Barbara Plewka1, Anna Kluszczyńska1, Michał Plewka2
1
Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w A
odzi, Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji
Narządu Ruchu im. Z. Radlińskiego w A
odzi
2
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Zasady rehabilitacji u chorych
po ostrym zespole wieńcowym
Cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndromes
Cardiac rehabilitation programs are recognized as an Wraz ze zmianą zasad leczenia ostrych stanów kar-
integral part of the comprehensive care of patients diologicznych zmienił się również zakres rehabilitacji kar-
after acute coronary syndromes and should consist diologicznej. Według klasycznej, liczącej już 40 lat defi-
not only of exercise training but has to be a multifa- nicji Åšwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health
ceted and multi-disciplinary approach to overall car- Organization)  rehabilitacja kardiologiczna to suma dzia-
diovascular risk reduction. In this paper the authors łań prowadzących do zapewnienia choremu na serce
presents highlights of cardiac rehabilitation. możliwie najlepszych fizycznych, psychicznych i socjal-
nych warunków, tak aby mógł on, przy swoim własnym
Key words: cardiac rehabilitation, acute coronary
udziale, w miarę możliwości zająć normalne miejsce
syndromes, secondary prevention
w społeczeństwie . W tamtym okresie rehabilitacja
kardiologiczna była głównie ukierunkowana na likwida-
WPROWADZENIE cję następstw długotrwałego unieruchomienia i dotyczy-
Według najnowszej klasyfikacji [1] termin ostry ze- ła głównie chorych młodych, z niepowikłanym przebie-
spół wieńcowy (ACS, acute coronary syndrome) obej- giem schorzenia, natomiast pacjentom z powikłaniami,
muje: zawał serca, niestabilną chorobę wieńcową i nie- zwłaszcza z niewydolnością serca, często zabraniano
które postaci nagłego zgonu sercowego. Na podstawie aktywności fizycznej. Zmiana strategii postępowania
wstępnego zapisu elektrokardiogramu (EKG) u chorych w zawale serca, wprowadzenie leczenia trombolityczne-
z typowym bólem wieńcowym wyróżnia się ostre zespoły go, a obecnie  inwazyjnego, zaowocowała istotnym
wieńcowe z przetrwałym uniesieniem odcinka ST oraz zmniejszeniem śmiertelności oraz powikłań zawału,
bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (z obniżeniem a także radykalnym skróceniem długości pobytu w szpi-
ST, odwróceniem załamków T, pseudonormalizacją za- talu z kilku tygodni do 3 7 dni. W licznych badaniach
łamków T, ze spłaszczeniem załamków T, z przejściowym udowodniono korzyści wynikające z rehabilitacji pacjen-
uniesieniem odcinka ST oraz bez zmian w zapisie EKG). tów po ostrym epizodzie wieńcowym: poprawę wydol-
Kolejnym elementem obowiązującej klasyfikacji ACS jest ności fizycznej, zmniejszenie objawów niedokrwienia,
ocena wskaz
ników enzymatycznych uszkodzenia mięś- zmniejszenie ryzyka nawrotów choroby, korektę czyn-
nia sercowego [troponiny i/lub frakcji sercowej kinazy kre- ników ryzyka, poprawę jakości życia i, co najważniejsze,
atynowej (CK-MB, creatine kinase-myocardial bound)]. redukcję śmiertelności sercowej [2].
Stwierdzenie typowej ewolucji enzymatycznej  przy Obecnie w rehabilitacji kardiologicznej zwraca siÄ™
współistnieniu typowego obrazu klinicznego i/lub typo- uwagę na jej kompleksowość. Askanas i Rudnicki [3] pro-
wych zmian elektrokardiograficznych  pozwala odróż- ponują następujące założenia nowoczesnej rehabilitacji
nić zawał serca od niestabilnej choroby wieńcowej. kardiologicznej:
Adres do korespondencji: lek. Barbara Plewka
Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Z. Radlińskiego w A
odzi
ul. Drewnowska 75, 91 002 A
ódz
; tel.: [phone], e-mail: [e-mail]
Forum Kardiologów 2004, 9, 2, 55 58
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425 3674
[e-mail]
55
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 2
1) aktywizacja narzÄ…du ruchu; " indywidualna edukacja pacjenta i jego rodziny,
2) oddziaływanie na stan psychiczny; materiały edukacyjne, zapobieganie powrotowi
3) wyeliminowanie czynników ryzyka. do nałogu palenia (program minimalny);
Na podstawie zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa " udział w formalnych programach indywidualnych
Kardiologicznego [4] można wyodrębnić następujące lub grupowych, zastosowanie i kontrola wspoma-
elementy rehabilitacji kardiologicznej: gania farmakologicznego (program optymalny).
1. Wstępna ocena pacjenta: 6. Nadwaga i otyłość:
" badanie podmiotowe z uwzględnieniem czynni- " pomiary masy ciała, wzrostu, obwodu w pasie,
ków ryzyka, chorób współistniejących i leczenia, wartości wskaz
nika BMI (body mass index);
wcześniej przebytych zabiegów w zakresie układu " u pacjentów ze wskaz
nikiem BMI równym lub
sercowo-naczyniowego; większym niż 25 kg/m2 i/lub obwodem w pasie po-
" badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględ- wyżej 102 cm u mężczyzn i 88 cm u kobiet ustale-
nieniem układu krążenia oraz układu mięśniowo- nie osiągalnych celów zmniejszenia masy ciała, na
-szkieletowego; przykład 10% w ciągu 6 miesięcy, 0,5 1 kg/tydzień;
" wyniki badań dodatkowych  elektokardiografia, " opracowanie kompleksowego programu dietetycz-
ocena funkcji lewej komory serca w badaniu echo- nego, aktywności fizycznej i zmiany przyzwyczajeń,
kardiograficznym; tak aby zmniejszyć ilość dostarczanych kalorii (de-
" opracowanie i wdrożenie krótkoterminowego (ty- ficyt energii 500 1000 kcal/d.) przy zachowaniu
godnie, miesiące) i długoterminowego (lata) pla- właściwych proporcji składników odżywczych.
nu poprawy sprawności i zmniejszenia ryzyka ko- 7. Cukrzyca:
lejnych epizodów sercowo-naczyniowych; " identyfikacja chorych na cukrzycę, określenie typu cu-
" poprawa jakości życia. krzycy, dotychczasowego jej leczenia i wyrównania;
2. Zalecenia dietetyczne: " oznaczenie stężenia glukozy u wszystkich pacjen-
" ocena obecnego sposobu odżywiania, kaloryczno- tów oraz HbA1c u pacjentów z rozpoznaną cu-
ści i składu posiłków, nawyków żywieniowych, licz- krzycą w celu kontrolowania terapii;
by posiłków, przekąsek i spożywanego alkoholu; " ograniczenie lub zakaz wykonywania ćwiczeń fizycz-
" przygotowanie indywidualnych zaleceń dietetycz- nych, gdy stężenie glukozy przekracza 300 mg/dl;
nych dostosowanych do choroby podstawowej " kompleksowe wyrównanie cukrzycy (glikemia/
i chorób współistniejących (np. cukrzyca, nadciś- /nadciśnienie tętnicze/hiperlipidemia).
nienie tętnicze, niewydolność nerek); 8. Zaburzenia psychologiczne:
" edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie zale- " ocena poziomu lęku, depresji, gniewu, zaprzecza-
ceń żywieniowych. nia, zaburzeń funkcji seksualnej, nałogów (alkohol,
3. Zaburzenia lipidowe: nikotyna, narkotyki) za pomocÄ… wywiadu i/lub
" pomiar stężeń cholesterolu całkowitego, choleste- standaryzowanych kwestionariuszy;
rolu frakcji LDL/HDL oraz triglicerydów; " edukacja indywidualna lub grupowa, edukacja ro-
" powtórzenie pomiarów 4 6 tygodni od hospitali- dziny;
zacji i 2 miesiące po rozpoczęciu leczenia hipolipe- " elementy wsparcia emocjonalnego i wartościującego
mizujÄ…cego; stymulujÄ…ce poczucie zaufania do siebie i poczucie
" postępowanie niefarmakologiczne i farmakolo- wartości, zmniejszenie napięcia psychicznego, aktywi-
giczne zgodnie z obowiązującymi standardami. zowanie, uczenie sposobów radzenia sobie ze stresem;
4. Nadciśnienie tętnicze: " modyfikacja zachowania (szczególnie w przypad-
" pomiary ciśnienia tętniczego podczas kolejnych ku osób z tzw. wzorcem osobowości typu A).
wizyt; 9. Aktywność fizyczna:
" postępowanie niefarmakologiczne i farmakolo- " ocena aktualnego poziomu aktywności fizycznej
giczne zgodnie z obowiązującymi standardami. w codziennym życiu domowym, w pracy oraz pod-
5. Palenie tytoniu: czas wypoczynku;
" ocena obecnego statusu chorego   nigdy nie " porady i pomoc w zakresie zmiany trybu życia,
palił, palił w przeszłości, aktualnie pali (także oso- przyzwyczajeń, materiały edukacyjne;
by, które paliły w ciągu poprzedzających 6 miesię- " określenie programu aktywności fizycznej i celów
cy), stwierdzenie liczby wypalanych dziennie pa- (np. 30 min aktywności fizycznej przez minimum
pierosów, liczby  paczkolat , określenie sposobu 5 dni w tygodniu), zalecenie stopniowej intensy-
i rodzaju palenia tytoniu, palenie bierne; fikacji wysiłku;
[e-mail]
56
Zasady rehabilitacji u chorych po ostrym zespole wieńcowym
" zmiana planu dnia (np. parkowanie dalej od miej- ności od wyniku testu wysiłkowego według tak zwanych
sca pracy, spacery podczas przerw w pracy); modeli A, B, C lub D.
Trening wytrzymałościowy obejmuje ćwiczenia aero-
" wykonanie testu wysiłkowego;
" sesje treningowe w II i III etapie rehabilitacji  do- bowe, na przykład: spacery, trening na bieżni, jazdę na
rowerze, wchodzenie po schodach, pływanie itp.
brane indywidualnie w zależności od wieku, sta-
W poczÄ…tkowym okresie stosuje siÄ™ trening interwa-
nu pacjenta, wydolności krążenia itp.
Å‚owy (15 30 min), z naprzemiennymi okresami 2 3 mi-
U chorych z ostrym zespołem wieńcowym można wy-
nut wysiłku i odpoczynku dla bardziej wydolnych pacjen-
różnić 3 etapy rehabilitacji: etap I  szpitalny, etap II
tów (> 75 W) lub 30 sekund wysiłku i 30 60 sekund
 rekonwalescencji oraz etap III  prewencji wtórnej [5].
odpoczynku dla mniej wydolnych. Następnie wprowa-
dza się trening ciągły (15 40 min)  5 minut rozgrzew-
ETAP I  SZPITALNY
ki, obciążenie na poziomie 60 65% maksymalnej często-
Jak wspomniano na wstępie, czas hospitalizacji cho-
ści serca osiągniętej podczas próby wysiłkowej oraz
rych z ostrym zespołem wieńcowym znacznie się skró-
5 minut wyciszenia.
cił. Z jednej strony minimalizuje to skutki unieruchomie-
W dalszym okresie ćwiczenia wykonuje się 3 5 razy
nia, z drugiej jednak  ogranicza możliwości edukacji
w tygodniu, osiÄ…gajÄ…c stopniowo 80% maksymalnej
i psychoterapii pacjenta.
wydolności, czas trwania  30 60 minut.
Dylewicz i wsp. [5] proponują następujący schemat
Trening oporowy obejmuje ćwiczenia 2 3 razy w ty-
postępowania z chorym po niepowikłanym zawale ser-
godniu, 1 3 serie po 12 15 powtórzeń, przy 30 50%
ca z uniesieniem odcinka ST:
maksymalnej siły mięśniowej, przerwy między seriami
1. Minimum 12 24 godziny unieruchomienia (możli-
wynoszą 30 60 sekund, wykonuje się 8 10 ćwiczeń
wość przyłóżkowej toalety);
z udziałem różnych grup mięśniowych.
2. Od 2. doby możliwość samodzielnej toalety, kąpiel
Uzupełnieniem kinezyterapii powinien być zestaw
z asystą, chodzenie wokół łóżka;
ćwiczeń ogólnousprawniających (ćwiczenia rozluz
niajÄ…-
3. Od 2. doby lekkie ćwiczenia w pozycji siedzącej (mo-
ce, rozciągające, równoważne i zręcznościowe) oraz
nitorowane EKG);
ćwiczenia oddechowe.
4. Unikanie warunków zbliżonych do próby Valsalvy
Ponieważ wzrost wydolności fizycznej o każdy sto-
(3. doba  ryzyko pęknięcia serca);
pień wiąże się z redukcją śmiertelności o 8 14%, udział
5. Zapobieganie zaparciom;
w programach rehabilitacyjnych należy zalecać wszyst-
6. W wybranych przypadkach leki uspokajajÄ…ce;
kim chorym po zawale serca, w szczególności, po oce-
7. Od 1. doby psychoterapia, w kolejnych dniach eduka-
nie ryzyka, pacjentom ze znacznie upośledzoną funkcją
cja w zakresie czynników ryzyka i objawów choroby (le-
lewej komory.
karze, psychoterapeuci, kinezyterapeuci, pielęgniarki);
8. 4. 7. dzień od zawału  badanie wysiłkowe; kwali-
ETAP III  PREWENCJA WTÓRNA
fikacja do dalszych etapów rehabilitacji lub dalszej
W tym okresie chory pozostaje w kontakcie z ośrod-
diagnostyki i leczenia.
kiem rehabilitacyjnym, utrzymuje efekty rehabilitacji fi-
Wczesne wykonanie testu wysiłkowego jest bezpiecz-
zycznej oraz utrwala korzystne zmiany trybu życia, jest
ne również u chorych poddanych zabiegowi implanta-
także poddawany okresowym badaniom kontrolnym
cji stentu do naczynia wieńcowego. Roffi i wsp. [6]
w celu weryfikacji leczenia farmakologicznego.
w ostatnio opublikowanym badaniu przeprowadzonym
w grupie 1000 osób z chorobą wieńcową (z wyłączeniem
pierwotnej angioplastyki w ostrym zawale) wykonywali
Rehabilitacja kardiologiczna to integralny element
próbę wysiłkową na bieżni ruchomej według zmodyfi-
leczenia pacjentów po ostrym zespole wieńcowym.
kowanego protokołu Bruce a w 2. dobie po zabiegu. Nie
obserwowano częstszych powikłań miejscowych ani
Obecnie nie ogranicza się ona jedynie do treningów
zwiększonego ryzyka wczesnej zakrzepicy w stencie
fizycznych, ale stanowi złożoną strategię leczniczą,
w porównaniu z grupą kontrolną.
której celem jest zmniejszenie ryzyka sercowo-
-naczyniowego. W niniejszej pracy przedstawiono
ETAP II  REKONWALESCENCJA
podstawowe zasady rehabilitacji u chorych po ostrym
Rehabilitację w tym okresie można prowadzić
zespole wieńcowym.
w warunkach ambulatoryjnych, stacjonarnych lub domo-
SÅ‚owa kluczowe: rehabilitacja kardiologiczna,
wych. Stosuje się trening wytrzymałościowy, ćwiczenia
oporowe oraz ćwiczenia ogólnousprawniające, w zależ- ostry zespół wieńcowy, prewencja wtórna
[e-mail]
57
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 2
4. Balady G., Ades P., Comoss P. i wsp. Core Components of
PIÅšMIENNICTWO
1. Van de Werf F., Adrissino D.A., Betriu A. i wsp. The task for- Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs.
A Statement for Healthcare Professionals From the Ameri-
ce on the management of acute myocardial infarction of the
can Heart Association and the American Association of Car-
European Society of Cardiology. Management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-seg- diovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;
102: 1069.
ment elevation. Eur. Heart J. 2003; 24: 28.
2. Denollet J., Brutsaert D. Reducing Emotional Distress Impro- 5. Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S. Zasady
rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G., Filipiak K.J., Po-
ves Prognosis in Coronary Heart Disease. 9-Year Mortality
loński L. red. Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner,
in a Clinical Trial of Rehabilitation. Circulation 2001; 104:
Wrocław 2002; 467.
2018.
6. Roffi M., Wenaweser P., Windecker S. i wsp. Early exercise
3. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po
operacjach serca. W: Kwolek A. red. Rehabilitacja medycz- after coronary stenting is safe. J. Am. Coll. Cardiol. 2003;
42: 1569.
na. Urban & Partner, Wrocław 2003; 313.
[e-mail]
58