Przewodnik

Lekarza

18

Opisowa definicja cukrzycy

Powtarzalne zaburzenia metabo-

liczne:
3 hiperglikemia na czczo i glukozuria,

3 hiperglikemia po posi³kach w ci¹-

gu dnia i glukozuria,

3 przy prawid³owej glikemii na czczo,

po podaniu testowej dawki 75,0 g
glukozy doustnie – wartoœci stê¿e-
nia glukozy we krwi wy¿sze od
tych, które uznaje siê za charaktery-
styczne dla osób zdrowych lub
z upoœledzeniem tolerancji glukozy.

Mechanizmy etiologiczne, wyni-

kaj¹ce z ró¿nego rodzaju zaburzeñ
genetycznych (nieprawid³owych ge-
notypów) oraz diabetologicznych
wp³ywów œrodowiska zewnêtrznego,
powoduj¹ce:
3 niedobór insuliny,

3 insulinoopornoϾ,

3 jednoczeœnie niedobór insuliny

i insulinoopornoϾ

i odpowiednie zaburzenia metabo-
liczne mog¹ mieæ ró¿ny charakter
oraz stopieñ nasilenia. Z tego powo-
du zespo³y objawowe cukrzycy wy-
stêpuj¹ z ró¿n¹ intensywnoœci¹
i w niejednakowym uk³adzie.

Bardzo istotnym cz³onem obrazu

klinicznego d³ugotrwa³ej cukrzycy
jest tak¿e powstawanie zespo³ów:
3 mikroangiopatii – w wyniku indu-

kowanych przez niedobór insuliny
i hiperglikemiê zaburzeñ metabo-
licznych sk³adników œciany w³oœni-
czek i ma³ych naczyñ (o œrednicy
mniejszej ni¿ 100 µm), g³ównie re-
tinopatia i nefropatia cukrzycowa,

3 makroangiopatii – w wyniku zabu-

rzeñ metabolicznych i innych
zmian w biologii œciany têtnic na-
stêpuje przyspieszenie i modyfiko-
wanie rozwoju mia¿d¿ycy têtnic
mózgu, serca i koñczyn dolnych,

3 neuropatii cukrzycowej – zale¿ne od

toksycznego dzia³ania hiperglikemii
i angiopatii uszkodzenie uk³adu ner-
wowego oœrodkowego, obwodowe-
go i autonomicznego.

Inwalidztwo i nadumieralnoϾ cho-

rych na cukrzycê wynikaj¹ g³ównie
z wp³ywu powy¿szych przewlek³ych
powik³añ cukrzycy. Ogranicza je in-
tensywne leczenie hipoglikemizuj¹ce.

Potrzeba
i przesłanki klasyfikacji

Jak wspomniano, okreœlenie cu-

krzyca sygnalizuje jedynie stan prze-
wlek³ej hiperglikemii na czczo i/lub po
posi³kach oraz jego powik³ania. Stan
ten powoduje wiele ró¿nych przyczyn
i odmiennych mechanizmów patoge-
netycznych. Dzieli siê wiêc na wiele
jednostek chorobowych, czyli nie pod-
lega klasyfikacji. Jak z powy¿szych
stwierdzeñ wynika, mo¿liwoœæ klasyfi-
kowania tej choroby ma za podstawê
stan badañ dotycz¹cych etiologii, pa-
togenezy i kliniki cukrzycy.

Nic wiêc dziwnego, ¿e w historii

diabetologii by³o ju¿ wiele klasyfika-
cji i kryteriów rozpoznawania cu-
krzycy. Nagromadzenie nowych wy-
ników badañ stwarza bowiem szansê
wprowadzania nowej, lepszej klasy-
fikacji. Wa¿ne jest jednak, aby nowa
klasyfikacja by³a rekomendowana
przez ogólnoœwiatow¹ organizacjê

medyczn¹ do powszechnego u¿ytku,
co stwarza mo¿liwoœæ jednolitego dla
wszystkich instytucji, osób, dzia³ów
badañ, sprawozdañ i praktyki me-
dyczno-spo³ecznej jêzyka i sposobu
porozumiewania siê. Tak¹ instytucj¹
jest Œwiatowa Organizacja Zdrowia
(WHO – Word Health Organization).

Jak wynika z publikacji Albertie-

go oraz Zimmeta, przedstawicieli ze-
spo³u ekspertów WHO [Alberti
KGMM, Zimmet PZ. The WHO
Consultants the WHO Consultation
(1998) – Definition, diagnosis and
classfiction of diabetes mellitus. Part
1: Diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Provisional Report
of a WHO Consultation. Diab Med
1998; 15: 539-53] w 1998 r. WHO
przyjê³a do ogólnego stosowania no-
w¹ klasyfikacjê cukrzycy. Zastêpuje
ona poprzedni¹ klasyfikacjê z 1985 r.
Obowi¹zuj¹ca obecnie klasyfikacja
cukrzycy WHO ma za podstawê kla-
syfikacjê og³oszon¹ w 1997 r. przez
American Diabetes Association [Dia-
betes Care 1997; 20, 7, 1183-97]. Ma
ona charakter etiologiczny, uwzglêd-
nia wiele nowych informacji doty-
cz¹cych etiologii i patogenezy cu-
krzycy i stanowi postêp w stosunku
do klasyfikacji poprzedniej, która
mia³a charakter symptomatologiczny.

Etiologiczna klasyfikacja cukrzy-

cy mo¿e lepiej wykorzystaæ obecne
oraz spodziewane wyniki prac nauko-
wych z zakresu genetyki biologii mo-
lekularnej oraz opartego na dowodach
nurtu badañ klinicznych. Uwzglêdnia
te¿ fakty wskazuj¹ce na etiologiczn¹
heterogennoϾ cukrzycy. Jak wiado-
mo, œwiadcz¹ o niej m.in.:

3 istnienie licznych, odleg³ych cho-

rób, czêsto rzadkich, których cech¹
jest nietolerancja glukozy,

3 istnienie znacznych ró¿nic dotycz¹-

cych czêstoœci wystêpowania g³ów-
nych typów cukrzycy w ró¿nych
grupach etnicznych lub rasowych,

3 istnienie znacznych ró¿nic fenoty-

powych wœród osób z nietolerancj¹
glukozy (np. ró¿nice pomiêdzy oso-
bami oty³ymi z cukrzyc¹ typu 1 ze
sk³onnoœci¹ do ketozy a osobami
oty³ymi z cukrzyc¹ i insulinoopor-
noœci¹ bez sk³onnoœci do ketozy),

3 wyniki badañ genetycznych, im-

munologicznych oraz klinicznych
wskazuj¹cych, ¿e formy cukrzycy

S u p l e m e n t D i a b e t o l o g i c z n y

Anna Czech, Jan Tatoń, Zofia Szczeklik-Kumala

Etiologiczna
klasyfikacja
cukrzycy

Cukrzyca występuje u wszystkich ras ludzkich, a także w świe-
cie zwierząt, na wszystkich kontynentach, w każdym wieku.
Określenie cukrzyca można przypisać każdemu zaburzeniu
metabolizmu, objawiającemu się w sposób powtarzalny
hiperglikemią. Z punktu widzenia etiologii jest to w istocie
kilkadziesiąt różnych jednostek chorobowych.

Przewodnik

Lekarza

19

S u p l e m e n t D i a b e t o l o g i c z n y

rozpoczynaj¹ce siê w dzieciñstwie
ró¿ni¹ siê od tych rozpoczynaj¹-
cych siê w wieku doros³ym,

3 cukrzyca osób m³odych nie wy-

magaj¹ca insuliny, dziedziczona
w sposób autosomalny dominuj¹-
cy, wyraŸnie ró¿ni siê od ostro
rozpoczynaj¹cej siê cukrzycy
w m³odym wieku,

3 istnienie w krajach tropikalnych

ró¿nych typów cukrzycy, np. cu-
krzycy zwi¹zanej z w³ókniej¹co-
-wapniej¹cym zapaleniem trzustki.

Etiologiczna klasyfikacja u³atwia

lepsze wykorzystanie wyników ba-
dañ nad etiologiczn¹ i patofizjolo-
giczn¹ heterogennoœci¹ cukrzycy do
celów prewencji i leczenia.

Etiologiczna klasyfikacja
cukrzycy

Wg Œwiatowej Organizacji Zdro-

wia, Miêdzynarodowej Federacji Cu-
krzycy – na podstawie propozycji
Amerykañskiego Towarzystwa Cu-
krzycy (1997–1999):

Cukrzyca typu 1

3 uwarunkowana immunologicznie,

3 idiopatyczna.

¯yciowa i terapeutyczna insulino-

zale¿noœæ jest bezwzglêdna (ca³ko-
wita). Wydzielanie endogennej insu-
liny prawie nie wystêpuje lub jest
wybitnie zmniejszone, ketonemia
i znaczna hiperglikemia szybko na-
rastaj¹, powoduj¹c œpi¹czkê ketono-
w¹ i zgon, jeœli nie podejmuje siê na-
tychmiastowego leczenia insulin¹.

Cukrzyca uwarunkowana
immunologicznie
Cukrzyca uwarunkowana immu-

nologicznie:

3 wynika z autoimmunologicznej

destrukcji komórek

β trzustki,

3 markerami tej destrukcji s¹:

– autoprzeciwcia³a przeciw ko-

mórkom wysp (ICAs),

– autoprzeciwcia³a przeciw insu-

linie (IAAs),

– autoprzeciwcia³a przeciw de-

karboksylazie kwasu glutami-
nowego (GAD65),

– autoprzeciwcia³a przeciw fos-

fatazom tyrozynowym (IA-2
i IA-2

β),

3 co najmniej jeden z rodzajów

przeciwcia³ wystêpuje u 85–90

proc. osób w chwili stwierdzenia
hiperglikemii na czczo,

3 choroba zwi¹zana jest z uk³adem

HLA: geny DQA i DQB, DRB.

Uszkodzenie komórek

β nastêpu-

je szybko g³ównie u niemowl¹t
i dzieci, a powoli u doros³ych. U nie-
których osób pierwszym objawem
choroby jest kwasica ketonowa.
U innych wystêpuje ³agodna hiper-
glikemia na czczo, która szybko mo-
¿e przejœæ w ostr¹ hiperglikemiê i/lub
kwasicê ketonow¹ wskutek stresu,
zaka¿enia. U pewnych osób zacho-
wana zostaje resztkowa funkcja ko-
mórek

β, wystarczaj¹ca aby zapobiec

kwasicy ketonowej przez wiele lat.
Ta postaæ cukrzycy wystêpuje g³ów-
nie w dzieciñstwie, ale mo¿e pojawiæ
siê w ka¿dym wieku, nawet w 8. lub
9. dekadzie ¿ycia.

Autoimmunologiczna destrukcja

komórek

β wi¹¿e siê z czynnikami

œrodowiskowymi, które – jak na ra-
zie – nie s¹ dok³adnie zdefiniowane.
Chorzy z t¹ postaci¹ cukrzycy sk³on-
ni s¹ do innych autoimmunologicz-
nych chorób: choroby Gravesa-Ba-
sedowa, choroby Addisona, bielac-
twa, zapalenia tarczycy Hashimoto
i niedokrwistoœci z³oœliwej.

Cukrzyca idiopatyczna
Cukrzyca tego typu cechuje siê

insulinopeni¹ i sk³onnoœci¹ do kwa-
sicy ketonowej przy braku dowodów
na obecnoϾ autoimmunologicznego
pod³o¿a choroby. Przyczyna cukrzy-
cy idiopatycznej nie jest znana. Sil-
nie zaznaczone jest dziedziczenie
w tej chorobie. Nie stwierdza siê po-
wi¹zañ z uk³adem HLA.

Ten typ cukrzycy dotyczy niewiel-

kiej liczby chorych z cukrzyc¹ typu 1
(pochodzenia g³ównie afrykañskiego
lub azjatyckiego). U chorych z tym
typem cukrzycy wystêpuj¹ epizody
kwasicy ketonowej, pomiêdzy który-
mi stwierdza siê ró¿nego stopnia nie-
dobór insuliny. Chorzy mog¹ wyma-
gaæ terapii insulin¹ tylko okresowo.

Utajona, autoimmunologiczna
cukrzyca u doros³ych
Postaæ utajonej, autoimmuologicz-

nej cukrzycy u doros³ych (LADA –
Latent Autoimmune Diabetes in
Adults): obecnie wyró¿nia siê postaæ

cukrzycy, w której wystêpuje ograni-
czony proces autoimmunologicznej
destrukcji komórek

β, jak w cukrzycy

typu 1, manifestuj¹cej siê jak cukrzy-
ca typu 2. S¹ to przypadki cukrzycy ty-
pu 2 u osób szczup³ych, u których do-
sz³o do czêœciowego i ograniczonego
uszkodzenia komórek

β.

Cukrzyca typu 2
Termin odnosi siê do osób z insu-

linoopornoœci¹ i

zwykle raczej

wzglêdnym ni¿ ca³kowitym niedobo-
rem insuliny. Opornoœæ na insulinê
mo¿e ulec zmniejszeniu na skutek re-
dukcji masy cia³a i/lub leczenia farma-
kologicznego hiperglikemii, ale rzad-
ko uzyskuje siê stan prawid³owy.
W przysz³oœci liczba przypadków kla-
syfikowanych jako cukrzyca typu
2 prawdopodobnie zmniejszy siê, po-
niewa¿ mo¿liwe bêdzie lepsze ró¿ni-
cowanie i subklasyfikacja tych przy-
padków, dziêki poznaniu procesów
patogenetycznych oraz defektów ge-
netycznych. Wiêkszoœæ chorych to
osoby oty³e, a ci, którzy nie s¹ otyli,
mog¹ mieæ zwiêkszon¹ zawartoœæ
t³uszczu, umieszczonego g³ównie
w rejonie brzucha. Kwasica ketonowa
rzadko wystêpuje spontanicznie, a je-
œli ju¿ do niej dochodzi, to w zwi¹zku
ze stresem lub dodatkow¹ chorob¹,
np. zaka¿eniem.

Zwykle cukrzyca typu 2 pozostaje

przez wiele lat nie rozpoznana, hiper-
glikemia bowiem rozwija siê stopnio-
wo. Ryzyko choroby zwiêksza siê
z wiekiem, wystêpowaniem oty³oœci
i brakiem aktywnoœci fizycznej. Cu-
krzyca typu 2 czêœciej wystêpuje
u kobiet ciê¿arnych z cukrzyc¹
w wywiadach, u osób z nadciœnie-
niem têtniczym lub z zaburzeniami
lipidowymi. Cechuje j¹ silnie zazna-
czona predyspozycja genetyczna.

W praktyce klinicznej w ramach

kategorii cukrzycy typu 2 umieszcza
siê czêsto ró¿ne formy, jak cukrzyca
typu 2 skojarzona z oty³oœci¹ oraz
bez oty³oœci. Mylnie umieszcza siê
w tej kategorii przypadki cukrzycy
typu 1, pocz¹tkowo rozpoznawane
jako cukrzyca typu 2, z uwagi na po-
wolny rozwój objawów niedoboru
insuliny, formy ograniczonego i nie-
postêpuj¹cego autoimmunologiczne-
go uszkodzenia komórek

β (LADA).

Przewodnik

Lekarza

20

S u p l e m e n t D i a b e t o l o g i c z n y

S¹ to fenotypowo (objawowo) zbli-
¿one formy. Jak wynika z klasyfika-
cji, nale¿y je rozdzielaæ i czêsto prze-
nosiæ do kategorii innych specyficz-
nych typów cukrzycy.

Inne specyficzne
typy cukrzycy
Specyficzne rodzaje cukrzycy:
a) genetyczne defekty funkcji ko-

mórek

β,

3 chromosom 12, HNF-1-alfa (po-

przednio MODY 3),

3 chromosom 7, glukokinaza (po-

przednio MODY 2),

3 chromosom 20, HNF-4-alfa (po-

przednio MODY 1),

3 mitochondrialne DNA,

3 inne formy,

b) genetyczne defekty dzia³ania

insuliny:

3 insulinoopornoϾ typu A,

3 leprechaunizm,

3 zespó³ Rabsona-Mendenhalla,

3 cukrzyca lipoatroficzna,

3 inne,

c) choroby czêœci zewn¹trzwy-

dzielniczej trzustki:

3 zapalenie trzustki,

3 uraz/pankreatektomia,

3 nowotwór,

3 zw³óknienie torbielowate,

3 hemochromatoza,

3 w³óknisto-wapniej¹ca pankreato-

patia,

3 inne,

d) endokrynopatie:

3 akromegalia,

3 zespó³ Cushinga,

3 glukagonoma,

3 guz chromoch³onny,

3 nadczynnoϾ tarczycy,

3 somatostatinoma,

3 aldosteronoma,

3 inne,

e) indukowane przez leki lub

zwi¹zki chemiczne:

3 vacor (zatrucie pestycydem),

3 pentamidynê,

3 kwas nikotynowy,

3 glikokortykoidy,

3 hormony tarczycy,

3 diazoksyd,

3 agonistów receptorów adrener-

gicznych beta,

3 tiazydy,

3 dilantynê,

3 alfa-interferon,

3 inne,

f) zaka¿enia:

3 ró¿yczka wrodzona,

3 CMV (cytomegalia),

3 inne.

Cukrzyca MODY
Cukrzyca MODY jest to cukrzy-

ca o symptomatologii jak typ 2, poja-
wiaj¹ca siê u osób m³odych (MODY
– Maturity Onset Diabetes of the
Youth); jest osobnym zespo³em kli-
nicznym i jest dziedziczona jako ce-
cha dominuj¹ca. W tej odrêbnej pod-
grupie cukrzycy ponad po³owa
cz³onków rodziny mo¿e wykazywaæ
objawy choroby. Jej przyczyn¹ s¹
mutacje genów: glukokinazy (chro-
mosom 7p), deaminazy adenozyny
(chromosom 20) oraz co najmniej
2 inne mutacje. Jest to wiêc grupa
heterogenna: liczba genetycznych
postaci MODY jest obecnie znaczna,
wiêksza od 5. Te typy cukrzycy cha-
rakteryzuj¹ siê czêsto ³agodn¹ hiper-
glikemi¹ w chwili rozpoznania cho-
roby (zwykle w wieku poni¿ej 25
lat). Ponadto cechuj¹ siê upoœledze-
niem sekrecji insuliny z minimalnym
defektem lub bez defektu insuliny.

Dziedziczenie odbywa siê w spo-

sób autosomalny dominuj¹cy. Naj-
czêstszy typ jest wynikiem mutacji
w chromosomie 12, która dotyczy
czynnika transkrypcyjnego HNF-1-
alfa (Hepatocyte Nuclear Factor). Ten
typ cukrzycy dawniej by³ nazywany
MODY 3. Inny typ cukrzycy jest na-
stêpstwem mutacji genu glukokinazy
w chromosomie 7q. Powstaje wtedy
nieprawid³owa cz¹steczka glukokina-
zy, enzymu przekszta³caj¹cego gluko-
zê w glukozo-6-fosforan. Wskutek
mutacji wy¿sze glikemie s¹ koniecz-
ne do pobudzenia prawid³owej sekre-
cji insuliny. Ten typ cukrzycy dawniej
okreœlano jako MODY 2. Trzeci typ
cukrzycy wynika z mutacji genu dla
HNF-4-alfa w chromosomie 20.
Obecnie nie s¹ znane specyficzne de-
fekty genetyczne u pacjentów z po-
dobn¹ kliniczn¹ manifestacj¹ choroby.

Punktowe mutacje w mitochon-

drialnym DNA wykazano u osób
z cukrzyc¹, której towarzyszy g³u-
chota. Najczêstsza mutacja pojawia
siê w pozycji 3243 w tRNA genu
leucyny. Podobne uszkodzenie poja-
wia siê w zespole MELAS (Mito-
chondrial Myopathy, Encephalopa-
thy, Lactic Acidosis, Stroke – Like

Syndrome), co sugeruje fenotypow¹
ekspresjê defektu genetycznego.

W kilku rodzinach wykazano ist-

nienie defektów genetycznych, któ-
re uniemo¿liwiaj¹ przekszta³cenie
proinsuliny w insulinê. Dziedzicze-
nie jest autosomalne dominuj¹ce,
a zaburzenia tolerancji glukozy ³a-
godne. Podobnie w kilku rodzinach
stwierdzono wytwarzanie nieprawi-
d³owej cz¹steczki insuliny z nastêpo-
wym upoœledzeniem wi¹zania insu-
liny z receptorem. Sposób dziedzi-
czenia jest równie¿ autosomalny.
Zaburzenia metabolizmu glukozy s¹
³agodne b¹dŸ metabolizm glukozy
jest prawid³owy.

Typy cukrzycy spowodowane
genetycznym defektem
dzia³ania insuliny
Typy cukrzycy spowodowane ge-

netycznym defektem dzia³ania insuli-
ny s¹ rzadkie. Przejawem zaburzeñ
metabolicznych, zwi¹zanych z niepra-
wid³owoœciami receptora insulinowe-
go mo¿e byæ hiperinsulinemia z ³a-
godn¹ hiperglikemi¹ a¿ do ciê¿kiej cu-
krzycy. U niektórych pacjentów mo¿e
pojawiæ siê acanthosis nigricans.
U kobiet mo¿e wyst¹piæ torbielowa-
toœæ jajników i wirylizacja (zespó³ ten
dawniej okreœlany by³ jako insulino-
opornoϾ typu A).

Leprechaunizm i zespó³ Rabsona-

-Mendenhalla s¹ to choroby dzieci,
zwi¹zane z mutacjami genu dla re-
ceptora insulinowego, wskutek cze-
go dochodzi do zmian funkcji recep-
tora i ekstremalnej insulinoopornoœci.

Typy cukrzycy spowodowane
chorobami czêœci
zewn¹trzwydzielniczej trzustki
Wszystkie procesy, które rozlegle

uszkadzaj¹ trzustkê, mog¹ spowodo-
waæ cukrzycê. Nale¿¹ do nich:

3 zapalenie trzustki,

3 uraz,

3 zaka¿enie,

3 pankreatektomia,

3 rak trzustki.

Do wywo³ania cukrzycy koniecz-

ne jest rozleg³e zniszczenie gruczo³u
(wyj¹tek stanowi nowotwór). Raki
gruczo³owe, obejmuj¹ce niewielk¹
czêœæ trzustki powoduj¹ cukrzycê, co
wskazywa³oby na inny mechanizm

Przewodnik

Lekarza

21

S u p l e m e n t D i a b e t o l o g i c z n y

patogenetyczny ani¿eli zmniejszenie
masy komórek B. Zw³óknienie torbie-
lowate trzustki oraz hemochromato-
za, przy odpowiedniej rozleg³oœci
procesu chorobowego równie¿ powo-
duj¹ uszkodzenie komórek

β i upoœle-

dzenie sekrecji insuliny.

Typy cukrzycy
w nastêpstwie endokrynopatii
Liczne hormony s¹ antagonistami

insuliny (np. hormon wzrostu, korty-
zol, adrenalina). Nadmiar tych hor-
monów (np. w akromegalii, zespole
Cushinga, glukagonoma, pheochro-
mocytoma) mo¿e prowadziæ do cu-
krzycy – tak dzieje siê u osób z ist-
niej¹cymi defektami dotycz¹cymi se-
krecji

insuliny.

Hiperglikemia

(typowo) ustêpuje po zlikwidowaniu
nadmiaru hormonu. Somatostatino-
ma i aldosteronoma prowadz¹ do hi-
pokalcemii, która mo¿e wywo³aæ cu-
krzycê, przynajmniej czêœciowo –
z powodu zahamowania sekrecji in-
suliny. Hiperglikemia zwykle ustê-
puje po usuniêciu guza.

Typy cukrzycy indukowane
przez leki lub zwi¹zki chemiczne
Wiele leków mo¿e upoœledzaæ se-

krecjê insuliny. Leki prawdopodob-
nie nie wywo³uj¹ cukrzycy bezpo-
œrednio, ale mog¹ j¹ wywo³aæ u osób
z insulinoopornoœci¹. Pewne zwi¹z-
ki, np. vacor (trucizna na szczury)
czy pentamidyna podana do¿ylnie
mog¹ uszkadzaæ komórki

β trzustki.

Te reakcje s¹ na szczêœcie rzadkie.
Istnieje tak¿e wiele leków i hormo-
nów, które mog¹ upoœledzaæ dzia³a-
nie insuliny (kwas nikotynowy, gli-
kokortykoidy). Istniej¹ doniesienia,
¿e u pacjentów leczonych gamma-in-
terferonem pojawia siê cukrzyca
zwi¹zana z obecnoœci¹ przeciwcia³
przeciwwyspowych, a w pewnych
przypadkach z ostrym niedoborem
insuliny. Przedstawiona w tabeli lista
nie uwzglêdnia wszystkich zwi¹z-
ków, ale tylko te czêœciej spotykane.

Typy cukrzycy
w nastêpstwie zaka¿eñ
Pewnym wirusom przypisuje siê

udzia³ w destrukcji komórek

β

trzustki. Cukrzyca pojawia siê u pa-
cjentów z ró¿yczk¹ wrodzon¹, cho-
cia¿ wiêkszoœæ tych chorych posiada
immunologiczne markery cukrzycy
typu 1. Ponadto wirusy:

TTaabb..
EEttiioollooggiicczznnaa
kkllaassyyffiikkaaccjjaa
ccuukkrrzzyyccyy ttyyppuu 22
((W

WHHOO,, 11999999 ii AADDAA,,

11999977)),, iinndduukkoow

waannaa

pprrzzeezz lleekkii lluubb zzw

wii¹¹zzkkii

cchheem

miicczznnee

cukrzyca typu 1

uwarunkowana immunologicznie
idioptyczna

cukrzyca typu 2

inne specyficzne typy cukrzycy

– genetyczne uszkodzenia komórek

β

• chromosom 12, HNF-1* (poprzednio MODY 3)
• chromosom 7, glukokinaza (poprzednio MODY 2)
• chromosom 20, HNF-4 (poprzednio MODY 1)
• mitochondrialne DNA
• inne

– genetyczne defekty dzia³ania insuliny

• insulinoopornoœæ typu A
• leprechaunizm
• zespó³ Rabsona-Mendenhalla
• cukrzyca lipoatroficzna
• inne

– choroby czêœci zewn¹trzwydzielniczej trzustki

• zapalenie trzustki
• uraz/pankreatektomia
• nowotwór
• zw³óknienie torbielowate
• hemochromatoza
• w³óknisto-wapniej¹ca pankreatopatia
• inne

– endokr ynopatie

• akromegalia
• zespó³ Cushinga
• glukagonoma
• guz chromoch³onny
• nadczynnoœæ tarczycy
• somatostatinoma
• aldosteronoma
• inne

– indukowane przez leki lub zwi¹zki chemiczne

• vacor
• pentamidyna
• kwas nikotynowy
• glikokor tykoidy
• hormony tarczycy
• diazoksyd
• agoniœci receptorów adrenergicznych

β

• tiazydy
• dilantyna
•

α-interferon

• inne

– zaka¿enia

• ró¿yczka wrodzona
• CMV (cytomegalia)
• inne

– rzadkie formy cukrzycy wywo³anej procesem immunologicznym

• zespó³ sztywnego cz³owieka
• przeciwcia³a skierowane przeciw receptorom insulinowym
• inne

– inne zespo³y genetyczne, zwi¹zane niekiedy z cukrzyc¹

• zespó³ Downa
• zespó³ Klinefeltera
• zespó³ Turnera
• zespó³ Wolframa
• ataksja Friedreicha
• pl¹sawica Huntingtona
• zespó³ Laurence’a-Moona-Biedla
• dystrofia miotoniczna
• por firia
• zespó³ Pradera-Willego

cukrzyca ciê¿arnych

* HNF – Hepatic Nuclear Factor, czynnik j¹drowy hepatocytów

Przewodnik

Lekarza

22

S u p l e m e n t D i a b e t o l o g i c z n y

3 Coxsackie B,

3 cytomegalii,

3 œwinki,

3 adenowirusy
mog¹ przyczyniæ siê do wywo³ywa-
nia pewnych przypadków cukrzycy.

Rzadkie typy cukrzycy
uwarunkowanej
immunologicznie
Obecnie znane s¹ 2 stany choro-

bowe:

3 zespó³ sztywnego cz³owieka (au-

toimmunologiczna choroba oœrod-
kowego uk³adu nerwowego, ze
sztywnoœci¹ miêœni osiowych
i ich bolesnym skurczem: pacjen-
ci zwykle maj¹ wysokie miana au-
toprzeciwcia³ anty-GAD; cukrzy-
ca wystêpuje u ok. 1/3 chorych),

3 stan charakteryzuj¹cy siê obecno-

œci¹ przeciwcia³ przeciw recepto-
rom insulinowym: mog¹ one wy-
wo³aæ cukrzycê z powodu zwi¹za-
nia siê z receptorem i zablokowania
po³¹czenia z nim insuliny w tkan-
kach docelowych; przeciwcia³a te-
go typu s¹ niekiedy obecne u pa-
cjentów z toczniem uk³adowym
i innymi chorobami autoimmuno-
logicznymi, podobnie jak w innych
stanach ze skrajn¹ insulinooporno-
œci¹. U pacjentów z przeciwcia³ami
przeciw receptorom insulinowym
czêsto wystêpuje acanthosis nigri-
cans, niekiedy przeciwcia³a mog¹
dzia³aæ jak agoniœci receptora insu-
linowego, a zatem mog¹ prowadziæ
do hiperglikemii.

Typy cukrzycy wystêpuj¹ce
niekiedy w zespo³ach
genetycznych
Wiele zespo³ów genetycznych

wi¹¿e siê ze zwiêkszon¹ czêstoœci¹
wystêpowania cukrzycy. Obejmuj¹
one m.in. zespo³y: Downa, Klinefel-
tera, Turnera, Wolframa (choroba
o dziedziczeniu autosomalnym rece-
sywnym, cukrzyca z niedoborem in-
suliny, brak komórek

β trzustki

w badaniu autopsyjnym).

Cukrzyca ciężarnych
Mianem cukrzycy ciê¿arnych o-

kreœla siê cukrzycê, która objawia siê
w czasie ci¹¿y i zanika po porodzie.
Jest to najczêœciej cukrzyca, która
w okresie ci¹¿y zostaje niejako zde-
maskowana przez wp³ywy metabo-
liczne, zale¿ne od samej ci¹¿y, przez
dzia³anie hormonów ³o¿yska, które

wymagaj¹ zwiêkszenia aktywnoœci
wydzielniczej komórek

β wysp trzust-

kowych, jeœli ma siê utrzymywaæ pra-
wid³owa tolerancja glukozy. U kobiet,
które maj¹ ograniczon¹ zdolnoœæ do
takiego przystosowania, powstaj¹ ob-
jawy biochemiczne, a tak¿e kliniczne
upoœledzenia tolerancji glukozy lub
cukrzyca. Ci¹¿a nie powoduje cukrzy-
cy, ale ujawnia jej objawy. Istniej¹
4 zasadnicze mechanizmy patogene-
tyczne, które odkrywa ci¹¿a:

3 rozpoczynaj¹ca siê cukrzyca typu 2,

3 wczeœniej istniej¹ca i uprzednio

(przed ci¹¿¹) nie rozpoznana cu-
krzyca typu 2,

3 powoli rozpoczynaj¹ca siê cukrzy-

ca typu 1,

3 nowe zachorowanie na cukrzycê

typu 1 o typowej symptomatologii.

Wydaje siê, ¿e ww. mechanizmy

patogenetyczne mog¹ s³u¿yæ jako
podstawa klasyfikacji cukrzycy ciê-
¿arnych. Wydaje siê, ¿e do przedsta-
wionej wy¿szej klasyfikacji nale¿y
do³¹czyæ dodatkowe kategorie zabu-
rzeñ przemiany glukozy.

Podwyższenie glikemii
na czczo, upośledzenie
tolerancji glukozy

Obydwa terminy dotycz¹ stanu

metabolicznego poœredniego pomiê-
dzy prawid³ow¹ homeostaz¹ glukozy
a cukrzyc¹. Podwy¿szenie glikemii na
czczo: glikemia na czczo w osoczu
krwi ¿ylnej

≥6,0 mmol/l (110 mg/dl)

– <7,0 mmol/l (126 mg/dl). Glikemia
6,0 mmol/l (110 mg/dl) jest bliska gli-
kemii, powy¿ej której zanika szybka
faza sekrecji insuliny w odpowiedzi
na do¿ylne podanie glukozy, a tak¿e
jest zwi¹zana ze zwiêkszonym ry-
zykiem rozwoju powik³añ dotycz¹-
cych ma³ych i du¿ych naczyñ. Na-
le¿y przyj¹æ, ¿e stwierdzenie co naj-
mniej 2-krotnie glikemii na czczo
>5,0 mmol/l (90 mg/dl) oraz jakiego-
kolwiek klinicznego czynnika ryzyka
cukrzycy powinno spowodowaæ w³¹-
czenie takiej osoby do grupy zagro¿e-
nia cukrzyc¹ i prewencji. Wynikaj¹
st¹d konieczne dzia³ania rozpoznaw-
cze i lecznicze.

Upośledzenie
tolerancji glukozy
Upoœledzenie tolerancji glukozy

jest to stan, w którym glikemia
w 2 godz. po obci¹¿eniu 75,0 g glu-

kozy doustnie mieœci siê w granicach
7,8 mmol/l–11,0 mmol/l (140–199
mg/dl). Nale¿y tu w³¹czyæ tak¿e przy-
padki z glikemi¹ w 1 godz. po obci¹-
¿eniu 75,0 g glukozy doustnie powy-
¿ej 8,9 mmol/l (160 mg/dl). Upoœle-
dzenie tolerancji glukozy jest silnym
czynnikiem ryzyka cukrzycy i jej po-
wik³añ, a zw³aszcza niedokrwiennej
choroby serca. Wymaga aktywnego,
rozszerzonego programu badañ dia-
gnostycznych, prewencji i leczenia.

Piœmiennictwo

1. Czy¿yk A. Patofizjologia i klinika cukrzy-

cy. PWN Warszawa, 1997.

2. Czech A, Tatoñ J, Bernas M (red.). Kompen-

dium diabetologii. Via Medica, Gdañsk 2000.

3. Raport of the Expert Committee on the Dia-

gnosis and Classification of Diabetes Mel-
litus. Diabetes Care 1997; 20, 7: 1183-97.

4. WHO Expert Committee and Definition, Dia-

gnosis and Classification of Diabetes Melli-
tus. WHO Consultation. WHO, Geneva 1999.

5. Tatoñ J, Czech A (red.). Diabetologia.

PZWL, Warszawa 2001.

prof. dr hab. n. med. Anna Czech

konsultant wojewódzki

w dziedzinie diabetologii

prof. dr hab. n. med. Jan Tatoñ

konsultant krajowy

w dziedzinie diabetologii

lek med. Zofia Szczeklik-Kumala

asystent

Katedra i Klinika

Chorób Wewnêtrznych i Diabetologii

Akademii Medycznej w Warszawie

Szpital Bródnowski