcia

wstępnego.

Zasadnicze błędy popełniane przez terapeutę podczas stosowania

TPIRM:

1) zbyt gwałtowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy

ruchu - należy się do niej łagodnie dopasować;

2) kierunek i wielkość stosowanej siły oraz oporu nie są

zgodne;

3) brak wystarczającej przerwy między poszczególnymi zmianami

ułożenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Błędy popełniane przez pacjentów:

1) zbyt duży opór,

2) niewłaściwy kierunek nacisku,

3) zbyt szybkie, gwałtowne przerwanie wywieranego nacisku.

Cały zabieg musi przebiegać spokojnie, płynnie, bez

przejawiania nerwownści. Nie może to być szarpanina ani ze strony

terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi być

przestrzegana zasada: utrzymywanie równowagi (pacjent -

terapeuta) - dokładne ustawienie wyjściowe - dokładny, delikatny

nacisk na napotkany opór.

Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia

(automobilizacji) z wykorzystaniem techniki poizometrycznej

relaksacji mięśni (Lewit, Gaymans 1980; Lewit 1985).

Dotychczasowe wywody przedstawiły zastosowanie TPIRM jako

czynnej mobilizacji stawu. Jednakże już Mitchell szerzej pojmował

pojęcie tej techniki i stosował ją nie tylko w leczeniu

ograniczenia ruchomości pochodzenia stawowego, ale również

pochodzenia mięśniowego. W celu przywrócenia całkowitej

sprawności układu ruchu i postawy ciała nie wystarcza leczenie

jedynie dysfunkcji stawowej. Co najmniej równie ważne jest

usunięcie współistniejącego braku równowagi mięśniowej,

spowodowanego osłabieniem mięśni fazowych i skróceniem mięśni

posturalnych (s. 80). Wzmocnienie mięśni osłabionych uzyskuje się

ćwiczeniami izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi.

Leczenie mięśni skróconych polega na ułożeniu lub ich

utrzymywaniu w pozycji rozciągnięcia (Anderson 1982), jak również

poprzez rozciąganie w fazie poizometrycznej relaksacji mięśni

(Janda 1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985).

Według Jandy rozciąganie mięśni skróconych ma pierwszeństwo

przed ćwiczeniami mięśni osłabionych; często siła osłabionych

mięśni wraca samoistnie, gdy tylko nastąpi wydłużenie mięśni

skróconych.

Najpierw rozciąganie, potem wzmacnianie!

Należy pamiętać: Przed leczeniem wszelkich zaburzeń mięśniowych

należy leczyć zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie).

Podsumowując powyższe, stwierdzamy:

Technika poizometrycznej relaksacji mięśni służy normalizacji

ruchomości układu, postawy ciała i przywróceniu równowagi

mięśniowej poprzez:

- usunięcie zablokowania stawu,

- rozciągnięcie mięśni skróconych i

- wzmocnienie osłabionych grup mięśniowych.

Uwaga. Co do określenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje

w piśmiennictwie pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985)

nazywa MET poizometryczną relaksacją mięśni (PIRM). Szkoła

szwajcarska określa MET, jako terapię nerwowo-mięśniową (NMT). My

jesteśmy zdania, że ta metoda leczenia powinna utrzymać

oryginalną nazwę nadaną przez jej autora. (Czyli muscle energy

technique. Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce był Karel

Lewit, dlatego też w niniejszym tłumaczeniu stosujemy

konsekwentnie nomenklaturę proponowaną właśnie przez niego -

przypisek tłumacza).

5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia

Każdy ruch gałek ocznych indukuje odpowiedni współruch głowy i

kręgosłupa. Kiedy np. przy neutralnym ustawieniu kręgosłupa i

głowy położymy opuszki obu palców wskazujących na obu wyrostkach

poprzecznych kręgu szczytowego, a następnie kierujemy oczy raz w

górę, raz w dół, nie poruszając głową, wtedy odczujemy lekkie

współruchy kręgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gałek ocznych.

Technika kierunku spojrzenia nadaje się szczególnie do zabiegów

w obrębie kręgosłupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do

patologicznej granicy ruchu w trzech możliwych płaszczyznach, tak

jak to opisano dla techniki poizometrycznej relaksacji mięśni.

Jedna ręka stabilizuje dolny kręg zablokowanego segmentu,

rejestrując równocześnie stan tkanek miękkich. Druga ręka

stabilizuje głowę pacjenta lekkim uciskiem palców, dokładnie od

strony przeciwnej do kierunku zablokowania (możliwa jest również

metoda mobilizacji pośrednich). Ustawienie kręgów w trzech

płaszczyznach, na granicy zablokowania, musi być bardzo dokładne.

Ręka spoczywająca na zablokowanym kręgu rozpoznaje na podstawie

konsystencji tkanek miękkich, np. wzrostu napięcia mięśni

krótkich grzbietu, czy uzyskano pożądane ustawienie kręgów.

Teraz polecamy pacjentowi skierowanie spojrzenia w płaszczyźnie

stycznej do powierzchni zablokowanego stawu. Pomocne jest, jeżeli

pacjent wyobrazi sobie położenie cyfr na tarczy zegarowej. Gdy

pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujący,

ułożony nad stawem, wyczuwa wzrost napięcia tkanek miękkich, a

gdy spojrzy w kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napięcia.

Cykl taki, z fazami trwającymi około 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a

następnie sprawdzamy efekt zabiegu.

Technika kierunku spojrzenia umożliwia usunięcie wielu

zablokowań w sposób najoszczędniejszy lub przynajmniej uzyskanie

takiej znacznej poprawy, która umożliwia wykonanie zabiegu

manipulacji przy użyciu najmniejszej siły.

5.2.2.3. Technika ruchów oddechowych

Napięcie mięśni zmienia się synchronicznie z ruchami

oddechowymi. Dlatego też czynne ruchy oddechowe wykorzystuje się

jako technikę wspomagającą wszelkie zabiegi mobilizacyjne lub

manipulacyjne.

Wzrost napięcia mięśni podczas głębokiego wdechu może

wystarczyć do mobilizacji stawu ustawionego dokładnie na granicy

zablokowania. Rozluźnienie się pacjenta tuż po głębokim wydechu

wykorzystuje się dla wykonania pchnięcia manipulacyjnego. Oprócz

zmian napięcia mięśni ruchy oddechowe powodują także zmianę

postawy ciała. Podczas wdechu fizjologiczne krzywizny kręgosłupa

prostują się, a przy wydechu nasilają. Kończyny wykonują

odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewnątrz lub do wewnątrz. Również

te ruchy można wykorzystać do mobilizacji zablokowanych stawów.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga całkowitej zmiany sposobu myślenia w

stosunku do tego, co zostało przedstawione dotychczas. Tutaj nie

szuka się patologicznej granicy ruchu, aby ją pokonać, lecz

ustala takie punkty, w których miejscowe zmiany tonusu tkanek

miękkich, zawsze występujące przy zablokowaniu (strefy tkanki

łącznej, miejscowe podrażnienie segmentowe), są najmniejsze.

Fenomen ten obserwujemy np. przy oszczędzającym ustawieniu

stawu ze zmianami zapalnymi. W przypadku coxitis staw biodrowy

jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia, rotacji

zewnętrznej i zgięcia. Znajduje się on wtedy w punkcie neutralnym

swego zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie związane ze

stawem mięśnie są optymalnie rozluźnione.

Staw zablokowany, który utracił część zakresu swojej

ruchomości, utracił również swój pierwotny punkt neutralny, a

mięśnie hamujące ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu są

napięte. Zadaniem terapeuty jest odnalezienie, subtelnym badaniem

manualnym, punktu neutralnego pozostałej przestrzeni ruchowej

stawu. Przebiega to w sposób następujący:

Pacjent siedzi w pozycji neutralnej, rozluźniony jak to tylko

możliwe. Badanie kręgosłupa szyjnego i górnej części piersiowego

można przeprowadzić także u pacjenta leżącego na plecach.

Terapeuta kładzie rękę monitorującą bardzo łagodnie nad

zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek miękkich, i

opór stawiany przez staw. Zmienia się on podczas bardzo

delikatnych, ledwo zauważalnych ruchów pacjenta. Jeżeli poruszamy

pacjentem w kierunku zablokowania, opór tkanek miękkich narasta,

a jeżeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania -

maleje. Poszukujemy w trzech możliwych płaszczyznach ruchu

kątowego takiego ustawienia, w którym opór tkankowy jest

najmniejszy. Potem następuje ustawienie w pozycji najmniejszego

oporu dla ruchów ślizgowych stawu. Na końcu sprawdza się, czy

napięcie tkanek jest najmniejsze podczas głębokiego wdechu lub

wydechu. Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu

ćwiczeń. Można się jej nauczyć tylko pod kierunkiem osoby

doświadczonej.

Skoro tylko odnajdziemy w wyżej opisany sposób miejsce

najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy pacjenta w tej

pozycji przez 60-90 s. Mięśnie poruszające danym stawem

rozluźniają się, a zakres ruchomości stawu się zwiększa.

Następnie wyszukujemy nowy punkt neutralny i powtarzamy tę

procedurę trzy-, czterokrotnie.

Zawsze zadziwia obserwowanie, jak dzięki takiemu leczeniu,

kiedy właściwie "nic się nie dzieje", ubywa znaczny zakres

obszaru zablokowania. Także niejeden pacjent, przyzwyczajony do

leczenia manipulacjami z towarzyszącymi trzaskami, może być

początkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje

go do tej metody.

Technika punktu neutralnego nadaje się szczególnie dla bardzo

lękliwych pacjentów, w przypadkach ostrych i dla pacjentów w złym

stanie ogólnym. Na przykład pacjenci po świeżym zawale serca,

podłączeni do wielu elektrod i sond, mogą być leczeni w ten

sposób w łóżku, bez większych zmian ułożenia, i można ich uwolnić

od odbierającego sen zablokowania kręgosłupa szyjnego. Wszelkie

mobilizacje - bierne i czynne - mogą być alternatywą lub

przygotowaniem do zabiegu manipulacji.

W praktyce często istnieje konieczność zastosowania wielu

technik leczenia. Terapeuta musi posiąść umiejętność zmiany

techniki leczenia w zależności od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchnięciem końcowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczyć, że ukierunkowana manipulacja

stawu jest zabiegiem zastrzeżonym dla lekarzy i nie może być

wykonana na zlecenie. Tylko lekarz, uwzględniając ogólny aspekt

medyczny doraźnego stanu chorobowego, patrafi ustalić wskazania i

rozpoznać przeciwwskazania do manipulacji. Wyłącznie lekarz, w

przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powikłań (s. 99), jest

zdolny do natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajów

zajmuje określone stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala

się na wykonywanie ukierunkowanych manipulacji stawu tylko

lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala się na to

również chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez

komisję państwową, w skład której wchodzą również lekarze.

Manipulacja jest najbardziej eleganckim i najszybszym sposobem

usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w kilku etapach:

1) ułożenie pacjenta,

2) dokładne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,

3) napięcie testowe,

4) rozluźnienie się pacjenta,

5) pchnięcie manipulacyjne,

6) badanie kontrolne.

Przygotowanie do manipulacji wymaga większego wysiłku niż sam

zabieg. Stosunek czasu potrzebnego na ułożenie pacjenta i

zyskanie napięcia wstępnego do właściwego pchnięcia

manipulacyjnego ma się, jak 9 :1.

Pacjenta układa się starannie w bezbolesnej pozycji wyjściowej

siedzącej lub leżącej. Terapeuta przyjmuje nie przymuszoną i nie

usztywnioną pozycję, w ścisłym kontakcie z pacjentem. Wszelkie

ruchy mają spokojny i płynny przebieg. Nie należy objawiać

jakiegokolwiek niepokoju.

Odcinki kręgosłupa powyżej i poniżej zablokowanego stawu

rygluje się zgodnie z regułami Frayette'a (s. 49). Teraz

pchnięcie manipulacyjne może działać już tylko na leczony staw,

co chroni pozostałe odcinki kręgosłupa.

Dłonie terapeuty wchodzą w kontakt z wyrostkiem kolczystym,

poprzecznym lub stawowym, możliwie blisko szpary stawowej. Staw

zostaje ustawiony w trójwymiarowej przestrzeni (poprzez zgięcie

przednio-tylne, boczne i rotację), dokładnie na patologicznej

granicy ruchu. Torebka stawowa i układ więzadłowy zostają przy

tym napięte dzięki lekkiej trakcji (to take off the slack).

Od momentu oparcia się o punkty kontaktowe do wykonania

manipulacji trzeba odczekać kilka sekund, utrzymując napięcie

wstępne. Jeżeli podczas tego napięcia testowego pacjent zgłasza

nasilenie dolegliwości lub inne nieprzyjemne sensacje (np.

zawroty głowy), wtedy trzeba przerwać zabieg i ponownie zbadać

pacjenta, by wykluczyć jakieś ewentualnie przeoczone

przeciwwskazania (procesy zapalne lub destrukcyjne, anomalie a.

vertebralis i in.) do zabiegu. Napięcie testowe jest środkiem

zapobiegawczym. Jeżeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy

można, przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzić zabieg

manipulacji. Zabieg bez fazy napięcia testowego jest błędem

sztuki (Bischoff 1983).

W momencie pchnięcia mięśnie pacjenta muszą być całkowicie

rozluźnione. Osiągnąć to można polecając pacjentowi wykonywanie

głębokich wdechów i wydechów. Terapeuta oddycha równocześnie i w

fazie głębokiego wydechu czuje krótką chwilę, kiedy można wykonać

manipulację, stosując najmniejszą siłę.

Manipulacyjne pchnięcie lub pociągnięcie (impuls) następuje w

kierunku prostopadłym lub równoległym do płaszczyzny stycznej

stawu. Trwa ono tylko ułamek sekundy. Aparat torebkowo-więzadłowy

zostaje nieznacznie rozciągnięty, przy czym powstaje znany

trzask. Różni się on fonograficznie od "trzasku normalnego

stawu", np. międzypaliczkowego (Lewit 1977). Według Steglicha

(1974) zastosowana siła równa się 0,5-296 takiej, jaka jest

potrzebna do złamania zdrowej kości. Im dokładniejsze jest

ustawienie wyjściowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta siła.

Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwilą

właściwego ustawienia kręgów.

Zabieg manipulacji może być wykonany bezpośrednio w kierunku

zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagłego

rozciągnięcia aparatu torebkowo-więzadłowego następuje odruchowe

rozluźnienie mięśni związanych czynnościowo z danym stawem

(Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg Beurgera 1979),

zwiększa się powierzchnia przystawania płaszczyzn stawowych i

dochodzi do odblokowania stawu.

Wybór kierunku zastosowania zabiegu zależy od relacji pacjenta

na temat bólu. Jeżeli ustawienie na granicy zablokowania jest

niebolesne, można wykonać manipulację w tym właśnie kierunku,

czyli bezpośrednio. Siła wymagana do zabiegu manipulacji przy

starannym ustawieniu wyjściowym jest tak mała, że nie ma mowy o

"przełamaniu" granicy anatomicznej stawu.

Jeżeli pacjent zgłasza ból podczas bezpośredniego zbliżania się

do zablokowania; wtedy trzeba wykonać zabieg w kierunku

przeciwnym (metoda pośrednia).

Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!

Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunków ruchu jest wolny.

Jeżeli podczas próby określenia kierunku zablokowania stwierdzamy

bolesność we wszystkich kierunkach, wtedy w żadnym wypadku nie

należy próbować manipulacji. Należy jeszcze raz wszechstronnie

sprawdzić rozpoznanie, gdyż w takim przypadku zachodzi możliwość

przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.

Pchnięcie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia

stawu". Dlatego też na seminariach dla lekarzy uczy się najpierw

techniki zabiegów mobilizacyjnych (s. 85), a dopiero kiedy uczeń

czuje się pewnie, demonstruje się zabiegi manipulacji. Bischoff

(1983) podaje trzy następujące zasady do zapamiętania:

- mała siła, na krótkim odcinku, w krótkim czasie.

Unikać należy:

- dużej siły, na długim odcinku, w długim czasie.

Działanie traumatyzujące mają zabiegi o charakterze

"rozrywania" lub "przeciągania" (duża siła na długiej drodze) i

"wiszenie" na chorym (długi czas zabiegu).

Manipulacje mogą być wykonywane również na stawach kończyn. Na

dużych stawach przeprowadzane są rzadko, ewentualnie jako

zakończenie leczenia mobilizacjami, kiedy brakuje już tylko 50

końcowego zakresu ruchu.

Wdzięcznym obiektem dla leczenia manipulacjami są zablokowania

małych stawów kończyn, takich jak dalszy i bliższy staw

promieniowo-łokciowy, stawy nadgarstka i międzypaliczkowe, staw

piszczelowo-strzałkowy, stawy skokowe, stępu i palców stopy.

Po każdym, zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeżeli nie

następuje oczekiwana poprawa i normalizacja objawów chorobowych w

żadnym przypadku nie należy powtarzać manipulacji, stosując

większą siłę. Zbyt mała siła nigdy nie jest przyczyną

niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz należy starannie sprawdzić

rozpoznanie, wskazania do leczenia i postępowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zależy nie tylko od właściwego

doboru techniki zabiegów, ale również od określenia znaczenia

zablokowania w ogólnym obrazie chorobowym narządu osiowego i

całego organizmu.

Jeżeli zablokowanie jest pierwotną przyczyną zespołu

klinicznego (np. w przebiegu ostrego kręczu karku), wtedy terapia

manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem

farmakologicznym współistniejącego podrażnienia segmentowego,

szybko i elegancko prowadzi do uzyskania poprawy.

Jeżeli zablokowanie jest zablokowaniem współistniejącym w

zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynności stawu,

wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulgę, w znaczeniu

stłumienia dośrodkowych bodźców bólowych w strumieniu informacji

przepływających przez segment. Mogą nawet ustąpić dolegliwości,

pomimo przetrwania pierwotnych zaburzeń podprogowych:

mechanicznych lub odruchowych. Trwała poprawa jest osiągalna

tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe źródło zablokowania

zostanie usunięte ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub

farmakologicznym.

Jeżeli przyczyna zablokowania ma podłoże psychiczne lub

spowodowana jest przeciążeniem zawodowym, wtedy wymagana jest

psychoterapia lub przekwalifikowanie zawodowe.

Z drugiej strony patrząc, codziennie widujemy w praktyce

ambulatoryjnej pacjentów, u których zastosowano serię zabiegów

fizycznych, tabletek i wstrzyknięć bez istotniejszej poprawy, a

nie rozpoznano zablokowania będącego podłożem dolegliwości.

Dopiero terapia manualna, z wachlarzem technik części miękkich;

mobilizacji i manipulacji, gwarantuje ustąpienie dolegliwości i

nawrotów choroby. Takie leczenie, zastosowane w porę, zaoszczędza

sporo pieniędzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpień.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu

o znaczeniu klinicznym. Jeżeli nie stwierdza się żadnego

zablokowania, wtedy też brak jest wskazań do manualnej terapii.

Jeżeli tak na to spojrzymy, to nie istnieją żadne

przeciwwskazania.

Istnieje jednak wiele stanów klinicznych, w których nie wolno

wykonywać zabiegów manualnych - dotyczy to zwłaszcza manipulacji.

Dotychczas nie są znane przeciwwskazania do stosowania

mobilizacji (Greenman, osobiste doniesienie; Lewit 1981). We

wszystkich przypadkach należy przestrzegać podstawowej reguły

bezbolesności każdego zabiegu manualnego.

Przeciwwskazania do stosowania manipulacji:

- stany zapalne,

- procesy destrukcyjne,

- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,

- osteoporoza o znacznym nasileniu,

- zmiany zwyrodnieniowe,

- podejrzenie niewydolności lub anomalie a. vertebralis,

- zaburzenia psychiczne.

6.1. Stany zapalne

W ostrych stanach zapalnych wewnątrz lub wokół stawu należy

bezwarunkowo zaniechać terapii manualnej. Po ustąpieniu stanu

zapalnego może jeszcze pozostać zaburzenie czynności stawu,

możliwe do usunięcia zabiegami manualnymi. Udaje się to przez

zmniejszenie lub usunięcie ograniczenia ruchomości stawów kończyn

i kręgosłupa, co istotnie wspomaga działanie zaleconych

równocześnie leczniczych ćwiczeń gimnastycznych. Możliwe jest też

wydatne skrócenie, zabiegami manualnymi okresu trwania

rehabilitacji. Odnosi się to również do chorób o szczególnie

długim okresie leczenia, jak np. stany zejściowe po dystrofii

Sudecka lub schorzenia z kręgu reumatoidalnego (np. choroba

Bechterewa).

W tym miejscu należy przypomnieć, że szczególna ostrożność jest

zalecana podczas leczenia manualnego stawów szyjno-głowowych u

osób z chorobami reumatycznymi. Ligamentum transversum atlantis i

ligamenta alaria tych osób mogą być osłabione lub zniszczone, co

prowadzi do niestabilności tego odcinka. Manipulacja może w

takich przypadkach prowadzić do ciężkich powikłań. Nie mniejszą

ostrożność zaleca się po stwierdzeniu na zdjęciach

radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Już samo podejrzenie obecności nowotworu lub przerzutów

zabrania wykonywania manipulacji. Jeżeli proces ekspansyjny

podawany jest w wywiadzie, należy za pomocą badań

laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii kości

lub tomografii komputerowej wyjaśnić, czy nie chodzi o proces

destrukcyjny utrzymujący się nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichnięciach,

zwichnięciach i złamaniach stawu.

Lżejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie

jak lekkie skręcenia, często przebiegają ze współistniejącym

zablokowaniem, które może być usunięte po ustąpieniu stanu

ostrego. Szczególnie wdzięcznym obiektem do leczenia manualnego

są stawy dłoni lub stopy u sportowców.

Szczególną pozycję zajmuje uraz biczowy. Jeżeli nawet typowe i

czynnościowe zdjęcia radiologiczne nie wykazują żadnych zmian

chorobowych, należy się liczyć z możliwością istnienia szczelin

kostnych, pęknięć więzadeł lub innych uszkodzeń części miękkich.

Udowodniono, że w każdym przypadku należy odczekać przynajmniej 6

tygodni od wypadku, nim zastosuje się terapię manualną. Po tym

czasie bada się pacjenta ponownie. Jeżeli zablokowania istnieją

nadal, można je teraz ostrożnie usunąć.

6.4. Osteoporoza

Jeżeli oprócz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, możemy w

lekkich i średnich postaciach osteoporozy leczyć je, przede

wszystkim technikami mobilizacyjnymi.

W ciężkich postaciach osteoporozy, z kręgami klinowatymi lub

rybimi, wszelkie formy terapii manualnej są przeciwwskazane. Ze

względu na ból zabrania się prowadzenia nawet najdelikatniejszych

mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy możliwe jest leczenie manualne w

przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów i tarcz międzykręgowych.

Wiadomo, że istnieją znaczne zmiany zwyrodnieniowe stawów kończyn

i kręgosłupa, nie sprawiające żadnych dolegliwości bólowych.

Zmiany te są często wykrywane przypadkowo, jako zmiany

współistniejące. Organizm ludzki potrafi kompensować zmiany

zwyrodnieniowe, rozwijające się powoli. Niewątpliwie jednak

istnieje pewna podatność na występowanie zaburzeń czynności.

W stawie, od początku rozwijania się zmian zwyrodnieniowych, aż

do całkowitego usztywnienia, latami utrzymuje się czynność

resztkowa. Ta czynność resztkowa może być upośledzona przez

zablokowanie. Dolegliwości zależne od zablokowania usuwa się

zabiegami manualnymi.

Oczywiście część utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami

zwyrodnieniowymi, pozostaje nadal.

Również zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej mogą

zaburzać całokształt funkcji segmentu ruchowego i torować drogę

dla powstania zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania

daje ulgę pacjentowi, a nawet może dojść do ustąpienia

dolegliwości, mimo że przyczyna podstawowa pozostaje nadal.

Przywrócenie czynności stawu międzykręgowego daje organizmowi

możliwość kompensacji zaburzeń funkcji segmentu, zależnego od

zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej.

Wypadnięcie jądra miażdżystego jest uszkodzeniem anatomicznym,

powodującym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicją

zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu

jednakże przypadkach powstają towarzyszące zablokowania

sąsiednich stawów międzykręgowych, które same powodują dodatkowe

dolegliwości. Na symptomatykę korzeniową, zależną od wypadnięcia

jądra miażdżystego, mogą być nałożone objawy rzekomokorzeniowe,

uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu małych wypuklin jądra

miażdżystego, kiedy nie ma wskazań do leczenia operacyjnego,

leczenie manualne współistniejących zablokowań daje pacjentowi

istotne zmniejszenie dolegliwości. Należy jednakże stosować

wyłącznie techniki mobilizacyjne i trakcje.

Po operacjach tarczy międzykręgowej pozostają często

zablokowania dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i stawów

krzyżowo-biodrowych. Usunięcie tych zablokowań może spowodować

ustąpienie "zejściowych dolegliwości ischialgicznych". Nie należy

jednak wykonywać jakichkolwiek manipulacji wcześniej niż 6

tygodni po operacji.

6.6. Tętnica kręgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczególnej troski lekarzy

przeszkolonych w zasadach medycyny manualnej. Już samo ułożenie

głowy w tyłozgięciu (znieczulenie ogólne z intubacją),

ewentualnie z równoczesną rotacją, może powodować zakrzepy

tętnicze, sięgające aż do a. basilaris. Również po zabiegach

manualnych (wyłącznie po manipulacjach!), opisywano ciężkie,

trwałe uszkodzenia i zejścia śmiertelne (Schmitt 1978). Kleynhans

(1980) opisuje w swym zbiorczym przeglądzie literatury światowej

powikłania po zabiegach manualnych, jak również przypadki

śmiertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli

(1982) dokonali oceny materiału liczbowego, jakiego dostarczyła

ankieta Szwajcarskiego Lekarskiego Towarzystwa Medycyny

Manualnej. Na ankietę odpowiedziało 203 lekarzy. Wynika z niej,

że w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000 zabiegów

manualnych manipulacji na kręgosłupie szyjnym. Zanotowano przy

tym powikłania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano

"zawroty głowy". W pozostałych przypadkach opisywano zaburzenia

świadomości, utratę przytomności i neurologiczne objawy ubytkowe,

aż do tetraplegii włącznie. Łączny współczynnik powikłań zabiegów

na kręgosłupie szyjnym wynosił wg tej statystyki 0,08%.

Jest on zatem dwukrotnie większy, niż to podają statystyki

amerykańskie. Z pewnością jednak liczba ta jest większa. We

wszystkich przypadkach stosowano wyłącznie techniki

manipulacyjne.

W praktyce najważniejszym objawem podawanym w wywiadzie są

"zawroty głowy". Trudność polega jednak na tym, by dowiedzieć

się, co pacjent rozumie pod pojęciem "zawroty głowy". Czy chodzi

o prawdziwe zawroty, z uczuciem ruchu obrotowego lub niepewności,

czy też ułożeniowe, gdyż mogą one mieć różne przyczyny. Mogą to

być zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego,

obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego.

Przy zawrotach pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne są

zdecydowanie przeciwwskazane. Natomiast zawroty głowy pochodzenia

szyjnego są jednym z najwdzięczniejszych obiektów manualnej

terapii; dolegliwości ustępują często natychmiast. Według

Tilschera (1977) wszelkie zawroty głowy są w 41% pochodzenia

szyjnego.

Różnorodne zawroty głowy można łatwo zróżnicować stosując testy

kliniczne (Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej

możliwości uchwycenia anomalii i chorób a. vertebralis, które nas

w tym aspekcie interesują szczególnie, są często

niewystarczające. Nie tylko test zwisania głowy wg de Klejna

test, Hautanta, ale także próba chodzenia w miejscu Unterbergera

(Wolff 1983) są zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, również z

czynnościowego punktu widzenia, wykazuje zmiany chorobowe dopiero

wtedy, gdy zmniejszenie światła tętnicy jest większe niż 50%.

Mogą więc istnieć poważne zmiany, nie uchwytne tą metodą.

Angiografia, stosowana dla celów medycyny manualnej, jest zbyt

kosztowna i połączona z możliwością komplikacji.

W celu zróżnicowania zawrotów głowy pochodzenia naczyniowego

lub szyjnego Hulse (1983) poszerzył test de Klejna zwisania

głowy. Kręgosłup szyjny zostaje zginany do tyłu, powoli i

całkowicie, a następnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo,

a potem w lewo.

W czasie tej próby obserwuje się oczy pacjenta za pomocą

okularów Frenzla lub innych, o sile 20 dioptrii. Jeżeli przy

takim ułożeniu natychmiast występuje oczopląs, ustępujący po

kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopląs

pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istnieją wskazania do

terapii manualnej. Jeżeli oczopląs (typu crescendo) występuje

dopiero po 20-30 sekundach (i tak długo trzeba obserwować oczy

pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub świadomości, wtedy

chodzi o oczopląs pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe

odprowadzenie kręgosłupa do pozycji pośredniej powoduje

ustąpienie wszystkich objawów, sprowokowanych tym testem. W tym

przypadku zabiegi manualne nie są wskazane.

Powstaje pytanie, jak można uniknąć komplikacji związanych z

uciskiem a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym

środkiem ostrożności - po starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych

wskazań do zabiegu - jest zastosowanie techniki mobilizacji

czynnych. Przy takim postępowaniu nie opisano powikłań nawet ze

strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych są stosowane

coraz częściej, gdyż są przyswajane przez coraz większą liczbę

lekarzy. Nie zawsze jednak mogą one zastąpić manipulacje.

Podczas każdej manipulacji - również wtedy, gdy brak

podejrzenia niewydolności lub anomalii a. vertebralis - w każdym

przypadku trzeba wykonać "napięcie testowe" (s. 95). Jeżeli

pacjent zgłasza narastanie dolegliwości, zwłaszcza wystąpienie

zawrotów głowy, wtedy należy zrezygnować z manipulacji.

Manipulacja może nastąpić dopiero po dokładnym ustaleniu

kierunku zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napięcia wstępnego i z

użyciem możliwie najmniejszej siły; nie można jej wykonywać w

przeprostnym ustawieniu kręgosłupa szyjnego, a zwłaszcza przy

kombinacji takiego ustawienia z rotacją. Bezwarunkowo należy

unikać nadmiernego skręcania i rozciągania kręgosłupa.

6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki są względnie częstą przyczyną dolegliwości

kręgosłupa, zwłaszcza w okolicy szyjno-barkowej i lędźwiowej.

Każde przeciążenie pochodzenia egzo- lub endogennego może

rzutować na kręgosłup, a jego wyrazem somatycznym jest wzrost

napięcia mięśni lub zablokowanie stawu. Postępowanie

terapeutyczne musi być indywidualne i zależnie od przypadku

trzeba podjąć decyzję, czy leczyć te współistniejące zablokowania

czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle niewielki, gdyż nie

usunięto przyczyny zasadniczej. Oprócz tego zawsze istnieje

niebezpieczeństwo obciążenia lekarza winą za ewentualne nasilenie

się dolegliwości.

Z drugiej strony, długo utrzymujące się zablokowania stawów

międzykręgowych mogą mieć wpływ na psychiczny stan zdrowia

pacjenta i mogą być wskazaniem do leczenia manualnego.

Istnieją także "nałogowcy trzasków manipulacyjnych", którzy

odczuwają jako przyjemne rozluźnienie mięśni następujące po

odblokowaniu stawu. W każdym takim przypadku zalecana jest

ostrożność w leczeniu takich pacjentów.

W podsumowaniu możemy stwierdzić, że uniknięcie powikłań

terapii manualnej jest możliwe w znacznym stopniu poprzez:

- wszechstronną wiedzę, opartą na gruntownym wyszkoleniu,

- staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegółowe badanie,

- właściwe ustalenie wskazań do zabiegu,

- dobór, zależnie od przypadku, najkorzystniejszej i starannie

przeprowadzonej techniki zabiegu.

Gdyby, mimo uwzględnienia wszystkich tych środków ostrożności,

wystąpiły powikłania terapii manualnej, wtedy sędzia musi

zastosować zasadę "nieumyślności".

7. Ruchomość nadmierna

7.1. Uogólniona ruchomość nadmlerna

Wyszliśmy z tego, że medycyna manualna zajmuje się

rozpoznawaniem i leczeniem dysfunkcji segmentu ruchowego i stawów

obwodowych. Rozróżnialiśmy przy tym zaburzenia czynności o

charakterze ograniczenia ruchomości lub ruchomości nadmiernej.

Oba rodzaje zaburzenia czynności są obiektem terapii manualnej,

jednakże każdy z nich wymaga całkowicie odmiennych metod

terapeutycznych. A zatem terapia manualna obejmuje w szerokim

znaczeniu nie tylko leczenie zablokowań, ale również metody

przywracania prawidłowej czynności zdekompensowanych stawów z

ruchomością nadmierną.

Nie każda ruchomość nadmierna oznacza zaburzenie czynności. Są

ludzie, którzy konstytucjonalnie mają bardzo rozciągliwy aparat

torebkowo-więzadłowy i mogą się poruszać daleko poza granice

ruchów fizjologicznych, a nie mają żadnych dolegliwości. Artyści

a zwłaszcza kontorsjoniści, potrafią dzięki treningowi osiągać

groteskowy zakres ruchów. Również w sporcie wyczynowym nadmierna

ruchomość kontrolowana mięśniami, ze znacznie zwiększonym

zakresem ruchów kątowych, oznacza inną lub lepszą technikę,

bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego

(Steinbruck, Rompe 1979).

Wpływy hormonalne, jakie występują w ciąży, mogą również

doprowadzić do rozluźnienia aparatu torebkowo-więzadłowego stawu.

Sachse (1979) zwraca uwagę na patologiczne formy nadmiernej

ruchomości w chorobach nerwowo-mięśniowych.

Uogólniona ruchomość nadmierna ma niemałe znaczenie dla

medycyny manualnej, gdyż powoduje szczególną podatność na

występowanie zaburzeń koordynacji mięśniowej i zablokowań.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomość nadmierna

W codziennej praktyce szczególną uwagę zwracamy na miejscową,

patologiczną ruchomość nadmierną. Może ona wywołać identyczne

zmiany odruchowe, jak zablokowanie. W odróżnieniu jednak od

zablokowania, ruchomość zajętego stawu nie jest ograniczona, lecz

zwiększona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry stawowej

jest również zwiększony.

Przyczyną takiego stanu, oprócz dekompensacji nadmiernej

ruchomości uogólnionej, może być miejscowe przeciążenie, urazy

lub zmiany zwyrodnieniowe.

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu ruchomości wg

Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas

zbierania wywiadu pacjent skarży się na bóle powstające po

dłuższym utrzymywaniu jakiejś postawy ciała, jak bóle

zmęczeniowe, np. po długotrwałym staniu ("coctail party

syndrome", Barbor 1979), dłuższej jeździe samochodem lub w innych

sytuacjach, kiedy to pacjent wisi na więzadłach". Podczas ruchów

czynnych ból często ustępuje.

Ze względu na indywidualne różnice ruchomości stawów, technika

badania manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki

również podczas porównywania zakresu ruchomości sąsiadujących ze

sobą stawów. W wielu przypadkach informację o przyczynie

dolegliwości daje dopiero szczegółowe badanie palpacyjne

przyczepów więzadeł, które są uciskowo bolesne i mogą być lekko

obrzmiałe. W wątpliwych przypadkach diagnoza może być

potwierdzona ex iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktów na

przyczepach więzadeł środkiem znieczulającym miejscowo, co

powoduje zmniejszenie lub ustąpienie zgłaszanych dolegliwości

bólowych i ewentualnych objawów odległych, np. bólów rzutowanych

na grzbietową powierzchnię nogi.

Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udało się uwidocznić nadmierną

ruchomość na seryjnych zdjęciach radiologicznych.

Leczenie miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej wymaga

często całego szeregu środków terapeutycznych. Znacznie łatwiej

dokonać odblokowania stawu, niż doprowadzić staw hipermobilny do

stanu kompensacji. W pierwszym rzędzie unikać trzeba wszystkiego,

co nasila rozluźnianie stawu. Pacjent nie może wykonywać

jakiejkolwiek gimnastyki rozluźniającej. Oprócz tego musi być

poinformowany, jak unikać przeciążenia sportowego i niewłaściwej

postawy na stanowisku pracy.

Manualne zabiegi mobilizujące są przeciwwskazane. Ponieważ

jednak w stawie hipermobilnym może również dojść do zablokowania,

ewentualne odblokowanie może być wykonane tylko z użyciem

najmniejszej siły. Często do odblokowania dochodzi już podczas

ustawienia na granicy oporu patologicznego.

Zdekompensowane stawy z ruchomością nadmierną znajdują się

często w sąsiedztwie stawów zablokowanych. Ostrożna mobilizacja

lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu sąsiednich

odcinków kręgosłupa, może tak dalece odciążyć staw hipermobilny

że dochodzi do jego skompensowania i ustąpienia dolegliwości.

Czasem konieczne jest zaordynowanie okresowego unieruchomienia,

jak np. kołnierz Schanza, pas biodrowy Hohmanna czy gorset,

półelastyczny. Podstawą leczenia są ćwiczenia izometryczne (w

żadnym przypadku rozluźniające!), których celem jest przywrócenie

sprawnej koordynacji mięśniowej (Janda 1970). Najważniejsza jest

przy tym regularna, codzienna współpraca pacjenta.

Jeżeli wszystkie te metody zawodzą i pacjent ma nadal

dolegliwości, można rozważyć zastosowanie leczenia

sklerotyzującego wg Hacketta (1956). Można je stosować we

wszystkich odcinkach kręgosłupa, jednakże najlepiej sprawdziło

się ono na przejściu lędźwiowo-krzyżowym. Najpierw doprowadzamy

igłę do kontaktu kostnego, następnie nieco cofamy i wstrzykujemy

0,1 ml płynu sklerotyzującego do przyczepów zdekompensowanego

więzadła, przede wszystkim w punkty, przy ucisku których pacjent

zgłasza bolesność. Można stosować następujące roztwory:

40% glukoza zmieszana z mepiwakainą (Scandicain) w stosunku 4:6

lub w takiej samej proporcji roztwór wg Barbora:

glukoza 25,0

gliceryna 25,0

fenol 2,5

aqua dest. nd 100,0 - sterylnie, apirogennie

Hackett zakładał, że roztwory te powodują proliferację

przyczepu więzadła i jego wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdził

to przypuszczenie w swej serii doświadczeń na zwierzętach.

Lewit (1977) natomiast jest zdania, że chodzi tutaj o

zmniejszenie wrażliwości na ból przyczepów więzadła poprzez

podrażnienie fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych

zakończeń nerwowych.

Czasem proponuje się radioterapię, jako tzw. dawkę

napromieniowania przeciwbólowego. Jest ona zbyteczna, jeżeli

starannie wykona się wszystkie właśnie wymienione zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu może być przyczyną, następstwem lub stanem

towarzyszącym wielu zespołom chorobowym. W celu ustalenia

znaczenia jakiejś dysfunkcji bardzo przydatne okazało się tzw.

"leczenie próbne". Jeżeli np. w przebiegu bólów głowy, grzbietu,

rąk, ściany klatki piersiowej znajdzie się jakieś zablokowanie

odpowiedniego segmentu, to się je leczy. Jeżeli po leczeniu

dolegliwości objawy zmniejszają się lub ustępują, wtedy

zablokowanie jest przyczyną lub jednym z czynników powodujących

te dolegliwości. Jeżeli natomiast stwierdzone objawy nie cofają

się lub szybko wracają, trzeba poszukiwać innych możliwych

przyczyn.

Takie postępowanie zaoszczędza w wielu przypadkach

czasochłonnych, kosztownych i obciążających pacjenta badań

diagnostycznych. Zbyt często widujemy w poradni pacjentów z

plikiem badań dodatkowych i zdjęć rentgenowskich. Z wywiadu

wynika, że nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt,

pacjent nie był badany palpacyjnie.

W ramach niniejszego, krótkiego przedstawienia problemu możemy

dokonać tylko niewielkiego przeglądu najważniejszych i

najczęstszych zespołów chorobowych, w których poprawę lub

całkowite ustąpienie dolegliwości można uzyskać dzięki terapii

manualnej.

8.1. Zespoły szyjne

Nazwa "zespół szyjny" jest pojęciem zbiorowym, które określa

zaledwie odcinek kręgosłupa, nic nie mówiąc o przyczynie i

rodzaju dolegliwości. W praktyce przydatny jest podział na zespół

szyjny górny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zespół szyjny górny

Pacjent skarży się na bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia

i słuchu, a czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981).

Objawy te mogą mieć różnorodne przyczyny. Z naszych doświadczeń

wynika, że w 50% ich główną przyczyną lub przynajmniej jednym z

czynników wywołujących jest zablokowanie w górnym odcinku

kręgosłupa szyjnego.

Według Tilschera (1977) 50% bólów głowy i 40% dolegliwości o

charakterze zawrotów głowy jest spowodowane zaburzeniami

czynności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego.

Jeżeli w przypadku dolegliwości bólowych karku, barku i

ramienia często myśli się o kręgosłupie szyjnym, jako o

przyczynie dolegliwości, to w przypadku bólów i zawrotów głowy,

zaburzeń słuchu czy też ucisku w gardle zdarza się to raczej

wyjątkowo. Pacjent zgłaszający się po poradę do lekarza

wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej został już zwykle

poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom

leczenia. Dopiero kiedy badanie neurologiczne, internistyczne,

laryngologiczne i okulistyczne nie dają żadnego wyniku, dochodzi

się do wniosku, że przyczyną dolegliwości mogą być zaburzenia

czynności kręgosłupa szyjnego. Badanie manualne, za pomocą

zwykłej palpacji, bez uciekania się do aparatury naukowej,

wykrywa zablokowanie w górnym odcinku szyjnym, jako przyczynę

zgłaszanych dolegliwości.

Naszym zadaniem jest zróżnicowanie, czy wykryte zablokowanie

jest pierwotną przyczyną górnego zespołu szyjnego, czy wtórnym

następstwem zaburzenia struktur anatomiczno-morfologicznych

segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mówiąc,

trzeba się zorientować, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy

"członkiem orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego

zależy powodzenie naszego leczenia.

Możliwości manualnej terapii można najlepiej zilustrować

przeglądem typowych przykładów z codziennej praktyki.

Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespołu chorobowego

Nieskoordynowany ruch

Mężczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem

protezy kończyny dolnej. Podczas wstawania z fotela odczuł nagłe

szarpnięcie w odcinku szyjnym kręgosłupa. Natychmiast wystąpiły

silne napady zawrotów głowy przy każdym ruchu głowy. Pacjent był

badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy różnych

specjalności, nim jeden z internistów wpadł na pomysł zlecenia

badania manualnego.

Stwierdzono zablokowanie kręgu szczytowego w segmencie CO/1. Po

jednym seansie terapii manualnej dolegliwości ustąpiły. Kobieta

lat 55, zgłosiła się do leczenia stanu podrażnienia ścięgna m.

levator scapulae. Wspomniała nawiasem, że z powodu nagłego

ogłuchnięcia ma być przyjęta w tym samym dniu do kliniki

laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyną dolegliwości było

"niewłaściwe wyspanie się" w nocy. Badanie manualne wykryło

zablokowanie segmentu CO/1, które można było odblokować

natychmiast manipulacją.

Badanie wstępne, przeprowadzone potem w klinice

laryngologicznej, nie wykazało już upośledzenia słuchu.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń mechanicznych

Zła pozycja na stanowisku pracy

65-letni stomatolog skarżył się na podwójne widzenie.

Dolegliwości te wystąpiły nagle, przed 4 tygodniami. Badania

okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne nie wykazały

odchyleń. Pacjenta leczono również akupunkturą i infiltracjami.

Kiedy i te nie dały efektu, przypomniał sobie, że równocześnie z

wystąpieniem podwójnego widzenia odczuwał także bóle karku.

Wystąpiły one wkrótce potem, kiedy kupił sobie nowy fotel

dentystyczny, który zmusił go do zmiany pozycji ciała podczas

pracy.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2. Podwójne

widzenie ustąpiło po jednorazowej manipulacji, po upływie dwóch

dni. Stomatolog używał znowu swego starego fotela dentystycznego,

przez co usunął mechaniczną przyczynę zablokowania. Nigdy więcej

nie skarżył się na nawroty dolegliwości.

Niewłaściwa postawa ciała

46-letni sprzedawca samochodów skarżył się na skłonność do

napadowych bólów głowy, występujących okresowo od 15 lat.

Przyczyna bólu nie była mu znana. Bóle te nazywano i leczono

dotychczas jako migrenę.

Badanie manualne wykazało zablokowanie segmentu C1/2 w lewo.

Równocześnie rzucało się w oczy skośne ustawienie miednicy w

lewo. Zdjęcie radiologiczne okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej

wg Gutmanna uwidoczniło skośne ustawienie podstawy kości

krzyżowej, z obniżeniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono

leczenie manualne zablokowania i zalecono odpowiednią podkładkę

pod lewą piętę. Po dwukrotnym powtórzeniu zabiegu dolegliwości

ustąpiły. Kupując nowe buty, zapomniał o zleceniu zamocowania

podkładki wyrównawczej. Bóle głowy wystąpiły ponownie, jednak

ustąpiły z chwilą zastosowania znowu podkładki pod lewą piętę.

Zablokowanie jako następstwo zaburzeń na poziomie regulacji

nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne

35-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu z powodu

utrzymujących się od lat bólów okolicy szyjno-barkowej,

"promieniujących do głowy". Badanie wykazało znaczne wzmożenie

napięcia mięśni karku i obręczy kończyny górnej, jak również

zablokowanie segmentów CO/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans

terapii manualnej i zalecono leki przeciwzapalne oraz

fizykoterapię. Zablokowania nawracały w krótkich odstępach czasu.

Ponowny, dokładny wywiad ujawnił istotne problemy pożycia

małżeńskiego i kłopoty ekonomiczne. Nie stosowano już dalszej

terapii manualnej, lecz wdrożono psychoterapię.

Procesy ekspansyjne

Szczególne wrażenie wywarł przypadek 48-letniego sprzedawcy,

skarżącego się na bóle głowy, które wystąpiły przed tygodniem.

Chorego skierował internista, który mimo starannego badania nie

znalazł przyczyny dolegliwości i przypuszczał obecność zespołu

szyjnego. Stwierdziliśmy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie

manualne spowodowało szybkie złagodzenie dolegliwości. Nawrót

bólu po dwóch tygodniach zmniejszył się jeszcze raz, wkrótce po

powtórzeniu zabiegów manualnych. Potem jednak pacjent znowu

skarżył się na narastające bóle głowy, mimo że nie znaleziono

zablokowania stawów szyjno-głowowych.

Zlecono badanie neurologiczne, które nie wykazało objawów guza

mózgu. W tydzień po tym badaniu internista prowadzący pacjenta

skierował go podczas niedzielnego dyżuru do kliniki

neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej.

Podczas kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym

dole czaszkowym. Również kolejne zdjęcia płuc, wykonane później,

nie wykazały zmiany pierwotnej.

Wniosek z tego, że usunięcie wtórnego zablokowania, które

sprawiało pacjentowi dodatkowe dolegliwości bólowe, może

spowodować tak istotne ustąpienie tych dolegliwości, że może to

przesłaniać schorzenie pierwotne - jest to pułapka, której należy

się wystrzegać!

8.1.2. Zespół szyjny dolny

Zespół szyjny dolny, ze względu na bóle promieniujące często do

ramienia, zwany jest również zespołem szyjno-barkowym.

Pacjent skarży się na bóle wychodzące z karku, przeważnie

jednostronne, czasem obustronne, promieniujące do barku, łokcia

lub do dłoni. Czasem pacjent zgłasza wyłącznie bóle karku, łokcia

lub dłoni, które jednak również mogą być kręgopochodne. Najpierw

trzeba wykluczyć inne przyczyny objawów korzeniowych i ustalić,

czy podłożem dolegliwości jest zablokowanie. Palpacyjne zbadanie

zaburzeń ruchomości segmentu ruchowego i miejscowego podrażnienia

segmentowego jest względnie łatwe. W przypadku obwodowego

podrażnienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwrażliwości

bólowej odpowiednich segmentów skóry. Strefy te nie są tak ostro

odgraniczone, jak w przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz

raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza pomoc umiejscawiająca służą

nam wymienione wcześniej, a opisane przez Hansena i Schliacka

tzw. mięśnie wskaźnikowe (1962), w których można wyczuć nadmierne

napięcie, miozy i tendomiozy.

Cechy różnicujące poszczególnych segmentów:

-C4/5:Ból na przedniej powierzchni barku i ramienia do łokcia.

Zmiany w mięśniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m.

infraspinatus, m. teres, minor.

Możliwe schorzenie współistniejące: periarthritis

humeroscapularis.

-C5/6:Ból na przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni

ramienia i na kciuku.

Zmiany w mięśniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis lateralis,

styloiditis radii.

-C6/7:Bóle na tylnej powierzchni barku i ramienia, bóle palców

II-IV.

Zmiany w mięśniach: m. triceps brachii.

Możliwe schorzenie współistniejące: epicondylitis medialis.

Różnicowanie: zespół cieśni garstka (nadgarstka), łokciowy.

-C7/8:Bóle wewnętrznej powierzchni ramienia i palców IV-V. Zmiany

w mięśniach: kłębika palca V.

Różnicowanie: łokciowy zespół cieśni garstka.

Różnice zasięgu poszczególnych segmentów są częste.

Przesunięcia zakresu unerwienia o jeden segment były opisywane u

20% populacji. Ważna jest znajomość współzależności między

dolegliwościami kręgosłupa i ramienia, gdyż występują one w

praktyce często.

Również odwrotna sytuacja jest możliwa, kiedy dolegliwości

ramienia i obręczy barkowej rzutują na kręgosłup.

Brugger (1977) opisał przypadek ustąpienia przewlekłego zespołu

szyjnego po operacyjnym usunięciu ganglionu okolicy garstka.

Dla przykładu, dobrze jest w każdym przypadku epicondylitis

zbadać również kręgosłup, gdyż współistniejące lub mające

znaczenie przyczynowe zablokowanie kręgosłupa może mieć charakter

klinicznie utajonego. Dopiero usunięcie wszelkich źródeł

podrażnienia w łańcuchu zaburzeń funkcji prowadzi do trwałego

powodzenia terapii.

8.2. Zespoły odcinka piersiowego kręgosłupa

W odcinku piersiowym kręgosłupa występuje wiele cech

szczególnych, na które należy zwrócić uwagę podczas manualnej

diagnostyki i terapii.

Podczas gdy w innych odcinkach kręgosłupa napotykamy jedną parę

stawów, tutaj występują dwie pary: stawy międzykręgowe i stawy

żeber, przy czym stawy żebrowo-kręgowe i żebrowo-poprzeczne

stanowią jedność czynnościową i kliniczną. Stawy międzykręgowe

unerwione są przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych, a stawy

żebrowe przez gałęzie brzuszne (Wyke 1979).

Ważne jest, by rozróżniać dolegliwości spowodowane dysfunkcją

stawów międzykręgowych i żebrowych, gdyż do ich leczenia trzeba

stosować różne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna

natomiast może być identyczna. Zablokowania stawów

międzykręgowych i międzyżebrowych są najczęstszą przyczyną

dolegliwości bólowych barku, grzbietu, nerwobólów

międzyżebrowych, bólów ściany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykład:

37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewała od lat,

zwłaszcza po przeciążeniu zawodowym lub sportowym (tenis),

dolegliwości w okolicy kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Zabiegi

kręgarskie i ćwiczenia gimnastyczne, które nie były wprawdzie

wykonywane systematycznie w domu, dawały w danym przypadku

dłuższe okresy bez dolegliwości. Lekarz domowy, z powodu

szczególnie silnych bólów napadowych, kierował zwykle pacjentkę

do kliniki neurologicznej z podejrzeniem procesu ekspansywnego,

zapalnego lub destrukcyjnego o innym charakterze. Wszelkie

rutynowe badania dodatkowe, z mielografią włącznie, nie dawały

żadnej wskazówki co do przyczyny dolegliwości. Zwykle określano

je jako neuralgię. Chora otrzymywała codziennie 16 tabletek o

różnym działaniu. Ponieważ leczenie farmakologiczne nie dawało

pożądanego rezultatu, zaproponowano chorej implantację elektrod

(TENS) w mięśniach przykręgosłupowych, w celu blokowania bodźców

bólowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w

szpitalu, mąż chorej zdecydował się zabrać ją do lekarza

przeszkolonego w medycynie manualnej, bez poinformowania go o

pobycie chorej w klinice. Oprócz zespołowego zablokowania

segmentów Th1/2/3 w kierunku przodozgięcia, rotacji i zgięcia w

lewo, stwierdzono również zablokowanie I żebra prawego do wydechu

oraz II i III żebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki

części miękkich i mobilizacji czynnych, zwłaszcza poizometrycznej

relaksacji mięśni, uzyskano tak znaczną poprawę, że ustąpiły

dolegliwości i w dwa dni później pacjentka została wypisana z

kliniki.

W odcinku piersiowym kręgosłupa szczególne znaczenie ma ścisłe

sprzężenie zwrotne somatycznego i wegetatywnego układu nerwowego.

Tak więc istnieje możliwość wzajemnego wpływu zaburzeń czynności

kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony oraz zaburzeń

czynności serca; krążenia, oddychania i narządów nadbrzusza z

drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979;

Wyke 19?9).

W praktyce obserwuje się najczęściej współzależność

dolegliwości sercowych i zaburzenia czynności segmentów od C5 do

Th4 i/lub odpowiednich stawów żeber. Dolegliwością wspólną dla

wielu schorzeń jest ból ściany klatki piersiowej, który może mieć

wiele przyczyn :

1. Przyczyną jest zablokowanie segmentów C5 do Th4, ewentualnie

również odpowiednich żeber. Ból jest rzutowany do ściany klatki

piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie

pierwotne.

2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mogą występować

równocześnie: zablokowanie segmentów C5 do Th4, stawów

odpowiednich żeber i stawu barkowego. Zablokowania te, powstałe

na drodze odruchowej, utrzymują się czasem także po zakończeniu

leczenia choroby serca, powodując dolegliwości bólowe, stanowiące

wskazanie do zabiegów manualnych. Jeżeli nie rozpoznaje się

takiego zablokowania, jako źródła utrzymujących się dolegliwości,

wtedy niejednokrotnie ocenia się zachowanie pacjenta jako

nerwicowe lub roszczeniowe.

3. Sumowanie się podrażnień z różnych źródeł - gdy każde ma

nasilenie podprogowe - może dawać jawne dolegliwości (Korr 1975).

Zaburzenia rytmu serca, przy odpowiedniej podatności pacjenta,

mogą występować w przebiegu zablokowania segmentów C5 do Th4 a

ustępują natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec

drażniący, pochodzący z zablokowania, jest podprogowy i nie

wywołuje reakcji bólowej.

Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego występowania

zaburzeń rytmu serca przy każdorazowym zablokowaniu przejścia

szyjno-piersiowego. Udało mu się wykazać elektrokardiograficznie

ustępowanie zaburzeń rytmu serca natychmiast po odblokowaniu tego

segmentu.

Wywody dotyczące "dolegliwości sercowych" jako przykładu

odnoszą się również do innych narządów i układów (Bergsmann Eder

1982). Dlatego też znajomość tych współzależności ma ogromne

znaczenie. Niestety, stale zwraca się na nie zbyt małą uwagę.

Zwłaszcza internista mógłby zaoszczędzić choremu wielu żmudnych i

kosztownych badań diagnostycznych, gdyby uznał, jako rutynową

potrzebę, każdorazowe badanie kręgosłupa, a przynajmniej

przykręgosłupowych punktów bolesnych.

Steinrucken (1980) opisał tzw. "test przeglądowy", ułatwiający

również lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny

manualnej rozpoznanie dysfunkcji kręgopochodnej.

8.3. Zespoły okolicy lędźwiowej

Przewlekły zespół okolicy lędźwiowej może być spowodowany

szeregiem przyczyn. Z codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w

zakresie medycyny manualnej należy podkreślić znaczenie dwóch,

stale powtarzających się zasadniczych przyczyn: nieprawidłowej

postawy ciała i zaburzeń koordynacji mięśniowej.

Postawę ciała ocenia się najłatwiej na podstawie zdjęcia

radiologicznego okolicy lędźwiowo-krzyżowo-biodrowej, wg Gutmanna

(1975 a), w pozycji stojącej (s. 75).

Oceniając zdjęcie boczne, Gutmann wyróżnia dwa typy:

- typ płaskiej lordozy, z pionowym ustawieniem kości krzyżowej

i skłonnością do ruchomości nadmiernej

- typ przeciążeniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kąta

ustawienia kości krzyżowej i skłonnością do powstawania

zablokowań.

Zaburzenia statyki w płaszczyźnie czołowej są względnie częste.

Heufelder (1983) podaje, że u 63,37% pacjentów z 700, którzy

zgłosili się do niego z bólami krzyża, stwierdził prawdziwą lub

pozorną różnicę długości kończyn, asymetrię ustawienia talerzy

kości biodrowych lub dysplazję okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Friberg (1983) zbadał 266 fińskich poborowych. Dokonując pomiarów

radiologicznych stwierdził w ponad 50% przypadków różnicę

długości kończyn dolnych większą niż 5 mm, większą niż 10 mm w

18% i większą niż 15 mm u 3% badanych. W grupie pacjentów w wieku

14-89 lat skarżących się na przewlekłe bóle krzyża, występowanie

różnicy długości nóg stwierdził 2-5 razy częściej niż w grupie

kontrolnej bez dolegliwości. Potwierdza to obserwacje lekarzy

wyszkolonych w zakresie medycyny manualnej, że zaburzenia postawy

ciała w płaszczyźnie czołowej mogą stanowić istotny czynnik

powodujący przewlekłe bóle grzbietu, wymagające leczenia

podkładkami wyrównawczymi buta. Według Neitharda (1982) również

mniejsze zaburzenia statyki wymagają wyrównania w przypadku

dekompensacji. Jednakże czynnikiem decydującym o zaleceniu

wyrównania nie może być wysokość ustawienia głów kości udowych,

lecz podstawa kości krzyżowej, na której końcu spoczywa kręgosłup

(Greenman 1979 a). Płaszczyzna ta, na zdjęciach okolicy

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zaleceń Gutmanna (s.

75), winna być ustawiona równolegle do dolnego brzegu kliszy

rentgenowskiej. Greenman prowadzi linię styczną do podstawy kości

krzyżowej, od jednego do drugiego brzegu bocznego kliszy i od

niej linie prostopadłe do dolnego brzegu kliszy, przechodzące

przez wierzchołki głów kości udowych. Następnie mierzy się

długość tych linii pionowych i z ewentualnej różnicy określa się

stronę i wysokość podkładki wyrównawczej. Pomiary dokonane za

pomocą taśmy, poziomicy lub przez podkładanie deseczek są zbyt

niedokładne i nie wykazują pochylenia podstawy kości krzyżowej w

płaszczyźnie poziomej. Może to być jedna z przyczyn tak wielu

różnych opinii na temat wyrównywania różnicy długości nóg.

Skośne ustawienie podstawy kości krzyżowej może być pozorowane

przez zaburzenia czynnościowe, najczęściej przez zablokowanie

stawu krzyżowo-biodrowego, asymetryczne napięcie mięśni okolicy

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub

przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed

zaleceniem jakiejkolwiek podkładki wyrównawczej należy najpierw

usunąć, jeżeli to możliwe, te zaburzenia czynnościowe.

Jeżeli utrzymuje się prawdziwe, skośne ustawienie kości

krzyżowej, wtedy przy nawracających dolegliwościach zaleca się

podkładkę wyrównawczą od 0,5 cm stwierdzanej różnicy. Jeżeli

różnica ta jest większa niż 0,5 cm, to jej wyrównanie odbywa się

stopniowo: przeciętnie o 0,5 cm co sześć miesięcy (Rompe 1978). W

każdym przypadku należy dążyć do wyrównania całkowitego. U

starszych osób dorosłych, z długo utrzymującą się skoliozą

kompensacyjną i zmianami zwyrodnieniowymi, można próbować

wyrównania częściowego.

Greenman (1979 a) podwyższa but również pod nogą dłuższą,

jeżeli jest to potrzebne dla uzyskania poziomego ustawienia

podstawy kości krzyżowej.

Kolejną częstą przyczyną przewlekłych zespołów bólowych okolicy

lędźwiowej i nawracających zablokowań stawów międzykręgowych są

zaburzenia koordynacji mięśniowej (s. 80) w okolicy

lędźwiowo-miedniczo-biodrowej. Każdorazowe zbadanie skrócenia lub

osłabienia mięśni jest częścią badania rutynowego, a przebiega

szybko i jest jednym z warunków długotrwałego powodzenia terapii.

Najlepszymi środkami zapobiegającymi przewlekłym bólom krzyża i

innym dolegliwościom kręgosłupa pochodzenia czynnościowego są:

1) regularne noszenie zaleconej podkładki wyrównawczej, także w

obuwiu sportowym i domowym;

2) codzienne powtarzanie indywidualnego programu ćwiczeń

usuwających zaburzenia równowagi mięśniowej;

3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciała na co dzień i na

stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka różnicowa wypukliny jądra miażdżystego

tarczy międzykręgowej

Nie każdy ból krzyża promieniujący do nogi jest spowodowany

wypukliną jądra miażdżystego. Na oddziale klinicznym obraz

choroby jest na pewno odmienny, natomiast w codziennej praktyce

lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej stwierdza się

następujące zasadnicze przyczyny dolegliwości, wyliczone w

kolejności zależnej od częstości występowania:

Zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, stawów międzykręgowych

dolnego odcinka lędźwiowego, niezdolność wiązadeł, wypuklina lub

wypadnięcie jądra miażdżystego, coccygodynia, procesy zapalne lub

destrukcyjne.

Pomijając stany zapalne lub destrukcyjne, które i tak trzeba

wykluczyć podczas badania ogólnego, ważne jest, aby w każdym

przypadku bólów krzyża, promieniujących do kończyny dolnej,

zróżnicować najpierw, czy przyczyną dolegliwości jest dysfunkcja

segmentowa czy wypuklina jądra miażdżystego, gdyż to określa cały

dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane są

zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, że istnieje

konieczność usunięcia zablokowania współistniejącego).

Każdy lekarz może odnaleźć w niej określone objawy i przy

podejrzeniu zablokowania stawu międzykręgowego poprosić o pomoc

kolegę zajmującego się medycyną manualną. Ten zaś, za pomocą

szczegółowej diagnostyki manualnej, potrafi uściślić podane już

objawy i zastosować ewentualne ukierunkowane leczenie manualne.

Takie postępowanie pozwala w wielu przypadkach na zrezygnowanie z

kosztownej tomografii komputerowej.

Diagnostyka różnicowa może być utrudniona faktem nakładania

się, w wielu przypadkach, symptomatyki korzeniowej wypadnięcia

jądra miażdżystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstałe na

drodze odruchowej, w przebiegu współistniejącego zablokowania

dolnych segmentów lędźwiowych lub stawu krzyżowo-biodrowego. W

tych przypadkach pomocna jest obserwacja dalszego przebiegu

choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo też dopiero

mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych są w codziennej

praktyce częstą przyczyną ostrych i przewlekłych dolegliwości

dolnego odcinka lędźwiowego. Często zgłaszane są bóle

promieniujące do tylnej powierzchni uda.

Do niedawna objawy kliniczne i patogeneza zaburzeń czynności

stawu krzyżowo-biodrowego były mało znane. Lekarz ograniczał się

do rozpoznania i leczenia następstw urazu, procesów zapalnych i

destrukcyjnych. Uważano, że stawy krzyżowo-biodrowe są

nieruchome. Dolegliwości zgłaszane przez chorego interpretowano

jako rwę kulszową. Dopiero dzięki udoskonalonej technice badania

manualnego uzyskano możliwość dokładniejszego poznania fizjologii

ruchów pierścienia miedniczego, rozpoznawania i leczenia zaburzeń

czynności stawów krzyżowo-biodrowych, jako częstej przyczyny

bólów krzyża.

Podobnie do wszelkich zaburzeń czynnościowych postawy ciała i

przebiegu ruchu w narządzie ruchu, również ruchomość obręczy

kończyny dolnej, ze stawami krzyżowo-biodrowymi włącznie, może

wykazywać nieprawidłowości o charakterze zablokowania lub

miejscowej, patologicznej ruchomości nadmiernej (s. 106).

Jak już podano na s. 42, ruch czynny w stawie

krzyżowo-biodrowym nie jest możliwy. Podczas przodozgięcia

kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do wahadłowego pochylenia kości

krzyżowej w stosunku do talerzy kości biodrowych (Nutation w jęz.

niem.). Podczas aktu chodu kość krzyżowa kołysze się na zmianę

wokół lewej lub prawej osi przekątnej. Każdy z tych ruchów

fizjologicznych może ulec zablokowaniu.

Poza tym występują zablokowania innych, niż fizjologiczne,

kierunków ruchu. Są one zawsze spowodowane urazem. Istnieją przy

tym następujące możliwości:

a. Cała połówka miednicy ześlizguje się do góry (upslip), np.

po przeoczeniu jednego stopnia schodów.

b. Cała połówka miednicy ześlizguje się w dół (downslip), np.

po upadku na nartach, kiedy nie doszło do otwarcia się wiązania,

lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jeźdźca uwięźnie w

strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano także po porodzie

kleszczowym.

c. Cała połówka miednicy przesuwa się do boku (outflare).

d. Cała połówka miednicy przesuwa się dośrodkowo (inflare), np.

po upadku na jeden pośladek, ale także po porodzie.

Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach kręgosłupa, także w

obrębie obręczy kończyny dolnej nie powinniśmy zadowalać się

rozpoznaniem "zablokowania" jakiegoś stawu, lecz musimy określić

rodzaj i kierunek takiego zablokowania.

Dla przykładu poniższy przypadek:

42-letnia, wysmukła, szczupła i nieco hipermobilna gimnastyczka

podczas zeskoku z przyrządu gimnastycznego niewłaściwie dotknęła

stopami podłoża. W następnych dniach wystąpiły u niej bóle

krzyża, promieniujące do lewej nogi. Badanie neurologiczne nie

wykazało żadnych objawów chorobowych. Wszystkie typowe metody

leczenia, łącznie z nagrzewaniami, masażami, elektroterapią,

infiltracjami i lekami przeciwzapalnymi zawiodły. Dwukrotnie (!)

wykonano mielografię, która nie wykazała żadnego procesu

ekspansywnego w dolnym odcinku lędźwiowym. Oprócz tego

zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanału kręgowego. Po

tym wszystkim zgłosiła się do lekarza zajmującego się medycyną

manualną. Ponowne badanie neurologiczne nie wykazało żadnych

objawów ubytkowych. Stwierdzono skrócenie mięśni prostowników uda

(rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni objaw

wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu

krzyżowo-biodrowego lewego typu upslip. Manualna terapia

doprowadziła do niemal całkowitego ustąpienia dolegliwości.

Nawrót wystąpił w dwa dni później, kiedy pacjentka leżąc na

plecach usiłowała dosięgnąć stopami piłki leżącej poza głową. Tym

razem stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyżowo-biodrowego,

o charakterze ventralisation et caudalisatio per rotationem.

Ponownie dokonano odblokowania stawu, a wynik leczenia

zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgłaszała już potem

dolegliwości.

Szczególną zasługą medycyny manualnej jest wyodrębnienie

zaburzeń czynności stawu krzyżowo-biodrowego z kompleksu zespołów

bólowych dolnego odcinka lędźwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia

Do łatwo przeoczanych przyczyn dolegliwości bólowych okolicy

lędźwiowo-krzyżowej, mogących promieniować do jednego lub obu ud,

jest zaburzenie czynności kości guzicznej, na co wskazywali

wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i inni współpracownicy szkoły

praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skarży się na bóle,

zwłaszcza podczas siedzenia na twardym podłożu, a w wywiadzie

podaje czasem upadek lub ciężki poród. Badanie palpacyjne,

ewentualnie uzupełnione badaniem per rectum, ujawnia źródło bólu.

Napięcie mięśni wokół kości guzicznej jest często tak znaczne, że

same mobilizacje czy manipulacje nie są wystarczające i niezbędne

są infiltracje punktu bolesnego, bezpośrednie lub poprzez kanał

krzyżowy.

8.5. Stawy kończyn

Medycyna manualna poszerzyła znacznie możliwości diagnozowania

i leczenia również zaburzeń czynności stawów kończyn. Oprócz

badania wzorca torebkowego i koordynacji mięśni związanych ze

stawem, istotne jest zwłaszcza badanie gry stawowej, dające jak

żadna inna metoda możność ujawnienia zmian dyskretnych.

Potwierdza to przykład:

45-letnia pielęgniarka skarżyła się na bóle lewej stopy, które

wystąpiły pół roku wcześniej, bez określonej przyczyny. Zgłosiła

się do ortopedy, który uznał te bóle za następstwo płaskostopia.

Zalecił parę wkładek skórkowo-korkowych wg odlewu gipsowego

stopy. Nie dało to jednak żadnej ulgi. Zdjęcia radiologiczne nie

ujawniły zmian chorobowych. Następnie ortopeda wykonał

kilkakrotne infiltracje głównego punktu bolesnego na wewnętrznym

brzegu stopy steroidami, co dało zaledwie przemijającą poprawę.

Wtedy lekarz ten poprosił o radę kolegę, wyszkolonego w manualnym

badaniu i leczeniu stawów kończyn.

Kolejne, rutynowe badanie ortopedyczne wykazało na wstępie

"typowe" płaskostopie. Zwyczajowe badanie ruchomości wykazało

prawidłową ruchomość wszystkich stawów, od stawu

skokowo-goleniowego aż do stawu śródstopno-paliczkowego palucha.

W okolicy kości łódkowatej stwierdzono wyraźną bolesność

uciskową.

Badanie technikami manualnymi ujawniło zablokowanie ruchu

ślizgowego i ograniczenie gry stawowej między os naviculare i os

cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulację.

Spowodowała ona głośny trzask. Natychmiastowe badanie ruchomości

wykazało prawidłową grę stawową. Po ustąpieniu stanu podrażnienia

w stawie, po 2-3 dniach dolegliwości ustąpiły zupełnie.

Odwracalne zaburzenia czynności stawów kończyn mogą być

spowodowane wieloma przyczynami, takimi jak przewlekłe

przeciążenie, unieruchomienie w opatrunku gipsowym, mikrourazy

(skręcenia po niewłaściwym sięganiu po przedmiot lub po skłonie),

choroby stawów (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka),

zmiany zwyrodnieniowe itd.

Manualna terapia stawów kończyn jest bardzo oszczędna, gdyż

stosowane siły mają zawsze kierunek prostopadły lub równoległy do

powierzchni stawowych.

Jeżeli stwierdzamy upośledzenie gry stawowej jak w

zablokowaniu, wtedy mamy dwie możliwości terapeutyczne:

mobilizacje i manipulacje (s. 83, 73ff). Utorowanie swobody

ruchów przemieszczenia powoduje normalizację ruchów zgięcia

kątowego. Terapeuta jest ciągle zaskakiwany tym, jak bardzo

manualne leczenie stawów kończyn wzbogaca jego możliwości

terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie uzyskuje poprawę

nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:

50-letni elektryk upadł podczas jazdy na nartach i uderzył się

w prawy bark. Następstwem urazu był zespół zamrożonego barku.

Zastosowano typowe leczenie. Okłady rozgrzewające nasiliły

dolegliwości. Masaże, diatermia krótkofalowa, dostawowe iniekcje

kortykosteroidów, doustne leki przeciwzapalne i uspokajające oraz

blokady zwoju gwiaździstego nie dały żadnej poprawy. Próba

zastosowania gimnastyki leczniczej musiała być przerwana ze

względu na silne bóle.

Po 5 miesiącach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki

uniwersyteckiej. Przypadkowo lekarz badający pacjenta ukończył

właśnie kurs manualnej terapii stawów kończyn. Stwierdził on

niemal całkowite usztywnienie prawego stawu barkowego. Jedynie

rotacja wewnętrzna była możliwa w zakresie około 20 stopni. Po

jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgłaszał, że po raz

pierwszy odczuwa ulgę w barku i może nieco swobodniej poruszać

ramieniem. Rotacja wewnętrzna poprawiła się o około 10 stopni.

Odwodzenie było możliwe w zakresie 10 stopni. Początkowo

planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie zawieszono i

przystąpiono do leczenia zachowawczego.Przez 9 miesięcy stosowano

codziennie trakcje i mobilizacje ruchami ślizgowymi. Po takim

leczeniu uzyskano pełny zakres ruchów w stawie.

Manualne leczenie stawów kończyn nie jest żadną monoterapią.

Jest ono wskazane w przypadku zaburzeń czynności

stawu,nieprawidłowego wzorca stawowego i ograniczenia gry

stawowej. Uzupełnieniem takiego leczenia jest leczenie

przeciwbólowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz ćwiczenia

gimnastyczne. Manualna terapia ułatwia w sposób istotny pracę

terapeuty i przyspiesza powrót pacjenta do zdrowia.

9. Uwagi końcowe

Książka leżąca przed czytelnikiem daje przegląd współczesnego

stanu medycyny manualnej, a przez to możliwość własnego,

krytycznego sądu.

Kto chciałby zajmować się bliżej medycyną manualną nie może

pominąć studiowania odpowiednich podręczników, a przede wszystkim

udziału w programie szkolenia praktycznego.

Medycyny manualnej nie należy uczyć się z książek, lecz poprzez

praktyczne przekazywanie z rąk do rąk i pilne ćwiczenia.