………………………….., dnia ........................

Sąd Okręgowy
I Wydział Cywilny

w …………………….
Sekcja do

Rozpoznawania Spraw
o Rozwód i Separację

Powódka: .............................., zam. .......................... ul. ............................

Pozwany: .............................., zam. ........................... ul. ............................

POZEW O ROZWÓD

z wnioskiem o zwolnienie od ponoszenia kosztów sądowych.

Wnoszę o:

1) rozwiązanie

małżeństwa

powódki

..........................

z

pozwanym ........................., zawartego w dniu ................... roku w Urzędzie Stanu
Cywilnego w ...................... - nr aktu małżeństwa ......................... - przez rozwód

z wyłącznej winy pozwanego(j);

2) powierzenie powódce (powodowi) wykonywania władzy rodzicielskiej nad

małoletnim synem stron: ........................., urodzonym w ......................... w

dniu ................. roku;

3) zobowiązanie pozwanego(j) do ponoszenia kosztów utrzymania i wychowania

dziecka w wysokości ............... zł miesięcznie;

4) zasądzenie od pozwanego(j) na rzecz powódki (powoda) kosztów procesu wg

norm przepisanych,

Ponadto wnoszę o:

5) zwolnienie powódki (powoda) od ponoszenia kosztów procesu.

UZASADNIENIE

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Załączniki:

1. odpis zupełny aktu małżeństwa,

2. odpis skrócony aktu urodzenia,

3. oświadczenie o stanie majątkowym i rodzinnym powódki,

4. odpis pozwu wraz z załącznikami.

Opłata stała od pozwu o rozwód wynosi 600 zł.
Jeżeli równocześnie z pozwem o rozwód powód(ka) wnosi o zwolnienie od kosztów

sądowych należy dołączyć do pozwu:

1)

zaświadczenie o wysokości dochodów,

2)

oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach

utrzymania powódki(a) na druku urzędowym.