HISTORIA CHOROBY






Pacjent: Kirko Wiesława

Wiek: 37 lat

Data urodzenia: 24.10.1963

Adres zamieszkania: Kawcze gm. Miastko

Zawód: Bez zawodu - wykształcenie podstawowe

Stan cywilny: Zamężna

Data przyjęcia do szpitala: 20.10.2000

Data badania: 25.10.2000

Nazwa kliniki: Katedra i Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy

Kierownik kliniki: Prof. zw. dr hab. med. Roman Mazur

Lekarz prowadzący: Lek. med. Piotr Rajewski

Student: Anna Juchacka















WYWIAD


OBECNA CHOROBA ( POWÓD PRZYJĘCIA DO KLINIKI )
Pacjentka 37 letnia przyjęta do szpitala z powodu zawrotów głowy oraz zaburzeń
widzenia o typie falowania obrazu.

GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI:
Wrażenie falowania oglądanych przedmiotów; szumy w uszach po stronie prawej;
zawroty głowy z uczuciem wirowania samego chorego na stronę prawą.

DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY:
Główne dolegliwości rozpoczęły się 20.10.2000 podczas podróży pociągiem do
Bydgoszczy. Pacjentka poczuła , że nagle pojawiło się uczucie falowania obrazu.
Po wyjściu z pociągu straciła równowagę, przechylała się do przodu. Miała
problemy z przejściem przez ulicę ze względu na falowanie obrazu i zaburzenia
widzenia barwnego. Czuła się bardzo osłabiona. W dniu przyjęcia do szpitala
ciśnienie tętnicze było znacznie podwyższone 210/160. Od kilku miesięcy u
pacjentki występują po przebudzeniu zaburzenia widzenia polegające na
pojawieniu się drobnych białych punkcików, które szybko znikają.

DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW:
Pacjentka nie zgłasza dolegliwości ze strony innych narządów i układów.


WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA CHOREGO

CHOROBY PRZEBYTE:
Pacjentka od 10 roku życia choruje na przewlekłe zapalenie ucha środkowego.
W VI klasie szkoły podstawowej wystąpiły zaburzenia w postaci podwójnego
widzenia.
Choroby wieku dziecięcego: ospa, odra, różyczka, szkarlatyna (+).
W wieku kilkunastu lat pacjentka miała operację wyrostka robaczkowego.
Gruźlica(-), Cukrzyca(-), WZW(-)

WARUNKI MISZKANIOWE:
Dobre

PRACA:
Zasiłek dla bezrobotnych.


ODŻYWIANIE:
Dieta mieszana.

UŻYWKI:
Paliła 20 papierosów dziennie od 20 roku życia, obecnie od 1 tygodnia nie pali.
Alkoholu nie pije

SEN:
Bez zastrzeżeń.


WYWIAD DOTYCZĄCY ŻYCIA RODZINNEGO

Ojciec- nie żyje, 64 l. Zmarł z powodu raka płuc.
Matka żyje, ma 69 l. Choruje na cukrzycę, ch. serca. Miała udar mózgu.
Starsze rodzeństwo ( 2 braci i 2 siostry ) zdrowe.
Młodszy brat - wada kręgosłupa.
Dzieci trójka , najstarszy - wada wzroku od urodzenia (-7,-9)

WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Pierwsza miesiączka wystąpiła w wieku 13 lat, cykle miesiączkowe regularne.
Pacjentka była 4 razy w ciąży, 4 porody siłami natury, 1 dziecko zmarło po
porodzie- wcześniak.


BADANIE FIZYKALNE ( dn.25.10.2000 )

STAN OGÓLNY CHOREGO:
Dobry. Pacjentka przytomna, świadoma, zorientowana co do miejsca i czasu. Mowa
prawidłowa

BUDOWA CIAŁA:
Prawidłowa

CIĘŻAR CIAŁA:
68kg.

WZROST:
167cm.

STAN ODŻYWIANIA:
Prawidłowy

CIEPŁOTA CIAŁA:
36,6 st. C




SKÓRA:
Zabarwiona prawidłowo, napięcie i sprężystość stosownie do wieku, ucieplenie i
wilgotność prawidłowe, bez wykwitów patologicznych. Na brzuchu blizna
pooperacyjna po usunięciu wyrostka robaczkowego.

ŚLUZÓWKI:
Zabarwione na różowo, wilgotne, bez patologicznych wykwitów

SINICA:
Nie stwierdza się

OBRZĘKI:
Nie stwierdza się

OWŁOSIENIE:
Typu żeńskiego

WĘZŁY CHŁONNE:
Dostępne w badaniu palpacyjnym, niebolesne uciskowo, przesuwalne i nie
powiększone.

GŁOWA I SZYJA:


CZASZKA:
Średniowymiarowa, uciskowo i opukowo niebolesna, wysklepiona prawidłowo, bez
zniekształceń

TWARZ:
Spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie prawej

OCZY:
Osadzone i ruchome prawidłowo, oczopląs przy patrzeniu we wszystkie strony

POWIEK:
Bez zmian patologicznych

SPOJÓWKI:
Bladoróżowe, wilgotne

OBJAWY OCZNE: Graefego , Kochera , Moebiusa ,Stellwaga ujemne (-)

ŹRENICE:
Okrągłe, symetryczne z prawidłową reakcją na zbieżność, światło i akomodację.


POLE WIDZENIA:
Prawidłowe

NOS:
Kształtny, drożny, bez wydzieliny.

USZY:
Małżowiny uszne ukształtowane i osadzone prawidłowo. Przewody słuchowe
zewnętrzne czyste, bez wydzieliny. Wyrostki sutkowe i skrawki niebolesne
uciskowo.


JAMA USTNA:
Wargi są jasnoróżowe, prawidłowo wilgotne.
Język jest prawidłowego rozmiaru, różowy, wilgotny.
Śluzówki różowe, wilgotne, bez zmian patologicznych.
Uzębienie nieuporządkowane.

SZYJA:
Symetryczna, prawidłowo ruchoma

TARCZYCA:
Nie powiększona, niebolesna, symetryczna. Szmerów naczyniowych nie stwierdza
się. Skóra nad tarczycą zabarwiona i ucieplona prawidłowo, węzły chłonne w
okolicy tarczycy nie powiększone i niebolesne.

UKŁAD ODDECHOWY:

KLATKA PIERSIOWA:
Typ prawidłowy, symetryczna

ODDYCHANIE: ilość oddechów - 21 /min
tor oddychania - piersiowo-brzuszny.

RUCHOMOŚĆ ODDECHOWA KLATKI PIERSIOWEJ:
Prawidłowa

DRŻENIE PIERSIOWE:
Zachowane, symetryczne

OPUKIWANIE:
Odgłos opukowy jawny, symetryczny w miejscach porównawczych, granice płuc
prawidłowe.

OSŁUCHIWANIE:
Nad obydwoma polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy, szmerów
patologicznych
nie stwierdzono

UKŁAD KRĄŻENIA:

OSŁUCHIWANIE:
Czynność serca - miarowa
Częstość - 85/min
Tony serca - głośne, prawidłowo zaakcentowane, szmerów patologicznych nie
stwierdza się.
Tętno na tętnicach obwodowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z akcją serca o
prawidłowym wypełnieniu i napięciu. Symetryczne na tętnicach jednoimiennych.

JAMA BRZUSZNA:

OGLĄDANIE:
Brzuch symetryczny, wysklepiony w poziomie klatki piersiowej. Blizna po
usunięciu wyrostka robaczkowego.


BADANIE PALPACYJNE POWIERZCHOWNE:
Brzuch miękki, niebolesny, bez patologicznych zrostów.
Objaw chełbotania ujemny.

BADANIE PALPACYJNE GŁĘBOKIE:
Wątroba: nie powiększona, nie wystaje spod łuku żebrowego.
Objaw Chełmońskiego ujemny.
Śledziona: niewyczuwalna

OPUKIWANIE:
Odgłos opukowy bębenkowy

OSŁUCHIWANIE:
Perystaltyka zachowana

UKŁAD MOCZOWY:
Objaw Goldflama obustronnie ujemny

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU:
Prawidłowy


BADANIE NEUROLOGICZNE

WEJRZENIE OGÓLNE:
Stan ogólny - dobry, pacjentka przytomna, zorientowana co do miejsca, czasu,
osoby własnej.
Kontakt słowny logiczny zachowany. Pozycja leżąca w łóżku dowolna.
Praworęczność.

CZASZKA:
Średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych. Opukowo i uciskowo nie
bolesna


WĘCH:
Prawidłowy

OSTROŚĆ WZROKU:
Prawidłowa

POLE WIDZENIA:
Prawidłowe

OSADZENIE I USTAWIENIE GAŁEK OCZNYCH:
Prawidłowe

SZEROKOŚĆ SZPAR POWIEKOWYCH:
Prawidłowa

ŹRENICE KSZTAŁT ,WIELKOŚĆ:
Okrągłe, symetryczne o prawidłowej wielkości

REAKCJA NA ZBIEŻNOŚĆ:
Prawidłowa

REAKCJA NA ŚWIATŁO:
Prawidłowa

RUCH GAŁEK OCZNYCH:
Prawidłowy

OCZOPLĄS:
Występuje przy patrzeniu we wszystkie strony

CZUCIE NA TWARZY:
Prawidłowe

ODRUCH ROGÓWKOWY:
Prawidłowy

RUCH ŻUCHWY:
Prawidłowy

ZACISKANIE POWIEK:
Prawidłowe

ODRUCH ŻUCHWOWY:
Prawidłowy


OBJAW PYSZCZKOWY:
Nieobecny

PUNKTY WYJŚCIA NERWU V:
Nie bolesne

SYMETRIA TWARZY W SPOCZYNKU:
Spłycenie fałdu nosowo- wargowego

SYMETRIA TWARZY MIMICZNA:
Prawidłowa

MARSZCZENIE CZOŁA:
Prawidłowe, symetryczne

ZACISKANIE POWIEK:
Prawidłowe, symetryczne

SZCZERZENIE ZĘBÓW:
Prawidłowe, symetryczne

SMAK:
Prawidłowy

SŁUCH:
Prawidłowy

USTAWIENIE ŁUKÓW PODNIEBIENNYCH:
Prawidłowe, symetryczne

NAPINANIE:
Prawidłowe, symetryczne

ODRUCHY PODNIEBIENNE:
Prawidłowe

ODRUCHY GARDZIELOWE:
Prawidłowe

JĘZYK W JAMIE USTNEJ:
Prawidłowy

JĘZYK PO WYSUNIĘCIU Z JAMY USTNEJ:
Prawidłowy

RUCHY JĘZYKA:
Prawidłowe

BLIZNY, ZANIKI, DRGANIA PĘCZKOWE:
Nie stwierdzono

UNOSZENIE BARKÓW:
Prawidłowe

ZWROTY GŁOWY:
Prawidłowe

INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono

KOŃCZYNY GÓRNE

UŁOŻENIE:
Dowolne

UKSZTAŁTOWANIE:
Prawidłowe

RUCHY CZYNNE:
Prawidłowe

SIŁA MIĘŚNIOWA:
Prawidłowa

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:
Prawidłowe

ODRUCHY OKOSTNOWE:
Wzmożone po prawej stronie

ODRUCHY ŚCIĘGNOWE:
Wzmożone po prawej stronie

CZUCIE POWIERZCHNIOWE:
Prawidłowe

CZUCIE UŁOŻENIA:
Prawidłowe


PRÓBA PALEC - NOS:
Prawidłowe

PRÓBA MIJANIA:
Prawidłowa

DIADOCHOKINEZA:
Osłabiona po stronie prawej

KLAWIATURA:
Osłabiona po prawej stronie

CZYNNOŚĆ RĘKI:
Chwytna

INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono

ODRUCHY BRZUSZNE:
Prawidłowe

CZUCIE POWIERZCHNIOWE NA TUŁOWIU:
Prawidłowe


KOŃCZYNY DOLNE

UŁOŻENIE:
Dowolne

UKSZTAŁTOWANIE:
Prawidłowe

RUCHY CZYNNE:
Prawidłowe

SIŁA MIĘŚNIOWA:
Prawidłowa

NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE:
Prawidłowe

ODRUCHY KOLANOWE:
Wzmożone po stronie prawej


ODRUCHY SKOKOWE:
Wzmożone po stronie prawej

ODRUCHY PODESZWOWE:
Prawidłowe

OBJAW ROSSOLIMO:
Nie ma

CZUCIE POWIERZCHNIOWE:
Prawidłowe

CZUCIE UŁOŻENIA:
Prawidłowe

PRÓBA PIĘTA - KOLANO:
Prawidłowa

OBJAWY ROZCIĄGOWE:
Nie obecne

OBJAWY OPONOWE:
Nieobecne

KRĘGOSŁUP:
Prawidłowy

OBJAWY ROMBERGA:
Dodatnie

INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono

CHÓD PRZY OTWARTYCH OCZACH:
Prawidłowy

CHÓD PRZY ZAMKNIĘTYCH OCZACH:
Prawidłowy

INNE OBJAWY:
Nie stwierdzono

STAN ŚWIADOMOŚCI:
Przytomny


FUNKCJE WYŻSZE:
Zachowane

RĘCZNOŚĆ:
Praworęczność

RESUME BADANIA:
Na podstawie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego stwierdzono
zawroty głowy z uczuciem wirowania samego chorego, oczopląs przy patrzeniu
we wszystkie strony, spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie prawej,
diadochokineza
i klawiatura osłabiona po stronie prawej. Odruchy okostnowe i ścięgnowe
wzmożone
po stronie prawej

ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE:
Zespół piramidowy, zespół móżdżkowy

ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE:
Nikotynizm

ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE:
Obszar unaczynienia tętnicy kręgowej tylnej

PROPONOWANE BADANIA:
USG tętnic kręgowych - met. Dopplera
Badanie naczyń śródczaszkowych - met. Dopplera
W celu rozpoznania i określenia stopnia zwężenia lub niedrożności naczyń
zewnątrz
i wewnątrz czaszkowych.
Konsultacja laryngologiczna i okulistyczna

PROPONOWANE LECZENIE:
Polopiryna 1 x 150mg, Diphergan 2 x 1/2 amp., MgSO4 Nootropil 6 amp. w 250ml