W tym temacie

chemioterapia

,

rak odbytnicy

"Chemioradioterapia z
kapecytabiną była dobrze
tolerowana przez
pacjentów i dała podobne
wyniki leczenia jak
stosowanie ciągłego
wlewu 5-FU i RT"

Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba
przerzutowa i zaawansowana

Opublikowane: 2007-09-01 w chirurg.pl

Słowa kluczowe:

chemioterapia

rak odbytnicy

Dziedzina :

chirurgia

chemioterapia

,

rak odbytnicy

Leczenie raka inwazyjnego:

Dla pacjentów

ze zmianą T1

lub T2 nie

kwalifikującą się

do miejscowej

resekcji, zaleca

się wykonanie

resekcji

radykalnej. Dla

zmian w

obrębie górnej bądź środkowej części odbytnicy resekcja niska przednia jest leczeniem z wyboru. Dla zmian w

dolnej części odbytnicy wymagana jest resekcja brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy lub zespolenie

okrężniczo-odbytnicze. W celu zmniejszenia ryzyka wznów miejscowych, pacjenci powinni zostać poddani

zabiegowi całkowitego usunięcia mezorektum, włącznie z usunięciem krezki położonej dystalnie w stosunku do

guza. [10]

Zmiany T1 i T2 bez przerzutów do węzłów operowane są z dostępu przezbrzusznego lub przezodbytniczego

[poziom wiarygodności danych dla zmian T2- 2B]. Dla tych zmian nie zaleca się terapii adiuwantowej. Pacjenci

ze zmianą T3 i czystymi węzłami chłonnymi ocenionymi w badaniu histopatologicznym [pT3, N0, M0] lub

zajętymi węzłami chłonnymi [pT1-3, N1-2] powinni otrzymać chemioterpię adiuwantową z 5- fluorouracylem z/

lub bez leukoworyny lub FOLFOX [dane kategorii 2B] lub CapeOX lub kapecytabinę [dane kategorii 2B], a

następnie chemioradioterpię przy użyciu 5-fluorouracylu [w ciągłym wlewie lub wlewie typu bolus] i RT, razem

z leukoworyną/RT lub kapecytabiną/RT [dane kategorii 2B], następnie 5-fluorouracyl z/ lub bez leukoworyny

lub FOLFOX [5-FU iv/ leukoworyna/oxaliplatyna] lub CapeOX lub kapecytabina [dane kategorii 2B].

Wskazania co do zastosowania FOLFOX lub kapecytabiny są ekstrapolowane z tych dotyczących raka jelita

grubego. Badania kliniczne dotyczące ich zastosowania w przypadku raka odbytnicy są w toku. Brak też

randomizowanych danych z fazy III badań klinicznych dla kapecytabiny/RT. W badaniu Intergroup 0114

wszyscy pacjenci otrzymali 6 cykli pooperacyjnej chemioterpii z jednoczesną radioterpią [3 lub 4 cykle]. Po 4

latach obserwacji nie zauważono istotnej różnicy pomiędzy 3 różnymi schematami terapii 5-FU pod względem

przeżycia całkowitego. Dodatkowo badanie Mayo/NCCTG 86-47-51 pokazało, że zastosowanie 5-FU iv w

trakcie radioterapii miednicy było bardziej skuteczne niż zastosowanie 5-FU we wlewie typu bolus.[12] Panel

ekspertów zaleca stosowanie 5-FU w ciągłym wlewie wraz z RT lub też 5-FU we wlewie typu bolus wraz z

RT.

Terapia przedoperacyjna zmniejsza objętość zmiany pierwotnej, a tym samym sprzyja operacji oszczędzającej

zwieracze.[13,14] Wykazano, że oparta na 5-FU chemioradioterapia zwiększa szanse na zachowanie

zwieraczy i umożliwia całkowitą remisję u pacjentów z rakiem odbytnicy. Faza III badania EORTC 22921

oceniła skuteczność chemioterapii dołączonej do przedoperacyjnej RT, a także stosowanie pooperacyjnej

chemioterapii w poprawie przeżycia zależnego od nowotworu w stopniu zaawansowania T3-T4

zakwalifikowanym do operacji.[15] Dodatek 5-FU i Leukoworyny do przedoperacyjnej RT wpływa na istotne

zmniejszenie objętości guza, ocenę wg pTN, a także ilość nacieków na naczynia krwionośne, limfatyczne oraz

elementy nerwowe. Faza I-II badania wykazała bezpieczeństwo i skuteczność jednoczesnego stosowania RT i

kapecytabiny w miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy.[16-18]

Chemioradioterapia z kapecytabiną była dobrze tolerowana przez pacjentów i dała podobne wyniki leczenia

jak stosowanie ciągłego wlewu 5-FU i RT.

Pacjenci z operacyjną zmianą T3, N0 lub każde T, N1-2 powinni być leczeni przedoperacyjną terapią

skojarzoną lub resekcją przezbrzuszną. Przedoperacyjna terapia 5-FU w ciągłym wlewie/RT jest preferowaną

opcją leczenia [poziom wiarygodności danych kategoria 1 dla chorych z zajętymi węzłami chłonnymi].

Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba przerzutowa i zaawans...

hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7225/drukuj/

1 z 3

2010-03-04 01:28

"Pooperacyjna terapia
jest zalecana u
wszystkich pacjentów,
którzy otrzymali
przedooperacyjną
chemioterapię, bez
względu na wynik badania
patologicznego. Panel
ekspertów sugeruje
stosowanie jednoczesnej
chemioradioterapii i
chemioterapii jako
adiuwantowych form
leczenia."

"Pacjenci, u których
podejrzewa się nawrót
choroby na podstawie
rosnących poziomów CEA
albo też wykazania
obecności przerzutów za
pomocą TK lub MRI i/lub
biopsji, powinni mieć
wykonane badanie
emisyjnej tomografii

Alternatywnym schematem jest 5-FU we wlewie typu bolus z

leukoworyną/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria 2B].

Pacjenci, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterpię powinni

otrzymać pooperacyjną chemioterpię adiuwatową 5-FU z lub

bez leukoworyny [Kategoria 1 dla zmian T3, N0 lub każde T,

N1-N2] lub 5-FU iv/leukoworyna/ oxaliplatyna [FOLFOX,

Kategoria 2B] lub CapeOX lub kapecytabina [Kategoria 2B].

Pacjenci z T4 i/lub zmianą nieoperacyjną powinni być leczeni

wg schematu: 5-FU w ciągłym wlewie/RT lub 5-FU we wlewie

typu bolus z leukoworyną/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria

2B]. Jeśli to możliwe, resekcja powinna być poprzedzona

przedoperacyjną chemioterapią.

W celu zmniejszenia ryzyka nawrotów miejscowych terapia

adiuwantowa jest zalecana u pacjentów z rakiem odbytnicy po

miejscowym wycięciu guza.[19] Pooperacyjna terapia jest

zalecana u wszystkich pacjentów, którzy otrzymali

przedooperacyjną chemioterapię, bez względu na wynik badania patologicznego. Panel ekspertów sugeruje

stosowanie jednoczesnej chemioradioterapii i chemioterapii jako adiuwantowych form leczenia.

Leczenie zaawansowanej choroby przerzutowej:

Pacjenci w stopniu IV [każde T, każde N, M1] ze zdiagnozowanymi operacyjnymi przerzutami powinni zostać

poddani zabiegowi synchronicznego bądź sekwencyjnego usunięcia zmian. Alternatywnie mogą oni być leczeni

5-FU w ciągłym wlewie wraz z RT lub kapecytabiną/RT [Kategoria 2B] lub terapią skojarzoną [FOLFOX lub

FOLFR z/ lub bez bewacizumabu] przed zabiegiem operacyjym.

Pacjenci z przerzutami ocenionymi jako nieoperacyjne są leczeni w zależności od tego, jakiego objawy

prezentują. Właściwe leczenie musi być zindywidualiizowane dla objawowych pacjentów i może obejmować

chemioterapię lub terapię skojarzoną tj. 5-FU/RT lub kapecytabina/RT [Kategoria 2B], resekcję zajętego

segmentu odbytnicy z pierwotnym zespoleniem i wyłonieniem proksymalnej stomii, lub jedynie wyłonienie stomii

z napromienianiem guza. Innymi możliwościami są endoskopowe udrożnienie przy pomocy stentu, lub

udrożnienie przy pomocy lasera/elektrokoagulacji.

Badania kontrolne po zakończeniu leczenia:

Schemat badań kontrolnych niezbędnych po zakończonym leczeniu powinien być dostosowany do możliwości

wykrycia wczesnego i potencjalnie wyleczalnego nawrotu nowotworu. Wytyczne co do monitorowania

pacjentów pokrywają się z tymi dla raka jelita grubego.

U chorych w II lub III stopniu zaawansowania klinicznego raka jelita grubego zaleca się: badanie podmiotowe i

przedmiotowe co 3-6 miesięcy przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata. Oznaczanie

stężenia CEA w surowicy co 3-6 miesięcy przez 2 lata po operacji, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3

lata, jeśli pacjent zostanie zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z zamiarem wyleczenia. U wszystkich

chorych powinno się wykonać kolonoskopię przed operacją lub w okresie okołooperacyjnym, w celu

udokumentowania, że poza zmianą nowotworową jelito grube jest wolne od polipów i innych ognisk

nowotworu. Następnie kontrolną kolonoskopię powinno się wykonać w ciągu roku od operacji, następnie

badanie powinno być powtórzone po 3 latach i jeśli wynik był negatywny - kolejno co 5 lat. Jeśli zaś wynik

pierwszej kolonoskopii był nieprawidłowy, schemat kolejnych kolonoskopii powinien być następujacy: rok- jeśli

wynik negatywny: 3 lata - kolejne co 5 lat.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy zalecana jest co roku przez 3 kolejne lata u

pacjentów z chorobą w stopniu III, o wysokim ryzku nawrotu. Podobne postępowanie należy rozważyć u

pacjentów wysokiego ryzyka, z chorobą w stopniu II. PET jako badanie rutynowe nie jest zalecane.

Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z chorobą w stopniu IV,

którzy poddani byli zabiegowi operacyjnemu z intencją

wyleczenia i następującej po nim terapii adiuwantowej, z

zaznaczeniem, że powyższe badania będą wykonywane

częściej. Szczególnie TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy

powinna być zlecana co 3-6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a

następnie co 6-12 miesięcy przez kolejne 3 lata. Oznaczanie

stężenia CEA w surowicy co 3 miesiące przez 2 lata po terapii

adiuwantowej, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3-5 lat.

Pacjenci, u których podejrzewa się nawrót choroby na

podstawie rosnących poziomów CEA albo też wykazania

obecności przerzutów za pomocą TK lub MRI i/lub biopsji,

Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba przerzutowa i zaawans...

hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7225/drukuj/

2 z 3

2010-03-04 01:28

pozytronowej "

W tym temacie

chemioterapia

,

rak odbytnicy

powinni mieć wykonane badanie emisyjnej tomografii

pozytronowej [PET]. Szczególnie jeśli rozważa się wykonanie

zabiegu operacyjnego. Izolowaną wznowę miejscową leczy się

za pomocą przedoperacyjnej chemoradioterapii z 5-FU iv, a następnie resekcję. Wybór rodzaju leczenia dla

pacjentów ze zmianą nieoperacyjną lub zmianami mnogimi zależy od stanu jaki prezentują. Dla tych z dobrym

stanem ogólnym zaleca się chemioterapię. Jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym powinno się zastosować

jedynie leczenie objawowe.

Chemioterapia choroby przerzutowej bądź wznowy miejscowej nie różni się znacznie od tej zalecanej dla raka

jelita grubego. W przypadku pacjentów w dobrym stanie ogólnym, dobrze tolerujących intesywną

chemioterapię, leczeniem z wyboru jest schemat FOLFOX lub FOLFIRI lub CapeOX w połaczeniu z

bewacizumabem. [20,21] 5-FU/leukoworyna z bewacizumabem 22-24, CapOX z bewacizumabem [Kategoria

2B], FOLFIRI/cetuximab, irynotekan/cetuximab [Kategoria 2B]. [28,29] Jeśli wznowa nastąpiła po

zastosowaniu schematu zawierającego bewacizumab w I rzucie, na podstawie aktualnych danych nie zaleca

się stosowania bewacizumabu w chemioterapii II lub III rzutu. Użycie bewacizumabu zwiększa ryzyko

wystąpienia udaru, szczególnie u starszych pacjentów, a także krwawienia. Ponieważ cotygodniowe stoswanie

schematu 5-FU w bolusie/leukoworyna/irynotekan może działać toksycznie na przewód pokarmowy, pacjenci

powinni być dokładnie monitorowani, szczególnie podczas pierwszych 60 dni terapii.[30]

Zalecana terapia II rzutu obejmuje FOLFOX, FOLFRI, CapeOX, irynotekan w monoterapii,[31] lub w

połączeniu z cetuximabem.[32] Cetuximab jest rekomendowany w kombinacji z irynotekanem dla pacjentów

opornych na chemioterpię opartą na irynotekanie. Irynotekan nie powinien być stosowany u pacjentów z

zespołem Gilberta lub podwyższonym poziomem bilirubiny w surowicy krwi. Panitumumab może być użyty

zamiennie z cetuximabem wszędzie tam, gdzie cetuximab jest stosowany w monoterapii.

Pacjentom, którzy nie tolerują intensywnej chemioterapii, powinno się zaproponować kapecytabinę z lub bez

bewacizumabu [Kategoria 2B],[33] lub 5-FU iv/leukoworynę z lub bez bewacizumabu [34,35] lub dluższą

terapię 5-FU z lub bez leukoworyny. [36]

Autor: M agdalena Romanowicz

Opublikowany: 2007-09-01

Szukaj takze wg haseł:

chemioterapia

,

rak odbytnicy

Wytyczne leczenia raka odbytnicy - choroba przerzutowa i zaawans...

hp://www.chirurg.pl/mod/archiwum/7225/drukuj/

3 z 3

2010-03-04 01:28