HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko: Eugeniusz Tymiński
Wiek: 75 lat
Miejsce zamieszkania: Warszawa
Główne dolegliwości
Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nie gojącego się owrzodzenia pięty prawej.
Dotychczasowy przebieg choroby
Pacjent zgłasza występowanie bolesnego owrzodzenia na pięcie prawej, które pojawiło się w grudniu
2009 r. Jest to pierwszy tego typu epizod. Stopa została zaopatrzona, treść ropna ewakuowana, wdrożono
antybiotykoterapię. Nastąpiła poprawa, która utrzymywała się do kwietnia 2010 r. Od kwietnia pacjent
zgłasza narastający, pulsujący ból w miejscu owrzodzenia, rumień, powiększenie się owrzodzenia o 1 cm.
Pacjent wiąże powstanie owrzodzenia z istniejącą cukrzycą typu 2 rozpoznaną w 1995 r. Cukrzycę
zdiagnozowano po zgłoszeniu przez pacjenta lekarzowi pierwszego kontaktu objawów: senności po
posiłkach , nadmiernego pragnienia, wielomoczu. Cukrzyca leczona jest ambulatoryjnie, metforminą.
Pacjent nie stosuje żadnej diety.
Pacjent twierdzi, że glikemia na czczo utrzymuje się u niego na poziomie 103-104 mg%, po posiłkach
130-140 mg%, a najwyższa, jaką odnotował wynosiła 250 mg%.
Dolegliwości ze strony innych układów
Objawy ogólne
Pacjent zgłasza od grudnia 2009 r. ogólne osłabienie oraz wzrost męczliwości, co wiąże z zażywaniem
antybiotyków. Neguje gorączkę oraz dreszcze.
Układ krążenia i oddechowy
Pacjent zgłasza od 2000 r. orthopno� oraz duszność wysiłkową wdechową pojawiającą się po przejściu
około 200 m lub pokonaniu 2 pięter. Nasilenie duszności nie uległo zmianie od 2000 r.
Pacjent od 2000 r. zgłasza również świszczenia przy wydechu, pojawiające się średnio 2-3 razy w
miesiącu i ustępujące po przyjęciu bromheksyny.
Pacjent zgłasza występujący od ok 1990 r. kaszel z odkrztuszaniem białej plwociny w ilości ok 1
łyżeczki. Kaszel pojawia się codziennie wieczorem, w kilkanaście minut po przybraniu pozycji leżącej, i
trwa około 1 min. Uległ on niewielkiemu nasileniu.
Chory zgłasza od grudnia 2009 r. niewielkie krwawienia z nozdrza prawego pojawiające się co 2, 3 dni.
Chory neguje natomiast inne objawy z układu krążenia: bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca,
nykturię, obrzęki kończyn dolnych, chromanie przestankowe.
Układ pokarmowy
Pacjent oddaje brązowe, spoiste stolce co 1, 2 dni. Pacjent neguje pieczenie w przełyku, odbijania, krew
w stolcu, smoliste stolce, nudności czy wymioty oraz inne dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego
Chory od ok. 1980 r. posiada protezę zębową górną.
Układ moczowy
Pacjent neguje objawy dysuryczne, bóle w okolicy lędz
wiowej, krwiomocz, nykturię. Mocz słomkowy,
przejrzysty, oddawany strumieniem ciągłym, nie zgłasza osadu, pienienia się,
Układ nerwowy i układ ruchu
Pacjent zgłasza od około 2003 r. drętwienie dłoni zaraz po przebudzeniu, które ustępuje po kilu ruchach
oraz drętwienie i zaczerwienienie stopy prawej pojawiające się po wysiłku i ustępujące po około 5 min.
Od 2005 r. pacjent zgłasza problemy z przywoływaniem śladów pamięciowych, koncentracją oraz
zwiększoną drażliwością.
Pacjent, od około 2006 r. zgłasza bóle kręgosłupa w odcinku lędz
wiowym pojawiające się przy
prostowaniu tułowia. Według chorego występują one przy pogorszeniu się warunków atmosferycznych.
Od 2008 r. Pacjent zgłasza zawroty głowy pojawiające się w pozycji siedzącej 1- 2 razy w miesiącu i
trwające około 3 min.
Pacjent neguje występowanie bóli pozostałych stawów, skurczów mięśni, ograniczenie ruchomości
stawów.
Od 1972 r. pacjent nie widzi na prawe oko, co jest związane z mechanicznym uszkodzeniem gałki ocznej
podczas wypadku na miejscu pracy. Pacjent używa okularów do czytania ze szkłami korygującymi ą 2,5
D na lewe oko.
Pacjent od 2000 r. zgłasza osłabienie słuchu w uchu lewym. Dolegliwość nie nasila się.
Skóra
Pacjent neguje świąd, parestezje, osłabienie czucia bólu, dotyku, temperatury oraz inne dolegliwości ze
strony skóry
Choroby przebyte
1995 r. zdiagnozowano cukrzycę typu 2, leczoną ambulatoryjnie (Diaprel 30mg)
1995 r. zdiagnozowano utrwalone migotanie przedsionków. Wdrożono leczenie przeciwkrzepliwe.
2000 r. zdiagnozowano miażdżycę tętnic kończyn dolnych. Leczenie farmakologiczne
2005 r. zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze. Średnie wartości ciśnienia 160/80, z najwyższymi
wartościami 180/100. Nadciśnienie tętnicze leczone farmakologicznie.
2005 r. zawał mięśnia sercowego. Podjęto leczenie operacyjne-wstawienie pomostów aortalno-
wieńcowych (brak dokumentacji).
2009 r. wszczepienie kardiostymulatora z powodu terapii migotania przedsionków.
2009 r. rozpoznano jaskrę, przeprowadzono zabieg laseroterapii (brak
dokumentacji).
Chory neguje krzywicę, zapalenie płuc, gruz
licę, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, kiłę.
Pacjent neguje występowanie alergii pokarmowych, wziewnych, kontaktowych oraz alergii polekowych.
Przyjmowane leki:
Lotensin
Furosemid
Spironol
Chlortalidon
Pentoksyfilina
Bisocard
Diaprel
Wywiad psychospołeczny
Pacjent z wykształcenia jest technikiem gastronomii. Pracował fizycznie od 18. do 37. roku życia. Od
1972 r. pacjent jest na rencie inwalidzkiej, od 2000 r. na emeryturze.
Pacjent alkohol spożywa okazjonalnie. Palił ok. paczki papierosów dziennie od ok. 1953 r. do 2005 r.
Wywiad rodzinny:
Pacjent żonaty, bezdzietny.
Ojciec pacjenta zmarł w wieku 57 lat z powodu niewydolności krążenia w przebiegu zawału mięśnia
sercowego.
Matka zmarła w wieku 82 lat, pacjent nie potrafi podać przyczyny.
Pacjent ma siostrę, 82 lata, nie choruje przewlekle
Brat pacjenta miał w wieku 62 lat rozpoznaną cukrzycę typu 2, zmarł w wieku 66 lat z powodu
niewydolności krążenia w przebiegu zawału mięśnia sercowego.
Nikt inny z bliskiej rodziny pacjenta nie choruje na cukrzycę.
Badanie przedmiotowe:
Stan ogólny:
Stan ogólny pacjenta dobry, ułożenie ciała dowolne, pacjent świadomy co do czasu, miejsca i osoby,
kontakt słowno-logiczny zachowany.
Tętno: 80/min, niemiarowe
Ciśnienie tętnicze: 120/70
Temperatura: 36.6' C
Wzrost:170 cm
Masa ciała: 74kg
BMI: 25,6 kg/m2
Głowa i szyja
Czaszka prawidłowa, bez śladu urazów. Prawa powieka opada, pokrywając zupełnie prawą gałkę oczną.
Gałka ta jest nie ruchoma, rogówka zmętniała, z
renica nie reaguje na światło. Gałki oczna i z
renica lewa
prawidłowe z prawidłowym odruchem na światło. Pole widzenia znacznie ograniczone od strony prawej.
Brak zębów w górnej szczęce. Wyjścia pni nerwu trójdzielnego niebolesne uciskowo, odruchy z nerwów
czaszkowych prawidłowe. Tarczyca nie powiększona, bez guzków. Węzły chłonne karkowe, zażuchwowe,
zauszne, przeduszne, podżuchwowe, szyjne tylne i przednie, nadobojczykowe, podobojczykowe i
pachowe nie powiększone. Pozostałe badanie przedmiotowe również bez odchyleń
Klatka piersiowa
Klatka prawidłowo ruchoma i prawidłowo wysklepiona. Drżenie piersiowe symetryczne, zachowane. Nad
całymi polami płucnymi odgłos opukowy jawny. Dolna granica płuc w linii łopatkowej prawej i lewej
przypada na X międzyżebrze. Osłuchowo trzeszczenia u podstawy obu płuc oraz furczenia słyszalne nad
płatem środkowym płuca prawego Częstość oddechów ok. 22/min.
Układ krążenia
W badaniu osłuchowym serca tony dodatkowe.
Tętno niemiarowe, dobrze wyczuwalne na tętnicach promieniowych i udowych, niewyczuwalne na
tętnicach podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy.
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Perystaltyka obecna. Odgłos opukowy
bębenkowy. Brzuch niebolesny, wątroba niepowiększona. zaokrąglony, gładki, równy
Objawy: otrzewnowy Blumberga, Rovsinga, Chełmońskiego, chełbotania ą ujemne.
Układ moczowy
Brak bolesności uciskowej okolicy łonowej, pęcherz opukowo niesłyszalny, objaw Goldflama ujemny.
Układ nerwowo- mięśniowy
Brak odchyleń w badaniu przedmiotowym.
Objawy oponowe ujemne.
Próba Romberga, próba ręka- nos, stopa- kolano- prawidłowe.
Skóra
Skóra blada, o prawidłowej wilgotności, gładka. Równomiernie ucieplona.
Nie stwierdza się obrzęków oraz patologicznych zmian na skórze.
Paznokcie i włosy prawidłowe.
Rozpoznanie wstępne:
1. Zespół stopy cukrzycowej
2. Niewyrównana cukrzyca typu 2
3. Niewydolność serca po przebytym zawale mięśnia sercowego
4. Nadciśnienie tętnicze
5. Stabilna choroba wieńcowa
6. Miażdżyca tętnic
7. Stan po wszczepieniu kardiostymulatora
8. Stan po laseroterapii jaskry
Diagnostyka
1. Morfologia
2. Kreatynina, mocznik, GFR
3. Dobowy profil glikemii
4. Stężenie hemoglobiny glikowanej A1c
5. Badanie ogólne moczu
6. Dobowa zbiórka moczu
7. Konsultacja neurologiczna