Podać daty przybycia i wyjazdu oraz liczbę

Wyjazd

Przyjazd

Środki

Koszty

noclegów bezpłatnych lub tańszych niż ryczałt).

Miejscowość

Data

Godz.

Miejscowość

Data

Godz.

lokomocji

przejazdu

Pieczątka instytucji

Adnotacje te zaopatrzyć pieczęcią i podpisem

POLECENIE WYJAZDU

SŁUŻBOWEGO

Nr:

Z dnia:

Dla:

Rachunek sprawdzono pod względem

Ryczałty na dojazdy:

imię i nazwisko:

merytorycznym i rachunkowym

Razem przejazdy, dojazdy:

0.00 zł

Diety:

stanowisko służbowe:

Noclegi wg. rachunków:

Noclegi :

wg ryczałtu

Do:

data

podpis

Inne wydatki wg. załączników

Zatwierdzono na kwotę:

0.00 zł

Razem:

0.00 zł

Na czas:

Słownie:

Słownie:

od:

do:

W celu:

Pobrano zaliczkę:

0.00 zł

Załączam

dowodów

Podpis i pieczęć zatwierdzająca

Do wypłaty:

0.00 zł

Kwituję odbiór

0.00 zł

Niniejszy rachunek przedkładam

Słownie:

Środki lokomocji:

data

podpis

data

podpis

data

podpis

Zaliczkę w kwocie

0.00 zł

słownie zł:

0

Proszę o wypłacenie zaliczki w kwocie:

otrzymałem i zobowiązuje się rozliczyć z niej w terminie 7 dni po zakończonej podróży upoważniajac jednocześnie zakład pracy

Słownie:

do potrącenia kwoty nie rozliczonej zaliczki z najblizszej wypłaty wynagrodzenia

Zgodnie z poleceniem wyjazdu nr:

0

podpis delegowanego

Imię i nazwisko delegowanego:

0

data

podpis

Zatwierdzono na:

0.00 zł

Słownie:

0

podpis