NELSON N. STONE

Mount Sinai School of Medicine i

ProSeed, Inc.

RAK PROSTATY

–

W

ciàgu ostatnich paru lat
w Stanach Zjednoczonych
odsetek zgonów z powodu

raka gruczo∏u krokowego spada, ale mi-
mo to nowotwór ten zbiera wcià˝ zbyt
obfite ˝niwo. W ubieg∏ym roku rak pro-
staty zaatakowa∏ 184 500 m´˝czyzn,
a dla 39 200 okaza∏ si´ tragiczny w skut-
kach (wg danych szacunkowych), co
stawia t´ chorob´ na drugim (po raku
p∏uc) miejscu wÊród przyczyn zgonów
m´˝czyzn. Z tego wzgl´du zarówno my,
jak i inni badacze ciàgle poszukujemy
lepszych sposobów radzenia sobie z tà
chorobà, która najcz´Êciej dotyka m´˝-
czyzn po 65 roku ˝ycia. Nie mo˝emy
twierdziç, ˝e dysponujemy idealnà dla
ka˝dego pacjenta metodà leczenia, nie-
mniej jednak olbrzymia liczba ekscytu-
jàcych odkryç, jakich ostatnio dokonano,
z pewnoÊcià zas∏uguje na uwag´.

Niektóre z nich odnoszà si´ do nie-

pokojàcych wad jedynego nieinwazyjne-
go testu przesiewowego stosowanego
do wykrywania raka prostaty w sta-
dium mikroskopowym, czyli w formie,
która najlepiej poddaje si´ leczeniu. Test
ten oznacza poziom we krwi swoistego
antygenu sterczowego (prostate-specific
antigen – PSA), bia∏ka uwalnianego
przez komórki gruczo∏u krokowego.
PSA wydzielany jest zarówno przez ko-

mórki prawid∏owe, jak i nowotworowe,
ale w przypadku raka poziom bia∏ka
w krwiobiegu bywa cz´sto podwy˝szo-
ny. Wzrost st´˝enia PSA stanowi ostrze-
˝enie, ˝e w gruczole krokowym mo˝e
rozwijaç si´ rak, nawet je˝eli guz jest
zbyt ma∏y, aby móg∏ go wykryç lekarz.
Inny równie wa˝ny test przesiewowy
to badanie palpacyjne gruczo∏u kroko-
wego przez odbyt pozwalajàce rozpo-
znaç guzy, które znajdujà si´ ju˝ w bar-
dziej zaawansowanym stadium. Lekarz
wprowadza palec do odbytu i wyczu-
wajàc gruczo∏ krokowy przez Êcian´ od-
bytnicy, mo˝e oceniç jego twardoÊç oraz
stwierdziç ewentualnà obecnoÊç w nim
guzów.

Niestety, pomiar st´˝enia PSA nie jest

testem swoistym. A˝ 25% m´˝czyzn ma-
jàcych prawid∏owy poziom tego bia∏ka
(zwykle okreÊlany jako mniejszy lub
równy 4 ng/ml krwi) choruje na raka
prostaty. JednoczeÊnie ponad po∏owa
m´˝czyzn z podwy˝szonym poziomem
PSA jest tak naprawd´ zdrowa.

Zanim przejdziemy do omówienia

najwa˝niejszych koncepcji zmniejsza-
nia odsetka b∏´dnych ocen, nale˝y pod-
kreÊliç, ˝e wykorzystanie oznaczenia
poziomu PSA jako testu przesiewowe-
go w badaniach masowych by∏o i nadal
jest kontrowersyjne [patrz: Marc B. Gar-
nick, „Kiedy i jak leczyç raka prostaty”;
Âwiat Nauki, czerwiec 1994]. W zasadzie
niektórzy lekarze, zw∏aszcza w Euro-
pie, wàtpià w celowoÊç wykrywania ra-
ka prostaty w stadium mikroskopowe-
go guzka, który rozwija si´ wówczas,
gdy normalna komórka gruczo∏u kro-
kowego przestaje podlegaç zwyk∏ym
mechanizmom kontroli namna˝ania
i migracji. PodkreÊlajà, ˝e raki mikro-
skopowe zwykle rozrastajà si´ zbyt po-
woli, aby wywo∏aç u cz∏owieka objawy
chorobowe w czasie ˝ycia i mieç wp∏yw
na jego d∏ugoÊç. W rezultacie lekarze
mogà wyrzàdziç wi´cej szkód ni˝ po-
˝ytku, poddajàc testowi PSA wielu m´˝-

czyzn, nara˝ajàc nast´pnie osoby z pod-
wy˝szonym poziomem tego bia∏ka na
ryzyko zwiàzane z dalszymi badania-
mi (takimi jak ultrasonografia i biopsja)
oraz jeÊli rak zostanie wykryty, na skut-
ki uboczne leczenia.

Inni, do nich zaliczamy si´ tak˝e i my,

odpowiadajà na to, ˝e test PSA pozwa-
la zwykle wykryç nowotwór, który
wp∏ynie na d∏ugoÊç ˝ycia pacjenta (sta-
nie si´ „znaczàcy klinicznie”). Co wi´cej,
naukowcy nadal nie potrafià nieomyl-
nie okreÊliç, które z mikroskopowych
postaci raka prostaty sà niegroêne, a któ-
re oka˝à si´ tragiczne w skutkach. Dla-
tego te˝ pozbawianie szansy leczenia
m´˝czyzn znajdujàcych si´ w takim sta-
dium choroby z pewnoÊcià ska˝e nie-
mo˝liwà do przewidzenia ich grup´ na
przedwczesnà Êmierç.

Lepsza diagnostyka

Nawet ci naukowcy, którzy prefe-

rujà stosowanie testu PSA, ubolewa-
jà, ˝e nie jest on swoisty. Jeden ze spo-
sobów wy∏onienia osób cierpiàcych na
raka spoÊród zdrowych polega na za-
stosowaniu ruchomej skali okreÊlajà-
cej prawid∏owy poziom PSA, na któ-
rej górna granica normy zwi´ksza-
∏aby si´ z wiekiem [ilustracja na stro-
nie 57]. PodejÊcie to opiera si´ na spo-
strze˝eniu, ˝e z up∏ywem lat roÊnie
u m´˝czyzn poziom PSA, nawet je˝eli
w gruczole krokowym nie rozwija si´
rak. Idealnym rozwiàzaniem by∏oby,
aby taka ruchoma skala obni˝a∏a w
przypadku m´˝czyzn w wieku 40–50
lat próg rozpoznawania raka prostaty,
kiedy nowotwór jest najbardziej z∏oÊli-
wy (agresywny). Natomiast wi´kszej
liczbie m´˝czyzn w wieku powy˝ej 60
i 70 lat powinno si´ oszcz´dziç niepo-
trzebnego przechodzenia dalszych ba-
daƒ. Niektórzy lekarze obawiajà si´ jed-
nak, ˝e taka standaryzowana do wieku
skala mo˝e spowodowaç spadek wy-

Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999 55

Post´py w rozpoznawaniu i leczeniu tego nowotworu

obiecujà przed∏u˝enie i popraw´ jakoÊci ˝ycia wielu chorych

RADIOAKTYWNE ZIARNA

(czerwony)

zosta∏y umieszczone w gruczole krokowym
w celu zniszczenia komórek rakowych.
Dawniej metoda ta, nazywana równie˝
brachyterapià, dawa∏a niezbyt satysfak-
cjonujàce wyniki. Dystrybucja implan-
tów by∏a zwykle nierównomierna i cz´Êç
gruczo∏u pozostawa∏a nie leczona. Obec-
nie umieszczenie szablonów na ciele pa-
cjenta oraz mo˝liwoÊç wykorzystania ultra-
sonografii w czasie realnym podczas im-
plantacji ziaren pozwala lekarzowi na uzy-
skanie równomiernego rozmieszczenia ra-
dioaktywnych ziaren. Zgodnie z najnow-
szymi doniesieniami znacznie podnios∏o to
skutecznoÊç leczenia.

WALKA NADAL TRWA

Marc B. Garnick i William R. Fair

krywania raka prostaty u pacjentów
w starszych grupach wiekowych.

Inna koncepcja zak∏ada, ˝e je˝eli ist-

nieje mo˝liwoÊç oceny dwóch lub wi´-
cej kolejnych wyników testu PSA, to sto-
pieƒ zmian st´˝enia tego bia∏ka w ciàgu
jednego roku, zwany inaczej tempem
wzrostu st´˝enia PSA (PSA velocity –
PSA V), by∏by pomocny w wychwyce-
niu pacjentów z rakiem stercza nieza-
le˝nie od tego, czy ich aktualny poziom
PSA jest w normie. Wzrost st´˝enia PSA
powy˝ej 0.75 ng/ml mo˝e wskazywaç
na koniecznoÊç wykonania biopsji.

Trzecie dzia∏anie mo˝e byç szczegól-

nie u˝yteczne wtedy, gdy poziom PSA
spada do wartoÊci w tzw. szarej strefie,
czyli pomi´dzy prawid∏owymi i wyraênie
przekraczajàcymi norm´ (4–10 ng/ml).
Aby stwierdziç, czy dany pacjent ma raka
prostaty, oprócz uwzgl´dnienia wieku le-
karz mo˝e dodatkowo pobraç próbk´
krwi i oceniç wzgl´dny poziom wolnego
oraz zwiàzanego (tzn. tworzàcego kom-
pleksy z innymi bia∏kami) PSA. U m´˝-
czyzn chorujàcych na raka stercza obser-
wuje si´ nieprawid∏owo niski stosunek
bia∏ka wolnego do zwiàzanego.

Oprócz PSA gruczo∏ krokowy uwal-

nia do krwiobiegu inne czàsteczki, któ-
re mogà ulegaç zmianom strukturalnym
lub iloÊciowym w przypadku rozwoju
raka. Naukowcy na podstawie tych
zmian próbujà opracowaç testy przesie-
wowe. Pewne z nich pozwalajà nawet
wykryç m´˝czyzn, którzy jeszcze nie

chorujà na raka prostaty, ale przypusz-
czalnie on si´ u nich rozwinie. Takie oso-
by wymagajà regularnych badaƒ kon-
trolnych, a tak˝e mogà odnieÊç korzyÊci
z obiecujàcych metod zapobiegania tej
chorobie. Naukowcy na przyk∏ad bada-
jà, czy wysoki poziom we krwi bia∏ka
zwanego insulinopodobnym czynni-
kiem wzrostowym 1 (IGF-1) jest sygna-
∏em, ˝e u danego m´˝czyzny rozwija si´
ju˝ rak prostaty lub zachodzi du˝e
prawdopodobieƒstwo jego powstania.

Patolodzy zidentyfikowali zupe∏nie

inny wskaênik ryzyka zachorowania na
raka prostaty, taki, który wykrywano
by w materiale tkankowym tylko wtedy,
gdy m´˝czyzna zosta∏by poddany biop-
sji na skutek podwy˝szonego poziomu
PSA lub usuni´to mu gruczo∏ krokowy
z przyczyn nie zwiàzanych z nowo-
tworem. Tkanka pobrana z gruczo∏u
krokowego jest zawsze badana pod mi-
kroskopem pod kàtem ewentualnych
ognisk nowotworowych, które charak-
teryzujà si´ zniekszta∏conymi, zlanymi
ze sobà komórkami tworzàcymi cha-
otyczne, nie zorganizowane uk∏ady.
Czasami patolodzy sprawdzajàcy takie
próbki nie widzà jeszcze komórek ra-
kowych, ale znajdujà obszary wykazu-
jàce mniej wyraêne nieprawid∏owoÊci,
takie jak w przypadku schorzenia zna-
nego jako rozrost wewnàtrznab∏onkowy
(prostatic intraepithelial neoplasia –
PIN) o wysokim stopniu agresywnoÊci.
Nadal nie wiadomo, czy jest ono pre-

kursorem raka prostaty (rakiem przed-
inwazyjnym – przyp. t∏um.), czy zaled-
wie zmianà jemu towarzyszàcà. Jedno
jest pewne: PIN stanowi sygna∏, ˝e rak
prostaty mo˝e si´ rozwinàç w przysz∏o-
Êci albo ju˝ znajduje si´ gdzieÊ w gru-
czole krokowym. I rzeczywiÊcie, nowo-
twór ten ujawnia si´ w ciàgu pi´ciu lat
u oko∏o po∏owy pacjentów z PIN podda-
nych biopsji.

Tak˝e genetycy poszukujà wskaêni-

ków zwiàzanych z wi´kszà podatnoÊcià
na rozwój raka prostaty. Bracia i syno-
wie kobiet, które cierpià na raka piersi
lub majà zmutowanà wersj´ genu
BRCA1 (zwiàzanà z tym nowotworem),
wykazujà wi´kszà sk∏onnoÊç do raka
gruczo∏u krokowego. Ponadto dziedzi-
czenie nieprawid∏owego genu HPC1
(human prostate cancer 1) wydaje si´
odpowiedzialne za niektóre zachorowa-
nia na ten nowotwór. Niestety, dzisiejsze
genetyczne testy przesiewowe wykry-
wajàce osoby podatne na rozwój raka
stercza nie sà doskona∏e.

Kogo mo˝na wyleczyç?

Je˝eli u m´˝czyzny zostanie ostatecz-

nie rozpoznany rak prostaty, to lekarze
okreÊlajà nast´pnie stopieƒ jego zaawan-
sowania, czyli rozprzestrzenienia. Pre-
cyzyjna ocena jest niezwykle wa˝na, po-
niewa˝ od stadium choroby zale˝y
sposób leczenia danego pacjenta. Obec-
ne metody diagnostyczne cz´sto nie
ukazujà pe∏nego obrazu rozwoju nowo-
tworu, ale nowe techniki pomagajà roz-
wiàzaç ten trudny problem.

WartoÊç tych badaƒ diagnostycznych

staje si´ oczywista, kiedy wyka˝e si´
zwiàzek logiczny stopnia zawansowa-
nia raka z jego leczeniem. Stosowany
dziÊ powszechnie system klasyfikacji
wed∏ug stadiów zaawansowania nowo-
tworu (tzw. TNM) sta∏ si´ ostatnio bar-
dziej popularny. Przypisuje on charak-
terystyk´ guza (T – tumor, czyli guz)
w pierwotnym umiejscowieniu do jed-
nego z czterech stopni (oraz do podgrup
w ich obr´bie). Najogólniej ujmujàc,
stopieƒ T1 to guzy mikroskopowe, któ-
rych nie mo˝na stwierdziç w badaniu
palpacyjnym. Guzy w stopniu T2 sà wy-
czuwalne w badaniu per rectum, ale w
ca∏oÊci sà ograniczone do samego gru-
czo∏u krokowego. W stopniu T3 rak
przedosta∏ si´ do otaczajàcej stercz
tkanki ∏àcznej lub zajà∏ przylegajàce do
niego p´cherzyki nasienne (struktury
przechowujàce nasienie). Stopieƒ T4
okreÊla jeszcze bardziej rozleg∏e nacieki
nowotworowe.

Za pomocà tego systemu ocenia si´

tak˝e, czy rak da∏ przerzuty do najbli˝-
szych w´z∏ów ch∏onnych miednicy

56 Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999

GRUCZO¸ KROKOWY

(˝ó∏ty), który pomaga utrzymaç ˝ywotnoÊç plemników i bierze

udzia∏ w produkcji nasienia, po∏o˝ony jest w pobli˝u kilku narzàdów wp∏ywajàcych na
funkcje p´cherza moczowego, jelita oraz na aktywnoÊç seksualnà. W miar´ rozrostu guzów
w gruczole krokowym wdzierajà si´ one w okolic´ p´cherza lub cewki moczowej, powo-
dujàc k∏opoty z oddawaniem moczu, takie jak cz´stomocz czy naglàce parcie na mocz. Le-
czenie majàce na celu zniszczenie guzów prostaty mo˝e mieç podobny wp∏yw na tkanki
otaczajàce gruczo∏ krokowy, prowadzàc do nietrzymania moczu, zapalenia b∏ony Êluzo-
wej odbytnicy, impotencji lub jeszcze innych skutków ubocznych.

Nerwy i naczynia

zwiàzane z erekcjà

VISIBLE PRODUCTIONS, LLC.

Schemat prostaty i sàsiadujàcych narzàdów

P´cherz moczowy

P´cherzyki nasienne

Gruczo∏ krokowy

Gruczo∏

krokowy

Odbytnica

P´cherz

Moczowód

Nasieniowód

Cewka

moczowa

Jàdra

(N – lymph nodes, czyli w´z∏y
ch∏onne) lub w odleg∏e miejsca
(M – metastases, czyli przerzuty
odleg∏e). Przerzuty to guzy wtór-
ne, które powstajà, gdy komórki
rakowe odrywajà si´ od guza pier-
wotnego, nast´pnie naczyniami
krwionoÊnymi lub ch∏onnymi do-
stajà si´ do odleg∏ych miejsc w or-
ganizmie, gdzie si´ namna˝ajà.

Z regu∏y guzy ograniczone do

gruczo∏u krokowego w stopniu T1
lub T2 powinny byç leczone przez
prostatektomi´ (chirurgiczne usu-
ni´cie stercza – bez tego narzàdu
da si´ ˝yç). Chorych mo˝na tak˝e
miejscowo naÊwietlaç w celu znisz-
czenia komórek rakowych (radiote-
rapia) albo te˝ przeprowadziç za-
bieg chirurgiczny lub zastosowaç
radioterapi´ w po∏àczeniu z syste-
mowym (ogólnoustrojowym) le-
czeniem hormonalnym. Hormono-
terapia opiera si´ na spostrze˝eniu,
˝e androgeny – m´skie hormony
p∏ciowe, takie jak testosteron i in-
ne jego pochodne – pobudzajà wzrost
raka prostaty. Jej celem jest wi´c zaha-
mowanie produkcji androgenów lub za-
blokowanie ich wp∏ywu na komórki
prostaty albo obydwa te dzia∏ania na-
raz. JeÊli nie ma stymulacji androgeno-
wej, znajdujàce si´ w gruczole kroko-
wym komórki nowotworowe cz´sto
ginà. Dlatego terapia hormonalna mo-
˝e spowodowaç zmniejszenie masy gu-
za pierwotnego oraz zniszczenie komó-
rek rakowych, które przetrwa∏y inne
metody leczenia. Jest jednak ma∏o praw-
dopodobne, by sama hormonoterapia
zniszczy∏a raka prostaty w bardziej za-
awansowanych stadiach.

Zabieg chirurgiczny nadal uwa˝a si´

za najlepszy sposób leczenia choroby
nowotworowej ograniczonej do kon-
kretnego narzàdu, poniewa˝ dzi´ki nie-
mu uzyskuje si´ najwi´kszy odsetek
d∏ugoletnich prze˝yç. Jednak postara-
my si´ dowieÊç, ˝e udoskonalone for-
my radioterapii, a tak˝e inne nowe me-
tody post´powania w wielu przypad-
kach stwarzajà nadziej´ na osiàgni´cie
równie dobrych wyników.

Kiedy nowotwór przedosta∏ si´ poza

torebk´ gruczo∏u krokowego (nastàpi-
∏a progresja choroby do stopnia T3 lub
T4), chirurgiczne wyci´cie narzàdu zwy-
kle nie pozwala na usuni´cie ca∏ego no-
wotworu. W tych sytuacjach leczeniem
z wyboru staje si´ radioterapia, zwykle
w po∏àczeniu z terapià hormonalnà.
Cz´Êç tych rozleg∏ych, bardziej zaawan-
sowanych stadiów choroby mo˝e byç
tak˝e wyleczona, jednak szanse sà
znacznie mniejsze ni˝ w przypadku
guza ograniczonego do gruczo∏u. Licz-

ba wyleczeƒ spada, poniewa˝ masa no-
wotworu jest cz´sto ogromna, du˝e
guzy zaÊ zazwyczaj sà oporne zarówno
na radioterapi´, jak i na leczenie far-
makologiczne. Ponadto bardzo wiele
z nich zdo∏a∏o wytworzyç niewykrywal-
ne mikroprzerzuty, jeszcze zanim rak
zosta∏ rozpoznany.

Niestety, stosowane obecnie tera-

pie rzadko doprowadzajà do wyleczenia
choroby przerzutowej. Kiedy guz da∏
ju˝ przerzuty lub jest bardzo prawdo-
podobne, ˝e tak si´ sta∏o, zarówno le-
karze, jak i pacjenci przestajà si´ zazwy-
czaj koncentrowaç na wyleczeniu, a
skupiajà si´ na metodach przed∏u˝a-
jàcych ˝ycie i ∏agodzàcych objawy cho-
roby (leczeniu paliatywnym – przyp.
t∏um.). Poniewa˝ pod wp∏ywem hormo-
noterapii zmniejsza si´ masa guza, od
dawna jest ona g∏ównym sposobem po-
st´powania w takich przypadkach.
Mo˝na równie˝ zastosowaç radiotera-
pi´, a czasami chemioterapi´ (leczenie
cytostatykami – lekami niehormonalny-
mi), by przynieÊç chorym ulg´.

W∏aÊciwe wnioskowanie o stopniu

zaawansowania raka jest tak bardzo
wa˝ne, poniewa˝ podj´cie ryzyka zwià-
zanego z intensywnà terapià majàcà
na celu wyleczenie chorego jest uzasad-
nione jedynie wówczas, gdy istniejà
realne szanse na sukces. Zarówno po
leczeniu chirurgicznym, jak i radiote-
rapii jest niewykluczone, ˝e oprócz
innych powik∏aƒ nastàpià uszkodze-
nia uk∏adu moczowego i nerwów nie-
zb´dnych do erekcji, co prowadzi∏oby
odpowiednio do nietrzymania moczu
oraz impotencji. Leczenie hormonalne

równie˝ mo˝e spowodowaç im-
potencj´, a tak˝e niep∏odnoÊç, fe-
minizacj´, wyst´powanie tzw.
uderzeƒ goràca oraz utrat´ libido,
energii czy te˝ zmniejszenie g´sto-
Êci koÊci.

Lekarze ustalajà stopieƒ za-

awansowania choroby za pomocà
ró˝nych metod diagnostycznych,
bioràc pod uwag´ wszystkie uzy-
skane wyniki. Aby oszacowaç
wielkoÊç i po∏o˝enie guza, badajà
gruczo∏ krokowy metodà palpa-
cyjnà, jak równie˝ za pomocà
USG. Analizujà te˝ ka˝dà dost´p-
nà tkank´ gruczo∏u (np. materia∏
pobrany podczas biopsji) pod mi-
kroskopem, aby zdobyç informa-
cje o z∏oÊliwoÊci raka. Du˝y sto-
pieƒ nieuporzàdkowania zarówno
na poziomie komórkowym, jak
i tkankowym, wskazywany przez
wysoki indeks w skali Gleasona,
dowodzi, ˝e guz prawdopodob-
nie rozrasta si´ szybko i móg∏ ju˝
wytworzyç przerzuty odleg∏e.

Koƒcowy (sumaryczny) wynik w skali
Gleasona mieÊci si´ w przedziale od
obiecujàcych 2 punktów do niepokojà-
cych 10.

Lekarze mogà tak˝e stosowaç wiele

technik pozwalajàcych na bezpoÊrednie
wykrycie przerzutów. Poniewa˝ rak
prostaty poczàtkowo rozprzestrzenia
si´ zwykle do w´z∏ów ch∏onnych mied-
nicy, poszukiwania polegajà na mikro-
skopowej analizie pobranych z nich tka-
nek. Skany uzyskane za pomocà to-
mografii komputerowej (computed to-
mography – CT) mogà tak˝e ujawniç
zmiany makroskopowe wskazujàce na
istnienie przerzutów w w´z∏ach ch∏on-
nych miednicy lub jamy brzusznej.
W badaniu tym obracajàca si´ wiàzka
promieni rentgenowskich tworzy obra-
zy przekrojów poprzecznych wybrane-
go obszaru cia∏a. Poniewa˝ rak prostaty
równie cz´sto jak do w´z∏ów ch∏onnych
daje przerzuty do koÊci, mo˝na wyko-
naç tak˝e badanie scyntygraficzne uk∏a-
du kostnego.

Dok∏adniejsza klasyfikacja raka

Pomimo wysi∏ków lekarzy stan pa-

cjentów zdumiewajàco cz´sto zostaje
nieprawid∏owo oceniony – poczàtkowo
sàdzi si´, ˝e ich choroba jest mniej za-
awansowana ni˝ w rzeczywistoÊci. Ta
b∏´dna diagnoza dotyczy najcz´Êciej
tzw. klasyfikacji klinicznej, która opar-
ta jest na testach wykonanych przed
podj´ciem leczenia. Zdarza si´ to jed-
nak, choç w mniejszym stopniu, tak˝e
w przypadku klasyfikacji „chirurgicz-
nej” lub „patologicznej”, która zwykle

Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999 57

Prawid∏owy poziom

(ng/ml krwi)

Wiek (lata)

0

1

2

3

4

5

6

40–49

50–59

60–69

70–79

0–2.5

0–3.5

0–4.9

0–5.8

POZIOM PSA (specyficznego antygenu sterczowego) we
krwi mo˝e wskazywaç, czy dany m´˝czyzna jest zagro˝o-
ny rakiem prostaty i czy wymaga dalszych badaƒ dia-
gnostycznych. KiedyÊ st´˝enie wynoszàce 4 ng/ml uwa-
˝ano za górnà granic´ normy dla ka˝dego m´˝czyzny,
obecnie zaÊ skala prawid∏owych wartoÊci PSA jest stan-
daryzowana do wieku pacjenta. Lekarze nadal zastana-
wiajà si´ jednak nad najwy˝szym st´˝eniem odzwiercie-
dlajàcym jeszcze prawid∏owy poziom tego bia∏ka (norm´).

Ruchoma skala

PATTI POUNDERS

pozwala na stwierdzenie prawdziwego
obrazu choroby danego pacjenta. W kla-
syfikacji chirurgicznej patolog bada
wszystkie tkanki usuni´te podczas pro-
statektomii, w tym tak˝e materia∏ po-
brany z najbli˝szych okolic prostaty
(tzw. margines chirurgiczny), niektóre

w´z∏y ch∏onne oraz p´cherzyki nasien-
ne. ObecnoÊç komórek raka w pobli˝u
gruczo∏u krokowego lub w innych tkan-
kach poza nim dowodzi, ˝e guz, który
wydawa∏ si´ ograniczony jedynie do
stercza, jest bardziej rozleg∏y ni˝ sà-
dzono oraz ˝e mo˝liwoÊç istnienia jesz-

cze nierozpoznawalnych przerzutów
jest du˝a.

W ostatnich latach liczne badania wy-

kaza∏y, ˝e niepokojàco wysoki odsetek,
wynoszàcy 40–50% chorych, u których
w badaniu klinicznym stwierdzono ra-
ka prostaty ograniczonego do gruczo∏u
krokowego, znajduje si´ w rzeczywi-
stoÊci w znacznie bardziej zaawan-
sowanym stadium choroby. Prawdopo-
dobnie nie da si´ ich tak˝e wyleczyç
chirurgicznie ani przez naÊwietlanie
stercza. SpoÊród pacjentów, którzy po-
czàtkowo wydajà si´ wyleczeni dzi´ki
wyci´ciu prostaty (zgodnie z wynikiem
patologicznych testów klasyfikacyjnych)
lub radioterapii, u mniej wi´cej 10–30%
nastàpi wznowa nowotworu albo w wy-
niku rozsiewu ˝ywych komórek rako-
wych pozosta∏ych w obr´bie gruczo∏u
krokowego lub w jego pobli˝u, albo
z mikroprzerzutów, których nie rozpo-
znano, gdy po raz pierwszy zalecono
terapi´. Cz´sto najwczeÊniejszym obja-
wem nawrotu choroby jest podwy˝sze-
nie poziomu PSA. Wzrost st´˝enia tego
bia∏ka mo˝e wyprzedziç nawet o 5–10
lat wystàpienie objawów wywo∏anych
pojawieniem si´ guzów przerzutowych.

Urzàdzenia, które mogà tworzyç bo-

gatsze w informacj´ obrazy guza pier-
wotnego, przyczyniajà si´ do zwi´ksze-
nia dok∏adnoÊci klasyfikacji klinicznej
nowotworów. U wi´kszoÊci chorych ani
tomografia komputerowa, ani standar-
dowe badanie ultrasonograficzne nie
mogà daç jasnego obrazu guza i jego
ewentualnego rozsiewu poza gruczo∏
krokowy. Eksperymentalna technika ul-
trasonograficzna stwarza obecnie na-
dziej´ na wykorzystanie technologii
przetwarzania sygna∏u zwanej analizà
spektralnà. Fale dêwi´kowe wysy∏ane
w kierunku stercza sà odbijane od na-
rzàdu tak jak w zwyk∏ym USG, ale urzà-
dzenie analizuje ca∏à informacj´ zawar-
tà w odbitym dêwi´ku, a nie tylko nie-
wielkà jej cz´Êç jak w przypadku zwy-
k∏ego ultrasonografu. Nast´pnie wyra-
finowany program komputerowy prze-
twarza wszystkie uzyskane dane w
trójwymiarowy obraz gruczo∏u kroko-
wego, uzupe∏niony o kolorowà analiz´
obrazu (kolor Doppler USG) obecnego
guza.

Przedmiotem badaƒ sà tak˝e nowe

techniki obrazowania za pomocà rezo-
nansu magnetycznego (magnetic reso-
nance imaging – MRI). Urzàdzenie emi-
tuje pole magnetyczne wokó∏ pacjenta,
co powoduje powstanie obrazów prze-
krojów. Standardowe badanie MRI nie
pozwala na uzyskanie obrazu guza pro-
staty o wysokiej rozdzielczoÊci. Ale jeÊli
w odbytnicy pacjenta umieÊcimy bar-
dzo ma∏e êród∏o fal elektromagnetycz-

58 Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999

PSA

STOPIE¡

PODGRUPA

POST¢POWANIE STANDARDOWE

Stopieƒ T1

Guz
mikroskopowy
ograniczony
do prostaty,
niewyczuwalny
w badaniu
palpacyjnym

Stopieƒ T2

Guz
wyczuwalny
palpacyjnie
ograniczony
do prostaty

Stopieƒ T3

Guz
przechodzàcy
poza torebk´
gruczo∏u
krokowego

Stopieƒ T4

Guz in situ bàdê naciekajàcy

sàsiednie narzàdy

Stadium D1.5

(termin zapo˝yczony z u˝ywanego

niegdyÊ systemu klasyfikacyjnego). Wznowa
uprzednio radykalnie leczonego (chirurgicznie
lub radioterapià) raka prostaty lub przerzuty
wykryte dzi´ki podwy˝szonemu poziomowi PSA

Choroba
w stadium
przerzutów

T1a

Guz znaleziony w tkankach

prostaty usuni´tych z przyczyn
innych ni˝ nowotwór;
zajmuje mniej ni˝ 5%
usuni´tej tkanki

T2a

Guz zajmujàcy mniej ni˝

po∏ow´ p∏ata jednego gruczo∏u

T2b

Guz zajmujàcy wi´cej ni˝

po∏ow´ jednego p∏ata gruczo∏u

T3a

Guz przechodzàcy

poza prostat´

T3b

Guz atakujàcy

p´cherzyki nasienne

N+

Przerzuty do w´z∏ów

ch∏onnych miednicy

M+

Przerzuty poza miednic´

D3

Nowotwór sta∏ si´ oporny

na skutecznà dotàd hormonoterapi´

T2c

Guz zajmujàcy

oba p∏aty gruczo∏u

T1b

Jak wy˝ej; wi´cej ni˝ 5%

usuni´tej tkanki zawiera
komórki rakowe

T1c

Nowotwór w materiale

z biopsji wykonanej z powodu
podwy˝szonego poziomu PSA
lub nieprawid∏owego obrazu
USG; mo˝e byç mniej
rozleg∏y ni˝ guz w stadium T1b

Obserwacja, chirurgiczne usuni´cie
prostaty (prostatektomia)
lub miejscowe naÊwietlania

Jak w stadium T1b

Radioterapia razem z hormonoterapià;
leczenie operacyjne wybranych
chorych

Radioterapia razem z hormonoterapià

Leczenie hormonalne w miar´
mo˝liwoÊci skojarzone z radioterapià
w celu zmniejszenia miejscowych
objawów uciskowych; leczenie zwykle
raczej paliatywne (by spowolniç rozwój
raka i z∏agodziç objawy choroby)
ni˝ z zamiarem wyleczenia

Obserwacja, radioterapia prostaty,
leczenie hormonalne, metody
eksperymentalne lub skojarzenie
wielu metod; leczenie mo˝e byç
z za∏o˝enia radykalne, je˝eli
wznowa nastàpi∏a w pobli˝u
ogniska pierwotnego

Leczenie hormonalne,
zazwyczaj paliatywne

Tak jak w N+

Paliatywna chemioterapia
lub leczenie eksperymentalne

Leczenie chirurgiczne lub radioterapia,
mo˝liwe skojarzenie z hormonoterapià
(by zahamowaç pobudzanie wzrostu
guza przez m´skie hormony p∏ciowe)

Jak w stadium T1b

STADIUM, czyli stopieƒ rozprzestrzenienia si´ raka, stanowi drogowskaz informujàcy,
jak powinno si´ go leczyç. Ostatnio wielu lekarzy preferuje system TNM (tumor – wielkoÊç
guza, node – ocena w´zów ch∏onnych, metastasis – wyst´powanie przerzutów odleg∏ych),
który klasyfikuje nowotwory prostaty zale˝nie od wielkoÊci pierwotnego guza (T) oraz
tego, czy stwierdzane sà przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych miednicy (N) lub do bardziej od-
leg∏ych miejsc (M). Powy˝sza tabela jest udoskonaleniem podstawowego systemu TNM.

LAURIE GRACE

Stopieƒ zaawansowania raka prostaty

nych (wewnàtrzodbytniczà cewk´ elek-
tromagnetycznà), na powsta∏ym obra-
zie mo˝na zazwyczaj zobaczyç, czy i jak
daleko guz wykroczy∏ poza prostat´.
Z kolei analiza spektrofotometryczna,
która bada poziom pewnych zwiàzków
w wizualizowanym obszarze, pozwoli
odró˝niç tkanki prawid∏owe od obj´-
tych zmianami nowotworowymi. Nie-
stety – ani USG, ani MRI nie poka˝à
zmian mikroskopowych.

Analiza matematyczna, którà zacz´to

ostatnio wykorzystywaç do oszacowa-
nia prawdziwego stopnia zaawansowa-
nia raka, zaczyna byç pomocna w wybo-
rze leczenia. Polega ona na zestawieniu
prawdopodobieƒstwa, z jakim m´˝czy-
zna, u którego stwierdzono raka prosta-
ty ograniczonego do gruczo∏u kroko-
wego (klasyfikacja kliniczna), w istocie
ma nowotwór bardziej zaawansowany
miejscowo lub nawet chorob´ w sta-
dium rozsiewu.

Opracowano ró˝ne modele progno-

zujàce stadium choroby, ale 14 maja
1997 roku w Journal of the American Me-
dical Association ukaza∏a si´ tabela, któ-
ra jest równie cz´sto u˝ywana zarówno
przez amerykaƒskich lekarzy, jak i pa-
cjentów. Zestawiono w niej du˝e grupy
osób zgodnie z klasyfikacjà klinicznà
zaawansowania ich choroby oraz przed-
chirurgicznà ocenà na postawie skali
Gleasona i poziomu PSA. Nast´pnie po
operacji i ponownej ocenie ich guzów
wyniki umieszczono w tabeli, co ujaw-
ni∏o miejsce, które ci pacjenci powinni
faktycznie w niej zajmowaç. Tabela jest
skomplikowana, ale uwidacznia, ˝e na
ogó∏ szanse nieprawid∏owej oceny za-
awansowania choroby i obecnoÊci prze-
rzutów zmniejszajà si´ wraz ze wzro-
stem wielkoÊci guza, poziomu PSA
i punktacji w skali Gleasona, zw∏aszcza
gdy wszystkie te sk∏adowe rosnà jed-
noczeÊnie. Majàc dost´p do dok∏adnych
informacji, lekarz mo˝e lepiej oceniç re-
alny stan pacjenta i dopasowaç odpo-
wiednie leczenie.

Tabela wskazuje na przyk∏ad, ˝e 80%

chorych, którzy wed∏ug klasyfikacji kli-
nicznej majà ma∏y, ale wyczuwalny
w badaniu palpacyjnym guz (podgru-
pa T2a), niski poziom PSA (mniej ni˝
4 ng/ml) i najni˝szà z mo˝liwych ocen
w skali Gleasona (2–4), ma rzeczywi-
Êcie nowotwór ograniczony do gruczo-
∏u krokowego. Co wi´cej, ˝aden z tych
pacjentów nie wyka˝e oznak przerzu-
tów do w´z∏ów ch∏onnych, które po-
brano podczas biopsji. Operacja jest
wi´c ˝yciowà szansà dla m´˝czyzn o ta-
kiej charakterystyce, a mo˝liwoÊci wy-
leczenia sà du˝e.

Przeciwnie, przypuszczalnie tylko

u 5% m´˝czyzn majàcych wed∏ug kla-

syfikacji klinicznej taki sam guz, ale wy-
sokie st´˝enie PSA (ponad 20 ng/ml)
i wysokie wartoÊci w skali Gleasona
(8–10) nowotwór ograniczony jest je-
dynie do gruczo∏u krokowego, ponad
20% zaÊ ma prawdopodobnie przerzu-
ty do w´z∏ów ch∏onnych miednicy. Wy-
niki te oznaczajà, ˝e u wi´kszoÊci pa-
cjentów w tej samej grupie operacja
prawdopodobnie nie doprowadzi do
wyleczenia. Nale˝y wówczas uwzgl´d-
niç inne terapie, takie jak skojarzenie
miejscowego naÊwietlania i ogólnego
leczenia hormonalnego.

Metody oceny guza

Nowe sposoby okreÊlania prawdziwe-

go stopnia zawansowania raka prostaty
skupiajà si´ na analizie wskaêników
agresywnoÊci guza, tzn. poszukujà nie
znanych jeszcze sygna∏ów pozwalajà-
cych okreÊliç tempo wzrostu nowotwo-
ru i jego mo˝liwoÊci dawania przerzu-
tów. Zanim zostanie podj´te leczenie,

testy te pomagajà w ustaleniu, którzy pa-
cjenci b´dà potrzebowali natychmiasto-
wej i prawdopodobnie ogólnoustrojowej
terapii. Dostarczajà tak˝e pewnych wska-
zówek pomocnych w stwierdzeniu, któ-
re z wyleczalnych guzów w rzeczywi-
stoÊci nie muszà byç leczone. Rosnà one
bowiem tak powoli, ˝e jest ma∏o praw-
dopodobne, aby spowodowa∏y powsta-
nie objawów chorobowych czy te˝ prze-
kszta∏ci∏y si´ w formy bardzo z∏oÊliwe
(Êmiertelne) za ˝ycia pacjenta. Ocena
agresywnoÊci guza mo˝e tak˝e wskazaç,
czy u chorego, który przeszed∏ ju˝ ope-
racj´ lub radioterapi´, wskazane jest le-
czenie systemowe.

Powróçmy do modeli matematycz-

nych. Naukowcy po raz pierwszy oceni-
li odsetek 15-letnich prze˝yç w grupie
ponad 750 m´˝czyzn, których zdiagno-
zowano zgodnie ze skalà Gleasona ja-
ko chorych z rakiem ograniczonym do
gruczo∏u krokowego. Wyniki tych ba-
daƒ, opublikowane przez Petera C. Al-
bertsena z University of Connecticut

Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999 59

20

0

40

60

80

100

0–4.0

4.1–10

10.1–20

>20

Nowotwory ograniczone do prostaty

wg klasyfikacji chirurgicznej (procenty)

Poziom PSA (ng/ml krwi)

0

20

40

60

80

100

0–4.0

4.1–10

10.1–20

>20

W´z∏y ch∏onne bez przerzutów

wg klasyfikacji chirurgicznej (procenty)

0

20

40

60

80

100

0–4.0

4.1–10

10.1–20

>20

?

?

?

Poziom PSA (ng/ml krwi)

Nowotwory ograniczone do prostaty

wg klasyfikacji chirurgicznej (procenty)

0

20

40

60

80

100

0–4.0

4.1–10

10.1–20

>20

Poziom PSA (ng/ml krwi)

Poziom PSA (ng/ml krwi)

W´z∏y ch∏onne bez przerzutów

wg klasyfikacji chirurgicznej (procenty)

Guzy w stopniu T2c*

Guzy w stopniu T1c*

Legenda

Gleason 2–4

Gleason 5

Gleason 6

Gleason 7

Gleason 8–10

Brak danych

DZI¢KI OCENIE LOSÓW pacjentów badanych przed operacjà i po niej
mo˝na sprawdziç, czy u danej osoby prawid∏owo oszacowano stopieƒ
zaawansowania guza w klasyfikacji klinicznej (przed leczeniem). Wykre-
sy

(powy˝ej) przedstawiajà niektóre z tych danych, z uwzgl´dnieniem

punktacji w skali Gleasona

(kolorowe figury), i stanowià wskaênik agre-

sywnoÊci nowotworu. Pokazujà one, ˝e u pacjenta, który wed∏ug klasyfi-
kacji klinicznej ma chorob´ w stadium ograniczonym tylko do prostaty,
szanse, ˝e jego nowotwór rzeczywiÊcie ograniczony jest do tego narzàdu
(wykresy z lewej) oraz ˝e nie nastàpi∏y jeszcze przerzuty do w´z∏ów ch∏on-
nych miednicy

(wykresy z prawej), na ogó∏ ulegajà zmniejszeniu wraz ze

wzrostem wielkoÊci guza, poziomu PSA i punktacji w skali Gleasona.

PATTI POUNDERS

OkreÊlanie faktycznego stadium raka

* Stopieƒ zaawansowania raka zosta∏ oceniony na podstawie klasyfikacji chirurgicznej

Health Center i jego wspó∏pracowni-
ków w numerze Journal of the American
Medical Association z 16 wrzeÊnia ub. r.,
wskazujà, ˝e pacjenci z guzami oce-
nianymi na 2–4 stopni w skali Gleaso-
na znajdujà si´ w grupie minimalnego
ryzyka Êmierci (4–7%) z powodu raka
prostaty w ciàgu 15 lat po zakoƒczeniu
leczenia. Z kolei chorzy z guzami miesz-
czàcymi si´ w przedziale 8–10 stopni
obarczeni sà wysokim ryzykiem (60–
87%) zgonu w tym samym czasie, na-
wet je˝eli chorob´ rozpoznano u nich w
starszym wieku (74 lata).

Dane te wskazujà, ˝e m´˝czyêni z no-

wotworem ograniczonym do gruczo∏u
krokowego, którego klasyfikacja mieÊci
si´ w niskich wartoÊciach skali Gleaso-
na, majà doÊç du˝e szanse, ˝e ich stan
zdrowia nie pogorszy si´, jeÊli poddani
zostanà jedynie Êcis∏ej obserwacji. Na-
tomiast chorych z wy˝szymi wartoÊcia-
mi w tej skali raczej nie powinno si´ po-
zostawiç bez leczenia. M´˝czyêni z wy-
nikami poÊrednimi w skali Gleasona cià-
gle stanowià prawdziwy k∏opot. Ryzy-
ko zgonu w ciàgu 15 lat tych, których
oceniono na 5, 6 lub 7 stopni, wynosi
odpowiednio 6–11%, 18–30% i 42–70%,
je˝eli nie podejmà oni leczenia.

Niektóre z eksperymentalnych me-

tod przewidywania zachowania gu-
za mo˝na okreÊliç mianem moleku-
larnych narz´dzi klasyfikacji nowo-
tworu. Wykazujà one nieprawid∏owo-
Êci na poziomie genetycznym albo za-
chodzàce w strukturze czy iloÊci bia∏ek,
zmiany, które mogà byç bardziej cha-
rakterystyczne dla choroby w stadium

rozsiewu ni˝ dla nowotworu ograni-
czonego do prostaty lub dla prawid∏o-
wych tkanek gruczo∏u krokowego. Je-
˝eli takie niepokojàce cechy znajdzie
si´ w materiale tkankowym pobranym
w czasie biopsji guza, to mo˝na przy-
puszczaç, ˝e rak b´dzie si´ szybko roz-
rasta∏ i mia∏ „sk∏onnoÊci” do dawania
przerzutów.

Jeden z takich eksperymentalnych te-

stów wykrywa zmutowane kopie genu
p53, który w formie prawid∏owej jest od-
powiedzialny za hamowanie rozwoju
guzów. Jego uszkodzona wersja poja-
wia si´ w wielu chorobach nowotworo-
wych. Rzadko jest jednak znajdowana
w pierwotnych guzach prostaty, ale cza-
sami pojawia si´ w przerzutach. Dla-
tego te˝ wykrycie zmutowanego genu
p53 w materiale pobranym podczas
biopsji z guza pierwotnego lub jego
obecnoÊç w operacyjnie usuni´tym gru-
czole wskazuje, ˝e rak nie b´dzie mia∏
klinicznie ∏agodnego przebiegu, nawet
je˝eli znajduje si´ nadal w stadium mi-
kroskopowym i jest zupe∏nie dobrze
zró˝nicowany. Bada si´ tak˝e inne mo-
lekularne zmiany jako wskaêniki agre-
sywnoÊci nowotworu, na przyk∏ad pod-
wy˝szenie poziomu bia∏ek Bcl-2 lub
Bcl-6, a tak˝e obecnoÊç enzymu zwane-
go telomerazà. Wszystkie te trzy czà-
steczki, jak si´ wydaje, pomagajà ko-
mórkom rakowym prze˝yç znacznie
d∏u˝ej ni˝ powinny.

Badania czàsteczek zwiàzanych z no-

wotworem tak˝e owocujà zwykle no-
wymi pomys∏ami na wykrywanie prze-
rzutów. Bardzo obiecujàce sà metody
wykorzystujàce molekularne „marke-
ry” (najcz´Êciej sà nimi przeciwcia∏a zna-
kowane radioizotopem), które krà˝à
w organizmie pacjenta i znaczà komór-
ki prostaty znajdujàce si´ poza gruczo-

∏em krokowym). Prawid∏owe komórki
stercza nie mogà prze˝yç poza swoim
normalnym Êrodowiskiem. ObecnoÊç
komórek prostaty w tkankach oddalo-
nych od gruczo∏u wskazuje, ˝e sà to ko-
mórki rakowe, które ju˝ prawdopodob-
nie utworzy∏y przerzuty w nowych
miejscach. Test z zastosowaniem prze-
ciwcia∏ rozpoznajàcych bia∏ko zwane
antygenem powierzchniowym specy-
ficznym dla prostaty (PSMA – prosta-
te-specific membrane antigen) jest ju˝
stosowany, inne zaÊ znajdujà na etapie
eksperymentalnym.

Bardziej skuteczne leczenie

Wykrywanie i metody klasyfikacji

stopnia zaawansowania nowotworu po-
dobnie jak jego leczenie podlegajà cià-
g∏ym zmianom. Zw∏aszcza coraz wi´k-
sze mo˝liwoÊci radioterapii oraz nowe
zastosowania leczenia hormonalnego
podnoszà szans´ na prze˝ycie wielu
chorych.

Klasyczna radioterapia polega na za-

stosowaniu silnego promieniowania ze
êróde∏ zewn´trznych. Akcelerator linio-
wy przemieszczajàcy si´ wokó∏ pacjen-
ta kieruje pod ró˝nym kàtem wiàzk´
promieniowania rentgenowskiego lub
gamma na gruczo∏ krokowy. Taka zmia-
na toru przejÊcia wiàzki ma na celu
ograniczenie promieniowania oddzia-
∏ujàcego na zdrowe tkanki znajdujàce
si´ „w polu ra˝enia”, a jednoczeÊnie do-
starczanie silnie skupionych wiàzek pro-
mieniowania do guza (jednak zdrowe
tkanki po∏o˝one w pobli˝u prostaty na-
dal otrzymujà potencjalnie uszkadzajà-
ce dawki).

W ostatnich badaniach, w których

obserwowano pacjentów przez pi´ç lat
po zakoƒczeniu leczenia, ten typ tera-

60 Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999

Kreatyna

Cytrynian

Kreatyna

Cholina

Cytrynian

NOWE METODY OBRAZOWANIA pomogà zorientowaç si´ w pe∏nym zakresie choroby
przed zastosowaniem leczenia. Technika pozwalajàca uzyskaç dodatkowe informacje z oce-
ny ultrasonograficznej tworzy trójwymiarowy (komputerowy) obraz

(u góry z lewej), który

umo˝liwia odró˝nienie prawid∏owych tkanek od nowotworowych

(czerwony). Po∏àczenie

dwóch technik wizualizacji „wewnàtrzodbytniczej cewki elektromagnetycznej” ze standar-
dowym badaniem za pomocà rezonansu magnetycznego pozwala tak˝e uwidoczniç guz

(na

dole z lewej, obrysowany czerwonà linià). Tak˝e spektroskopia rezonansu magnetycznego
dostarcza dodatkowych informacji

(poni˝ej). Dzi´ki ocenie ró˝nic w aktywnoÊci metabolicz-

nej wzd∏u˝ przekàtnej

(w poprzek) obrazowanego gruczo∏u (wykresy) mo˝na odró˝niç tkan-

ki nowotworowe

(czerwona ramka) od zdrowych (niebieska ramka). ˚ó∏te ramki wskazujà

inne, nie zwiàzane z nowotworem nieprawid∏owoÊci.

U góry z lewej:

ERNEST J. FELEPPA

Riverside Research Institute, Nowy Jork

;

u do∏u z lewej:

CLARE TEMPANY

Brigham and Women’s Hospital, Boston

;

z prawej:

HEDVIG HRICAK

University of California, San Francisco

pii okaza∏ si´ tak samo skuteczny jak
chirurgiczne usuni´cie prostaty w lecze-
niu wzgl´dnie ma∏ych, ograniczonych
do prostaty guzów. W przypadku, kie-
dy gruczo∏ krokowy wype∏niajà olbrzy-
mie masy nowotworowe, standardowe
dawki napromieniowania mogà byç zbyt
niskie, aby zniszczyç wszystkie komórki
rakowe. Z kolei istnieje ryzyko, ˝e wi´k-
sze dawki oka˝à si´ toksyczne dla tka-
nek po∏o˝onych w pobli˝u stercza.

Wzgl´dnie nowa technika zwana trój-

wymiarowà radioterapià konformalnà
(3-D CRT) pozwala na dostarczenie nie-
spotykanie wysokich dawek promienio-
wania do guzów ograniczonych do na-
rzàdu zmienionego nowotorowo, nie
zwi´kszajàc przy tym ryzyka uszkodze-
nia okolicznych tkanek. W metodzie tej,
dost´pnej obecnie w wi´kszoÊci du˝ych
oÊrodków medycznych, radioterapeu-
ci najpierw za pomocà tomografii kom-
puterowej uzyskujà obrazy przekrojów
gruczo∏u krokowego. Potem specjalny
program komputerowy zestawia tak
uzyskane informacje w trójwymiarowy
obraz stercza, który nast´pnie jest „oglà-
dany” przez obrotowy akcelerator linio-
wy. Wiàzk´ promieniowania generowa-
nà przez to urzàdzenie tak˝e kszta∏tuje
komputer i dzi´ki temu przez ca∏y czas
badania jest ona dopasowywana (wy-
ostrzana) do wymiarów indywidualne-
go gruczo∏u. W ten sposób ogranicza si´
dawk´ promieniowania oddzia∏ujàcà na
tkanki znajdujàce si´ poza gruczo∏em
krokowym.

Choç nie wykazano jeszcze w sposób

nie budzàcy wàtpliwoÊci, ˝e trójwymia-
rowa radioterapia konformalna zwià-
zana jest z wy˝szym odsetkiem wyle-
czeƒ, to zapowiada si´ ona obiecujàco
i prawdopodobnie powoduje mniejsze
skutki uboczne. Jednak˝e dostarczenie
dowodu na jej wi´kszà skutecznoÊç mo-
˝e okazaç si´ niezb´dne, zanim techni-
ka ta, która jest znacznie bardziej kosz-

towna ni˝ standardowa radioterapia,
zostanie powszechnie przyj´ta.

Wielu m´˝czyzn wybiera innà form´

naÊwietlaƒ – terapi´ Êródtkankowà, czy-
li brachyterapi´. Chirurg wprowadza
radioaktywne ziarna (zwykle sà to izo-
topy jodu I

123

lub z∏ota A

189

– przyp.

t∏um.) wprost do gruczo∏u krokowego,
gdzie emitujà one promieniowane nie-
jako ze Êrodka narzàdu. Procedur´ t´
chorzy akceptujà cz´sto ch´tniej, ponie-
wa˝ jest ona stosunkowo prosta, wyma-
ga krótkiego pobytu w szpitalu (zwy-
kle dnia lub dwóch) i nie pozostawia
blizn pooperacyjnych. Je˝eli guz roz-
przestrzenia si´ poza gruczo∏ krokowy,
to mo˝liwe jest po∏àczenie brachyterapii
z napromienianiem ze êróde∏ zewn´trz-
nych w celu zniszczenia masy guza po-
za sterczem.

Kiedy po raz pierwszy stosowano

brachyterapi´ kilkadziesiàt lat temu,
wydawa∏a si´ obiecujàcà metodà, ale

nie znano jeszcze jej póêniejszych nie-
pokojàcych skutków. Ziarna trzeba by-
∏o umieszczaç w gruczole krokowym
bez pomocy technik wizualnych, wpro-
wadzano je zatem nierównomiernie; w
pewnych cz´Êciach narzàdu by∏o ich
wiele, a w innych zabrak∏o. Obecnie
liczni radioterapeuci zajmujàcy si´ bra-
chyterapià stosujà t´ metod´, pos∏ugu-
jàc si´ szablonem umieszczonym po-
mi´dzy mosznà i odbytnicà. Mogà tak˝e
obserwowaç przebieg operacji na mo-
nitorze ultrasonografu, by mieç pew-
noÊç, ˝e wszystkie ziarenka sà równo-
miernie rozmieszczane w gruczole. Bra-
chyterapia wydaje si´ teraz tak samo
skuteczna jak radioterapia ze êróde∏
zewn´trznych lub operacja w leczeniu
chorych z ma∏o zaawansowanymi (sto-
pieƒ T1 lub T2) guzami, które sprawiajà
wra˝enie wzgl´dnie niez∏oÊliwych (oce-
nianych na 6 lub mniej stopni w skali
Gleasona).

Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999 61

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0

20

40

60

80

100

Radioterapia jako jedyne leczenie

Skojarzenie radio-

i hormonoterapii

Lata po zakoƒczeniu leczenia

Pacjenci, którzy prze˝yli (procenty)

èród∏o: Michel Bolla i in.,

New England Journal of Medicine

, 31 lipca 1997

LECZENIE SKOJARZONE ∏àczàce hormonoterapi´ i radioterapi´ pozwoli∏o uzyskaç w gru-
pie 415 pacjentów d∏u˝szy wspó∏czynnik prze˝ycia ni˝ gdy zastosowano jedynie radiote-
rapi´. Chorzy w wi´kszoÊci mieli lokalnie zaawansowanà chorob´ (stadium T3 lub T4).
Leczenie hormonalne mia∏o na celu zabicie pozosta∏ych po radioterapii komórek raka lub
tych, które nie rozpoznane rozsia∏y si´ do odleg∏ych miejsc organizmu. Terapia hormo-
nalna polega g∏ównie na zahamowaniu produkcji lub dzia∏ania testosteronu – hormonu,
który sprzyja wzrostowi raka prostaty.

ODSETEK niektórych skutków ubocznych
zosta∏ obliczony dla m´˝czyzn poddanych
chirurgii lub radioterapii w celu radykal-
nego zniszczenia guzów ograniczonych do
gruczo∏u krokowego. Ogólnie bioràc, naj-
lepiej radzà sobie najm∏odsi pacjenci, ci,
których choroba jest ma∏o zaawansowana,
oraz leczeni sà w oÊrodkach majàcych naj-
wi´ksze doÊwiadczenie w stosowaniu da-
nej metody. Terapia hormonalna farma-
kologiczna (lekowa), która mo˝e byç sto-
sowana jako leczenie dodatkowe po ope-
racji lub radioterapii w przypadku choro-
by ograniczonej do prostaty, cz´sto wià˝e
si´ ze skutkami ubocznymi. Ust´pujà one
zwykle po zaprzestaniu przyjmowania da-
nego leku.

Liczba zgonów

Pacjenci

Pacjenci ze Êrednio

w wyniku

z impotencjà

zaawansowanym

leczenia

(procenty)

lub ca∏kowitym

(procenty)

nietrzymaniem moczu

(procenty)

Radioterapia

<0.1

30–70

1–2

Terapia Êródtkankowa
(brachyterapia –

<0.1

30–50

2

implantacja
radioaktywnych ziaren)

Chirurgiczne usuni´cie
gruczo∏u krokowego

0.6

30–70

2–15

(prostatektomia)

Kriochirurgia

0.1

30–50

35

PATTI POUNDERS

PATTI POUNDERS

Porównanie metod leczenia

Ryzyko zwiàzane z leczeniem miejscowym

Wiele oÊrodków medycznych propo-

nuje inne doÊç proste sposoby walki
z rakiem prostaty, na przyk∏ad krio-
chirurgi´, czyli zamro˝enie gruczo∏u
krokowego przez wprowadzenie sond
z ciek∏ym azotem lub argonem (gazem).
Kriochirurgia zwiàzana jest jednak
z wysokim ryzykiem wystàpienia skut-
ków ubocznych, g∏ównie nietrzyma-
niem moczu, a poza tym nie wiadomo,
czy mo˝na za jej pomocà ca∏kowicie
zniszczyç nowotwór. Dlatego nie mo-
˝emy jej polecaç wi´kszoÊci m´˝czyzn
jako leczenia z wyboru. Warto jednak
wziàç pod uwag´ t´ metod´, gdy zawie-
dzie radioterapia.

Inne korzyÊci z terapii hormonalnej

Du˝e wra˝enie wywar∏y na nas wy-

niki ostatnich badaƒ potwierdzajàce
wartoÊç terapii hormonalnej jako uzu-
pe∏nienia klasycznego leczenia rady-
kalnego (czyli majàcego na celu wyle-
czenie chorego). Wst´pne doniesienia
wskazujà, ˝e terapia skojarzona cz´sto
daje lepsze wyniki ni˝ tylko jedna me-
toda. JeÊli hormonoterapia stosowana
jest przed radioterapià lub operacjà,
nazywa si´ jà leczeniem inicjujàcym
(neoadiuwantowym). Kiedy zaÊ pa-
cjenta poddaje si´ jej jednoczeÊnie z wy-
˝ej wymienionymi metodami lub po

nich, zwie si´ hormonalnà terapià uzu-
pe∏niajàcà (adiuwantowà).

Za∏o˝enia leczenia skojarzonego sà

proste. Celem terapii inicjujàcej jest
zmniejszenie masy rozleg∏ego guza, tak
aby mo˝na go by∏o za pomocà naÊwie-
tlania czy zabiegu chirurgicznego ∏atwiej
usunàç. Na przyk∏ad w brachyterapii le-
karze majà du˝e k∏opoty z wszczepie-
niem radioaktywnych ziaren do gruczo-
∏u krokowego zawierajàcego du˝y guz.
Zmniejszenie masy nowotworu przed
wprowadzeniem implantów u∏atwia ca-
∏à procedur´ i potencjalnie zwi´ksza
szanse powodzenia terapii; mo˝e tak˝e
zmniejszyç jej skutki uboczne.

Leczenie uzupe∏niajàce (adiuwanto-

we) ma na celu zniszczenie pojedynczych
komórek rakowych pozosta∏ych w miej-
scu guza pierwotnego po podstawowym
leczeniu, a tak˝e tych, które oderwa∏y si´
od niego, przedosta∏y poza gruczo∏ i
gro˝à przerzutami. Badania na zwierz´-
tach wskazujà, ˝e leczenie hormonalne
stosowane przed radioterapià lub w tym
samym czasie mo˝e zwi´kszyç dodatko-
wo wra˝liwoÊç komórek nowotworo-
wych na naÊwietlanie.

Terapia hormonalna polega zwykle na

skojarzeniu dwóch grup leków. Pierw-
szà z nich stanowià tzw. superagoniÊci
hormonu uwalniajàcego gonadotropiny
(GnRH), który wydzielany jest w mózgu

i którego dzia∏anie prowadzi ostatecznie
do sekrecji w jàdrach testosteronu –
g∏ównego hormonu m´skiego sprzyjajà-
cego rozwojowi raka prostaty. Supera-
goniÊci GnRH poczàtkowo powodujà
wzmo˝one wydzielanie testosteronu, ale
po kilku tygodniach hamujà produkcj´
tego hormonu i w ten sposób powodujà
zmniejszanie masy guza. Druga grupa
leków to antyandrogeny uniemo˝liwia-
jàce testosteronowi pobudzanie prolife-
racji komórek raka prostaty. W celu ca∏-
kowitego zahamowania produkcji tego
hormonu wykonuje si´ równie˝ obu-
stronnà orchidektomi´ (czyli chirurgicz-
ne usuni´cie obu jàder).

Najbardziej spektakularne rezultaty

przynios∏y badania kliniczne oceniajà-
ce leczenie hormonalne stosowane ra-
zem z radioterapià. Na przyk∏ad spo-
Êród 415 chorych leczonych w Europie
ci, którzy oprócz radioterapii przez trzy
lata poddani byli leczeniu hormonalne-
mu, prze˝ywali d∏u˝ej w porównaniu
z pacjentami leczonymi jedynie za po-
mocà radioterapii. Szacowano, ˝e oko-
∏o 79% osób z pierwszej grupy prze-
˝yje pi´ç lat po zakoƒczeniu leczenia,
podczas gdy w drugiej grupie odsetek
ten wyniesie tylko 62%. Badanie nie
uwzgl´dnia∏o zastosowania samej tyl-
ko hormonoterapii, nie mo˝na wi´c na
jego podstawie stwierdziç, czy leczenie

62 Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999

Post´py

w radioterapii

T

rójwymiarowa radioterapia konfor-
malna pozwala lekarzom zwi´kszyç

dawk´ promieniowania dostarczanà
do gruczo∏u krokowego bez uszkadza-
nia przy tym znajdujàcych si´ w
pobli˝u tkanek. Podobnie jak w stan-
dardowej radioterapii akcelerator linio-
wy obraca si´ wokó∏ chorego, kieru-
jàc wiàzk´ promieniowania rentge-
nowskiego lub gamma na gruczo∏ kro-
kowy. Ale technika konformalna ma
dodatkowy atut.

Przed rozpocz´ciem leczenia przy-

gotowywane sà cyfrowe obrazy gru-
czo∏u krokowego ka˝dego chorego, ze-
stawiane nast´pnie w trójwymiarowe
modele wirtualne „pokazujàce” akce-
leratorowi liniowemu, jak wyglàda pro-
stata ze wszystkich stron. Potem ak-
celerator kszta∏tuje wed∏ug tych modeli
wiàzk´ promieniowania, by dopaso-
waç jà do narzàdu (wstawki). W ten
sposób zmniejsza si´ dawka promie-
niowania poch∏aniana przez p´cherz,
odbytnic´ oraz inne nie b´dàce celem
terapii obszary cia∏a.

VISIBLE PRODUCTIONS, LLC

skojarzone jest skuteczniejsze od tera-
pii hormonalnej.

D∏ugoterminowe badania leczenia ini-

cjujàcego nie zosta∏y jeszcze zakoƒczo-
ne, ale niektóre z nich silnie przemawia-
jà za tym, ˝e zastosowanie owej metody
równie˝ przyniesie korzyÊci. W Cen-
trum Onkologicznym Memorial Sloan-
Kettering w Nowym Jorku jeden z nas
(Fair) wraz z zespo∏em sprawdza∏ sku-
tecznoÊç takiej terapii, oceniajàc, czy po
jej zastosowaniu guzy (o których naj-
pierw myÊlano, ˝e sà ograniczone do
gruczo∏u krokowego) rzeczywiÊcie nie
przekroczy∏y granic prostaty – przynaj-
mniej do czasu wykonania prostatekto-
mii. Wyniki wskazujà, ˝e stosowanie
inicjujàcego leczenia przez trzy miesià-
ce zwi´kszy∏o liczb´ osób, które dotrwa-
∏y do operacji z nowotworem ograni-
czonym do stercza, a tak˝e znaczàco
zmniejszy∏o cz´stoÊç wyst´powania ko-
mórek rakowych w linii ci´cia chirur-
gicznego po radykalnej prostatektomii
(w marginesie chirurgicznym). Nadal
nie ustalono jeszcze, czy ten sposób
przedoperacyjnej kontroli wzrostu guza
obni˝a odsetek wznów miejscowych lub
przerzutów, a zatem czy zwi´ksza szan-
se prze˝ycia pacjentów.

Inne badania sprawdzajàce rezultaty

∏àcznego stosowania inicjujàcego le-
czenia hormonalnego i zabiegu opera-
cyjnego nie wykaza∏y, by m´˝czyêni
prze˝ywali d∏u˝ej, ale po zakoƒczeniu
leczenia byli oni krótko obserwowani.
Obecnie trwajà próby kliniczne oce-
niajàce d∏u˝sze stosowanie inicjujàcego
leczenia hormonalnego i obejmujàce
d∏u˝szà obserwacj´ pacjentów po jego
zakoƒczeniu.

Nie ma wàtpliwoÊci, ˝e konieczne sà

dalsze prace. Naukowcy muszà prze-

prowadziç wyczerpujàce badania po-
równujàce skutecznoÊç terapii skojarzo-
nych z leczeniem operacyjnym lub ra-
dioterapià stosowanymi w monoterapii.
Ponadto nale˝y ustaliç optymalne daw-
ki i czas, zarówno w przypadku leczenia
inicjujàcego, jak i uzupe∏niajàcego. Nie-
mniej jednak zgromadzone dotychczas
dane przekona∏y wielu lekarzy, ˝e war-
to stosowaç terapi´ skojarzonà u wielu
chorych leczonych radykalnie na raka
prostaty.

Terapia hormonalna mo˝e równie˝

znaleêç inne zastosowanie. Przypomnij-
my, ˝e schorzenie znane jako PIN o wy-
sokim stopniu agresywnoÊci mo˝e sta-
nowiç zmian´ przednowotworowà.
Inicjujàce leczenie hormonalne przed
operacjà eliminuje ca∏kowicie lub
zmniejsza PIN u wielu chorych. Odkry-
cie to stwarza mo˝liwoÊç zastosowania
w pewnych przypadkach leczenia hor-
monalnego jako Êrodka zapobiegajàce-
go wystàpieniu raka, choç nie wiado-
mo, czy ograniczenie PIN wp∏ywa na
zmniejszenie liczby zachorowaƒ na ra-
ka prostaty.

Niestety, nie mamy ˝adnych rewela-

cji dla pacjentów z chorobà przerzuto-
wà. Terapia hormonalna w tych przy-
padkach zwykle przed∏u˝a ˝ycie, ale
guzy w koƒcu stajà si´ oporne na lecze-
nie. Badacze dà˝à do odkrycia moleku-
larnych podstaw tego zjawiska w na-
dziei na opracowanie leków, które
prze∏ama∏yby t´ opornoÊç.

Naukowcy sà coraz bli˝ej wyeli-

minowania powa˝nych wad terapii
hormonalnej, których skutki obser-
wuje si´ u chorych z rakiem prostaty
w stadium przerzutów. Przypomnijmy,
˝e superagoniÊci GnRH – zalecani za-
zwyczaj jako cz´Êç hormonoterapii –

najpierw pobudzajà produk-
cj´ testosteronu, zanim jà w
koƒcu zahamujà. W poczàt-
kowej fazie leki stymulujà
wzrost guza i sà odpowie-
dzialne za zaostrzenie obja-
wów choroby. Jeden z nas
(Garnick) wraz z kolegami
z Praecis Pharmaceuticals w
Cambridge (Massachusetts)
i innymi firmami pracujà

nad lekiem z grupy agonistów zwanym
Abarelix, bezpoÊrednio hamujàcym ak-
tywnoÊç GnRH. Zwiàzek ten znajduje
si´ w koƒcowej fazie prób klinicznych.

Dieta chroni przed rakiem

Podczas gdy jedni badacze walczà

o popraw´ istniejàcych metod wykry-
wania i leczenia raka prostaty, inni dà-
˝à do wynalezienia zupe∏nie nowych
sposobów radzenia sobie z tà chorobà.
Wi´kszoÊç tych terapii jutra mia∏aby
dzia∏anie ogólnoustrojowe uniemo˝li-
wiajàce komórkom rakowym, które
prze˝y∏y podj´te najpierw leczenie, two-
rzenie przerzutów. Je˝eli da∏oby si´ im
zapobiec, odsetek zgonów z powodu
raka prostaty na pewno uleg∏by znacz-
nemu zmniejszeniu.

Jeden z obecnie badanych sposobów

jest bardzo prosty: wp∏ywanie na ˝y-
wienie, a zw∏aszcza zastosowanie die-
ty niskot∏uszczowej. Niewykluczone, ˝e
takie interwencje dietetyczne mog∏yby
tak˝e zapobiec pojawieniu si´ guzów
pierwotnych powodujàcych wyst´po-
wanie objawów klinicznych.

Badania epidemiologiczne porów-

nujàce zwyczaje ˝ywieniowe popula-
cji charakteryzujàcych si´ niskà lub
wysokà cz´stoÊcià zachorowaƒ na ra-
ka prostaty wskazujà, ˝e dieta wyso-
kot∏uszczowa, szczególnie ta, której
g∏ównym sk∏adnikiem jest mi´so czer-
wone, sprzyja rozwojowi guzów pro-
staty. Zwi´kszone spo˝ycie t∏uszczów
cieszy si´ ju˝ z∏à s∏awà ze wzgl´du na
to, ˝e przyczynia si´ do powstawania
raka piersi i jelita grubego, ale jak do-
wodzà naukowcy, wp∏yw ten jest na-
wet bardziej nasilony w odniesieniu do
raka prostaty.

Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999 63

20

40

60

80

100

120

140

160

0

5

10

15

20

Spo˝ycie t∏uszczów (gramy dziennie)

Standaryzowany do wieku wspó∏czynnik umieralnoÊci

(na 100 tys. m´˝czyzn)

Tajlandia

Filipiny

Salwador

Japonia

Tajwan

Kolumbia

Meksyk

Hongkong

Bu∏garia

Grecja

Panama

Chile

Rumunia

Wenezuela

Portotyko

Portugalia

Polska

Izrael

RPA

W∏ochy

Hiszpania

Finlandia

Irlandia

Wielka
Brytania

Niemcy

Austria

Kanada

Francja

Belgia

Szwajcaria

Norwegia

Szwecja

USA

Dania

Nowa
Zelandia

Holandia

UMIERALNOÂå z powodu
raka prostaty wydaje si´ wy˝-
sza w krajach, w których spo-
˝ycie t∏uszczów jest najwi´ksze.
Dane te, pochodzàce z 1975 ro-
ku, a obecnie równie˝ i wiele
innych wskazujà, ˝e konsum-
pcja t∏uszczów mo˝e sprzyjaç
rozwojowi raka prostaty oraz ˝e
niskot∏uszczowa dieta ogra-
nicza∏aby wzrost guzów.

èród∏o: K. K. Carroll i H. T. Khor,

Progress in Biochemical Pharmacology, vol. 10, 1975

PATTI POUNDERS

Zwiàzek pomi´dzy dietà a wyst´powaniem raka prostaty

Równie przekonujàce dowody pocho-

dzà z krajów przodujàcych w liczbie
zgonów z powodu raka stercza i w prze-
ci´tnym spo˝yciu t∏uszczów na osob´
[ilustracja na poprzedniej stronie]. W Sta-
nach Zjednoczonych i w paƒstwach Eu-
ropy Zachodniej, gdzie spo˝ycie t∏usz-
czów jest najwi´ksze, odnotowuje si´
tak˝e najwy˝szy odsetek zgonów na ra-
ka prostaty. Przeciwnie, wÊród spo∏e-
czeƒstw zamieszkujàcych wybrze˝a
Oceanu Spokojnego, gdzie je si´ mniej
t∏uszczów, choroba ta zbiera znacznie
mniejsze ˝niwo.

Badania laboratoryjne dostarczajà

jeszcze bardziej przekonujàcych dowo-
dów na zwiàzek mi´dzy wysokot∏usz-
czowà dietà a rakiem prostaty. Fair wraz
ze wspó∏pracownikami ze Sloan-Ketter-
ing przeszczepiali ludzkie komórki no-
wotworowe myszom, a nast´pnie dzie-
lili zwierz´ta na grupy, których dieta
ró˝ni∏a si´ zawartoÊcià t∏uszczów. Oka-
za∏o si´, ˝e guzy ros∏y szybciej w gru-
pie zwierzàt otrzymujàcej najwi´cej
t∏uszczów w po˝ywieniu.

Innym sk∏adnikiem diety, który wy-

daje si´ wp∏ywaç na raka prostaty – tym
razem jako czynnik hamujàcy wzrost
guzów – sà bia∏ka zawarte w soi, spo-
˝ywanej w du˝ych iloÊciach w Japonii.
Soja zmniejsza iloÊç krà˝àcego we krwi
testosteronu, a tak˝e uniemo˝liwia dzia-
∏anie enzymu, który w komórkach ster-
cza przekszta∏ca testosteron w bardziej
aktywnà biologicznie substancj´. Pew-
ne dane pozwalajà sàdziç, ˝e przetwo-
ry pomidorowe, witamina E i selen tak-
˝e mogà hamowaç wzrost guzów. Inne
sk∏adniki pokarmowe, zarówno jako po-
tencjalnie sprzyjajàce (promotory), jak
i hamujàce (inhibitory) rozwój raka pro-
staty, sà tak˝e przedmiotem badaƒ. Nie-
zb´dne jest przeprowadzenie szerzej za-
krojonych prób klinicznych, które
pozwoli∏yby okreÊliç korzyÊci z wp∏y-
wania na ˝ywienie i stosowania Êrod-
ków uzupe∏niajàcych diet´ w prewen-
cji raka gruczo∏u krokowego u m´˝-
czyzn w grupie wysokiego ryzyka lub
u osób z jego nawrotem po leczeniu.

Co ciekawe, badania na zwierz´tach

dowiod∏y, ˝e sk∏adniki po˝ywienia mo-
gà powodowaç zwi´kszanie lub zmniej-
szanie sk∏onnoÊci mikroskopowego gu-
za do wzrostu nowotworowego, ale nie
majà wp∏ywu na proces, który dopro-
wadzi∏ zdrowà komórk´ do przekszta∏-
cenia si´ w rakowà. To spostrze˝enie
prawdopodobnie pomo˝e w wyjaÊnie-
niu, dlaczego cz´stoÊç wyst´powania
ukrytych mikroskopowych rozrostów
nowotworowych (zaobserwowanych w
materiale uzyskanym podczas sekcji
m´˝czyzn, których Êmierç nie by∏a zwià-
zana z rakiem prostaty) jest zasadniczo
taka sama na ca∏ym Êwiecie, podczas
gdy liczba nowotworów wyczuwalnych
w badaniu palpacyjnym (majàcych mo˝-
liwoÊci dalszego wzrostu) zale˝y od po-
∏o˝enia geograficznego.

Terapie jutra

Kilka innych interesujàcych koncep-

cji leczenia systemowego zawdzi´cza-
my coraz lepszemu zrozumieniu pro-
cesu rozwoju raka prostaty i jego
post´pujàcej z∏oÊliwoÊci. Metody te znaj-
dujà si´ jeszcze na bardzo wczesnym
etapie badaƒ.

Sprawdza si´ równie˝ wykorzysta-

nie wielu genów i bia∏ek jako markerów
z∏oÊliwoÊci zwiàzanych, jak si´ wydaje,
ze wzrostem guza. Niektóre z nich mo-
gà wi´c ewentualnie s∏u˝yç jako u˝y-
teczne „cele”, przeciw którym skiero-
wane b´dzie leczenie. Na przyk∏ad
obecnie bada si´ leki hamujàce dzia∏a-
nie Bcl-2 u pacjentów, których nowo-
twory wykazujà nienaturalnie wysoki
poziom tego bia∏ka. Naukowcy starajà
si´ te˝ zidentyfikowaç czynniki mogàce
zablokowaç stymulujàcy wp∏yw t∏usz-
czów na molekularne przemiany u∏a-
twiajàce wzrost guza.

W ostatnich latach badacze wykaza-

li, ˝e bardzo niewiele nowotworów, je-
Êli w ogóle takie sà, osiàga znaczne roz-
miary, dopóki nie wytworzà naczyƒ
krwionoÊnych [patrz: Judah Folkman,
„Atak na uk∏ad krwionoÊny guza”;

Âwiat Nauki, listopad 1996]. Dzia∏anie
leków blokujàcych powstawanie naczyƒ
(angiogenez´) w guzie jest wi´c bada-
ne u wielu chorych cierpiàcych na raka,
w tym tak˝e i na raka prostaty.

Terapia genowa jest kolejnà mo˝li-

woÊcià leczenia nowotworów, choç
lekarze b´dà potrzebowali zapewne
wielu lat, by udoskonaliç t´ metod´.
Szczególnie intrygujàca koncepcja za-
k∏ada wykorzystanie genów kodujà-
cych substancje toksyczne dla komó-
rek. JeÊli uda∏oby si´ stworzyç geny
ulegajàce ekspresji tylko w komórkach
gruczo∏u krokowego, to powodowa∏y-
by one produkcj´ du˝ych iloÊci toksyn
w sterczu oraz w komórkach raka pro-
staty lub jego przerzutach, ale jedno-
czeÊnie nie uszkadza∏yby innych rodza-
jów komórek.

W powijakach sà równie˝ prace nad

szczepionkami: substancjami, które
potrafi∏yby pobudziç uk∏ad odporno-
Êciowy do walki z komórkami raka pro-
staty znajdujàcymi si´ w jakimkolwiek
miejscu organizmu bez uszkadzania
przy tym innego typu komórek. Uk∏ad
odpornoÊciowy jest zdolny niszczyç
komórki nowotworowe, ale cz´sto sam
nie potrafi ich rozpoznaç. Szczepionk´
mo˝na by podawaç zarówno w celach
prewencyjnych m´˝czyznom z wyso-
kim ryzykiem zachorowania na raka
prostaty, jak i po to, by zapobiec nawro-
tom choroby u pacjentów ju˝ na niego
leczonych.

Up∏ynie zapewne jeszcze wiele lat,

zanim takie celowane terapie zostanà
wprowadzone i oceni si´ ich przydat-
noÊç w praktyce klinicznej. Tymczasem
k∏adzie si´ coraz wi´kszy nacisk na ba-
dania majàce na celu popraw´ metod
wykrywania, ustalania stopnia zaawan-
sowania, leczenia oraz prewencji nowo-
tworu. Z pewnoÊcià jest jeszcze bardzo
wiele do zrobienia, zanim ostatecznie
pokonamy raka prostaty, ale zwi´ksze-
nie tempa prac nad tym zagadnieniem
podnosi na duchu.

T∏umaczy∏a

Maria Nagadowska

64 Â

WIAT

N

AUKI

Luty 1999

Informacje o autorach

MARC B. GARNICK i WILLIAM R. FAIR wspólnie prowadzà corocz-

ne mi´dzynarodowe konferencje dotyczàce nowych metod leczenia ra-

ka prostaty. Garnick jest profesorem medycyny w Harvard Medical

School i lekarzem w Beth Israel Deaconess Medical Center. Jest tak˝e

szefem zespo∏u medycznego w firmie farmaceutycznej Praecis Pharma-

ceuticals w Cambridge (Massachusetts), gdzie pracuje nad nowymi le-

kami hormonalnymi w leczeniu raka prostaty – antagonistami GnRH.

Ma na koncie tak˝e odkrycie analogów GnRH. Fair jest dyrektorem

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku oraz szefem

Katedry Urologii Onkologicznej im. Florence i Theodore’a Baumritterów

i Enid Ancell w tej placówce. Opracowa∏ wiele procedur chirurgicznych

oraz wniós∏ du˝y wk∏ad w badania nad rolà czynników dietetycznych

w rozwoju i leczeniu raka prostaty.

Literatura uzupe∏niajàca:

KIEDY I JAK LECZYå RAKA PROSTATY.

Marc B. Garnick, Âwiat Nauki,

nr 6(34), ss. 34-41, VI/1994.

THE PATIENT’S GUIDE TO PROSTATE CANCER.

Marc B. Garnick; Plume/Pe-

nguin Books USA, 1996.

PROSTATE CANCER: EMERGING CONCEPTS.

Part I i II. Marc B. Garnick

i William R. Fair, Annals of Internal Medicine, vol. 125, nr 2,

ss. 118-125, 15 VII 1996; vol. 125, nr 3, ss. 205-212, 1 VIII 1996.

CANCER OF THE PROSTATE: A NUTRITIONAL DISEASE?

William R. Fair,

Niel E. Fleshner i Warren Heston, Urology, vol. 50, nr 6, ss. 840-848,

XII/1997.

PROSTATE DISORDERS 1997.

Simeon Margolis i H. Ballentine Carter,

Johns Hopkins White Papers on Prostate Disorders; Johns Hopkins

Medical Institutions, Baltimore, 1997.