49

Kardiologia na co Dzieñ

2/2006

Wstêp

Migotanie przedsionków (MP) jest jedn¹ z nadkomo-

rowych tachyarytmii, która charakteryzuje siê nieskoordyno-
wan¹ aktywacj¹ przedsionków, prowadz¹c¹ do upoœledzenia
ich mechanicznej aktywnoœci. Migotanie przedsionków
nawracaj¹ce uznaje siê w przypadku 2 lub wiêcej epizodów
MP. W sytuacji gdy arytmia ustêpuje samoistnie, takie
migotanie przedsionków okreœlane jest mianem napado-
wego (paroxysmal). Natomiast je¿eli trwa ponad 7 dni,
wówczas okreœlane jest mianem przetrwa³ego (persistent).
Do grupy przetrwa³ego migotania przedsionków zaliczaj¹
siê równie¿ przypadki d³ugotrwa³ej arytmii (np. ponad
jednego roku), w których nie podjêto próby kardiowersji lub
by³a ona niewskazana ze wzglêdu na to, ¿e zwykle prowadzi
do utrwalonego (permanent) migotania przedsionków.

Postêpowanie w migotaniu przedsionków

Kluczowym problemem jest wybór pomiêdzy strategi¹

kontroli czêstoœci rytmu serca (rate control) a kontrol¹ rytmu
serca (rhythm control). Kontrola czêstoœci rytmu serca polega
na zwalnianiu czêstoœci pracy komór bez koniecznoœci
przywracania lub utrzymywania rytmu zatokowego.

U pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków,

utrzymuj¹cym siê od d³u¿szego czasu, pocz¹tkowa terapia
powinna opieraæ siê na leczeniu przeciwkrzepliwym i kontroli
czynnoœci rytmu, jednak celem d³ugoterminowym jest przy-
wrócenie rytmu zatokowego. Przy rozwa¿aniu wskazañ do
kardiowersji u pacjenta z migotaniem przedsionków o nie-
znanym czasie trwania lub przekraczaj¹cym 48 godz. i jedno-
czeœnie niewymagaj¹cego sta³ego leczenia przeciwkrzep-
liwego, krótkotrwa³a terapia przeciwkrzepliwa jest wskazana.
Pilna kardiowersja jest wymagana w wypadku, gdy migo-
tanie przedsionków upoœledza hemodynamikê uk³adu
kr¹¿enia, np. prowadzi do zaostrzenia objawów niewydol-
noœci serca lub hipotensji. W pewnych sytuacjach, w których
mechanizm patofizjologiczny migotania przedsionków jest
odwracalny (np. w przebiegu nadczynnoœci tarczycy lub po
operacji kardiochirurgicznej), przewlek³e leczenie nie jest
konieczne.

Kontrola czêstoœci rytmu

W zale¿noœci od objawów kontrola czêstoœci rytmu serca

mo¿e byæ wskazan¹ strategi¹ postêpowania u starszych osób
z przetrwa³ym migotaniem przedsionków i wspó³towarzy-

Strategie postêpowania u pacjentów z przetrwa³ym

lub utrwalonym migotaniem przedsionków

Management strategies in patients with persistent or permanent atrial fibrillation

lek. RRenata G

G³ówczyñska

I Katedra i Klinika Kardiologii, Akademia Medyczna, Warszawa
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

Kardiologia na co Dzieñ 2006; 1 (2): 49–53

Streszczenie

Postêpowanie w przetrwa³ym i utrwalonym migotaniu
przedsionków opiera siê na wyborze w³aœciwej strategii –
kontroli czêstoœci pracy serca lub kontroli rytmu serca, co
podyktowane jest wystêpowaniem objawów kliniczych.
Istotn¹ kwesti¹ jest wdro¿enie leczenia przeciwkrzepliwego.
Szczególnej uwagi wymagaj¹ pacjenci kwalifikowani do
procedur przywrócenia rytmu zatokowego. Wzrasta znaczenie
niefarmakologicznych metod terapii migotania przedsionków.

SS³³oow

waa kklluucczzoow

wee:: przetrwa³e migotanie przedsionków,

utrwalone migotanie przedsionków, kontrola rytmu serca,
kontrola czêstoœci rytmu serca

Abstract

Management in persistent and permanent atrial fibrillation
is based on the right choice of strategy – rate control or
rhythm control, depending on clinical symptoms. It is
important to implement antithrombotic prevention therapy.
Special attention is needed for patients referred for
procedures for sinus rhythm restoration. The importance of
non-pharmacological methods of atrial fibrillation therapy
is increasing.

K

Keeyy w

woorrddss:: persistent atrial fibrillation, permanent atrial

fibrillation, rhythm control, rate control

50

Kardiologia na co Dzieñ

2/2006

Renata G³ówczyñska

sz¹cymi innymi chorobami uk³adu sercowo-naczyniowego.
Tymczasem u m³odych osób z napadowym migotaniem
przedsionków kontrola rytmu serca jest zdecydowanie lepsz¹
opcj¹ terapeutyczn¹. Na ogó³ wystarczaj¹ce jest postêpowa-
nie farmakologiczne. Natomiast zabieg ablacji powinien byæ
rozwa¿ony w celu przywrócenia rytmu zatokowego w wy-
selekcjonowanej grupie pacjentów, u których leczenie farma-
kologiczne nie jest wystarczaj¹ce i/lub nie jest skuteczne.

U pacjentów z migotaniem przedsionków czêstoœæ rytmu

komór mo¿e wzrastaæ podczas wysi³ku, a podczas spoczynku
jest dobrze kontrolowana. Kryteria w³aœciwej kontroli czêstoœci
rytmu serca pozostaj¹ w zale¿noœci od wieku, choæ na ogó³
okreœlaj¹ czêstoœæ pracy komór w zakresie 60–80 uderzeñ/min
w spoczynku, a podczas umiarkowanego wysi³ku w przedziale
pomiêdzy 90 a 115 uderzeñ/min.

Pacjenci z szybk¹ czynnoœci¹ komór wymagaj¹ wdro¿enia

natychmiastowego postêpowania, a decyzja o ewentualnej
kardiowersji powinna byæ podjêta w wypadku objawowej
hipotensji, d³awicy wieñcowej lub objawów niewydolnoœci
serca. Utrzymuj¹ca siê, Ÿle kontrolowana tachykardia mo¿e
doprowadziæ do upoœledzenia funkcji lewej komory oraz
rozwoju kardiomiopatii zwi¹zanej z tachykardi¹.

Metody kontroli czêstoœci rytmu serca

Farmakologiczna kkontrola cczêstoœci rrytmu sserca
w m

migotaniu pprzedsionków

W migotaniu przedsionków okres refrakcji wêz³a przed-

sionkowo-komorowego jest odwrotnie proporcjonalny do
czêstoœci rytmu komór, co powoduje, ¿e leki wyd³u¿aj¹ce
okres refrakcji s¹ zazwyczaj skuteczne w kontroli czêstoœci
rytmu serca. Nie istniej¹ ¿adne dane, ¿e farmakologiczna
kontrola czêstoœci rytmu serca wykazuje negatywny wp³yw
na funkcjê lewej komory. Jednak z drugiej strony bradykardia
lub zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
mog¹ wyst¹piæ podczas terapii beta-adrenolitykami, amio-
daronem, glikozydami lub niedihydropirydynowymi antago-
nistami kana³ów wapniowych, szczególnie u pacjentów
z napadowym migotaniem przedsionków i zw³aszcza u osób
w wieku podesz³ym. Ponadto czasami u niektórych osób
dochodzi do rozwoju pe³noobjawowej bradykardii, która
wymaga sta³ej stymulacji serca.

Szczególne zzasady ppostêpowania uu ppacjentów
z zzespo³em W

Wollfa-PParkinsona-W

White’a ((WPW)

U pacjentów z zespo³em Wollfa-Parkinsona-White’a bez-

wzglêdnie przeciwwskazane jest do¿ylne podawanie leków
beta-adrenolitycznych, digoksyny, adenozyny, lidokainy, nie-
dihydropirydynowych antagonistów kana³ów wapniowych,
hamuj¹cych przewodzenie przez wêze³ przedsionkowo-
-komorowy, poniewa¿ farmaceutyki te mog¹ u³atwiæ prze-
wodzenie przez drogê dodatkow¹, skutkuj¹c wzrostem
czynnoœci serca, hipotensj¹, a nawet migotaniem komór.
W przypadku zaburzeñ hemodynamicznych konieczna jest
natychmiastowa kardiowersja. Natomiast u pacjentów
z zespo³em preekscytacji, ale stabilnych hemodynamicznie
leki antyarytmiczne klasy I lub amiodaron mog¹ byæ poda-

wane do¿ylnie. Beta-adrenolityki lub antagoniœci kana³ów
wapniowych mog¹ byæ stosowane przewlekle w ramach terapii
doustnej. W tabeli 1. podano dok³adne informacje na temat
leków antyarytmicznych.

Farmakologiczna kkontrola cczêstoœci rrytmu sserca
u ppacjentów zz m

migotaniem pprzedsionków

i ttrzepotaniem pprzedsionków

U pacjentów z prawid³ow¹ kontrol¹ czêstoœci rytmu serca,

pozostaj¹cych na terapii lekami blokuj¹cymi wêze³ przed-
sionkowo-komorowy, czynnoœæ serca mo¿e ulec zmianie
ze wzglêdu na pojawienie siê trzepotania przedsionków. Taka
mo¿liwoœæ istnieje równie¿ przy profilaktycznym stosowaniu
leków przeciwarytmicznych z klasy IC (propafenon lub
flekainid) w nawracaj¹cych napadach migotania przedsionków.

W ostatnich latach rysuje siê dynamiczny rozwój niefarma-

kologicznych metod terapii migotania przedsionków, podykto-
wany niepe³n¹ skutecznoœci¹ leków antyarytmicznych oraz
ich potencjaln¹ toksycznoœci¹.

Regulacja pprzewodzenia pprzedsionkowo-kkomorowego
poprzez sstymulacjê

Stymulacja w zakresie œredniej czêstoœci rytmu komór

w trakcie spontanicznego przewodzenia przedsionkowo-
-komorowego jest w stanie regulowaæ czêstoœæ rytmu komór
podczas migotania przedsionków. Taka forma regulacji
przewodzenia przedsionkowo-komorowego wydaje siê ko-
rzystn¹ metod¹ terapeutyczn¹ u pacjentów z zaznaczon¹
zmiennoœci¹ czêstoœci rytmu komór oraz u pacjentów ze
spoczynkow¹ bradykardi¹ podczas terapii. Korzyœci zwi¹zane
z t¹ opcj¹ mog¹ odnieœæ g³ównie pacjenci zakwalifikowani
do implantacji uk³adu stymuluj¹cego serce z innego powodu.
Warto zaznaczyæ, ¿e u pacjentów z chorob¹ wêz³a zatokowego
oraz prawid³owym przewodzeniem przez wêze³ przedsion-
kowo-komorowy nale¿y preferowaæ stymulacjê przedsion-
kow¹ lub dwujamow¹ ni¿ stymulacjê komorow¹. Korzystny
wp³yw tych 2 typów stymulacji polega tak¿e na zapewnianiu
synchronii skurczu przedsionków i komór, co zapobiega
wstecznemu przewodzeniu impulsów i przebudowie przed-
sionków.

Ablacja w

wêz³a pprzedsionkowo-kkomorowego

Ablacja w kontroli czêstoœci rytmu komór w migotaniu

przedsionków polega na ablacji ³¹cza przedsionkowo-komo-
rowego, skutkuj¹c trwa³ym blokiem przedsionkowo-komoro-
wym III stopnia. Ale ablacja wêz³a przedsionkowo-komorowego
w skojarzeniu ze sta³¹ stymulacj¹ serca zapewnia wysok¹
skutecznoœæ kontroli czynnoœci serca i prowadzi do zmniej-
szenia objawów migotania przedsionków. Wykazano, ¿e ablacja
wêz³a przedsionkowo-komorowego wraz ze sta³¹ stymulacj¹
serca zapewnia poprawê symptomatologii pacjentów oraz
poprawê jakoœci ¿ycia pacjentów z migotaniem przedsionków
opornym na konwencjonalne leczenie.

Pomimo wymienionych korzyœci takie postêpowanie ma

swoje ograniczenia ze wzglêdu na potrzebê przewlek³ego
leczenia przeciwkrzepliwego, utratê synchronii przedsion-

51

Kardiologia na co Dzieñ

2/2006

Strategie postêpowania u pacjentów z przetrwa³ym lub utrwalonym migotaniem przedsionków

TTaabbeellaa 11.. Farmakologiczna kontrola czêstoœci rytmu serca u pacjentów z migotaniem przedsionków

Lek

Klasa/dowód

Dawka nnasycaj¹ca

Dawka ppodtrzymuj¹ca

G³ówne ddzia³ania nniepo¿¹dane

stany nnag³e

u pacjentów bez dodatkowej drogi przewodzenia

esmolol

IC

500 mcg/kg i.v. przez 1 min

60–200 mcg/kg/min

BP, bloki, HR, astma,

niewydolnoϾ serca

metoprolol

IC

2,5–5 mg i.v. bolus przez 2 min,

BP, bloki, HR, astma,

maks. do 3 dawek

niewydolnoϾ serca

propranolol

IC

0,15 mg/kg i.v.

BP, bloki, HR, astma,

niewydolnoϾ serca

diltiazem

IB

0,25 mg/kg i.v. przez 2 min

5–15 mg/godz. i.v.

BP, bloki,

niewydolnoϾ serca

werapamil IB

0,075–0,15

mg/kg

i.v.

BP, bloki,

przez 2 min

niewydolnoϾ serca

u pacjentów z dodatkow¹ drog¹ przewodzenia

amiodaron

150 mg i.v. przez 10 min

0,5–1 mg/min i.v.

BP, bloki, w³óknienie p³uc,

choroby tarczycy, bradykardia

zatokowa, interakcje

z warfaryn¹

u pacjentów z niewydolnoœci¹ serca i bez dodatkowej drogi przewodzenia

digoksyna 0,25

mg

i.v.

co 2 godz.,

0,125–0,375 mg/

toksycznoϾ, bloki, HR

maks. do 1,5 mg

dzieñ i.v. lub p.o.

amiodaron

150 mg i.v. przez 10 min

0,5–1 mg/min i.v.

BP, bloki, w³óknienie p³uc,

choroby tarczycy,

bradykardia zatokowa,

interakcje z warfaryn¹

terapia pprzewlek³a

kontrola czêstoœci rytmu serca

metoprolol

25–100 mg 2 x dziennie

25–100 mg 2 x dziennie

BP, bloki, HR, astma,

niewydolnoϾ serca

propranolol

80–240 mg w 2 dawkach

80–240 mg w 2 dawkach

BP, bloki, HR, astma,

dziennie

dziennie

niewydolnoϾ serca

diltiazem

120–360 mg w 2 dawkach

120–360 mg w 2 dawkach

BP, bloki, HR,

dziennie

dziennie

niewydolnoϾ serca

werapamil

120–360 mg w 2 dawkach

120–360 mg w 2 dawkach

BP, bloki, inteakcje

dziennie

dziennie

z digoksyn¹,

niewydolnoϾ serca

u pacjentów z niewydolnoœci¹ serca i bez dodatkowej drogi przewodzenia

digoksyna

0,5 mg/dzieñ p.o.

0,125–0,375 mg/dzieñ i.v.

toksycznoϾ, bloki, HR

lub p.o.

amiodaron

800 mg/dzieñ przez 1. tydz.,

200 mg/dzieñ

BP, bloki, w³óknienie p³uc,

600 mg/dzieñ przez 2. tydz.,

choroby tarczycy, bradykardia

400 mg/dzieñ przez 4–6 tyg.

zatokowa, interakcje

z warfaryn¹

BP – ciœnienie têtnicze krwi; HR – czêstoœæ akcji serca.

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

↑

52

Kardiologia na co Dzieñ

2/2006

Renata G³ówczyñska

kowo-komorowej oraz stymulatorozale¿noœæ. Pacjenci z za-
chowan¹ funkcj¹ lewej komory lub odwracaln¹ dysfunkcj¹
lewej komory, u których wykonano zabieg ablacji i wszcze-
pienia stymulatora, odnosz¹ najwiêcej korzyœci z takiej
strategii terapeutycznej.

Kontrola rytmu serca

Kardiowersja ffarmakologiczna

Kardiowersja ma zastosowanie w przywracaniu rytmu zato-

kowego w przetrwa³ym migotaniu przedsionków, jednak¿e

jej skutecznoœæ jest zdecydowanie mniejsza ni¿ w migotaniu
przedsionków o krótkim czasie trwania – poni¿ej 7 dni.
Dysponujemy dwiema mo¿liwoœciami przywrócenia rytmu
zatokowego – kardiowersj¹ farmakologiczn¹ i elektryczn¹.
Za³o¿enia kardiowersji famakologicznej dok³adnie przedsta-
wiono we wczeœniejszym artykule. Poni¿ej opisano zalecenia
dotycz¹ce stosowania poszczególnych leków antyarytmicz-
nych w kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków
trwaj¹cego powy¿ej 7 dni.

Kardiowersja eelektryczna

Kardiowersja elektryczna wykonywana jest poprzez zsyn-

chronizowanie wy³adowania elektrycznego z za³amkiem R
w celu unikniêcia elektrycznej stymulacji w fazie ranliwej
cyklu serca. Skutecznoœæ kardiowersji zale¿y m.in. od choroby
podstawowej zwi¹zanej z migotaniem przedsionków. Kardio-
wersja elektryczna powinna byæ wykonana w znieczuleniu
ogólnym z zastosowaniem krótkotrwa³ej sedacji, co nie wyma-
ga ca³odobowej hospitalizacji. Ze wzglêdu na wy¿sz¹ skutecz-
noœæ zastosowania wiêkszej energii w przywracaniu rytmu
zatokowego zaleca siê rozpoczynanie kardiowersji impulsem
co najmniej 200 J, zarówno przy u¿yciu mono-, jak i dwufazo-
wego kardiowertera-defibrylatora. Zalecenie to jest szczególnie
wa¿ne u pacjentów z d³ugotrwa³ym migotaniem przedsionków.

Szczególnych œrodków ostro¿noœci wymaga wykonywanie

kardiowersji u pacjentów z wszczepionym uk³adem stymu-
luj¹cym lub kardiowerterem-defibrylatorem. Wy³adowanie
elektryczne mo¿e zmieniæ zaprogramowane parametry sty-
mulatora oraz zaburzyæ sterowanie.

Dlatego wskazana jest kontrola stymulatora i ewentualnie

jego przeprogramowanie po zabiegu kardiowersji elektrycznej.

Ryzyko kardiowersji elektrycznej zwi¹zane jest g³ównie

z wystêpowaniem incydentów zakrzepowo-zatorowych i za-
burzeñ rytmu. Powik³ania zakrzepowo-zatorowe zdarzaj¹ siê
u 1 do 7% pacjentów nieotrzymuj¹cych profilaktyki przeciw-
krzepliwej przed kardiowersj¹ migotania przedsionków.

W wiêkszoœci przypadków migotanie przedsionków

nawraca w ci¹gu 1. miesi¹ca od kardiowersji. U niektórych
pacjentów migotanie pojawia siê po kilku minutach od przy-
wrócenia rytmu zatokowego. Powrót i utrzymanie rytmu
zatokowego s¹ mniej prawdopodobne u pacjentów z migo-
taniem przedsionków trwaj¹cym ponad rok ni¿ u pacjentów
z krótszym okresem migotania przedsionków. Skutecznoœæ
kardiowersji elektrycznej oceniana jest na 70–99% w zale¿-
noœci od m.in. charakterystyki pacjentów.

Stosowanie leków antyarytmicznych zwiêksza skutecz-

noϾ kardiowersji elektrycznej i zapobiega nawrotom migo-
tania przedsionków. Jednak¿e nale¿y pamiêtaæ, ¿e pacjenci
otrzymuj¹cy leki wyd³u¿aj¹ce odstêp QT powinni byæ monito-
rowani przez 24–48 godz. po zabiegu kardiowersji.

Niezwykle istotnym problemem pacjentów z migotaniem

przedsionków poddawanych kardiowersji jest w³aœciwa
terapia przeciwkrzepliwa. Ryzyko zdarzeñ sercowo-naczynio-

TTaabbeellaa 22.. Wskazania do ablacji wêz³a przedsionkowo-komo-
rowego w migotaniu przedsionków

Klasa

ZZalecenie

zaleceñ

IIa

ablacja ³¹cza przedsionkowo-komorowego,
gdy leczenie farmakologiczne jest niewystarczaj¹ce
lub niesie istotne dzia³ania niepo¿¹dane

IIb

ablacja ³¹cza przedsionkowo-komorowego,
gdy czêstoœæ rytmu komór nie jest w³aœciwie
kontrolowana lub przy podejrzeniu
tachykardiomiopatii

III

ablacja ³¹cza przedsionkowo-komorowego
bez poprzedzaj¹cych prób farmakoterapii

TTaabbeellaa 33.. Zalecenia dotycz¹ce kardiowersji farmakologicz-
nej w przypadku migotania przedsionków trwaj¹cego po-
wy¿ej 7 dni

Lek

Droga ppodania

WiarygodnoϾ ddanych

(klasa/dowód)

leki oo uudowodnionej sskutecznoœci

dofetylid*

p.o.

I/A

amiodaron

p.o.

lub i.v.

IIa/A

ibutylid*

i.v.

IIa/A

leki m

mniej sskuteczne llub nniedok³adnie pprzebadane

dyzopiramid

i.v.

IIb/B

flekainid*

p.o.

lub i.v.

IIb/B

propafenon

p.o.

lub i.v.

IIb/C

prokainamid

i.v.

IIb/B

chinidyna

p.o.

IIb/B

leki, kktóre nnie ppowinny bbyæ sstosowane

digoksyna

p.o.

lub i.v.

III/B

sotalol

p.o.

lub i.v.

III/B

* leki niedostêpne w Polsce.

53

Kardiologia na co Dzieñ

2/2006

wych maleje, jeœli zostanie w³¹czone leczenie przeciwkrze-
pliwe na okres 3–4 tyg. przed zabiegiem kardiowersji. Zwa-
¿ywszy, ¿e udary mózgu zwi¹zane s¹ z obecnoœci¹ skrzepliny
w uszku lewego przedsionka, przywrócenie i utrzymanie rytmu
zatokowego powinno zredukowaæ ryzyko incydentów zakrze-
powo-zatorowych. Pacjenci ze stwierdzon¹ w echokardio-
grafii przezprze³ykowej skrzeplin¹ w uszku lewego przedsionka
powinni otrzymywaæ leki przeciwkrzepliwe przez okres 3 tyg.
przed kardiowersj¹ elektryczn¹ i 4 tyg. po tym zabiegu.
Ponadto leczenie przeciwkrzepliwe jest zalecane u wszystkich
pacjentów o nieznanym czasie trwania migotania przedsion-
ków i z migotaniem przedsionków trwaj¹cym ponad 48 godz.

Utrzymanie rytmu zatokowego

Poniewa¿ czynniki predysponuj¹ce do nawrotów migotania

przedsionków (zaawansowany wiek, niewydolnoœæ serca,
nadciœnienie têtnicze, powiêkszenie lewego przedsionka oraz
dysfunkcja lewej komory) stanowi¹ jednoczeœnie czynniki
ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych, to czêstoœæ uda-
rów mózgu nie jest zredukowana poprzez kontrolê zaburzeñ
rytmu. Ponadto nie wykazano zmniejszenia czêstoœci zgonów,
udarów mózgu, liczby hospitalizacji, zaburzeñ rytmu i powik³añ
zakrzepowo-zatorowych w grupie pacjentów z kontrol¹ rytmu.

Farmakologiczna kkontrola rrytmu sserca

Przed w³¹czeniem leków antyarytmicznych nale¿y wyklu-

czyæ odwracalne przyczyny migotania przedsionków. Wybór
farmaceutyku zale¿y od jego profilu bezpieczeñstwa, choroby
podstawowej pacjenta oraz liczby i rodzaju epizodów migo-
tania przedsionków. Nale¿y rozpoczynaæ od monoterapii,
a w razie braku jej skutecznoœci zastosowaæ leczenie skoja-
rzone. Efektywna bywa kombinacja beta-adrenolityków, sota-
lolu lub amiodaronu z lekami z grupy IC. Czasami dobre rezul-
taty przynosi zastosowanie antagonisty kana³u wapniowego
(diltiazem) z lekami nale¿¹cymi do grupy IC (propafenon lub
flekainid).

W przypadku obecnoœci niewydolnoœci serca zalecane

w celu utrzymania rytmu zatokowego s¹ amiodaron i dofeti-
lid. Poza tym pacjent z migotaniem przedsionków i dysfun-
kcj¹ lewej komory powinien otrzymywaæ beta-adrenolityki
oraz inhibitory enzymu konwertuj¹cego b¹dŸ antagonistów
receptora angiotensyny. U pacjentów z chorob¹ wieñcow¹
i migotaniem przedsionków sugeruje siê sotalol i amiodaron.
Jednak¿e u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz za-
wa³em serca, nadciœnieniem têtniczym i niewydolnoœci¹ serca
lekami pierwszego wyboru s¹ beta-adrenolityki. Algorytm
postêpowania w wybranych grupach pacjentów zosta³ przed-
stawiony we wczeœniejszym artykule.

Ablacja

Dysponujemy dwiema mo¿liwoœciami wykonania ablacji

– przezskórn¹ i chirurgiczn¹.

Ablacja przezskórna w celu utrzymania rytmu zatoko-

wego opiera siê na odkryciu potencja³ów zlokalizowanych
w ujœciu ¿y³ p³ucnych, które pochodz¹ z mostków miêœniówki
przedsionków wnikaj¹cych do ¿y³ p³ucnych. Z³o¿one s¹ one

z komórek charakteryzuj¹cych siê krótkim okresem refrakcji
i zdolnoœci¹ wywo³ywania migotania przedsionków. Dlatego
ich zniszczenie powoduje ust¹pienie napadów. Ponadto
potencja³y te mog¹ wystêpowaæ tak¿e w innych miejscach,
takich jak np.: ¿y³y g³ówne, zatoka wieñcowa oraz grzebieñ
graniczny.

Ablacja przezskórna jest alternatyw¹ dla farmakoterapii

w celu zapobiegania nawrotom migotania przedsionków
u pacjentów objawowych z powiêkszeniem jamy lewego
przedsionka lub bez niego (klasa zaleceñ IIa). Natomiast
ablacja chirurgiczna (tzw. maze) opiera siê na stworzeniu
labiryntu za pomoc¹ naciêæ w œcianie lewego przedsionka,
których celem jest zapobieganie powstawaniu pêtli re-entry
jako pod³o¿a migotania przedsionków. Poniewa¿ konieczne
jest wykonanie operacji w kr¹¿eniu pozaustrojowym, zastoso-
wanie ablacji chirurgicznej ograniczone jest do grup pacjen-
tów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym z innego
powodu.

Podsumowanie

Ze wzglêdu na rosn¹c¹ liczbê czynników predysponuj¹cych

do przetrwa³ego i utrwalonego migotania przedsionków s¹
istotnym problemem klinicznym. Dysponujemy dwiema
podstawowymi strategiami postêpowania – kontrol¹ czêstoœci
pracy serca lub kontrol¹ rytmu serca. Ich w³aœciwy wybór, jak
równie¿ w³aœciwy wybór formy terapii determinuj¹ sukces
terapeutyczny. Kluczowym tematem pozostaje leczenie
przeciwkrzepliwe u pacjentów z migotaniem przedsionków.

Piœmiennictwo:

1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With

Atrial Fibrillation: full text. A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation). www.escardio.org.

Strategie postêpowania u pacjentów z przetrwa³ym lub utrwalonym migotaniem przedsionków