Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 2, 99 102
C I E K A W E , M A A
O Z N A N E...
Rehabilitacja pacjentów po implantacji
wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora
Piotr Niedoszytko1, Dominika Zielińska2, Stanisław Bakuła2
1
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1  Akademickie Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdańsku
2
Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej w Gdańsku
Coraz częstszym sposobem prewencji i terapii groz
nych
oraz częstszym sposobem prewencji i terapii groz
-
dla życia zaburzeń rytmu serca w wybranej grupie pacjen-
nych dla życia zaburzeń rytmu serca w wybranej
tów jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD,
Cgrupie pacjentów jest wszczepienie kardiowerte-
implantable cardioverter-defibrillator). Liczba chorych
ra-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator).
poddawanych takiej terapii zwiększa się z roku na rok nie
W publikowanych w ostatnim 10-leciu wieloośrodkowych
tylko w krajach Europy Zachodniej, ale także w Polsce.
badaniach klinicznych (Antiarrhythmics versus Implantable
Nadal jednak brakuje powszechnie przyjętych zasad
Defibrillators [AVID], Canadian Implantable Defibrillator Study
postępowania rehabilitacyjnego w tej populacji. Chorzy
[CIDS], Cardiac Arrest Study Hamburg [CASH], Multicenter
po implantacji ICD borykajÄ… siÄ™ z licznymi problemami.
Automatic Defibrillator Implantation Trial [MADIT], Multicen-
W poniższym artykule dokonano analizy stosowanych
ter Unstable Tachycardia Trial [MUSTT], Multicenter Automa-
współcześnie rozwiązań w zakresie rehabilitacji kardio-
tic Defibrillator Implantation Trial II [MADIT II], Sudden Car-
logicznej pacjentów po wszczepieniu ICD. Autorzy prze-
diac Death/Heart Failure Trial [SCD-HeFT]) dowiedziono, że
analizowali dostępne piśmiennictwo z zakresu rehabili-
tacji medycznej, społecznej i zawodowej pod kątem przy- ICD przedłuża życie chorych zarówno przez pierwotną,
datności stosowanych procedur w powyższej grupie jak i wtórną prewencję nagłej śmierci sercowej. Liczba
pacjentów. Omówiono sposoby planowania i przeprowa- chorych poddawanych takiej terapii zwiększa się z roku na
dzania ćwiczeń fizycznych oraz łączenia ich w spójny
rok nie tylko w krajach Europy Zachodniej, ale także w Pol-
program z zajęciami edukacyjnymi z zakresu zdrowego
sce [1]. Jednak nadal brakuje powszechnie przyjętych zasad
stylu życia, zajęciami z dietetykiem, sesjami terapeutycz-
postępowania rehabilitacyjnego w tej populacji.
nymi z psychologiem, pomocą w zerwaniu z nałogiem
Chorzy po implantacji ICD borykajÄ… siÄ™ z licznymi pro-
palenia tytoniu i eliminacją innych czynników ryzyka cho-
blemami  w poniższym artykule dokonano analizy sto-
rób układu krążenia, kontynuacją leczenia farmakolo-
sowanych współcześnie rozwiązań w zakresie rehabilita-
gicznego choroby zasadniczej i schorzeń współwystępu-
cji pacjentów po wszczepieniu ICD.
jących. Podano także standardy bezpiecznego stosowa-
Obecnie dominuje następujące, zgodne z definicją
nia wysiłku fizycznego u pacjentów z ICD.
Åšwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Or-
Aby ułatwić zrozumienie zasadności poszczególnych
ganization), rozumienie pojęcia rehabilitacji:  rehabilitacja
procedur, opisano także rozmaite problemy natury psy-
kardiologiczna jest sumą działań koniecznych do mody-
chologicznej, z którymi borykają się zarówno pacjenci,
jak i ich rodziny. fikacji przyczyn leżących u podłoża choroby; stworzeniem
optymalnych warunków fizycznych, psychicznych i spo-
SÅ‚owa kluczowe: rehabilitacja kardiologiczna, ICD,
łecznych w celu umożliwienia choremu utrzymania lub
kardiowerter-defibrylator, kompleksowa rehabilitacja
powrotu do prawidłowego funkcjonowania w społeczeń-
kardiologiczna, CCR, rehabilitacja, rehabilitacja
stwie [2, 3]. Na podstawie takiej definicji powstały progra-
zawodowa
my kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (CCR, com-
prehensive cardiac rehabilitation), obejmującej oprócz ćwi-
Adres do korespondencji:
lek. Piotr Niedoszytko
czeń fizycznych także zajęcia edukacyjne z zakresu zdro-
ul. Mariacka 6/8 m 1, 80 833 Gdańsk
tel.: [phone]
wego stylu życia, w tym: zajęcia z dietetykiem, sesje tera-
e-mail: [e-mail]
Copyright © 2007 Via Medica, ISSN 1733 2346
99
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 2
peutyczne z psychologiem, pomoc w zerwaniu z nałogiem rodzin [1, 10]. Wykazano korzystny wpływ tego typu sesji
palenia tytoniu i eliminację innych czynników ryzyka cho- na poziom jakości życia, ograniczenie lęku i aktywność
rób układu krążenia, kontynuację leczenia farmakologicz- zawodową chorych z wszczepionym ICD [4, 7, 10, 13, 14].
nego choroby zasadniczej i schorzeń współwystępujących Na częstość komorowych zaburzeń rytmu serca w popu-
[1 6]. Skuteczność CCR u pacjentów z chorobą niedo- lacji może także wpłynąć zmniejszenie stresu. Jak wyka-
krwienną serca potwierdzono w badaniach naukowych, zano w badaniach statystycznych, częstość nagłej śmierci
takich jak The Lifestyle Heart Trial (LHT) czy The Stanford Co- sercowej w mechanizmie komorowych zaburzeń rytmu
ronary Risk Intervention Project (SCRIP) [2, 3]. jest większa w populacjach poddanym silnym stresom,
Problemy, z którymi borykają się pacjenci po wszcze- takim jak częste katastrofy naturalne i wojny. Doświad-
pieniu ICD, są częściowo odmienne i można je podzielić czenia przeprowadzone przez Lamperta i wsp. [15] zdają
na pięć typów: zaburzenia sfery emocjonalnej (zwłaszcza się potwierdzać zależność między stresem i zaburzenia-
zaburzenia lękowe), zaburzenie stosunków rodzinnych, mi rytmu, jednocześnie wskazując na adrenergiczny
ograniczenie czynności zawodowych, ograniczenie ak- mechanizm ich występowania.
tywności fizycznej oraz problemy wynikające z chorób Pacjenci z ICD nie powinni przerywać farmakoterapii
współwystępujących (np. choroby niedokrwiennej serca, kardiologicznej, a zwłaszcza przyjmowania leków b-adre-
niewydolności serca). nolitycznych i innych środków przeciwarytmicznych, ani
Zarówno przeżycia związane z przebytymi epizodami na czas prowadzenia rehabilitacji, ani po to, by przeprowa-
częstoskurczu komorowego lub migotania komór, jak dzić rozpoczynającą ją próbę wysiłkową. Celem testu na
i strach przed ich powrotem i aktywacją ICD bardzo czę- bieżni lub cykloergometrze nie jest diagnostyka niedo-
sto są powodem obniżenia u chorych poziomu jakości krwienia mięśnia sercowego, lecz ocena reakcji organizmu
życia (QOL, quality of life) [7 11]. Przyczynia się do tego nie na maksymalny wysiłek fizyczny i wyznaczenie optymal-
tylko sam lęk, ale i wycofanie zarówno z czynności zawo- nego tętna treningowego oraz obciążenia wysiłkiem, jakie
dowych, jak i aktywności fizycznych życia codziennego [7, będzie stosowane podczas rehabilitacji [2].
12]. Chorzy obawiają się, że wysiłek lub stres spowoduje Program ćwiczeń fizycznych jest nieodłącznym skład-
u nich wzrost częstości rytmu serca, a w następstwie  nikiem programów CCR. Wśród opisywanych rodzajów
aktywację ICD i utratę przytomności. Obawy takie leżą zalecanych wysiłków najczęściej wymienia się ćwiczenia
często u podstaw decyzji o zaprzestaniu kierowania pojaz- wytrzymałościowe, takie jak trening na cykloergometrze
dami mechanicznymi. Pacjent z czasem coraz bardziej i marsze. W literaturze pisze się też o ćwiczeniach typu:
wycofuje się z wszelkich aktywności i popada w powięk- aerobik, jogging, wchodzenie i schodzenie po schodach,
szającą się stopniowo zależność od rodziny. Wszystkie te calisthenic, wiosłowanie, gimnastyka, aqua aerobic, trening
wydarzenia wpływają na obniżenie QOL [7 11]. siłowy [1, 7, 13, 16]. Wykazano, że zastosowanie obciąże-
Chorzy często nie posiadają rzetelnej wiedzy na te- nia fizycznego u pacjentów z wszczepionym ICD skutku-
mat czynników, które mogą zakłócić działanie defibryla- je zarówno wzrostem QOL, obniżeniem poziomu lęku,
tora lub spowodować jego aktywację. Na podstawie do- poprawą perfuzji wieńcowej, jak i wzrostem maksymalne-
cierających do nich informacji budują błędny obraz swo- go VO2 oraz maksymalnego obciążenia wysiłkiem [1, 4, 7,
ich możliwości i czyhających wokół zagrożeń. Także bli- 13, 16 18]. Nie bez znaczenia jest też fakt, że częstą przy-
scy żyjący z osobami po implantacji starają się ich  ochro- czyną zaburzeń rytmu jest choroba niedokrwienna serca.
nić , przyczyniając się do dalszego wycofywania się pa- Zwiększenie aktywności fizycznej jest znanym czynni-
cjentów z życia codziennego. Nie należą do rzadkości kiem hamującym progresję tego schorzenia. W grupach re-
opinie rodzin określające osoby z ICD jako  bardzo cho- habilitowanych wykazano mniejszy odsetek rehospitali-
re i muszące wypoczywać, leżeć . Odpowiednio przepro- zacji z powodów kardiologicznych, a zwłaszcza spadek
wadzone zajęcia edukacyjne, wyjaśniające sposób dzia- liczby ponownych epizodów zawału serca [13, 19].
łania ICD, mogą zmniejszyć poziom lęku u pacjentów Najczęściej wdrażane są programy rehabilitacji, w któ-
i ich rodzin. Ważnym elementem CCR są także spotka- rych zaleca się trzy treningi w tygodniu. Każdy wysiłek
nia z psychologiem, które pomagają przezwyciężyć lęk. powinien być poprzedzony około 30-minutową rozgrzewką
W światowej literaturze opisywane są zajęcia indywidu- i zakończony równie długim etapem wyciszenia (recovery).
alne i terapia grupowa  zarówno dla pacjentów, jak i ich Podczas początkowych treningów i u osób z grup wyższe-
100
www.chsin.viamedica.pl
Piotr Niedoszytko, Dominika Zielińska, Rehabilitacja pacjentów po implantacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora
go ryzyka zaleca się trening interwałowy, w pozostałych Równie ważna jak poprawa stanu emocjonalnego
przypadkach  ćwiczenia ciągłe [1, 7, 13, 16, 17]. i wydolności fizycznej jest rehabilitacja społeczna. Pa-
W grupie pacjentów z ICD bardzo istotna jest kontro- cjenci po implantacji ICD często nie wracają do pracy lub
la częstości rytmu serca podczas ćwiczeń fizycznych. Istot- wybierają sobie zajęcia i stanowiska obarczone znacznie
ne jest, aby nie doprowadzać do jej wzrostu powyżej bez- mniejszym obciążeniem fizycznym i psychicznym [13].
piecznej wartości. Maksymalna częstość rytmu serca jest Sytuację taką może zmienić zastosowanie kompleksowej
wyznaczana, w zależności od protokołu badawczego, jako rehabilitacji kardiologicznej, zwłaszcza jeśli będzie za-
o 10, 20 lub 30 uderzeń/min niższa od progu detekcji często- wierała elementy rehabilitacji zawodowej i społecznej.
skurczu przez ICD. Najczęściej zalecaną podczas próby Osoby, które odbyły pełną rehabilitację kardiologiczną,
wysiłkowej jest maksymalna wartość rytmu serca o 20 ude- wcześniej powracają do pracy zawodowej oraz rzadziej,
rzeń/min wolniejsza od progu detekcji częstoskurczu (choć w przeciwieństwie do chorych nierehabilitowanych,
opisywane są także maksymalne próby wysiłkowe) [1, 4, zmieniają pracę na lżejszą i łatwiejszą (niezależnie od
7, 17]. Różne są też zalecenia dotyczące metody kontroli charakteru wcześniejszego zajęcia) [13]. Zatem również
rytmu serca. Podczas treningu na cykloergometrze łatwe względy ekonomiczne uzasadniają wdrażanie CCR, po-
do zastosowania jest monitorowanie zapisu elektrokardio- nieważ obniża ona społeczne koszty utrzymania osób
gramu, natomiast podczas zajęć ogólnousprawniających niepracujących, powoduje skrócenie czasu zwolnień le-
na wolnym powietrzu przydatne mogą się okazać wygod- karskich oraz pozytywnie wpływa na efektywność pra-
ne w użyciu pulsometry z opcją alarmowania dz
więkiem cy osób po przebytej terapii kardiologicznej. Pacjenci
o przekroczeniu maksymalnego rytmu serca. poddani kompleksowej rehabilitacji, w porównaniu
Intensywność treningu powinna być wyznaczana indywi- z osobami, które nie były poddane takiej terapii, wyka-
dualnie, zwłaszcza dla pacjentów z niewydolnością serca i grup zują niższy poziom lęku, wyższą samoocenę i poziom au-
podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Istnieje wiele tomotywacji [7]. Parametry te poprawiają się podczas
metod służących do wyznaczania tętna treningowego. Naj- CCR, a ich zadowalający poziom utrzymuje się nawet do
popularniejsza jest metoda oparta na wzorze Karvonena [2]: kilku lat po zaprzestaniu terapii [3, 13]. Ponieważ w kil-
kuletnim okresie wykazano ponowne wyrównywanie się
tHRmin = HRspocz + 60% × (HRspocz  HRwysiÅ‚k) wyników grupy poddanej i niepoddanej rehabilitacji,
wydaje się celowym wdrożenie kompleksowego progra-
mu póz
nej poszpitalnej rehabilitacji, aby podtrzymać
tHRmaks = HRspocz + 80% × (HRspocz  HRwysiÅ‚k) pozytywne efekty hemodynamiczne, biochemiczne, psy-
chologiczne i związane z wpływem na autonomiczny
gdzie: układ nerwowy, uzyskane podczas wcześniejszych jej
tHRmin  minimalna wartość rytmu serca (HR, heart rhythm), etapów.
przy której prowadzi się trening, poniżej tej wartości jest on Rehabilitacja kardiologiczna w grupie pacjentów po
nieefektywny; HRspocz  spoczynkowy rytm serca; wszczepieniu ICD zdaje się nieść wiele korzyści, zarówno
HRwysiłk  maksymalna wartość rytmu serca uzyskana dla samego chorego i jego rodziny, jak i dla całego syste-
podczas początkowej próby wysiłkowej; tHRmaks  mak- mu opieki zdrowotnej. Opublikowane prace w większo-
symalna wartość rytmu serca, której nie powinno się prze- ści potwierdzają wymierne korzyści płynące z leczenia
kraczać podczas wysiłku. ruchem i psychoterapii pacjentów z ICD. Wciąż jednak
Ponieważ treningi rozpoczyna się po wykonaniu pró- brakuje dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych
by wysiłkowej, prowadzonej do wartości 20 uderzeń/min badań klinicznych dowodzących, że kompleksowa reha-
poniżej progu detekcji częstoskurczu przez ICD i wyzna- bilitacja kardiologiczna w korzystny sposób zmienia histo-
czeniu na jej podstawie tętna treningowego, ryzyko prze- rię naturalną choroby podstawowej u pacjentów z ICD,
kroczenia progu detekcji podczas treningu jest niskie. którą najczęściej jest niewydolność serca. Ważne jest za-
Godnym uwagi jest fakt małej liczby powikłań, w postaci tem, by w trakcie kolejnych badań, najlepiej dużych, ran-
zaburzeń rytmu i aktywacji defibrylatora, podczas trenin- domizowanych, wieloośrodkowych prób klinicznych,
gu w grupie pacjentów z wszczepionym ICD, niezależnie ustalić jednoznaczne wytyczne co do przeprowadzania
od opisywanego protokołu [7, 17 20]. CCR w tej grupie pacjentów.
101
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 2
PIÅšMIENNICTWO
1. Kamke W., Davifoft C., Schranz M. i wsp. Cardiac rehabilitation in patients with 11. Schron E.B., Exner D.V., Yao Q. i wsp. Quality of life in Antyarrhytmics Versus
implantable defibrillators. Z. Kardiol. 2003; 92: 869 875. Implantable Defibrillators Trial: Impact of Therapy ond influence of Adverse Symp-
2. Opracowanie Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK, pod toms and Defibrillator Shocks. Circulation 2002; 105: 589 594.
red. R. Piotrowicza. Folia Cardiol. 2004; 11: supl A. 12. Binns H., Camm J. Driving and arrhythmias Br. Med. J. 2002; 234: 927 928.
3. Lear S.A., Ignaszewski A. Cardiac rehabilitation: a comprehensive review. Curr. 13. Dugmore L.D., Timpson R.J., Phillips M.H. i wsp. Changes in cardiorespirato-
Controll. Trials Cardiovasc. Med. 2001; 2: 221 232. ry fitness, psychological wellbeing, quality of life, and vocational status follo-
4. Fitchet A., Doherty P.J., Bundy C., Bell W., Fitzpatrick A.P., Garratt C.J. Compre- wing a 12 month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart 1999; 81:
hensive cardiac rehabilitation programme for implantable cardioverter-defibril- 359 366.
lator patients: a randomized controlled trial. Heart 2003; 89: 155 160. 14. Wieslander I., Fridlund B. Cardiac rehabilitation efforts for patients with ischemic
5. Balady G., Ades P., Comoss P. i wsp. Core components of cardiac rehabilita- heart disease  a 5-year comparative review in five counties in western Swe-
tion/secondary prevention programs: a Statement for healthcare Professionals den. Coronary Health Care 2001; 5: 16 24.
From the American Heart Association and the American Association of Cardio- 15. Lampert R., Diwaker J., Burg M.M. i wsp. Destabilizing effects of mental stress
vascular and Pulmonary rehabilitation Writing Group. Circulation 2000; 102: on ventricular arrhytmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators.
1069 1073. Circulation 2000; 101: 158 164.
6. Giannuzzi P., Saner H., Bjornstad H. i wsp. Secondary prevention through car- 16. Vanhees L., Kornaat M., Defoor J. i wsp. Effect of exercise training in patients with
diac rehabilitation. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273 1278. an implantable cardioverter defibrillator. Eur. Heart J. 2004; 25: 1120 1126.
7. Doherty P., Fitchet A., Bundy C. i wsp. Comprehensive cardiac rehabilitation for 17. Vanhees L., Kornaat M., Defoor J. i wsp. Exercise performance and training in
patients with implanted cardiac defibrillators. Physioterapy 2002; 88: 768. patients with implantable cardioverter-defibrillators and coronary heart disease.
8. Kamphuis H.C., De Leeuw J.R., Derksen R., Hauer R., Winnubst J.A. A 12-month Am. J. Cardiol. 2001; 87: 712 715.
quality of life assessment of cardiac arrest survivors treated with or without an 18. Davids J.S., McPherson C.A., Earley C., Batsford W.P., Lampert R. Benefits of
implantable cardioverter defibrillator. Europace 2002; 4: 417 425. cardiac rehabilitation in patients with implantable cardioverter-defibrillators: a pa-
9. Kamphuis H.C., de Leeuw J.R., Derksen R., Hauer R.N., Winnubst J.A. Implan- tients survey. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005; 86: 1924 1928.
table cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and wi- 19. Lewin R.J.P., Frizelle D.J., Kaye G.C. A rehabilitative approach to patients with
thout ICD shock delivery. Europace 2003; 5: 381 389. internal cardioverter-defibrillators. Heart 2001; 85: 371 372.
10. King K.M., Humen D.P., Smith H.L., Phan C.L., Teo K.K. Psychosocial components 20. Young D.Z., Lampert S., Graboys T.B., lown B. Safety of maximal testing in pa-
of cardiac recovery and rehabilitation attendance. Heart 2001; 85: 290 294. tients at high risk for ventricular arrhythmia. Circulation 1984; 70: 184 191.
102
www.chsin.viamedica.pl