...................................................................... ......................................., dnia .......................... r.
(imi臋 i nazwisko poszkodowanego)
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
(oznaczenie pracodawcy lub innego zobowi膮zanego podmiotu
art. 5 ust. 1 ustawy - Dz.U. 02.236.1992)
Zg艂oszenie wypadku przy pracy osoby nie b臋d膮cej pracownikiem
Informuj臋, 偶e w dniu.................r. uleg艂em wypadkowi, kt贸ry nast膮pi艂 w nast臋puj膮cych
okoliczno艣ciach:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(opisa膰 szczeg贸艂owo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W zwi膮zku z w/w wypadkiem zosta艂em poszkodowany w nast臋puj膮cy spos贸b:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................
(scharakteryzowa膰 nast臋pstwa wypadku - rodzaj uszkodze艅 organizmu)
艢wiadkami powy偶szego wypadku s膮:
1.........................................................................................................................................................
(imi臋 i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2.........................................................................................................................................................
(imi臋 i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
Potwierdzeniem zaistnia艂ych uszkodze艅 cia艂a s膮 nast臋puj膮ce dokumenty medyczne:
1. .............................................................................
2. .............................................................................
.........................................
(podpis poszkodowanego)
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
wypadkiem przy pracy, nie ma znaczeniaNajbardziej korzystne dla pracownika 艣wiadczenia pracownicze z tytu艂u wypadku przy pracy i choroby zOdszkodowania wypadki przy pracyProtok贸艂 ogl臋dzin miejsca wypadku przy pracy nrWYPADKI PRZY PRACY WYK艁ADYNowa statystyczna karta wypadku przy pracyIV Wypadki przy pracy, wypadki studentow podczas zajecAkty prawne definiuj膮ce wypadki przy pracy wykaz i kr贸tk9 4 Lista kontrolna do ustalania przyczyn wypadk贸w przy pracymodelowanie wypadk贸w przy pracy 2udowodnion膮 zewn臋trznej przyczyny wypadku przy pracy59 ROZ statystyczna karty wypadku przy pracy [M P iP S][7wi臋cej podobnych podstron