przewodnik lekarza

33

Strategia postępowania u młodych osób z nadciśnieniem tętniczym
i innymi czynnikami ryzyka

Wiesław Bryl

S t r e s z c z e n i e

W niniejszej pracy przedstawiono zasady postêpowania z dzieæmi i m³odzie¿¹ z nadciœnieniem têtniczym i wspó³ist-
niej¹cymi czynnikami ryzyka. Omówiono rolê i mo¿liwoœci leczenia niefarmakologicznego, g³ównie w zakresie
modyfikacji diety i promowania aktywnoœci fizycznej. Podkreœlono przy tym koniecznoœæ sta³ego oddzia³ywania nie
tylko na dziecko, ale i na jego œrodowisko rodzinne.

S³owa kluczowe: dzieci i m³odzie¿, nadciœnienie têtnicze, czynniki ryzyka, farmakologia, dieta, aktywnoœæ fizyczna.

A b s t r a c t

In the following paperwork there have been showed the treatment rules of children and adolescents with hyper-
tension and coexisting risk factors. The role and possibilities of nonpharmacological treatment have been discus-
sed, mainly in the field of diet modification and physical activity promotion. The necessity of stable influencing on
child and familiar environment have been stressed.

Key words: children and adolescents, hypertension, risk factors, pharmacology, diet, physical activity.

Wprowadzenie

Problematyka nadciœnienia têtniczego i innych czyn-

ników ryzyka sercowo-naczyniowego dzieci i m³odzie¿y
przesz³a istotn¹ ewolucjê przez ostatnie kilkadziesi¹t lat.
Przyczyni³y siê do tego liczne badania, które udowod-
ni³y, ¿e zarówno nadciœnienie têtnicze, oty³oœæ czy zabu-
rzenia gospodarki lipidowej nie s¹ jednostkami choro-
bowymi charakterystycznymi wy³¹cznie dla osób doros-
³ych, ale coraz czêœciej wykrywane s¹ w populacji wieku
rozwojowego. Chocia¿ kliniczna manifestacja mia¿d¿yco-
gennych jednostek chorobowych z regu³y wystêpuje
u osób po 50. roku ¿ycia, to wczesne zmiany mo¿na
obserwowaæ ju¿ u m³odszych. W II po³owie ubieg³ego
wieku wiele badañ – zarówno epidemiologicznych, jak
i klinicznych – wykaza³o czêstsze, ni¿ dotychczas s¹dzo-
no, wystêpowanie w populacji dzieci i m³odzie¿y takich
czynników ryzyka mia¿d¿ycy, jak zwiêkszone stê¿enie
cholesterolu ca³kowitego, cholesterolu frakcji LDL, tri-
glicerydów, nadmierna masa cia³a, nadciœnienie têtnicze
itp. [1–4].

Dotychczas s¹dzono, ¿e tylko nieliczne przypadki wro-

dzonej hipercholesterolemii rodzinnej powi¹zane by³y
z czêstszym wystêpowaniem choroby niedokrwiennej ser-
ca [5]. Badania patomorfologiczne m³odych osób, które
zmar³y œmierci¹ nag³¹ (wypadki, samobójstwa), choæ
potwierdza³y obecnoœæ zmian mia¿d¿ycowych o ró¿nym
stopniu nasilenia, dotyczy³y zbyt ma³ej liczby przypad-
ków, aby na tej podstawie wyci¹gaæ daleko id¹ce wnioski
[6, 7]. Berenson i wsp. skorelowali obecnoœæ czynników
ryzyka z poœmiertnie wykonanymi badaniami autopsyj-
nymi i stwierdzili, ¿e w populacji w wieku 2–39 lat bez
czynników ryzyka lub z 1–4 czynnikami ryzyka czêstoœæ
wystêpowania w têtnicach wieñcowych zmian mia¿d¿yco-

wych pokrytych w³óknikiem wynosi odpowiednio 0,6, 0,7,
2,4 i 7,2% [8].

Du¿e badanie Pathobiological Determinants of Athe-

rosclerosis in Youth

(PDAY) rzuci³o nowe œwiat³o na pro-

ces aterogenezy u m³odych osób. W trwaj¹cym 7 lat bada-
niu stwierdzono autopsyjnie zmiany w b³onie wewnêtrz-
nej aorty u wszystkich zmar³ych pacjentów. Badaniu
poœmiertnemu poddano ³¹cznie 2876 osób w wieku
15–34 lat, którzy zmarli œmierci¹ nag³¹, bêd¹c dotychczas
klinicznie zdrowymi ludŸmi. Czêstoœæ wystêpowania
zmian mia¿d¿ycowych w prawej têtnicy wieñcowej waha³a
siê od 60% dla osób w przedziale wiekowym 15–19 lat do
70–80% (przewaga mê¿czyzn) w wieku 30–34 lat.
Zaobserwowano przy tym, ¿e widoczny proces mia¿d¿yco-
wy rozpoczyna siê ju¿ w drugiej dekadzie ¿ycia [9], dla-
tego wg wielu autorów prac poœwiêconych czynnikom
ryzyka u dzieci i m³odzie¿y pierwotna profilaktyka
mia¿d¿ycy powinna wyprzedzaæ jej manifestacjê kliniczn¹
i rozpoczynaæ siê ju¿ we wczesnym dzieciñstwie. Labarthe
w koncepcji zapobiegania czynnikom ryzyka wymie-
nia m.in. skupienie dzia³añ profilaktycznych na m³odzie¿y,
wczesn¹ identyfikacjê czynników ryzyka z nastêpowym
wdro¿eniem dzia³añ profilaktycznych i sta³ym monitoro-
waniem ich skutecznoœci [10].

Wspó³istnienie nadciœnienia têtniczego stanowi dla

m³odego organizmu znaczne obci¹¿enie rokownicze
w aspekcie powik³añ sercowo-naczyniowych w wieku
doros³ym. Czêstoœæ wystêpowania nadciœnienia têtnicze-
go wg danych z piœmiennictwa jest ró¿na, niemniej mo¿na
przyj¹æ, ¿e w populacji polskiej do 18. roku ¿ycia wyno-
si 1–3% [11, 12]. Problem le¿y nie tylko w epidemiolo-
gii tej jednostki chorobowej, ale i jej skutkach zdrowot-
nych.

34

przewodnik lekarza

Postępowanie z młodymi osobami z nadciśnieniem
tętniczym i czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego

Podstawowym elementem dalszego postêpowania pro-

filaktyczno-leczniczego jest w³aœciwe rozpoznanie oraz ska-
la nadciœnienia têtniczego i obecnoœci innych czynników
ryzyka: dyslipidemii, nadmiernej masy cia³a, nikotynizmu,
aktywnoœci fizycznej itp. Wa¿na przy tym jest ocena
dotychczasowego wywiadu rodzinnego w zakresie wystêpo-
wania powy¿szych obci¹¿eñ u rodziców dziecka. W zakre-
sie postêpowania niefarmakologicznego nacisk nale¿y
po³o¿yæ przede wszystkim na w³aœciw¹ dietê i odpowied-
ni¹ do wieku i wydolnoœci dziecka aktywnoœæ fizyczn¹.
Innymi s³owy jest to kszta³towanie prozdrowotnego trybu
¿ycia poprzez redukcjê masy cia³a, modyfikacjê nawyków
¿ywieniowych i promowanie aktywnoœci fizycznej.
W populacji wieku rozwojowego dzia³ania powy¿sze
spe³niaj¹ wszelkie kryteria profilaktyki pierwotnej.

Dieta

Dobowe spo¿ycie energii zale¿ne jest od wieku, p³ci

i dotychczasowej aktywnoœci fizycznej. Normy ¿ywienio-
we, którymi nale¿y siê pos³ugiwaæ, zosta³y opracowane
przez Komisjê ¯ywienia Dzieci i M³odzie¿y Polskiej
Akademii Nauk i s¹ dostêpne w postaci odpowiednich
zaleceñ. Zak³adaj¹ one spo¿ywanie odpowiedniej liczby
kalorii, oraz w³aœciwy sk³ad jakoœciowy po¿ywienia.
Dobowe spo¿ycie t³uszczów, bia³ek i wêglowodanów
powinno byæ zbilansowane do wieku dziecka i nie powo-
dowaæ nadmiernej alimentacji, jak i sytuacji niedoboro-
wych. Nale¿y tak¿e uwzglêdniæ dowóz substancji mine-
ralnych, tak¿e adekwatny do wzrastaj¹cych potrzeb
m³odego organizmu. Przejrzyste zestawienie sk³adników
pokarmowych umo¿liwia w³aœciw¹ konstrukcjê diety.
Nacisk nale¿y po³o¿yæ na redukcjê t³uszczów nasyconych,
cukrów prostych i soli kuchennej. Podkreœlaæ nale¿y rolê
codziennego spo¿ywania owoców, œwie¿ych warzyw,
pe³noziarnistych produktów, chudego miêsa i ryb. Wa¿n¹
rolê odgrywa pora poszczególnych posi³ków i ich rozk³ad
pod wzglêdem kalorycznoœci. Ostatni posi³ek w ci¹gu dnia
nie powinno spo¿ywaæ siê póŸniej ni¿ o godzinie 19.
Dzia³aniem samodyscyplinuj¹cym dziecko i jego rodzi-
ców jest nawyk regularnego prowadzenia dzienniczka die-
tetycznego, a pomoc¹ we wdra¿aniu i przestrzeganiu zale-
ceñ stosowanie prostych schematów dietetycznych
(piramidy zdrowia, tablic kalorycznoœci posi³ków, wizua-
lizacji) [13].

Aktywność fizyczna

Naturalna potrzeba ruchu, charakterystyczna dla dzie-

ci w pierwszych latach ¿ycia, niekiedy ulega znacznemu
zmniejszeniu w wieku póŸniejszym. Przyczyniaj¹ siê do
tego przede wszystkim udogodnienia cywilizacyjne,
a tak¿e coraz wiêksze obci¹¿enie dzieci i m³odzie¿y obo-
wi¹zkami szkolnymi i zajêciami pozaszkolnymi. Dane
z piœmiennictwa jednoznacznie sugeruj¹, ¿e sta³a aktyw-
noœæ fizyczna, oprócz poprawy (chocia¿ nie zawsze nor-

malizacji) parametrów gospodarki lipidowej i wêglowo-
danowej, stanowi istotny czynnik obni¿aj¹cy w fizjolo-
giczny sposób ciœnienie têtnicze, zmniejszaj¹cy spoczyn-
kow¹ czynnoœæ serca i poprawiaj¹cy ogóln¹ wydolnoœæ
organizmu [14].

Aktywnoœæ fizyczna powinna byæ regularna – m³oda

osoba z nadciœnieniem têtniczym powinna jej poœwiêcaæ
minimum 30–45 min dziennie. Rodzaj æwiczeñ powi-
nien byæ dobierany indywidualnie do mo¿liwoœci
æwicz¹cego i jego aktualnej sprawnoœci. Czas trwania
i intensywnoœæ aktywnoœci powinny ulegaæ stopniowe-
mu zwiêkszaniu. Chocia¿ sprawia to pewne problemy
organizacyjne, nale¿y d¹¿yæ do tego, aby czas spêdzany
przed komputerem lub telewizorem by³ jak najkrótszy.
Tak praktycznie pojmowana aktywnoϾ fizyczna sprzy-
ja redukcji nadmiernej masy cia³a, a ten element pod-
kreœla siê szczególnie, ze wzglêdu na fakt, ¿e nie tylko
bezpoœrednio przyczynia siê do spadku ciœnienia têtni-
czego, ale tak¿e koryguj¹co wp³ywa na istniej¹ce zabu-
rzenia w zakresie gospodarki lipidowej i wêglowodano-
wej. Powy¿sze cele nale¿y traktowaæ jako zalecenia
ogólne i zawsze kierowaæ siê indywidualnymi realiami.
Zbytni poœpiech i nadmierna ambicja w celu ich realiza-
cji w perspektywie d³ugoterminowej nie przynios¹ spo-
dziewanego i trwa³ego efektu.

Aspekty psychologiczne

W populacji wieku rozwojowego wszelkiego rodzaju

dzia³ania promuj¹ce zdrowie mog¹ niekiedy napotykaæ na
trudnoœci natury psychologicznej. Nale¿y zdawaæ sobie
sprawê z tego, ¿e dziecko funkcjonuje w œrodowisku
rodzinnym, szkolnym i rówieœniczym. Si³a oddzia³ywania
poszczególnych œrodowisk jest ró¿na i zmienna w czasie.
Pocz¹tkowy, dominuj¹cy wp³yw rodziców z czasem ulega
zmniejszeniu na rzecz szko³y i równolatków. M³ode oso-
by staj¹ siê coraz bardziej krytyczne, dominuje chêæ posia-
dania w³asnego zdania. Konfrontacja prozdrowotnych
zaleceñ z obserwowanymi nawykami i postawami repre-
zentowanymi np. przez rodziców i opiekunów nie zawsze
powoduje dobry efekt. Czêsto rodzice usi³uj¹ wprowadzaæ
w³aœciwe nawyki dietetyczne czy próbuj¹ negowaæ niko-
tynizm u dzieci, sami nie modyfikuj¹ w³asnych postaw.
Nie sprzyja to budowaniu autorytetu i pogarsza rokowa-
nie w dalszej perspektywie. Bezcenna w takich sytuacjach
jest pomoc i wspó³praca ze strony doœwiadczonego psy-
chologa. Psycholog powinien byæ pomoc¹ dla rodziny,
w której wychowuje siê dotkniête problemem zdrowot-
nym dziecko. Nie mo¿e byæ stron¹ w rodzinie, a jej
problemy powinien rozwi¹zywaæ w sposób komplekso-
wy. Dotyczy to szczególnie zagadnieñ zwi¹zanych
z wdra¿aniem w³aœciwej diety i redukcj¹ masy cia³a, do
ich skutecznoœci powinien przekonaæ najpierw rodziców,
a nastêpnie dziecko. Spe³nia zatem pocz¹tkowo rolê edu-
katora, a nastêpnie terapeuty. Nawi¹zuj¹c coraz trwalsz¹
niæ porozumienia, jednoczeœnie zwiêksza zaufanie do sie-
bie i stosowanych metod. Wymaga to znacznej cierpliwo-
œci i czasu, ale efekty s¹ wtedy d³ugotrwa³e [15].

36

przewodnik lekarza

Farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego

Zalecenia dotycz¹ce farmakologicznej terapii nadciœ-

nienia têtniczego s¹ stale unowoczeœniane i aktualizo-
wane. Dotychczasowa wiedza, znana ju¿ z kilku
poprzednich raportów poœwiêconych problematyce nad-
ciœnienia têtniczego dzieci i m³odzie¿y, zosta³a posze-
rzona przez ostatnio opublikowane rekomendacje
Europejskiego Towarzystwa Nadciœnienia Têtniczego
[16]. Wydano je na podstawie wczeœniejszych zaleceñ
podanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiolo-
giczne (European Society of Cardiology – ESC) oraz
Europejskie Towarzystwo Nadciœnienia Têtniczego z lat
2003 i 2007. Wychodzi³y one z za³o¿enia, ¿e nadciœnie-
nie têtnicze wystêpuj¹ce u dzieci i m³odzie¿y jest czyn-
nikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w wieku doros³ym.
Opublikowane we wrzeœniu 2009 r. wspomniane wcze-
œniej rekomendacje Europejskiego Towarzystwa
Nadciœnieniowego podkreœlaj¹ tak¿e brak zaplanowa-
nych, d³ugoterminowych badañ oceniaj¹cych skutecz-
noœæ leczenia hipotensyjnego tak¿e w profilaktyce
powik³añ, g³ównie sercowo-naczyniowych i oceniaj¹cych
poszczególne leki. Wieloosobowy zespó³ redakcyjny
sugeruje, ¿e zmiany o charakterze legislacyjnym,
zapocz¹tkowane w USA (Food and Drug Admini-
stration Act

– 1997, Best Pharmaceuticals for Children Act

– 2002), jak równie¿ póŸniejsze w Europie (Regulation
of Medical Products for Paediatric Use – EU Regulation
1901/2006/EC) powinny staæ siê podstaw¹ do przepro-
wadzenia dobrze zaplanowanych metodologicznie i bez-
piecznych badañ klinicznych.

Cel farmakologicznego leczenia nadciśnienia
tętniczego

Wed³ug obecnych zaleceñ, celem farmakologicznego

leczenia jest obni¿enie wartoœci ciœnienia têtniczego
< 95. centyla, a przy obecnoœci dodatkowych czynników
ryzyka i/lub innych chorób < 90. centyla dla wieku i p³ci.
W przypadku przewlek³ej choroby nerek u dzieci, bez
bia³komoczu, ciœnienie têtnicze powinno zostaæ obni¿one
poni¿ej 75. centyla, a z bia³komoczem – poni¿ej 50. centyla.

Kiedy wdrożyć leczenie farmakologiczne?

1. Pierwotne lub wtórne nadciœnienie têtnicze (w przy-

padku braku mo¿liwoœci leczenia przyczynowego).

2. Niezadowalaj¹ca skutecznoœæ metod niefarmakolo-

gicznych lub jej brak (dieta, aktywnoϾ fizyczna, uni-
kanie na³ogów itp.).

3. Obecnoœæ uszkodzeñ narz¹dowych (np. przerost lewej

komory serca, obecnoœæ wyk³adników uszkodzenia
nerek, np. mikroalbuminuria).

4. Wspó³istnienie cukrzycy.

Zasady leczenia hipotensyjnego

1. Podstawowym za³o¿eniem terapii hipotensyjnej w popu-

lacji wieku rozwojowego jest wspomniana powy¿ej indy-

widualizacja. Leczenie przeciwnadciœnieniowe powin-
no siê rozpoczynaæ od najmniejszej dawki leku.

2. W miarê trwania terapii nale¿y stopniowo zwiêkszaæ

dawkê (do maksymalnej zalecanej) a¿ do osi¹gniêcia
zamierzonego efektu terapeutycznego. W przypadku
jego braku lub pojawienia siê objawów ubocznych,
nale¿y stopniowo do³¹czyæ lek (lub leki) z innej grupy.

3. Po³¹czenia leków hipotensyjnych s¹ podobne jak w tera-

pii osób doros³ych.

Szczegó³owe postêpowanie farmakologiczne, w tym

zalecane rodzaje i dawki leków, znajduj¹ siê w powy¿szym
raporcie.

Podsumowuj¹c niniejsze rozwa¿ania, mo¿na stwier-

dziæ, ¿e uwzglêdniaj¹c wieloczynnikow¹ etiologiê nadciœ-
nienia têtniczego i bardzo czêste wspó³istnienie dodatko-
wych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w okresie
rozwojowym, nale¿y wybraæ tak¹ strategiê postêpowania,
która w maksymalnym stopniu doprowadzi do po¿¹danej
normalizacji wartoœci ciœnienia têtniczego, parametrów
antropometrycznych i metabolicznych, a tym samym
zmniejszy ryzyko wyst¹pienia powik³añ sercowo-naczy-
niowych w wieku doros³ym.

Piśmiennictwo

1. Duff GL, McMillan GC. Pathology of atherosclerosis. Am J Med

1951; 1: 92-108.

2. Lauer RM, Connor WE, Leaverton PE, et al. Coronary heart

disease risk factors in school children: the Muscatine Study.
J Pediatr 1975; 86: 697-706.

3. Enos WF, Holmes RH, Beyer J. Coronary disease among United

States soldiers killed in action in Korea: preliminary report. JAMA
1953; 152: 1090-3.

4. Cardiovascular risk factors in children: the early natural history of

atherosclerosis and essential hypertension. Berenson GS,
McMahan CA, Voors AW, et al. (eds.). Oxford University Press,
New York 1980.

5. Sprecher DL, Schaefer EJ, Kent KM, et al. Cardiovascular featu-

res of homozygous familial hypercholesterolemia: analysis of 16
patients. Am J Cardiol 1984; 54: 20-30.

6. Berenson GS, Wattigney WA, Tracy RE, et al. Atherosclerosis of

the aorta and coronary arteries and cardiovascular risk factors in
persons aged 6 to 30 years and studied at necropsy (The Bogalusa
Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70: 851-8.

7. Wissler RW. USA multicenter study of the pathobiology of athe-

rosclerosis in youth. Ann N Y Acad Sci 1991; 623: 26-39.

8. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association between

multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children
and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med
1998; 338: 1650-6.

9. Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, et al. Prevalence and

Extent of Atherosclerosis in Adolescents and Young. Adults.
Implications for Pathological Determinants of Atherosclerosis in
Youth Study. JAMA 1999; 281: 727-35.

10. Labarthe DR. Prevention of cardiovascular risk factors in the first

place. J Epidemiol 1996; 6: 65-69. Atherosclerosis in children and
young adults. N Engl J Med 1998; 338:1650-6.

11. Nowakowska D, Zwoliñska D, Makulska I. Nadciœnienie têtni-

cze u dzieci i m³odzie¿y szkolnej zamieszka³ych w Kluczborku.
Wiad Lek 2005; VIII. supl. 1: 29-34

12. Krzy¿aniak A, Stawiñska-Witoszyñska B, Szylagyi-P¹gowska I,

Palczewska I. Ciœnienie têtnicze dzieci i m³odzie¿y województwa
mazowieckiego i wielkopolskiego. Przegl Lek 2003; 60 (supl. 6):
81-5.

przewodnik lekarza

39

13. Normy ¿ywienia cz³owieka. Podstawy prewencji oty³oœci. Jarosz

M, Bu³hak-Jachymczyk (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008.

14. Torrance B, McGuire KA, Lewanczuk R, McGavock J. Overweight,

physical activity and high blood pressure in children: a review of the
literature. Vasc Health Risk Manag 2007; 3: 139-49.

15. B¹k-Sosnowska M. Psychologiczne uwarunkowania niepowodzeñ

w odchudzaniu. Annales Academiae Medicae Silesiensis 2005; 59:
324-7.

dr hab. n. med. Wiesław Bryl

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,

Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu