W

oda w szpitalu jest wykorzystywana
w wielu obszarach istotnych dla zdro-

wia pacjentów i personelu medycznego.
Oprócz spożycia i celów sanitarnych jest
używana w różnych procesach specjal-
nych, takich jak: dezynfekcja, sterylizacja
sprzętu medycznego, nawilżanie gazów
stosowanych w terapii oddechowej, jak
również rehabilitacja i hydroterapia. Woda
stosowana w procesach specjalnych musi
być wysokiej jakości ze względu na ryzyko
przeniesienia drobnoustrojów bezpośrednio
do organizmu pacjenta.

Etiologia zakażeń związanych

z siecią wodną w szpitalu

Skażona mikrobiologicznie woda pitna
oraz powietrze w instalacjach klimatyza-
cyjno-wentylacyjnych mogą być przyczyną
poważnych zakażeń pozaszpitalnych oraz
szpitalnych. Wiele ognisk epidemicznych
wywoływanych jest przez drobnoustroje
oportunistyczne u pacjentów z grup pod-
wyższonego ryzyka, takich jak chorzy z im-
munosupresją czy noworodki. Najczęściej
w wodzie używanej do celów toaletowych
oraz wodzie pitnej można stwierdzić
obecność pałeczek Gram-ujemnych, które
kolonizują instalację, w szczególności
Legionella spp., Pseudomonas spp., Acineto-
bacter spp. oraz Enterococcus spp. Możliwa
jest również przypadkowa kontaminacja
wody pitnej w procesie przygotowywania
posiłków i napojów przez wirusy i bakterie
wywołujące zatrucia pokarmowe (norowi-
rusy, wirusowe zapalenie wątroby typu A,
pałeczki jelitowe E.coli, Salmonella spp.).

W latach 1966-2006 opublikowano

około 50 opisów udokumentowanych
i potwierdzonych mikrobiologicznie ognisk
epidemicznych w szpitalach, związanych
z kontaminacją wody. W USA szacuje się,
że corocznie około 1500 hospitalizowanych
pacjentów umiera z powodu zapalenia płuc
wywołanego przez pałeczki niefermentujące
z gatunku Pseudomonas aeruginosa, które
zostały przeniesione do dróg oddechowych
w postaci aerozolu wodnego wytwarzanego
podczas terapii oddechowej. Inne zakażenia
wywołane przez te drobnoustroje – poza
układem oddechowym – obejmują zaka-
żenia skóry i tkanki podskórnej, zapalenia
ucha zewnętrznego.

Pałeczki z rodzaju Legionella powszech-

nie występują w środowisku, tworzą biofil-
my w wilgotnych środowiskach, są odporne

na temperaturę (do 70°C), lekko kwaśne
środowisko (pH do 5), niskie stężenia chlo-
ru, wysuszenie. Do zakażenia najczęściej
dochodzi drogą aerozolu, nie obserwuje
się przenoszenia zakażenia między pa-
cjentami.

Sytuacja w Polsce

Sieć wodna w polskich szpitalach jest
w większości przypadków wyeksploato-
wana, a często stalowe instalacje są sko-
rodowane. Korozja ułatwia powstawanie
biofilmu i odkładanie się osadów, co pozwa-
la drobnoustrojom na kolonizację. Jakość
wody w sieci szpitalnej może być znacznie
niższa niż wody doprowadzanej do obiektu
z sieci wodociągowej. W większości szpitali
sieć jest skorodowana, według badań PZH
ponad 75% badanych zakładów opieki
zdrowotnej ma problemy z kolonizacją
sieci wodnej pałeczkami Legionella spp.,
w tym 3% dotyczy Legionella pneumophila
serogrupa 1, a 80% Legionella pneumophila
serogrupy 2-14. W ponad połowie badanych
szpitali w próbkach wody ocenianych
w PZH stwierdzano pałeczki Legionella spp.
w mianie przekraczającym 1000 jednostek
tworzących kolonie w 1 litrze, co jest wska-
zaniem do przeprowadzenia czynności kon-
serwacyjnych w sieci wodnej. W przypadku
wody stosowanej do natrysków za stężenie
zagrażające wybuchem ogniska epidemicz-
nego uważa się 1 mln kolonii w 1 litrze.

Zakażenia epidemiczne wywołane przez

pałeczki Legionella spp. nie są w Polsce czę-
sto rozpoznawane, co może wynikać z nie-
dostatecznej diagnostyki i niespecyficznego
przebiegu, w przeciwieństwie do zakażeń
pałeczkami niefermentującymi z gatunków
Pseudomonas spp. czy Acinetobacter spp.

Nowe regulacje prawne

Odpowiedzialność prawna za jakość wody
w szpitalu spoczywa na jego służbach
technicznych. Na obniżoną jakość wody
może mieć wpływ zarówno zły projekt in-
stalacji, jak również wadliwy montaż oraz
brak konserwacji. Aktualnie obowiązujące
w Polsce przepisy nakładają obowiązek
zapewnienia możliwości przegrzania do
70°C instalacji ciepłej wody (Dz.U. z 2002 r.
nr 75, poz. 690; Rozporządzenie Ministra
Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r.
w sprawie warunków technicznych, jakim
powinny odpowiadać budynki i ich usytu-
owanie). Przepisy dotyczące wymagań, jakie

powinny być spełnione w instalacji ciepłej
wody, zawarte są w paragrafie 120:
1. W budynkach, z wyjątkiem jednorodzin-

nych, zagrodowych i rekreacji indywidu-
alnej, w instalacji ciepłej wody powinien
być zapewniony stały obieg wody, także
na odcinkach przewodów o objętości
wewnątrz przewodu powyżej 3 dm³ pro-
wadzących do punktów czerpalnych.

2. Instalacja ciepłej wody w punktach

czerpalnych powinna zapewniać uzy-
skanie temperatury wody nie niższej niż
55°C i nie wyższej niż 60°C, przy czym
instalacja ta powinna umożliwiać prze-
prowadzanie jej okresowej dezynfekcji
termicznej przy temperaturze wody nie
niższej niż 70°C.
Dezynfekcja termiczna instalacji wod-

nej wymaga przegrzania do 70-80°C, czas
działania zależy od temperatury uzyskanej
w końcowych punktach pomiarowych.
W temperaturze 66°C pałeczki z rodzaju
Legionella giną w ciągu 2 min, ale przy tem-
peraturze niższej czas ten znacznie się wy-
dłuża, np. przy 60°C wynosi 30 min, a przy
55°C – 5-6 godz. Konserwacja sieci wodnej
szpitali powinna obejmować również
dezynfekcję chemiczną, płukanie filtrów
i zbiorników, przepłukiwanie odpływów,
usuwanie osadów i kamienia, a także czysz-
czenie wylewek i kolanek odpływowych.
Według aktualnie obowiązujących wyma-
gań w szpitalach istnieje konieczność wy-
posażenia wielu pomieszczeń w instalację
wentylacji mechanicznej lub klimatyzacji
(Dz.U. z 2006 r. nr 213, poz. 1568; Rozporzą-
dzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada
2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny
odpowiadać pod względem fachowym
i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia
zakładu opieki zdrowotnej). Są to między
innymi pomieszczenia wymagające wyso-
kiego stopnia czystości mikrobiologicznej,
takie jak: sale noworodkowe, stacje dializ,
sale porodowe, izolatki, pomieszczenia do
prac jałowych, pracownie laboratoryjne,
a także pomieszczenia sterylizatorni.

Obowiązek prowadzenia regularnej kon-

serwacji instalacji klimatyzacyjnej wynika
również z Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z 2006 roku w sprawie wymagań fachowych
i sanitarnych w zakładach opieki zdrowot-
nej. W paragrafie 50. określono minimalne
wymagania wobec sieci klimatyzacyjnej:
instalacje i urządzenia wentylacji mecha-
nicznej i klimatyzacji powinny podlegać

Sieć wodna i klimatyzacyjna
jako źródło zakażeń szpitalnych

35

OPM 3/2008

TECHNIKA – TECHNOLOGIA

okresowemu czyszczeniu, nie rzadziej niż
co 24 miesiące. Dokonanie tych czynności
powinno być udokumentowane.

Niestety, ustawodawca nie określił żad-

nych szczegółowych wymagań w zakresie
metod kontroli i konserwacji sieci, nie
podano również wartości referencyjnych
dotyczących wielkości zanieczyszczeń fi-
zycznych i mikrobiologicznych. Wydaje się,
że w tym zakresie konieczne jest ustalenie
jasnych wytycznych dla służb technicz-
nych, w oparciu o doświadczenia i normy
opracowane w innych krajach (tabela 1-2).
Jedynym aktem prawnym, który odnosi się
do zagadnienia częstotliwości czyszczenia
instalacji wentylacyjnych, jest Rozporządze-
nie Ministra Spraw Wewnętrznych i Admi-
nistracji z dnia 16 czerwca 2003 r. w sprawie
ochrony przeciwpożarowej budynków,
innych obiektów budowlanych i terenów
(Dz.U. 2003 nr 121, poz. 1138). Według
amerykańskich standardów (ARC z 2002 r.)
budynki szpitalne stanowią klasę 5, co ozna-
cza prowadzenie regularnej kontroli jakości

badania jakości wody; sposób informowania
konsumentów o jakości wody oraz sposób
postępowania przed organami Państwowej
Inspekcji Sanitarnej w przypadku, gdy woda
nie spełnia wymagań jakościowych.

Jednak rozporządzenie to tylko częściowo

rozwiązuje kwestie związane z instalacjami
wodnymi w szpitalach, ponieważ nie obej-
muje klimatyzacji ani szczegółowych zale-
ceń technicznych dotyczących konserwacji
tej sieci. Jakość mikrobiologiczna wody nie
jest rutynowo badana w szpitalach, poza
wybranymi oddziałami, np. stacjami dializ
lub pracowniami endoskopowymi. Jednak
wiadomo, że bakterie mogą kolonizować
sieć wodną oraz zamknięte obiegi specjalne
wody na terenie szpitala, co wymaga regular-
nej kontroli i czynności konserwacyjnych.
Jest to jedno z działań podlegających nadzo-
rowi zespołu kontroli zakażeń szpitalnych
we współpracy ze służbami technicznymi
szpitala. Woda w instalacjach powinna być
badana regularnie. Według PZH należy
pobierać co najmniej 2 próbki na 100 łóżek
szpitalnych, szczególnie w miejscach, gdzie
pacjent narażony jest na powstający aerozol.
Zagrożenie dla zdrowia występuje zawsze,
gdy wykryta jest kolonizacja sieci wodnej
przez pałeczki z gatunku Legionella pneu-
mophila serogrupa 1.

Podsumowanie

Instalacja wodna i klimatyzacyjna może
być istotnym źródłem zakażeń szpitalnych.
Należy podkreślić, że aktualnie w wielu
szpitalach w Polsce sytuacja w tym zakresie
w ogóle nie jest rozpoznana. W ostatnich
latach doszło do ujawnienia kilku ognisk epi-
demicznych związanych z instalacją wodną
lub klimatyzacyjną, jednak jest to wierzcho-
łek góry lodowej. W polskich szpitalach ko-
nieczne jest wprowadzenie systematycznej
i zestandaryzowanej kontroli jakości i czy-
stości mikrobiologicznej wody i powietrza.
Na polskim rynku coraz więcej podmiotów
świadczy usługi w zakresie kontroli i konser-
wacji instalacji, jednak ze względu na brak
jednoznacznych wytycznych ich działania
nie zawsze są profesjonalne.

Jakość wody w szpitalu ma istotne zna-

czenie dla bezpieczeństwa pacjentów
i personelu. Konieczna jest w tym zakresie
ścisła współpraca zespołu kontroli zakażeń
szpitalnych z działem technicznym szpitala,
okresowa kontrola jakości mikrobiologicznej
wody oraz planowe działania konserwacyjne
i prewencyjne w sieci wodnej. W przypadku
wody wykorzystywanej do procesów spe-
cjalnych, w zależności od potrzeby, należy
stosować wodę uzdatnioną lub sterylną. ‰

DR

MED

. P

AWEŁ

G

RZESIOWSKI

Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych,

Narodowy Instytut Leków,

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Piśmiennictwo u autora

Mikro-

organizmy

Stężenie

JTK/m

3

Ocena

Grzyby

patogenne

występowanie niedopuszczalne niezależnie od stężenia

>50

niedopuszczalne w przypadku występowania

tylko jednego rodzaju grzybów

≤150

dopuszczalne w przypadku występowania

większej ilości rodzajów grzybów

≥300

dopuszczalne, jeśli głównymi rodzajami grzybów są

Cladosporium lub Phylloplane

Bakterie

patogenne

występowanie niedopuszczalne niezależnie od stężenia

<50

bardzo niskie stężenie

51÷100

niskie stężenie

101÷500

średnie stężenie

501÷2000

wysokie stężenie

>2000

bardzo wysokie stężenie

Tabela 1. Ocena stężenia zanieczyszczeń mikrobiologicznych występującego w powietrzu wewnątrz instalacji
wentylacyjnych i klimatyzacyjnych (według G. Cellai, La protettazione delle condotte dell’aria ai fini della manutenzione.
Documenti e riferimenti normativi in relazione all’IAQ; 1997; wg dr Anny Charkowskiej) *
* W wytycznych VDI 6022 (1998) Hygiene standards for ventilation and air-conditioning systems maksymalne
dopuszczalne stężenie ogólnej liczby bakterii wynosi 1000 jednostek tworzących kolonie w 1 ml wody doprowadzanej
do nawilżaczy, a w przypadku bakterii z rodzaju Legionella spp. maksymalnie 1 JTK/ml

Klasyfikacja

Poziom ryzyka

Rodzaj zanieczyszczenia

Zalecenia

wydane

przez:

Pył

g/m

2

Grzyby

pleśniowe

JTK/g

Bakterie

JTK/g

I

niski

<0,2

<1000

<6000

NVG

(1)

średni

0,2÷0,5

1000÷3000

6000÷10000

wysoki

>0,5

>3000

>10000

II

stężenie

dopuszczalne

<0,1

<15000

<30000

NADCA

(2)

III

średnia gęstość

powierzchniowa

–

<400 JTK/100 cm

2

<400 JTK/100 cm

2

G. Cellai

(3)

Tabela 2. Trzy różne klasyfikacje poziomu ryzyka związanego z występowaniem w instalacjach zanieczyszczeń pyło-
wych i mikrobiologicznych zawartych w pyle (według opracowania G. Cellai i in., wytycznych NVG oraz NADCA)

(1)

– NVG: Nordic Ventilation Group

(2)

– NADCA: National Air Duct Cleaners’ Association, USA

(3)

– G. Cellai i in., Air Quality and Ductwork Contamination: Survey Methodology and Acceptable Values, Proceedings

7

th

REHVA World Congress, Clima 2000/Neapol; 2001

powietrza (1 x w roku) w całej sieci, tj.
centralach, przewodach nawiewnych i re-
cyrkulacyjnych.

Najnowsze przepisy dotyczące jakości

i nadzoru nad wodą pitną zostały zawarte
w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia
29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody
przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz.U.
z dnia 6 kwietnia 2007 r. nr 61, poz. 417),
które na podstawie art. 13 Ustawy z dnia
7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu
w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ście-
ków (Dz.U. z 2006 r. nr 123, poz. 858) reguluje
wymagania dotyczące jakości wody przezna-
czonej do spożycia przez ludzi, w tym wyma-
gania bakteriologiczne, fizykochemiczne,
organoleptyczne; sposób oceny przydatności
wody; minimalną częstotliwość badań wody
i miejsca pobierania próbek wody do badań;
zakres badania wody; program monitoringu
jakości wody; sposób nadzoru nad materia-
łami i wyrobami stosowanymi w procesach
uzdatniania i dystrybucji wody; sposób
nadzoru nad laboratoriami wykonującymi

36

OPM 3/2008

TECHNIKA – TECHNOLOGIA