Logistyka 6/2013

72

Logistyka - nauka

Tadeusz Compa

1

, Jarosław Kozuba

2

, Jan Pila

3

Lotnictwo jest szczególnym rodzajem działalno-

ści ludzkiej, będącej spełnieniem odwiecznych marzeń
człowieka o podboju przestworzy. Z czasem marzenia
przyjemności szybowania w przestworzach przerodziły
się w chęć użycia narzędzia jakim jest samolot do re-
alizacji bardziej praktycznych, komercjalnych zadań.
Dość szybko okazało się, że działalności tej towarzy-
szy szereg zagrożeń

4

będących przyczynkiem do nie-

pożądanych zdarzeń lotniczych. Zjawisko to nasila się,
gdy naruszane są zasady bezpieczeństwa obowiązują-
ce w lotnictwie niezależnie od tego kto, z jak dużym
doświadczeniem i na jakim typie statku powietrznego
realizuje zadanie lotnicze. Zagrożenia w lotnictwie
zmieniały się w zależności od etapu rozwoju lotnictwa.
Do wczesnych lat pięćdziesiątych XX wieku przyczy-
ny niepożądanych zdarzeń lotniczych

5

kojarzone były

w pierwszej kolejności z czynnikami technicznymi

[5]

.

Lotnictwo postrzegane było z jednej strony jako bardzo
efektywne narzędzie pola walki, z drugiej strony stale
rosło znaczenie statków powietrznych jako wyjątkowo
ważnego elementu branży transportowej. Niski, w po-
równaniu z dniem dzisiejszym, poziom technologii
lotniczych, mała wytrzymałość materiałów stosowa-
nych w lotnictwie oraz zbyt często powtarzające się

1

dr inż. nawig Tadeusz Compa, prof. zw. WSOSP – Dzie-

kan

Wydziału

Bezpieczeństwa

Narodowego

i Logistyki WSOSP, [e-mail]

2

dr hab. inż. Jan PILA, prof. zw. Politechniki Śląskiej,

[e-mail]

3

dr inz. pil. Jarosław KOZUBA, adiunkt-Dyrektor Centrum

Szkolenia i Doskonalenia Personelu Lotniczego WSOSP,
[e-mail]

4

W czasie I. Wojny Światowej straty spowodowane wy-

padkami lotniczymi sięgały 72% - 83%, a w czasie II.
Wojny Światowej i Wojnie Koreańskiej osiągnęły one po-
ziom 52 - 55%. Źródło: [10]

5

Na potrzeby niniejszej publikacji przyjęto, że niepożądane

zdarzenie lotnicze to wypadki i incydenty lotnicze określo-
ne w art. 134 Ustawy Prawo Lotnicze z dnia 03.07.2002 r.
(Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, z późn. zm.) oraz § 20
Instrukcji Bezpieczeństwa Lotów Sił Zbrojnych RP, WLOP,
Warszawa 2004,WLOP 346/2004

błędy konstrukcyjne były zasadniczymi czynnikami
wpływającymi na poziom bezpieczeństwa realizacji
zadań lotniczych. Sytuacja ta spowodowała, że badania
w obszarach bezpieczeństwa lotniczego skupiały się na
poprawie czynników technicznych. Okres ten w litera-
turze przedmiotu określany jest mianem „ery technicz-
nej”. Nazwa ta jednak nie powinna nas mylić, gdyż
zdaniem autora, już wtedy niemniej istotną rolę przy-
wiązywano do roli człowieka w systemie bezpieczeń-
stwa lotniczego i odpowiednim przygotowaniu go do
wykonywania zadań lotniczych. Świadczy o tym waga
jaką przywiązywano do rozwoju przedmiotów lotni-
czych – nawigacja, aerodynamika, mechanika lotu itd.,
i technik stosowanych w kształceniu i doskonaleniu
zawodowym personelu latającego, jak również narzę-
dzi stosowanych w tym procesie – lotnicze urządzenia
treningowe

6

. Tezę tą potwierdza także fakt, że nie zaw-

sze na pierwszym miejscu w działaniach profilaktycz-
nych będących odpowiedzią na zaistniałe niepożądane
zdarzenia lotnicze stawiano czynnik techniczny.

7

Lata

siedemdziesiąte przyniosły istotny postęp w technolo-
giach i materiałach stosowanych w konstrukcjach lot-
niczych. W miarę postępującego rozwoju lotnictwa
stare zagrożenia zostały zastąpione przez inne, będące
konsekwencją wprowadzenia nowych, często rewolu-
cyjnych rozwiązań konstrukcyjnych. Przykłady wystę-
powania tego typu zagrożeń odnajdujemy między in-
nymi w przyczynach niepożądanych zdarzeń lotni-
czych związanych z automatyzacją statku powietrzne-
go

8

, czy też zwiększeniem możliwości manewrowych

6

Szerzej – [8]

7

Dowództwo lotnictwa wojskowego Wielkiej Brytanii –

RAF, po wprowadzeniu do eksploatacji samolotów odrzu-
towych, zostało zmuszone do podjęcia działań zmierzają-
cych do przeciwdziałania przyczynom serii wypadków lot-
niczych w których śmierć poniosło kilkudziesięciu pilotów.
Działania te zostały skierowane przede wszystkim na do-
skonalenie elementów związanych z czynnikiem ludzkim.
Źródło: [7]

8

DC-10 Air New Zealand, Mt. Erebus, 1981 – personel

pokładowy wprowadził nieprawidłowe dane do systemu
nawigacyjnego statku powietrznego; B-747 Chine Airlines,
Pacyfik, 1985 – stopniowa utrata mocy w silniku numer

Pojęcie bezpieczeństwa w lotnictwie

Czynnik ludzki a poziom bezpieczeństwa realizacji zadań

lotniczych

Logistyka - nauka

Logistyka 6/2013

73

samolotów bojowych skutkujących występowaniem
wysokich wartości przeciążeń oddziaływujących na
operatora - pilota statku powietrznego

9

. Systematyczny

postęp w rozwoju technologii lotniczych powodował,
że do dyspozycji człowieka oddawane były coraz bar-
dziej zaawansowane technologicznie konstrukcje, sta-
wiające coraz wyższe wymagania przed personelem je
obsługującym i eksploatującym. Z drugiej strony kon-
strukcje te charakteryzowały się coraz większymi moż-
liwościami czasowo – przestrzennymi, technicznymi
i użytkowymi. Oznaczało to początek ery określanej
mianem „czynnika ludzkiego”. Punkt ciężkości w ob-
szarach bezpieczeństwa lotniczego został przesunięty
na czynnik ludzki i związaną z nim działalność czło-
wieka, a w tym między innymi zarządzanie zasobami
załogi, liniowo zorientowane szkolenie w powietrzu,
eksploatację wysoko zautomatyzowanego statku po-
wietrznego zorientowaną na człowieka oraz rolę pozo-
stałego personelu lotniczego w procesie przygotowania
i realizacji zadań lotniczych. Niestety, pomimo podej-
mowanych na szeroką skalę działań mających na celu
ograniczenie błędów popełnianych przez człowieka,
czynnik ludzki pozostawał nadal „najsłabszym ogni-
wem” systemu lotniczego. Przyczyn takiego stanu rze-
czy doszukiwano się w tym, że skupiono się na działa-
niach indywidualnych pilota i pozostałego personelu
lotniczego, pozostawiając na drugim planie szeroko
pojęte środowisko realizacji zadań lotniczych i jego
wpływ na bezpieczeństwo lotnicze. Powyższe wnioski
doprowadziły do zainicjowania z początkiem lat dzie-
więćdziesiątych ery „czynnika organizacyjnego”, kła-
dącej szczególny nacisk na kwestie dotyczące sposobu
w jaki środowisko realizacji zadań lotniczych – organi-
zacja, środowiskowe zadaniowe itp., może wpływać na
bezpieczeństwo i efektywność realizacji działań lotni-
czych. Należy przy tym podkreślić, że niezależnie od
etapu rozwoju lotnictwa, wszystkie wymienione czyn-
niki bezpieczeństwa (ludzki, techniczny, organizacyj-
ny) w mniejszym lub większym stopniu były i są brane
pod uwagę w procesie badania przyczyn niepożąda-
nych zdarzeń lotniczych oraz przy opracowywaniu
działań profilaktycznych. Pomimo podejmowania na
szeroką skalę działań zmierzających do ograniczania
wpływu wyżej wymienionych czynników na zaistnie-

cztery, autopilot próbujący utrzymać nakazany kurs i wy-
sokość doprowadził do przeciągnięcia statku powietrznego.
Airbus A320 Lufthansa, 1993r. – ingerencja komputerów
w decyzje pilotów.

9

W latach 1986-1996, w Siłach Powietrznych USA doszło

do 14 katastrof lotniczych spowodowanych przekrocze-
niem dopuszczalnych przeciążeń. – Źródło: [1]

nie niepożądanych zdarzeń lotniczych pozostają one
nadal ich zasadniczą przyczyną. Dlatego też, współcze-
sne teorie bezpieczeństwa lotniczego rozpatrują zagad-
nienia związane z szeroko pojętym bezpieczeństwem
lotniczym poprzez pryzmat wyżej wymienionych
czynników (rys. 1).

Prowadząc rozważania w odniesieniu do zasad-

niczych czynników bezpieczeństwa, w kontekście
określenia poziomu bezpieczeństwa realizacji zadania
lotniczego, powinniśmy każdorazowo poddawać je
analizie z punktu widzenia interakcji wewnętrznych,
zachodzących pomiędzy poszczególnymi elementami
składowymi każdego z nich, oraz interakcji zewnętrz-
nych zachodzących pomiędzy poszczególnymi czynni-
kami bezpieczeństwa. Im wyższy będzie poziom zgod-
ności interakcji w odniesieniu do poszczególnych ele-
mentów i czynników bezpieczeństwa z charakterem
realizowanych zadań, tym mniej „problemów” napo-
tkamy w ich wzajemnych relacjach - interakcjach,
a tym samym wyższy będzie poziom bezpieczeństwa
realizacji zadań lotniczych. Potwierdzenie tej tezy
znajdujemy także w powszechnie uznanych teoriach
bezpieczeństwa, a w tym między innymi Modelu C. O.
Millera - 5M, Modelu Edwardsa i Hawkinsa - SHELL,
czy Modelu Reasona.

Rys. 1. Podejście do teorii bezpieczeństwa lotniczego z
punktu widzenia czynników bezpieczeństwa.
Źródło: Opracowanie własne autora na podstawie: [5], [6]
oraz badań własnych.

Logistyka 6/2013

74

Logistyka - nauka

Koncepcja bezpieczeństwa w lotnictwie może

mieć różne konotacje, tj. brak wypadków, ograniczenie
zagrożeń dla realizowanych zadań lotniczych, czy też
eliminację błędów popełnianych w czasie ich realiza-
cji. Niezależnie od konotacji branej pod uwagę, stawia
się przed wykonawcami zadań lotniczych – personelem
pokładowym, personelem technicznym i personelem
zabezpieczającym warunek konieczny do spełnienia
w świetle bezpieczeństwa lotniczego. Sprowadza się
on do uzyskania kontroli nad wszystkimi elementami
zadaniowymi będącymi w ich kompetencji, celem
osiągnięcia pożądanego poziomu bezpieczeństwa
w czasie przygotowania i realizacji zadań lotniczych.
Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że za idealną
sytuację należy uznać taką, kiedy narzędzia będące
w dyspozycji zarządzających organizacjami lotniczymi
pozwalają na określenie wszystkich zmiennych mogą-
cych doprowadzić do niepożądanych zdarzeń lotni-
czych.

W konsekwencji minimalizacji skutków lub eli-

minacji tych zdarzeń, poprzez podjęcie działań ade-
kwatnych do przewidywanego lub istniejącego zagro-
żenia (grupy zagrożeń), możliwe byłoby z dużym
prawdopodobieństwem doprowadzenie do osiągnięcia
całkowitej kontroli nad czynnikami skutkującymi nie-
pożądanymi zdarzeniami lotniczymi. Jednakże, otwarte
i dynamicznie zmieniające się środowisko przygoto-
wania i realizacji zadań lotniczych powoduje, że
w praktyce cel ten nie jest możliwy do osiągnięcia.
W związku z powyższym współczesne bezpieczeństwo
lotnicze może być postrzegane poprzez stopień dosto-
sowania tych niepożądanych zmiennych, towarzyszą-
cych realizacji zadania lotniczego do środowiska reali-
zacji zadania lotniczych.

Biorąc pod uwagę dotychczasowe doświadcze-

nia w obszarach związanych z bezpieczeństwem lotni-
czym, za słuszną należy uznać tezę, że „żadna ludzka
działalność, ani system zbudowany przez człowieka
nie daje gwarancji, że będzie całkowicie wolny od
zagrożeń wewnętrznych, błędów operacyjnych i naru-
szeń”

10

. W świetle powyższego, niezwykle istotne jest

wykorzystywanie tych, nawet najbardziej przykrych
doświadczeń z niepożądanych zdarzeń lotniczych
w codziennej działalności profilaktycznej odnoszącej

10

Błędy popełniane przez personel lotniczy mogą być

skutkiem „nieświadomych” działań prowadzących do za-
grożeń w obszarach związanych z realizowanym zadaniem
lotniczym – błędy operacyjne, lub świadomych działań po-
legających na łamaniu zasad i procedur określonych obo-
wiązującym prawem lotniczym – naruszenia – Źródło: [5]

się do obszarów związanych z bezpieczeństwem lotni-
czym. Podkreślić przy tym należy, że każde niepożą-
dane zdarzenie lotnicze, pomimo szeregu podobieństw
do tych, mających już miejsce w przeszłości, powinno
być traktowane na równi z tym dotychczas niespotyka-
nym, a doświadczenia z niego wypływające szeroko
rozpowszechniane. Reasumując, niepożądane zdarze-
nia lotnicze występowały, występują i będą występo-
wać w lotnictwie, niezależnie od skali wysiłków po-
dejmowanych przez organizacje lotnicze w Celu
ustrzeżenia się przed nimi. Dlatego też, zasadniczym
celem działań prowadzonych w obszarach bezpieczeń-
stwa lotniczego powinno być minimalizowanie praw-
dopodobieństwa występowania niepożądanych zdarzeń
lotniczych, a w przypadku ich zaistnienia nadrzędnym
celem powinna być minimalizacja negatywnych skut-
ków z nimi związanych.

Uwzględniając wnioski z powyższych rozważań

należy uznać, że bezpieczeństwo lotnicze powinno być
traktowane jako koncepcja pasująca bardziej do teorii
prawdopodobieństwa, aniżeli do teorii pewności,
zgodnie z którą wzrastające ryzyko bezpieczeństwa jest
konsekwencją koniecznych do akceptacji zagrożeń
występujących w środowisku przygotowania i realiza-
cji zadań lotniczych. Dlatego też jakość, a tym samym
i bezpieczeństwo realizacji zadań lotniczych w dużej
mierze uzależnione jest od stylu zarządzania oraz efek-
tywności funkcjonowania dwóch zasadniczych syste-
mów organizacji lotniczej, tj. Systemu zarządzania
bezpieczeństwem (ang. Safety Management System -
SMS) i systemu zarządzania jakością (ang. Qualityu
Management System - QMS). Tak długo jak niepożą-
dane zdarzenia lotnicze będą występowały w ramach
danej organizacji lotniczej na poziomie akceptowal-
nym, tj. nie budzącym poczucia zagrożenia dla użyt-
kowników sprzętu lotniczego, tak długo lotnictwo nie-
zależnie od rodzaju i zastosowania będzie postrzegane
jako bezpieczne. Tym samym awarie techniczne i błę-
dy operacyjne na poziomie akceptowalnym będą tole-
rowane przez system bezpieczeństwa organizacji lotni-
czych.

Z uwagi na złożoność i dużą otwartość, możemy

spotkać się z różnym podejściem do definiowania
bezpieczeństwa w lotnictwie. J. Lewitowicz zdefinio-
wał bezpieczeństwo lotnicze poddając analizie wza-
jemne relacje elementów systemu lotniczego i określił
je jako „zbiór cech systemu, zawierającego statek po-
wietrzny, naziemne środki sterowania i nawigacji lot-
niczej oraz kierowania ruchem lotniczym, załogę stat-
ku powietrznego, naziemny personel obsługujący
i utrzymujący zdatność statku powietrznego, zapobie-

Logistyka - nauka

Logistyka 6/2013

75

gający powstaniu sytuacji awaryjnych, zabezpieczający
ludzi uczestniczących w locie przed ewentualnymi
szkodami oraz zapewniający im ratunek w przypad-
kach uszkodzeń sprzętu, błędów załogi lub służb na-
ziemnych, a także w przypadkach niepożądanych od-
działywań zewnętrznych”[9]. Z kolei, Roland i Moriar-
ty uwzględniając teorię systemową stwierdzili, że
„bezpieczeństwo systemu może być zdefiniowane jako
jego właściwość, pozwalającą mu na funkcjonowanie
przy uwzględnieniu określonych wcześniej czynników
ryzyka charakteryzujących się akceptowalnym pozio-
mem prawdopodobieństwa zaistnienia zdarzenia”. Na-
tomiast J. F. Federer twierdzi, że bezpieczeństwo sys-
temu jest „tworzeniem oceny organizacji z perspekty-
wy czasu opartej na identyfikacji i zarządzaniu ryzy-
kiem” [10]. Konkludując, bezpieczeństwo lotnicze
możemy określić jako stan, w którym prawdopodo-
bieństwo zaistnienia niepożądanego zdarzenia lotni-
czego jest zredukowane i utrzymywane na, lub powy-
żej akceptowalnego poziomu ryzyka poprzez realizacje
ciągłego procesu identyfikacji niebezpieczeństw i za-
rządzania jego poziomem w obszarach związanych
z przygotowaniem i realizacją zadań lotniczych [5].

Obecnie bezpieczeństwo lotnicze jest coraz bar-

dziej postrzegane jako rezultat zarządzania głównymi
procesami realizowanymi w organizacji lotniczej, któ-
rego celem jest osiągnięcie i utrzymanie pożądanego
poziomu bezpieczeństwa wynikającego z zagrożeń w
kontekście operacyjnym. Dotychczasowe doświadcze-
nia z działalności lotniczej i wyniki analiz protokołów
powypadkowych jednoznacznie wskazują, że w dal-
szym ciągu najbardziej zawodnym elementem systemu
lotniczego jest człowiek. Dlatego też, tak dużo uwagi
w obszarach związanych z bezpieczeństwem lotniczym
poświęcane jest tzw. czynnikowi ludzkiemu.

Czynnik ludzki - pojęcie, znaczenie dla
bezpieczeństwa lotów

Według Polskiego Towarzystwa Ergonomiczne-

go, ergonomia to nauka stosowana mająca na celu
optymalne dostosowanie narzędzi, maszyn, urządzeń,
technologii, organizacji i materialnego środowiska
pracy oraz przedmiotów powszechnego użytku do
wymagań i potrzeb fizjologicznych, psychicznych
i społecznych człowieka [12]. Inaczej mówiąc projekty
wytworzone przy uwzględnieniu zasad ergonomii po-
magają w zachowaniu nakazanych norm zdrowia
i bezpieczeństwa pracowników. Ergonomia jest poję-
ciem preferowanym przez kraje europejskie, Australię

i Nową Zelandię. Jednakże Amerykanie w odniesieniu
do tego samego pojęcia preferowali używanie pojęcia
„czynnik ludzki”. Obecnie pojęcia te są stosowane
przez amerykanów naprzemiennie. W Europie pojęcie
„czynnik ludzki” stasowane jest bardziej liberalnie
i ma zastosowanie w odniesieniu do wszystkich czyn-
ników związanych z człowiekiem, mających wpływ na
przygotowanie i realizację przez niego wszelkiego
rodzaju zadań i zawiera zagadnienia związane z takimi
obszarami jak ergonomia, psychologia, środowisko
naturalne itp. Dlatego też, w odniesieniu do działalno-
ści lotniczej ergonomia jest często traktowana jako
poddyscyplina obszarów związanych z czynnikiem
ludzkim, z wyłączeniem tych związanych z projekto-
waniem.

W podstawowym modelu ergonomicznym

Człowiek - Maszyna – Środowisko, człowiek odgrywa
zasadniczą rolę we wszystkich fazach „życia” maszyny
(np. statku powietrznego) poprzez oddziaływanie na
nią – czynnik ludzki. Rola ta z założenia może mieć
charakter pozytywny, ale może także mieć charakter
negatywny poprzez doprowadzenie np. do niepożąda-
nego zdarzenia lotniczego – negatywne działanie lub
brak działania postrzeganego jako pozytywne (w tym
naprawcze) w określonej sytuacji zadaniowej. Czło-
wiek może także znaleźć się w sytuacji, w której nie
będzie w stanie przeciwdziałać pojawiającym się za-
grożeniom, poprzez przeciwstawienie się przewidy-
walnym ich skutkom. Przyczyną takiego stanu może
być między innymi: deficyt czasu, brak umiejętności,
brak wiedzy, czy też dysponowanie niewystarczający-
mi środkami do przeciwstawienia się rozwijającej
sytuacji zagrażającej bezpieczeństwu realizacji zadania
(awaria techniczna, błąd w obsłudze, błąd w konstruk-
cji itd.). Tak więc, pojęcie czynnika ludzkiego powin-
niśmy postrzegać w relacjach pomiędzy człowiekiem –
operatorem (pilotem, kontrolerem lotniczym, mechani-
kiem lotniczym itp.), a innymi obszarami, właściwymi
dla eksploatacji maszyn (statków powietrznych).

Podobne podejście do pojęcia „czynnik ludzki”

prezentuje Międzynarodowa Organizacja Lotnictwa
Cywilnego (ICAO - International Civilian Aviation
Organization). W dokumentach ICAO znajdujemy
stwierdzenie, że pojęcie „czynnik ludzki” jest tak sze-
rokie, że trudno jest je jednoznacznie zdefiniować.
Traktowane jest ono w ujęciu multidyscyplinarnym
i skupia się głównie na interakcjach zachodzących
pomiędzy członkami organizacji lotniczych – ludźmi,
a środowiskiem ich pracy i życia oraz dostarczeniem
rozwiązań dla dobrego dopasowania (ang. good fit)
człowieka do środowiska pracy. W znaczeniu tym

Logistyka 6/2013

76

Logistyka - nauka

„czynnik ludzki” ujmowany jest jako źródło wiedzy
z szerokiego zakresu dyscyplin naukowych, takich jak
psychologia, fizjologia, antropometria, biomechanika,
biologia, chronobiologia, projektowanie, statystyka itp.
Ergonomia jest pojęciem często stosowanym zamiast
„czynnika ludzkiego”, jednakże jedynie w odniesieniu
do relacji człowiek – technika [18].

Powszechnie uznanym modelem odnoszącym

się do zobrazowania interakcji zachodzących pomiędzy
człowiekiem, a elementami systemu lotniczego w kon-
tekście organizacyjnym i operacyjnym, pozwalającym
na głębsze zrozumienie „czynnika ludzkiego” jest tzw.
model SHELL (rys. 2). Po raz pierwszy model SHEL
został opracowany i opisany przez Edwardsa w 1972
roku, a następnie został on uzupełniony o drugi ele-
ment L przez Hawkinsa w 1975 roku i od tej pory
określany jest jako SHELL. Człowiek - operator (L

1

)

nie

jest

elementem

równie

przewidywalnym

i niezawodnym w działaniu jak certyfikowane urzą-
dzenia występujące w lotniczym środowisku pracy
z uwagi na fakt, że jako osoba fizyczna posiada okre-
ślone możliwości i ograniczenia. Dlatego też, model
ten odnosi się do interakcji zachodzących pomiędzy
jego centralnym elementem L

1

, a pozostałymi jego

składowymi tj. S,H,E i L

2

11

. Natomiast nie odnosi się

on do interakcji zachodzących poza obszarami związa-
nymi bezpośrednio z czynnikiem ludzkim tj. S-H, S-E
i H-E. Występujący w centralnym punkcie modelu
człowiek (L

1

), jest elementem podatnym na adaptacje

do otaczającego go środowiska, a w tym prawno –
proceduralnego i szkoleniowego (S), technicznego (H),
szeroko pojętego środowiska pracy (E), personelu or-
ganizacji lotniczej (L

2

). Dlatego też, z jednej strony

rozpatruje się możliwość przystosowania powyższych
elementów modelu do człowieka (etap projektowania),
z drugiej strony rozpatruje się możliwość przystosowa-
nia człowieka do elementów modelu (projektowanie,
wdrożenie i eksploatacja). Wystąpienie rozdźwięku
między człowiekiem, a pozostałymi czterema elemen-
tami modelu, w ramach zachodzących interakcji,
z reguły prowadzi do błędu ludzkiego w trakcie przy-
gotowania lub realizacji operacji lotniczych.

11

Na potrzeby niniejszego pracy dla lepszego rozróż-

nienia elementom systemu oznaczonym literą L, przypo-
rządkowano litery porządkowe tj.: L

1

- człowiek – operator,

L

2

- -organizacja lotnicza

Uwzględniając powyższe, relacje pomiędzy

poszczególnymi elementami modelu SHELL przed-
stawiają się następująco:

1. Człowiek – Maszyna (L

1

-H). Zależność ta jest

jednym z najszerzej rozpatrywanych zagadnień zwią-
zanych ze środowiskiem pracy członka personelu lot-
niczego. Przykładowo, przy projektowaniu fotela pilota
konstruktor musi wziąć pod uwagę charakterystyki
wynikające z budowy ciała człowieka, projektując
monitor tablicy przyrządów lub tarczę przyrządu
w kabinie, dla dopasowania sensorów i charakterystyki
do możliwości percepcyjnych i przetwarzania informa-
cji przez człowieka poprzez zastosowanie najbardziej
właściwego z punktu widzenia ergonomii kodowania,
rodzaju i wielkości znaczników, kolorów ich oznaczeń
itp. W przypadku przyrządów (monitorów) niemniej
istotne od zobrazowania informacji jest ich rozmiesz-
czenie na tablicy przyrządów, przy uwzględnieniu
czynnika optymalizacji z punktu widzenia rozmiesz-
czenia innych przyrządów i urządzeń w kabinie samo-
lotu. Parametry eksploatacyjne oraz rozmieszczenie
wszystkich urządzeń i przyrządów w kabinie samolotu
powinny uwzględniać charakterystyki adaptacyjne
wynikające z natury człowieka (budowa, możliwości
percepcji i przetwarzania informacji w złożonym śro-
dowisku pracy itp.), a tym samym minimalizować ry-
zyko błędu odczytu lub też jego błędnej interpretacji
przez pilota. Pilot - operator spełniający kryteria okre-
ślone w stosownych przepisach prawa lotniczego
(zdrowie, wiedza, umiejętności, doświadczenie lotni-
cze itp.) i uwzględniający doświadczenia z dotychcza-
sowej eksploatacji danego urządzenia technicznego np.
samolotu, nie powinien obawiać się skutków interakcji
zachodzących pomiędzy L

1

-H. Możliwości adaptacyjne

wynikające m.in. z jego doświadczenia, wiedzy, umie-
jętności oraz natury człowieka powinny pozwolić

Rys. 2. Model SHEL(L).
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: [5]

Logistyka - nauka

Logistyka 6/2013

77

optymalizację systemu L

1

-H, a tym samym neutraliza-

cję ewentualnych braków niemożliwych do przewidze-
nia na wcześniejszych etapach tworzenia urządzenia
technicznego (np. samolotu).

2. Człowiek – Prawo, procedury, programy

komputerowe sterujące i zarządzające itp. (L

1

-S). Inte-

rakcja ta obejmuje relacje zachodzące pomiędzy czło-
wiekiem systemami wspomagającymi w miejscu pracy,
tj. przepisy, instrukcje eksploatacyjne, dokumentacje
definiujące czynności obsługowe lub wykonawcze,
szczególne wypadkiw locie, standardowe procedury
operacyjne (SOPs), szkolenia i wspomagające progra-
my komputerowe itd. Relacje te odnoszą się do łatwo-
ści i jednoznaczności zastosowania ww. elementów.
Będzie to możliwe, kiedy będzie je cechować: po-
wszechność,

ścisłość,

czytelność

zobrazowa-

nia/przekazu, specjalistyczne słownictwo, jednoznacz-
ność, standardowa symbolika. Oznacza to, że informa-
cje powinny być przekazywane przy pomocy fachowej
terminologii, tak aby nie mogłyby być wieloznaczne,
mylące lub też zbyt skomplikowane. Specjalistyczne
programy komputerowe stosowane w lotnictwie po-
winny być skonstruowane w taki sposób, aby nie sta-
nowiły wyzwania w obszarach związanych z progra-
mowaniem i użytkowaniem dla operatora dysponują-
cego przeciętnymi umiejętnościami w tym zakresie.
Jednocześnie informacje przez nie przekazywane po-
winny być jednoznaczne, czytelne oraz powinny speł-
niać wymagania określone w standardach certyfikacji
dla maszyn, urządzeń, przyrządów itp., stosowanych
w lotnictwie. Pojęcie „procedury”, w tym przypadku,
odnosi się do znajomości i umiejętności stosowania
procedur operacyjnych i dokładności ich realizacji,
w tym znajomości sytuacji zagrożeń oraz sposobów
przeciwdziałania im, przestrzegania przepisów ruchu
lotniczego i procedur lotniskowych, jak również pro-
cedur odnoszących się do czynności przedlotowych
i polotowych. Pojęcie „szkolenie” odnosi się do prze-
strzegania jednoznacznie określonych procedur i pro-
gramów szkoleniowych, a także dysponowania i wyko-
rzystania nowoczesnych narzędzi szkoleniowych (sy-
mulatory, e-learning) oraz aktualnych przepisów, pod-
ręczników i instrukcji specjalistycznych. Istotnym ele-
mentem szkolenia pozostaje nadal doświadczony, dys-
ponujący szeroką wiedzą specjalistyczną personel in-
struktorski. Ponadto, baza szkoleniowa będąca w dys-
pozycji organizacji lotniczej powinna pozwolić na
zapobieganie zjawisku powstawania przesłanek do
zaistnienia błędu operacyjnego poprzez ustawiczne
samokształcenie personelu lotniczego.

3. Człowiek – Środowisko (L

1

-E). Zależność ta

odnosi się do wzajemnych relacji pomiędzy człowie-
kiem, a wewnętrznym i zewnętrznym środowiskiem
jego działania. Wewnętrzne środowisko pracy persone-
lu latającego zawiera między innymi takie elementy
jak: temperatura, oświetlenie otoczenia, hałas, drgania.
Zewnętrzne środowisko pracy to między innymi takie
elementy jak: widzialność, warunki pogodowe (za-
chmurzenie, turbulencja, oblodzenie, uskok wiatru)
i wysokość terenu nad poziomem morza. Należy przy
tym podkreślić, że wszystkie elementy charakteryzują-
ce zewnętrzne i wewnętrzne środowisko pracy perso-
nelu latającego cechuje wysoki poziom zmienności
i nieprzewidywalności w tym, w odniesieniu do nor-
malnego rytmu biologicznego (pora doby, pora roku).
Dodatkowo personel lotniczy realizuje zadania opera-
cyjne w określonym środowisku organizacyjnym, po-
datnym na zmiany ekonomiczne, które z kolei mogą
mieć duży wpływ na elementy środowiskowe organi-
zacji tj. wyposażenie techniczne, infrastrukturę wspie-
rającą (szkoleniowa, techniczna, socjalna itp.), sytuację
finansową firmy i jej pracowników, a tym samym
istotnie wpływać na utrzymanie pożądanego poziomu
bezpieczeństwa w czasie realizacji zadań przez człon-
ków organizacji lotniczej.

4. Człowiek – Organizacja (L

1

-L

2

). Interfejs L

1

–

L

2

postrzegany jest poprzez relacje pomiędzy człon-

kami organizacji w środowisku pracy, przy szczegól-
nym uwzględnieniu interakcji operator – personel za-
rządzający. Relacje te postrzegane są poprzez pryzmat
organizacji pracy, stosunków panujących pomiędzy
ludźmi na różnych poziomach i obszarach zarządzania
oraz pojmowaniem przez nich problematyki bezpie-
czeństwa. Szkolenie personelu lotniczego i zabezpie-
czającego loty, szczególnie w początkowym etapie
zdobywania uprawnień, realizowane jest w odniesieniu
do jednostki, a nie załogi (zespołu). Wieloletnie do-
świadczenia wskazują na fakt, że niezrozumienie
i niedostateczne umiejętności pracyw załodze (zespole)
były przyczyną szeregu niepożądanych zdarzeń lotni-
czych, pomimo najwyższego poziomu wiedzy i umie-
jętności specjalistycznych prezentowanych przez jego
poszczególnych członków. Twórcy modelu SHELL
zasugerowali zastosowanie określonych strategii nakie-
rowanych na zapobieganie i eliminację błędów opera-
cyjnych popełnianych przez zespół (załogę). Na po-
czątku lat dziewięćdziesiątych zostały one zdefiniowa-
ne jako Zarządzanie Zasobami Załogi (ang. Crew Re-
source Managenet - CRM) - w odniesieniu do persone-
lu latającego, Zarządzanie Zasobami Zespołu (Team
Resource Management - TRM) - w odniesieniu do

Logistyka 6/2013

78

Logistyka - nauka

personelu operacyjnego służb ruchu lotniczego oraz
Zarządzanie Zasobami Obsługi (Maintanance Resource
Management - MRM) - w odniesieniu do personelu
technicznego.

Wnioski wynikające z analizy interakcji zacho-

dzących

pomiędzy

człowiekiem

–

operatorem,

a pozostałymi elementami modelu SHEL

1

L

2

, wskazują,

że zachowanie akceptowalnego poziomu bezpieczeń-
stwa w procesie przygotowania i realizacji operacji
powietrznych będzie możliwe przy spełnieniu m.in.
poniższych uwarunkowań:

‒ uwzględnienie przez konstruktora szeregu

czynników

ergonomicznych

przy

konstruowaniu samolotu oraz spełnienie przez
pilota - operatora wysokich wymagań z zakresu
stanu zdrowia, wiedzy i umiejętności (L

1

-H);

‒ każda

organizacja

lotnicza

powinna

dysponować bazą szkoleniową umożliwiającą
odpowiednie przygotowanie jej personelu do
realizacji zadań oraz sprzętem, który będziemy
mogli określić terminem „przyjazny” dla
personelu go obsługującego (L

1

-S);

‒ personel

organizacji

powinien

być

przygotowany do reagowania na wyzwania
wynikające ze specyficznego środowiska pracy
przy uwzględnieniu obowiązujących norm
i

procedur,

jak

również

optymalnego

dysponowania środkami finansowymi przy
uwzględnieniu

elementów

mających

zasadniczy wpływ na bezpieczeństwo (L

1

– E);

‒

członkowie personelu lotniczego powinni być
odpowiednio

przygotowani

do

pracy

w składzie załogi - zespołu (L

1

-L

2

)

.

Reasumując, czynnik ludzki odnosi się do czło-

wieka w środowisku jego pracy i życia, do interakcji
zachodzących pomiędzy nim, a maszynami, środowi-
skiem realizacji zadań lotniczych jak również o rela-
cjach pomiędzy członkami organizacji lotniczych
w środowisku pracy. W lotnictwie czynnik ludzki sto-
sowany jest także w odniesieniu do poszukiwania spo-
sobów zaadaptowania człowieka charakteryzowanego
poprzez jego możliwości i ograniczenia – osobowe,
medyczne, biologiczne itp., do realizacji określonych
zadań lotniczych przy zastosowaniu konstrukcji lotni-
czych dedykowanych do realizacji tych zadań. Biorąc
pod uwagę powyższe rozważania możemy postawić
tezę, że bezpieczeństwo realizacji zadań lotniczych
zależy od stopnia zaadaptowania pilota do funkcjono-
wania w określonych warunkach technicznych (statek
powietrzny) i środowiskowych (organizacja lotnicza
i środowisko zadaniowe). Tak więc, stopień zaadapto-

wania pilota do realizacji zadań lotniczych, w określo-
nych warunkach może być traktowany jako miara
prawdopodobieństwa wystąpienia niepożądanego zda-
rzenia lotniczego, a tym samym i bezpieczeństwa lotni-
czego.

Czynnik ludzki, a niepożądane zdarzenia
lotnicze

Z. Baranowski rozważając relacje czynnika

ludzkiego i niepożądanego zdarzenia lotniczego [2],
podkreśla nieadekwatność działań operatorów – pilo-
tów i pozostałego personelu lotniczego, pozostającego
w ścisłym związku z systemem czynności dotyczących
organizacji, zabezpieczenia i wykonywania lotów, do
sytuacji zaistniałej na określonym etapie lotu. Tak
pojmowane działanie z reguły doprowadza do niepożą-
danego zdarzenia lotniczego. Z sytuacją taką mamy do
czynienia w przypadku, gdy zagrożenia wywołane
czynnikiem niezależnym od człowieka, pomimo real-
nych możliwości, nie zostały usunięte lub sprowadzone
do poziomu akceptowalnego. Każde działanie jest wy-
nikiem określonej decyzji i związanego z nią procesu
decyzyjnego. Czynnikiem warunkującym zaistnienie
niepożądanego zdarzenia lotniczego jest z reguły wy-
stąpienie kilku, kolejno następujących po sobie błędów
w systemie zarządzania (kierowania) organizacją lotni-
czą, niedociągnięć w obsłudze statku powietrznego,
kierowania ruchem lotniczym i/lub błędów operator-
skich załogi samolotu.

Przyczyn błędnych decyzji po-

dejmowanych przez pilota-operatora z reguły doszuku-
jemy się w poszczególnych etapach dochodzenia do
nich, przy uwzględnieniu szczególnie złożonej charak-
terystyki systemu lotniczego i jego otoczenia. Dlatego
też, przy rozpatrywaniu przyczyn niepożądanych zda-
rzeń lotniczych, błędy popełniane przez załogę statku
powietrznego na poszczególnych etapach podejmowa-
nia i realizacji decyzji traktowane są z reguły jako za-
sadniczy czynnik skutkujący mniej lub bardziej po-
ważnymi konsekwencjami.

Historia wypadków lotniczych jest tak stara jak

samolot. Pierwszy wypadek lotniczy

miał miejsce

w czasie lotu Orvilla Wrighta z porucznikiem artylerii
USA Thomasem Selfridge w dniu 07.09.1908 roku na
lądowisku Fort Myer - California. Zgodnie ze statysty-
kami Aicraft Crashes Rekord Office w Genewie,
w latach 1905 – 2010 w 19.908 wypadkach lotniczych

Logistyka - nauka

Logistyka 6/2013

79

zginęło 129.920 osób na całym świecie.

12

Główne

przyczyny tych zdarzeń zostały zakwalifikowane do
trzech zasadniczych grup, tj. błąd ludzki – 68%, awaria
techniczna – 20% i inne (sabotaż, zderzenia z ptakami,
niewyjaśnione itp.) – 12% (rys.3.).

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Czynnik ludzki

Awaria samolotu

Inne

Z kolei Boeing Aircraft Company, przyjmując

bardziej szczegółowy podział głównych przyczyn
ciężkich wypadków lotniczych, również wskazuje na
błąd załogi statku powietrznego (55%) jako zasadniczą
przyczynę 183 wypadków zaistniałych w latach 1996-
2005. Należy przy tym zauważyć błędy obsługi (4%),
służb ruchu lotniczego (6%) czy też błędy w łączności
lotniczej/niezrozumienie (8%), również możemy zali-
czyć do grupy błąd załogi (55%), co wskazuje, że
główną przyczyną ok. 73% analizowanych wypadków
lotniczych samolotów transportowych był czynnik
ludzki. Natomiast warunki pogodowe i awarie samolo-
tu były przyczyną pozostałych 27% niepożądanych
zdarzeń lotniczych (rys.4.).

12

Aviation Cash Statistic – http://www.baaa-

acro.com/statistics.html. Zestawienie to nie obejmuje samo-
lotów lotnictwa ogólnego. W grupie samolotów wojskowych
uwzględnione zostały jedynie samoloty transportowe.

Wyniki analiz ciężkich wypadków lotniczych

zaistniałych w SZ RP, w latach 1946 – 2003 wskazują,
że 71% z nich było spowodowane błędami popełnio-
nymi przez ludzi (załoga samolotu, personel technicz-
ny, służby kierowania lotami), 16% awarią samolotu, a
pozostałe 13% innymi przyczynami, np. warunki po-
godowe (rys.5).

W przypadku lotnictwa ogólnego USA, w latach

2000 – 2009 wskaźniki głównych przyczyn ciężkich
wypadków lotniczych niewiele odbiegały od tych
przedstawionych na powyższych wykresach. Na 2799
wypadków - 75% spowodowanych było błędem popeł-
nionym przez człowieka, 10% awarią samolotu, a po-
zostałe 15% zakwalifikowano do innych grup przyczy-
nowych (Rys. 6).

Wyniki powyższych analiz ciężkich wypadków

lotniczych niezależnie od rodzaju lotnictwa, rodzaju
statku powietrznego, czy też przynależności państwo-
wej statków powietrznych, niezależnie od przedziału
czasowego branego pod uwagę przy analizach, jedno-
znacznie wskazują, że człowiek, opisany z perspekty-
wy czynnika ludzkiego jest sprawcą ok. 70% tego typu
zdarzeń lotniczych.

Rys. 4. Przyczyny ciężkich wypadków lotniczych samo-
lotów transportowych Boeing w latach 1996 -2005.
Źródło: [12]

Rys. 5. Przyczyny ciężkich wypadków lotniczych w SZ
RP, w latach 1946-2003.
Źródło: Opracowanie własne autora na podstawie: [16]

Rys. 6. Przyczyny ciężkich wypadków w lotnictwie ogól-
nym USA, w latach 2000 – 2009.
Źródło: Opracowanie własne autora na podstawie: [11]

Rys. 3. Przyczyny ciężkich wypadków lotniczych w
latach 1905 – 2010.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: [17]

Logistyka 6/2013

80

Logistyka - nauka

W kontekście tych analiz szczególnego znacze-

nia nabiera metodologia badania wypadków, wyciąga-
nia stosownych wniosków i konsekwentne prowadze-
nie działań profilaktycznych ukierunkowanych na nie-
dopuszczenie do zaistnienia podobnych niepożądanych
zdarzeń lotniczych.

Stopień złożoności zadań wykonywanych w ra-

mach przygotowania i realizacji zadań lotniczych po-
woduje, że nie jest możliwe jednoznaczne udzielenie
odpowiedzi na tak postawione pytanie. Szersze analizy
protokołów powypadkowych niepożądanych zdarzeń
lotniczych pozwalają na stwierdzenie [20], że pilot nie
zawsze dysponuje właściwymi „narzędziami” (wiedza
specjalistyczna, umiejętności, nawyki, doświadczenia
itp.) do właściwego wypełniania roli przydzielonej mu
w kabinie samolotu. Z reguły piloci przygotowywani
są do realizacji określonych zadań, w określonych wa-
runkach środowiskowych. Wyjątek stanowi przygoto-
wywanie pilota do radzenia sobie z typowymi sytu-
acjami awaryjnymi, wynikającymi z dotychczasowych
doświadczeń eksploatacyjnych danego typu statku
powietrznego – awaria silnika, awaria podsystemu
wypuszczania podwozia itd. Skutkuje to między inny-
mi tym, że piloci nie są zdolni do efektywnego rozpo-
znawania szeregu syndromów zagrożeń dla bezpie-
czeństwa realizacji zadania lotniczego, a moment,
w którym zaczynają je dostrzegać przychodzi zbyt
późno, żeby podjąć efektywne działania zapobiegaw-
cze zaistnieniu niepożądanego zdarzenia lotniczego.
Kolejnym powodem takiego stanu może być fakt, że
coraz trudniejsze jest osiągnięcie pożądanego poziomu
zaadaptowania pilota do rozwijającej się w szybkim
tempie techniki lotniczej, w tym coraz wyższego stop-
nia automatyzacji. Czynnikiem potęgującym ten stan
jest poziom obciążenia umysłu pilota pracą w poszcze-
gólnych etapach realizacji zadania lotniczego, mające-
go szczególne znaczenie dla utrzymania pożądanego
poziomu świadomości sytuacyjnej. Obciążenie umysłu
pracą odnosi się do relacji pomiędzy sumą pojemności
wynikającą
z procesu przetwarzania informacji możliwej do przy-
swojenia przez pilota w określonym przedziale czaso-
wym i wymagań określonych przez zadanie do wyko-
nania [4]. Z kolei R.M. Yerkes i J.D. Dodson, pod
pojęciem „obciążenie pracą” rozumieją wynik odno-
szący się do zmiennych relacji zachodzących pomiędzy
wykonywaniem czynności przez operatora w standar-
dowych warunkach środowiska zadaniowego, z wyko-
nywaniem tych samych czynności pod wpływem bar-
dzo niskiego lub bardzo wysokiego poziomu obciąże-
nia pracą [15]. Świadomość sytuacyjna ma szczególne

znaczenie dla zrozumienia przez pilota środowiska
zadaniowego.

Odgrywa

ona

zasadniczą

rolę

w procesie podejmowania decyzji przez pilota. Wyniki
analiz odnoszących się do stopnia obciążenia pracą
pilota na poszczególnych etapach realizacji zadania
lotniczego wskazują, że ma on bezpośrednie przełoże-
nie na prawdopodobieństwo zaistnienia niepożądanego
zdarzenia lotniczego (rys.7).

Jak wynika z powyższego porównania danych

zobrazowanych na rysunku, do najbardziej niebez-
piecznych faz lotu, charakteryzujących się zarazem
wysokim stopniem obciążenia należy pracą zaliczyć
start, wznoszenie początkowe i wznoszenie końcowe –
41% wypadków ciężkich, początkowe i końcowe zbli-
żanie i lądowanie – 34% wypadków ciężkich. Pozosta-
łe fazy stanowiące 70% czasu lotu charakteryzują się
wskaźnikiem wypadków ciężkich na poziomie 30%.
Dysproporcja ta staje się zrozumiała, gdy weźmiemy
pod uwagę, że największym współczynnikiem wypad-
kowości charakteryzują się fazy lotu o największym
obciążeniu pracą załogi. Wynika to także z faktu, że
fazy te są realizowane na średnich i małych wysoko-
ściach, przy dużym poziomie nasycenia przestrzeni
powietrznej innymi statkami powietrznymi, jak rów-
nież z tego, że pilot realizując poszczególne procedury
związane z realizacją tych faz lotu musi obsługiwać
szereg urządzeń i systemów samolotu celem zachowa-
nia nakazanych warunków ich realizacji.

Rys. 7. Obciążenie pracą pilota na określonych etapach
realizacji zadania lotniczego, a statystyka niepożąda-
nych zdarzeń lotniczych.
Źródło: Opracowano na podstawie: [6], [14]

Logistyka - nauka

Logistyka 6/2013

81

Dotychczasowe doświadczenia autora i wnioski

z protokołów wypadków lotniczych oraz analizy litera-
tury wskazują [3], że każdego sprawcę niepożądanego
zdarzenia lotniczego możemy scharakteryzować przy
pomocy określonych czynników mających wpływ na
popełnienie przez niego błędu. W odniesieniu do pilo-
ta, do czynników tych możemy zaliczyć między inny-
mi:

‒ wiek pilota – określenie przedziału wiekowego,

w którym piloci określonej grupy zadaniowej
popełniali najwięcej błędów;

‒ całkowity nalot, w tym tego na określonym

typie statku powietrznego, na którym doszło do
niepożądanego

zdarzenia

lotniczego

–

określenie wpływu prezentowanego poziomu
doświadczenia

lotniczego

na

prawdopodobieństwo popełnienia błędu przez
pilota przy określonych uwarunkowaniach;

‒ poziom wyszkolenia pilota poprzez pryzmat

posiadanych uprawnień – określenie wpływu
prezentowanego

poziomu

wyszkolenia

lotniczego

na

prawdopodobieństwo

popełnienia

błędu

przez

pilota

przy

określonych uwarunkowaniach;

‒ ostatni urlop ze szczególnym uwzględnieniem

przerwy w lotach, w tym przerwy związane
z problemami

zdrowotnymi

–

określenie

wpływu przerwy lotach na umiejętności
pilotażowe;

‒ ostatnie niepożądane zdarzenie lotnicze, jeżeli

miało miejsce – określenie stopnia wpływu
tego zdarzenia na kondycję psychofizyczną
i umiejętności pilotażowe pilota;

‒ warunki

atmosferyczne,

ze

szczególnym

uwzględnieniem

niebezpiecznych

zjawisk

meteorologicznych

(mgła,

uskok

wiatru,

oblodzenie

itd.)

–

określenie

wpływu

określonych warunków meteorologicznych na
prawdopodobieństwo popełnienia błędu przez
pilota;

‒ ukształtowanie terenu, w którym zdarzenie

miało miejsce (góry, morze itd.) – określenie
wpływu

ukształtowania

terenu

na

prawdopodobieństwo zaistnienia danego typu
zdarzenia;

‒ typ statku powietrznego, na którym był

wykonywany

lot

–

określenie

wpływu

czynników ergonomicznych i właściwości
pilotażowych

samolotu

na

prawdopodobieństwo popełnienia błędu przez

pilota

z

określonym

doświadczeniem

lotniczym;

‒ typ zadania realizowanego przez pilota –

określenie wpływu stopnia trudności zadania
w czasie którego zaistniało niepożądane
zdarzenie lotnicze na prawdopodobieństwo
popełnienia błędu przez pilota z określonym
doświadczeniem lotniczym;

‒ frazeologia lotnicza i „zagęszczenie w eterze”–

określenie wpływu sposobu prowadzenia
korespondencji

lotniczej

na

prawdopodobieństwo popełnienia błędu przez
pilota w określonych warunkach realizacji
zadania lotniczego.

Systematycznie gromadzona baza określonych

grup niepożądanych zdarzeń lotniczych, np. utrata
orientacji przestrzennej w czasie lotu w chmurach,
lotów w strefie oblodzenia itp., przy uwzględnieniu
wyżej określonych czynników charakteryzujących ich
sprawców, może posłużyć do określenia przez organi-
zację lotniczą grupy personelu lotniczego wysokiego
ryzyka i podjęcia w stosunku do nich stosownych dzia-
łań profilaktycznych w zakresie szkolenia teoretyczne-
go, szkolenia symulatorowego, opieki zdrowotnej itp.

Przykłady tego typu działań możemy znaleźć

w dotychczasowej historii lotnictwa. Po wprowadzeniu
do eksploatacji nowej generacji samolotów odrzuto-
wych w latach sześćdziesiątych, wzrosła liczba cięż-
kich wypadków w lotnictwie wojskowym Wielkiej
Brytanii. Uwzględniając ich przyczyny, leżące w zde-
cydowanej większości po stronie czynnika ludzkiego
opracowano i wdrożono szereg zaleceń mających na
celu podniesienie poziomu bezpieczeństwa realizacji
operacji powietrznych, a w tym między innymi:

‒ ograniczony zakres standaryzacji wyposażenia

kabin

samolotów

i

brak

jednolitości

rozmieszczenia

przyrządów

pokładowych

w kabinach

samolotów,

spowodowały

konieczność

wprowadzenia

ograniczenia

wykonywania

lotów

na

wielu

typach

samolotów przez jednego pilota;

‒ na kadrę instruktorską i dowódców zespołów

lotniczych

wyznaczano

doświadczonych

pilotów legitymujących się nalotem powyżej
400 godzin na samolotach odrzutowych;

‒ do nadzoru procesu szkolenia w jednostkach

lotniczych

kierowano

najbardziej

doświadczonych instruktorów;

‒ zwiększono wymagania w stosunku do

personelu latającego w zakresie znajomości
konstrukcji

statków

powietrznych,

zasad

Logistyka 6/2013

82

Logistyka - nauka

eksploatacji i techniki pilotowania danego typu
statku powietrznego;

‒ wprowadzono procedury i zaostrzono nadzór

nad

przestrzeganiem

zasad

eksploatacji

urządzeń pokładowych samolotu (instalacja
tlenowa, fotel katapultowy);

‒ wprowadzono obowiązek realizacji treningu

w zakresie postępowania pilota w przypadku
wyłączenia się silnika w locie – realizowano
pięć treningów rocznie;

‒ udoskonalono istniejące i wprowadzono nowe

zadania

do

programu

szkolenia

na

symulatorach lotu.

U podstaw powyższych działań leżały m.in.

wnioski z zaistniałych niepożądanych zdarzeń lotni-
czych. Określono między innymi, że niepożądane zda-
rzenia lotnicze miały miejsce głównie w czasie podej-
ścia do lądowania i samego lądowania, spowodowane
były dwukrotnym zwiększeniem prędkości podejścia
do lądowania. Wskazano, że najwięcej wypadków
powodowali piloci w wieku 19-21 lat, zaś najmniej
w wieku 26-35 lat. Zmiana parametrów prędkościo-
wych samolotów odrzutowych spowodowała zaistnie-
nie zjawisk niespotykanych dotychczas na samolotach
tłokowych, tj. niedotlenienie wysokościowe, szybsze
narastanie przeciążeń, zamglenie lub oszronienie kabi-
ny, zmianę charakterystyki samolotu szczególnie
w zakresach prędkości około dźwiękowych [7].

Podsumowanie

Wyniki powyższych analiz wskazują, że czynnik

ludzki w dalszym ciągu pozostaje najsłabszym elemen-
tem systemu lotniczego. Wskazują one także na ko-
nieczność prowadzenia stałej działalności profilaktycz-
nej mającej za zadanie poprawę poziomu bezpieczeń-
stwa lotów, szczególnie w odniesieniu do obszarów
związanych z tzw. czynnikiem ludzkim. Przemawiają
za tym nie tylko przypadki śmierci załóg lotniczych,
czy też pasażerów, ale również ogromne starty mate-
rialne. Stosowanie coraz bardziej bezpiecznych, ale
również i skomplikowanych systemów statków po-
wietrznych w środowisku zadaniowym charakteryzują-
cym się wysokim poziomem zmienności powoduje, że
przed ich załogami i zespołami zabezpieczającymi
realizację operacji powietrznych stawiane są coraz
wyższe wymagania. W dobie XXI wieku, to człowiek,
a nie rozwój technologiczny jest ograniczeniem wpły-
wającym na parametry techniczne statków powietrz-
nych. Powinniśmy więc wykorzystać wszystkie moż-

liwości, nawet te najbardziej kosztowne, celem podnie-
sienia poziomu bezpieczeństwa lotów. Dlatego też,
niepożądane zdarzenia lotnicze należy traktować jako
te, które wyznaczają kolejne etapy rozwoju obszarów
związanych z bezpieczeństwem lotów. Natomiast do-
świadczenia z nich wypływające i zalecenia profilak-
tyczne powinniśmy traktować jako źródło wiedzy do
budowy nowych i wzbogacania istniejących strategii
służących zapobieganiu błędom popełnianym przez
personel lotniczy. Działania te powinny być prowa-
dzone na wszystkich szczeblach organizacji lotniczej,
ze szczególnym uwzględnieniem personelu bezpośred-
nio zaangażowanego w przygotowanie i realizację
zadań lotniczych.

Streszczenie

Bezpieczeństwo lotów nie jest ani celem, ani też

zadaniem lotnictwa. Bezpieczeństwo lotów to stan,
w którym realizowane są wszystkie założone cele,
z jednoczesną kontrolą potencjalnych zagrożeń, mogą-
cych zakłócić przebieg ich realizacji. Rola „czynnika
ludzkiego” w systemie bezpieczeństwa lotnictwa była
znana od dawna. Była też ona przedmiotem badań na-
ukowych w wielu ośrodkach, ale dopiero pod koniec
XX wieku badaniom tym nadano właściwą rangę. Dzi-
siaj możemy uznać, że „czynnik ludzki” został „zinsty-
tucjonalizowany”.

Abstract

It was defined human factor in the contest of the

aviation safety in the article. Differences and similari-
ties of the meaning of ergonomic and human factor
were point out as well. The influence of human factor
on the aviation safety level was indicated by taking
into consideration analysis result form aviation acci-
dents both in military and civilian aviation in Poland.
The statistics of US civilian aviation were taken into
consideration for comparison. Possible prevention
steps aimed at improving the level of flight safety in
the areas related to the human factor were indicated. In
the last part of the article it was defined elements
which have vital role for conducting of the aviation
task by the pilot on the desired safety level.

Logistyka - nauka

Logistyka 6/2013

83

Literatura

1. Auten J., GLOC … is the clue bag ful lor half

empty, Flying Safety, June 1996

2. Błoszczyński R., Psychologia lotnicza –

wybrane problemy, BWW Warszawa 1976

3. Cdr BK Umesh Kumar*, Gp Capt H Malik,

Analysis of fatal human error aircraft
accidents in IAF, Aerospace Med 47(1), 2003

4. Hart S.G., Staweland L.E., Development of

NASA TLX (Task Load Index): Results of
empirical and theoretical research, (w)
Hancock P.A., Meshkahi N. (red..), Human
Mental Workload, North Holland, Amsterdam
1988

5. ICAO, Safety Management Manual (SMM) –

Doc. 9859 AN/474, Wyd. 2 – 2009,

6. Klich E., Szczygieł J., Bezpieczeństwo lotów

w transporcie lotniczym, PIB, Radom 2010

7. Klukowski

K.,

Medycyna

wypadków

w

transporcie.

Wydawnictwo

Lekarskie

PZWL, Warszawa 2005

8. Kozuba J., Czynnik ludzki – rola symulatora

lotniczego w szkoleniu lotniczym, Poznań
2011, Logistyka Nr 6/2011

9. Lewitowicz J., Podstawy eksploatacji statków

powietrznych, cz. 3 – Systemy eksploatacji
statków powietrznych, ITWL, Warszawa 2006

10. Michałowski

H.,

Wysoki

poziom

bezpieczeństwa

lotów

podstawowym

warunkiem gotowości bojowej lotnictwa, Wyd.
CW, Warszawa 1973, WPL N

o

3/73

11. NALL Report – AOPA Air Safety Foundation,

za lata 2001 – 2010

12. Rafique K., Ehsan N., Probable causa factors

in UAV accidents based on human factor
analysis and classification system, Materiały
pokonferencyjne z 27

th

International Congress

of the Aeronautical Sciences – ICAS 2010

13. The SMS project team of the Air Line Pilots

Association, International, Background and
Fundamentals of the Safety Management
System (SMS) for Aviation Operations, Second
Edition, February 2006

14. Thom T., The Air Pilot Manual N

o

6, Human

factors

and

Pilot

Performance,

Airlife,

Shrewsbury 1995

15. Yerkes R.M., Dodson J.D., The relation of

strength of stimulus to rapidity of habit-
formation,

Journal

of

Comaparative

Neurologyand Psychology N

o

18/2008

16. Zieliński

J.

(red.),

Pamięci

lotników

wojskowych 1945-2003, Dom Wydawniczy
Bellona, Warszawa 2003

17. Aviation Crash Statistic – http://www.baaa-

acro.com/statistics.html, dn. 20.11.2011r.

18. http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation

:icao-human-factors, dn.17.03.2011

19. http://ergonomia.ioz.pwr.wroc.pl/klasyczna--

ergonomia-definicje.php, dn.25.04.2011

20. http://gov.ulc.pl