PRAKTYCZNY WARSZTAT DLA LEKARZY

100%

100%

SA

TYSFAK

CJ

I

G

W

AR

ANCJA

100%

100%

SA

TYSFAK

CJ

I

G

W

AR

ANCJA

BÓL KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO.

DIAGNOSTYKA I OCEANA KLINICZNA

PACJENTA JAKO PRIORYTET W TERAPII.

24 września 2015 | 17:00 - 20:00

Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie
ul. Dekerta 2, 35-030 Rzeszów

TERMIN | MIEJSCE | PROGRAM

1. Przedstawienie podstawowych wzorców bólowych u

pacjentów z dolegliwościami w kręgosłupie ledźwiowym:

rwa kulszowa

,

zespół przyparcia powierzchni

stawowych

(facet joint syndrome),

kręgozmyk

,

kręgoszczelina

,

zespół niespecyficznych dolegliwości

bólowych

(non specific low back pain-NSLBP).

2. Ocena kliniczna w obrębie kompleksu

lędźwiowo-miedniczno-biodrowego.
3. Ocena wzorca bólowego na potrzeby terapii.
4. Badanie pacjenta.

dr Michał Hadała, mgr Jakub Chudy

ORGANIZATORZY:

Okręgowa Izba Lekarska

w Rzeszowie

Rodzinnych, Rehabilitacji Medycznej, Ortopedów, Traumatologów, Neurologów, Chirurgów

[phone]

www.f

izjo-sport.pl

[e-mail]

BÓL KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO. DIAGNOSTYKA I OCEANA

KLINICZNA PACJENTA JAKO PRIORYTET W TERAPII.

[phone]

www.f

izjo-sport.pl

[e-mail]

WPROWADZENIE

Najistotniejszy element w pracy z pacjentem stanowi odpowiednio postawiona diagnoza strukturalna

i funkcjonalna, ponieważ to ona w dalszym etapie warunkuje i określa proces leczenia. Większość zespołów

bólowych pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, zarówno tych ostrych, jak i przewlekłych, jest

następstwem kumulowanych w czasie mikrourazów. Dochodzi do nich podczas przeciążenia wywołanego

przez powtarzane ruchy w określonym kierunku lub na skutek przedłużonego ustawienia statycznego,

zwykle w nieprawidłowej pozycji. Ból ten zazwyczaj jest procesem, który ulega progresji, co często jest

powiązane ze stylem życia, zmianami degeneracyjnymi i zwyrodnieniami tkanek. Na ciało ludzkie działają prawa

fizyki, w związku z czym człowiek porusza się po linii najmniejszego oporu. Obecność względnej elastyczności

/sztywności mięśniowej będzie przyczyniała się do generowania hipermobilności w określonych stawach

i w określonych kierunkach. Hipermobilność często jest efektem nadmiernego ruchu i bardzo często prowadzi

do powstawania dolegliwości bólowych.

DIAGNOSTYKA OKIEM FIZJOTERAPEUTY I LEKARZA REHABILITACJI

Ważną oceną w kontekście oceny narządu ruchu jest ocena strukturalna i taką ocenę może wykonać lekarz mając

dostęp do różnego rodzaju badań diagnostycznych. Fizjoterapeuta natomiast dysponuje szeregiem technik

i testów, które pozwalają przede wszystkim na funkcjonalną ocenę aparatu ruchu. Dlatego w skutecznym

procesie leczenia istotne będzie połączenie dwóch elementów: diagnostyki i leczenia zmian strukturalnych, ale

także szukanie pierwotnych przyczyn, które doprowadziły do zmian strukturalnych. Przyczyn tych często nie

można zlokalizować na bazie badania obrazowego.

Dodatkowo warto zaznaczyć że jest spora grupa pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego

a pojawiają się u tych pacjentów dolegliwości bólowe. Czasem są to pacjenci bez widocznych jeszcze istotnych

zmian strukturalnych. W takiej sytuacji celem leczenia będzie zlokalizowanie nieprawidłowości w obrębie układu

mięśniowo-szkieletowego.

Strategia, jaką wykorzystuje ludzki organizm, polega na bezwzględnym

podtrzymaniu funkcji. Lekarz rehabilitacji czy już bezpośrednio

fizjoterapeuta w pracy z pacjentem też oczywiście dąży do podtrzymania

lub odtworzenia funkcji, jednak trzeba wiedzieć, w jaki sposób organizm

powinien się poruszać, jakie strategie ruchowe są prawidłowe, a kiedy

organizm szuka „drogi na skróty”, czyli tzw. kompensacji.

BÓL KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO. DIAGNOSTYKA I OCEANA

KLINICZNA PACJENTA JAKO PRIORYTET W TERAPII.

[phone]

www.f

izjo-sport.pl

[e-mail]

ADAPTACJA UKŁADU NERWOWEGO

W procesie rehabilitacji często używa się terminu trening nerwowo-mięśniowy. Wynika to z tego, że trening

mięśniowy prowadzi się w sposób świadomy, torując układ nerwowy i pracując nad parametrami wynikającymi

z poziomu układu nerwowego (np. czas aktywacji mięśniowej). Nieprawidłowo wykonany wzorzec ruchowy

pacjenci sami często nazywają swoimi nawykami. Adaptacją na poziomie układu nerwowego jest utrwalenie tych

nawyków, czyli nieprawidłowych strategii poruszania się, które – jak już wspomniano – mogą mieć różną etiologię

(np. sztywność mięśniowa, stan po skręceniu stawu skokowego czy chociażby lenistwo lub brak świadomości

pacjenta).

Nadmiar fizjologicznego ruchu będzie się naturalnie wiązał ze zmianą parametrów ruchu. Często zaburzenia

ruchu są wielokierunkowe, np. zmniejszenie ruchomości łopatki będzie skutkowało zwiększeniem ruchu

w obrębie stawu ramiennego. Jednak dodatkowymi nieprawidłowościami może być nadmiar przedniego lub

tylnego ślizgu podczas wykonywanego ruchu. Ocena tych dodatkowych zaburzeń ruchu jest rzeczywiście trudna,

a błąd często ukryty. Zazwyczaj uwaga jest skupiona na stawie bólowym, jednak warto wziąć pod uwagę

cały wzorzec ruchowy, precyzję ruchu we wszystkich stawach w obrębie kończyn, a także ustawienie

całego ciała w przestrzeni.

OD DIAGNOSTYKI DO TERAPII

Pacjent musi być świadomy mechanizmu, jaki ma miejsce podczas tworzenia się nieprawidłowych schematów

ruchowych. Ustawienie przestrzenne i wzorce ruchowe oparte są na tym, co jest znane pacjentowi (chęć

podtrzymania funkcji), a nie na tym, co jest prawidłowe (biomechanika). Organizm niestety nie ma

wewnętrznego system alarmowego, który by dawał informację zwrotną na temat optymalnego

i nieoptymalnego ruchu. Jedynym systemem alarmowym, jaki posiada pacjent, jest ból, jednak taki

alarm włącza się dopiero na samym końcu.

Korekcję błędnych wzorców ruchowych najlepiej osiągnąć przez trening prawidłowego wzorca

ruchowego, a nie przez pojedyncze izolowane „wzmacnianie” mięśnia. W sytuacji generowania bólu lub

podrażnienia tkankowego na skutek przeciążenia mechanicznego, kluczowym rozwiązaniem jest przywrócenie

optymalnej strategii ruchowej. Ćwiczenia nie będą skuteczne, jeśli ruch nie będzie odpowiednio korygowany

w zakresie prawidłowego wzorca z uwzględnieniem stawów bolesnych i rozłożeniem ruchu na sąsiednich

stawach. Jeśli skrócony/nadaktywny mięsień przyczynia się do upośledzenia ruchu w obrębie bolesnego stawu,

to jego rozciągnięcie nie zlikwiduje ruchu generującego ból. Strategią właściwą jest zatrzymanie i skorygowanie

tego ruchu, który może wpłynąć na wyhamowanie nieprawidłowo pracującego mięśnia. Przykładem może być

naprężacz powięzi szerokiej (tensor fascia latae – TFL) i pasmo biodrowo- piszczelowe (iliotibial band – ITB)

przyczyniające się do zewnętrznej rotacji podudzia podczas chodu. Samo rozciągnięcie nie zatrzyma zaburzenia

ruchu podczas aktywności funkcjonalnych. Natomiast jeśli nadmierna zewnętrzna rotacja podudzia będzie

kontrolowana, nie dojdzie do odwiedzenia kończyny dolnej lub rotacji wewnętrznej kości udowej.

Monitorowanie systemu ruchu powinno składać się z badania wydajności mięśni, ustawienia sylwetki, oceny

wzorców ruchowych, ogólnej kondycji i stosowania odpowiednich programów korygujących.

BÓL KRĘGOSŁUPA LĘDŹWIOWEGO. DIAGNOSTYKA I OCEANA

KLINICZNA PACJENTA JAKO PRIORYTET W TERAPII.

[phone]

www.f

izjo-sport.pl

[e-mail]

PODSUMOWANIE

Głównym czynnikiem generującym ból jest zaburzony ruch, który prowadzi od mikrourazów do makrourazów,

powodując zmiany tkankowe. Badanie pacjenta musi obejmować testy i ocenę wszystkich obszarów ciała oraz

określenia, w jaki sposób te obszary (stawy) wpływają i oddziałują na bolesny ruch w stawie. Leczenie składa się

ze specyficznych ćwiczeń oraz z instrukcji zmieniających wzorce ruchowe w celu skorygowania względnej

elastyczności i sztywności (oraz innych parametrów nerwowo-mięśniowych).

Istotne jest, aby pacjent wiedział,

że leczenie polega nie tylko na wzmacnianiu mięśni, ale także na ich przekwalifikowaniu.

W rzeczywistości

nadmierna siła mięśniowa może być czynnikiem wpływającym na zaburzenia ruchowe jeżeli jest głównym

priorytetem rehabilitacji.

Trening wzorców ruchowych będzie wywoływał odpowiednie adaptacje mięśniowe

i biomechaniczne, które umożliwiają rozwój optymalnej aktywności układu nerwowo-mięśniowego.

Program Warsztatów:

1. Przedstawienie podstawowych wzorców bólowych u pacjentów z dolegliwościami w kręgosłupie

ledźwiowym: rwa kulszowa, zespół przyparcia powierzchni stawowych (facet joint syndrome), kręgozmyk,

kręgoszczelina, zespół niespecyficznych dolegliwości bólowych (non specific low back pain-NSLBP).

2. Ocena kliniczna w obrębie kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego.

3. Ocena wzorca bólowego na potrzeby terapii.

4. Badanie pacjenta.

Bibliografia:

1. Clark BC, Manini TM, Ploutz-Snyder LL. Derecruitment of the lumbar musculature with fatiguing trunk extension exercise. Spine 2003;28:282–7

2. Colado JC, Pablos C, Chulvi-Medrano I, et al. The progression of paraspinal muscle recruitment intensity in localised and global strength training exercises is not

based on instability alone. Arch Phys Med Rehabil 2011;92:1875–83.

3. Danneels LA , Vanderstraeten GG , Cambier DC , et al. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifi dus muscle in

patients with chronic low back pain. Br J Sports Med 2001 ; 35 : 186 – 91

4. Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC, et al. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in

patients with chronic low back pain. British journal of sports medicine 2001;35:186-91.

5. Dickx N., Cagnie B., Achten E., Vandemaele P., Parlevliet T., Danneels L. Changes in lumbar muscle activity because of induced muscle pain evaluated by muscle

functional magnetic resonance imaging. Spine 2008; 33(26), s983-989.

6. Dickx N., Cagnie B., Achten E., Vandemaele P., Parlevliet T., Danneels L. Differentiation between deep and superficial fibers of the lumbag multifidus by magnetic

resonance imaging. Eur Spine J 2010; 19, s.122–128

7. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD, et al. Comparison of gen-eral exercise, motor control exercise and spinal manipulative

therapy for chronic low back pain: a ran-domized trial. Pain 2007;131:31-7.

8. Freeman MD , Woodham MA , Woodham AW . The role of the lumbar multifi dus in chronic low back pain: a review . Phys Med Rehabil 2010 ; 2 : 142 – 6.

9. Hadala M, Gryckiewicz Sz. The Effectiveness of Lumbar Extensor Training: Local Stabilization or Dynamic Strengthening Exercises. A Review of Literature. Ortop

Traumatol Rehabil. 2014 Nov-Dec;16(6):561-72.

10. Hides J, Richardson C, Jull G. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine 1996;21:2763-2769.

11. Hides J, Stanton W, McMahon S, Sims K, Richardson C. Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite-cricketers with

low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38:101-108.

12. Kader D, Wardlaw D, Smith F. Correlation between the MRI changes in the lumbar multifidus muscles and leg pain. Clin Radiol 2000;55:145-149.

13. MacDonald D, Moseley G, Hodges P. The lumbar multifidus muscle: does the evidence support the clinical beliefs. Man Ther 2006;11:254-263.

14. O’Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treat¬ment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of

spondylolysis or spondylolis thesis. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2959-67.

15. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5:390-397.

16. van Middelkoop M , Rubinstein SM , Kuijpers T , et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific

low back pain . Eur Spine J 2011 ; 20 : 19 – 39.