ZAKAŻENIA W ODDZIAŁACH DIALIZ

Anna Kasperuk

Pacjenci dializowani są grupą wysokiego ryzyka zakażeń, głównie infekcji przenoszonych drogą
krwiopochodną

Formy leczenia nerkozastępczego:

1. Hemodializa
2. Dializa otrzewnowa
3. Przeszczep nerki

HEMODIALIZA polega na prowadzeniu dwóch podstawowych procesów:

DYFUZJA - usuwanie substancji drobnocząsteczkowych i średniocząsteczkowych z krwi do płynu
dializacyjnego (mocznik, kreatynina, fosforany, K, kwas moczowy) lub z płynu dializacyjnego do
krwi (np. octany, wodorowęglany)

ULTRAFILTRACJA - usuwanie wody i substancji o zbliżonych z nią masach cząsteczkowych

Podłączenie pacjenta do „sztucznej nerki” wymaga podaży krwi 200 –300ml/min.Można to uzyskać
jedynie żył centralnych lub przetoki tętniczo- żylnej

DOSTĘP NACZYNIOWY:



CEWNIK CZASOWY żyły szyjnej



CEWNIK PERMANENTNY do żył centralnych lub przedsionka serca



PRZETOKA TĘTNICZO- ŻYLNA

DIALIZA OTRZEWNOWA
Dializa otrzewnowa jest to usuwanie toksyn mocznicowych, nadmiaru wody oraz elektrolitów
poprzez naturalną błonę półprzepuszczalną, jaką jest otrzewna

Cewnik zakładany jest do jamy otrzewnowej na stałe techniką endoskopową lub
chirurgiczną.

Odrębności przebiegu klinicznego zakażenia u pacjentów dializowanych:



Szybszy rozwój choroby



Słabiej wyrażone objawy ogólne (rzadziej wzrost temperatury z powodu
słabszej odpowiedzi na pirogeny)



Zmniejszenie zdolności obronnych

Zmiany bariery ochronnej organizmu w mocznicy:



Skóra wyschnięta, atroficzna, przełamanie bariery przez nakłucia przetoki lub

wprowadzenie cewnika



Błona śluzowa ukł. oddechowego pogrubiała i wysuszona, makrofagi
zmienione morfologicznie, o zmniejszonych zdolnościach usuwania bakterii



Błona śluzowa ukł. pokarmowego osłabiona, ze zwiększoną możliwością
przenikania bakterii do jamy otrzewnej

Zakażenia chorych dializowanych:
Bakteryjne
Wirusowe
Grzybicze
Gruźlicze

Zakażenia chorych dializowanych:



Cewnik naczyniowy (50-80%), przetoka t-ż



Cewnik do dializy otrzewnej (Tenckhoffa)



Krew



Układ moczowy



Układ oddechowy (gruźlica)



Jama otrzewna

Zakażenia odcewnikowe w dializoterapii
Wrota zakażeń:



Kanał cewnika



Tkanki otaczające cewnik



Skóra



Tkanka podskórna

Źródła zakażenia:



Skóra



Końcówki cewnika i korki je zamykające



Sprzęt dializacyjny i płyny infuzyjne



Odległe ropne ogniska

Czynniki etiologiczne:



Staphylococcus aureus (+ MRSA)



Staphylococcus epidermidis (+MRCNS)



Enterococcus spp.



Candida spp.



inne

Zakażenia związane z cewnikiem donaczyniowym
Objawy:



Gorączka w czasie hemodializy lub po kilku godzinach od jej zakończenia



Wzrost leukocytozy, CRP



Zaczerwienienie, obrzęk wokół cewnika



Bolesność i wysięk ropnej treści

Materiał biologiczny na badanie mikrobiologiczne:



Posiew krwi z obu kanałów cewnika



Posiew krwi z żyły obwodowej



Wymaz ze skóry z okolicy cewnika

Leczenie



Podanie leków pierwszego rzutu: cefalosporyny, penicyliny, wankomycyna



Modyfikacja po otrzymaniu antybiogramu

Zapobieganie zakażeniom cewnika donaczyniowego:



Przeznaczenie cewnika naczyniowego tylko do hemodializy



Zmiana opatrunku przed każdym zabiegiem hemodializy lub w przypadku
zamoczenia



Kontrola przejścia przez skórę



Przestrzeganie zasad aseptyki, używanie masek chirurgicznych, jałowego
sprzętu



Aseptyczne podłączenie do „sztucznej nerki”



Dezynfekcja połączeń linii krwi z końcówkami cewnika



Stosowanie dializatorów jednorazowo



Dezynfekcja aparatów do hemodializy



Wykonywanie cyklicznie co 14 dni posiewów krwi ze światła cewnika
i z obwodu

Zakażenie cewnika donaczyniowego do hemodializy

Zakażony cewnik czasowy (nietunelizowany) należy usunąć , podawać antybiotyk
pozajelitowo przez co najmniej 3 tygodnie

Cewnik założony na stałe (tunelizowany) - podejmuje się próbę antybiotykoterapii. Brak
efektów leczenia przez 3 doby nakazuje usunięcie cewnika i kontynuacja antybiotykoterapii.
Przyczyną zakażeń odcewnikowych mogą być również skrzepliny przyścienne, które
stanowią pożywkę dla bakterii.

Profilaktyka:



Dbałość o drożność cewnika
( przepłukiwanie po zabiegu HD, wypełnianie Heparyną, TauroLock,
Taurosept)



W przypadku pojawienia się problemów zastosowanie preparatów
trombolitycznych ( Urokinaza, tkankowy aktywator plazminogenu)



Prowadzenie karty obserwacji cewnika centralnego



Edukacja pacjenta i jego opiekuna



Informacje na temat objawów zakażenia ujścia cewnika centralnego



Zakaz kąpieli w otwartych akwenach wodnych



Przed kąpielą pod prysznicem założyć opatrunek wodoodporny



Zakaz zmiany opatrunku w domu



Unikanie gorących kąpieli

Zapobieganie zakażeniom przetoki tętniczo – żylnej:



Umycie przedramienia wodą z mydłem prze hemodializą



3 - krotna dezynfekcja preparatem alkoholowym



Unikanie wprowadzenia igły w to samo miejsce



Zdjęcie jałowych opatrunków po wyjęciu igieł po 12 godzinach

Zakażenia przetoki tętniczo- żylnej
Zakażenia skóry wokół miejsca wkłucia: zaczerwienie, obrzęk, bolesność, ropna wydzielina
Da dializowania nakłucie w dużej odległości od miejsca zmienionego zapalnie
Antybiotykoterapia przy objawach ogólnych i ↑ leukocytozie
Chirurgiczne zamknięcie przetoki przy niepowodzeniu leczenia

Dezynfekcja aparatów do hemodializy
Dezynfekcja termiczno - chemiczna układu płynowego aparatu do hemodializy po
zakończeniu każdego zabiegu

Maszyny dializacyjne rezerwowe muszą przechodzić cykl dezynfekcyjny co 72 godz.
Jeśli zachodzi konieczność przesunięcia maszyny dializacyjnej ze stanowiska antygenowego
na inne stanowisko należy wykonać 2-krotnie dezynfekcję środkami o różnym składzie
chemicznym ( kwas cytrynowy, podchloryn sodu)
Dezynfekcja zewnętrznej powierzchni maszyny dializacyjnej, stolika, fotela i urządzeń
środkiem bakterio-, wirusobójczym (stosowanie ściereczek jednorazowych lub
jednorazowego kontaktu)
DEZYNFEKCJA JEST OBOWIĄZKOWA

Pacjenci z antygenem HBS dializowani są w oddzielnej sali (oddzielny personel)
Pacjenci mający przeciwciała anty-HBc są potencjalnie zakaźni HBV i nie są narażeni na
ponowne zakażenie wirusem HBV. Można ich dializować z pacjentami HBV dodatnimi
Pacjenci z przeciwciałami anty-HCV powinni być dializowani w oddzielnych salach
(oddzielny personel)
Pacjenci o nieznanym profilu antygenowym powinni być dializowani w wydzielonej Sali
( lub na wydzielonym stanowisku) aż do chwili uzyskania wyników badań wirusologicznych

REUTYLIZACJA DIALIZATORÓW???
Zalecane jest używanie jednorazowe dializatorów
Reutylizacja dializatorów pacjentów nie będących nosicielami antygenów
Zakaz reutylizacji wykonywanej ręcznie
Reutylizacja za pomocą urządzeń automatycznych

POMIESZCZENIA SAL DIALIZACYJNYCH
Pomieszczenia Stacji Dializ muszą spełniać wymogi określone w Rozporządzeniu Ministra
Zdrowia z 10.11.2006r.
Należy ustalić plan higieniczny obejmujący infrastrukturę, personel, pacjenta, procedury
medyczne, odpady)
Przeprowadzać szkolenie wstępne dla nowych pracowników
Monitorować stan higieniczny stacji:
- Okresowa kontrola bakteriologiczna i dezynfekcja układu dystrybucji wody z uzdatniacza
- Kontrola stanu epidemiologicznego 1 x na kwartał (wymazy do badań na czystość
mikrobiologiczną np. z powierzchni maszyny dializacyjnej, ze stanowisk pielęgniarek, stolika
dializacyjnego)
- Monitorowanie zużycia preparatów dezynfekcyjnych w ciągu miesiąca

Zakażenia wiązane z dializą otrzewnową

Prawidłowe ujście cewnika powinno być: Suche, niebolesne, niezaczerwienione,

bez wydzieliny.

Drogi szerzenia się drobnoustrojów:



Światło cewnika otrzewnowego



Wzdłuż zewnętrznej powierzchni cewnika i kanału podskórnego



Krwiopochodne (przedostanie się bakterii do j. otrzewnej z odległych ognisk
zapalnych)



Droga przezścienna (ściana jelit, zap. narządów miednicy małej)

Rodzaje zakażeń związanych z dializą otrzewnową:



Zapalenie ujścia cewnika otrzewnowego



Zapalenie tunelu cewnika otrzewnowego



Dializacyjne zapalenie otrzewnej



Zapalenie otrzewnej spowodowane przedostaniem się flory jelitowej do

dializatu

DIALIZACYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ

Powstaje w wyniku:

1. Zanieczyszczenia płynu dializacyjnego przez ręce lub drogą kropelkową

( gronkowiec skórny lub złocisty)

2. Przez ciągłość z ognisk zapalnych w jamie brzusznej (etiologia mieszana lub

bakterie Gram (-) lub zakażanego kanału cewnika ( gronkowiec złocisty lub
pałeczka Pseudomonas)

Rozpoznanie opiera się na ścisłych kryteriach klinicznych i laboratoryjnych takich samych jak u

dorosłych.

1. mętny płyn z otrzewnej
2. Bóle brzucha
3. Nudności, wymioty
4. Gorączka, dreszcze
5. Biegunka
6. Cytoza > 100mm³ z której co najmniej 50% komórek stanowią leukocyty

wielojądrzaste

Przyczyną zapalenia otrzewnej mogą być również powikłania toczące się w j. brzusznej:



Perforacja jelita



Perforacja wyrostka robaczkowego



Ropnie wewnątrzotrzewnowe

Profilaktyka zapalenia otrzewnej:
1.Staranna edukacja pacjenta i jego opiekuna
2. Przebadanie pacjenta i opiekuna pod kątem nosicielstwa patologicznych drobnoustrojów w
przedsionku nosa
3. Okresowa ocena stanu ujścia cewnika

Zakażenia układu moczowego
Czynniki etiologiczne: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, Klebsiella i inne.
Skąpomocz i bezmocz – brak normalnego przepływu moczu chroniącego przed namnażaniem
się bakterii
Mocznica – zmiany w pęcherzu moczowym

Zakażenia układu oddechowego

Obniżenie odporności komórkowej wywołane jest przez bakterie Gram (-)
pochodzenia szpitalnego
U tych chorych 10 razy częściej dochodzi do zakażenia gruźliczego

ZAKAŻENIA WIRUSOWE

Elementy wysokiego ryzyka:



Naruszenie bariery skórno-śluzowej



Powtarzające się przetoczenia krwi



Przyczyną jest obniżona odczynowość immunologiczna

Zakażenia wirusowe krwi:
HBV
HCV
HIV

ZAKAŻENIA WIRUSAMI HBV i HCV U CHORYCH DIALIZOWANYCH

Zapobieganie:



Przed dializami oznaczenie w surowicy : antygenu HBs, Przeciwciał anty-
HBs, Anty-HBc, anty-HCV i anty-HIV



Szczepienia (HBV) w schemacie 0,1,2,6 miesięcy lub 0,1,2,6,12 miesięcy
podwójnymi dawkami szczepionki



Cykle szczepienia przeprowadzić przed rozpoczęciem HD



odrębne pomieszczenia dla pacjentów dializowanych z HBV + z odrębnym
personelem



odrębne pomieszczenia dla pacjentów dializowanych z HCV + z odrębnym
personelem



Rękawiczki !!! Zdejmowanie przy stanowisku dializacyjnym



kontrola co 6 miesięcy antygenu HBs, przeciwciał anty-HBs ( u pacjentów z
ujemnym antygenem HBs i brakiem przeciwciał anty-HBc) i anty-HCV
(u pacjentów, u których nie stwierdzono przeciwciał anty-HCV)



monitorowanie poziomu AspAt, Alat co 1 miesiąc



Kontrola po każdym powrocie z innych ośrodków, zabiegach chirurgicznych

ZAKAŻENIA WIRUSAMI HIV U CHORYCH DIALIZOWANYCH
Pacjenci HIV pozytywni w większości zostali zakażeni przed dializami
Rokowanie jest gorsze ponieważ często obserwuje się współzakażenie innymi wirusami
( HBV, HCV, CMV)

Zapobieganie zakażeniom wirusowym personelu:



Regularne badania w kierunku zakażeń HBV i HIV



Zgłoszenie przełożonemu i odnotowanie w „Rejestrze wypadków przy
pracy” zranień, zakłuć



Postępowanie zgodnie z procedurą w przypadku zranień, zakłuć



W przypadku ryzyka opryskania krwią stosowanie środków ochrony osobistej
(rękawiczki, wodoodporne fartuchy, maski, okulary ochronne)



Zmiana odzieży ochronnej codziennie i oddawanie do pralni



Zakaz noszenia biżuterii



Systematyczna edukacja personelu z zakresu profilaktyki, szerzenia i

postępowania w przypadku pojawienia się zakażenia

Zakażenia wirusem cytomegalii
Występowanie przeciwciał anty-CMV u chorych leczonych dializami waha się w granicach
30-90%
Wirus, który wniknie do organizmu, pozostaje w tkankach gospodarza przez całe życie
Dużym problemem jest ujawnienie się utajonej formy wirusa czy też pierwotnej infekcji po
przeszczepie

Zakażenia grzybicze
Czynniki ryzyka:



Antybiotykoterapia



Sterydy



Leki immunosupresyjne



Cytostatyki



Cewniki w dużych naczyniach krwionośnych



cewniki w jamie otrzewnej

Infekcje grzybicze to ok. 10% wszystkich zakażeń szpitalnych najczęściej endogenne wywołane
grzybami kolonizującymi skórę i błony śluzowe
Należą do nich:

Drożdżaki (Candida sp., Cryptococcus sp.)
Pleśniaki (Aspergillus sp.)
Grzyby z rodzaju Mucorales