Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego

przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870,

wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

940/E105920/09/2011Z

TUiR Allianz Polska S.A.
CLS POZNAŃ
ul. Wolsztyńska 5
60-361 Poznań

Infolinia: 0 801 10 20 30 (kraj)
[phone] (zagranica)
Fax: [phone]
Email: [e-mail]

Poznań, 21.09.2011

Polisa nr:
Szkoda nr:

100-35842057
100-1164944

Wasz znak:

Pan Mieczysław Małek

ul. Kosmiczna 9 m.7
59-220 Legnica

Decyzja o przyznaniu odszkodowania

Uprzejmie zawiadamiamy, że po rozpatrzeniu wniesionych roszczeń o odszkodowanie za szkodę powstałą w dniu
19.09.2011 z tytułu ubezpieczenia MOTOR OC przyznajemy odszkodowanie za uszkodzenie pojazdu VOLKSWAGEN GOLF
DL38273 w wysokości: 1128,57 PLN (słownie: jeden tysiąc sto dwadzieścia osiem złotych 57/100) według wyliczenia w
załączeniu.

Uzasadnienie

Wysokość odszkodowania ustalono wg kalkulacji szkody. Uprzejmie informujemy, że w przypadku poniesienia
wyższych kosztów naprawy, po przedstawieniu faktur dokumentujących wysokość tych kosztów, gotowi jesteśmy
ponownie rozpatrzeć roszczenia.

Szkodę rozliczono na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. O ubezpieczeniach Obowiązkowych, Ubezpieczeniowym
Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152).

Płatność zostanie przekazana dla:

Mieczysław Małek

w kwocie:

1 128,57 PLN

BGŻSA DOK/WARSZAWA

68-203000451130000000584440

na konto:

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego

przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870,

wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

940/E105920/09/2011Z

Jeżeli ujawnione zostaną nowe okoliczności i fakty mające istotny wpływ na ustalenie odpowiedzialności lub rozmiar szkody
lub gdy Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony z umowy ubezpieczenia są niezadowoleni z niniejszej decyzji, mogą
oni zgłosić do Towarzystwa swoje odwołanie za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Towarzystwa, w której
kompetencjach leżało rozpatrzenie sprawy.
Jednocześnie informujemy, że powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według
przepisów o właściwości ogólnej (sąd powszechny rzeczowo właściwy dla siedziby Towarzystwa w Warszawie) albo
przed sąd rzeczowo właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego
z umowy ubezpieczenia.

Wojciech WOJTYCZKA

Załączniki:

1.

audatex

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego

przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870,

wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

940/E105920/09/2011Z

Kalkulacja odszkodowania

Wyliczenie odszkodowania

L.p. Opis

Kwota potrącenia

%

Kwota

Potrącenia

Kwota

1 Kosztorys

1128,57

1128,57

Suma

Kwota odszkodowania:

1128,57 PLN

Do wypłaty:

1128,57 PLN