kallmjolk
gr. 6, rok IV
Historia choroby
Imię i nazwisko: TK
Wiek: 52 lata
Płeć: kobieta
Data przyjęcia do Kliniki: 2 marca 2012r.
Wywiad
Dolegliwości główne; początek i przebieg choroby:
Pacjentka l. 52, po przeszczepie nerki prawej z powodu przewlekłej niewydolności nerek
własnych w stadium V w przebiegu PKZN, przyjęta do kliniki dnia 2.03.2012r. celem
diagnostyki niedokrwistości i obrzęków kończyn dolnych.
W 1997 rozpoznana przewlekła niewydolność nerek, bez wykonania biopsji, leczona
zachowawczo. Chora nie zgłaszała żadnych dolegliwości ani przebytych infekcji układu
moczowego. W 2000 roku włączenie hemodializy. Podczas dializoterapii u chorej
występowały nudności, złe samopoczucie, spadki ciśnienia i bóle głowy. W 2002r.
Przeszczep nerki prawej od dawcy zmarłego. Od 2008r. pacjentka zgłasza nieustępujące
obrzęki twarzy, kończyn dolnych, w bad. lab. wahania poziomu kreatyniny w surowicy
(max. 2,6 mg/dl). Leczona erytropoetyną od 2011r.
Zaburzenia w ilości i częstości oddawania moczu neguje.
Dolegliwości dodatkowe i choroby przebyte:
Od ok. roku chora zgłasza duszność wysiłkową, lekki niedosłuch i pogorszenie pamięci.
Od grudnia 2011r. osłabienie, poranne nudności i bóle głowy. W miejscu po zabiegu
przeszczepienia nerki obecna przepuklina. Pacjentka podaje ból przy poruszaniu związany
z przepukliną. Chora pod opieką poradni kardiologicznej, od 1994 nadciśnienie tętnicze
(średnie RR 140/80mmHg z pomiarów domowych), hiperlipidemia.
W 2004 usunięcie jajnika prawego, a w 2006 usunięcie macicy z przydatkami z powodu
torbieli jajników. W 2005. ZUM (E. Coli). W 2008 zamknięcie przetoki tętniczo-żylnej. W
2012 hospitalizowana z powodu ZUM, przewodnienia i celem diagnostyki niedokrwistości.
W grudniu 2011r. infekcja układu oddechowego, przewodnienie.
Szczepiona przeciw WZWB, WZW nie przebyła. Alergie neguje.
Przyjmowane leki:
CellCept 500mg 2x1
Certican 0,25mg 2x0,5mg
Metypred 4mg 1x6mg
Lokren 200mg 1x1
Cardura XL 4mg 1x1
Diuver 10mg 2x1
Furosemidum 40mg 2x3
Atoris 20mg 1x1
Acidum Folicum 5mg 1x1
Biseptol 480mg 0,5 tab. co 2. dzień
Milurit 100mg 2x1
Nitrendypina 10mg 1x1
Spironol 25mg 1x1
Wywiad zawodowy i środowiskowy:
Warunki socjalno-bytowe: dobre. Od 15 lat chora jest na rencie.
Papierosy przez ok 26 lat pół paczki dziennie. Nie pali od sześciu lat. Alkohol
sporadycznie.
Wywiad rodzinny:
Wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek, nowotworowych i cukrzycy ujemny.
Ojciec: udar w wieku 71l.
Dwóch synów, u obu alergia na alergeny wziewne.
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny:
Stan stabilny, pacjentka przytomna, ułożenie ciała dowolne, zorientowana co do miejsca i
czasu.
RR 120/70 mmHg, HR 72/min, liczba oddechów 18/min.
Budowa ciała:
Prawidłowa
Masa ciała: 57 kg
Wzrost: 159 cm
BMI 22,5
Skóra:
Barwa: blada
Wykwity: nie stwierdza się
Blizny: podbrzusze  blizna po usunięciu macicy z przydatkami, blizna po przeszczepie
nerki, przedramię lewe  blizna po zamknięciu przetoki
Ucieplenie: prawidłowe
Obrzęki: obrzęk twarzy i powiek, niewielki obrzęk okolicy kostek
Tk. podskórna: dobrze rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe:
Niewyczuwalne
Układ kostno-stawowy:
Zewnętrznie b/z
Głowa i szyja:
Czaszka: symetryczna, średniomiarowa, na opuk niebolesna
Punkty n. V: na ucisk niewrażliwe
Oczy: osadzone prawidłowo, ruchome prawidłowo
Objaw Grafego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga: ujemne
Spojówki: blade
Twardówki: białe
y
renice: równe, okrągłe, reakcja na światło i nastawność prawidłowa
Ostrość wzroku: OL +1D, OP -1D
Pole widzenia: prawidłowe
Nos: symetryczny, drożny, patologicznej wydzieliny nie stwierdza się
Uszy: symetryczne, zewnętrznie bez zmian, wyrostek sutkowy na opuk niebolesny,
skrawek na ucisk niebolesny, patologicznej wydzieliny nie stwierdza się
Jama ustna: czerwień wargowa prawidłowa, śluzówki podsychające, blade, nieobłożone
nalotem
Język: nieobłożony nalotem, barwy różowej, prawidłowo ruchomy
Zęby: protezy
Migdałki: niepowiększone
Szyja: symetryczna, ruchoma prawidłowo
Tarczyca: niepowiększona, symetryczna, konsystencji prawidłowej
Tt. Szyjne: szmeru nie stwierdza się
Klatka piersiowa:
Wygląd ogólny: symetryczna, normosteniczna
Tor oddechowy: mieszany
Ruchomość oddechowa: prawidłowa
Drżenie głosowe: symetryczne, prawidłowe
Odgłos opukowy: symetryczny, jawny
Granice dolne płuc:
płuco lewe płuco prawe
l. przymostkowa IV V
l. środkowo-obojczykowa VI VI
l. pachowa środkowa VIII VIII
l. łopatkowa X X
l. przykręgosłupowa XI kr. piers. X kr. piers.
Osłuchowo: szmer pęcherzykowy prawidłowy
Okolica serca: zewnętrznie b/z
Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej w l.
Środkowo-obojczykowej lewej
Osłuchowo: akcja serca miarowa 72/min
Tony: głośne, dz
więczne, prawidłowo akcentowane
Szmery: nie stwierdza się
Tętno na tętnicach obwodowych: na tętnicach promieniowych 72/min, zgodne z akcją
serca
Ciśnienie tętnicze: 120/70 mmHg
Jama brzuszna:
Wygląd ogólny: brzuch symetryczny, wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej
Krążenie oboczne: nie stwierdza się
Pępek: w poziomie powłok
Powłoki: miękkie, w prawym dolnym kwadrancie wyczuwalna przepuklina
Obrona mięśniowa: nie stwierdza się
Obj. otrzewnowe, Goldflama, Chełmońskiego: ujemne
Perystaltyka: obecna, prawidłowa, słyszalna w każdym kwadrancie
Opór patologiczny: nie stwierdza się
Wątroba: niemacalna
Śledziona: niemacalna
Badanie neurologiczne:
Objawy oponowe sztywności karku, Brudzińskiego górny, dolny, karkowo-mydriatryczny:
ujemne
Obj. Babińskiego: ujemny
Diagnostyka różnicowa
Przyczyny przewlekłej dysfunkcji graftu
Nefrotoksyczność leków
Wywiad w kierunku przyjmowania leków potencjalnie nefrotoksycznych, w tym
leków immunosupresyjnych, które ponadto w profilu działań niepożądanych posiadają
wywoływanie niedokrwistości i obrzęków.
Należy wykonać badanie poziomu leków w surowicy.
Przewlekła nefropatia graftu
Celem wykluczenia pomiary ciśnienia tętniczego, badanie ogólne moczu z oceną
obecności proteinurii, dobowa utrata białka z moczem, biopsja nerki.
Epizody ostrego odrzucania
Biopsja przeszczepionej nerki z badaniem immunohistochemicznym.
Infekcje
U biorców przeszczepu ryzyko infekcji jest podwyższone m.in. ze względu na długotrwałą
immunosupresję. W celu wykluczenia wywiad w kierunku przebytych infekcji, badanie
ogólne moczu, posiew moczu, morfologia (leukocytoza lub leukopenia), CRP, ocena
przewlekłych zakażeń wirusowych: Ab p/HBV, HCV, EBV, HIV.
Zwężenie tętnicy nerkowej
U pacjentki nie stwierdza się nadciśnienia złośliwego ani szmeru nad tętnicami nerkowymi.
Celem wykluczenia należy wykonać USG jamy brzusznej oraz badanie angio-TK, jak
również badanie ogólne moczu.
Utrudnienie odpływu moczu
W wywiadzie brak zaburzeń oddawania moczu, bólu brzucha/okolicy lędz
wiowej, infekcji
układu moczowego w ostatnim czasie. Należy wykonać USG, urografię lub TK, które
mogą uwidocznić wodonercze, poszerzenie moczowodów, rozdęcie pęcherza
moczowego.
Nawrót pierwotnej glomerulopatii
Celem wykluczenia biopsja nerki oraz badanie ogólne moczu (białko, erytrocyturia).
Kardiologiczne zaburzenia- niewydolność serca
Niedokrwistość może być przyczyną przerostu lewej komory i niewydolności serca, której
objawem są obrzęki. Należy wykonać badanie echokardiograficzne serca oraz pomiar
stężenia BNP we krwi.
Rozpoznanie wstępne
Stan po przeszczepieniu nerki prawej
Przewlekła niewydolności nerek własnych w stadium V w przebiegu PKZN
Niedokrwistość
Nadciśnienie tętnicze
Hiperlipidemia
Przepuklina w miejscu po operacji przeszczepienia nerki
Stan po histerektomii z usunięciem przdatków
Proponowane badania dodatkowe
1. Badanie ogólne moczu
2. Badania krwi
morfologia
biochemia: stężenie mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, BUN, GFR
elektrolity: sód, potas, magnez, wapń, fosforany
PTH
lipidogram,
gazometria
żelazo
glikemia
stężenie leków immunosupresyjnych
3. pomiar ciśnienia tętniczego
4. USG nerek
6. biopsja przeszczepionej nerki
7. EKG
8. echokardiografia
9. bilans wodny
Epikryza
Pacjentka l. 52, po przeszczepie nerki prawej z powodu przewlekłej niewydolności nerek
własnych w stadium V w przebiegu PKZN, przyjęta do kliniki dnia 2.03.2012r. celem
diagnostyki niedokrwistości i obrzęków kończyn dolnych. W dniu przyjęcia wydolna
krążeniowo-oddechowo, bez objawów bólowych, gorączki oraz innych cech infekcji.