Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do

rejestru przedsięborców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,

pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).

901/136445/06/2011Z

901/E136446/06/2011Z

TUiR Allianz Polska S.A.
CLS WARSZAWA
ul. Ostrobramska 86, 04-163 Warszawa

Infolinia: 0 801 10 20 30, [phone]
Fax: [phone], Email: [e-mail]

Nasz znak:
Wasz znak:

116-1302534

Pan Bogusław Czochara
os. Centrum 28 m. 17
19-200 Grajewo

Dotyczy:

Szkoda komunikacyjna autocasco z dnia 21.06.2011

Poszkodowany: Bogusław Czochara

Przedmiot szkody: Uszkodzenie pojazdu KIA PREGIO BGRY779

Uprzejmie informujemy, że TUiR Allianz Polska S.A. potwierdza przyjęcie zawiadomienia o ww. szkodzie.
Aby móc przeprowadzić postępowanie likwidacyjne prosimy o dostarczenie następujących dokumentów:

1.

2.

zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia Prosimy o udokumentowanie minimum 3 lat ciągłego
bezszkodowego przebiegu ubezpieczenia OC/ AC u poprzedniego ubezpieczyciela (dotyczy okresu
przed 10.10.2007r.)
deklaracja formy rozliczenia - przesłanie Pana numeru konta lub oryginału upoważnienia dla
serwisu na którym zostanie poświadczona Pana własnoręczność podpisu przez notariusza lub
pracownika TUiR Allianz Polska S.A.

Dokumenty wymienione w niniejszym piśmie prosimy przekazać na nasz adres powołując się na wyżej
podany nasz znak w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego pisma.

Podstawa prawna: art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z
2003 r. nr 124, poz. 1151) z późniejszymi zmianami.

Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani
uzyskać pod numerem infolinii 0801 10 20 30 posługując się wyłącznie numerem szkody nadanym przez
TUiR Allianz Polska S.A. Biorąc pod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody
nie udostępniali Państwo osobom niepowołanym.

Z poważaniem

Małgorzata Rodziewicz

Starszy Likwidator Szkód
Komunikacyjnych

Warszawa, 28.06.2011

DOKUMENTY PRZEKAZANE RZECZOZNAWCY PRZY OGLĘDZINACH PROSIMY POTRAKTOWAĆ JAK
DOSTARCZONE DO ALLIANZ POLSKA.