Oparzenia
W przebiegu choroby oparzeniowej dochodzi do zaburzenia czynności
lub uszkodzenia wszystkich układów i narządów organizmu. Ze
względu na cię\
kość tych zaburzeń oraz na konieczność długotrwałego,
intensywnego leczenia i rehabilitacji oparzenia stanowiÄ… jedno z
najtrudniejszych zagadnień współczesnej medycyny.
Około 50% oparzeń przypada na dzieci do 2 r\
.
U dorosłych częściej spotykamy oparzenia u osób obcią\
onych
przewlekłym alkoholizmem, chorobami psychicznymi, chorujących na
padaczkę oraz u osób z demencją.
Zapalenie się ubrań sześciokrotnie zwiększa mo\
liwość powstania
głębokiego oparzenia i czterokrotnie zwiększa śmiertelność.
Oparzonego nale\
y jak najszybciej usunąć z miejsca wypadku (po\
aru), gdy\

zapobiega to zwiększaniu rozległości i głębokości ran oparzeniowych, a tak\
e
uszkodzeniu płuc dymem lub parami, je\
eli oparzony przebywa w pomieszczeniu
zamkniętym.
Przegrzanie tkanek nie kończy się z chwilą usunięcia oparzonego z miejsca po\
aru,
lecz postępuje dalej i mo\
e doprowadzić do cię\
kich uszkodzeń głębiej poło\
onych
tkanek i narządów, dlatego trzeba dą\
yć do jak najszybszego oziębienia oparzonych
miejsc.
Korzystne działanie oziębiania stwierdzano nawet po rozpoczęciu jego stosowania 2-
3 godziny po urazie termicznym.
Najprostszym sposobem oziębiania jest zanurzenie chorego w wannie z chłodną
(20-27°C) wod Ä… lub je\
eli to mo\
liwe, umieszczenie go pod natryskiem. W mniej
rozległych oparzeniach wystarcza polewanie uszkodzonego miejsca wodą (np. z
kranu). Okładanie lodem jest mniej skuteczne, gdy\
nadmiar ciepła nie jest tak
dobrze odprowadzany jak pod bie\
Ä…cÄ… wodÄ… lub w wannie.
W oparzeniach chemicznych nale\
y przemyć rany du\
ą ilością roztworu soli
fizjologicznej.
Ju\
na miejscu wypadku nale\
y rozpocząć zwalczanie bólu. Z powodu zaburzeń w
mikrokrÄ…\
eniu najlepiej wstrzyknąć do\
ylnie morfinÄ™. Nale\
y równie\
podać tlen i
rozpocząć przetaczanie płynów.
We wszystkich rozległych lub głębokich oparzeniach trzeba wprowadzić cewnik do
pęcherza moczowego i rozpocząć mierzenie godzinowego wydalania moczu. Jeśli
po szybkim przetoczeniu płynów utrzymuje się skąpomocz lub bezmocz, to choremu
trzeba podać furosemid w początkowej, dawce 20-40 mg. Większe dawki nale\
y
podać, gdy wydalanie moczu się nie zwiększy.
Ciemna barwa moczu wskazuje na hemolizę erytrocytów lub zniszczenie tkanki
mięśniowej - przedostanie się du\
ych ilości mioglobiny do krwi (najczęściej
zaburzenia ta występują po oparzeniach elektrycznych).
W takich przypadkach nale\
y choremu wstrzyknąć heparynę, która zapobiega
zablokowaniu nerek lub rozwinięciu się DIC. Początkowa dawka heparyny wynosi 5
tys.j. do\
ylnie. Jeśli nie stwierdzi się zwiększenia objętości wydalanego moczu i jego
przejaśnienia, to nale\
y stosować heparynę w stałym wlewie kroplowym.
Skóra jest największym narządem organizmu i jej termiczne uszkodzenie
zaburza większość mechanizmów regulacyjnych.
W warunkach prawidłowych keratyna i lipidy skóry zapobiegają przenikaniu wody
z ustroju do środowiska zewnętrznego. W przypadku całkowitego zniszczenia
skóry (oparzenie III lub IV stopnia) olbrzymia objętość wody ustrojowej przenika
na zewnÄ…trz.
Objętość traconej wody ściśle zale\
y od głębokości oparzenia i jego powierzchni.
Na przykład przy oparzeniu II st., obejmującym 40% powierzchni ciała, utrata
wody przez uszkodzona skórę wynosi 100 ml/m2 w ciągu 1 godziny. U chorych
gorÄ…czkujÄ…cych utrata wody wzrasta, niekiedy 2-3-krotnie i mo\
e przekraczać
dzienne zapotrzebowanie na wodę ludzi zdrowych o 3000 ml lub więcej.
Ta znaczna utrata wody przez parowanie zwiększa wytwarzanie ciepła przez
organizm, co stanowi główną przyczynę niezwykle nasilonej u oparzonych fazy
katabolicznej.
Nie uszkodzona skóra stanowi barierę dla bakterii obecnych w środowisku
zewnętrznym.
Z chwilÄ… uszkodzenia du\
ej powierzchni skóry bakterie z łatwością przenikają do
organizmu (zwłaszcza szczepy Gram-ujemne) i dlatego posocznice lub
endotoksemie, nierzadko powikłane wstrząsem septycznym, są jedną z
najczęstszych przyczyn zgonów w póz
niejszej fazie choroby oparzeniowej.
Póz
niejsze zaka\
enia częściej wywołują bakterie Gram-dodatnie (paciorkowce lub
gronkowce), a ich objawami są: stan zapalny skóry poza miejscami oparzonymi,
wysoka gorączka, nierzadko zaburzenia świadomości.
Bakterie Gram-dodatnie jednak w przeciwieństwie do Gram-ujemnych, rzadko
powodujÄ… wstrzÄ…s septyczny.
Komórki w miejscu oparzenia są zniszczone (skoagulowane), a we włośniczkach
powstajÄ… mikrozatory.
W obszarach skóry sąsiadujących z oparzeniem następuje przenikanie du\
ych
objętości płynu zawierającego białka osocza i elektrolity.
W obszarach bardziej odległych od oparzenia, najczęściej w tkance mięśniowej,
pojawiajÄ… siÄ™ du\
e ilości jonów sodowych i znaczny obrzęk.
Zjawiska te prowadzą do znacznego zmniejszenia objętości krą\
Ä…cego osocza, a
jego przetaczanie wzmaga przenikanie płynu do przestrzeni pozanaczyniowej i
zwiększa ju\
istniejące obrzęki.
Zdenaturowane białka przedostając się z uszkodzonych obszarów do krą\
enia
zaburzają czynność naczyń w odległych miejscach ustroju. W wyniku ich działania
śródbłonek naczyń ulega uszkodzeniu i zwiększa się przepuszczalność naczyń
odległych od miejsca oparzenia.
Na skutek przesunięcia białek do miejsc oparzenia rozwija się hipoproteinemia,
nawet do 50%.
Białka znajdujące się w oparzonych tkankach przybierają formę \
elu. Prowadzi to
do niedro\
ności naczyń limfatycznych i utrudnia odpływ płynów i białek do krą\
enia
systemowego, co w następstwie sprzyja utrzymywaniu się obrzęku.
Wymienione mechanizmy doprowadzające do zmniejszenia objętości krwi krą\
Ä…cej,
pojemności minutowej serca i przepływu krwi przez większość narządów sprawiają,
\
e po rozległych oparzeniach występują klasyczne objawy wstrząsu
oligowolemicznego i ostra niewydolność nerek.
Przepływ krwi przez oskrzela wzrasta 10-20 razy, co mo\
e tłumaczyć szybkie
powstanie obrzęku dróg oddechowych.
Następuje du\
y wzrost przestrzeni martwej, co mo\
na tłumaczyć znacznym
skurczem naczyń i zmniejszeniem przepływu płucnego, póz
niej zmniejsza siÄ™
wentylacja, gdy\
dochodzi do skurczu oskrzelików.
Te spostrze\
enia spowodowały zmianę taktyki postępowania we wczesnym okresie
leczenia choroby oparzeniowej. Szybka intubacja i oddech kontrolowany z
umiarkowanym PEEP są stosowane bez oczekiwania na pojawienie się zaburzeń
oddechowych.
Zaburzenia funkcji nerek
Ostra niewydolność nerek jest jednym z najcię\
szych powikłań okresu wstrząsu
oparzeniowego.
Mo\
liwość jej wystąpienia zwiększa się w przypadkach rozległych, bardzo
głębokich oparzeń lub oparzeń elektrycznych, w czasie których zosta a uszkodzona
tkanka mięśniowa lub krwinki czerwone.
Przy zmniejszonym przepływie nerkowym wolna hemoglobina lub mioglobina mogą
szybko spowodować cię\
kie uszkodzenie nerek i bezmocz. Dlatego nale\
y
dokładnie obserwować wygląd i prowadzić pomiar diurezy godzinowej.
Liczbę powikłań nerkowych zmniejsza przetaczanie du\
ych objętości
alkalizowanych płynów i stosowanie leków moczopędnych. Przy takim
postępowaniu przejaśnia się uprzednio czerwony mocz i zwiększa się objętość
godzinowa.
Poniewa\
we wstrzÄ…sie oparzeniowym zaburzenia hemostazy (DIC) i hemoliza sÄ…
zjawiskami bardzo częstymi, wielu autorów jest zdania, \
e w leczeniu takich
chorych nale\
y rutynowo stosować małe dawki heparyny podskórnie, a jej stały
do\
ylny wlew kroplowy w przypadku niewydolności nerek.
Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego
Większość chorych z oparzeniami ponad 30% powierzchni ciała ma
czynnościowe pora\
enie jelit i przez co najmniej 48 godzin nie jest w stanie
przyjmować \
adnych płynów i pokarmów doustnie.
U chorych tych często występuje nadmierne wypełnienie \
ołądka, które mo\
e
stać się przyczyną zachłyśnięcia.
Z tego względu nie nale\
y karmić ich doustnie, a w celu uniknięcia takich
powikłań trzeba wprowadzić zgłębnik do \
ołądka.
Dodatkową zaletą takiego postępowania jest mo\
liwość wczesnego rozpoznania
krwawienia z przewodu pokarmowego, np. z wrzodu Curlinga, który najczęściej
pojawia siÄ™ w ciÄ…gu pierwszych 24-48 godzin po oparzeniu.
Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego
Stwierdzono, \
e ju\
w 2 do 5 godzin po oparzeniu dochodzi
do niedokrwienia \
ołądka i przełyku, zwiększenia stę\
enia
jonów wodorowych i nad\
erek. Czego następstwem są
krwawienia z przewodu pokarmowego.
W tej sytuacji u oparzonych od najwcześniejszego okresu
leczenia nale\
y stosować leki blokujące receptory H2, takie
jak ranitydyna i leki alkalizujące, oraz jak najwcześniejsze
od\
ywianie dojelitowe.
StosujÄ…c te leki nale\
y pamiętać o szybszej kolonizacji
przewodu pokarmowego przez bakterie.
Zaburzenia układu krą\
enia
Wielkim problemem, zwłaszcza w wieku podeszłym, są zaburzenia krą\
enia.
U oparzonych stwierdzono, \
e wczesne zastosowanie GIK (glukozy, insuliny i
potasu) w ciągu pierwszych 48 godzin po oparzeniu jest korzystne, gdy roztwór
ten zawiera 100 ml 50% glukozy, 75 j.m. insuliny i 10 mmol potasu, pomimo
zwiększonego stę\
enia potasu w surowicy.
Znacznie zwiększa się wskaz
nik sercowy i wskaz
nik wyrzutowy lewej komory
serca, a zmniejsza całkowity opór obwodowy. Dzięki zwiększeniu się
kurczliwości mięśnia sercowego wzrasta wydalanie moczu.
Ponadto nale\
y wspomagać krą\
enie lekami o dodatnim działaniu inotropowym:
dopaminÄ… lub dobutaminÄ… w dawce 3-15 µg//kg/min.
Bez stosowania tych leków wzrasta ciśnienie zaklinowania w prawej komorze i
przedsionku serca, a chorzy ci umierają. Często obni\
a siÄ™ rzut serca i wzrasta
opór naczyń obwodowych oraz płucnych. Zwiększa się równie\
zu\
ycie tlenu.
OCENA ROZLEGA
OÅšCI I GA

BOKOÅšCI OPARZEC

Najprostszą, najlepiej znaną i zupełnie wystarczającą metodą wstępnej oceny
rozległości oparzenia jest tzw. reguła 9 (głowa i kończyny górne po 9%, tułów
przód i tył po 18%, kończyna dolna 18%, krocze 1%).
OCENA ROZLEGA
OÅšCI I GA

BOKOÅšCI OPARZEC

Uproszczony sposób ustalania głębokości oparzeń jest następujący:
I stopień - zaczerwienienie skóry, oparzenie obejmuje jedynie cienką
warstwę naskórka. Ochronna warstwa skóry nie zostaje zaburzona.
Dolegliwości zwykle ustępują po 48-72 godzinach
pęcherze  II stopień (a)  obejmuje 1/3 zewnętrznej warstwy skóry.
Przepływ naczyniowy zostaje zaburzony, zwiększa się przesiękanie
(powstają pęcherze). Gojenie następuje w ciągu 7-14 dni
częściowa martwica skóry  II stopień (b)  rozciąga się na wszystkie
warstwy skóry, ale pozostają nieliczne komórki naskórka. Gojenie jest
niezwykle wolne i trwa miesiącami. Ze względu na obecność martwicy,
pęcherze nie są charakterystyczne dla tego typu oparzenia. Rana jest
czerwona, z zagłębieniami w kolorze białym
całkowita martwica skóry  III stopień  trwałe uszkodzenie całej warstwy
skóry i naskórka. Reepitelializacja nie jest mo\
liwa.
martwica głębiej poło\
onych tkanek lub zwęglenie  IV stopień
II st.
II st.
II st.
III st.
III st.
III st.
Klasyfikacja oparzeń
Oparzenia lekkie
1. I st. < 50% powierzchni ciała
2. II st. < 15% powierzchni ciała
3. III st. < 3% powierzchni ciała i nie dotyczące twarzy, oczu, uszu, rąk,
krocza
Oparzenia średnie
1. I st. 50-75% powierzchni ciała
2. II st. 15-30% powierzchni ciała
3. III st. < 15% powierzchni ciała i nie dotyczące twarzy, oczu, uszu, rąk,
krocza
Oparzenia ciÄ™\
kie
1. I st. > 75% powierzchni ciała
2. II st. > 30% powierzchni ciała
3. III st. > 15% powierzchni ciała lub dotyczące obszarów specjalnych
(kończyny, twarz, genitalia)
Postępowanie przedszpitalne z chorym oparzonym
1. Ocenić czynność układów krą\
enia i oddechowego
i oddechowego
oraz stan świadomości
oraz stan świadomości
2. Oparzenie dróg oddechowych podejrzewamy wtedy
2. Oparzenie dróg oddechowych podejrzewamy wtedy
kiedy uraz nastąpi w zamkniętym pomieszczeniu,
kiedy uraz nastąpi w zamkniętym pomieszczeniu,
oparzenie dotyczy twarzy lub szyi, w jamie ustnej i
oparzenie dotyczy twarzy lub szyi, w jamie ustnej i
ślinie chorego jest obecna sadza, współistnieją
ślinie chorego jest obecna sadza, współistnieją
zaburzenia świadomości. Nale\
y zawsze zapewnić
zaburzenia świadomości. Nale\
y zawsze zapewnić
pełną dro\
ność dróg oddechowych.
pełną dro\
ność dróg oddechowych.
3. Ocenić powierzchnię i głębokość oparzenia
3. Ocenić powierzchnię i głębokość oparzenia
4. Zastosować wczesną i silną analgezję
4. Zastosować wczesną i silną analgezję
5. Transport karetkÄ… reanimacyjnÄ…
5. Transport karetkÄ… reanimacyjnÄ…
UZUPEA
NIANIE NIEDOBORÓW PA
YNÓW WE
WSTRZ
SIE OPARZENIOWYM
Większość stosowanych sposobów uzupełniania płynów we wczesnym okresie
oparzeń nie zapobiega powstawaniu i narastaniu obrzęków w następstwie
zwiększenia przepuszczalności naczyń.
Wyjątkiem jest roztwór hiperosmolarny zawierający 250 mmol/l Na+. W naszych
warunkach mo\
e to być płyn Ringera z dodatkiem 50 lub 100 ml 8,4%
wodorowęglanu sodowego, co daje 200 lub 250 mmo1 Na+ w litrze roztworu.
Stosowanie płynów hiperosmotycznych zmniejsza wielkość obrzęków
oparzeniowych.
Nale\
y stosować płyn w objętości 2-4 ml/kg/% powierzchni oparzeniowej, a
diureza powinna wynosić co najmniej 30-50 ml/h.
Nie powinno się dopuścić do wzrostu stę\
enia Na+ w osoczu przekraczajÄ…cego
160 mmol/l, gdy\
wówczas diureza mo\
e znacznie się zmniejszyć.
PÅ‚yny koloidowe nale\
y w tym okresie ograniczać, jednak albuminy nale\
y
przetaczać ju\
we wczesnym okresie.
Leczeni krystaloidami potrzebujÄ… do utrzymania diurezy w granicach 30-50 ml/h o
1 ml więcej płynów na kg/% oparzenia ni\
leczeni krystaloidami z dodatkiem
albumin. -
UZUPEA
NIANIE NIEDOBORÓW PA
YNÓW WE
WSTRZ
SIE OPARZENIOWYM
1. Reguła Parklanda
mleczanowy roztwór Ringera 4 ml/kg/% powierzchni oparzenia w ciągu
pierwszych 24 godzin. Połowa tej objętości powinna być przetoczona w
czasie pierwszych 8 godzin, reszta w pozostałych 16 godzinach po 25%
przez kolejne 8 godzin.
druga doba  glukoza i białko
2. Reguła Evansa
pierwsza doba  krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg/% powierzchni
oparzenia i 2000 ml glukozy
druga doba  krystaloidy i koloidy po 0,5 ml/kg/% powierzchni oparzenia
i 2000 ml glukozy
3. Reguła Brooka
mleczanowy roztwór Ringera 1,5 ml/kg/% powierzchni oparzenia,
koloidy 0,5 ml/kg/% powierzchni oparzenia i 2000 ml glukozy. Połowa
powinna być podana w ciągu 8 godzin, reszta do końca doby.
druga doba  połowa ilości krystaloidów i koloidów oraz 2000 ml glukozy
Z całą pewnością stwierdzono, \
e nie nale\
y podawać kortykosteroidów, gdy\
po
ich zastosowaniu śmiertelność w okresie póz
niejszym jest 4 razy większa.
Stosowanie kortykosteroidów zwiększa śmiertelność z powodu zaka\
eń.
Zasadniczą przyczyną śmiertelności w oparzeniach są uszkodzenia
wielonarządowe, do których dochodzi w następstwie zaka\
eń.
Konieczne jest jak najwcześniejsze stosowanie powierzchniowo środków
przeciwbakteryjnych, natomiast antybiotyków dopiero na podstawie posiewów.
Zabiegi wycinania tkanek martwiczych nie powinny trwać dłu\
ej ni\
2 godziny, a
utrata krwi nie mo\
e przekraczać 2000 ml.
Ogólnie mówiąc, antybiotyki stosuje się z bardzo ścisłych wskazań, np. w
zapaleniu płuc. Zaka\
enie rany oparzeniowej ocenia siÄ™ obecnie rutynowo,
określając liczbę bakterii. Występuje ono je\
eli liczba bakterii wynosi 105/g
tkanki. Stwierdzono, \
e okres półtrwania antybiotyków u oparzonych (zwłaszcza
u dzieci) jest znacznie krótszy, prawdopodobnie z powodu katabolizmu i
przenikania do ran oparzeniowych, wa\
ne jest zatem określenie ich stę\
enia w
osoczu i płynie wysiękowym.
Główne przyczyny zgonów
1. niewydolność krą\
enia - mimo stosowania amin
katecholowych
2. niewydolność oddechowa
3. niewydolność nerek
4. niewydolność układu immunologicznego
(posocznica)
U chorych z niewydolnością w dwóch układach
śmiertelność wynosi około 90%.
Leczenie choroby oparzeniowej
1. wczesna intubacja i oddech kontrolowany stałym ciśnieniem do-datnim, zanim rozwinęła się
niewydolność oddechowa (zale\
nie od rozległości i umiejscowienia oparzenia);
2. zaniechanie cewnikowania \
ył głównych i wprowadzenia cewnika Swan-Ganza, chyba \
e jest to
absolutnie niezbędne
3. wczesne, zwłaszcza u ludzi w wieku podeszłym, wspomaganie krą\
enia przez zastosowanie:
1. GIK (glukoza, insulina i potas) mimo początkowo dość du\
ego stÄ™\
enia potasu w surowicy oraz
2. staÅ‚ego wlewu dopaminy lub dobutaminy w maÅ‚ych dawkach (1-5 µg/kg/min);
4. zastosowanie wlewów roztworów hipertonicznych sodu (buforowanego NaHCO3 8,4%) i białka
(100 ml na 1000 ml 0,9% NaCl), co zmniejsza zapotrzebowanie płynów o ok. 30%, a tym
samym wielkość obrzęków;
5. rozpoczynanie intensywnego od\
ywiania do\
ylnie i dojelitowo, zało\
enie zgłębnika ju\
od
drugiego dnia leczenia;
6. wycinanie martwicy i pokrywanie przeszczepami w 1 tygodniu, zabiegi te nie mogą trwać dłu\
ej
ni\
2 godziny, a przetaczanie nie powinno obejmować więcej ni\
2000 ml krwi. Zaniechanie
aktywnego leczenia chirurgicznego prowadzi do wyniszczającej przewlekłej choroby
oparzeniowej zwiÄ…zanej z zaka\
eniem, rozwijajÄ…cÄ… siÄ™ hipoalbuminemiÄ… co w konsekwencji
prowadzi do zespołu septycznego i zgonu chorego;
7. zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego.
WSTRZ
S
Zaburzenie przepływu obwodowego
prowadzÄ…ce do niedostatecznego
zaopatrzenia tkanek w tlen i
nagromadzenia toksycznych
metabolitów.
Nie choroba, a zespół
Å‚
Å‚
Å‚
objawów!
Patofizjologia
Mechanizmy kompensacyjne
- pobudzenie współczulne
- centralizacja
- przenikanie płynu do naczyń
Zaburzenia hemodynamiczne (“!CO, “!RR)
MikrokrÄ…\
enie  istota wstrzÄ…su
- Niewydolność tętniczek oporowych
- Histamina, 5HT i in.
- Agregacja krwinek
Patofizjologia
Oddychanie (“!PaO2 poczÄ…tkowo z Ä™!PaCO2, ARDS)
Nerki (“!GFR,  nerka wstrzÄ…sowa )
Jelita (obrzęk, krwawienie, przenikanie endotoksyn)
WÄ…troba (funkcja  filtracyjna )
Układ krzepnięcia (DIC)
Równowaga kwasowo zasadowa (kwasica
metaboliczna, mleczany)
Obję ść krwi krą\
Ä…
ętość ą\
Ä…cej
ę ść ą\
Ä…
ę ść ą\
Ä…
Wydolność serca jako Obję ść ło\

ść ętość ł \
yska
ść ę ść ł \

ść ę ść ł \

pompy naczyniowego
śYA

Å› A

Å› A
A
Å› A

T


TNICA




ANASTOMOZY
Naczynia włosowate
Metabolizm we wstrzÄ…sie :
Metabolizm tlenowy
1 mol glukozy = 36 cz. ATP
Metabolizm beztlenowy
1 mol glukozy = 2 cz. ATP
Faza I. Okres wyrównania
Podstawową reakcją jest tu skurcz zwieraczy przedwłośniczkowych
Powoduje to obni\
enie ciśnienia przesączania co przy prawidłowym ciśnieniu
osmotycznym przemieszcza płyn śródmią\
szowy do Å‚o\
yska zwiększając objętość
krwi krÄ…\
Ä…cej)
Faza II. Okres krytyczny
Dochodzi do otwarcia przetok tętniczo-\
ylnych /anastomozy/.
Nasila się niedotlenienie komórki i beztlenowy proces spalania glukozy.
Narasta kwasica metaboliczna. Uwalnia się masywnie histamina która powoduje
zamknięcie zwieraczy pozawłosowatych  elementy morfotyczne krwi zalegają w
mikrokrÄ…\
eniu
Faza III. Okres niewyrównania
Uszkodzenie śródbłonka, wzrost przepuszczalności naczyń, kwasica metaboliczna
powoduje pora\
enie i otwarcie zwieraczy przedwłosowatych przy zamkniętych
pozawłosowatych.
Napływ do uszkodzonych naczyń nasila przesiąkanie płynu i białek do przestrzeni
pozanaczyniowej
Zespół DIC
Faza IV. Okres zdrowienia
Po 3  4 dniach gdy nie ma nieodwracalnego uszkodzenia błon komórkowych
Podział
HIPOWOLEMICZNY
SEPTYCZNY
ANAFILAKTYCZNY
NEUROGENNY
KARDIOGENNY
W. hipowolemiczny
Przyczyny: utrata krwi / osocza / wody
Okres wczesny: Ä™!HR, “!BP, “!CO, “!CVP
Okres póz
ny: “!paO2, MODS
Uszkodzenie z reperfuzji
Kaskada reakcji zapalnej
SIRS (temp, HR, liczba
oddechów/gazometria, leukocyty)
WstrzÄ…
Ä…s OPARZENIOWY
Ä…
Ä…
Wyziębienie, ból, utrata osocza, obrzęk komórek (obrzęk
płuc!)
Fizjologia u osoby dorosłej:
Krew H" 8% masy ciała H" 70-80 ml/kg m.c.
Układ tętniczy 10% objętości
Układ włośniczkowy 20% objętości
Serce i układ \
ylny 70% objętości
Objętość wyrzutowa serca 70  90 ml
Ciśnienie:
W du\
ych tętnicach 120 mmHg / 80 mmHg
W tętniczkach 35 mmHg
Końcowy odcinek ukł. tętniczego 25 mmHg
Du\
e \
yły ośrodkowe 4 mmH
OCÅ› 4-12 cmH20
płyny ustrojowe:
M - 60% mc (beztłuszczowej) 600ml/kg;
K - 50% mc, 500 ml/kg mc.
Klasyfikacja krwotoków
WstrzÄ…s krwotoczny - klasyfikacja ATLS
I: utrata do 15% krwi, nieznaczna tachykardia lub bez
objawów (KRYSTALOIDY)
II: utrata 15 - 30 % krwi, 800-1500ml, tachykardia, tachypnoe,
obni\
enie napięcia fali tętna, diureza 20-30ml/h
(KRYSTALOIDY, KOLOIDY)
III: utrata 30-40% krwi, 2000ml, tachykardia, tachypnoe,
obni\
enie RR, wstrzÄ…s hipowolemiczny, (J.W. + KREW I JEJ
PREPARATY)
IV: utrata >40% krwi, (>5% płynów ustrojowych), hipotensja,
zaburzenia świadomości, anuria, zimny pot.
Parametr Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV
% utraconej objętości <15% 15-30% 30-40% >40%
HR <100 >100 >120 >140
BP w poz. le\
Ä…cej norma norma obni\
one obni\
one
Diureza ml/h >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h <5 ml/h
Stan przytomności niepokój pobudzenie splątanie śpiączka
W. kardiogenny
Zaburzenie czynności serca jako
pompy, spowodowane:
Zawałem m. serca
Zapaleniem m. serca, zaburzeniami metabolicznymi,
toksycznymi
Zatorem tętnicy płucnej
TamponadÄ… serca
Wczesny spadek CO i BP
Kryteria rozpoznania : SBP, CI, PCWP
WstrzÄ…s kardiogenny
Zmiany w bilansie tlenowym mięśnia sercowego:
1. zmniejszona poda\
tlenu
- częstoskurcz
- zwiększone preload
- ę! ciśnienie rozkurczowe
- skurcz naczyń wieńcowych
- niedokrwistość
- niedotlenienie
2. zwiększone zapotrzebowanie na tlen
- częstoskurcz
- zwiększone preload, afterload
- zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego
Czynniki od których zale\
y rzut serca
1. obciÄ…\
enie preload
- przy zwiększonym obcią\
eniu wstępnym rzut serca wzrasta
- obciÄ…\
enie wstępne jest miarą siły rozciągającej mięsień sercowy
w fazie rozkurczu i wyra\
a ją objętość póz
norozkurczowa lewej komory
(LVEDV)
- przybli\
onÄ… miarÄ… obciÄ…\
enia wstępnego jest ciśnienie
zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP  pulmonary capillary wedge
pressure) będące miarą ciśnienia póz
norozkurczowego lewej komory
- optymalna wartość PCWP wynosi do 20 mmHg
2. obciÄ…\
enie afterload
- jego miarą jest opór obwodowy
3. kurczliwość mięśnia sercowego
4. frakcja wyrzutowa, objętość wyrzutowa
5. rytm serca
Znaczenie prognostyczne dla rozwoju wstrzÄ…su
kardiogennego mają następujące czynniki:
" wiek chorego powy\
ej 65 roku \
ycia
" powtórny zawał
" zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza częstoskurcz komorowy lub
napadowe migotanie przedsionków
" zaburzenia przewodzenia  ostro pojawiajÄ…cy siÄ™ blok lewej
odnogi pęczka Hissa
" koniuszkowa lub przedniościenna lokalizacja zawału
" zawał prawej komory
WstrzÄ…s kardiogenny  kliniczne kryteria:
" ciśnienie skurczowe poni\
ej 90 mmHg lub obni\
enie ciśnienia
więcej ni\
o 30 mmHg w stosunku do poprzedniego badania
" MAP poni\
ej 60 mmHg
" zaburzenia świadomości
" diureza poni\
ej diureza poni\
ej 0,5 ml/kg/godz
" chłodna, wilgotna skóra
" utrzymywanie się bólu wieńcowego pomimo podawanego tlenu
" wysokie stÄ™\
enie kwasu mlekowego we krwi  powy\
ej 3 mmol/l
" wskaz
nik serca poni\
ej 1,8 l/min/m2
" PCWP powy\
ej 20 mmHg
Leki inotropowe:
" Dobutamina (zwiększa kurczliwość mięśnia serca, redukuje napięcie
naczyń obwodowych. Uwaga na hipotonię i działanie chronotropowo
dodatnie.)
" Dopamina (w małych dawkach działa inotropowo, mo\
e obkurczać
naczynia, działa chronotropowo i mo\
e działać arytmogennie)
" Dopeksamina (podobny profil hemodynamiczny do dopaminy ale nie
działa przez B1, co ogranicza jej działania chronotropowe i
arytmogenne)
" Norepinefryna i epinefryna (silne działanie inotropowe i kurczące
naczynia)
" Inhibitory fosfodiesterazy: Amrynon i Milrynon (dodatnie działanie
inotropowe i rozszerzajÄ…ce naczynia)
Kontrpulsacja wewnÄ…trzaortalna
1. balon śródaortalny wypełniając się przeciwstawnie do faz cyklu pracy serca
generuje następujące zmiany hemodynamiki serca:
" balon wypełnia się (helem) tu\
po zamknięciu się zastawek aorty
(koniec fazy skurczu lewej komory). Opró\
nia siÄ™ na poczÄ…tku
skurczu lewej komory (otwieranie siÄ™ zastawek aorty).
" nagłe opró\
nienie balonu powoduje obni\
enie obciÄ…\
enia
następczego lewej komory
" nagłe wypełnienie balonu powoduje zwiększenie ciśnienia
rozkurczowego w aorcie, dzięki czemu poprawia przepływ
wieńcowy i mózgowy
"
" następuje podwy\
szenie frakcji wyrzutowej lewej komory,
" ę! objętości minutowej, ę! wskaz
nika sercowego, PCWP, OCÅ›
2. korzystne jest połączenie kontrpulsacji wewnątrzaortalnej z dopaminą (poprawia
przepływ trzewny, zmniejsza opór obwodowy)
Powikł
Å‚ania stosowania IABP
Å‚
Å‚
Wczesne :
Niedokrwienie kończyny dolnej
Uszkodzenie naczyń
Nieprawidłowe poło\
enie cewnika
Uszkodzenie elementów morfotycznych krwi
Infekcja
Inne: pęknięcie balonu, ucieczka gazu
Póz
ne :
Zaburzenia ruchowe kończyny dolnej
Pora\
enia nerwów
Tętniaki rzekome tętnicy udowej
W. septyczny
Pojęcia: sepsa cię\
ka sepsa wstrzÄ…s
septyczny
Podło\
e infekcyjne (endotoxyny bakteryjne, grzyby,
wirusy)
y
ródłem mo\
e być ka\
de ognisko zaka\
enia (endo- i
egzogenne)
Pojęcia:
1. Infekcja  odpowiedz
zapalna na obecność lub
wtargnięcie mikroorganizmów do normalnie sterylnego
organizmu gospodarza.
2. Bakteriemia- obecność \
ywych bakterii we krwi.
3. SIRS- zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej:
Temperatura >38st.C lub <36 st. C
AS>90/min.
Częstość oddechów>20/min.
Leukocyty >12 tys. lub <4 tys. komórek/1 ml
4. Posocznica  SIRS + infekcja
5. CiÄ™\
ka posocznica  posocznica + dysfunkcja
narządów
6. WstrzÄ…s septyczny  ciÄ™\
ka posocznica z hipotensjÄ…
nie reagującą na płynoterapię.
W. septyczny
PoczÄ…tek w mikrokrÄ…\
eniu (zmiany przepływu,
ę!przepuszczalności, DIC)
Postać hiperdynamiczna:
Ä™!CO, Ä™!HR, “!TPR, “!BP “!CO
Postać hipodynamiczna:
od poczÄ…tku podobna do w. hipowolemicznego (“!CO,
“!BP)
DIC
W. anafilaktyczny
Nadwra\
liwość typu I
Antygeny: leki (penicylina), środki cieniujące, jad
owadów
Uwolnienie histaminy, SRS-A, PG, 5HT
Rozszerzenie Å‚o\
yska naczyniowego
Ucieczka wody do przestrzeni pozanaczyniowej
(hipowolemia względna)
Drogi oddechowe! (obrzęk, kurcz krtani)
W. neurogenny
TYPOWE OBJAWY WSTRZ
SU
SBP < 90mmHg
TACHYKARDIA
NITKOWATE T
TNO
BLADOŚĆ, OCHA
ODZENIE SKÓRY
POCENIE SI

SINICA OBWODOWA
TACHYPNOE
ZABURZENIA ÅšWIADOMOÅšCI
SPADEK DIUREZY
Leczenie w. hipowolemicznego
Cel nadrzędny: zatrzymanie utraty krwi (operacja
na cito)
 ABC
1.Dostęp do\
ylny (centralny i obwodowy)
2.Skierowanie na OIT, monitorowanie
-Częstość akcji serca (HR)
-Ciśnienie tętnicze krwi (BP)
-Ośrodkowe ciśnienie \
ylne (CVP)
-Ciśnienie zaklinowania (PCWP)
-Pojemność minutowa serca (CO)
-Diureza
Leczenie w. hipowolemicznego
3.Resuscytacja płynowa pod kontrolą (!) krystaloidy /
koloidy / prep. krwiopochodne.
4. O2, wentylacja wspomagana
5. Leczenie kwasicy przez przywrócenie perfuzji
6. Leki wazopresyjne (noradrenalina, adrenalina,dopamina,
wazopresyna)
7. Nie ma dowodów na skuteczność kortykosteroidów.
Resuscytacja pł
Å‚ynami
Å‚
Å‚
1. Krystaloidy (0,9% NaCl, roztwór Ringer a)
łatwo przenikają do tkanek - podać 3  4 krotną
objętość deficytu w-naczyniowego
2. Koloidy (HES, Dextran, albuminy ludzkie)
3. Produkty krwiopochodne (świe\
o mro\
one
osocze, koncentrat krwinek czerwonych)
Leczenie w. anafilaktycznego
1.Usunięcie kontaktu z alergenem
2.Utrzymanie dro\
ności dróg oddechowych!
3.Resuscytacja płynami
4.Epinefryna (0,1  0,5 mg iv, wlew 1-4µg/min)
5.Hydrokortyzon (200 mg iv co 6h)
6.Antihistaminica nie działają.
50% zgonów w 1-szej godzinie!
75% zgonów z powodu asfiksji!
Leczenie w. septycznego
1.Leczenie w OIT, monitorowanie
2.Rozpoznanie (posiew przed antybiotykiem!)
3.Antybiotyki wdro\
yć w 1-szej godzinie od rozpoznania
4.Kontrola ogniska zaka\
enia
5.PÅ‚ynoterapia leki wazopresyjne (noradrenalina,
dopamina)
6.Leki inotropowe (dobutamina)
7.Kortykosteroidy (hydrokortyzon)
8.Preparaty krwiopochodne
9.ARDS - mechaniczna wentylacja
10.Sedacja, zwiotczenie, kontrola glikemii
11.Dializoterapia, profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń stresowych
PodsumowujÄ…c..
 Najpierw ratuj \
ycie
chorego, potem szukaj
przyczyn i je lecz.
OMDLENIA
Omdlenie - to przemijająca utrata przytomności po której
chory samoistnie odzyskuje świadomość .
- Omdlenie wazowagalne - występuje w przypadku
skrajnego strach lub bólu . Ustępuje nagle gdy
pacjent zostanie uło\
ony w pozycji le\
Ä…cej.
- Omdlenie ortostatyczne  jest wynikiem
przemieszczenia się krwi do części ciała poło\
onych
najni\
ej i upośledzenia krą\
enia mózgowego
- Omdlenie w wyniku nadwra\
liwości zatoki
szyjnej  stymulacja zatoki szyjnej przez np. ciasny
kołnierzyk , skręt głowy itp
POST
POWANIE:
POST
POWANIE:
1. Zmiana uło\
enia pacjenta do pozycji poziomej
2. Kontrola podst. funkcji \
yciowych  tętno,
oddech
3. Pomiar RR
4. Przy braku samoistnego powrotu świadomości
Wezwij Pogotowie
UÅ‚o\
enie w pozycji bocznej ustalonej
Ciągła kontrola podst. funkcji \
yciowych
Zało\
enie wkłucia iv
Omdlenie w ciÄ…\
y
Zmiany fizjologiczne w ciÄ…\
y.
Wzrost rzutu serca,spadek ciśnienia rozkurczowego,
hipotonia ortostatyczna
Wzrost wentylacji płuc , spadek czynnościowej objętości
zalegajÄ…cej , wzrost zapotrzebowania na tlen
Zwiększone ryzyko zachłyśnięcia
Mo\
liwość współistnienia nadciśnienia , cukrzycy itp
Z. aortalno-\
ylny w uło\
eniu na wznak
UWAGA !!!
WYJ
TKOWO ZA
E ROKOWANIA W PRZYPADKU
NZK !!!
Postępowanie w przypadku
omdlenia .
1. W przypadku zaawansowanej ciÄ…\
y przemieścić
macicÄ™ na stronÄ™ lewÄ… .
2. Unikać uło\
enia na wznak  optymalnie uło\
enie na
lewym boku.
3. Je\
eli istnieje mo\
liwość zawsze podać tlen do
oddychania
4. Ze względu na ró\
norodność potencjalnych
przyczyn omdlenia wskazane jest wezwanie
Pogotowia chyba , \
e pacjentka wyraz
nie neguje
taką konieczność . Odnotować ten fakt w
dokumentacji medycznej .