Przewlekły ból miednicy

Wstępne postępowanie w przypadku
zespołu bólowego miednicy mniejszej.
Wytyczne RCOG.

03.04.2013

The initial management of chronic pelvic pain. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 41,
May 2012

www.rcog.org.uk (cyt. 15.12.2012)

Niniejsze opracowanie stanowi drugie wydanie wytycznych. Pierwsze zostało opublikowane w 2005 roku pod tym samym
tytułem.

Tłumaczył dr n. med. Szymon Brużewicz

Skróty: CI – przedział ufności; CPP – zespół bólowy miednicy mniejszej; GnRH – gonadoliberyna;
IBS – zespół jelita drażliwego; LR – wskaźnik wiarygodności; MRI – tomografia rezonansu
magnetycznego; PID – zapalenie narzadów miednicy mniejszej; USG – badanie ultrasonograficzne

© 2012 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved. Opublikowano za
zgoda i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2012.

Cel

Celem niniejszych wytycznych jest przedstawienie wiarygodnych danych naukowych, które ułatwią
lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie dalszego
postępowania u kobiet zgłaszających się po raz pierwszy z powodu zespołu bólowego miednicy
mniejszej (chronic pelvic pain – CPP).

Wprowadzenie

Zespół bólowy miednicy mniejszej definiuje się jako przejściowy lub stały ból w dolnej części brzucha
lub miednicy, który utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy i nie występuje wyłącznie podczas
miesiączki, współżycia czy w okresie ciąży. Nieprawidłowość ta jest objawem, a nie rozpoznaniem.
Kobiety z CPP zgłaszają się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej równie często jak kobiety
z migreną czy bólami krzyża; objaw ten może istotnie upośledzać ich funkcjonowanie.
Jakikolwiek ból przewlekły pociąga za sobą poważne konsekwencje ekonomiczne i społeczne. Dzięki
próbie ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego postępowania już podczas
pierwszej wizyty można zaoszczędzić pacjentce wielu problemów, a także niekończących się
konsultacji, badań i operacji. Niniejsze opracowanie stanowi zarys opartych na dowodach naukowych
wytycznych dotyczących wstępnego postępowania w przypadku kobiet zgłaszających się z powodu
CPP. Publikacja ta jest adresowana do ginekologów, ale może być również przydatna lekarzom
podstawowej opieki zdrowotnej przy podejmowaniu decyzji odnośnie do terminu i kierunku dalszych
konsultacji.

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

1 z 25

Identyfikacja i ocena dowodów naukowych

W celu identyfikacji raportów z badań z randomizacją, przeglądów systematycznych piśmiennictwa
oraz metaanaliz kwerendą objęto bazy danych Coch rane Library oraz Cochrane Register of Controlled
Trials. Ponadto przeszukano publikacje zarejestrowane w bazie Medline w okresie od 1966 roku do
lipca 2011 roku. Bazę danych sprawdzono pod kątem następujących fraz MeSH: pelvic pain,
dysmenorrhoea oraz chronic disease wraz z ich wszystkimi podkategoriami. W kwerendzie
uwzględniono także słowa kluczowe: chronic pelvic pain i dysmenorrhoea.
Definicje typów dowodów naukowych, którymi posługiwano się przy opracowaniu niniejszych
wytycznych, zostały opisane szczegółowo w publikacji RCOG Clinical Governance Advice No. 1a–c.
Jeśli tylko było to możliwe, przedstawione rekomendacje zostały oparte na dowodach naukowych
i opatrzone odpowiednimi odnośnikami; zidentyfikowano jednak niewiele danych naukowych
o odpowiedniej jakości. Wytyczne odnoszące się do obszarów, których dotyczą wspomniane braki
dowodów naukowych, zostały oznaczone jako "zasady dobrej praktyki".

Jakie czynniki etiologiczne mogą odpowiadać za występowanie

CPP?

[*] Za etiologię CPP odpowiada często więcej niż jeden komponent. Dlatego celem
postępowania diagnostycznego powinna być identyfikacja wszystkich przyczyn, a nie
przypisanie tego objawu pojedynczej nieprawidłowości.

[*] Zdarza się, że podczas pierwszej wizyty nie można określić jednoznacznie
przyczyny bólu.

Ból jest z definicji odczuciem zmysłowym i emocjonalnym, towarzyszącym rzeczywistemu lub
domniemanemu uszkodzeniu tkanek, lub w taki sposób interpretowanym. Niewątpliwie na poziom
odczuwanego bólu wpływają czynniki fizyczne, psychologiczne i społeczne. Pacjentki są często
świadome tych uwarunkowań, ale mogą nie chcieć o nich rozmawiać; obawiają się bowiem, że
odczuwany przez nie ból zostanie zlekceważony jako dolegliwość psychosomatyczna lub uznany za
nieistotny problem pozaginekologiczny. W wielu przypadkach dokładna analiza danych z wywiadu oraz
wyników badania fizykalnego pozwala na identyfikację czynników odpowiedzialnych za występowanie
bólu i umożliwia wdrożenie przynajmniej wstępnego leczenia przyczynowego. Ponieważ dotychczas
nie poznano dokładnie etiologii bólu w obrębie miednicy mniejszej, nie należy wykluczać nawet tak
nietypowych rozpoznań, jak przepukliny czy guzy zlokalizowane pozaotrzewnowo, a w diagnostyce
różnicowej trzeba uwzględnić przyczyny, które z uwagi na rzadkie występowanie byłyby do niedawna
pomijane, na przykład ból mięśniowo-kostny. Ważne, by nie pozostawiać pacjentki
z przeświadczeniem, że w żaden sposób nie można jej już pomóc.

Ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy

Ostry ból jest wynikiem świeżego uszkodzenia tkanek i ustępuje wraz z postępem ich gojenia.
Natomiast na etiologię przewlekłego bólu wpływają dodatkowe czynniki; w rezultacie może się on
utrzymywać długo po wygojeniu będącego jego przyczyną urazu tkankowego lub występować mimo
braku jakiegokolwiek uszkodzenia. Główne zmiany dotyczą wstępujących i zstępujących szlaków
w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.
Do zmian w funkcjonowaniu obwodowych włókien nerwowych i/lub do pobudzenia włókien normalnie

3-5

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

2 z 25

nieaktywnych może dochodzić pod wpływem oddziaływania czynników miejscowych, w tym czynnika
martwicy nowotworów α (TNF-α) i chemokin; skutkuje to zaburzeniami czucia obejmującymi większy
obszar niż wyjściowo dotknięty patologią. Długotrwały ból może prowadzić do zmian w ośrodkowym
układzie nerwowym, w wyniku których następuje wzmocnienie pierwotnego bodźca bólowego.
Zstępująca informacja z ośrodkowego układu nerwowego, prawdopodobnie modyfikowana przez
wcześniejsze doświadczenia i aktualne uwarunkowania pacjentki, może wpływać na percepcję bólu
i funkcjonowanie trzewi. Wywołane oddziaływaniem różnorodnych czynników neurologicznych zmiany
czucia i czynności trzewi określano mianem przeczulicy trzewnej. Do jej rozwoju może się przyczynić
uszkodzenie włókien nerwowych spowodowane zabiegiem chirurgicznym, urazem, stanem zapalnym,
włóknieniem lub zakażeniem.

Ból wywołany zmianami w obrębie samego nerwu określa się mianem

neuropatii; charakterystyczne (aczkolwiek nieswoiste) cechy neuropatii obejmują pieczenie, bolesność
oraz przeszywający charakter bólu.
Choć na potrzeby niniejszego opracowania wyodrębniono poszczególne potencjalne przyczyny CPP,
zarówno pacjentka, jak i jej lekarz muszą rozpatrywać tę dolegliwość całościowo.

Endometrioza i adenomioza

[D] Ból w obrębie miednicy mniejszej, którego nasilenie zmienia się znacząco
w trakcie cyklu miesiączkowego, jest prawdopodobnie spowodowany przez
zaburzenia zależne od działania hormonów, w tym przez endometriozę.

[2+ do 4] Ból w obrębie miednicy mniejszej, którego nasilenie zmienia się znacząco w trakcie
cyklu miesiączkowego, jest prawdopodobnie spowodowany przez nieprawidłowości zależne od
działania hormonów, w tym przez endometriozę. Za główne objawy charakterystyczne dla
endometriozy i adenomiozy uznaje się bolesne miesiączkowanie, dyspareunię oraz przewlekły
ból w obrębie miednicy mniejszej. W prospektywnym badaniu obejmującym 90 kobiet
poddanych laparoskopii lub laparotomii uzupełnienie badania klinicznego o przez pochwowe
badanie ultrasonograficzne (USG) umożliwiało trafne rozpoznanie endometriozy jajników, ale
nie endometriozy otrzewnej. Choć same objawy kliniczne są słabym predykatorem śród
operacyjnego rozpoznania endometriozy, istnieje prawdopodobnie zależność przyczynowo-
skutkowa pomiędzy tą chorobą a bardzo nasilonym bolesnym miesiączkowaniem.
W opublikowanym ostatnio badaniu kliniczno-kontrolnym analizowano znaczenie objawów
występujących w grupie 255 kobiet poddanych histerektomii; jak stwierdzono, objawy bólowe
częściej wiązały się z wykryciem na podstawie badania histologicznego adenomiozy
i mięśniaków niż wykryciem samych mięśniaków. Nie należy lekceważyć bolesnego
miesiączkowania u nastolatek, gdyż w grupie tej niewątpliwie może występować zarówno
adenomioza, jak i endometrioza.

Znaczenie zastoju żylnego w obrębie miednicy mniejszej jako przyczyny przewlekłego bólu budzi
kontrowersje. W opublikowanym ostatnio przeglądzie systematycznym dotyczącym diagnostyki
i leczenia zastoju żylnego zwrócono uwagę na brak poddanych walidacji testów diagnostycznych;
stwierdzono natomiast skuteczność supresji jajników w terapii objawów bólowych ze strony miednicy
mniejszej. W badaniach z randomizacją wykazano, że nasilenie bólu występującego u pacjentek,
u których wysunięto podejrzenie zastoju żylnego, skutecznie zmniejszają zarówno progestageny, jak
i analogi gonadoliberyny (gonado trophin-releasing hormone – GnRH), przy czym te ostatnie cechują
się większą skutecznością.
Choć przebieg wielu chorób, w tym zespołu jelita drażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), a także
samo odczuwanie bólu może się nieznacznie zmieniać w trakcie cyklu menstruacyjnego (u 50%
kobiet dolegliwości nasilają się podczas miesiączki ), ewidentna cykliczność bólu z dużym
prawdopodobieństwem wskazuje na jego charakter ginekologiczny.

8,9

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

3 z 25

Zrosty

[*] Nie uzyskano dowodów uzasadniających celowość uwalniania delikatnych
zrostów u pacjentek, u których występuje CPP.

[*] Zabieg uwolnienia zrostów należy rozważyć w przypadku zbitych, unaczynionych
zmian, gdyż postępowanie takie skutkuje zmniejszeniem nasilenia bólu.

[1+] Zrosty mogą być przyczyną bólu, zwłaszcza w przypadku powiększenia lub rozciągania
narządów. Z powodu zbitych, unaczynionych zrostów może występować przewlekły ból
w obrębie miednicy mniejszej. Niekiedy jednak struktury te nie wywołują żadnych objawów.
Nie udowodniono, że zrosty są przyczyną bólu; nie potwierdzono także, by ich laparoskopowe
uwolnienie skutkowało zmniejszeniem jego nasilenia. W badaniu z randomizacją 48 kobiet,
u których występował CPP, poddano laparotomii z adhezjolizą lub laparotomii
nieuwzględniającej tej procedury. Choć zasadniczo nie stwierdzono różnic między obiema
grupami, w analizie podgrup zaobserwowano, że uwolnienie zbitych, unaczynionych zrostów
skutkowało znamiennym złagodzeniem bólu. W przeprowadzonym w 2003 roku badaniu
dotyczącym 100 kobiet nie odnotowano różnic w wartości wskaźnika bólowego między
pacjentkami z grupy poddanej laparoskopowemu uwolnieniu zrostów oraz chorymi, u których
wykonano laparoskopię bez adhezjolizy.

Do powstania zrostów mogą się przyczyniać endometrioza oraz wcześniejsze operacje lub zakażenia.
Istnieją ponadto dwie różne odmiany choroby zrostowej: zespół śladowego jajnika (spowodowany
przypadkowym pozostawieniem w trakcie ooforektomii niewielkiego fragmentu tkanki jajnikowej,
który zostaje następnie otoczony zrostem) oraz zespół uwięźnięcia jajnika (rozwijający się w wyniku
otoczenia gęstymi zrostami jajnika pozostawionego po histerek tomii). W takich przypadkach ulgę
w bólu może przynieść całkowite usunięcie jajnika lub leczenie supresyjne analogami GnRH.

Zespół jelita drażliwego i śródmiąższowe zapalenie pęcherza

moczowego

[C] U kobiet z CPP często występują objawy sugerujące IBS lub śródmiąższowe
zapalenie pęcherza moczowego. Choroby te mogą stanowić pierwotną przyczynę
CPP, jeden z komponentów przewlekłego bólu w obrębie miednicy lub wtórną
konsekwencję dysfunkcji neurologicznej o charakterze odśrodkowym, związanej
z obecnością przewlekłego bólu (p. rozdz. "Ośrodkowy i obwodowy układ
nerwowy").

[2+] W jednym z badań u 50% spośród 798 kobiet, które leczono w poradni ginekologicznej
z powodu bólu, stwierdzono objawy wskazujące na IBS; odsetek pacjentek zgłaszających takie
same objawy w poradniach laryngologicznych lub dermato logicznych wyniósł 28. Wśród
uczestniczących w 3 badaniach obserwacyjnych kobiet zasięgających konsultacji
specjalistycznej z powodu CPP znalazło się 38–84% pacjentek, u których występowały objawy
wskazujące na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego.

Bóle mięśniowo-kostne

[C] Bóle mięśniowo-kostne mogą stanowić pierwotną przyczynę bólu w obrębie
miednicy lub jego dodatkowy komponent, będący następstwem zmiany postawy
ciała.

22-24

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

4 z 25

Ból może pochodzić ze stawów zlokalizowanych w obrębie miednicy lub stanowić konsekwencję
urazów mięśni powłoki brzusznej albo przepony miednicy. Może być również spowodowany
wypadnięciem narządów miednicy mniejszej. Rosnącym zainteresowaniem badaczy cieszą się także
punkty spustowe bólu – obszary o zwiększonej wrażliwości zlokalizowane w obrębie zbitych wiązek
mięśniowych. Przyczyny tworzenia się punktów spustowych bólu nie zostały dokładnie poznane; mogą
się one rozwijać w następstwie przewlekłego skurczu mięśnia, wywołanego stymulacją związaną
z niewspółosiowością miednicy lub niewielkim bólem, na przykład towarzyszącym endometriozie.
Z czasem ból wywodzący się z punktu spustowego może ulegać samo wzmocnieniu.

Nie uzyskano

jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających przydatność określonych badań
diagnostycznych czy metod terapii w przypadku punktów spustowych bólu.

[1+ do 3] W analizie serii kolejnych przypadków CPP, w których nie stwierdzono
towarzyszących zmian w laparoskopii, u 20 spośród 26 kobiet rozpoznano na podstawie
tomografii rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) uszkodzenie
mięśnia dźwigacza odbytu. Podobnych zmian w MRI nie wykryto w grupie kontrolnej (20
nieródek i 32 wieloródki), w której kobiety nie zgłaszały objawów bólowych. Jedną
z sugerowanych przyczyn bólu w obrębie miednicy jest trwały skurcz mięśni jej przepony;
można go wyeliminować, wykonując iniekcje toksyny botulinowej.

W licznych badaniach,

również z grupą kontrolną, potwierdzono, że u kobiet z CPP często występują pierwotne
i wtórne nieprawidłowości w obrębie układu mięśniowo-kostnego.

Uwięźnięcie nerwu

[D] Uwięźnięcie nerwu w obrębie tkanki blizny, powięzi lub w otworze anatomicznym
o małej średnicy może skutkować bólem oraz zaburzeniami czynnościowymi
zlokalizowanymi na obszarze zaopatrywanym przez ten nerw.

[3/4] Częstość uwięźnięcia nerwu (definiowanego jako występowanie wyraźnie zlokalizowanego
kłucia lub bolesności, nasilających się przy wykonywaniu określonych ruchów i utrzymujących
się dłużej niż 5 tygodni lub mających charakter nawrotowy) po wykonaniu pojedynczego cięcia
Pfannenstiela wynosi 3,7%.35,36

Czynniki psychologiczne i społeczne

[B] Wywiad powinien obejmować pytania o czynniki psychologiczne i społeczne,
które często współistnieją z CPP; uwzględnienie tych zagadnień może się okazać
istotne dla uzyskania złagodzenia objawów.

[1+/3] U kobiet skarżących się na przewlekły ból często występują depresja i zaburzenia snu.
Choć nieprawidłowości te mogą być raczej skutkiem, a nie przyczyną dolegliwości bólowych, ich
terapia może usprawnić funkcjonowanie pacjentki. Zdarza się również, że kobiety, u których
występuje CPP, zatajają swoje niechciane myśli i emocje, stanowiące przyczynę lub następstwo
dolegliwości bólowych.

[3] Zależność pomiędzy CPP a przemocą seksualną lub fizyczną jest złożona. Wyniki badań
w tym zakresie są trudne do interpretacji, gdyż wiele z nich miało retrospektywny charakter
i dotyczyło kobiet znajdujących się pod opieką specjalistyczną. Rezultaty uzyskane w tej
populacji wskazują, że pacjentki obciążone bólem przewlekłym były w dzieciństwie narażone na
wykorzystywanie fizyczne lub seksualne częściej niż kobiety, u których nie występują
dolegliwości bólowe. Co więcej, pacjentki z CPP zgłaszały wykorzystywanie seksualne częściej

26,27

29,30

31-34

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

5 z 25

niż kobiety z innymi przewlekłymi dolegliwościami bólowymi.

Analiza regresji wielokrotnej

wykazała, że bycie ofiarą wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie może predysponować
do narażenia na przemoc w wieku dorosłym, a także do rozwoju depresji, lęku lub somatyzacji;
stany te sprzyjają z kolei występowaniu CPP.

W badanej grupie pacjentek znajdujących się

pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w dzieciństwie wykorzystywanych
seksualnie było 26%, a 28% kobiet z tej grupy było ofiarami wykorzystywania seksualnego
w wieku dorosłym; jednak tylko kobiety doświadczające obu form wykorzystywania zgłaszały
nasilone objawy bólowe (bolesne miesiączkowanie, dyspareunię lub CPP) częściej niż osoby
niemające takich doświadczeń. Co ciekawe, w prospektywnym badaniu dotyczącym młodych
dorosłych kobiet narażonych na wykorzystywanie nie wykazano, by dolegliwości
o niewyjaśnionej etiologii występowały u nich częściej niż u kobiet niebędących ofiarami
wykorzystywania (należy jednak pamiętać, że obserwację uczestniczek badania zakończono
w 3. dekadzie życia); niemniej pacjentki z dolegliwościami o niewyjaśnionej etiologii częściej
zgłaszały bycie ofiarami przemocy w przeszłości.

Podsumowując, nie można wykluczyć, że w przypadku niektórych kobiet narażenie na
wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie mogło zainicjować ciąg zdarzeń lub reakcji, w wyniku
których w wieku dorosłym stały się one bardziej podatne na rozwój CPP. Ryzyko występowania tej
dolegliwości dotyczy szczególnie kobiet, które wciąż są ofiarami przemocy.

Na co należy zwrócić uwagę podczas wstępnego badania

kobiety skarżącej się na CPP?

[*] Na wstępne badanie kobiety zgłaszającej CPP należy poświęcić odpowiednią ilość
czasu. Chora musi być pewna, że ma możliwość przedstawienia pełnej historii
medycznej oraz że została przez lekarza wysłuchana i potraktowana poważnie.

[*] Wiele kobiet zgłasza się do lekarza, gdyż chce poznać przyczynę występującego
u nich bólu. Często mają one swoją teorię odnośnie do źródła bólu lub określone
obawy w tym zakresie. Najlepiej przedyskutować te kwestie od razu podczas
pierwszej wizyty.

Jak wykazano, uwzględnienie podczas wizyty sugestii i koncepcji pacjentki skutkuje wzmocnieniem jej
relacji z lekarzem oraz zwiększeniem stopnia przestrzegania zaleceń diagnostyczno-
terapeutycznych. Kobiety z CPP oczekują, że ich przemyślenia zostaną wysłuchane i poddane
analizie, oraz spodziewają się indywidualnego wsparcia w zrozumieniu i wyeliminowaniu przyczyn
dolegliwości bólowych.
Czasem trzeba zachęcić kobiety do rozmowy na temat ich dolegliwości i przemyśleń w tym zakresie –
szczególnie jeśli miały negatywne doświadczenia w przeszłości; należy im umożliwić wpływ na
kształtowanie relacji z lekarzem, tak by przyjęła ona formę partnerstwa. W badaniu 105 kolejnych
pacjentek zgłaszających się do uniwersyteckiej poradni ginekologicznej stwierdzono, że wysoka ocena
pierwszej wizyty przez kobietę wiąże się ze zwiększeniem szans na uzyskanie całkowitego
wyleczenia.

[B] Od samego początku w rozmowie z chorą należy podkreślać, że CPP jest
dolegliwością o etiologii wielo czynnikowej. Planując schemat dalszego
postępowania, trzeba dążyć do zbudowania partnerskiej relacji z pacjentką.

39-42

43,44

48-50

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

6 z 25

[1+] W jedynym dotychczasowym badaniu tego typu 106 kobiet, u których rozpoznano CPP,
przydzielono losowo do grupy poddanej terapii zintegrowanej lub standardowemu leczeniu,
obejmującemu wykluczenie organicznych przyczyn bólu, a następnie przeprowadzenie
laparoskopii zwiadowczej. Potencjalne psychologiczne tło dolegliwości brano pod uwagę dopiero
wówczas, gdy w laparoskopii nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W przypadku
postępowania zintegrowanego od początku przykładano jednakową wagę do potencjalnych
organicznych, psychologicznych, dietetycznych i środowiskowych przyczyn bólu. W grupie
zakwalifikowanej do takiej terapii nie wykonywano rutynowo laparoskopii zwiadowczej, lecz
przeprowadzano konsultację z fizjoterapeutą i testy prowokacyjne. Po roku leczenia pacjentki
z grupy poddanej postępowaniu zintegrowanemu deklarowały znamiennie większą ulgę w bólu
niż chore leczone metodami standardowymi.

[1+ do 3] Jak ujawniła uwzględniająca ponad 3000 kobiet metaanaliza dotycząca terapii bólu
o różnej etiologii, podejście wielospecjalistyczne do przewlekłego bólu kręgosłupa w odcinku
lędźwiowo-krzyżowym było skuteczne zarówno pod względem zmniejszania ocenianego
subiektywnie nasilenia bólu, jak i poprawy aktywności zawodowej i funkcjonowania
społecznego. Warunkiem powodzenia wielospecjalistycznego podejścia do leczenia CPP jest
uwzględnienie wszystkich elementów programu terapeutycznego.

[2+] W badaniu 53 kobiet z CPP poddawanych przez 10 tygodni cotygodniowym sesjom
terapeutycznym w małych grupach, obejmującym pomoc psychologiczną i fizjoterapię,
stwierdzono znamienną i trwałą poprawę pod względem wartości wskaźnika bólu, częstości
przyjmowania leków przeciwbólowych i korzys tania z opieki medycznej oraz zdolności do
pracy. W trakcie terapii obserwowano wzrost świadomości zdrowotnej pacjentek oraz
odpowiedzialności za stan własnego zdrowia.

Wiele kobiet z CPP jest leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze ci mogą
rozważyć skierowanie do specjalisty, jeśli nie są w stanie wyjaśnić etiologii dolegliwości w sposób
satysfakcjonujący pacjentkę lub wyczerpali możliwości uzyskania odpowiedniej kontroli bólu.

Wywiad

[*] Wstępny wywiad powinien obejmować pytania dotyczące charakterystyki
odczuwanego bólu oraz jego związku z innymi nieprawidłowościami, w tym
z problemami psychologicznymi oraz dolegliwościami ze strony pęcherza moczowego
i jelit, a także wpływu ruchu i pozycji ciała na odczuwanie bólu.

[B] Prawidłowe rozpoznanie IBS można ustalić na podstawie samych objawów (p.
załącznik 1).

Zbierając wywiad, należy zwrócić szczególną uwagę na wszelkie objawy "alarmowe" (p. załącznik 2),
które mogą wymagać dalszej diagnostyki i konsultacji specjalistycznej. W miarę możliwości należy
zadać bezpośrednie pytania o wykorzystywanie seksualne w przeszłości lub obecnie, a zwłaszcza
o stosowanie wobec pacjentki przemocy przez partnera. Lekarz powinien być przygotowany na
wysłuchanie tego typu zwierzeń i wiedzieć, gdzie w razie potrzeby szukać pomocy specjalistycznej.
Prowadzenie dzienniczka w ciągu 2 lub 3 cykli miesiączkowych może pomóc pacjentce i lekarzowi
w identyfikacji czynników wywołujących ból i poznaniu sekwencji czasowej objawów bólowych.
Uzyskane w ten sposób informacje mogą się okazać przydatne w rozpoznaniu przyczyn bólu.
Pomocne może być również określenie poziomu sprawności funkcjonalnej pacjentki w momencie
rozpoczęcia leczenia (np. oszacowanie liczby dni absencji chorobowej w pracy czy ustalenie, jakich

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

7 z 25

aktywności chora unika); jest to istotne zarówno w kontekście monitorowania postępu leczenia, jak
i ze względu na nadanie odpowiedniej rangi funkcjonalnym celom terapii. Ustalenie, jakie leki
pacjentka dotychczas stosowała, oraz określenie ich skuteczności może być przydatne w diagnostyce
oraz wdrażaniu skutecznego postępowania terapeutycznego.

[2++ do 4] Opierające się na objawach kryteria diagnostyczne IBS cechują się 98-procentową
wartością predykcyjną wyniku dodatniego i jako takie stanowią podstawę do rozpoznania tego
zespołu.

Jak wskazują wyniki długoterminowej obserwacji chorych, u których stwierdzono

IBS, diagnoza postawiona w ten sposób rzadko wymaga modyfikacji.

Istnieje również szereg poddanych walidacji, opierających się na objawach metod wykrywania
towarzyszących problemów psychologicznych. Niekiedy jednak wystarczy zadać pacjentce proste
pytania o jej sytuację domową i ewentualne występowanie takich dolegliwości, jak zaburzenia snu czy
apetytu oraz płaczliwość.

[*] Jeśli dane z wywiadu wskazują na swoistą poza ginekologiczną składową bólu,
należy rozważyć konsultację odpowiedniego specjalisty, na przykład
gastroenterologa, urologa, uroginekologa, fizjoterapeuty, psychologa lub
psychoseksuologa – zwykle kieruje na nią lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Badanie fizykalne

[*] Badanie fizykalne jest najbardziej przydatne wówczas, gdy dochodzi do
wyjaśniania obaw i lęku pacjentki. W trakcie badania wykonujący je lekarz może się
spodziewać uzyskania nowych informacji.

Badanie fizykalne powinno obejmować badanie przez powłokę brzuszną i badanie ginekologiczne;
należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie miejscowej tkliwości oraz powiększenie, skręcenie,
uwięźnięcie lub wypadanie poszczególnych narządów. W obrębie ściany jamy brzusznej i/lub przepony
miednicy można zidentyfikować punkty spustowe bólu. Tkliwość może również dotyczyć stawów
krzyżowo-biodrowych lub spojenia łonowego, co wskazuje na umiejscowienie bólu w obrębie układu
mięśniowo-kostnego.

Jakie badania należy wykonać?

Badanie w kierunku zakażeń

[*] W przypadku podejrzenia zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic
inflammatory disease – PID) należy pobrać próbki do badania w kierunku zakażeń,
a zwłaszcza chlamydiozy i rzeżączki.

[D] Wszystkim aktywnym seksualnie kobietom z CPP należy zaproponować badanie
przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.

[4] Dodatni wynik badania próbki pobranej z kanału szyjki macicy przemawia za rozpoznaniem
PID, ale nie jest dowodem rozstrzygającym. Podobnie, ujemny wynik badania w kierunku
zakażenia Ch. trachomatis lub dwoinkami rzeżączki nie wyklucza PID. W przypadku gdy
objawy kliniczne nasuwają podejrzenie PID, najlepiej włączyć w proces terapeutyczny

56,57

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

8 z 25

uroginekologa; specjalista ten dysponuje najaktualniejszymi informacjami na temat
drobnoustrojów będących czynnikiem etiologicznym tej choroby i jest w stanie przeanalizować
przebieg łańcucha epidemicznego. Aktywnym seksualnie kobietom z CPP należy zaproponować
badanie przesiewowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Przezpochwowe USG oraz MRI

[B] Przezpochwowe USG umożliwia wykrywanie i ocenę guzów przydatków macicy.

[B] Tomografia rezonansu magnetycznego i przezpochwowe USG są stosowane
w diagnostyce adenomiozy.

[*] Znaczenie MRI w diagnostyce niewielkich ognisk endometriozy nie zostało
dokładnie wyjaśnione.

[2++] Przegląd systematyczny dotyczący znaczenia przezpochwowego USG w diagnostyce
endometriozy wykazał, że na podstawie tego badania można prawidłowo różnicować torbiele
endometrialne jajników i inne guzy przydatków macicy.

Przezpochwowe USG jest również pomocne w identyfi kacji nieprawidłowości strukturalnych, takich
jak wodniaki jajowodów czy mięśniaki; wykrycie tego typu zmian nie pozostaje bez znaczenia, nawet
jeśli nie są one bezpośrednią przyczyną bólu.

[2+] Przezpochwowe USG ma natomiast niewielką wartość w wykrywaniu innych przyczyn CPP,
w tym endometriozy otrzewnej. Niemniej w badaniu dotyczącym 120 kolejnych kobiet z CPP,
poddanych USG przed wykonaniem laparo skopii, stwierdzenie "miękkich" markerów, takich jak
tkliwość czy ograniczona ruchomość jajników, zwiększyło prawdopodobieństwo rozpoznania
nieprawidłowości w trakcie operacji z 58% do 73% (wskaźnik wiarygodności [likelihood ratio –
LR]: 1,9; 95% przedział ufności [confidence interval – CI]: 1,2–3,1). W przypadku
niestwierdzenia "miękkich" markerów prawdopodobieństwo laparoskopowego wykrycia
nieprawidłowości zmniejszało się do 20% (LR: 0,18; 95% CI: 0,09–0,34). W związku z tym
przezpochwowe USG może być pomocne w identyfi kacji kobiet, u których występuje mniejsze
ryzyko uzyskania dodatniego wyniku laparoskopii zwiadowczej.

[1++/2++] Oceniane przez najlepszych specjalistów MRI i przezpochwowe USG cechują się
porównywalną czułością w diagnostyce adenomiozy. Wyniki 2 prospektywnych badań
przeprowadzonych metodą ślepej próby wśród kolejnych pacjentek poddawanych histerektomii,
a także przegląd systematyczny wskazują, że w porównaniu ze "złotym standardem", jakim
jest badanie histo logiczne, MRI cechuje się 70–78-procentową czułością i 86–93-procentową
swoistością; analogiczne parametry przezpochwowego USG wynoszą odpowiednio 65–68%
i 65–98%.

Z kolei w przeglądzie systematycznym wyników 14 badań dotyczących wartości

diagnostycznej przezpochwowego USG w rozpoznawaniu adenomiozy wykazano, że badanie to
charakteryzuje się czułością rzędu 82,5% i swoistością wynoszącą 84,6%.

[4] Choć MRI nie odznacza się wystarczającą czułością w wykrywaniu ognisk endometriozy,
może być przydatna w ocenie wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym grudek zlokalizowanych
w obrębie miednicy, a także w przypadkach, w których objawy nasuwają podejrzenie zajęcia
przegrody odbytniczo-pochwowej. W MRI można także wykryć rzadziej występujące
nieprawidłowości.

63-66

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

9 z 25

Laparoskopia zwiadowcza

[D] W przeszłości laparoskopię zwiadowczą uznawano za "złoty standard"
w diagnostyce CPP. Powinno się ją jednak traktować jako badanie drugiego wyboru,
wykorzystywane w sytuacji, gdy zawiodą inne interwencje terapeutyczne.

[*] Wykonanie laparoskopii zwiadowczej może kształtować przekonania pacjentki
o naturze występującego u niej bólu.

[3/4] Laparoskopia zwiadowcza jest jedynym badaniem, które pozwala w sposób pewny
potwierdzić rozpoznanie endometriozy otrzewnej i zrostów. Z tego względu gineko lodzy
uznawali jej przeprowadzenie za niezbędne w każdym przypadku CPP. Jednak wykonanie tej
procedury pociąga za sobą istotne zagrożenia: ryzyko związanego z nią zgonu szacuje się na
mniej więcej 1 na 10 000 przypadków, a ryzyko uszkodzenia jelita albo pęcherza moczowego
lub przerwania ciągłości naczynia krwio nośnego – na 2,4 na 1000 przypadków, przy czym
w 2/3 przypadków tego typu powikłań zachodzi konieczność zmiany techniki na
laparotomijną.

[4] Oczywiście w trakcie laparoskopii zwiadowczej nie można rozpoznać takich chorób, jak IBS
czy adenomioza; ponadto podczas badania można przeoczyć niektóre postaci endometriozy.
Endometrioza to choroba odznaczająca się znacznym stopniem zróżnicowania i zdaniem wielu
ekspertów częstość jej występowania oszacowana na podstawie wyników laparoskopii jest
istotnie zaniżona. Dlatego niektórzy z nich zalecają pobieranie wycinków ze wszystkich
podejrzanych obszarów. Wiadomo, że istniejące systemy punktowej oceny zaawansowania
endometriozy nie korelują dobrze ze stopniem nasilenia bólu, a endometriozę głęboko
naciekającą, której towarzyszy silny ból, można błędnie uznać za chorobę o mini malnym
stopniu zaawansowania. W przypadku 1/3–1/2 laparoskopii zwiadowczych nie stwierdza się
żadnych nieprawidłowości, a znaczna część patologii rozpoznawanych podczas takiej operacji
nie stanowi przyczyny dolegliwości bólowych. Co więcej, ujemny wynik laparoskopii może za
sobą pociągać niepożądane konsekwencje. Wiele kobiet jest bowiem rozczarowanych brakiem
rozpoznania, co może skutkować osłabieniem ich zaangażowania w realizację zaleceń
lekarskich.

Przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu laparoskopii zwiadowczej należy omówić z pacjentką
zagrożenia i korzyści związane z tym zabiegiem oraz uprzedzić ją o możliwości uzyskania wyniku
ujemnego. Być może operację tę należałoby wykonywać tylko w przypadku znacznego
prawdopodobieństwa występowania choroby zrostowej lub endometriozy wymagającej interwencji
chirurgicznej, a także w sytuacji, gdy jej wynik może rozwiać obawy pacjentki, na przykład dotyczące
obecności upośledzających płodność endometriozy lub zrostów.

[2+/3] Jako alternatywę przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym laparoskopii zwiadowczej
proponuje się mikrolaparoskopię lub laparo skopowe mapowanie bólu. Choć technika ta
przypuszczalnie umożliwia potwierdzenie obecności niektórych zmian odpowiedzialnych za
występowanie bólu, nie jest powszechnie stosowana; istnieją również wątpliwości odnośnie do
jej akceptowalności, powtarzalności i wartości diagnostycznej. W przeprowadzonym ostatnio
badaniu obejmującym 43 kobiety poddane laparoskopowemu mapowaniu bólu prawidłowe
wykonanie tej procedury było możliwe w 39 przypadkach, ale tylko u 7 pacjentek wyniki
badania wykonanego bez znieczulenia ogólnego i w znieczuleniu ogólnym różniły się od siebie
w stopniu skutkującym ustaleniem innego rozpoznania lub wdrożeniem odmiennego schematu
leczenia.

68-70

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

10 z 25

[1+ do 3] Żadna spośród biorących udział w ankiecie pocztowej 63 kobiet poddanych
laparoskopii zwiadowczej nie stwierdziła, by jej wynik wpłynął na poziom odczuwanego bólu
i jakość życia. W innym badaniu prospektywnym 71 pacjentek zakwalifi kowanych do
laparoskopii w związku z CPP wypełniało kwes tionariusz przed operacją i po jej
przeprowadzeniu. Jedynym czynnikiem, który okazał się wpływać na obniżenie wskaźnika bólu
w analizie regresji, była zmiana świadomości zdrowotnej w następstwie przeprowadzonej
laparoskopii. Prawidłowość ta dotyczyła zarówno kobiet, u których uzyskano dodatni, jak
i ujemny wynik badania. Jednak samo pokazanie pacjentce zdjęć jej miednicy mniejszej nie
wydaje się wystarczające do zmiany przekonań odnoszących się do zdrowia oraz poziomu
odczuwanego bólu.

Antygen nowotworowy 125

U kobiet, które zgłaszają stałe lub częste występowanie (>12 razy w miesiącu) jednego
z następujących objawów – wrażenia przelewania w brzuchu, wczesnego uczucia sytości, bólu
w miednicy mniejszej oraz silnego parcia na mocz lub częstego oddawania moczu – należy
skontrolować stężenie antygenu nowotworowego 125 w surowicy. Szczególnie istotnym wskazaniem
do wykonania tego oznaczenia jest ujawnienie się nowych objawów IBS u kobiety po 50. roku życia.

Jakie są możliwości leczenia?

[B] Kobietom, u których występuje cykliczny ból w obrębie miednicy mniejszej, przed
wykonaniem laparoskopii zwiadowczej należy zaproponować przeprowadzenie
trwającego 3–6 miesięcy leczenia hormonalnego.

[A] W przypadku IBS należy podjąć próbę terapii z zastosowaniem leków
rozkurczowych.

[C] Kobiety chore na IBS należy zachęcać do podjęcia próby uzyskania kontroli
objawów przez modyfikację diety.

[*] Nawet jeśli nie rozpoczęto leczenia przyczynowego, pacjentkom należy
zaproponować odpowiednie postępowanie przeciwbólowe. Jeśli nie udało się
osiągnąć wystarczającego stopnia kontroli bólu, należy rozważyć uzyskanie
konsultacji zespołu zajmującego się leczeniem bólu lub skierowanie kobiety do
poradni leczenia bólu.

[1+ do 4] W terapii cyklicznego bólu towarzyszącego endometriozie skuteczna może się okazać
supresja czynności jajników. Efekt supresji można osiągnąć dzięki podawaniu złożonych
preparatów antykoncepcyjnych, progestagenów, danazolu lub analogów GnRH; choć wszystkie
te leki wykazują podobną skuteczność, mają odmienny profil działań niepożądanych.
Można również rozważyć – nawet u nastolatek – zastosowanie wewnątrzmacicznego systemu
uwalniającego lewonorgestrel (Mirena®; Bayer). Wymienione metody leczenia
przypuszczalnie są również skuteczne w przypadku cyklicznego bólu niezwiązanego
z endometriozą.
W badaniu z randomizacją 100 kobietom, u których wysunięto kliniczne podejrzenie
endometriozy i nie wykonano laparoskopii zwiadowczej, podawano analog GnRH lub placebo.
Po 12 tygodniach w grupie otrzymującej analog GnRH odnotowano znamiennie mniejsze
nasilenie bólu niż u pacjentek przyjmujących placebo. Wspomniane badanie jest jedynym,
w którym oceniano skuteczność takiego schematu leczenia. Mimo to istnieje coraz większa
zgodność opinii w kwestii zasadności takiego postępowania.

W analizie ekonomicznej

dotyczącej empirycznego zastosowania analogów GnRH w terapii cyklicznego bólu bez

67,79

81-83

11,84-86

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

11 z 25

uprzedniego przeprowadzenia laparoskopii zwiadowczej stwierdzono, że postępowanie takie
wiąże się z wyższym poziomem satysfakcji pacjentek i lekarzy, a także z mniejszymi
kosztami.

Szczegółowe rekomendacje odnośnie do postępowania w przypadku IBS znajdują się w wytycznych
klinicznych National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) numer 61.

[1++/4] Na podstawie przeglądu systematycznego stwierdzono, że leki rozkurczające mięśnie
gładkie, w tym chlorowodorek mebeweryny, są skuteczne w przypadkach IBS, w których
dominującym objawem jest ból w obrębie jamy brzusznej. Powszechnie stosuje się preparaty
zwiększające objętość mas kałowych, choć dotychczas nie zweryfikowano ich przydatności.

[3] Spośród 200 objętych badaniem kobiet chorych na IBS stosujących dietę eliminacyjną 36%
było w stanie zidentyfikować przynajmniej jeden składnik pokarmowy, którego wykluczenie
skutkowało trwałym złagodzeniem dolegliwości. Najczęściej poprawę przynosiło wyłączenie
z diety produktów mlecznych i zbożowych.

Powyższe dane wskazują, że u niektórych kobiet należy rozważyć modyfikację diety; nie uzyskano
jednak jednoznacznych danych naukowych uzasadniających takie postępowanie.
Korzystne może się okazać regularne przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
w monoterapii lub w skojarzeniu z paracetamolem. Pomocne mogą być również złożone preparaty
przeciwbólowe, na przykład co-dydramol (połączenie paracetamolu z pochodną dihydrokodeiny –
przyp. red.). Ginekolodzy nie powinni natomiast zalecać regularnego stosowania leków opioidowych
w przypadku CPP. W leczeniu neuro patii można wykorzystać terapię adiuwantową, na przykład
z zastosowaniem amitryptyliny lub gabapentyny. Więcej informacji na temat leczenia neuropatii
zamieszczono wytycznych klinicznych NICE numer 96. U niektórych kobiet znajdują zastosowanie
niefarmakologiczne metody leczenia bólu, w tym przezskórna stymulacja nerwów, akupunktura i inne
terapie komplementarne. Ból można również złagodzić przez modyfikację diety. Natomiast
laparoskopowa ablacja nerwu maciczno- krzyżowego w leczeniu CPP okazała się nieskuteczna.
Istotnym źródłem informacji i wsparcia dla niektórych pacjentek mogą być organizacje wolontariuszy,
takie jak Endometriosis UK. Lista tego typu organizacji znajduje się w ostatnim rozdziale niniejszego
opracowania. Część kobiet z powodzeniem stosuje techniki samopomocy rekomendowane przez
Department of Health's Expert Patient Initiative.

Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń

poziom wiarygodności danych

1++ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych

badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo
błędów jest bardzo małe

dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych
badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo
błędów jest małe

1–

dane pochodzące z metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz
badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest duże

57,89

94,95

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

12 z 25

2++ dane pochodzące z wysokiej jakości przeglądów systematycznych badań kliniczno-

kontrolnych albo z wysokiej jakości badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których
ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest bardzo małe,
a prawdopodobieństwo związku przyczynowego duże

dane pochodzące z dobrze zaplanowanych badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych,
w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest małe,
a prawdopodobieństwo związku przyczynowego umiarkowane

2–

dane pochodzące z badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko
czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest duże, a prawdopodobieństwo związku
nieprzyczynowego istotne

dane pochodzące z badań nieeksperymentalnych, takich jak opisy przypadków i opisy serii
przypadków

opinie ekspertów

stopnie zaleceń

co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub badanie z randomizacją, których
poziom wiarygodności oceniono na 1++ i których wyniki można odnieść bezpośrednio do
ocenianej populacji
przegląd systematyczny badań z randomizacją albo dane pochodzące z badań, których
poziom wiarygodności oceniono na 1+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej
populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników

dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++, a wyniki można
odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1++
albo 1+

dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+, a wyniki można
odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++

dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 3 lub 4
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+

zasada dobrej praktyki

[*]

zalecany najlepszy sposób postępowania, którego podstawę stanowi doświadczenie kliniczne
grupy opracowującej wytyczne

Podsumowanie

Zespół bólowy miednicy mniejszej to powszechnie występująca dolegliwość, dotykająca mniej więcej
jedną na 6 dorosłych kobiet. Choć wciąż istnieje wiele niewiadomych w kwestii przyczyn tego
zespołu, należy go rozpatrywać jako problem o etiologii wieloczynnikowej, a nie rozpoznanie samo
w sobie. Podobnie jak w przypadku każdego innego bólu przewlekłego oprócz fizycznych przyczyn
dolegliwości istotne jest uwzględnienie czynników psychologicznych i społecznych. Podłożem CPP
może być wiele nieprawidłowości poza ginekologicznych, w tym uwięźnięcie nerwu czy IBS. Często
zasadniczym powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza jest chęć poznania przyczyny

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

13 z 25

występującego u niej bólu. Wizyta powinna trwać na tyle długo, aby pacjentka mogła przedstawić
pełną charakterystykę swoich dolegliwości. Już sama rozmowa z lekarzem może mieć dla niej
znaczenie terapeutyczne. W ocenie objawów oraz czynności wiążących się z występowaniem bólu
pomocne bywa prowadzenie dzienniczka. Jeśli ból ma jednoznacznie cykliczny charakter, a w badaniu
przez pochwę nie stwierdza się jakich kolwiek nieprawidłowości, bardziej przydatna od laparoskopii
zwiadowczej może się okazać próba supresji czynności jajników. Inne przyczyny bólu, w tym IBS,
wymagają podjęcia specjalistycznej terapii. Nawet jeśli nie uda się od razu zidentyfikować przyczyny
bólu, należy rozpocząć jego leczenie empiryczne, wspólnie z pacjentką opracowując plan dalszego
postępowania.

Zalecane parametry kontrolne

Odsetek aktywnych seksualnie kobiet, u których wykonano badania w kierunku zakażeń
przenoszonych drogą płciową.
Odsetek pacjentek, u których przed laparoskopią zwiadowczą wykonano USG.
Odsetek pacjentek zgłaszających cykliczny ból w obrębie miednicy mniejszej, u których przed
wykonaniem laparoskopii zwiadowczej podjęto trwającą przez 3–6 miesięcy próbę terapii
hormonalnej.

Organizacje oferujące informację i/lub wsparcie

Endometriosis UK (www.endometriosis-uk.org)
IBS Network (www.theibsnetwork.org)
Cystitis and Overactive Bladder Foundation (www.cobfoundation.org)
Women's Health (www.womens-health.co.uk lub womenshealth.gov)
Pelvic Pain Support Network (www.pelvicpain.org.uk)
Department of Health Expert Patient Initiative (www.expertpatients.co.uk/)

Wytyczne w imieniu Komitetu ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG opracowali: S.J. Moore MRCOG, Oksford oraz S.H. Kennedy

MRCOG, Oxford. Przeglądu wytycznych dokonali: dr U. Krishnamoorthy, East Lancashire; College of Emergency Medicine; Consumers'

Forum; Obstetric Anaesthetists' Association (OAA); Royal College of Midwives (RCM); Women's Health Pharmacist Group. Głównymi

recenzentami byli: dr A.J. Thomson MRCOG Paisley, Scotland oraz dr K.R. Harding FRCOG, Londyn.

Za ostateczną wersję wytycznych odpowiada Komitet ds. Wytycznych i Kontroli Jakości RCOG.

Zastrzeżenie: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) opracowuje wytyczne, majac na względzie zapewnienie pomocy

edukacyjnej dla celów dobrej praktyki klinicznej. W wytycznych przedstawione zostały znane metody i techniki stosowane w postępowaniu

klinicznym, których podstawę stanowia opublikowane dane i które maja pomagać położnikom, ginekologom oraz innym specjalistom

w podejmowaniu decyzji. Ostatecznego rozstrzygnięcia co do wdrożenia konkretnej procedury medycznej lub planu leczenia musi dokonać

lekarz albo inna osoba sprawujaca opiekę medyczna, opierajac się na danych klinicznych dotyczacych konkretnego pacjenta oraz

dostępnych możliwościach diagnostycznych i tera peutycznych. Oznacza to, że wytyczne RCOG – w przeciwieństwie do rekomendacji

i protokołów opracowanych przez pracodawców – nie sa pomyślane jako dokument, w którym zaleca się jedyny sposób postępowania.

Odstępstwo od miejscowych normatywnych protokołów lub wytycznych powinno być szczegółowo odnotowane w dokumentacji pacjenta

w chwili podejmowania takiej decyzji.

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

14 z 25

PIŚMIENNICTWO

Załącznik 1. Kryteria rzymskie III rozpoznania zespołu jelita

drażliwego

Ciągły lub nawracający ból brzucha albo dyskomfort, występujący przez co najmniej 3 dni w miesiącu
w okresie ostatnich 3 miesięcy, który pojawił się po raz pierwszy przynajmniej 6 miesięcy wcześniej
i jest związany z co najmniej 2 spośród poniższych cech:

występowanie ulgi po wypróżnieniu,
początek związany ze zmianą częstości wypróżnień,
początek związany ze zmianą konsystencji stolca.
Częstymi objawami wskazującymi na IBS są uczucie przelewania się w brzuchu oraz obecność śluzu
w kale. Z IBS mogą też współwystępować objawy pozajelitowe, w tym apatia, bóle kręgosłupa
w odcinku krzyżowo-lędźwiowym, częstomocz i dyspareunia.

Załącznik 2. Objawy i stany "alarmowe"

Krwawienie z odbytu
Wystąpienie dolegliwości jelitowych po ukończeniu 50. roku życia
Wystąpienie dolegliwości bólowych po menopauzie
Guz w jamie miednicy
Skłonności samobójcze
Nadmierna utrata masy ciała
Nieregularne krwawienia z dróg rodnych po ukończeniu 40. roku życia
Krwawienie po stosunku płciowym

KOMENTARZ

dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Zespół bólowy miednicy mniejszej (chronic pelvic pain – CPP) to przewlekły ból zlokalizowany
w podbrzuszu, trwający co najmniej 6 miesięcy, któremu może towarzyszyć ból śródbrzusza,
nadbrzusza, krzyża, krocza i kończyn dolnych. Dolegliwości mają charakter okresowy lub ciągły oraz
różne natężenie. Częstymi objawami są: depresja, bolesne miesiączki i stosunki, ograniczenie
aktywności oraz nieskuteczność leków przeciwbólowych.
Częstość występowania CPP u kobiet wynosi 4–14%. Zgadzam się z autorami artykułu, że CPP jest
częstą przyczyną zgłaszania się kobiet do lekarza (porównywalną z migreną i bólem dolnego odcinka
kręgosłupa). Ponad 80% chorych odczuwa ból dłużej niż rok, zanim uda się do lekarza, a około 1/3 –
ponad 5 lat. Omawiany zespół stanowi powód 10% wizyt u ginekologa, 40% laparoskopii
diagnostycznych i 10–13% histerektomii.
Mechanizm CPP jest złożony i niejasny. Istotnymi czynnikami są: mediatory zapalne, czynniki
immunologiczne, skurcz mięśni dna macicy, mechanizm naczyniowy, czynniki hormonalne
i genetyczne. Patologii należy szukać w układach: płciowym, moczowym, pokarmowym, nerwowym
i kostno-mięśniowym. Ważną rolę w patogenezie przypisuje się czynnikom psychogennym. U 30–40%
pacjentek nie znamy przyczyny dolegliwości. Do czynników ryzyka należą: wiek, przemoc seksualna

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

15 z 25

i fizyczna w wywiadzie, stany zapalne miednicy, endo metrioza (wymienione i szeroko komentowane
w artykule), ale również czynniki ryzyka w wywiadzie położniczym, przebyte operacje, uzależnienie od
leków i alkoholu oraz depresja. Postawienie diagnozy w przypadku CPP jest trudne ze względu na
różnorodność potencjalnych anatomicznych źródeł bólu, możliwość współistnienia wielu przyczyn,
a także zależność odczuwania bólu od czynników psychicznych i emocjonalnych. Dokładne
przeanalizowanie historii choroby jest równie ważnym narzędziem diagnostycznym jak badanie
fizykalne oraz badania pomocnicze. Staranne przeprowadzenie wywiadu pozwala na ograniczenie
liczby drogich badań oraz niepotrzebnych interwencji chirurgicznych (co zostało podkreślone
w omawianej pracy).
Najczęstszymi przyczynami CPP są: torbiele (31%), zes pół jelita drażliwego (irritable bowel
syndrome – IBS) (29%), choroba zapalna (10%), endometrioza (10%), choroba uchyłkowa jelit,
zapalenie jelit, śródmiąższowe zapalenie pęcherza (interstitial cystitis – IC) i zrosty.

Zespół jelita drażliwego występuje u 50–80% pacjentek z CPP. Ujawnia się w okresie dojrzewania
i nawraca przez całe życie. Zespół ten jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego
i zalicza się do chorób psychosomatycznych, co oznacza, że istotną rolę w jego przebiegu odgrywają
czynniki psychiczne. W ustaleniu rozpoznania przydatne są kryteria rzymskie (wymienione w pracy).
Leczenie IBS opiera się przede wszystkim na przestrzeganiu zaleceń dietetycznych i włączeniu
psychoterapii. Farmakoterapia jest jedynie postępowaniem wspomagającym. Należy unikać
spożywania produktów z kofeiną, napojów gazowanych oraz pokarmów wzmagających produkcję
gazów (brokuły, kapusta, brukselka, szparagi, kalafior, fasola). Przeciwwskazane jest także palenie
tytoniu i żucie gumy, ponieważ wiąże się to z połykaniem większej ilości powietrza. Nadmierne
spożycie alkoholu może prowadzić do zwiększenia parcia na odbyt. Korzystne może być uzupełnianie
ilości błonnika, zarówno w przypadku biegunki, jak i zaparć. Dane z piśmiennictwa potwierdzają
skuteczność amitryptyliny.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza jest przewlekłym stanem o nieznanej etiologii, patogenezie
i symptomatologii. W ścianie pęcherza występują różne zmiany i nie wiadomo, które z nich są
pierwotne, a które wtórne. Z powodu różnorodności zmian istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić
podstawy choroby. Jedną z teorii stanowi zaproponowana przez Parsona koncepcja zwiększonej
przepuszczalności nabłonka dla szkodliwych substancji zawartych w moczu. Kryteria diagnostyczne IC
są kontrowersyjne; zazwyczaj opisywana jest triada objawów: częstomocz, ból miednicy mniejszej
i krwotok śluzówkowy podczas cystoskopii. Do cech charakterystycznych należą nagły początek
i samoistne okresy remisji. Pacjenci zgłaszają częste infekcje dróg moczowych, a u prawie połowy
z nich występują alergia lub choroby autoimmunologiczne. W diagnostyce zalecane są: ogólne
badanie moczu, posiew, dobowa zbiórka moczu, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej,
cystoskopia z biopsją i badanie urodynamiczne. Najważniejsze potwierdzenie choroby stanowią
zmiany w strukturze ściany pęcherza moczowego stwierdzane w cystoskopii, a także wykrycie
komórek tucznych w badaniu histopatologicznym.

Leczenie jest trudne. Ponieważ nie ustalono jednoznacznie przyczyny choroby, nie ma specyficznego
leku gwarantującego skuteczność terapii. Efektywność niektórych leków można wiązać z naturalnie
występującymi remisjami. Terapia IC obejmuje: leczenie farmakologiczne – doustne i dopęcherzowe –
oraz leczenie zabiegowe. Najpopularniejszym lekiem doustnym jest siarczan sodowy pentozanu
(Elmiron), który odkłada się na ścianie pęcherza moczowego, odbudowując ochronną warstwę
glikokaliksu. Stosowane są także steroidy, leki przeciwhistaminowe, blokery kanału wapniowego oraz

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

16 z 25

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W leczeniu dopęcherzowym stosuje się heparynę, która
odkładając się na powierzchni ściany pęcherza, odtwarza warstwę ochronną oraz wykazuje działanie
przeciwzapalne, hamuje proliferację fibroblastów i angiogenezę. Do innych leków podawanych
dopęcherzowo należą: kromoglikan sodu (Intal), lignokaina, kwas hialuronowy, doksorubicyna,
kapsaicyna oraz BCG. Stosunkowo nową metodą leczenia dopęcherzowego jest podawanie toksyny
botulinowej we wstrzyknięciach pod błonę śluzową trójkąta oraz dna pęcherza moczowego. Ze
względu na swoje działanie antycholinergiczne toksyna botulinowa znalazła zastosowanie w urologii
w leczeniu neurogennych, spastycznych zaburzeń pęcherza moczowego. Do metod zachowawczych
należą: biofeedback, akupunktura, przezskórna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve
stimulation – TENS), podawanie tlenu hiperbarycznego, a także przestrzeganie prostych zaleceń
dietetycznych, na przykład unikanie kofeiny, alkoholu, napojów zawierających aspartam, produktów
zakwaszających mocz, serów, czekolady i ostrych przypraw.
Około 5% pacjentów nie reaguje na leczenie zachowawcze i należy wtedy rozważyć zastosowanie
technik operacyjnych. Metodą leczenia stosowaną do dziś jest hydrodystensja pęcherza moczowego
płynem podawanym podczas cystoskopii pod ciśnieniem 80 cm H O przez 8 minut. Około 50%
chorych reaguje pozytywnie na rozdęcie wodne, a remisja utrzymuje się zazwyczaj 8–10 miesięcy ze
stopniowym nawrotem objawów u prawie wszystkich pacjentek. Wykonywane są: sympatektomia,
neurotomia krzyżowa, rozcięcie i ponowne zszycie ściany pęcherza, plastyka pęcherza czy nawet
wycięcie pęcherza i cewki moczowej.

Endometrioza to ektopowe występowanie gruczołów endometrium i jego zrębu. Istnieją liczne teorie
wyjaśniające patomechanizm endometriozy: menstruacja wsteczna przez jajowody, metaplazja,
rozprzestrzenianie przez układ krwiotwórczy i limfatyczny lub bezpośrednie wszczepienie do rany.
U chorych na endometriozę mogą występować różne, najczęściej niespecyficzne objawy, a średni czas
od pojawienia się objawów do postawienia diagnozy wynosi ponad 9 lat. Kryteriami rozpoznania
endometriozy są: torbiele endometrialne przydatków macicy, niepłodność i ból miednicy mniejszej. Do
innych objawów należą przewlekle zmęczenie (>80%) i dolegliwości związane z przewodem
pokarmowym (2–46%). Choroba może przebiegać z progresją, regresją bądź stabilizacją zmian oraz
dolegliwości bólowych. Szacuje się, że endometrioza dotyczy 10% kobiet w wieku rozrodczym. Ból
związany z endometriozą zwykle zaczyna się jako ból miesiączkowy, z czasem pojawia się coraz
częściej w fazie lutealnej, a następnie przeistacza w ciągły ból nasilający się przed menstruacją i w jej
trakcie. Bolesne stosunki płciowe występują u co najmniej 40% pacjentek. Rozpoznanie endometriozy
ustala się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. W celu potwierdzenia diagnozy konieczne
jest histologiczne rozpoznanie ektopowej lokalizacji błony śluzowej macicy. Ustalanie rozpoznania
jedynie na podstawie oceny wizualnej w trakcie wykonywanej laparoskopii wiąże się z istotnym
procentem wyników fałszywie dodatnich. Spośród badań laboratoryjnych w diagnostyce endometriozy
najczęściej oznacza się stężenie antygenu nowotworowego 125 (cancer antigen 125 – CA-125).
Parametr ten, choć bardzo czuły, jest jednak mało swoisty i dlatego mało przydatny zarówno
w procesie diagnostycznym, jak i monitorowaniu leczenia. Z tego powodu nie zaleca się jego
rutynowego oznaczania.

Endometriozę należy uznać za chorobę wymagającą przede wszystkim farmakoterapii. Leczenie
zachowawcze polega na terapii hormonalnej (doustne środki antykoncepcyjne, danazol, hormony
ciałka żółtego lub agoniści hormonu uwalniającego gonadoliberynę). Skuteczność terapii jest
podobna, a różnice dotyczą częstości występowania działań niepożądanych (co zostało podkreślone
w pracy). Wskazanie do leczenia operacyjnego stanowi brak odpowiedzi na farmakoterapię.

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

17 z 25

Zalecanym sposobem operacji jest technika laparoskopowa. Leczenie chirurgiczne przynosi efekt
w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych u 50–95% pacjentek. Natomiast ostrożnie oceniana jest
skuteczność laparoskopowej ablacji nerwu maciczno-krzyżowego oraz neurektomii przedkrzyżowej.

Zapalenie miednicy mniejszej u kobiet (pelvic inflammatory disease – PID) to zespół objawów
rozwijający się na skutek zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem: macicy, jajowodów, jajników
i otrzewnej miednicy mniejszej. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażenia są: Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Myco plasma genitalium i bakterie beztlenowe. U 15–30% kobiet
z rozpoznanym PID rozwija się CPP. Zapalenie miednicy mniejszej stwierdza się najczęściej u nas
tolatek i młodych kobiet do 25. roku życia, co oznacza, że ich wiek jest młodszy od przeciętnego
wieku kobiet cierpiących na CPP. Ból wiąże się zwykle z aktywnością płciową i fizyczną, występuje
niecyklicznie, chociaż czasem objawy nasilają się przed miesiączką i w jej trakcie. Diagnoza stawiana
jest na podstawie dodatniego wywiadu oraz badania śródoperacyjnego, w którym stwierdza się zrosty
wokół przydatków i wodniaki jajowodów. Mechanizm powstawania bólu pozostaje niejasny. Uzyskano
dowody, które wskazują na związek rozwoju bólu ze stopniem zaawansowania zrostów. Empiryczne
leczenie antybiotykami w przypadku CPP nie jest postępowaniem zalecanym, o ile nie ma podejrzenia
ostrej infekcji.

Zrosty stanowią jedną z najbardziej prawdopodobnych przyczyn CPP. Są one powikłaniem PID,
zapalenia wyrostka robaczkowego, endometriozy, choroby zapalnej jelit, choroby nowotworowej oraz
wcześniejszych operacji brzusznych. Występują znamiennie częściej u kobiet z CPP, ale ich rola
w patogenezie CPP pozostaje niejasna. Ból miednicy z powodu zrostów występuje zwykle
konsekwentnie w jednym punkcie i może się nasilać przy nagłych ruchach, podczas stosunku lub
w trakcie aktywności fizycznej. Przeprowadzona przy zachowanej świadomości pacjentki laparoskopia,
której celem jest umiejscowienie punktów bolesnych, pozwala na stwierdzenie, że przynajmniej u 1/3
pacjentek ze zrostami występuje ogniskowa, żywa tkliwość niektórych zrostów. Oznacza to, że zrosty
mogą powodować ból u niektórych, ale nie u wszystkich kobiet. Badania nie inwazyjne, takie jak
tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego czy badanie ultrasonograficzne,
mogą jedynie sugerować obecność zrostów.
Leczenie choroby zrostowej polega na operacyjnym usunięciu zrostów. Skuteczność tej metody jest
kontrowersyjna. Istnieją doniesienia, które ją podważają (podkreślone w pracy).

Zespół przekrwienia miednicy mniejszej nie jest częstą przyczyną CPP, występuje jednak
częściej, niż się powszechnie uważa. Ból związany z przekrwieniem miednicy jest zazwyczaj silniejszy
przed miesiączką i nie nasila się w trakcie menstruacji. Jest na ogół tępy, jedno stajny, może się
nasilać przy chodzeniu czy zmianie pozycji. Często towarzyszy mu ból krzyża. Bolesne stosunki
występują u 75% kobiet, a tępy ból po stosunku odczuwa 65% kobiet. Diagnozę potwierdza się na
podstawie flebografii miednicy, która ujawnia zastój żylny i rozszerzenie splotów naczyniowych wokół
narządów miednicy mniejszej.

Ból mięśniowo-powięziowy (miofascial pain syndrome – MFPS) stanowi stosunkowo częstą
przyczynę CPP. Jednak z powodu braku jednoznacznych kryteriów diagnostycznych przyczyna
mięśniowo-powięziowa jest rozpoznawana niezwykle rzadko. Mianem MFPS określa się ból związany
z obecnością mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Punkty te generują ból rzutowany do
odległych części ciała. Nasilenie bólu i wielkość obszaru objętego bólem rzutowanym dobrze korelują
ze stopniem aktywności punktów spustowych. Patogeneza nie jest znana. Podkreśla się różnorodność

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

18 z 25

możliwych przyczyn, takich jak: uraz, stany zapalne, zmęczenie, stres emocjonalny i zmiany
hormonalne związane z menopauzą. Występowanie punktów spustowych koreluje z innymi zespołami
bólowymi, takimi jak: migrena, napięciowe bóle głowy, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego,
bóle szyi, ramion i krzyża. Dlatego w diagnostyce MFPS bardzo istotny jest odpowiednio
ukierunkowany wywiad. Złożony patomechanizm powoduje nie tylko trudności diagnostyczne, ale
i lecznicze. Ważnym elementem terapii są specjalistyczne działania fizjoterapeuty ukierunkowane na
likwidowanie i wyciszanie punktów spustowych: suche wstrzyknięcia, podanie izotonicznego roztworu
soli, miejscowe zastosowanie analgetyków lub toksyny botulinowej. Udokumentowaną skuteczność
mają: TENS, stymulacja mięśni prądem galwanicznym, miejscowe oziębianie i ciepłe okłady, masaże,
ultradźwięki, biofeedback i akupunktura. Istotnym elementem terapii jest leczenie chorób
współistniejących. W leczeniu farmakologicznym zaleca się: miorelaksanty, niesteroidowe leki
przeciwzapalne (leki z tej grupy są skuteczne tylko w przypadku CPP spowodowanego przez MFPS, nie
wykazano ich skuteczności w przypadku innych przyczyn CPP, zarówno w monoterapii, jak i w
połączeniu z paracetamolem – w tej kwestii nie zgadzam się z autorami pracy) oraz trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne i leki przeciwdrgawkowe.

Leczenie bólu w przypadkach CCP powinno być przyczynowe. W 30–40% przypadków przyczyna bólu
pozostaje nieznana lub ból nie zmniejsza się po zastosowaniu terapii przyczynowej, co stanowi
wskazanie do podjęcia terapii przeciwbólowej. Standardem postępowania w leczeniu każdego bólu
jest strategia zgodna z trójstopniową drabiną analgetyczną WHO, która systematyzuje podawanie
leków przeciwbólowych zgodnie z poziomem odczuwanego bólu. Nie ma przeciwwskazań do
zastosowania w terapii CPP leków z grupy opioidów, zwłaszcza po wykluczeniu psychogennego
charakteru bólu. Osobiście nie zalecałabym jak autorzy artykułu stosowania kodeiny
z paracetamolem, ponieważ jest to wyjątkowo złe połączenie (kodeina upośledza wchłanianie
paracetamolu i powoduje bardzo silne zaparcia). Nie ma badań, które potwierdzałyby skuteczność
i przewagę konkretnego analgetyku nad innymi w leczeniu CPP. Na każdym szczeblu drabiny
analgetycznej istnieje możliwość zastosowania leków wspomagających. Skuteczność
trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i gabapentyny w leczeniu bólu neuropatycznego
została udowodniona, jednak wciąż pozostaje niewyjaśniona ich efektywność w przypadku CPP.
Nieliczne badania sugerują synergistyczne działanie amitryptyliny i gabapentyny w leczeniu CPP. Jeśli
farmakoterapia nie umożliwia uzyskania satysfakcjonującej ulgi, należy rozważyć wykorzystanie
metod inwazyjnych – blokady, neurolizy lub stymulacji takich nerwów, jak: biodrowo-pachwinowy,
biodrowo-podbrzuszny, płciowo-udowy, splot podbrzuszny górny i zwój Waltera, oraz techniki
neuromodulacji. Neuromodulacja polega na chirurgicznej implantacji stymulatora rdzenia kręgowego
z umieszczeniem elektrod w kanale kości krzyżowej oraz na wysokości stożka rdzenia celem
stymulacji stożka rdzenia lub korzeni krzyżowych. Z metod alternatywnych stosowane są: terapia
relaksacyjna, terapia poznawczo-behawioralna, TENS, akupunktura i pole magnetyczne.

Podsumowanie
Postawienie trafnej diagnozy w przypadku CPP jest dużym wyzwaniem. Wynika to z różnorodności
potencjalnych anatomicznych źródeł bólu, możliwości współistnienia wielu przyczyn oraz zależności
odczuwania bólu od czynników psychicznych i emocjonalnych. Leczenie CPP powinno mieć charakter
wielodyscyplinarny i wymaga współdziałania wielu specjalistów. Rzetelny przegląd piśmiennictwa
zawarty w pracy wart jest przeczytania.

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

19 z 25

PIŚMIENNICTWO

1. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Dawes M.G., Barlow D.H., Kennedy S.H.: Prevalence and
incidence of chronic pelvic pain in primary care: evidence from a national general practice database.
Br. J. Obstet. Gynaecol., 1999; 106: 1149–1155
2. Grace V., Zondervan K.: Chronic pelvic pain in women in New Zealand: comparative well-being,
comorbidity, and impact on work and other activities. Health Care Women Int., 2006; 27: 585–599
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines:
Policies and Processes. Clinical Governance Advice No. 1a. London: RCOG; 2006
[www.rcog.org.uk/green-top-development]
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines:
Producing a Scope. Clinical Governance Advice No. 1b. London: RCOG; 2006
[www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/ development-rcog-green-top-guidelines-
producing-scope]
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Development of RCOG Green-top Guidelines:
Producing a Clinical Practice Guideline. Clinical Governance Advice No. 1c. London: RCOG; 2006
[www.rcog.org.uk/womens-health/clinical- guidance/development-rcog-green-top-guide lines-pro
ducing-clinical-practice-gu]
6. for the Study of Pain Task Force on Taxonomy: Classification of chronic pain. Second ed., Seattle:
IASP Press; 1994
7. Malykhina A.P.: Neural mechanisms of pelvic organ cross-sensitization. Neuroscience, 2007; 149:
660–672
8. McMahon S.B., Dmitrieva N., Koltzenburg M.: Visceral pain. Br. J. Anaesthesia, 1995; 75: 132–144
9. Wesselmann U.: Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain. World J. Urol., 2001; 19:
180–185
10. Baranowski A.P.: Chronic pelvic pain. Best Pract. Res. Cli. Gastroenterol., 2009; 23: 593–610
11. Scialli A.R.: Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recommendation. Pelvic Pain Expert
Working Group. J. Reprod. Med., 1999; 44: 945–952
12. Eskenazi B., Warner M., Bonsignore L., Olive D., Samuels S., Vercillini P.: Validation study of
nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil. Steril., 2001; 76: 929–935
13. Fauconnier A., Chapron C.: Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the
relationship and implications. Hum. Reprod. Update, 2005; 11: 595–606
14. Taran F.A., Weaver A.L., Coddington C.C., Stewart E.A.: Characteristics indicating adenomyosis
coexisting with leiomyomas: a case-control study. Hum. Reprod., 2010; 25: 1177–1182
15. Dietrich J.E.: An update on adenomyosis in the adolescent. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2010;
22: 388–392
16. Giamberardino M.A., Berkley K.J., Iezzi S., de Bigontina P., Vecchiet L.: Pain threshold variations
in somatic wall tissues as a function of menstrual cycle, segmental site and tissue depth in
nondysmenorrheic women, dysmenorrheic women and men. Pain, 1997; 71: 187–197
17. Moore J., Barlow D., Jewell D., Kennedy S.H.: Do gastrointestinal symptoms vary with the
menstrual cycle? Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 1322–1325
18. Peters A.A., Trimbos-Kemper G.C., Admiraal C., Trimbos J.B., Hermans J.: A randomized clinical
trial of the benefits of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain.
Br. J. Obstet. Gynaecol., 1992; 99: 59–62
19. Swank D.J., Swank-Bordewijk S.C., Hop W.C., van Erp W.F., Janssen I.M., Bonjer H.J., et al.:
Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled
multi-centre trial. Lancet, 2003; 361: 1247–1251

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

20 z 25

20. Prior A., Wilson K., Whorwell P.J., Faragher E.B.: Irritable bowel syndrome in the gynecological
clinic. Survey of 798 new referrals. Dig. Dis. Sci., 1989; 34: 1820–1824
21. Parsons C.L., Dell J., Stanford E.J., Bullen M., Kahn B.S., Willems J.J.: The prevalence of
interstitial cystitis in gynecologic patients with pelvic pain, as detected by intravesical potassium
sensitivity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002; 187: 1395–1400
22. Clemons J.L., Arya L.A., Myers D.L.: Diagnosing interstitial cystitis in women with chronic pelvic
pain. Obstet. Gynecol., 2002; 100: 337–341
23. van Os-Bossagh P., Pols T., Hop W.C., Bohnen A.M., Vierhout M.E., Drogendijk A.C.: Voiding
symptoms in chronic pelvic pain (CPP). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2003; 107: 185–190
24. Reddy J., Barber M.D., Walters M.D., Paraiso M.F., Jelovsek J.E.: Lower abdominal and pelvic pain
with advanced pelvic organ prolapse: a case-control study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011; 204:
537.e1–5
25. Montenegro M.L., Gomide L.B., Mateus-Vasconcelos E.L., Rosa-e-Silva J.C., Candido-dos-Reis F.J.,
Nogueira A.A., Poli-Neto O.B.: Abdominal myofascial pain syndrome must be considered in the
differential diagnosis of chronic pelvic pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2009; 147: 21–24
26. Lavell E.D., Lavelle W., Smith H.S.: Myofascial trigger points. Anesthesiol. Clin., 2007; 25:
841–851, vii–ii
27. Lucas N., Macaskill P., Irwig L., Moran R., Bogduk N.: Reliability of physical examination for the
diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin. J. Pain, 2009; 25:
80–89
28. Quinn M.: Injuries to the levator ani in unexplained, chronic pelvic pain. J. Obstet. Gynaecol.,
2007; 27: 828–831
29. Abbott J.A., Jarvis S.K., Lyons S.D., Thomson A., Vancaille T.G.: Botulinum toxin type A for chronic
pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol., 2006; 108:
915–923
30. Sinha D., Thomson A.J.: Botulinum toxin for pelvic pain in women. Womens Health (Lond. Engl.),
2008; 4: 173–181
31. King P.M., Myers C.A., Ling F.W., Rosenthal R.H.: Musculoskeletal factors in chronic pelvic pain. J.
Psychosom. Obstet. Gynaecol., 1991; 12: 87–98
32. Montenegro M.L., Vasconcelos E.C., Candido-dos-Reis F.J., Nogueira A.A., Poli-Neto O.B.: Physical
therapy in the management of women with chronic pelvic pain. Int. J. Clin. Pract., 2008; 62: 263–269
33. Tu F.F., As-Sanie S., Steege J.F.: Prevalence of pelvic musculoskeletal disorders in a female
chronic pelvic pain clinic. J. Reprod. Med., 2006; 51: 185–189
34. Tu F.F., Holt J., Gonzales J., Fitzgerald C.M.: Physical therapy evaluation of patients with chronic
pelvic pain: a controlled study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008; 198: 272.e1–7
35. Luijendijk R.W., Jeekel J., Storm R.K., Schutte P.J., Hop W.C., Drogendijk A.C., et al.: The low
transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann.
Surg., 1997; 225: 365–369
36. Perry C.P.: Peripheral neuropathies causing chronic pelvic pain. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc.,
2000; 7: 281–287
37. McGowan L.P., Clark-Carter D.D., Pitts M.K.: Chronic pelvic pain: a meta-analytic review. Psychol.
Health, 1998; 13: 937–951
38. Thomas E., Moss-Morris R., Faquhar C.: Coping with emotions and abuse history in women with
chronic pelvic pain. J. Psychosom. Res., 2006; 60: 109–112
39. Collett B.J., Cordle C.J., Stewart C.R., Jagger C.: A comparative study of women with chronic
pelvic pain, chronic nonpelvic pain and those with no history of pain attending general practitioners.
Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105: 87–92

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

21 z 25

40. Walling M.K., Reiter R.C., O'Hara M.W., Milburn A.K., Lilly G., Vincent S.D.: Abuse history and
chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse. Obstet. Gynecol., 1994;
84: 193–199
41. Lampe A., Sölder E., Ennemoser A., Schubert C., Rumpold G., Söllner W.: Chronic pelvic pain and
previous sexual abuse. Obstet. Gynecol., 2000; 96: 929–933
42. Lampe A., Doering S., Rumpold G., Sölder E., Krismer M., Kantner-Rumplmair W., et al.: Chronic
pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J. Psychsom. Res.,
2003; 54: 361–367
43. Toomey T.C., Seville J.L., Mann J.D., Abashian S.W., Grant J.R.: Relationship of sexual and
physical abuse to pain description, coping, psychological distress, and health-care utilization in
a chronic pain sample. Clin. J. Pain, 1995; 11: 307–315
44. Walling M.K., O'Hara M.W., Reiter R.C., Milburn A.K., Lilly G., Vincent S.D.: Abuse history and
chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse and psychological morbidity. Obstet.
Gynecol., 1994; 84: 200–206
45. Jamieson D.J., Steege J.F.: The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in
a primary care population. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997; 177: 1408–1412
46. Raphael K.G.,Widom C.S., Lange G.: Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective
investigation. Pain, 2001; 92: 283–293
47. Tu F.F., Hahn D., Steege J.F.: Pelvic congestion syndrome-associated pelvic pain: a systematic
review of diagnosis and management. Obstet. Gynecol. Surv., 2010; 65: 332–340
48. Silverman J., Kurtz S., Draper J.: Skills for communicating with patients. Oxford: Radcliffe Medical
Press (Oxford); 1998
49. McGowan L., Luker K., Creed F., Chew-Graham C.A.: How do you explain a pain that can't be
seen?: the narratives of women with chronic pelvic pain and their disengagement with the diagnostic
cycle. Br. J. Health Psychol., 2007; 12: 261–274
50. Price J., Farmer G., Harris J., Hope T., Kennedy S., Mayou R., et al.: Attitudes of women with
chronic pelvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. BJOG, 2006; 113: 446–452
51. Factors influencing outcome in consultations for chronic pelvic pain. J. Womens Health, 1998; 7:
1041–1048
52. Peters A.A., van Dorst E., Jellis B., van Zuuren E., Hermans J., Trimbos J.B.: A randomized clinical
trial to compare two different approaches in women with chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol., 1991;
77: 740–744
53. Flor H., Fydrich T., Turk D.C.: Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic
review. Pain, 1992; 49: 221–230
54. Kames L.D., Rapkin A.J., Naliboff B.D., Afifi S., Ferrer-Brechner T.: Effectiveness of an
interdisciplinary painmanagement program for the treatment of chronic pelvic pain. Pain, 1990; 41:
41–46
55. Albert H.: Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain. J. Psychosom.
Obstet. Gynaecol., 1999; 20: 216–225
56. Fass R., Longstreth G.F., Pimentel M., Fullerton S., Russak S.M., Chiou C.F., et al.: Evidence- and
consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch. Intern. Med.,
2001; 161: 2081–2088
57. Spiller R., Aziz Q., Creed F., Emmanuel A., Houghton L., Hungin P., et al.; Clinical Services
Committee of The British Society of Gastroenterology: Guidelines on the irritable bowel syndrome:
mechanisms and practical management. Gut, 2007; 56: 1770–1798
58. Olden K.W.: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2002; 122: 1701–1714.

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

22 z 25

59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of acute pelvic inflammatory
disease. Green-top Guideline No. 32. London: RCOG; 2008 [www. rcog.org.uk/womens-health
/clinical-guidance/management-acute-pelvicinflammatory-disease-32]
60. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Management of genital Chlamydia trachomatis
infection. A national clinical guideline. Clinical Guideline no. 109. Edinburgh: SIGN; 2009
[www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html]
61. Moore J., Copley S., Morris J., Lindsell D., Golding S., Kennedy S.: A systematic review of the
accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002; 20:
630–634
62. Okaro E., Condous G., Khalid A., Timmerman D., Ameye L., Huffel S.V., et al.: The use of
ultrasound-based ‘soft markers' for the prediction of pelvic pathology in women with chronic pelvic
pain – can we reduce the need for laparoscopy? BJOG, 2006; 113: 251–256
63. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S., Sorensen J.S., Ledertoug S., Olesen F.: Magnetic resonance
imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil. Steril., 2001; 76:
588–594
64. Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J., Chopier J., Antoine J.M., et al.: Ultrasonography
compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with
histopathology. Hum. Reprod., 2001; 16: 2427–2433
65. Champaneria R., Abedin P., Daniels J., Balogun M., Khan K.S.: Ultrasound scan and magnetic
resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy.
Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2010; 89: 1374–1384
66. Meredith S.M., Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M.: Diagnostic accuracy of transvaginal sonography
for the diagnosis of adenomyosis: systematic review and metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol.,
2009; 201: 107.e1–6
67. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The investigation and management of
endometriosis. Green-top Guideline No. 24. London: RCOG; 2008 [www. rcog.org.uk/womens-health
/clinical-guidance/ investigationand-management-endometriosis- green-top-24]
68. Jansen F.W., Kapiteyn K., Trimbos-Kemper T., Hermans J., Trimbos J.B.: Complications of
laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997; 104:
595–600
69. Chapron C., Querleu D., Bruhat M., Madelenat P., Fernandez H., Pierre F., et al.: Surgical
complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum.
Reprod., 1998; 13: 867–872
70. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Preventing entry-related gynaecological
laparoscopic injuries. Greentop Guideline No. 49. London: RCOG; 2008 [www.rcog.org.uk/womens-
health/clinical-guidance/preventing-entryrelated-gynaecological-laparoscopic-injuries-green]
71. Howard F.M.: The role of laparoscopy as a diagnostic tool in chronic pelvic pain. Baillieres Best
Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2000; 14: 467–494
72. Moore J., Ziebland S., Kennedy S.: "People sometimes react funny if they're not told enough":
women's views about the risks of diagnostic laparoscopy. Health Expect., 2002; 5: 302–309
73. Palter S.F.: Microlaparoscopy under local anesthesia and conscious pain mapping for the diagnosis
and management of pelvic pain. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1999; 11: 387–393
74. Swanton A., Iyer L., Reginald P.W.: Diagnosis, treatment and follow up of women undergoing
conscious pain mapping for chronic pelvic pain: a prospective cohort study. BJOG, 2006; 113:
792–796
75. Cox L., Ayers S., Nala K., Penny J.: Chronic pelvic pain and quality of life after laparoscopy. Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2007; 132: 214–219

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

23 z 25

76. Elcombe S., Gath D., Day A.: The psychological effects of laparoscopy on women with chronic
pelvic pain. Psychol. Med., 1997; 27: 1041–1050
77. Onwude J.L., Thornton J.G., Morley S., Lilleymen J., Currie I., Lilford R.J.: A randomised trial of
photographic reinforcement during postoperative counselling after diagnostic laparoscopy for pelvic
pain. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2004; 112: 89–94
78. National Institute for Health and Clinical Excellence: Ovarian cancer. The recognition and initial
management of ovarian cancer. NICE clinical guideline 122. London: NICE; 2011
[http://guidance.nice.org.uk/CG122/NICEGuidance/pdf/ English]
79. Surrey E.S.: Gonadotropin-releasing hormone agonist and addback therapy: what do the data
show? Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2010; 22: 283–288
80. Aslam N., Blunt S., Latthe P.: Effectiveness and tolerability of levonorgestrel intrauterine system
in adolescents. J. Obstet. Gynaecol., 2010; 30: 489–491
81. Soysal M.E., Soysal S., Kubilay V., Ozer S.: A randomized controlled trial of goserelin and
medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Hum. Reprod., 2001; 16:
931–939
82. Shokeir T., Amr M., Abdelshaheed M.: The efficacy of Implanon for the treatment of chronic pelvic
pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized controlled pilot study. Arch. Gynecol.
Obstet., 2009; 280: 437–443
83. Ling F.W.: Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and
clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet. Gynecol., 1999; 93: 51–58
84. Barbieri R.L.: Primary gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for suspected
endometriosis: a nonsurgical approach to the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain. Am. J.
Manag. Care, 1997; 3: 285–290
85. Gambone J.C., Mittman B.S., Munro M.G., Scialli A.R., Winkel C.A.; Chronic Pelvic
Pain/Endometriosis Working Group: Consensus statement for the management of chronic pelvic pain
and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil. Steril., 2002; 78:
961–972
86. ACOG Committee on Practice Bulletins – Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic
pelvic pain. Obstet. Gynecol., 2004; 103; 589–605
87. Kephart W.: Evaluation of Lovelace Health Systems chronic pelvic pain protocol. Am. J. Manage
Care, 1999; 5 (Suppl. 5): 309–315
88. National Institute for Health and Clinical Excellence. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis
and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. London:
NICE; 2008 [www.nice.org.uk/guidance/ CG61/NICEGuidance]
89. Jaiwala J., Imperiale T.F., Kroenke K.: Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome:
a systematic review of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med., 2000; 133: 136–147
90. Nanda R., James R., Smith H., Dudley C.R., Jewell D.P.: Food intolerance and the irritable bowel
syndrome. Gut, 1989; 30: 1099–1104
91. The British Pain Society. Opioids for persistent pain: Good practice. A consensus statement
prepared on behalf of the British pain Society, the Faculty of Pain Medicine of the Royal College of
Anaesthetists, the Royal College of General Practitioners and the Faculty of the Royal College of
Psychiatrists. London: The British Pain Society; 2010 [www.britishpainsociety. org/book_opioid_main.
pdf]
92. Wiffen P., Collins S., McQuay H., Carroll D., Jadad A., Moore A.: Anticonvulsant drugs for acute
and chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; (3): CD001 133

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

24 z 25

93. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neuropathic pain. The pharmacological
management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. NICE clinical guideline 96.
London: NICE; 2010 [http://guidance.nice.org. uk/CG96/NICEguidance/pdf/English]
94. Daniels J., Gray R., Hills R.K., Latthe P., Buckley L., Gupta J., et al.; LUNA Trial Collaboration.
Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled
trial. JAMA, 2009; 302: 955–961
95. National Institute for Health and Clinical Excellence. Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA)
for chronic pelvic pain. Interventional procedure guidance 234. London: NICE; 2007
[www.nice.org.uk/guidance/IPG234/Guidance/pdf]
96. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Jenkinson C.P., Dawes M.G., Barlow D.H., et al.: The
community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour. Br. J. Gen.
Pract., 2001; 51: 541–547

PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA

1 Bartnik W.: Choroby jelita grubego. W: Konturek S., red.: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006: 355–360
2. Bieber E.J., Sanfilippo J.S., Horowitz I.R.: Ginekologia kliniczna (red. wyd. pol. Dębski R.). Tom I.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2009: 47–66
3. Dybowski B.: Przeglad metod leczenia śródmiaższowego zapalenia pęcherza. Urologia Polska,
2007; 8/1 (41): 75–77
4. Kobi S.: Neuralgia nerwu sromowego – czy naprawdę istnieje? Med. Prakt. Ginekol. Położ., 2010;
5: 27–37
5. Kowalski G.: Blokady współczulnego układu nerwowego. Splot podbrzuszny górny. Splot
podbrzuszny dolny. Anestezjologia i Ratownictwo, 29; 3: 73–75
6. Latthe P., Mignini L., Hills R.K. i wsp.: Factors predisposing women to chronic pelvic pain:
a systematic review. BMJ, 2006; 332: 749–755
7. Mordarski S.: Mechanizm powstania oraz sposoby leczenia przewlekłego bólu trzewnego
w chorobach wywodzacych się z żeńskich narzadów rodnych. Nowa Medycyna. Terapia bólu III; zeszyt
121 (2/2003)
8. Sękowska A., Malec-Milewska M.: Bóle miednicy mniejszej i bóle krocza u kobiet. Ból, 2011; 12
(4): 27–39
9. Sękowska A., Malec-Milewska M.: Bóle miednicy mniejszej i bóle krocza u kobiet. W: Malec-
Milewska M., Woroń J., red.: Kompendium leczenia bólu. Medical Education, 2012: 199–211
10. SOGC Clinical Practice Guideline. Endometriosis: diagnosis and management. JOGC, 2010; 32
(7): 2–32 (pol. wyd.: Med. Prakt. Ginekol. Położ., 2011; 1: 11–23; 2: 11–22; 3: 11–18)
11. Sokal P., Harat M.: Stymulacja korzeni krzyżowych i stożka rdzenia w bólu krocza – opis
przypadków. Ból, 2010; 11 (2): 23–27
12. Stannard C., Kalso E., Ballantyne J.: Evidence-based chronic pain management. Blackwell
Publishing, 2010
13. Wordliczek J., Dobrogowski J., red.: Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,
2007: 2011
14. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. i wsp.: Chronic pelvic pain in the community –
symptoms, investigations and diagnoses. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001; 184: 1149–1155

Zespół bólowy miednicy mniejszej (CPP) - Wytyczne RCOG

25 z 25

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Przewlekły ból miednicy mniejszej
Przewlekły ból męskich narządów płciowych
analiza niepelnospr kobiet z przewlek bol dolnego odcinka kregos
Ból przewlekły
SEMINARIUM ból przewlekły, Anestezjologia
Ból przewlekły dylematy diagnostyczne i lecznicze
Przewlekła niewydolność nerek (2) 2
Studenci biegunka przewlekła'
Przewlekła NIEWYDOLNOŚĆ NEREK1
Dzien 2 Skutki przewlekłegostres
Przewlekłe zapalenie trzustki

więcej podobnych podstron