Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Choroby osierdzia i nowotwory
serca
Dr n.med. Jan Krekora
Dr n.med. Katarzyna Piestrzeniewicz
Dr n.med. Marek Maciejewski
Dr n.med. Monika Piechowiak
1
2
Choroby osierdzia
" Rozpoznawanie, różnicowanie i przyczyny
wysięku osierdziowego
" Tamponada serca
" ZaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
3
Fizjologia osierdzia
" Worek osierdziowy składa się z części trzewnej
i części ściennej
" Ilość płynu 30- 50ml i ma on charakter
przesięku
" Ciśnienie w worku osierdziowym jest niższe
od atmosferycznego
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
4
Ostre zapalenie osierdzia
Zapalenie osierdzia jest chorobą o różnej etiologii,
związaną z pierwotnym lub wtórnym procesem
zapalnym jego blaszek, któremu zazwyczaj
towarzyszy gromadzenie się płynu
w worku osierdziowym.
to przyczyna 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraz
nej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
5
Przyczyny zapalenia osierdzia
I. Infekcyjne: II. Nieinfekcyjne:
a) wirusowe
b) bakteryjne
c) gruz
licze
c) grzybicze
u 30% pts przyczyny nie udaje się ustalić
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
6
II Nieinfekcyjne:
1) Nowotwory: 8) Leki:
a) pierwotne (sródbłoniak) minoksodil,
b) wtóne (rak płuca i sutka) diuretyki tiazydowe,
2) Choroby tkanki Å‚Ä…cznej: amiodaron,
a) twardzina układowa fenylobutazon,
b) toczeń układowy cyklosporyna,
c) rzs 9) Idiopatyczne
3) Zawał serca
4) Zabiegi kardiochirurgiczne
5) Naświetlanie śródpiersia
6) Uraz
7) Choroby metaboliczne:
a) mocznica
b) niedoczynność tarczycy
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
7
Wirusowe zapalenie osierdzia:
-najczęstsze
-bezpośrednie namnażanie się wirusów
w komórkach blaszek osierdzia, z odpowiedzią
immunologicznÄ… prowadzÄ…cÄ… do zmian
w osierdziu i m. sercowym
-czynnik etiologiczny: wirusy Coxackie, enterowirusy,
echowirusy, adenowirusy, CMV (AIDS), wirus E-B,
wirusy opryszczki, paragrypy, HCV, HIV i inne.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
8
Bakteryjne zapalenie osierdzia:
-bardzo rzadkie
(powszechne stosowanie antybiotyków)
-czynniki predysponujÄ…ce: immunosupresja,
alkoholizm, sepsa, ropniak opłucnej,
zapalenie wsierdzia, AIDS oraz operacje
i urazy klatki piersiowej.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
9
Gruz
licze zapalenie osierdzia:
-rzadkie
-głównie u osób z upośledzoną odpornością:
(AIDS, immunosupresja)
-wysoka 85% śmiertelność u pts nieleczonych,
-u 30-50% pts. rozwija siÄ™ zaciskajÄ…ce zapalenie
osierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
10
Zapalenie osierdzia w przebiegu
chorób tkanki łącznej :
rozwija siÄ™:
u > 50% pts na twardzinę układową
u > 30% pts na toczeń układowy
u > 30% pts na rzs
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
11
Pozawałowe zapalenie osierdzia:
1. Wczesne (w 5-20% zawałów z zał. Q)
- rzadko rozpoznawane (skÄ…pe objawy)
2. Opóz
nione, tzw. zespół Dresslera (< 5% pts)
- po upływie tygodnia do kilku miesięcy
od zawału serca
- proces autoimmunologiczny uszkadzajÄ…cy
blaszkÄ™ trzewnÄ…
- częściej przy zawałach śc. przedniej
i powikłanych niewydolnością serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
12
Wysięk osierdziowy po operacjach
kardiochirurgicznych  po perikardiotomii
" Stwierdzany u nawet 20% operowanych
(CABG)
" Maksymalne nasilenie 10 doba po zabiegu
(zwykle 2-4 tygodnie)
" Otorbienia i nietypowa lokalizacja
" przeciwciała p-sarkolemmie
" Ryzyko tamponady u osób leczonych
doustnym antykoagulantem przy dużych
·
wartościach INR (po AVR lub MVR)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
13
Popromienne zapalenie osierdzia:
- u chorych poddanych napromienianiu
klatki piersiowej, głównie z powodu nowotworu
sródpiersia lub raka piersi
- rzadko rozwija się już w trakcie radioterapii,
zwykle po upływie miesięcy lub lat (15-20 lat !)
- u części chorych rozwija się zaciskające
zapalenie osierdzia (bez zwapnień).
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
14
Urazowe zapalenie osierdzia:
- bezpośrednie uszkodzenie w urazie drążącym
klatki piersiowej,
- tępy uraz klatki piersiowej,
- przez ciało obce w przełyku (np. ość, wykałaczka),
- podczas operacji klatki piersiowej lub zabiegów
przezskórnych (cewnikowanie serca, biopsja,
wszczepienie stymulatora)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
15
Zapalenie osierdzia przebiegu
chorób metabolicznych:
mocznicowe: u 6-10 % pts z niewydolnością nerek
(ostrą lub przewlekłą) w okresie przeddializacyjnym
lub wkrótce po rozpoczęciu dializ.
- dializacyjne zapalenie osierdzia u dializowanych
(nieodpowiednia dializoterapia lub przewodnienie)
niedoczynność tarczycy: u 5-30% pts,
- wysięk gromadzi się bardzo wolno i rzadko
dochodzi do tamponady serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
16
Obraz kliniczny
Postaci zapalenia osierdzia:
1) Ostre (suche, włóknikowe lub wysiękowe)
2) Przewlekłe, czyli trwające > 3 miesięcy
(wysiękowe, adhezyjne lub zaciskające)
3) NawracajÄ…ce (przerywane lub uporczywe)
4) ZaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
17
Obraz kliniczny
Objawy:
1) Ból (okolica zamostkowa lub przedsercowa)
- promieniujący do pleców, szyi, ramion
lub lewego barku
- nasilający się w pozycji leżącej i zmniejszający się
w pozycji siedzÄ…cej przy pochyleniu do przodu
- o charakterze opłucnowym lub typowo wieńcowym
- z kaszlem i dusznością
- poprzedzony stanem podgorÄ…czkowym lub gorÄ…czkÄ…,
uczuciem ogólnego rozbicia oraz bólem mięśni i stawów
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
18
Obraz kliniczny
Objawy:
2) Tarcie osierdziowe (przemijające, często nieobecne);
najlepiej słyszalne podczas wydechu w pozycji siedzącej,
lekko pochylonej do przodu
3) Wysięk osierdziowy szybko postępujący, prowadzący do
tamponady serca
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
19
Badania dodatkowe:
1) Badania laboratoryjne: ­ðOB, ­ð CRP, ­ð TnT
(zajęcie m. sercowego);
najlepiej słyszalne podczas wydechu w pozycji siedzącej,
lekko pochylonej do przodu
2) EKG: uogólnione poziome uniesienie odc. ST
i poziome obniżenie odc. PQ  ulegają ewolucji:
- uniesienie odc. ST i dodatnie zał. T,
- normalizacja obrazu w ciągu kilku dni lub odwrócenie
zał. T i ich powrót do normy
- nie wykształcają się pat. zał. Q ani nie znikają zał. R
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
20
EKG w zapaleniu osierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
21
Badania dodatkowe:
3) RTG klatki piersiowej: płyn > 250 ml poszerzenie
sylwetki serca (butelkowata)
4) Echokardiografia: niezbędna do szybkiej i precyzyjnej
oceny morfologii osierdzia oraz następstw
hemodynamicznych płynu.
5) TK: pozwala ocenić gęstości płynu (podejrzenie ropniaka)
6) Cewnikowanie serca: rzadko wskazane
7) Biopsja osierdzia: podczas perikardioskopii;
ocena histologiczna wycinków
8) Badanie płynu: ocena cytologiczna płynu i ocena
stężenia CEA
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
22
Leczenie przewlekłego wysięku
w jamie osierdzia:
" NLPZ (Ibuprofen)
" kortykosteroidy
" Kolchicyna - 3 mg (1.doba) - następnie 1
mg
" Perikardiocenteza (okienko osierdziowe)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
23
Tamponada serca
Stan upośledzenia czynności serca
wskutek wzrostu ciśnienia
wewnÄ…trzosierdziowego spowodowanego
nagromadzeniem się dużej ilości płynu w
worku osierdziowym.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
24
Tamponada serca
Może rozwinąć się:
- w zapaleniu osierdzia, niezależnie od etiologii
(nowotworowym, gruz
liczym i mocznicowym)
- po urazie serca i osierdzia (jatrogennym np. podczas
PCI, wszczepieniu stymulatora serca)
- wskutek pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego
aorty
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
25
Kliniczne objawy tamponady serca
" Duszność
" Tachykardia
" Tętno paradoksalne
" Wypełnione żyły szyjne
" Hipotonia
Triada Becka: hipotonia, ciche tony serca,
nadmierne wypełnione żyły szyjne
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
26
Ostra tamponada serca prowadzi do
wstrzÄ…su kardiogennego i zatrzymania
czynności serca w mechanizmie
rozkojarzenia elektromechanicznego
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
KREW W OSIERDZIU
uciśnięta PK
PK
LK
PP
LP LK
PP
LP
27
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
PA
YN
LK
PK
PP
LP
Ucisk na LP
PP
28
29
Nakłucie jamy osierdzia
" Kontrola echokardiograficzna
" Najlepszy kanał - najgrubsza warstwa płynu
(koniuszek ew. przednia ściana klatki piersiowej)
" Wprowadzenie cewnika metodÄ… Seldingera
" Możliwość utrzymania cewnika 24-48 godzin
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Igła pod kątem
15°ð do powierzchni ciaÅ‚a
dostęp koniuszkowy
skierowana na lewy bark
dostęp podżebrowy
Ryc. Najczęściej stosowane miejsca dostępu
w trakcie nakłucia osierdzia
30
31
Nakłucie jamy osierdzia - perikardiocenteza
" Zabieg ratujący życie, który trzeba wykonać
u wszystkich chorych, z wyjÄ…tkiem tamponady serca
zwiÄ…zanej z rozwarstwieniem aorty, wymagajÄ…cej
niezwłocznej interwencji kardiochirurgicznej.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
32
ZaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia -
etiologia
" Operacje kardiochirurgiczne
" Naświetlanie śródpiersia
" Gruz
licze wysiękowe zapalenie osierdzia
" Każde zapalenie osierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
33
ZaciskajÄ…ce zapalenie osierdzia -
etiologia
" Operacje kardiochirurgiczne
" Naświetlanie śródpiersia
" Gruz
licze wysiękowe zapalenie osierdzia
" Każde zapalenie osierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
34
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
35
Nowotwory serca
1. Klasyfikacja
2. Epidemiologia
3. Rozpoznanie
4. Leczenie
5. Rokowaniue
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
36
Klasyfikacja
1) Nowotwory pierwotne
a) niezłośliwe (75% przyp.):
- śluzak
- włókniak brodawkowaty (fibroelastoma
papillare)
- włókniak (fibroma)
- tłuszczak (lipoma)
- mięśniak prążkowanokomórkowy
(rhabdomyoma)
b) złośliwe
- mięsak naczyniowaty (angiosarcoma)
- mięsak prążkowanokomórkowy
(rhabdomiosarcoma)
2) Przerzuty nowotworowe
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
37
1) Nowotwory pierwotne (<3 przyp/10000 autopsji)
- śluzak (najczęstszy) w LP (K:M/2:1)
- włókniak brodawkowaty (fibroelastoma
papillare) ÷ 60 rż (zastawka aortalna lub mitralna)
- mięśniak prążkowanokomórkowy(rhabdomyosarcoma)
÷ najczÄ™stszy u dzieci
2) Przerzuty nowotworowe:
- rak płuca  17% pts (27% wszystkich nowotworów
przerzutowych)
- rak piersi  10% pts (11%)
- chłoniaki  17% pts (10%)
- białaczki  33% pts (10%)
- rak przełyku  13% (6%)
- rak macicy  8% (5%)
- czerniak  46% (5%)
- rak nerki, rak wÄ…troby, rak nadnercza  13% pts (3%)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
38
Obraz kliniczny:
Objawy nowotworów serca zależą od: ich wielkości i lokalizacji
Myxoma daje objawy Ä… 30% pts:
- ogólnoustrojowe: gorączka, spadek masy ciała, zmiany skórne,
bóle stawów, objaw Raynauda
- lokalizacja: 75% LP, blisko dołu owalnego, PP (15%), LK (5-10%)
- zwykle uszypuÅ‚owany Ø 1-15 cm
- najczęstsze objawy to: duszność  70% pts.
napadowa duszność nocna  25% pts.
kołatania serca  20% pts.
omdlenia  20% pts
może dawać objawy sugerujące wadę serca: stenozę mitralną,
zmienność zjawisk osłuchowych zależna od ułożenia ciała
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
39
Rozpoznanie:
Nie ma swoistych objawów nowotworów serca!
Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:
Echokardiografia, TK lub MR
Echokardiografia (TTE) pozwala ustalić lokalizację, zasięg,
morfologię oraz ocenić ewentualne zaburzenia hemodynamiczne
powodowane przez guz.
Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) pozwala dodatkowo
ocenić przegrodę międzyprzedsionkową, żyłę główną górną lub żyły
płucne.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
40
Rozpoznanie:
Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:
TK i MR - umożliwia pełną ocenę lokalizacji i zaawansowania
nowotworu, w tym zmian w obrębie klatki piersiowej i jamy
brzusznej, majÄ… przewagÄ™ nad echokardiografiÄ… uwidaczniajÄ…c
osierdzie i duże naczynia.
MR jest metodą z wyboru w ocenie naciekania mięśnia sercowego,
umożliwia odróżnienie nowotworu od skrzepliny, niekiedy pozwala
ocenić histologiczną budowę guza.TK lepsze w ocenie zwapnień w
obrębie guza.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
41
Rozpoznanie:
Podstawa rozpoznania to badania obrazowe:
ale
kiedy wykonanie badań obrazowych jest uzasadnione:
- zatorowość obwodowa lub płucna
- niewydolność serca
- zaburzenia rytmu i przewodzenia
- omdlenia o niejasnej etiologii
- objawy ze strony serca u pts z rozpoznanÄ… chorobÄ…
nowotworowÄ…
- wywiad śluzaka w rodzinie
- monitorowanie nawrotu po operacji usunięcia śluzaka
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
42
Rozpoznanie różnicowe:
- skrzepliny
- wegetacje
- ciała obce: cewniki dożylne, urządzenia do
przezskórnego zamknięcia ASD, elektrody ICD lub
rozrusznika
- odmiany anatomiczne prawego przedsionka  zastawka
Eustachiusza, siatka Chiariego, przerost tłuszczowy
przegrody międzyprzedsionkowej
- zwapnienia w pierścieniu z. mitralnej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
43
Rozpoznanie różnicowe:
nowotworu niezłośliwego od złośliwego:
1) w przypadku przerzutu do serca choroba podstawowa jest
zwykle bardzo zawansowana a badania obrazowe klatki
piersiowej i jamy brzusznej uwidaczniajÄ… ognisko pierwotne
lub cechy rozsiewu nowotworowego
2) zajęcie LP, charakterystyczny kształy i uszypułowanie
z przegrody międzyprzedsionkowej - śluzak
3) mały guz związany z zastawkami lewego serca  włókniak
brodawkowaty
4) obecność płynu w jamie osierdzia, naciekanie mięśnia
sercowego, słabe odgraniczenie guza od otaczających tkanek,
zajęcie > 1 jamy serca - złośliwy guz
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
44
Leczenie:
1) niezłośliwe nowotwory pierwotne serca leczy się operacyjnie 
radykalne usuniecie guza możliwe w większości przypadków;
przy niekorzystnej lokalizacji konieczna implantacja
stymulatora serca lub sztucznej zastawki.
2) u 5% pts. ze śluzakiem serca sporadycznym i u 10-20% pts z
rodzinnym występowaniem - nawroty po operacji.
3) w przypadku: mięsaka  paliatywne wycięcie guza,
międzybłoniaka  dodatkowo radioterapia,
chłoniaka  chemioterapia.
4) obecność przerzutów nowotworowych w sercu wskazuje na
nieuleczalność choroby podstawowej  wyjątek to rak nerki
szerzący się przez żyłę główną dolną do PP  jeśli nie ma
przerzutów w węzłach chłonnych i odległych to szansa na
wieloletnie przeżycie.
5) leczenie p-zakrzepowe przy guzach prawego serca  możliwość
tworzenia zakrzepów i zatorowość płucna
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
45
Leczenie:
w pozostałych przypadkach, w zależności od:
- rodzaju nowotworu,
- stanu chorego,
- objawów wywoływanych przez guz
paliatywne: leczenie operacyjnie,
chemioterapia
radioterapia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
46
Rokowanie:
śluzaki operowane  bardzo dobre rokowanie > 95 pts. przeżywa
3 lata po zabiegu.
śluzaki nieoperowane  ryzyko zatorów obwodowych
(inwalidztwo lub zgon)
złośliwe nowotwory pierwotne serca i przerzutowe 
rokowanie bardzo złe; czas przeżycia < 1 roku od rozpoznania.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
47
Dziękuje za uwagę
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi