Folia Cardiol.
2005, tom 12, nr 4, 273 283
Copyright © 2005 Via Medica
PRACA ORYGINALNA ISSN 1507 4145
Przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej
u chorych z ostrym zawałem serca, leczonych
pierwotnÄ… angioplastykÄ… lub trombolitycznie
The course of early in-hospital rehabilitation in patients with
acute myocardial infarction treated with primary angioplasty
or thrombolytic therapy
Alicja Krakowska, Jacek Kubica, Marek Koziński, Adam Sukiennik,
Wojciech Krupa, Lidia Ludwikowska, Ryszard Dobosiewicz, Ewa Zabielska,
Aldona Kubica, Maria Bogdan, Iwona Świątkiewicz i Grzegorz Grześk
Katedra i Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Abstract
Background: The aim of the study was to compare the course of early in-hospital rehabilita-
tion in patients with acute myocardial infarction treated with primary coronary angioplasty or
thrombolytic therapy.
Material and methods: In a retrospective manner we analysed outcomes of postinfarction
rehabilitation in 150 patients: 50 consecutive patients treated with thrombolytic therapy and
100 patients undergoing primary coronary angioplasty matched according to demographic and
clinical factors. All individuals fulfilled a three stage rehabilitation programme applied in our
centre. Heart rate, systolic and diastolic blood pressure during the following stages of rehabili-
tation, outcomes of exercise treadmill tests and selected echocardiographic parameters in inves-
tigated groups were assessed.
Results: In the group of patients undergoing primary coronary angioplasty the postinfarction
rehabilitation was initiated earlier, patients faster reached it s next stages and the hospitalisa-
tion period was significantly reduced. No remarkable differences in heart rate, systolic and
diastolic blood pressure during the following stages of rehabilitation and evaluated at dis-
charge echocardiographic parameters were observed between populations. Subjects treated
interventionally earlier underwent an exercise treadmill test, were less likely to have it s posi-
tive result and achieved considerably higher workload.
Conclusions: Postinfarction rehabilitation in the group of patients treated with primary
coronary angioplasty was implemented earlier and was conducted more intensively what
resulted in the earlier performance of exercise treadmill test and the reduction of in-hospital
Adres do korespondencji: Mgr Alicja Krakowska
Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85 094 Bydgoszcz
tel. [phone], faks (0 52) 585 40 24
e-mail: [e-mail]
Nadesłano: 13.12.2004 r. Przyjęto do druku: 1.03.2005 r.
www.fc.viamedica.pl 273
Folia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4
stay. Despite the shorter cardiac rehabilitation period, individuals treated interventionally
significantly more rarely demonstrated a positive result of the exercise treadmill test and
presented a higher exercise capacity. (Folia Cardiol. 2005; 12: 273 283)
acute myocardial infarction, cardiac rehabilitation, primary coronary angioplasty,
thrombolytic therapy
siłkowej na bieżni ruchomej przed wypisaniem
Wstęp
z kliniki z jakiegokolwiek powodu.
Wiek (lata)
Odległe wyniki terapii chorych z zawałem ser-
ca zależą od wielu czynników, spośród których pod- Charakterystyka populacji badanej
czas ostrej fazy leczenia szpitalnego najważniejsze Badana populacja obejmowała dwie grupy pacjen-
są: czas uzyskania reperfuzji w tętnicy odpowie- tów w zależności od zastosowanej metody leczenia
dzialnej za zawał, rodzaj stosowanej farmakoterapii reperfuzyjnego. W ośrodku autorów w przypadku roz-
oraz prowadzenie wczesnej rehabilitacji szpitalnej poznania ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka
[1 4]. ST metodÄ… terapii z wyboru jest leczenie inwazyjne.
Wyniki licznych badań wskazują, że pierwotna Leczenie trombolityczne prowadzi się tylko wówczas,
angioplastyka w porównaniu z leczeniem tromboli- gdy terapia inwazyjna jest niemożliwa z przyczyn tech-
tycznym wiąże się z mniejszą śmiertelnością, nicznych lub z powodu braku zgody pacjenta. Na prze-
mniejszą częstością powtórnego zawału i ponow- łomie marca i kwietnia 2003 roku z powodu awarii an-
nych hospitalizacji, redukcją liczby powikłań krwo- giografu w klinice autorów chorych z ostrym zawałem
tocznych oraz skróceniem czasu pobytu w szpitalu serca kwalifikowano do leczenia trombolitycznego.
[5 8]. Nieodłączną częścią współczesnej opieki kar- Pozwoliło to na utworzenie grupy osób leczonych trom-
diologicznej jest wczesna i kompleksowa rehabilita- bolitycznie, którą stanowiło 50 kolejnych pacjentów
cja. W związku z wdrożeniem nowoczesnych metod spełniających kryteria włączenia do badania. Natomiast
leczenia inwazyjnego skrócił się okres rehabilitacji, druga grupa chorych obejmowała 100 osób leczonych
a w konsekwencji także czas pobytu w szpitalu. metodą angioplastyki wieńcowej, dobranych pod wzglę-
Celem pracy jest porównanie przebiegu wcze- dem czynników demograficznych i klinicznych. Do-
snej skróconej rehabilitacji szpitalnej prowadzonej kładną charakterystykę badanych grup przedstawiono
według własnego modelu u pacjentów leczonych w tabeli 1. Leczenie farmakologiczne w ostrej fazie
trombolitycznie i u osób leczonych pierwotną an- zawału (pierwsze 3 doby) prowadzono zgodnie z obo-
gioplastyką wieńcową z powodu ostrego zawału wiązującymi standardami [9]. Pomiędzy grupami wy-
serca. stępowały istotne różnice w farmakoterapii wynika-
jÄ…ce z odmiennych strategii leczenia. Leki stosowa-
ne w obu grupach zestawiono w tabeli 2.
Materiał i metody
Dobór pacjentów Przebieg badania
Analizie retrospektywnej poddano wyniki re- Wszystkich chorych rehabilitowano według
habilitacji pozawałowej u 150 osób leczonych z po- programu usprawniania wewnątrzszpitalnego obo-
wodu ostrego zawału serca w Klinice Kardiologii wiązującego w ośrodku autorów. Ocena stanu kli-
i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej nicznego chorych i kwalifikacja do rehabilitacji od-
w Bydgoszczy na przełomie marca i kwietnia 2003 roku. bywały się na podstawie badania lekarskiego i wy-
Kryteria włączenia do badania stanowiły: rozpozna- ników badań pomocniczych.
nie ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST Program rehabilitacji podzielono na 3 okresy
według standardów Europejskiego Towarzystwa usprawniania:
Kardiologicznego [9] oraz zastosowanie leczenia  pierwszy okres uruchamiania przypadał na 1. 3.
reperfuzyjnego. Za kryteria wyłączenia przyjęto: dobę od wystąpienia zawału; czas ćwiczeń wy-
zawał serca współistniejący ze wstrząsem kardio- nosił 5 10 min;
gennym, udarem mózgu, a także brak możliwości  drugi okres uruchamiania chorego przypadał na
przeprowadzenia pełnego cyklu wewnątrzszpitalnej 3. 4. dzień od wystąpienia zawału, w tym okre-
rehabilitacji pozawałowej z oceną tolerancji wysił- sie czas ćwiczeń wydłużał się do 10 15 min
ku na podstawie elektrokardiograficznej próby wy- oraz zwiększała się ich intensywność;
274 www.fc.viamedica.pl
A. Krakowska i wsp., Przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej u chorych z ostrym zawałem serca
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna badanych grup
Table 1. Clinical characteristics of investigated groups
Parametr Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
Wiek (lata) 56,0 Ä… 9,1 55 (32; 76) 58,1 Ä… 11,8 59 (39; 80) NS
Liczba mężczyzn 70 (70%) 37 (74%) NS
Zawał ściany dolnej 66 (66%) 33 (66%) NS
Zawał ściany przedniej 34 (34%) 17 (34%) NS
Przebyty zawał serca 14 (14%) 7 (14%) NS
Wcześniejsze PCI/CABG 7 (7%) 3 (6%) NS
Nadciśnienie tętnicze 81 (81%) 43 (83%) NS
Hipercholesterolemia 29 (29%) 13 (26%) NS
Nikotynizm 55 (55%) 21 (42%) NS
Otyłość 4 (4%) 3 (6%) NS
Cukrzyca 14 (14%) 7 (14%) NS
Niewydolność serca 19 (19%) 12 (24%) NS
Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych 4 (4%) 1 (2%) NS
PCI (percutaneous coronary intervention)  przezskórna interwencja wieńcowa; CABG (coronary artery bypass grafting)  pomostowanie aortalno-
-wieńcowe
Tabela 2. Leczenie farmakologiczne w porównywanych grupach
Table 2. Pharmacotherapy in compared groups
Lek Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
Kwas acetylosalicylowy 100 (100%) 47 (94%) < 0,0001
Klopidogrel 91 (91%) 2 (4%) < 0,0001
Tiklopidyna 99 (99%) 17 (34%) < 0,0001
Abciksimab 86 (86%) 0 (0%) < 0,0001
Streptokinaza 0 (0%) 40 (80%) < 0,0001
Tkankowy aktywator plazminogenu 0 (0%) 10 (20%) < 0,0001
Heparyna niefrakcjonowana 95 (95%) 14 (28%) < 0,0001
Heparyna drobnoczÄ…steczkowa 8 (8%) 33 (66%) < 0,0001
Statyny 100 (100%) 45 (90%) NS
Inhibitory ACE 81 (81%) 43 (86%) NS
Beta-blokery 88 (88%) 41 (82%) NS
Blokery kanałów wapniowych 3 (3%) 0 (0%) NS
Nitraty 6 (6%) 8 (16%) < 0,05
Diuretyki 2 (2%) 3 (6%) NS
Insulina 12 (12%) 7 (14%) NS
 trzeci okres rehabilitacji to okres pełnego rych nie występowały zaburzenia motoryki
uruchomienia chorego, który przypadał na lub inne bezwzględne przeciwwskazania,
4. 5. dzień od wystąpienia zawału; ćwiczenia między 4. a 10. dobą pokonywali jedno piętro
fizyczne o charakterze dynamicznym prowa- schodami w górę i w dół, zawsze pod nadzo-
dzono pod nadzorem terapeuty w godzinach rem fizjoterapeuty; test ten pozwalał ocenić
rannych; trwały one nie dłużej niż 20 min. tolerancję organizmu na umiarkowany wysi-
Dodatkowo wprowadzano nadzorowany, łek fizyczny, pokonywany we własnym tem-
łagodny trening marszowy. Pacjenci, u któ- pie przez chorego.
www.fc.viamedica.pl 275
Folia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4
Przechodzenie do kolejnego etapu usprawnia- U wszystkich chorych przed wypisaniem ze
nia odbywało się w porozumieniu z lekarzem prowa- szpitala wykonywano badanie echokardiograficzne
dzącym. Oparte było na ocenie tolerancji wysiłku, sa- aparatem SONOS 2000 H-P. W niniejszej pracy spo-
mopoczucia oraz wyników pomiarów częstości akcji śród ocenianych parametrów echokardiograficznych
serca (HR, heart rate), ciśnienia skurczowego (SBP, porównywano:
systolic blood pressure) i rozkurczowego (DBP, dia-  frakcjÄ™ wyrzutowÄ… lewej komory serca (LVEF,
stolic blood pressure). left ventricular ejection fraction) (%);
Przyjęto, że przejście do następnego okresu  wymiar końcoworozkurczowy lewej komory ser-
rehabilitacji nie następowało, jeżeli: ca (LVDD, left ventricular diastolic diameter) [cm];
 częstość akcji serca w czasie wysiłku zwiększała  niedomykalność mitralną określaną półilościo-
się o ponad 30% lub zmniejszała o ponad 10/min wo [+].
w stosunku do wartości spoczynkowych;
 różnica ciśnienia skurczowego przed ćwicze- Analiza statystyczna
niami w porównaniu z ciśnieniem po wykona- Wszystkie analizowane zmienne nie posiadały
niu ćwiczeń przekraczała 20 mm Hg, a ciśnie- rozkładu normalnego. Zmienne przedstawiono
nie rozkurczowe wzrastało powyżej 100 mm Hg; w postaci: średnia arytmetyczna ą odchylenie stan-
 w czasie ćwiczeń lub bezpośrednio po nich wy- dardowe oraz mediana (wartość minimalna; wartość
stępowały zaburzenia rytmu i przewodzenia maksymalna), zaś do analiz statystycznych użyto
zarejestrowane w EKG lub stwierdzone po- testów nieparametrycznych  Manna-Whitneya
przez badanie tętna; i c2 z poprawką Yeatsa, jeśli było to niezbędne. Za
 w trakcie ćwiczeń występował ból wysiłkowy, znamienny przyjęto poziom istotności p < 0,05.
duszność, zmęczenie, chromanie przestankowe; Skrótem NS oznaczono wartości p e" 0,05.
 stwierdzano poty, bladość skóry;
 wykonywano dodatkowe obciążające badania
Wyniki
diagnostyczne.
Podczas całego programu rehabilitacyjnego Porównywane grupy chorych różniły się istot-
ćwiczenia gimnastyczne przeprowadzano 1 raz nie czasem trwania hospitalizacji. Pacjenci leczeni
dziennie, a spacery lub trening marszowy 2 3 razy inwazyjnie przebywali w szpitalu 5 14 dni (średnio
dziennie. Szczególny nacisk kładziono na ćwiczenia 7,5 ą 1,8 dnia), a chorzy leczeni trombolitycznie
oddechowe z wydłużoną fazą wydechu. 6 18 dni (średnio 10,5 ą 2,8 dnia) (dla różnicy mię-
Każdego pacjenta traktowano indywidualnie, dzy średnimi: p < 0,000001).
dostosowując wysiłek fizyczny do jego możliwości Stan kliniczny chorych leczonych za pomocą
i chęci. pierwotnej angioplastyki pozwalał na wcześniejsze
Podsumowaniem okresu leczenia i rehabilita- rozpoczęcie rehabilitacji (najczęściej w 2. dobie)
cji była wykonywana u każdego chorego objętego w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym (naj-
badaniem próba wysiłkowa z obciążeniem mającym częściej w 3. dobie).
na celu osiągnięcie przyspieszenia tętna do 70% Czas pionizacji także znamiennie różnił się
wartości maksymalnej dla wieku pacjenta. Próbę w obu grupach. W pierwszej z nich przypadał mię-
wysiłkową wykonywano na bieżni ruchomej typu dzy 2. a 4. dobą, a w drugiej między 2. a 6. dobą
Marquette a według protokołu Bruce a zgodnie (tab. 3). Rehabilitacja w grupie osób leczonych in-
z wytycznymi American College of Cardiology/Ame- wazyjnie przebiegała szybciej, co w efekcie pozwo-
rican Heart Association (ACC/AHA) [10]. liło na wcześniejsze niż w grupie pacjentów leczonych
Tabela 3. Czas rozpoczęcia rehabilitacji, pionizacji i testu chodzenia po schodach
Table 3. Time of rehabilitation initiation, tilting and stairs walking test
Parametr Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
Rozpoczęcie rehabilitacji (doba) 2,2 ą 0,5 2,6 ą 0,6 < 0,0002
2 (1; 3) 3 (2; 4)
Pionizacja (doba) 2,6 Ä… 0,6 3,6 Ä… 0,8 < 0,0000001
3 (2; 4) 3 (2; 6)
Test chodzenia po schodach (doba) 5,2 Ä… 0,8 7,3 Ä… 1,2 < 0,0000001
5 (4; 7) 7 (5; 10)
276 www.fc.viamedica.pl
A. Krakowska i wsp., Przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej u chorych z ostrym zawałem serca
trombolitycznie przeprowadzenie testu chodzenia po częściej w grupie drugiej, aż u 48% badanych
schodach (tab. 3). Wartości spoczynkowe akcji serca w porównaniu z 8% pacjentów z grupy pierwszej
oraz ciśnienia tętniczego w momencie rozpoczęcia (p < 0,0001). Test wysiłkowy wykonywano wcześ-
rehabilitacji nie różniły się znamiennie w obu bada- niej u osób po angioplastyce niż u pacjentów po lecze-
nych grupach. W trakcie pionizacji chorych nie ob- niu fibrynolitycznym (p < 0,000001), co było wykład-
serwowano znacznych spadków ciśnienia tętnicze- nikiem lepszego stanu klinicznego chorych leczonych
go ani gwałtownego wzrostu tętna. Zaburzenia or- inwazyjnie. Obciążenie wysiłkiem fizycznym było więk-
tostatyczne występowały jedynie w pojedynczych sze w pierwszej grupie (p < 0,03). U wszystkich pa-
przypadkach u chorych dłużej unieruchomionych, cjentów odnotowano zbliżony czas trwania próby wy-
zarówno w pierwszej, jak i w drugiej grupie bada- siłkowej, także osiągnięte częstości akcji serca wyra-
nych. Także w teście pokonywania schodów nie za- żone jako wartość procentowa limitu tętna były
obserwowano znaczących różnic w pomiarach wyj- porównywalne. Wartości ciśnienia tętniczego i HR
ściowych i końcowych wartości tętna i ciśnienia w badaniu spoczynkowym, zarówno w trakcie mak-
w obu grupach (tab. 4). symalnego obciążenia, jak i po wysiłku, nie różniły się
Istotne różnice stwierdzono w trakcie analizo- istotnie między sobą (tab. 6).
wania wydolności chorych w obydwu grupach na Nie stwierdzono istotnych różnic między gru-
podstawie prób wysiłkowych. Wyniki przedstawio- pami w analizowanych wybranych parametrach ba-
no w tabelach 5 i 6. W grupie pacjentów poddanych dania echokardiograficznego (tab. 7).
angioplastyce odnotowano tylko 2% dodatnich prób
wysiłkowych, podczas gdy w grupie osób leczonych
Dyskusja
trombolitycznie aż 38% prób wysiłkowych kończy-
ło się wynikiem dodatnim (p < 0,0001). Nieme nie- Zmiany w leczeniu ostrego zawału serca
dokrwienie również występowało zdecydowanie w ostatnich latach wpłynęły na wcześniejsze
Tabela 4. Wyniki pomiarów ciśnienia skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) oraz częstości rytmu
serca (HR) podczas kolejnych etapów rehabilitacji
Table 4. Results of blood pressure (SBP, DBP) and heart rate (HR) measurements during the following
steps of rehabilitation
Parametr Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
HR  rozpoczęcie [/min] 75,7 ą 10,4 74,8 ą11,3 NS
74 (56; 100) 72 (55; 105)
SBP  rozpoczęcie [mm Hg] 114,8 ą 15,5 112,2 ą 18,4 NS
110 (80; 160) 110 (80; 160)
DBP  rozpoczęcie [mm Hg] 71,7 ą 9,4 70,1 ą 12,2 NS
70 (50; 100) 70 (40; 100)
HR  pionizacja [/min] 82,0 Ä… 10,5 81,0 Ä… 11,2 NS
80 (58; 112) 80 (50; 104)
SBP  pionizacja [mm Hg] 111,8 Ä… 14,5 109, 5 Ä… 16,3 NS
110 (70; 140) 110 (80; 150)
DBP  pionizacja [mm Hg] 69,8 Ä… 10,2 68,4 Ä… 10,6 NS
70 (40; 100) 70 (40; 100)
HR przed testem chodzenia 76,6 Ä… 8,5 75,7 Ä… 9,6 NS
po schodach [/min] 76 (56; 110) 75 (54; 96)
SBP przed testem chodzenia 115,8 Ä… 11,1 113,4 Ä… 11,6 NS
po schodach [mm Hg] 120 (90; 140) 115 (80; 130)
DBP przed testem chodzenia 72,4 Ä… 8,3 73,1 Ä… 8,9 NS
po schodach [mm Hg] 70 (60; 90) 70 (60; 95)
HR po teście chodzenia 94,4 ą 9,0 92,6 ą 11,1 NS
po schodach [/min] 96 (74; 115) 92 (68, 125)
SBP po teście chodzenia 125,7 ą 12,5 121,9 ą 12,4 NS
po schodach [mm Hg] 130 (90; 160) 120 (100, 150)
DBP po teście chodzenia 79,2 ą 7,5 76,7 ą 9,0 0,057
po schodach [mm Hg] 80 (60; 90) 80 (60; 100)
www.fc.viamedica.pl 277
Folia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4
Tabela 5. Wyniki prób wysiłkowych na bieżni ruchomej
Table 5. Outcomes of treadmill exercise tests
Parametr Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
Próba dodatnia klinicznie 2 (2%) 19 (38%) < 0,0001
i elektrokardiograficznie
Próba dodatnia klinicznie lub 8 (8%) 24 (48%) < 0,0001
elektrokardiograficznie
(nieme niedokrwienie)
Dzień wykonania próby (dzień) 6,5 ą 1,2 7,9 ą 1,7 < 0,000001
7 (5; 10) 7 (5; 13)
Obciążenie [METS] 7,6 ą 2,1 6,7 ą 2,1 < 0,03
7 (4; 12) 7 (2; 11)
Czas trwania [min] 6,4 Ä… 2,2 5,9 Ä… 2,0 NS
6,2 (2,2; 12) 6 (3; 10,8)
Odsetek limitu tętna (%) 76,9 ą 9,5 75,8 ą 8,9 NS
75,5 (54; 108) 74 (58; 102)
Tabela 6. Średnie i mediany częstości rytmu serca (HR), skurczowego (SBP) i rozkurczowego ciśnienia
tętniczego (DBP) w trakcie prób wysiłkowych
Table 6. Mean and median values of heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood
pressure (DBP) during treadmill exercise tests
Parametr Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
HR spoczynkowe [/min] 78,1 Ä… 15,1 76,1 Ä… 12,7 NS
76 (48; 133) 75 (53; 106)
SBP spoczynkowe [mm Hg] 116,3 Ä… 17,2 113,0 Ä… 15,5 NS
120 (80; 185) 110 (80; 160)
DBP spoczynkowe [mm Hg] 74,5 Ä… 7,7 72,6 Ä… 7,7 NS
80 (60; 90) 70 (60; 90)
HR maksymalne [/min] 124,2 Ä… 15,5 122,5 Ä… 16,3 NS
122 (85; 178) 121 (80; 175)
SBP maksymalne [mm Hg] 146,6 Ä… 21,3 139,6 Ä… 19,3 < 0,03
147 (90; 210) 140 (80; 200)
DBP maksymalne [mm Hg] 80,3 Ä… 8,1 80,5 Ä… 8,8 NS
90 (60; 100) 80 (60; 100)
HR po wysiłku [/min] 80,1 ą 15,5 78,8 ą 12,9 NS
78 (46; 133) 78 (54; 109)
SBP po wysiłku [mm Hg] 118,1 ą 17,2 116,0 ą 17,5 NS
120 (90; 170) 120 (75; 180)
DBP po wysiłku [mm Hg] 72,3 ą 7,5 71,3 ą 9,1 NS
70 (50; 90) 70 (50; 90)
usprawnienie chorych oraz skrócenie czasu hospitali- na redukcję kosztów leczenia [15, 16]. Należy jed-
zacji [11, 12]. Obecnie pacjentów poddanych leczeniu nak pamiętać, iż zbyt krótka hospitalizacja, minimal-
interwencyjnemu we wczesnej fazie zawału wypisuje ny program rehabilitacji realizowany w okresie szpi-
się ze szpitala nawet w 3. dobie [13, 14]. Niektórzy talnym zawsze może prowadzić do ograniczenia kon-
autorzy podają, że chorzy leczeni inwazyjnie krócej taktu z pacjentem, a w konsekwencji do zaniedbań
przebywają nie tylko w szpitalu, ale i na sali Intensyw- w zakresie edukacji i psychoterapii. Może być rów-
nego Nadzoru Kardiologicznego, co ma istotny wpływ nież powodem niedociągnięć diagnostycznych [17].
278 www.fc.viamedica.pl
A. Krakowska i wsp., Przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej u chorych z ostrym zawałem serca
Tabela 7. Wyniki badania echokardiograficznego
Table 7. Results of echocardiographic examination
Parametr Leczenie inwazyjne Leczenie trombolityczne p
(n = 100) (n = 50)
LVEF (%) 48,1 Ä… 7,1 46,8 Ä… 7,7 NS
50 (30; 70) 45 (30; 64)
LVDD [cm] 5,0 Ä… 0,6 5,0 Ä… 0,6 NS
5,0 (3,6; 6,3) 4,8 (4; 6,2)
Niedomykalność mitralna 2,0 ą 0,8 1,9 ą 0,7 NS
oceniana półilościowo [+ = 1] 2 (1; 4) 2 (1; 4)
LVEF (left ventricular ejection fraction)  frakcja wyrzutowa lewej komory; LVDD (left ventricular diastolic diameter)  wymiar końcoworozkurczowy
lewej komory
Na podstawie analizy wykazano, iż czas hospi- występowanie dolegliwości wieńcowych podczas
talizacji pacjenta z ostrym zawałem serca skraca się rozpoczynania ćwiczeń. W przeprowadzonej anali-
istotnie w przypadku zastosowania pierwotnej an- zie jedyną różnicą dotyczącą tzw. leków przeciwdła-
gioplastyki w porównaniu z leczeniem fibrynolitycz- wicowych stosowanych podczas hospitalizacji było
nym. Dotyczy to wszystkich elementów postępo- wykazanie istotnie częstszego zastosowania nitra-
wania z pacjentami z tej grupy w szpitalu, np. czasu tów u pacjentów leczonych tromobolitycznie.
przebywania na sali Intensywnego Nadzoru Kardio- W obydwu grupach chorych nadzorowana
logicznego czy prowadzenia wczesnej rehabilitacji pierwsza pionizacja nie powodowała istotnych za-
pozawałowej. W wypadku badanych pacjentów le- burzeń ortostatycznych. Zauważono pojedyncze
czenie inwazyjne skracało wszystkie elementy pro- przypadki spadków ciśnienia tętniczego u osób le-
cesu rehabilitacji, zarówno czas rozpoczęcia pioni- żących dłużej niż 3 dni i u pacjentów z niewyrów-
zacji, jak i dalsze etapy rehabilitacji, do końcowego nanym nadciśnieniem tętniczym.
testu pokonywania schodów włącznie. Na podkreślenie zasługuje fakt braku różnic
Jednym z istotnych elementów postępowania w parametrach hemodynamicznych występujących
rehabilitacyjnego u osób po zawale serca jest tre- w poszczególnych etapach rehabilitacji w obydwu
ning fizyczny o odpowiedniej intensywności i cza- grupach pacjentów. Wydaje się, iż na samą odpowiedz

sie trwania [18 20], zaś głównym celem rehabilita- układu sercowo-naczyniowego we wczesnej fazie po
cji tych chorych jest poprawa tolerancji wysiłku [19, zawale nie wpływa istotnie zastosowane leczenie.
21]. Wprowadzenie ujednoliconego programu Podczas procesu rehabilitacji we wczesnym
usprawnienia pozwoliło prześledzić zmiany w zakre- okresie pozawałowym należy zwrócić szczególną
sie wydolności wysiłkowej chorych leczonych z po- uwagę na pacjentów w podeszłym wieku, stanowią-
wodu ostrego zawału serca w klinice autorów. Du- cych coraz liczniejszą grupę leczonych inwazyjnie
żym problemem było opracowanie i zastosowanie [25]. Stosowanie u tych osób ćwiczeń fizycznych
jednolitej metody rehabilitacji, która dawałaby za- wymaga dużej ostrożności i doświadczenia [24, 26].
dowalający efekt końcowy [21 23]. Metoda terapeu- Chorzy w siódmej dekadzie życia nie są w stanie
tyczna oparta była na modelach stosowanych do tej sprostać zbyt dużemu wysiłkowi fizycznemu ze
pory w wielu ośrodkach kardiologicznych w kraju względu na częstsze współistnienie niewydolności
i za granicą [16, 20, 23, 24]. Jej głównym celem było serca, otyłości, cukrzycy, choroby zwyrodnieniowej
objęcie rehabilitacją pozawałową jak największej stawów, osteoporozy, przewlekłej obturacyjnej cho-
liczby osób z zawałem serca leczonych w klinice roby płuc oraz zmniejszenie masy mięśni szkieleto-
autorów, niezależnie od wieku, płci, lokalizacji wych [17, 26]. Również w przypadku chorych z nad-
i rozległości zawału, chorób współistniejących oraz ciśnieniem tętniczym pojawia się problem związany
stopnia zaawansowania niewydolności serca. ze stosowaniem kinezyterapii. Występowanie tego
Rehabilitację u badanych chorych rozpoczyna- schorzenia powoduje trudności w realizacji ustalone-
no średnio w 2. dobie zawału u chorych po angio- go planu usprawnienia, ponieważ podczas wysiłku ist-
plastyce i w 3. dobie u pacjentów leczonych zacho- nieje tendencja do zwiększania wartości ciśnienia tęt-
wawczo. Bardzo ważnym elementem wpływającym niczego [27]. Z kolei osoby otyłe to często pacjenci
na opóz
nienie rozpoczęcia rehabilitacji u pacjentów mało sprawni ruchowo ze słabą koordynacją fizyczną,
z grupy leczonej trombolitycznie było częstsze niechętni do wykonywania ćwiczeń fizycznych [18].
www.fc.viamedica.pl 279
Folia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4
Szybkie i wczesne uruchomienie chorych w lepszej wydolności czynnościowej, szybszym
z ostrym zespołem wieńcowym przynosi korzyści wdrożeniu programu rehabilitacji, a nie bezpośred-
i jest w pełni bezpieczne, pod warunkiem że pro- nio w parametrach hemodynamicznych. Z całą pew-
wadzone jest z wnikliwą obserwacją chorego pod nością fakt, iż wczesna rehabilitacja pozawałowa
względem fizycznym i psychicznym, z uwzględnie- trwa tylko przez okres hospitalizacji chorych z ostrą
niem jego oceny klinicznej i nastawienia do rehabi- fazą zawału (a więc krótko, z reguły 5 7 dni) wpły-
litacji. Głównym celem wszystkich działań rehabi- wa na brak różnic w osiąganych wartościach ciśnie-
litacyjnych jest powrót pacjenta do poziomu aktyw- nia tętniczego i częstości akcji serca.
ności życiowej poprzedzającej wystąpienie ostrego Testy wysiłkowe pozwalają na określenie re-
zespołu wieńcowego. Rozpoczęcie aktywności za- akcji chorych na wysiłek fizyczny, ich zdolności do
wodowej i pozazawodowej powinno być uzależnio- wykonywania pracy zawodowej oraz istniejących
ne od wyniku badania wysiłkowego, a także  zda- w chwili wysiłku czynników ograniczających. Wy-
niem wielu autorów  od stopnia gotowości psy- konywanie testów wysiłkowych przed wypisaniem
chicznej pacjenta [28, 29]. ze szpitala umożliwia wydanie zaleceń dotyczących
W standardach postępowania w ostrych zespo- programu ćwiczeń domowych, pozwala choremu na
łach wieńcowych zaleca się wykonanie próby wysił- pozbycie się niepokoju co do jego stanu fizycznego
kowej po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego. i stanowi element stratyfikacji ryzyka. Przeprowa-
Celem próby wysiłkowej przeprowadzanej po zawa- dzenie ponownego testu wysiłkowego po 3 lub wię-
le serca jest ustalenie braku lub obecności niedo- cej tygodniach od wystąpienia zawału umożliwia
krwienia mięśnia sercowego oraz oszacowanie indy- udzielenie choremu zaleceń na temat jego aktywno-
widualnego ryzyka u danego pacjenta. Podczas pró- ści fizycznej oraz powrotu do pracy zawodowej [22].
by również zaleca się indywidualizowanie protokołu, W dotychczas prowadzonych badaniach wyka-
aby umożliwić choremu wysiłek trwający 6  12 mi- zano, że rehabilitacja pacjentów po ostrych epizo-
nut. Próbę wysiłkową kończono po osiągnięciu przez dach wieńcowych, oprócz poprawy ich wydolności
chorego określonego dla jego płci i wieku limitu tęt- fizycznej, redukuje śmiertelność całkowitą [30]
na lub pojawieniu się niepokojących objawów [10]. i częstość ponownych zawałów [31], zmniejsza ob-
W niniejszym badaniu tylko u 2% chorych le- jawy niedokrwienia [32], powoduje regresjÄ™ zmian
czonych inwazyjnie wynik próby wysiłkowej był do- miażdżycowych [33], poprawia funkcję śródbłonka
datni, natomiast u pacjentów leczonych zachowaw- [34] i czynność rozkurczową lewej komory serca
czo dodatni wynik próby wysiłkowej stwierdzono aż [35] oraz korzystnie modyfikuje komfort życia cho-
u 38% badanych. Potwierdza to wcześniej wspo- rych [36]. Dodatkowo sprzyja poprawie profilu lipi-
mniane występowanie dolegliwości wieńcowych dowego [37], obniżeniu ciśnienia tętniczego [38],
oraz częstsze stosowania nitratów w grupie osób le- zmniejszeniu insulinooporności [39] oraz przyczy-
czonych trombolitycznie. Wykazane w niniejszej nia się do redukcji masy ciała [37]. Ponadto wyka-
pracy wydłużenie rehabilitacji wydaje się więc re- zano, że pozawałowa rehabilitacja kardiologiczna
zultatem mniejszej skuteczności zastosowanego le- jest postępowaniem w dużym stopniu efektywnym
czenia ostrej fazy zawału. z punktu widzenia farmokoekonomiki [40], dlatego
Bardzo ważnym faktem potwierdzającym stanowi ona integralną część leczenia i prewencji
wpływ rodzaju terapii ostrej fazy zawału na funkcję wtórnej u pacjentów z ostrym zawałem serca [41].
układu krążenia we wczesnym okresie jest wyka-
zana w badaniu większa wydolność czynnościowa
Wnioski
w czasie próby wysiłkowej kończącej cykl rehabili-
tacji (określona na podstawie wskaz
nika metabolicz- 1. Rehabilitacja w grupie pacjentów leczonych
nego MET) w grupie osób leczonych za pomocą inwazyjnie przebiegała szybciej, co przekłada-
pierwotnej angioplastyki. Ten fakt w aspekcie bra- ło się na wcześniejsze wykonanie próby wysił-
ku różnic w parametrach hemodynamicznych (ciś- kowej oraz krótszy okres hospitalizacji.
nienie tętnicze, HR) w czasie etapów rehabilitacji 2. U chorych leczonych inwazyjnie, mimo krót-
oraz w trakcie samej próby wysiłkowej w obydwu szego czasu trwania rehabilitacji, istotnie rza-
grupach pokazuje, iż we wczesnym okresie różnica dziej stwierdzano dodatni wynik próby wysił-
w zastosowanym leczeniu (pierwotna angioplasty- kowej. Charakteryzowali się też oni lepszą to-
ka vs. leczenie trombolityczne) uwidacznia się lerancją wysiłku.
280 www.fc.viamedica.pl
A. Krakowska i wsp., Przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej u chorych z ostrym zawałem serca
Streszczenie
Wstęp: Celem pracy było porównanie przebiegu wczesnej rehabilitacji szpitalnej u pacjentów
leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową lub trombolitycznie z powodu ostrego zawału serca.
Materiał i metody: W sposób retrospektywny przeanalizowano wyniki rehabilitacji pozawa-
łowej u 150 osób: u 50 kolejnych pacjentów leczonych trombolitycznie oraz u 100 chorych
poddanych pierwotnej angioplastyce wieńcowej, dobranych pod względem czynników demogra-
ficznych i klinicznych. Wszystkich pacjentów rehabilitowano według trójetapowego programu
usprawniania wewnątrzszpitalnego obowiązującego w ośrodku autorów. Ocenie poddano czę-
stości akcji serca, wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego podczas kolejnych etapów
rehabilitacji, wyniki prób wysiłkowych oraz wybrane parametry echokardiograficzne.
Wyniki: W grupie pacjentów poddanych pierwotnej angioplastyce wieńcowej rehabilitację
pozawałową rozpoczynano wcześniej, chorzy szybciej uczestniczyli w jej kolejnych etapach,
a okres hospitalizacji w tej populacji był istotnie krótszy. Między porównywanymi grupami nie
wykazano znamiennych różnic w częstości akcji serca, wartościach ciśnienia skurczowego
i rozkurczowego w czasie kolejnych etapów rehabilitacji oraz ocenianych przy wypisie parame-
trach echokardiograficznych. Pacjentów leczonych interwencyjnie wcześniej poddawano próbie
wysiłkowej, istotnie rzadziej stwierdzano u nich dodatni wynik próby oraz osiągali oni zna-
miennie większe obciążenie.
Wnioski: Rehabilitacja w grupie pacjentów leczonych inwazyjnie przebiegała szybciej, co
wiązało się z wcześniejszym wykonaniem próby wysiłkowej oraz krótszym okresem hospitaliza-
cji. U chorych leczonych inwazyjnie, mimo krótszego okresu trwania rehabilitacji, istotnie
rzadziej stwierdzano dodatni wynik próby wysiłkowej. Charakteryzowali się oni także lepszą
tolerancją wysiłku. (Folia Cardiol. 2005; 12: 273 283)
ostry zawał serca, rehabilitacja kardiologiczna, pierwotna angioplastyka
wieńcowa, leczenie trombolityczne
Piśmiennictwo
1. Simes R.J., Topol E.J., Holmes D.R. Jr. i wsp. Link 5. Nunn C.M., O Neill W.W., Rothbaum D. i wsp. Long-
between the angiographic substudy and mortality -term outcome after primary angioplasty: report from
outcomes in a large randomized trial of myocardial the primary angioplasty in myocardial infarction
reperfusion. Importance of early and complete inf- (PAMI-I) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 640
arct artery reperfusion. GUSTO-I Investigators. Cir-  646.
culation 1995; 91: 1923 1928. 6. Zijlstra F., Hoorntje J.C., de Boer M.J. i wsp. Long-
2. Brodie B.R., Stuckey T.D., Kissling G., Hansen C.J., -term benefit of primary angioplasty as compared
Weintraub R.A., Kelly T.A. Importance of infarct- with thrombolytic therapy for acute myocardial inf-
related artery patency for recovery of left ventricular arction. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1413 1419.
function and late survival after primary angioplasty 7. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A. i wsp. Compari-
for acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. son of primary coronary angioplasty and intravenous
1996; 28: 319 325. thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:
3. Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. i wsp. Farmako- a quantitative review. JAMA 1997; 278: 2093 2098.
terapia ostrych zespołów wieńcowych. W: Opolski G., 8. Niewada M., Filipiak K.J. Leczenie świeżego zawału
Filipiak K.J., Poloński L. red. Ostre zespoły wień- serca  farmakoekonomika pierwotnej angioplasty-
cowe. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, ki naczyń wieńcowych (PTCA). Pol. Przegl. Kardiol.
Wrocław 2002; 139 234. 2000; 2: 275 283.
4. McGrath P.D. Review: exercise-based cardiac reha- 9. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. i wsp.
bilitation reduces all-cause and cardiac mortality in Management of acute myocardial infarction in pa-
coronary heart disease. ACP J. Club. 2004; 141: 62. tients presenting with ST-segment elevation. The
www.fc.viamedica.pl 281
Folia Cardiol. 2005, tom 12, nr 4
Task Force on the Management of Acute Myocardial 22. Wilk M., Dylewicz P., Przywarska I. i wsp. Wpływ
Infarction of the European Society of Cardiology. trzytygodniowego treningu wytrzymałościowego
Eur. Heart J. 2003; 24: 28 66. o charakterze ciągłym na niektóre parametry adap-
10. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. i wsp. Com- tacji do wysiłku u chorych rehabilitowanych po
mittee to Update the 1997 Exercise Testing Guide- zawale serca. Post. Rehab. 2000; 14: 53 58.
lines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise 23. Falkiewicz B., Tułowiecki J., Michalski S. Wczesne
testing: summary article. A report of the American efekty szpitalnej rehabilitacji fizycznej po świeżo
College of Cardiology/American Heart Association przebytym zawale serca stosowanej według własnej
Task Force on Practice Guidelines. J. Am. Coll. Car- metody  porównanie z innymi programami rehabi-
diol. 2002; 40: 1531 1540. litacji. Post. Rehab. 1996; 10: 145 153.
11. Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary pre- 24. Michalski S., Jurowiecki J. Szpitalna rehabilitacja fizy-
vention of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. czna po świeżo przebytym zawale serca według
2001; 345: 892 902. własnego modelu. Post. Rehab. 1996; 10: 193 198.
12. Gohlke H., Gohlke-Barwolf C. Cardiac rehabilitation: 25. Kochman W., Prokopczuk P., Dobrzycki S. i wsp.
where are we going? Eur. Heart J. 1998; 19: 1004 Ostry zawał serca u pacjentów powyżej 70 lat
 1010. leczonych za pomocą pierwotnej angioplastyki wień-
13. Topol E.J., Burek K., O Neill W.W. i wsp. A rando- cowej. Folia Cardiol. 2002; 9: 443 450.
mized controlled trial of hospital discharge three days 26. Smolis-BÄ…k E., Kazimierska B., Kowalik I., Nazar K.,
after myocardial infarction in the era of reperfusion. Piotrowicz R. Czy należy różnicować program reha-
N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1083 1088. bilitacji dla osób powyżej 65 rż. po zabiegach kardio-
14. Bates E.R., Topol E.J. Early hospital discharge in the logicznych? Post. Rehab. 2003; 17: 39 44.
myocardial reperfusion era. Clin. Cardiol. 1989; 12: 27. Beswick A.D., Rees K., Griebsch I. i wsp. Provision,
65 70. uptake and cost of cardiac rehabilitation programmes:
15. Grines C.L., Marsalese D.L., Brodie B. i wsp. Safety improving services to under-represented groups.
and cost-effectiveness of early discharge after prima- Health Technol. Assess. 2004; 8: 1 152.
ry angioplasty in low risk patients with acute myo- 28. Korzeniowska-Kubacka I., Piotrowicz R. Wpływ
cardial infarction. PAMI-II Investigators. Primary treningu fizycznego na funkcjÄ™ skurczowÄ… i rozkur-
Angioplasty in Myocardial Infarction. J. Am. Coll. czową lewej komory u pacjentów z dysfunkcją
Cardiol. 1998; 31: 967 972. mięśnia sercowego w przebiegu choroby niedokrwien-
16. O Connor G.T., Buring J.E., Yusuf S. i wsp. An over- nej serca. Folia Cardiol. 2003; 10: 153 160.
view of randomized trials of rehabilitation with exer- 29. Tylka J., Rudnicki S. Miejsce kompleksowej rehabili-
cise after myocardial infarction Circulation 1989; 80: tacji we współczesnej kardiologii. Post. Rehab. 1992;
234 244. 6: 27 34.
17. Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska 30. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. i wsp. Exercise-
S. Zasady rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G., -based rehabilitation for patients with coronary heart
Filipiak K.J., Poloński L. red. Ostre zespoły wień- disease: systematic review and meta-analysis of ran-
cowe. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, domized controlled trials. Am. J. Med. 2004; 116:
Wrocław 2002: 466 470. 682 692.
18. Fletcher G.F., Oken K.R., Safford R.E. Comprehen- 31. Witt B.J., Jacobsen S.J., Weston S.A. Cardiac rehabi-
sive Rehabilitation of Patients with Coronary Artery litation after myocardial infarction in the community.
Disease. W: Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. red. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 988 996.
Heart disease. W.B. Saunders Company, Philadel- 32. Myers J., Ahnve S., Froelicher V. i wsp. A rando-
phia 2001; 1406 1421. mized trail of the effects of 1 year of exercise train-
19. Sesso H.D., Paffenbarger R.S. Jr., Lee I.M. Physical ing on computer-measured ST segment displace-
activity and coronary heart disease risk in Men. The ment in patients with coronary artery disease. J. Am.
Harvard Alumni Health Study. Circulation 2000; 102: Coll. Cardiol. 1984; 4: 1094 1102.
975 980. 33. Schuler G., Hambrecht R., Schlierf G. i wsp. Myo-
20. Oldrige N.B., Guyatt G.H., Fischer M.E. i wsp. Car- cardial perfusion and regression of coronary artery
diac rehabilitation after myocardial infarction: com- disease in patients on a regimen of intensive physi-
bined experience of randomized clinical trials. JAMA cal exercise and low fat diet. J. Am. Coll. Cardiol.
1998; 260: 945 950. 1992; 19: 34 42.
21. Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S., 34. Vona M., Rossi A., Capodaglio P. i wsp. Impact of
Wilk M. Aktywność fizyczna w kardiologicznej pre- physical training and detraining on endothelium-
wencji pierwotnej. Kardiol. Pol. 2001; 55: 569 574. -dependent vasodilation in patients with recent acute
282 www.fc.viamedica.pl
A. Krakowska i wsp., Przebieg wczesnej rehabilitacji szpitalnej u chorych z ostrym zawałem serca
myocardial infarction. Am. Heart J. 2004; 147: 1039 deaths after a multifactorial intervention programme in
patients with myocardial infarction: 10-year results of
 1046.
a controlled investigation. Eur. Heart J. 1989; 10: 55 62.
35. Yu C.M., Li L.S., Lam M.F., Siu D.C., Miu R.K., Lau C.P.
Effect of a cardiac rehabilitation program on left ven- 39. Dylewicz P., Przywarska I., Szczesniak L. i wsp. The
influence of short-term endurance training on the in-
tricular diastolic function and its relationship to ex-
sulin blood level, binding, and degradation of 125I-
ercise capacity in patients with coronary heart dis-
-insulin by erythrocyte receptors in patients after
ease: experience from a randomized, controlled
myocardial infarction. J. Cardiopulm. Rehabil. 1999;
study. Am. Heart J. 2004; 147: 11 18.
19: 98 105.
36. Muller-Nordhorn J., Kulig M., Binting S. i wsp.
40. Yu C.M., Lau C.P., Chau J. i wsp. A short course of
Change in quality of life in the year following cardiac
cardiac rehabilitation program is highly cost effective
rehabilitation. Qual. Life Res. 2004; 13: 399 410.
in improving long-term quality of life in patients with
37. Haskell W.L., Alderman E.L., Fair J.M. i wsp.
recent myocardial infarction or percutaneous coro-
Effects of intensive multiple risk factor reduction on
nary intervention. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004;
coronary atherosclerosis and clinical cardiac events
85: 1915 1922.
in men and women with coronary artery disease. The
41. Dalal H., Evans P.H., Campbell J.L. Recent develop-
Stanford Coronary Risk Intervention Project
ments in secondary prevention and cardiac rehabili-
(SCRIP). Circulation 1994; 89: 975 990.
tation after acute myocardial infarction. BMJ 2004;
38. Hamalainen H., Luurila O.J., Kallio V., Knuts L.R.,
Arstila M., Hakkila J. Long-term reduction in sudden 328: 693 697.
www.fc.viamedica.pl 283