PIELĘGNIARSTWO
W CHIRURGII
Wojciech Kapała
PIELĘGNIARSTWO
W CHIRURGII
Wybrane problemy z praktyki pielęgniarskiej oddziałów
chirurgii ogólnej
Wydanie II uzupełnione
10018325
M 6
U 49 5
Recenzent:
prof. dr hab. n. med. Antoni Czupryna
Opracowanie redakcyjne: Aneta Panasewicz
Korekta: Aneta Panasewicz, Dorota Partyka
Skiad i łamanie: Paweł Kaniuk
Projekt okładki: Paweł Kaniuk
© Copyright by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2006
ISBN-10: 83-89309-67-x
ISBN-13: 978-83-89309-67-9
Wydanie II uzupełnione
Lublin 2006
Wszystkie prawa autorskie zastrzeżone
Wydawnictwo CZELEJ Sp. z o.o.
20-807 Lublin, ul. Czeremchowa 21
tel. (0 81) 743 77 66, fax (0 81) 534 77 !
e-mail: wydawnictwo@czelej.com.pl
www.czelej.com.pl
Spis treści
ROZDZIAŁ PIER WSZY
Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej
nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej 15
1. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego 17
1.1. Przygotowanie psychiczne chorego do operacji 17
1.2. Przygotowanie fizyczne chorego do operacji 18
2. Wynik operacji i powikłania pooperacyjne 25
3. Opieka pielęgniarska i ocena stanu chorego
bezpośrednio po zabiegu operacyjnym 31
4. Udział pielęgniarki w terapii bólu 36
4.1. Ból pooperacyjny i ból pourazowy 36
4.2. Leczenie bólu 37
4.3. Niefarmakologiczna terapia bólu 40
4.4. Zadania pielęgniarki w terapii bólu 41
5. Obniżenie temperatury ciała u pacjenta.
Postępowanie zapobiegawcze i lecznicze 45
5.1. Dreszcze jako objaw 45
5.2. Zapobieganie dreszczom i ich zwalczanie 47
6. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń
na oddziale chirurgii ogólnej 50
6.1. Opatrunki i rana pooperacyjna 50
6.2. Rana oparzeniowa 53
6.3. Odleżyny 55
6.4. Dreny 60
6.5. Zakażenia na oddziale chirurgii ogólnej 61
7. Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę
w okresie okołooperacyjnym 64
Spis treści
7.1. Zabieg operacyjny a cukrzyca 64
7.2. Przygotowanie chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego
i postępowanie diabetologiczne w trakcie zabiegu 65
7.3. Znaczenie normalizacji stężenia glukozy we krwi chorego
w okresie okołooperacyjnym i szczególnej
opieki okołooperacyjnej 68
7.4. Okres pooperacyjny u pacjentów z cukrzycą 69
7.5. Edukacja chorego na cukrzycę w okresie pooperacyjnym 69
7.6. Cukrzyca a obniżenie nastroju 71
8. Palenie tytoniu a okres okołooperacyjny 74
8.1. Powikłania pooperacyjne u palaczy tytoniu 74
8.2. Papierosy a planowany zabieg operacyjny
- kiedy przestać palić? 75
9. Specyfika wczesnej pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej
nad człowiekiem starszym 78
10. Usprawnianie chorych po zabiegach operacyjnych
w chirurgii ogólnej 83
11. Kaniulacja obwodowych naczyń żylnych.
Bezpieczne wkłucie i użytkowanie kaniuli żylnej 88
11.1. Wkłucie kaniuli żylnej - zasady bezpieczeństwa 88
11.2. Miejsce wkłucia i jego pielęgnacja. Bezpieczeństwo i komfort
11.3. Objawy niepożądane związane z kaniulacją i iniekcjami drogą
naczyń żylnych - wczesne wykrycie i przeciwdziałanie 91
12. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralne
oraz drogą naczyń żylnych 95
12.1. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralne 96
12.2. Trudności w żywieniu i leczeniu żywieniowym enteralnym . . . 100
12.3. Wymioty, zalegania, zaparcia i biegunka podczas żywienia
i leczenia żywieniowego enteralnego 102
12.4. Korzyści stosowania żywienia enteralnego 103
12.5. Żywienie i leczenie żywieniowe parenteralne 103
12.6. Kontrola odżywienia pacjenta poddawanego leczeniu
żywieniowemu 106
12.7. Zakażenia w terapii żywieniowej 108
13. Błędy przedlaboratoryjne w praktyce pielęgniarskiej.
Pobieranie krwi do analiz laboratoryjnych 111
13.1. Pobieranie krwi - ogólne zalecenia i uwagi 112
13.2. Czynniki wpływające na poprawność wyniku badania
13.3. Posiewy bakteriologiczne krwi 115
13.4. Uwagi końcowe dotyczące pobierania krwi do analiz
Mi ROZDZIAŁ DRUGI
Opieka pielęgniarska nad pacjentem
na oddziale chirurgii ogólnej w wybranych
jednostkach chorobowych 119
1. Opieka pielęgniarska nad chorym po operacji tarczycy 123
1.1. Uwagi kliniczne 123
1.2. Postępowanie pielęgniarskie 123
2. Pielęgnowanie pacjenta z zakrzepowym zapaleniem żyl 126
2.1. Uwagi kliniczne 126
2.2. Postępowanie pielęgniarskie 126
3. Opieka pielęgniarska nad chorym po operacji
żylaków kończyn dolnych 129
3.1. Uwagi kliniczne 129
3.2. Postępowanie pielęgniarskie 130
3.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego.... 131
3.4. Kompresjoterapia 132
4. Opieka pielęgniarska nad chorym z krwawieniem
z przewodu pokarmowego 135
4.1. Uwagi kliniczne 135
4.1.1. Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego 136
4.1.2. Terapia płynowa i wazopresyjna 137
4.2. Opieka medyczna zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego
nad chorym 139
4.2.1. Opieka medyczna podczas masywnego krwotoku
z przewodu pokarmowego 139
4.2.2. Opieka medyczna podczas krwawienia z przewodu
pokarmowego 141
4.3. Zgłębnik/sonda żołądkowa, zgłębnik/sonda
4.4. Endoskopia a krwawienie z przewodu pokarmowego 143
4.5. Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym
po badaniu/zabiegu endoskopowym 144
4.6. Zalecenia dietetyczne i farmakologiczne dla pacjentów
z marskością wątroby 145
Spis ii ości
5. Pielęgnowanie chorego ze stomią jelitową 150
5.1.1. Powikłania stomii jelitowej 150
5.1.2. Cele opieki pooperacyjnej nad pacjentem ze stomią
jelitową według Polskiego Klubu Koloproktologii 151
5.2. Postępowanie pielęgniarskie 152
5.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego.... 152
6. Opieka pielęgniarska nad chorym po usunięciu pęcherzyka
żółciowego oraz po operacji kamicy przewodowej 157
6.1. Uwagi kliniczne 157
6.2. Postępowanie pielęgniarskie 157
6.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego.... 159
7. Pielęgnowanie chorego z ostrym zapaleniem trzustki 161
7.1.1. Leczenie operacyjne 162
7.1.2. Przetoki trzustkowe 162
7.2. Postępowanie pielęgniarskie 163
7.2.1. Opieka pielęgniarska nad chorym nieoperowanym 163
7.2.2. Opieka pielęgniarska nad chorym bezpośrednio
po zabiegu operacyjnym 164
7.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego.... 165
8. Opieka pielęgniarska nad chorym po resekcji żołądka 168
8.1.1. Zespół poresekcyjny 168
8.1.1.1. Wczesny zespół poresekcyjny żołądka 168
8.1.1.2. Późny zespół poresekcyjny żołądka 169
8.2. Postępowanie pielęgniarskie 169
8.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego.... 170
9. Opieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta
po tępym urazie jamy brzusznej 172
9.1. Uwagi kliniczne 172
9.2. Postępowanie pielęgniarskie 173
10. Opieka pielęgniarska nad pacjentem
po urazie czaszkowo-mózgowym 179
10.1. Uwagi kliniczne 179
10.2. Postępowanie pielęgniarskie 180
Spis treści
| ROZDZIAŁ TRZECI
Standardy opieki pielęgniarskiej
na oddziale chirurgii 183
1. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem
przygotowywanym do planowego zabiegu operacyjnego 186
2. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem
w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym
(do 24 godzin po operacji) 192
3. Standard opieki i obserwacji pielęgniarskiej pacjenta
po tępym urazie jamy brzusznej (do 24 godzin
po przyjęciu chorego na oddział) 198
4. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w stanie
bezpośredniego zagrożenia życia 205
t t DODATEK
1. Najczęściej używane terminy medyczne
w chirurgii ogólnej 209
2. Skale ryzyka powstania odleżyn 213
3. Klasyfikacja odleżyn według Torrance'a 218
4. Skala Baxtera do oceny zagrożenia i przebiegu
zapalenia żył związanego z kaniulacją 219
5. Dobowy bilans wodny u osoby dorosłej 220
6. Kryteria wezwania zespołu ratunkowego szpitala 221
7. Diety przed wybranymi planowymi
zabiegami operacyjnymi 222
Przedmowa do wydania II
Od pierwszej edycji prezentowanej książki upłynęło niewiele czasu. Pier-
wsze wydanie, które ukazało się we Wronkach w styczniu 2005 roku, spotkało
się ze znacznym zainteresowaniem środowiska pielęgniarskiego. Książka
wzbudziła zainteresowanie zarówno wśród młodych adeptów zawodu pielę-
gniarskiego, jak również wśród starszych pielęgniarek, co dowodzi dużego
zapotrzebowania środowiska pielęgniarskiego na różnego rodzaju publikacje
naukowe i świadczy o chęci poszerzania swojej wiedzy przez tę grupę
zawodową.
Jako autor książki miałem niejednokrotnie sposobność rozmawiać z jej Czy-
telnikami. Żywe dyskusje prowadziłem głównie z pielęgniarkami, które pracują
od wielu lat na oddziałach zabiegowych i oddziałach intensywnej terapii, a nie-
jednokrotnie do dyskusji włączali się także lekarze, w przypadku których profe-
sjonalna opieka pielęgniarska dopełnia i gwarantuje wysoką jakość opieki medy-
cznej świadczonej przez nich samych. Ciekawe spostrzeżenia poczyniłem także
po rozmowach ze studentami pielęgniarstwa, którzy byli zainteresowani niektó-
rymi wybranymi zagadnieniami omawianymi w książce. Między innymi te roz-
mowy, jak również systematycznie śledzenie literatury medycznej skłoniły mnie
do dopisania niektórych treści do prezentowanej książki tak, aby jeszcze lepiej
spełniała ona swoje zadanie - prezentowała aktualny stan wiedzy w wybranych
problemach przydatny pielęgniarkom w pełnieniu ich zawodowych obo-
wiązków. Dlatego też w niniejszym II, poszerzonym wydaniu „Pielęgniarstwa
w chirurgii" można znaleźć następujące nowe treści: podrozdział pt. „Opieka
medyczna nad chorym na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym" poszerzono
o nowe zagadnienia dotyczące pielęgnacji stopy osoby chorującej na cukrzycę
oraz doboru przez tę osobę właściwego obuwia; dopisany został nowy podroz-
dział „Cukrzyca a obniżenie nastroju", w którym krótko zasygnalizowano pro-
blem depresji u chorych na cukrzycę, rozszerzono treści z zakresu kompresjote-
rapii oraz dodano, w oparciu o literaturę przedmiotową, kilka skal, które mogą
służyć do oceny ryzyka powstania odleżyn. Ponadto w kilku innych miejscach
książki dodano uzupełniająco różne treści tak, aby maksymalnie wyjaśnić istotę
omawianego zagadnienia.
Jako autor niniejszej książki mam nadzieję, że podobnie jak w przypadku
wydania pierwszego spotka się ona z żywym zainteresowaniem środowiska
pielęgniarskiego.
mgr pielęgniarstwa Wojciech Kapała
Wstęp
Współczesne pielęgniarstwo w Polsce podlega ciągłym przeobrażeniom.
Od pielęgniarek wymaga się obok dobrze wykształconych umiejętności ma-
nualnych także bardzo wszechstronnego przygotowania merytorycznego
w zakresie sprawowanej opieki oraz m.in. znajomości metod i technik
nawiązywania kontaktu z pacjentem, biegłości w obsłudze komputera, aż po
opanowanie podstawowej wiedzy z zakresu zarządzania i kierowania ze-
społami ludzkimi. Zmusza to pielęgniarki do nieustannego doskonalenia
i sięgania tym samym do różnych źródeł naukowych, a także do podnoszenia
kwalifikacji w różnego rodzaju kursach czy specjalizacjach zawodowych. Bar-
dzo pomocne w samodoskonaleniu pielęgniarek mogą się okazać napisane na
podstawie aktualnej wiedzy medycznej różnego typu monografie z zakresu
opieki pielęgniarskiej.
Prezentowana książka jest poświęcona opiece pielęgniarskiej nad chorymi,
którzy są leczeni na oddziałach chirurgii ogólnej, i zawiera najbardziej istotne
wiadomości, jakie powinna posiadać pielęgniarka pracująca na tego typu od-
dziale szpitalnym, choć z pewnością niektóre z poruszanych tu kwestii zainte-
resują także pielęgniarki pracujące na innego rodzaju oddziałach, w szczegól-
ności różnego typu oddziałach zabiegowych. Autor zdaje sobie sprawę, że
w publikacji tej nie omówiono wszystkich kwestii i nie opisano niektórych
problemów, z jakimi może się spotkać pielęgniarka pracująca na oddziale chi-
rurgii, gdyż rozległość zagadnień we współczesnym pielęgniarstwie jest bar-
dzo szeroka i często interdyscyplinarna, jednakże niniejsze opracowanie może
stanowić źródło skondensowanej wiedzy z zakresu wybranych zagadnień pie-
lęgniarstwa chirurgicznego.
Niniejsza książka powstała na bazie literatury przedmiotowej (książki i cza-
sopisma zarówno dla pielęgniarek, jak i lekarzy) oraz z praktyki postępowania
klinicznego. Połączenie takiej wiedzy nie jest przypadkowe - zamierzeniem
autora prezentowanej książki jest bowiem przedstawienie wiedzy praktycznej
na gruncie przesłanek merytorycznych. Scalenie tej wiedzy (merytorycznej
i praktycznej) gwarantuje najlepszą z możliwych edukację młodych adeptów
zawodu pielęgniarskiego oraz może wnosić uporządkowanie posiadanej już
wiedzy dla pielęgniarek praktykujących w tym zawodzie od lat.
mgr pielęgniarstwa Wojciech Kapała
Podziękowania
Dziękuję za merytoryczne uwagi dotyczące opracowanego materiału kilku
osobom.
W kwestiach nauk medycznych cennych uwag udzielili:
Z zakresu chirurgii ogólnej:
dr n. med. Jerzy Skrobisz - Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej „B"
i Urazów Wielonarządowych z Pododdziałem Chirurgii Gastroenterologicz-
nej i Endokrynologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu
Z zakresu anestezjologicznej opieki okołooperacyjnej, terapii bólu, leczenia
żywieniowego i kaniulacji obwodowych naczyń żylnych:
dr n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska - Ordynator Kliniki Anestezjo-
logii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej Państwowego Szpitala Klinicznego
nr 5 Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Z zakresu okołooperacyjnego postępowania diabetologicznego:
dr n. med. Hanna Bartkowiak-Lamperska - Ordynator Oddziału Chorób
Wewnętrznych z Pododdziałem Opieki Internistycznej oraz Zespołami ds.
Diabetologii, Gastroenterologii i Chorych po Transplantacji Szpitala Woje-
wódzkiego w Poznaniu
Z zakresu profilaktyki i leczenia odleżyn:
dr n. biol. Irena Krysiak - z Zakładu Pielęgniarstwa Anestezjologicznego
i Intensywnej Opieki Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Z zakresu błędów natury przedanalitycznej:
dr n. med. Włodzimierz Pawłowski - Kierownik Zakładu Diagnostyki
Laboratoryjnej i Mikrobiologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu
Z zakresu postępowania dietetycznego w wybranych chorobach oraz diagno-
stycznego i leczniczego stosowania endoskopii:
lek. med. Maciej Mazur, specjalista chorób wewnętrznych, gastroenterolog
- Kierownik Zakładu Diagnostyki Endoskopowej Szpitala Wojewódzkiego
w Poznaniu
Podziękowania
Z zakresu chorób naczyń żylnych i kompresjoterapii:
lek. med. Krzysztof Błachowiak, specjalista chirurgii ogólnej, flebolog
- z Oddziału Chirurgii Ogólnej „B" i Urazów Wielonarządowych z Podod-
działem Chirurgii Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Szpitala
Wojewódzkiego w Poznaniu
Dziękuję również pozostałym (niewymienionym tu z imienia i nazwiska) pra-
cownikom Oddziału Chirurgii „B" Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu za
porady i sugestie udzielone mi podczas pisania prezentowanej publikacji.
mgr Wojciech Kapała
Szpital Wojewódzki w Poznaniu
ROZDZIAŁ PIERWSZY
Wiadomości ogólne z zakresu
opieki pielęgniarskiej
nad pacjentem na oddziale
chirurgii ogólnej
/. Przygotowanie chorego ilo zabiegu operacyjnego
I
I. Przygotowanie chorego do zabiegu
operacyjnego
Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego obejmuje zarówno sferę
psychiczną, jak i fizyczną. Obydwa obszary przygotowania są bardzo ważne,
u czynności, jakie podejmuje w ich ramach pielęgniarka, należą do istotnych
elementów stanowiących o bezpieczeństwie pacjenta i pomyślnym przebiegu
zabiegu operacyjnego.
1
1.1. Przygotowanie psychiczne chorego
do operacji
Przed zabiegiem operacyjnym, jak i przed każdym badaniem, zwłaszcza in-
wazyjnym, pacjent może odczuwać niepokój. Lęk towarzyszący zabiegowi ma
/. reguły ścisły związek z rozległością planowanego zabiegu operacyjnego (naj-
częściej, im większy zabieg operacyjny, tym większy niepokój), a także z oso-
bowością chorego; do innych czynników, które mogą wpływać na poziom
lęku odczuwanego przez chorego przed zabiegiem operacyjnym, należą wiek
pacjenta, jego płeć (jak wynika z niektórych badań - kobiety wykazują wyższy
poziom lęku niż mężczyźni), wykształcenie, rokowanie medyczne oraz znie-
czulenie (znieczulenie „samo w sobie" może być stresogenne, zwłaszcza znie-
czulenie ogólne z „wyłączeniem" świadomości i odruchów - pacjent jest wów-
czas całkowicie zależny od osób drugich i obsługiwanej przez nie aparatury
medycznej). Należy również dodać, że poziom lęku u chorego może wzrastać
w przypadku dokonanej przez niego uprzednio negatywnej oceny opieki pie-
lęgniarskiej - A. Andruszkiewicz w swoim badaniu wykazała, że pacjenci,
którzy niżej oceniają poziom opieki pielęgniarskiej, mają wyższy poziom lęku
i depresji.
Pacjent z wysokim poziomem lęku może podchodzić do wszelkich proce-
dur medycznych podejmowanych na jego ciele z dużą rezerwę (a przez to
może nie wyrazić na niektóre z nich zgody). Ważna zatem jest przedoperacyj-
na rozmowa z chorym, mająca na celu wyjaśnienie wszelkich niezrozu-
miałych dla niego kwestii. Należy jednak zauważyć, że u pacjentów, pomimo
deklaracji pozyskania pełnej informacji na temat samej operacji i znieczule-
nia, a także ich ewentualnych powikłań, lęk nie zawsze ulega zmniejszeniu,
chyba że uzyskane informacje zwiększą ich przekonanie o pełnej kontroli sy-
tuacji, w jakiej się znajdą. Jak podkreśla J.N. Cashman, pacjenci paradoksal-
się być bardziej zainteresowani pooperacyjnymi wyznacznikami
Rozd/.iul pierwszy - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
zdrowienia (np. możliwością spożywania posiłków po zabiegu itd.) niż
słuchaniem o powikłaniach anestezji i operacji.
Przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu operacyjnego polega przede
wszystkim na wyjaśnieniu mu nurtujących go kwestii i rozwianiu wszelkich
wątpliwości związanych z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym. Przy-
gotowanie psychiczne może podejmować lekarz, pielęgniarka, psycholog
- każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji. Jak się zauważa, pacjenci
poinformowani, mający wiedzę dokładną, rzetelną i ich samych satysfakcjo-
nującą, zyskują dokładniejszą orientację w zakresie własnego zdrowia, choro-
by i postępowania w tych procesach. Dostarczenie informacji interesujących
pacjenta prowadzi do redukcji napięć i niepewności, co powoduje poprawę
stanu emocjonalnego chorego oraz zadowolenie z kontaktu z zespołem le-
czącym. Pacjenci, którzy doświadczyli skutecznej komunikacji interpersonal-
nej z zespołem leczącym, są bardziej zadowoleni ze sposobu leczenia, mniej
skłonni do skarg, zaś rekonwalescencja przebiega u nich szybciej. Szczególnie
jest to istotne na oddziałach zabiegowych, gdzie lęk chorego związany z proce-
sem leczenia jest niekiedy bardzo wyraźnie zaznaczony - chorzy domagają się
tu z reguły wszelkich informacji dotyczących leczenia operacyjnego. Należy
jednak pamiętać, że zbyt obszerna informacja może niekiedy powodować
wzrost poziomu lęku u pacjenta, dlatego też należy dostarczać mu treści
najważniejszych i przydatnych w danym momencie.
Pielęgniarka powinna mieć swój udział w szeroko rozumianej edukacji
chorego - powinna udzielać informacji medycznej zgodnie z aktualną wiedzą
i ze swoimi kompetencjami. Pielęgniarka poprzez rozmowę z chorym może
przyczynić się do zmniejszenia lęku towarzyszącego mu podczas hospitaliza-
cji. W przeddzień zabiegu operacyjnego pielęgniarka powinna przeprowadzić
z chorym rozmowę i wyjaśnić mu zasady oraz celowość przygotowania przed-
operacyjnego. Pacjent po takiej rozmowie powinien czuć się bardziej bezpie-
cznie, gdyż uzyska dodatkowe informacje na temat czekających go zabiegów
i procedur (np. przeprowadzony wlew doodbytniczy, golenie pola operacyjne-
go itd.) oraz rozwieje swoje ewentualne wątpliwości, które mogą powodować
u niego stan napięcia emocjonalnego.
1.2. Przygotowanie fizyczne chorego do operacji
Jednym z elementów przygotowania fizycznego chorego do zabiegu chirur-
gicznego jest przygotowanie pola operacyjnego. Zwyczajowo, tj. od wielu lat,
przygotowanie pola operacyjnego przez pielęgniarkę polega na pozbawieniu
skóry wokół planowanego cięcia chirurgicznego owłosienia oraz polecenie
choremu lub samodzielne wykonanie przez pielęgniarkę toalety, najlepiej
1 o
/. Przygotowanie chorego ilo zabiegu operacyjnego
całego ciaia pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem miejsca planowanego
cięcia. W przypadku zakażeń ran chirurgicznych najczęstszym źródłem zaka-
żenia jest fizjologiczna flora bakteryjna bytująca w skórze każdego człowieka.
Z tego też powodu ważne jest odpowiednie przygotowanie skóry pacjenta do
zabiegu, które rozpoczyna się od ogolenia owłosionej skóry. Owłosienie skóry
w miejscu zabiegu utrudnia jego przeprowadzenie, może zwiększać ryzyko za-
każenia pola operacyjnego, pogarsza proces gojenia się rany (ewentualne
włosy to ciało obce w ranie) oraz utrudnia opiekę pooperacyjną (bardziej
kłopotliwe okazuje się wówczas mocowanie opatrunków). W Polsce najczę-
ściej stosuje się metodę golenia mechanicznego, która może prowadzić do usz-
kodzenia skóry, co predysponuje ją do zakażenia. Pielęgniarka, która przygo-
towuje pacjenta do zabiegu operacyjnego, powinna dołożyć wszelkich starań,
aby nie dopuścić do zakażenia okolicy planowanego cięcia chirurgicznego
do golenia zawsze należy używać jednorazowej maszynki, okolica golenia
powinna być możliwie jak najmniejsza, po goleniu należy zalecić choremu do-
konanie toalety całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem ogolonego mie-
jsca. Golenie pola operacyjnego powinno odbywać się w dniu zabiegu,
wyjątkowo w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy pla-
nowanego cięcia chirurgicznego występuje wówczas, gdy czas między gole-
niem a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego jest krótszy niż 1-2 godz., a naj-
większe, gdy pole operacyjne goli się ponad 24 godz. przed planowanym za-
biegiem operacyjnym. Jak wskazują badania, największe ryzyko zakażenia
okolicy planowanego cięcia chirurgicznego występuje po goleniu mechanicz-
nym (2,5%), mniejsze po goleniu elektrycznym (1,4%), a najmniejsze bez gole-
nia (0,9%) - w praktyce jednak miejsce planowanego zabiegu operacyjnego
jest prawie zawsze owłosione (szczególnie u mężczyzn) i przed zabiegiem ope-
racyjnym niezbędne jest jego ogolenie. Należy pamiętać, że golenie zawsze
wiąże się z uszkodzeniem powierzchownych warstw naskórka (ewentualne
wrota zakażenia), z czego wynika zalecenie maksymalnego skrócenia czasu
między goleniem pola operacyjnego a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego
oraz stosowanie, jeśli to możliwe, jak najmniej inwazyjnych technik
pozbawiania zbędnego (pod kątem zabiegu operacyjnego) owłosienia - lepszy
krem depilacyjny niż żyletka.
Przygotowanie fizyczne chorego do zabiegu operacyjnego obejmuje także
przygotowanie przewodu pokarmowego pacjenta. Jeśli chory jest operowany
w trybie nagłym, to zabieg operacyjny powinien być podejmowany nie wcześ-
niej niż 4-6 godz. od momentu spożycia ostatniego posiłku. Jeśli jednak nie
jest to możliwe - chory musi być operowany natychmiast - to celem uniknię-
cia zachłystowego zapalenia płuc (które może mieć miejsce, gdy treść żo-
łądkowa przedostanie się do oskrzeli, powodując ich stan zapalny, np. podczas
intubacji chorego) choremu zakłada się sondę żołądkową w celu opróżnienia
żołądka. Jeśli zabieg będzie wykonany w trybie planowym, to zalecane jest
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
wstrzymanie się chorego od spożycia pokarmów stałych i płynnych na mini-
mum 6-8 godz. przed czasem spodziewanego zabiegu. Czas powstrzymywania
się chorego od przyjmowania pokarmów stałych i płynnych przed planowym
zabiegiem operacyjnym jest różny - zależy to m.in. od rodzaju zabiegu, stanu
chorego, chorób współistniejących, trybu zabiegu (zabieg planowy - zabieg
nagły), a dodatkowo może być to regulowane przez standardy krajowych sto-
warzyszeń anestezjologicznych. Jeśli zabieg operacyjny będzie dotyczył prze-
wodu pokarmowego, to okres zaprzestania przyjmowania pokarmów stałych
przed zabiegiem jest nieco dłuższy (pacjent w przeddzień zabiegu nie spożywa
kolacji, co ma miejsce w przypadku np. operacji wycięcia pęcherzyka żółcio-
wego), a jeśli zabieg będzie obejmował jelito grube i/lub odbyt i odbytnicę
(operacje kolorektalne), to na 1-2 dni przed planowanym zabiegiem operacyj-
nym chory spożywa wyłącznie dietę płynną ze środkami przeczyszczającymi,
które mają na celu doprowadzić do „oczyszczenia" jelita grubego, odbytu i od-
bytnicy z zalegających mas kałowych. W przypadku zabiegów dokonywanych
poza przewodem pokarmowym (np. operacje tarczycy, żylaków kończyn dol-
nych) dozwolone jest, w przeddzień planowanej operacji, spożycie przez pa-
cjenta kolacji i spożywanie płynów do godz. 22.00 [szerzej o tym w: „Diety
przed wybranymi planowymi zabiegami operacyjnymi" - patrz: Dodatek].
Przed zabiegiem operacyjnym chory musi mieć wykonane podstawowe ba-
dania, do których należą: oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, morfologia
krwi, podstawowe badania biochemiczne (sód, potas, glukoza), EKG oraz
inne badania w zależności od aktualnego stanu pacjenta, jego choroby podsta-
wowej i chorób współistniejących oraz od rodzaju planowanego zabiegu ope-
racyjnego (przykładowo: czas krwawienia i krzepnięcia, mocznik, kreatynina,
poziom określonych hormonów, badanie ogólne moczu, RTG klatki piersio-
wej, RTG tchawicy itd.). Pielęgniarka u pacjenta przed operacją powinna tak-
że dokonać pomiaru jego wzrostu i masy ciała.
W przygotowaniu fizycznym chorego planowanego do zabiegu operacyjne-
go dąży się także do optymalizacji jego stanu zdrowia tak, aby podejmowany
zabieg operacyjny był przeprowadzony w czasie i w warunkach najbardziej
dla niego korzystnych. W okresie przedoperacyjnym dąży się do optymaliza-
cji stanu zdrowia chorego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na układ krąże-
nia, oddechowy, pokarmowy i nerki. Szczególnej uwagi wymagają także cho-
roby endokrynologiczne, hematologiczne, neurologiczne oraz zaburzenia ele-
ktrolitowe. Bardzo ważne jest odpowiednie przedoperacyjne przygotowanie
do zabiegu chorego z cukrzycą, dążąc u takiego pacjenta do utrzymania glike-
mii w okresie przedoperacyjnym (ale i również w okresie śród- i pooperacyj-
nym) w przedziale 120-200 mg/dl [szczegółowo to zagadnienie zostało omó-
wione w podrozdziale „Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę w okresie
okołooperacyjnym"].
/. Przygotowanie chorego ilo zabiegu operacyjnego
Przed zabiegiem operacyjnym (na dzień lub wcześniej przed planowaną ope-
racją) anestezjolog przeprowadza z chorym rozmowę, która zwykle odbywa się
w Anestezjologicznej Poradni Konsultacyjnej lub w innym wyznaczonym do
(ego celu miejscu. Ma ona na celu ocenę ryzyka znieczulenia, ocenę aktualnego
stanu chorego i współistniejących chorób, analizę wymaganych i stosownych
do rozpoznania wyników badań laboratoryjnych i dodatkowych oraz zlecenie
choremu leków uspokajających w przeddzień i w dniu operacji; pomocne
w ocenie anestezjologicznej są różnego rodzaju skale, np. skala ASA (patrz
lab. 1), która jest najczęściej stosowanym wartościowym narzędziem rokowni-
czym przebiegu pooperacyjnego; inne skale to używana do oceny wydolności
układu krążenia skala NYHA (New York Heart Association), czy też zmodyfiko-
wany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka CCS (Canadian Cardiovascular Socic-
ty). Skala ASA umożliwia ustalenie rokowania u pacjenta poddawanego zabie-
gowi operacyjnemu oraz określa w przybliżeniu ryzyko śmiertelności u tego
chorego. Według A.R. Aitkenheada i G. Smitha, śmiertelność po znieczuleniu
i operacji w poszczególnych grupach według oceny ASA (w przypadkach znie-
czuleń i operacji planowych i doraźnych) wynosi (w procentach): ASA I - 0,1,
ASA II - 0,2, ASA III - 1,8, ASA IV - 7,8, ASA V - 9,4.
T a b e l a 1. Klasyfikacja stanu fizycznego pacjenta wg American Society
of Anesthesiologists - skala ASA
Stopień
Opis
ASA 1
Zdrowy pacjent
ASA II
Pacjent obciążony niewielką lub średnio ciężką chorobą ogólnoustrojową bez zaburzeń
czynnościowych
ASA III
Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową z wyraźnymi ograniczeniami
czynnościowymi
ASA IV
Pacjent obciążony poważną chorobą ogólnoustrojową stale zagrażającą życiu
ASA V
Pacjent umierający, bez szans przeżycia 24 godz., niezależnie od sposobu leczenia:
operacyjnego lub nieoperacyjnego
Dodatek litery „E" oznacza operację wykonaną w trybie nagłym
Ź r ó d ł o : C a s h m a n J . N . ( r e d . ) : O c e n a p r z e d o p e r a c y j n a . P o d s t a w y z n i e c z u l e n i a i m e d y c y n y s t a n ó w
o s t r y c h . D . W . P u b l i s h i n g C o . S z c z e c i n 2 0 0 2 , s . 61.
U w a g a : W o ś r o d k a c h t r a n s p l a n t a c y j n y c h m o ż n a s i ę s p o t k a ć z z a p i s e m A S A V I o z n a c z a j ą c e g o p a -
c j e n t a , u k t ó r e g o s t w i e r d z o n o ś m i e r ć p r z y ż y c i o w ą m ó z g u ( d a w c a n a r z ą d ó w ) - p r z y p . a u t o r a .
Podczas wizyty pacjenta w Anestezjologicznej Poradni Konsultacyjnej do-
datkowe konsultacje oraz zlecenie kontynuacji stosowanych leków, których
nie można „odstawić", tj. przerwać ich stosowania przez pacjenta w okresie
okołooperacyjnym, są zapisywane przez anestezjologa w karcie konsultacyj-
nej dołączonej do karty znieczulenia. Decyzję co do kontynuowania terapii
danym lekiem (bądź jej przerwania) w okresie okołooperacyjnym podejmuje
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
lekarz, jednakże pielęgniarka pracująca na oddziale chirurgii także powinna
znać grupy leków, którymi terapia w okresie okołooperacyjnym musi być
kontynuowana oraz grupy leków, których podawanie na czas zabiegu powin-
no zostać wstrzymane lub powinny być wprowadzone preparaty alternatywne.
Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być kontynuowane oraz
leki, których podawanie w tym okresie powinno być wstrzymane lub powinny być wpro-
wadzone preparaty alternatywne - informacje dodatkowe (za: J.N. Cashman, s. 17)
1. Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być kontynuowane:
• obniżające nadkwaśność i gastrokinetyczne,
• przeciwpadaczkowe,
• przeciwnadciśnieniowe, przeciwdusznicowe, antyarytmiczne,
• przeciwparkinsoidalne,
• antypsychotyczne i anksjolityczne,
• kortykosteroidy,
• przeciwastmatyczne,
• immunosupresyjne.
2. Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być wstrzymane lub
powinny być wprowadzone preparaty alternatywne:
• przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe,
• przeciwcukrzycowe,
• aspiryna i inne leki przeciwzapalne,
• moczopędne,
• doustne antykoncepcyjne i zastępcza terapia hormonalna.
Anestezjolog po rozmowie z chorym, który ma być poddany zabiegowi ope-
racyjnemu, zleca mu premedykację. Premedykacja oznacza podanie leków na
1-2 godz. przed znieczuleniem. Premedykacja ma na celu zmniejszenie niepo-
koju i lęku, zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych, nasilenie hip-
notycznego działania środków anestetycznych, zahamowanie nudności i wy-
miotów pooperacyjnych, uzyskanie amnezji, zmniejszenie objętości i podwy-
ższenie pH soku żołądkowego, osłabienie odruchów wagalnych oraz osłabie-
nie odpowiedzi współczulno-nadnerczowej.
W dniu operacji, u chorych ze współistniejącymi żylakami kończyn dolnych,
bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym należy zabandażować kończyny
dolne bandażem elastycznym - opaską uciskową (zastosować terapię uciskową/
kompresyjną). W trakcie znieczulenia przewodowego rozszerzenie naczyń żyl-
nych prowadzi do wolniejszego przepływu krwi, co może sprzyjać zakrzepom
i zatorom. Celem uniknięcia tych powikłań bandażuje się kończyny dolne cho-
rego opaską elastyczną, uzyskując tym samym ucisk zmienionych żylakowato
naczyń krwionośnych, a przez to m.in. szybszy przepływ krwi.
Bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym chory powinien usunąć prote-
zy zębowe (protezy utrudniają intubację, stanowią w trakcie intubacji niebez-
pieczeństwo aspiracji protezy do oskrzeli). Chory przed zabiegiem powinien
/. Przygotowanie chorego ilo zabiegu operacyjnego
zdjąć okulary i szklą kontaktowe, podobnie jak wszelkie metalowe rzeczy
(obrączki, bransolety, naszyjniki, kolczyki, spinki do włosów itd.). Na blok
operacyjny powinien udać się w stroju z naturalnych włókien pozbawionych
sztucznych komponentów, które zwiększają niebezpieczeństwo pożaru pod-
czas stosowania instrumentów mechanicznych i elektrycznych używanych na
sali operacyjnej i w jej otoczeniu. Zaleca się także, aby osoby mające długie
włosy związały (splotły) je. Jeśli chory posiada protezy kończyn i jeśli umoco-
wanie protez uniemożliwia swobodny dostęp do pola operacyjnego, czy też
utrudnia pacjentowi oddychanie w pozycji leżącej na stole operacyjnym, to ta-
kie protezy należy przed zabiegiem zdjąć/odczepić. U kobiet należy zwrócić
uwagę, aby w dniu zabiegu nie malowały ust, oczu, paznokci i nie stosowały
na skórę (zwłaszcza w okolicy planowanego cięcia) żadnych kremów i maści,
bezpośrednio przed operacją chory powinien oddać mocz w celu opróżnienia
pęcherza moczowego.
Pacjent powinien być przewieziony na blok operacyjny bezpośrednio przed
zabiegiem operacyjnym tak, aby nie musiał długo czekać na wykonanie czyn-
ności związanych ze znieczuleniem (najczęściej chory jest transportowany na
blok operacyjny na telefoniczne wezwanie pracowników bloku operacyjnego).
Pacjent przewieziony na blok operacyjny powinien mieć przy sobie komplet
wymaganych dokumentów medycznych (historia choroby z wynikami badań
i cw. konsultacjami, w tym także dokumentacja wydana choremu przez aneste-
zjologa w trakcie rozmowy przedoperacyjnej), powinien posiadać stosowny
identyfikator (np. pasek-tasiemkę założony na kończynie górnej z imieniem
i nazwiskiem chorego oraz nazwą oddziału szpitalnego, na którym jest hospi-
talizowany) oraz być po uprzedniej premedykacji zleconej przez anestezjologa.
Piśmiennictwo
1. Aitkenhead A.R., Smith G.: Podręcznik anestezjologii, tom I. Atena, Poznań
1995, s. 328, 331.
2. Andruszkiewicz A. i wsp.: Subiektywna ocena opieki pielęgniarskiej a poziom lęku
i depresji u pacjentów chirurgicznych. „Pielęgniarstwo Polskie" 2005, 1, 46-48.
3. Anielski R., Barczyński M., Kieltycka A.: Zakażenia ran pooperacyjnych. Anali-
za wieloczynnikowa (regresja logistyczna). „Polski Przegląd Chirurgiczny" 1999,
9, 916-924.
4. Bączyk G., Poniedziałek M., Skokowska B.: Poziom lęku przedoperacyjnego
u chorych leczonych chirurgicznie. „Pielęgniarstwo Polskie" 2005, 1, 42-45.
5. Bielecki K., Walicka M.: Etyczne aspekty zgody chorego na leczenie chirurgiczne.
„Polski Przegląd Chirurgiczny" 2002,1, 106-107.
6. Biercewicz M.: Cholecystectomia laparoskopowo - opieka przed- i pooperacyjna.
„Pielęgniarka i Położna" 2002, 1, 7-9, 18.
7. Cashman J.N. (red.): Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny
stanów ostrych. D.W. PublishingCo. Szczecin 2002, s. 13-15,17,60-61,87-179.
8. Ciuruś M.J.: Pielęgniarstwo operacyjne. Adi, Łódź 1998, s. 231-240.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
Do wymienionych powikłań pooperacyjnych w bezpośrednim okresie po
zabiegu należą nudności i wymioty. Wyodrębnia się 3 grupy czynników uspo-
sabiających do wymiotów: nieanestetyczne, anestetyczne i pooperacyjne.
Do czynników nieanestetycznych usposabiających do wymiotów należy za-
liczyć:
• Wiek pacjenta (częściej wymiotują dzieci niż dorośli).
• Płeć (wymioty częściej występują u kobiet niż u mężczyzn).
• Otyłość (osoby z otyłością mają większą objętość zalegającą żołądka i częst-
sze zarzucanie jego treści do przełyku).
• Podstawową jednostkę chorobową (wymioty mogą być objawem zapalenia
otrzewnej, niedrożności przewodu pokarmowego, zapalenia trzustki i innych
chorób, które mogą powodować opóźnione opróżnianie żołądka z jego treści).
• Rodzaj zabiegu operacyjnego (pooperacyjnym wymiotom sprzyjają zabiegi
na żołądku, dwunastnicy, pęcherzyku żółciowym oraz operacje w obrębie
głowy i szyi).
• Lęk pooperacyjny (duży lęk może sprzyjać połykaniu powietrza i nasilać
odruchy wymiotne).
Do czynników anestetycznych usposabiających do wymiotów zalicza się:
• Premedykację (niektóre leki podawane w premedykacji mogą zwiększać
częstość wymiotów pooperacyjnych).
• Technikę znieczulenia (wentylacja przez maskę twarzową może powodo-
wać przedostawanie się powietrza do żołądka z następowym rozciąganiem
jego ścian, co może wywoływać i potęgować odruchy wymiotne; odruchy
wymiotne mogą być także wywołane przez odsysanie treści zalegającej w ja-
mie ustnej).
Do czynników pooperacyjnych usposabiających do wymiotów zalicza się:
• Ból (zwłaszcza bóle trzewne oraz bóle pochodzące z miednicy).
• Uruchamianie pacjenta i zawroty głowy (nagła zmiana pozycji ciała oraz
sam transport chorego z sali wybudzeń na oddział może wywołać wymioty).
• Czas przyjęcia pierwszego płynu lub posiłku (spożycie płynów lub pokar-
mów stałych przed powrotem perystaltyki jelit przyczynia się do zalegania
treści w żołądku i może wywołać wymioty).
• Analgetyki opioidowe (wysokie dawki podawanych przeciwbólowo opioi-
dów mogą wywoływać wymioty).
• Pobudzenie nerwu językowo-gardłowego.
Uporczywe wymioty mogą doprowadzić do odwodnienia, zaburzeń ele-
ktrolitowych, nadmiernego napięcia w linii szwów operacyjnych, krwawień
(krwiaki w ranie), stwarzają niebezpieczeństwo aspiracji wymiocin do płuc,
potęgują ból i osłabienie.
Do innych powikłań pooperacyjnych należą powikłania mające związek z za-
stosowanym znieczuleniem przewodowym. Po znieczuleniu przewodowym
może wystąpić tzw. „zespół popunkcyjny", czyli ból głowy i karku, zawroty
2. IVymk operacji i powikłania pooperacyjne
Kłowy, nudności i wyjątkowo wymioty, a objawy te nasilają się zwykle w pozycji
stojącej lub siedzącej. Zespół ten występuje niekiedy po zastosowanym znieczu-
leniu podpajęczynówkowym nawet do kilku dni po zabiegu operacyjnym.
Wymieniając powikłania pooperacyjne, należy także wspomnieć o tzw. psy-
chozach pooperacyjnych. Trzeba pamiętać, że przez kilka godzin, a nawet kilka
dni po zabiegu operacyjnym przeprowadzonym w znieczuleniu ogólnym mogą
się utrzymywać jakościowe zaburzenia świadomości z dezorientacją, skłonnością
do halucynacji, obniżonym pojmowaniem i niepokojem. Stany te mijają
całkowicie. Głębsze zaburzenia psychiczne mogą powodować operacje z długo-
trwałym znieczuleniem połączonym z krążeniem pozaustrojowym (np. zabiegi
na otwartym sercu). Duże znaczenie mają tutaj zmiany w układzie nerwowym
występujące przed operacją, np. w następstwie niewydolności krążenia, zmian
nowotworowych itd. Istotne są także: rozległość zabiegu i uszkodzenie tkanek,
11 >dzaj operowanego narządu, ogólnoustrojowe skutki metaboliczne zabiegu (np.
po operacjach gruczołu tarczowego, nadnerczy, trzustki, wątroby), powikłania
pooperacyjne o typie zakażeń i zakłóceń przemiany wodno-elektrolitowej,
wpływ leków stosowanych po operacji (antybiotyki, leki immunosupresyjne,
cytostatyczne, hormonalne), wiek pacjenta i jego osobowość. Operacja - jako sy-
tuacja trudna - może być źródłem zaburzeń reaktywnych typu nerwicowego.
Należy również pamiętać o powikłaniach dalszych zabiegów operacyjnych,
które ujawniają się niekiedy nawet w kilka lat po operacji. Do powikłań dal-
szych operacji brzusznych należą przede wszystkim przepukliny pooperacyj-
ne. Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej może wystąpić po każdej operacji
brzusznej, najczęściej jednak po pionowych cięciach powyżej pępka. Czynni-
kami, które predysponują do tego typu przepukliny, są: występująca u chore-
go otyłość, choroby dróg oddechowych, zakażenie rany, opóźnione gojenie
rany, leczenie przeciwnowotworowe (przedoperacyjna chemioterapia) i stero-
idami, wiek pacjenta powyżej 60 lat, niewłaściwy materiał użyty do szycia lub
zła technika operacyjna.
Zespół pielęgniarski swoją wiedzą i znajomością powikłań pooperacyjnych,
a także umiejętnością ich rozpoznawania, może w znaczący sposób wpływać
na leczenie pacjenta i rokowanie. Zespół pielęgniarski, który zna rodzaje i ob-
jawy powikłań pooperacyjnych, a także potrafi wyszczególnić grupy pacjen-
tów zwiększonego ryzyka, bardziej aktywnie uczestniczy w opiece nad cho-
rym po zabiegu operacyjnym, czyniąc ją w pełni profesjonalną.
Piśmiennictwo
1. Bergąuist D.: Pooperacyjne powikłania zakrzepowo-zalorowe - ryzyko występowa-
nia i zapobieganie. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 1999, 10, 985-989.
2. Bielecki K.: Powikłania w chirurgii, [w:] Podstawy chirurgii, Tom I (red.)
J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, s. 473-522.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
3. Bilikiewicz A., Strzyżewski W. (red.): Psychiatria. PZWL, Warszawa 1992, s. 271.
4. Cashman J.N. (red.): Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny
stanów ostrych. D.W. Publishing Co. Szczecin 2002, s. 24-25.
5. Ciesielski L.J., Studniarek M.: Ropnie wewnątrzbrzuszne. a-medica press, Biel-
sko-Biata 1998, s. 172-179.
6. Fibak J.: Zakażenia okołooperacyjne. [w:] Chirurgia (red.) J. Fibak. PZWL, War-
szawa 1996, s. 100-105.
7. Gaszyński T., Gaszyński W.: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z otyłością
znacznego stopnia. „Anestezjologia, Intensywna Terapia" 2002, 4, 291-296.
8. Gaszyński W.: Ocena ryzyka operacyjnego, [w:] Podstawy chirurgii, tom I (red.)
J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, s. 525.
9. Jałowiecki P.: Nagłe zatrzymanie krążenia na sali operacyjnej. „Klinika" 1994,10,
54-64.
10. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 43-44.
11. Kielar M., Myrcha P., Szopińska P.: Zakażenia grzybicze jako powikłanie leczenia
chirurgicznego. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 2003, 2, 204-213.
12. KlukowskiM.: Gorączka w okresie pooperacyjnym. „Magazyn Medyczny" 1997,4,43.
13. Mamode N., Cobbe S., Polock J.G.: Zawał serca w okresie okołooperacyjnym.
„British Medical Journal" 1995, 10, 13-15.
14. McLatchie G.R.: Oksfordzkipodręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993, s. 294.
15. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. MedicalSurgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 116-120.
16. Polańczyk C.A. i wsp.: Impact of age on peńoperative complications andlength ofstay
in patients undergoing noncardiac surgery. „Ann. Intern. Med." 2001, 8, 637-643.
17. Rogacki K: Operacyjne leczenie chorych powyżej 70 roku życia. „Polski Przegląd
Chirurgiczny" 1983, 4, 275-279.
18. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 208-209.
19. Skotnicka-Graca U., Kowalska M.: Pielęgnacja chorego po zabiegu operacyjnym.
[w:] Pielęgniarstwo chirurgiczne, część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd.
Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 2003, s. 61-63.
20. Smith S.L.: Complications of Surgery. [w:] Nursing Care of the Critically III Surgi-
cal Patient (red.) R.G. Hathaway. An Aspen Publication, Rockville, Maryland
1988, s. 188-209.
21. Sopyto R., Nowacki M.P., Olędzki J.: Operacje paliatywne. „Nowa Medycyna
- Onkologia" 1999, 4.
22. Szreter T.: Bezpieczeństwo znieczulenia ogólnego. „Menedżer Zdrowia" 2004, 1,
66-70.
23. Thompson J.S. i wsp.: TemporalPattemsof Postoperative Complications. „Archi-
ves of Surgery" 2003, 6, 596-603.
24. Wadelek J.: Ryzyko okołooperacyjne u pacjentów w wieku podeszłym poddawanych
zabiegom urologicznym. „Klinika" 1994, 12, 28-30.
25. Wydmuch Z., Kępa M.: Zakażenia ran pooperacyjnych u chorych z oddziału chirur-
gicznego. „Polski Merkuriusz Lekarski" 1996, 3, 216-218.
26. Zahorska-Markiewicz B., Mucha Z.: Otyłość i leczenie operacyjne. „Chirurgia
Polska" 2001, 2, 79-83.
27. Zdzieblo J. i wsp.: Wczesne powikłania po operacji usunięcia wyrostka robaczkowe-
go. „Lekarz Wojskowy" 2004, 2, 96-100.
I. ()pirkii pielęgniarska i ocena sianu chorego bezpośrednio po zabiegu operacyjnym
1
3. Opieka pielęgniarska i ocena stanu
chorego bezpośrednio po zabiegu
operacyjnym
Opieka pielęgniarska nad chorym bezpośrednio po zakończonym zabiegu
operacyjnym prowadzona jest początkowo przez pielęgniarki anestezjologicz-
ne w sali wybudzeń bloku operacyjnego, a po wyrównaniu stanu krążenio-
wo-oddechowego pacjenta i powrocie jego świadomości, także przez pielęg-
niarki z rodzimego oddziału chirurgicznego, po uprzednim przekazaniu cho-
rego na ten oddział. We wczesnym okresie pooperacyjnym (tj. do 24 godzin od
momentu zakończenia operacji) na oddziale chirurgii stan chorego może ule-
gać różnym zagrażającym życiu zmianom - zadaniem pielęgniarki opie-
kującej się chorym we wczesnym okresie pooperacyjnym jest stała, systematy-
czna kontrola stanu zdrowia podopiecznego (tzw. bieżące monitorowanie jego
stanu zdrowia), a także niezwłoczne, w razie potrzeby, zgłaszanie wszelkich
uwag zespołowi lekarskiemu w celu szybkiej optymalizacji stanu zdrowia pa-
cjenta. Opieka pielęgniarki nad chorym we wczesnym okresie pooperacyjnym
polega przede wszystkim na wypełnieniu poleceń z karty pooperacyjnych zle-
ceń lekarskich.
Pielęgniarka opiekująca się chorym po zabiegu operacyjnym musi zwrócić
uwagę na kilka ważnych elementów opieki:
1. Monitorowanie stanu świadomości oraz podstawowych funkcji życiowych
chorego. Najważniejsze to ciśnienie tętnicze, tętno, oddech i diureza.
• Kontrola świadomości - ważna jest systematyczna kontrola świadomości
chorego, tj. czy po zabiegu operacyjnym jest on w pełni wybudzony (za-
chowany logiczny kontakt słowny), czy też ciągle (lub okresowo) śpi, ale
reaguje na bodźce słowne i/lub dotykowe, czy też nie reaguje na takie bodź-
ce w ogóle - wówczas niezbędne jest natychmiastowe zawiadomienie le-
karza o niepokojącym stanie chorego (niebezpieczeństwo krwotoku,
wstrząsu hipowolemicznego itd.).
• Ciśnienie tętnicze - pomiar należy prowadzić we wczesnym okresie po-
operacyjnym w ustalonych odstępach czasu, np. w pierwszych dwóch go-
dzinach po zabiegu operacyjnym co 15-30 minut, a później np. co
2-3 godz.; oczywiście częstość pomiarów ciśnienia tętniczego i innych
parametrów życiowych chorego będzie zależeć od stanu pacjenta, rodzaju
wykonanej operacji i zleceń lekarza. Może to także zależeć od przyjętego
w danym szpitalu/oddziale standardu pielęgniarskiej opieki pooperacyj-
nej, czy też schematu pielęgniarskiego postępowania pooperacyjnego.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne Z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
• Tętno - powinno być mierzone zawsze tętno dystalne, np. na tętnicy pro-
mieniowej. W przypadku „braku tętna na obwodzie"/tętno niewyczuwalne
(co świadczy o centralizacji krążenia, słabym wypełnieniu łożyska naczy-
niowego pacjenta, stanie zagrożenia wstrząsem), pomiar tętna może być do-
konany w okolicy uderzenia koniuszkowego serca (wyczuwalne w V mię-
dzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej lewej, rozległe na jedno między-
żebrze). UWAGA! Jeśli dokonujemy pomiaru tętna w okolicy uderzenia
koniuszkowego serca, zawsze należy odnotować powyższe w dokumentacji
chorego, np. tętno 105' cor, co będzie świadczyć, że dany pomiar liczby ude-
rzeń tętna został dokonany w okolicy serca.
Ocena tętna u pacjenta - informacje dodatkowe
Przy ocenie liczby uderzeń tętna u pacjenta zarówno po zabiegu operacyjnym, jak i po urazie
należy zwrócić uwagę na kilka istotnych rzeczy:
• Leki, które zmieniają fizjologiczną reakcję ustroju na utratę krwi (przykładem mogą
być leki beta-adrenolityczne, np. Propranolol). Leki z tej grupy zapobiegają wystąpieniu
tachykardii. U człowieka, który straci! do 15% objętości krwi krążącej i przyjmuje te leki,
może nie wystąpić wyrównawcza tachykardia.
• Rozrusznik serca. Serce pobudzane rozrusznikiem bije ze stalą częstością niezależ-
nie od objętości utraconej krwi, tak więc ocena tętna u pacjenta z rozrusznikiem serca
ma ograniczone znaczenie.
• Sportowiec. Spoczynkowa czynność serca u sportowca jest wolniejsza od spoczyn-
kowej czynności serca, jaka występuje u większości ludzi i może wynosić okoto 50 ude-
rzeń/minutę. Wyrównawcza tachykardia u sportowca może wahać się w granicach, lub
nawet poniżej 100 uderzeń/minutę.
• Kobieta ciężarna. Częstość tętna w czasie ciąży (wraz ze wzrostem objętości krwi
krążącej) narasta, przekraczając w 3. trymestrze wartości normalne o 15-20 uderzeń/mi-
nutę, dlatego też ocena tętna u kobiety w ciąży, zwłaszcza pod koniec trwania ciąży, jest
niekiedy dość trudna w interpretacji.
Przy ocenie liczby uderzeń tętna ważny jest także fakt, czy poddany temu badaniu pacjent znaj-
duje się aktualnie w stanie normowolemii (prawidłowo wypełnione łożysko naczyniowe i pra-
widłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi) oraz czy jest u niego prawidłowo prowadzone le-
czenie bólu pooperacyjnego/pourazowego. Zarówno hipowolemia, jak i odczuwany w znacz-
nym stopniu ból mogą predestynować do przyspieszenia tętna.
• Oddech - obserwacja oddechu pacjenta we wczesnym okresie po zabiegu
operacyjnym powinna być prowadzona każdorazowo, gdy dokonuje się
jakichkolwiek innych pomiarów u tego chorego, np. pomiaru ciśnienia
tętniczego. Niepokój pielęgniarki powinien budzić występujący u chore-
go spłycony i zwolniony oddech (alarmująco rzadka częstość oddechów
< 5/min), a także oddech przyspieszony (częstość oddechów > 35/min),
które mogą świadczyć o rozwijających się u pacjenta zaburzeniach
krążeniowo-oddechowych.
• Ilość wydalanego moczu - bieżąca kontrola diurezy jest szczególnie istot-
na u chorego, któremu przeszczepiono nerkę oraz u osób, którym usunię-
I. ()pirkii pielęgniarska i ocena sianu chorego bezpośrednio po zabiegu operacyjnym
to jedną nerkę; szczególnej obserwacji wymagają także pacjenci, u któ-
rych w okresie okolooperacyjnym doszło do wstrząsu hipowolemiczne-
go, a także chorzy, u których zabieg operacyjny był wykonany na dro-
gach moczowych (wówczas mocz we wczesnym okresie pooperacyjnym
będzie krwisty - oceniamy wtedy ilość i jakość wydalanego moczu, w tym
wypadku także jego kolor i zagęszczenie). Pożądane jest, aby we wczes-
nym okresie pooperacyjnym w ww. przypadkach prowadzić kontrolę go-
dzinową wydalanego moczu, a w dalszym okresie kontrolę diurezy np. co
6-12 godz., aby w rezultacie kontynuować dobową zbiórkę moczu
(DZM). Dobowa zbiórka moczu jest wskazana u pacjentów po rozległych
zabiegach operacyjnych, np. po operacjach na jelicie grubym z wyłonie-
niem sztucznego odbytu lub z wykonaniem zespolenia jelitowego, po
operacjach trzustki, żołądka, wątroby, śledziony. Po zabiegu operacyj-
nym chory powinien oddać mocz w ciągu pierwszych 6-8 godz. od mo-
mentu zakończenia operacji.
• Kontroli może także podlegać barwa skóry i błon śluzowych pacjenta (fi-
zjologicznie różowa) oraz tzw. powrót kapilarny, tj. szybkość powrotu fi-
zjologicznej barwy płytki paznokciowej po jej uprzednim naciśnięciu
(u osób zdrowych płytka paznokciowa po zastosowaniu na nią nacisku
wraca do swojej różowawej barwy w okresie do 1-2 sekund; przedłużenie
tego okresu może wskazywać na trwający albo rozwijający się stan hipo-
wolemii i niedotlenienia).
• Obserwacji powinna także podlegać temperatura ciała chorego - wzrost
ciepłoty ciała pacjenta po zabiegu operacyjnym zawsze należy zgłaszać
lekarzowi, gdyż może on świadczyć o pozabiegowych powikłaniach an-
estezjologicznych lub chirurgicznych.
2. Uwolnienie chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym. Do za-
dań pielęgniarki należy systematyczna podaż leków przeciwbólowych oraz
szybkie reagowanie na objawy zgłaszane przez chorego - objawy zgłaszane
ustnie, a także objawy manifestowane inaczej niż ustnie, chociaż mogące
świadczyć o doznaniach bólowych: najważniejsze to niewielki wzrost ciś-
nienia tętniczego, przyspieszenie tętna przebiegające najczęściej z przyspie-
szeniem i spłyceniem oddechu oraz tendencja do minimalizacji (ogranicza-
nia) ruchów całego ciała.
3. Dbanie o komfort chorego. Wczesny okres pooperacyjny powinien przebie-
gać w atmosferze spokoju i ciszy; ten postulat wydaje się trudny do uzyska-
nia w obecnych realiach polskich szpitali, gdzie sale chorych są najczęściej
kilkuosobowe, jednak każda pielęgniarka powinna, w ramach swoich moż-
liwości, zadbać o takie warunki dla powierzonych jej opiece chorych.
Opieka pielęgniarska we wczesnym okresie pooperacyjnym zawiera się tak-
że w obserwacji rany operacyjnej (jej szczelności), a także ilości i jakości treści,
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
jaka może wypływać z ewentualnie założonych w trakcie zabiegu drenów.
Przesiąkanie opatrunku treścią krwistą (niekiedy żółciową, żołądkową, suro-
wiczą lub mieszaną) oraz duży napływ wydzieliny do drenu/ów, sondy żo-
łądkowej należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi.
Pielęgniarska obserwacja chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym
powinna być ukierunkowana na niebezpieczeństwo wystąpienia głównych
powikłań pooperacyjnych, takich jak krwotok wewnętrzny i zewnętrzny,
wstrząs, ostra niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, niewydolność
oddechowa, ostra niewydolność nerek, wystąpienie zatoru płucnego i obrzęku
płuc.
We wczesnym okresie pooperacyjnym (tj. do 24 godz. od momentu zakoń-
czenia operacji) pielęgniarka jest odpowiedzialna za przetaczanie i podawanie
pacjentowi zleconych przez lekarza płynów infuzyjnych i leków, oczywiście
pod bieżącą kontrolą stanu ogólnego chorego, a w szczególności pod stałą
kontrolą jego ciśnienia tętniczego i tętna (np. w przypadku hipowolemii tętni-
czej pielęgniarka może przyspieszyć dożylny wlew kroplowy, zaś w przypadku
zbyt wysokiego ciśnienia tętniczego u chorego powinna zwolnić tenże wlew,
informując każdorazowo lekarza o niepokojącym ją stanie pacjenta).
Ocena stanu chorego po zabiegu operacyjnym wymaga od pielęgniarki po-
siadania wiedzy z zakresu reakcji poszczególnych układów i narządów na za-
bieg operacyjny i zastosowane znieczulenie. Wymaga także umiejętności kon-
troli ważnych narządów i układów, rozpoznawania i zwalczania bólu oraz
umiejętności kontroli cewników, drenów itd. Pielęgniarka powinna także
umieć zaobserwować specyficzne problemy, jakie mogą się pojawić po zabie-
gach operacyjnych. Musi rozpoznać objawy odwodnienia (sucha skóra i błony
śluzowe, obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna, zmniejszenie
diurezy, spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego itd.) oraz przewodnienia cho-
rego (wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna, bóle głowy, rozszerze-
nie żył szyjnych itd.).
Niekiedy po zabiegu operacyjnym, zgodnie ze wskazaniami lekarza, należy
zastosować u pacjenta uzupełniającą tlenoterapię. Trzeba także pamiętać, że
zwłaszcza pacjentów otyłych po zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej
należy układać w pozycji półsiedzącej i możliwie wcześnie ich uruchamiać
- pozwoli to zapobiec powikłaniom pooperacyjnym, jakie są związane z ich
nadwagą.
Piśmiennictwo
1. Biercewicz M.: Znieczulenie oraz nadzór nad pacjentem w obrębie bloku operacyjne-
go. „Pielęgniarka i Położna" 2003, 4, 17-18.
2. Campbell M.H.: Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym. PZWL, Warszawa
1983, s. 136-138.
I. ()pirkii pielęgniarska i ocena sianu chorego bezpośrednio po zabiegu operacyjnym
3. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwu. Ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2002,
s. 496.
4. Driscoll P.A. i wsp. (red.): Doraźne leczenie urazów. Intensywne postępowanie ze-
społowe. PZWL, Warszawa 1997, s. 138-139.
5. Gaszyński T., Gaszyński W.: Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z otyłością
znacznego stopnia. „Anestezjologia, Intensywna Terapia" 2002, 4, 291 296.
6. Hargrove-Huttel R.A.: Medical Surgical Nursing. Lippincott, Philadelphia-
New York 1996, s. 732-736.
7. Kirschnick O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 249-250.
8. Kopczyńska E., Skotnicka-Graca U.: Okres pooperacyjny, [w:] Pielęgniarstwo chi
rurgiczne, część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd. Śliskiej Akademii
Medycznej, Katowice 2003, s. 56-59.
9. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 132-133.
10. Muraczyńska B., Wachowicz M.: Standard wczesnej opieki pooperacyjnej (trzy
doby po zabiegu), [w:] Wybrane szczegółowe standardy opieki klinicznej (red.)
K. Adamczyk, K. Turowski. Lublin 1996, s. 47-54.
11. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. Medical Surgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 114-121.
12. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 205-208.
13. Skotnicka-Graca U., Kowalska M.: Pielęgnacja chorego po zabiegu operacyjnym.
[w:] Pielęgniarstwo chirurgiczne, część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd.
Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 2003, s. 60-65.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
4. Udział pielęgniarki w terapii bólu
Każdemu pacjentowi po zabiegu operacyjnym towarzyszy ból - jego nasile-
nie jednak jest różne i osobniczo zależne od samego chorego (jego wrażliwości
na ból), od rodzaju znieczulenia, jakie było zastosowane podczas zabiegu ope-
racyjnego, a także od ciężkości i rozległości zabiegu. Szczególnej troski wyma-
gają chorzy po dużych/rozległych zabiegach operacyjnych, ale także pacjenci po
urazach (zwłaszcza z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała) oraz
chorzy, którzy odczuwają ból osobniczo w bardzo dużym stopniu/natężeniu.
Ból pooperacyjny stanowi poważny czynnik obciążający ogólny stan chorego
- ogólnoustrojowym następstwem doznawanego bólu są zaburzenia oddechowe
(bólowe ograniczenie oddychania może się przyczynić do większego prawdopo-
dobieństwa niedodmy płuc i wystąpienia w nich zmian zapalnych), zaburzenia
układu krążenia (tachykardia i obkurczenie naczyń krwionośnych może pro-
wadzić do zmian niedokrwiennych w obszarze serca i innych narządów), pobu-
dzenie nerwowego układu współczulnego, a także ograniczenie ruchomości
mięśni i ogólnej sprawności fizycznej chorego. Ból w okresie okołooperacyj-
nym, jeśli jest silny, stanowi duży problem dla pacjenta, jak również dla całego
zespołu leczącego. Nieprawidłowo leczony ból pooperacyjny opóźnia rehabili-
tację, wydłuża czas leczenia oraz pogarsza jakość życia chorego.
4.1. Ból pooperacyjny i ból pourazowy
Ból pooperacyjny jest wywołany przez chirurgiczne uszkodzenie tkanek
i pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja. Źródłem
bólu są uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony
śluzowe), jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła,
okostna). Ból pooperacyjny ma największe natężenie w pierwszej dobie poope-
racyjnej, ulegając zmniejszeniu w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu. Naj-
częściej dokuczliwy ból występuje u pacjentów po torakotomiach i zabiegach
w obrębie nadbrzusza, natomiast zabiegom na powłokach i kończynach towa-
rzyszą zazwyczaj znacznie mniejsze dolegliwości bólowe. Na stopień odczuwa-
nia bólu przez chorego wpływają zarówno lokalizacja zabiegu, jego rozległość,
stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia skórnego, jak również poziom
neurotyzmu i lęku oraz stopień uświadomienia chorego w zakresie czekających
go dolegliwości bólowych. Podstawowym celem leczenia bólu pooperacyjnego
jest stworzenie choremu subiektywnego komfortu, ułatwienie procesu zdro-
wienia oraz wynikające z tego zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych
(np. występujące u chorego po zabiegu operacyjnym w obrębie nadbrzusza za-
•I. 11dział pielęgniarki w terapii bulli
palenie płuc, wywołane niedodmą, związane z płytkim oddychaniem, spowo-
dowanym obawą przed nieprzyjemnymi doznaniami bólowymi płynącymi
z okolic nadbrzusza, nasilającymi się przy głębokich ruchach oddechowych).
Ból jest także nieuchronnym następstwem urazu, a jego natężenie zależy
nic tylko od rozległości i ciężkości urazu, ale również od jego miejsca. Dlatego
leż rozległe otarcie naskórka lub stłuczenie tkanek miękkich tułowia może
być przyczyną mniejszych dolegliwości bólowych niż izolowany uraz brzu-
cha, oka czy narządów wewnętrznych.
Ból jest wrażeniem subiektywnym, ponieważ nie ma przyrządów pomiaro-
wych służących do obiektywnej oceny jego natężenia. Ból nie jest zjawiskiem
niepożądanym - tak jak każdy objaw ma swoje znaczenie; ból informuje nas
o toczącym się procesie, który dotyczy w tym przypadku tkanek, jakie zostały
poddane zabiegowi operacyjnemu/doznały urazu.
Niekiedy ból pooperacyjny przyjmuje charakter przewlekły - mówimy
wówczas o „przetrwałym bólu pooperacyjnym". Ten rodzaj bólu jest bólem
patologicznym, utrzymującym się po operacji chirurgicznej pomimo wygoje-
nia się tkanek. Spotykany jest najczęściej u chorych po torakotomii, nefrekto-
tnii, cholecystektomii, mastektomii i amputacjach. Przetrwały ból pooperacyj-
ny jest wynikiem okołooperacyjnego uszkodzenia struktur nerwowych, może
mieć on charakter psychogenny (jest wówczas spowodowany takimi czynni-
kami, jak zaburzenia osobowości, schorzenia psychiczne czy kompensacje).
Przyczyną powstania przetrwałego bólu pooperacyjnego mogą być także neu-
rologiczne powikłania znieczulenia spowodowane takimi czynnikami, jak
11 iedokrwienie kończyny podczas operacji, ułożenie chorego na stole operacyj-
nym lub ciasny opatrunek (gips). Leczenie tego rodzaju bólu polega na dożyl-
nych wlewach lidokainy, stosowaniu blokad oraz zewnątrzoponowym poda-
waniu leków przeciwbólowych.
Należy także wspomnieć o percepcji bólu przez osoby w wieku podeszłym.
Zmiany zwyrodnieniowe, które występują u ludzi starszych, mogą także prowa-
dzić do zmiany percepcji bólu, która może polegać na nasileniu doznań bólo-
wych albo na ich osłabieniu. Zauważono, że choroby, które przebiegają zwykle
z silnym bólem, u starszych osób mogą powodować tylko nieznaczny dyskom-
fort bólowy. Częściej niż u ludzi młodych osoby starsze miewają „bezbólowe"
postaci zawału mięśnia sercowego, a dolegliwości bólowe związane z zapale-
niem otrzewnej i/lub niedrożnością jelit także są u nich z reguły mniej nasilone.
4.2. Leczenie bólu
W zwalczaniu bólu stosuje się (obok innych metod służących jego uśmie-
rzaniu) przede wszystkim leki przeciwbólowe, tzw. analgetyki. Leki przeciw-
Rozd/.iul pierwszy - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
bólowe można podawać na wiele sposobów - dożylnie, domięśniowo, podskór-
nie, przezskórnie, doustnie, do kanału kręgowego, bezpośrednio do nerwu, któ-
ry przewodzi bodźce bólowe, nasiękowo i doodbytniczo. Należy jednak pa-
miętać, że bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, a także u chorych po roz-
ległych urazach leki przeciwbólowe i inne środki zlecone przez lekarza należy
pacjentowi podawać dożylnie lub dokanałowo ze względu na hipowolemię,
wychłodzenie organizmu i obkurczenie łożyska naczyniowego z upośledze-
niem przepływu tkankowego. We wczesnym okresie pooperacyjnym podanie
choremu leków domięśniowo lub podskórnie może nie przynieść oczekiwane-
go rezultatu, ze względu na słabą absorpcję leków podanych do tkanki mięś-
niowej lub podskórnej. Dopiero w momencie pełnego wyrównania hemo-
dynamicznego pacjenta po zabiegu operacyjnym lub urazie można z powodze-
niem podawać analgetyki domięśniowo lub podskórnie. Należy jednak pa-
miętać, że drogi podawania leków zależą m.in. od operowanej okolicy, zakresu
zabiegu, stanu oraz wieku pacjenta. Leki przeciwbólowe, zwłaszcza we wczes-
nym okresie pooperacyjnym, powinno się podawać dożylnie we wlewie
ciągłym przy użyciu pomp infuzyjnych; niektóre oddziały chirurgii w Polsce
(jeśli nie większość tego typu oddziałów) nie posiadają niestety obecnie wystar-
czającej ilości pomp infuzyjnych, które mogłyby służyć do ciągłego podawania
analgetyków wszystkim pacjentom tego potrzebującym. Preferowanymi dro-
gami podawania środków w leczeniu bólu ostrego jest droga dożylna lub przez
pozostawiony cewnik w blokadach obwodowych i centralnych. Ciągła infuzja
środka do zwalczania bólu zabezpiecza przed koniecznością częstego (co kilka
godzin) wstrzykiwania kolejnych dawek leku, jak ma to miejsce przy cyklicz-
nym (właśnie co kilka godzin) podawaniu leków, np. domięśniowo czy dożyl-
nie. W krajach zachodnich metoda domięśniowego podawania leków prze-
ciwbólowych, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie jest obec-
nie polecana, gdyż łączy się z kilkoma problemami, których można uniknąć
przy podawaniu leku drogą dożylną bądź przez cewnik w blokadach obwodo-
wych i centralnych. Do problemów, jakie wymienia się przy domięśniowym
podawaniu leków, należą: ból w miejscu wstrzyknięcia, przypadkowe wstrzy-
knięcie donaczyniowe lub donerwowe oraz wydłużone oczekiwanie na
działanie leku. Istotną niedogodnością iniekcji domięśniowych są także znacz-
ne wahania stężeń leków we krwi, co sprawia, że chorzy są albo zbyt senni (co
ma miejsce we wczesnym okresie po podaniu leków przeciwbólowych z grupy
opioidów), albo - odwrotnie - cierpią z powodu niedostatecznej analgezji (ból
pojawia się zwykle już pod koniec czasu upływającego między kolejnymi inie-
kcjami).
Do zwalczania bólu pooperacyjnego i pourazowego służą opioidowe leki
przeciwbólowe oraz nieopioidowe leki przeciwbólowe. Do tych pierwszych
zaliczamy następujące analgetyki - m.in.: Morphine hydrochloride (np. Morphi-
num hydrochloricum), Pentazocine hydrochloride (np. Fortral), Pethidine hydro-
•I. 11dział pielęgniarki w terapii bulli
chloride (np. Dolargan, Dolcontral), Fentanyl citrate (np. Fentanyl). Do grupy
nieopioidowych leków przeciwbólowych należą m.in.: Metamizole sodium (np.
Pyralgingin, Pyralginum), Ketoprofen (np. Keton al), Paracelamol. (np. Paraceta-
mol, Panadol, Apap, Efferalgan, Acenol),Ibuprofen (np. Ibuprofen, Ibuprom).
()opioidowe leki przeciwbólowe i nieopioidowe leki przeciwbólowe mogą być
aoNowane rozdzielnie, tj. u danego chorego podajemy wyłącznie analgetyki
opioidowe lub wyłącznie nieopioidowe, ale można także te leki podawać w te-
• 11>i i skojarzonej. Niekiedy, zwłaszcza w bezpośrednim okresie pooperacyj-
nym, szczególnie dobre efekty przeciwbólowe można uzyskać, kojarząc do-
yliią formę analgetyku z grupy nieopioidów (np. Ketoprofen - Ketonal)
paracetamolem i/lub analgetykiem opioidowym - wszystkie te leki w bezpo-
.icilnim okresie pooperacyjnym podane drogą dożylną. Oczywiście rodzaj
li I ii przeciwbólowego (w przypadku terapii skojarzonej: kilku leków), drogę
i (y.iis
jego podania ustala lekarz indywidualnie według potrzeb pacjenta.
U chorych w wieku podeszłym leki opioidowe mogą być stosowane do le-
i /cnia bólu o znacznym natężeniu tak samo jak w populacji osób młodszych,
i ryzyko wystąpienia ewentualnego uzależnienia jest najczęściej niewielkie.
IVlydyna nie powinna być jednak stosowana u starszych osób, z uwagi na wy-
stępowanie w tej grupie pacjentów nadmiernej sedacji i objawów psychotycz-
nych (halucynacji) związanych z przyjmowaniem tego leku. Przy długim sto-
•owaniu Petydyny przez osoby starsze obserwowana jest również nadmierna
di ażliwość i niepokój. Należy pamiętać, że stosowanie różnych leków z grupy
opioidów u osób w podeszłym wieku może wywołać szereg niepożądanych ob-
lewów, tj. nadmierną sedację, wymioty, zaparcia, świąd skóry, depresję ośrod-
ka oddechowego.
W celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego można stosować tzw. analgezję
„sterowaną przez chorego" (Patient Controlled Analgesia - PCA). W metodzie
lej chory, gdy zaczyna odczuwać ból, sam uruchamia system dozujący (strzy-
kawka automatyczna sterowana mikroprocesorem) i otrzymuje dożylnie daw-
kę leku zaprogramowaną przez zespół terapeutyczny, a układ zabezpieczający
PCA uruchamia tzw. okres refrakcji - czasową blokadę systemu dozującego,
kióry pozostanie nieczynny (pomimo prób jego włączenia przez pacjenta), aż
do zakończenia okresu refrakcji. Ogranicza to m.in. możliwość zbyt częstego
włączania systemu PCA i przedawkowania leków.
Do leczenia bólu stosuje się także niekiedy tzw. koanalgetyki (zwane ina-
czej adiuwantami). Należą do nich m.in. trójcykliczne leki przeciwdepresyj-
ne, leki przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy oraz benzodiazepiny.
Leki przeciwbólowe w pierwszych dobach po zabiegu operacyjnym należy
podawać pacjentowi w ustalonych dawkach godzinowo (optymalnie co
4-6 godz.), a dopiero w późniejszym okresie można je podawać na żądanie cho-
rego. Powinno się także uzgodnić z pacjentem przy pierwszym podaniu leku,
aby zakomunikował później, czy podany środek farmakologiczny zniósł jego
Rozd/.iul pierwszy - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
ból, w jakim zakresie i czy zdaniem chorego pożądane byłoby, aby podawać
mu leki silniejsze, czy też te same, ale częściej. Pacjent sam może określać na-
silenie odczuwanego bólu w 10-stopniowej skali (wizualno-analogowa skala
oceny nasilenia bólu - Visual Analoge Scalę - VAS), gdzie 1 to natężenie bólu
najmniejsze, a 10 - największe; można się tutaj posłużyć pomocami wizualny-
mi: u dzieci przydatne są skale z obrazkami, u dorosłych skale liczbowe. Leki
przeciwbólowe powinny być podawane choremu z pewnym wyprzedzeniem,
tj. nie należy czekać, aż doznania bólowe będą bardzo silne, ale podać lek prze-
ciwbólowy już w momencie, kiedy pacjent odczuwa ból w skali 1-10 na grani-
cy najdalej 5 pkt (optymalnie lek przeciwbólowy powinien być podany chore-
mu, który odczuwa ból, oceniając go w granicach 3-4 pkt). Zwlekanie z poda-
niem środka przeciwbólowego oznacza, że każdy następny lek niwelujący ból
będzie działał subiektywnie z „pewnym opóźnieniem" i w relacji chorego
z „mniejszą siłą". Stosowane są także skale do oceny uśmierzenia bólu. Przy-
stępna i możliwa do zastosowania w codziennej praktyce jest opisowa skala
uśmierzania bólu, w której uśmierzenie bólu jest określane jako: niewielkie,
średnie, silne lub całkowite.
^4.3. Niefarmakologiczna terapia bólu
Poza preparatami farmakologicznymi doznania bólowe można także mini-
malizować metodami niefarmakologicznymi - należy jednak pamiętać, że są
one jedynie dodatkowym/uzupełniającym elementem zwalczania bólu i z tego
powodu nie są stosowane we wczesnym okresie pooperacyjnym. Do niefar-
makologicznych metod leczenia bólu zalicza się termoterapię, krioterapię,
elektrostymulację, masaże i akupunkturę. W leczeniu bólu wyszkoleni specja-
liści mogą także stosować hipnozę i techniki relaksacyjne. Pielęgniarka może
podejmować leczenie ciepłem i krioterapię, jednak zaleca się, aby zawsze
przed rozpoczęciem takich działań upewnić się, czy nie ma przeciwwskazań
do podjęcia takich zabiegów - np. pacjent po urazie wielonarządowym w okre-
sie badań oceniających jego stan ogólny, pacjent w okresie przedoperacyjnym,
czy też chory z niewyjaśnioną jednostką chorobową (np. podejrzany o ostre
zapalenie wyrostka robaczkowego).
• Termoterapia (leczenie ciepłem). Zastosowane ciepło daje czasową ulgę
w podostrych i przewlekłych stanach pourazowych i zapalnych (np. skrę-
ceniach, skurczach mięśni, zapaleniach mięśni, urazach). Ciepło zwię-
ksza przepływ krwi i rozciągliwość tkanki łącznej, zmniejsza sztywność
stawów, minimalizuje skurcz mięśnia, umożliwia szybsze zmniejszenie
obrzęku i wysięku zapalnego. Natężenie i czas trwania efektów klinicz-
nych zależą głównie od temperatury tkanek, szybkości jej podnoszenia
•I. 11dział pielęgniarki w terapii bulli
i leczonego obszaru ciała. Ciepłolecznictwo obejmuje promieniowanie
podczerwone, cieple okłady, hydroterapię, a także ultradźwięki. W pra-
ktyce pielęgniarskiej stosuje się ciepłe okłady, natomiast inne działania
z zakresu ciepłolecznictwa podejmowane są przez specjalistów z zakresu
fizykoterapii.
• Krioterapia (leczenie zimnem). Stosowanie zimna łagodzi bólowe skur-
cze mięśni, jest pomocne w zwalczaniu bólu pourazowego, ostrych proce-
sów zapalnych, zwłaszcza o charakterze miejscowym. Krioterapię można
stosować miejscowo za pomocą woreczków z lodem lub zimnych okła-
dów. Rozprzestrzenianie się zimna na skórze zależy od grubości naskór-
ka, znajdującego się poniżej niego tłuszczu i mięśni oraz od zawartości
wody w tkankach i szybkości przepływu krwi.
UWAGA! Należy unikać zbyt długiego stosowania zimna, gdyż grozi to
uszkodzeniem tkanek (odmrożenia) i uogólnioną hipotermią. Zimna nie
należy stosować na słabo ukrwione okolice ciała.
• Elektrostymulacja. Do łagodzenia bólu wykorzystuje się prąd o niskiej
częstotliwości. Zabiegi elektrostymulacji są podejmowane przez fizykote-
rapeutów i lekarzy.
• Masaż. Masaż może łagodzić ból, zmniejszać obrzęk i stwardnienie związane
z urazem. Masaże mogą być podejmowane przez osobę do tego upraw-
nioną (posiadającą odpowiednie kwalifikacje) w przypadku bólów krzy-
ża, zapalenia stawów i porażeniach. Nie zaleca się stosować masaży do le-
czenia zakrzepowego zapalenia żył.
• Akupunktura. Metoda ta polega na wprowadzaniu igieł w odpowiednie
miejsca na skórze pacjenta w różnych częściach ciała. Akupunktura sty-
muluje m.in. wytwarzanie endorfin, przez co wykazuje działanie prze-
ciwbólowe i przeciwzapalne.
4.4. Zadania pielęgniarki w terapii bólu
Pielęgniarka przygotowująca chorego do zabiegu operacyjnego powinna
(obok chirurga i anestezjologa) przed planowanym zabiegiem przeprowadzić
z pacjentem rozmowę, mającą na celu poinformowanie go o leczeniu bólu po-
operacyjnego - metodach jego zwalczania i używanych do tego celu środkach
farmakologicznych. Rozmowa taka może pomóc pacjentowi przezwyciężyć
obawę przed bólem pooperacyjnym. Należy pamiętać, że odpowiednie przy-
gotowanie psychiczne chorego do zabiegu operacyjnego może zmniejszyć od-
czuwanie bólu po zabiegu - niepokój przed operacją koreluje z nasileniem
bólu pooperacyjnego.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
Pielęgniarka opiekująca się chorym, który jest narażony na doznania bólo-
we, musi potrafić rozpoznawać niewerbalne objawy bólu, które może on de-
monstrować i - co najważniejsze - powinna szybko reagować na sygnalizowa-
ne przez chorego dolegliwości oraz odpowiednio je minimalizować. Należy
pamiętać, że ból pooperacyjny i pourazowy trzeba umiejętnie i starannie kon-
trolować i leczyć tak, aby ograniczyć cierpienie lub nieprzyjemne doznania
chorego oraz zapobiec niepożądanym ogólnoustrojowym skutkom bólu. Pie-
lęgniarka powinna także pamiętać o problemie lekomanii - niektórzy chorzy
mogą demonstrować wyolbrzymione objawy bólowe tylko po to, aby zażyć ko-
lejną dawkę leku przeciwbólowego, najczęściej z grupy opioidów. Istotne jest
także, że pacjentom po urazach, którzy jeszcze nie zostali do końca zdiagnozo-
wani, leki przeciwbólowe można podawać w określonym zakresie - należy bo-
wiem pamiętać, że podanie leku znoszącego ból może spowodować utrudnio-
ne postępowanie diagnostyczne, a tym samym i niekiedy terapeutyczne.
Ocena bólu - informacje dodatkowe
Pielęgniarka w opiece nad chorym musi zwracać uwagę na objawy/symptomy bólu nie-
zglaszane werbalnie przez chorego:
• przyspieszenie i spłycenie oddechu,
• przyspieszenie tętna,
• niewielki wzrost ciśnienia tętniczego,
• minimalizowanie ruchów całego ciata albo konkretnej jego części (np. jednej koń-
czyny),
• nadmierna potliwość,
• grymasy na twarzy,
• ptacz,
• lamentowanie,
• jęczenie,
• wzdychanie,
• niekiedy modlenie się, przeklinanie, przybieranie dziwnych póz/dziwaczne ułożenia w łóżku.
Pielęgniarka może oceniać ból u pacjenta w następujących odstępach czasu:
• ocena bólu teraźniejszego z bólem odczuwanym natychmiast po zabiegu operacyj-
nym/doznanym urazie (czy ból obecnie odczuwany jest bardziej dokuczliwy niż bezpo-
średnio po zabiegu operacyjnym/w momencie urazu?),
• ocena bólu odczuwanego po każdej procedurze/czynności wykonanej przy pacjen-
cie (np. czy zmiana pozycji ułożenia ciała chorego po zabiegu operacyjnym spowodo-
wała wystąpienie nagłego bólu? Czy założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego
spowodowało wystąpienie nagłego bólu?),
• ocena bólu w stałych odstępach czasu (np. co 2 godz.).
Do zadań pielęgniarki opiekującej się chorym, który otrzymuje leki prze-
ciwbólowe, należy także obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia ewentu-
alnych powikłań związanych z podawaniem określonych analgetyków. Pod-
stawowymi efektami ubocznymi stosowania opioidów są: depresja oddecho-
•I. 11dział pielęgniarki w terapii bulli
wa, nudności, wymioty, świąd skóry oraz niedrożność porażenna jelit. Z kolei
znieczulenie przewodowe z użyciem środków znieczulenia miejscowego może
się przyczynić do wystąpienia objawów toksycznego wpływu tych leków na
układ nerwowy lub sercowo-naczyniowy, tj. u chorego mogą wystąpić drgaw-
ki, hipotonia tętnicza, zaburzenia rytmu serca do zatrzymania krążenia włącz-
nie (nagłe zatrzymanie krążenia - NZK). Dlatego też pielęgniarka opiekująca
się pacjentem, u którego prowadzone jest leczenie przeciwbólowe opioidami,
powinna u takiego chorego, obok stopnia nasilenia bólu, prowadzić także ob-
serwację jego hemodynamiki (ciśnienie tętnicze, tętno), wentylacji (częstość
oddechów, saturacja) i perystaltyki jelit. Wskazana jest także obserwacja miej-
sca wprowadzenia cewnika do kanału kręgowego (prawidłowe zabezpieczenie
cewnika opatrunkiem mocującym, chroniącym go przed przypadkowym
przemieszczaniem się i niezamierzonym wysunięciem oraz obserwacja w kie-
runku szybkiego zauważenia ewentualnego wycieku jakiejkolwiek treści
w miejscu wprowadzenia cewnika).
W krajach zachodnich pielęgniarki, obok anestezjologa i chirurga, wcho-
dzą w skład zespołów do zwalczania bólu (Zespół Leczenia Ostrego Bólu
Acute Pain Seruices - APS); zespoły te angażują czasami do współpracy także
rehabilitanta, farmaceutę i psychologa. Pielęgniarka ze względu na stały kon-
lakt z chorym jest ważnym członkiem takiego zespołu. W modelu amerykań-
skim, brytyjskim i skandynawskim pielęgniarka jest podstawowym człon-
kiem zespołu APS, gdyż modele te opierają się na opiece głównie pielęgniar-
skiej (sprawowanej przez przeszkolone pielęgniarki, jak np. Acute Pain Nurse
APN, w Skandynawii) nadzorowanej przez konsultantów, zwykle przez ane-
stezjologów. Należy bowiem pamiętać, że ciągły kontakt pielęgniarki z pa-
cjentem, bezpośrednia obserwacja jego odczuć związanych z bólem i podawa-
nymi analgetykami, pozwala na bieżąco reagować i minimalizować niepo-
żądane doznania bólowe.
Piśmiennictwo
1. Aitkenhead A.R., Smith G.: Podręcznik anestezjologii, tom II. Atena, Poznań
1996, s. 129.
2. Beers M.H., Berków R. (red.): The Merck Manuał. Podręcznik diagnostyki i tera-
pii. Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 1618, 2939-2941.
3. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Boi u chorych w wieku podeszłym. „Terapia",
grudzień 2002, 26-31.
4. Drobnik L.: Metamizol - lek ciągle nowoczesny. „Anestezjologia, Intensywna
Terapia" 2004, 2, 135-142.
5. Graham ].:Adultpatients'perceptions of pain management at triage: a smaliexplora-
tory study. „Accident and Emergency Nursing" 2002, 10, 78-86.
6. Gruber I., Kołodziejczak M.: Znieczulenie w operacjach proktologicznych oraz po-
operacyjne postępowanie przeciwbólowe. „Proktologia" 2004, 2, 141-153.
Kozdzial p i e r w s z y Wiadomości ogólne •••• zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
7. Hargrove-Huttel R.A.: Medical Surgical Nursing. Lippincott, Philadelphia-
New York 1996, s. 95-108.
8. Johnson R.W.: Zwalczanie bólu. „Chirurgia Współczesna" 1993, 2, 118-125.
9. Kowalska M., Majewski E.: Ból pooperacyjny, [w:] Pielęgniarstwo chirurgiczne,
część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd. Śląskiej Akademii Medycznej,
Katowice 2003, s. 66-73.
10. Manias E.: Pain andanxiety management in the postoperatwegastro-surgicalsetting.
„Journal of Advanced Nursing" 2003, 6, 585-594.
11. McDonnell A., Nicholl J., Read SM.: Acute pain teams and the management ofpo-
stoperatwe pain: a systematic review and meta-analysis. „Journal of Advanced Nur-
sing" 2003, 3, 261-273.
12. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 130-131.
13. Misiolek H. i wsp.: Czy zespoły leczenia ostrego bólu powinny zaistnieć to struktu-
rach organizacyjnych naszych szpitali? „Anestezjologia, Intensywna Terapia"
2004, 3, 214-219.
14. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. Medical Surgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 127-130.
15. Ocena bólu. Podstawowe zadania pielęgniarki. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej"
1998, 3, 12-13.
16. Owen H., Cousins M.J.: Ból pooperacyjny. „Chirurgia Współczesna" 1994, 5,
244-249.
17. Program monitorowania bólu dla pielęgniarek: wpływ na stosowanie analgetyków.
„Anestezjologia" 2002, 1-2, 22.
18. Rawal N.: Postoperative Pain Management - The Role of Acceptable Pain Scores
(APS). „Ból" 2003, 2, 60-61.
19. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. P/.WI., Warszawa
1989, s. 209-211.
20. Sanders R.: Pain Management, [w:] Nursing Care of the Critically III Surgical Pa-
tiem (red.) R.G. Hathaway. An Aspen Publication, Rockville, Maryland 1988,
s. 163-172.
21. Sjóstróm B., Dahlgren L.O., Haljamae H.: Strategies in postopcmtwe pum assess-
ment: validation study. „Intensive and Critical Care Nursiiin" I '>'>'>, 11,247 258.
22. Stomberg M.W. i wsp.: Postoperativepain management on surgicul wmils tlo qua-
lity assurance strategies result in long-term effects on staff membcr iittilUilc\ uml dinical
outcomes? „Pain Management Nursing" 2003, 1, 11-22.
23. Wołowicka L.: Znieczulenie i leczenie bólu pooperacyjnego |w | < hiriirgiii (red.)
J. Fibak. PZWL, Warszawa 1996, s. 58-70.
24. Wordliczek].,Dobrogowski].: Niefarmakologiczncmchuly Ic, , niii billu, „Nowa
Klinika" 2000, 9, 948-951.
25. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Zastosowanie nieopioidtnuwh IcLmi /imwi iwbólo-
wych w uśmierzaniu ostrego bólu. „Ból" 2004, 1, 36-44.
26. Wordliczek J.: Ból pourazowy. „Ból" 2000, 3, 49-54.
27. Wordliczek J.: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego i pouriiKinoego ll>.u i l linika"
2000, 9, 956-963.
44
5. ()bnisenie temperatury ciała u pacjenta. Postępowanie zapobiegawcze i lecznicze
1
5. Obniżenie temperatury ciała
u pacjenta. Postępowanie
zapobiegawcze i lecznicze
5.1. Dreszcze jako objaw
Obniżenie temperatury ciała operowanego jest dość powszechnym zjawi-
skiem występującym na bloku operacyjnym - przy temperaturze powietrza
21°C, jaka najczęściej panuje na sali zabiegowej bloku operacyjnego, wszyscy
operowani chorzy są narażeni na wychłodzenie. Największe obniżenie tempe-
ratury ciała operowanego pojawia się w pierwszej godzinie zabiegu operacyj-
nego: przy temperaturze otoczenia 21°C temperatura ciała pacjenta obniża się
najczęściej o 1,3°C. Gwałtowne obniżenie temperatury ciała jest obserwowane
zwłaszcza u chorych oparzonych, wyniszczonych, z niską masą mięśniową,
a także w stanach głodzenia i hipoglikemii, w przebiegu których czynność
ośrodka termoregulacji ulega upośledzeniu. Ponadto sam zabieg operacyjny
i stosowane techniki anestetyczne pogłębiają ten stan - długotrwający zabieg
operacyjny, przebiegający z szerokim otwarciem dużych jam ciała, a także
prowadzenie sztucznej wentylacji zimnymi gazami anestetycznymi przyczy-
niają się do nasilenia tego procesu.
Utrata ciepła występuje podczas każdego rodzaju znieczulenia, przy czym
jest ono mniejsze podczas znieczulenia miejscowego. Poprzez znieczulone na-
czynia, w znieczulonym obszarze, ciepło z wnętrza ciała ulega redystrybucji
do jego powierzchni - podczas znieczulenia miejscowego straty w energii cie-
plnej tym samym są mniejsze niż podczas znieczulenia ogólnego. Obniżenie
temperatury ciała chorego podczas zabiegu operacyjnego predysponuje do za-
burzeń rytmu serca, obkurczania naczyń krwionośnych i następowego wzro-
stu oporu obwodowego oraz zwiększonej pracy mięśnia sercowego. Do innych
niekorzystnych następstw obniżającej się temperatury ciała należą: hipergli-
kemia, będąca następstwem upośledzonej komórkowej przemiany glukozy,
a także wzrost lepkości krwi i hematokrytu.
Utrata ciepła może także wystąpić u pacjentów z obrażeniami, zwłaszcza
wielonarządowymi. W szczególnie ciężkich obrażeniach ciała działalność
ośrodka termoregulacji ulega zahamowaniu, jak również zahamowaniu ulega
zjawisko dreszczy. Zakłócenie tego procesu fizjologicznego jest wywołane ob-
niżeniem ciśnienia tętniczego, przy czym zahamowanie odpowiedzi termo-
regulacyjnych jest spostrzegane już w pierwszych 6-8 godzinach od moment u
rozpoczęcia i utrzymującego się nieprzerwanie stanu hipotermii. U takich
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
chorych, ze słabo wyrażoną temperaturą ciała z towarzyszeniem obrażeń wie-
lonarządowych, przy niskiej temperaturze otoczenia i przy braku podejmowa-
nia czynności temu zapobiegawczych, istnieje duże ryzyko pojawienia się hi-
potermii w granicach 32-33°C, z równoczesnym wystąpieniem powikłań
sercowo-naczyniowych i wzrostem śmiertelności.
Mechanizmem kompensującym utratę ciepła są dreszcze, które są zależne bar-
dziej od obwodowej niż głębokiej utraty ciepła. Dreszcze przemawiają za łagodną
formą obniżenia temperatury ciała człowieka (występują w temperaturze ciała
utrzymującej się w granicach 35-36°C), a nasilają się maksymalnie, jeśli tempera-
tura ciała człowieka zawiera się w zakresie 35°C - im niższa temperatura organiz-
mu (poczynając od temp. 35°C), tym dreszczy jest mniej. Okres występowania
dreszczy może być przerywany fazami całkowitego ich ustąpienia. Dreszcze poja-
wiają się u 5-35% znieczulanych pacjentów, rozpoczynają się zwykle wraz z po-
wrotem stanu świadomości po znieczuleniu i są obecne we wszystkich grupach
wiekowych, niezależnie od płci i stosowanych technik znieczulenia. Dreszcze
w mechanizmie powtarzających się skurczów powodują produkcję ciepła. Pro-
wadzą do wzrostu zużycia tlenu o 400-500% oraz potęgują hipoksję i kwasicę
mleczanową. Z punktu widzenia termodynamiki dreszcze są jednak mniej skute-
czne niż dobrowolne celowe skurcze mięśni. Podczas dreszczy dochodzi w mięś-
niach do wzrostu przepływu krwi, co w konsekwencji potęguje utratę ciepła.
Dreszcze powodują przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego. Ob-
kurczanie naczyń krwionośnych i dreszcze mogą stanowić duży dyskomfort dla
chorego operowanego. U chorych obciążonych krążeniowo dreszcze mogą być
przyczyną ostrej niewydolności mięśnia sercowego. Prowadzą do dwu- lub trzy-
krotnego przyspieszenia podstawowej przemiany materii - mechanizm ten jed-
nak przestaje działać po wyczerpaniu zasobów glikogenu w ustroju.
Obniżenie temperatury ciała - informacje dodatkowe
Obniżona temperatura głęboka ciała powoduje - główne objawy:
• ospałość,
• niezborność ruchów,
• splątanie,
• omamy,
• zwolnienie lub zatrzymanie oddechu,
• zwolnienie, niemiarowość i zatrzymanie akcji serca.
Objawy te pojawiają się przy bardzo znacznym oziębieniu ciała i występują przede wszystkim
u chorych z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała, u chorych długotrwale zanurzo-
nych w zimnej wodzie oraz u pacjentów z rozległymi oparzeniami. U pacjentów poddawanych
operacji, przy prawidłowo prowadzonym postępowaniu anestezjologicznym, objawy takie nie
powinny mieć miejsca, z wyjątkiem operacji dokonywanych z hipotermią zamierzoną (plano-
waną).
Podział hipotermii - informacje dodatkowe
W zależności od wartości temperatury ciała, hipotermię można podzielić na:
• hipotermię głęboką (10-20°C),
5. ()bnisenie temperatury ciała u pacjenta. Postępowanie zapobiegawcze i l e c z n i c z e
• hipotermię umiarkowaną (28 32°C),
• hipotermię łagodną (33-36°C).
Wyróżnia się również:
• hipotermię niekontrolowaną (spontaniczną),
• hipotermię kontrolowaną (terapeutyczną).
5.2. Zapobieganie dreszczom i ich zwalczanie
Wśród metod, które pozwalają na ograniczenie drżenia pooperacyjnego,
wymienia się przede wszystkim okrycie wyziębionego pacjenta dodatkowym
kocem oraz dożylne (optymalnie) podanie Pethidine hydrochloride (np. Dolar-
gan, Dolcontral) w zalecanej dawce 0,3 mg/kg m.c. chorego. W nieco mniej-
szym zakresie stosowane są niekiedy na sali operacyjnej podgrzewane matera-
ce nakładane na stoły operacyjne oraz, w przypadku bloku operacyjnego dys-
ponującego klimatyzacją i elektronicznym systemem sterowania ogrzewa-
niem, utrzymywanie temperatury pomieszczenia w granicach 22-24°C. Opty-
malnym postępowaniem zmierzającym do podniesienia temperatury ciała pa-
cjenta, który jest narażony na dreszcze, a także u chorego, u którego one wy-
stępują, jest także ogrzewanie podawanych dożylnie płynów infuzyjnych.
W przypadku chorych urazowych podaż ogrzanych płynów infuzyjnych po-
winna być rozpoczęta już na miejscu zdarzenia lub w momencie transport n
chorego do szpitala. W samym szpitalu jest ona prowadzona najczęściej na
bloku operacyjnym, niekiedy na oddziałach intensywnej terapii. Rzadko zda-
rza się (niestety), aby czyniono podobnie na oddziałach zabiegowych u pa-
cjentów po operacjach przekazanych w stanie wybudzenia, ale z utrzy-
mującym się drżeniem ciała. W zaleceniach dotyczących opieki nad pacjenta-
mi z mnogimi obrażeniami sygnalizuje się, że w stosunku do takich chorych
należy m.in. przetaczać odpowiednio ciepłe płyny (ogrzane do temp. 40"C) do
momentu osiągnięcia pewnej stabilizacji hemodynamicznej, średniego ciśnie-
nia tętniczego powyżej 80 mmHg i czynności serca poniżej 110 uderzeń/min.
W przypadku wyraźnie nasilonej hipotermii u pacjentów po urazach, w celu
szybkiego podniesienia temperatury ich ciała (o l-2°C/godz.), na bloku opera-
cyjnym stosuje się niekiedy ogrzewanie czynne wewnętrzne: płukanie wnę-
trza ciała chorego ciepłymi płynami (o temp. 40°C) podawanymi przez sondę
do żołądka, pęcherza moczowego czy jamy otrzewnowej. W porównaniu z po-
dawaniem ogrzanych płynów infuzyjnych, ta technika wymaga jednak wię-
kszego zaangażowania zespołów medycznych i stosowana jest wyłącznie u pa-
cjentów w stanie znacznie nasilonej hipotermii. O wiele prostszym sposobem
wspomagania ogrzania organizmu chorego z obniżoną temperaturą ciała jest,
wspomniane już wcześniej, podawanie pacjentowi ogrzanych płynów infuzyj
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
nych. W krajach zachodnich do tego celu są stosowane specjalne worki
grzejące, zakładane na pojemniki z płynami, które generują ciepło wskutek
reakcji chemicznej wyzwalanej przy ich uciskaniu.
Pielęgniarka, która opiekuje się pacjentem z drżeniem pooperacyjnym, po-
winna mieć na uwadze niebezpieczeństwa, jakie mogą powstać w wyniku
długo utrzymującej się niskiej temperatury ciała u jej podopiecznego. Pielęg-
niarka powinna przede wszystkim zwrócić uwagę na ludzi starszych, którzy
mają obniżoną zdolność do wytwarzania i utrzymywania ciepła ze względu na
niższą, w porównaniu z osobą w wieku średnim, masę mięśniową oraz w wyni-
ku zaburzeń czynności nerwowego układu współczulnego, które u takich
osób często się obserwuje, a które przejawiają się m.in. obniżeniem obwodo-
wego przepływu krwi w spoczynku. Ponadto, z powodu małej masy mięśnio-
wej występującej u takich osób, ocena nasilenia dreszczy jest niekiedy trudna
i obarczona wysokim wskaźnikiem pomyłek. Na oddziale, wobec powyższych
uwag, u pacjentów predysponowanych do długotrwale utrzymującej się nis-
kiej temperatury ciała, celowa wydaje się, obok obserwacji ciśnienia tętnicze-
go, tętna i oddechów, także kontrola temperatury ciała pacjenta. W elektroni-
czne sensory automatycznie kontrolujące temperaturę ciała wyposażone są
przede wszystkim oddziały intensywnej terapii, ale kontrola temperatury
(przy użyciu np. termometrów rtęciowych) powinna także dotyczyć, przez
określony czas, niektórych pacjentów po zabiegach operacyjnych na oddziale
chirurgii. Wskazane jest także, w przypadku długo utrzymujących się u pa-
cjenta dreszczy, zastosowanie tlenoterapii. Mając na uwadze fakt, że dreszcze
zwiększają kilkakrotnie zużycie tlenu, powinien być on podany pacjentowi
jak najszybciej po konsultacji tego faktu z lekarzem. Pielęgniarka powinna
także pamiętać, że wczesne wykrycie u pacjenta obniżonej temperatury ciała
pozwoli na szybkie rozpoczęcie działań skracających ten proces, co zapewni
większy komfort i bezpieczeństwo choremu.
Piśmiennictwo
1. Crossley A.W.A.: Drżenie pooperacyjne: wpływ ciepłoty ciała. „British Medical
Journal" 1996, 1, 10.
2. Driscoll P. A. i wsp. (red.): Doraźne leczenie urazów. Intensywne postępowanie zes-
połowe. PZWL, Warszawa 1997, s. 345-350.
3. Guy M.: Hypothermia. [w: ] Nursing Care of the Critically III Surgical I 'atient (red.)
R.G. Hathaway. An Aspen Publication, Rockville, Maryland 1988, s. 72 74.
4. Kanzeubach T.L., DexterW.W.: Obrażenia wywołane zimnem. Ochrona przed hi-
potermią i odmrożeniem. „Medycyna po Dyplomie" 2000, 2, 66-72.
5. Kapała W.: Obniżenie ciepłoty ciała u pacjenta operowanego. Mechanizmy termore-
gulacji. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2000, 8, 30-31.
6. Kostołowski J.: Zimna kroplówka - zwiastun nadziei, czy? List do Redakcji. „Pol-
ski Tygodnik Lekarski" 1992, 29-30, 654, 658.
5. ()bnisenie temperatury ciała u pacjenta. Postępowanie zapobiegawcze i lecznicze
7. Maśliński S., Ryżewski J. (red.): Patofizjologia. PZWL, Warszawa 1992,
s. 232-236.
8. Nolan J.P.: Opieka nad pacjentem z obrażeniami w oddziale intensywnej terapii.
„Aktualności w Anestezji i Intensywnej Terapii" 1997, 6, 2, 81-86.
9. Pertyka T.: Hipotermia niekontrolowana na sali operacyjnej. „Blok Operacyjny"
1998,1,44-47.
10. Suchorzewski M. i wsp.: Ocena skuteczności ogrzewania płynów infuzyjnych w za
pobieganiu hipotermii okołooperacyjnej. „Anestezjologia, Intensywna Terapia"
1998, 3, 177-180.
11. Wood M.L.B., Carli F.: Niezamierzona hipotermia na sali pooperacyjnej.
„Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece" 1993, 2, 4, 251-258.
12. Wroński J., Michalak J.: Patomechanizm i leczenie hipotermii. „Polski Przegląd
Chirurgiczny" 1999, 6, 629-634.
K o / t i / i a l p i e r w s z y H"iadomasci oguhie s zakmu opiciu pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgu ogolnej
1
6. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń
na oddziale chirurgii ogólnej
Na oddziale chirurgii częstość występowania różnego typu ran jest bardzo
duża - pacjenci hospitalizowani na oddziałach chirurgii ogólnej mają rany po-
operacyjne, różnego rodzaju rany pourazowe, rany oparzeniowe i odleżyny,
a ponadto niektórzy chorzy po zabiegach posiadają różnego rodzaju dreny, ka-
niule i cewniki. Wszystko to sprawia, że na oddziale chirurgii istnieje wysokie
ryzyko wystąpienia i szerzenia się różnego rodzaju zakażeń i dlatego też praca
zespołu medycznego na tym oddziale powinna przebiegać z zachowaniem na-
leżytych zasad sanitarnych. Wiedza pielęgniarek na temat zarówno ochrony
przed zakażeniem, jak również dróg jego szerzenia może w dużym stopniu
przyczynić się do poprawy sytuacji epidemiologicznej każdego oddziału chi-
rurgii.
6.1. Opatrunki i rana pooperacyjna
Opatrunek, w jego najczęstszym rozumieniu, osłania ranę, a przez to - po-
średnio - przyspiesza jej gojenie. Należy jednak uzupełniająco dodać, że opa-
trunek pełni wielorakie funkcje w zależności od jego rodzaju.
Funkcje opatrunku (według E. Stengera):
• Ochrona - opatrunek zapobiega mechanicznemu drażnieniu rany i zanie-
czyszczeniu jej od zewnątrz.
• Unieruchomienie - dzięki założeniu opatrunku uzyskuje się bezruch, któ-
ry poprawia ukrwienie okolicy rany i zmniejsza drażnienie mechaniczne.
Bezruch w okolicy rany wskazany jest szczególnie w przypadku ran z roz-
ległym uszkodzeniem tkanek miękkich i zaburzeniem ukrwienia.
• Odciążenie - opatrunek powodując unieruchomienie rany, pełni tym sa-
mym funkcję ochronną aż do czasu, kiedy zostanie przywrócona pra-
widłowa wytrzymałość uszkodzonej tkanki na obciążenie.
• Odbarczenie - jest szczególnego rodzaju postacią odciążenia; polega na
zmniejszeniu ucisku/ciśnienia, np. „miękkie" opatrunki ochronne mające
zapobiec powstawaniu odleżyn.
• Uciskanie rany - niewielkie uciśnięcie rany prowadzi do zatamowania dro-
bnych krwawień żylnych i w konsekwencji do zmniejszenia ilości wydzieli-
ny gromadzącej się w jej głębi.
sn
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
• Wchłanianie wydzieliny - wydostająca się wydzielina z rany i obszarów wy-
przeniowych (np. wilgotne przestrzenie między fałdami na brzuchu itd.)
może wywierać szkodliwy wpływ na samą ranę, jak i otaczającą ją skórę.
Opatrunek, który absorbuje wydzielinę z rany, zapobiega rozprzestrzenia-
niu się wydzieliny i pomaga utrzymać ranę i skórę wokół niej w czystości.
• Nośnik leku - opatrunek może służyć jako nośnik leku w postaci maści,
kremu, żelu itd., wykazując działanie przeciwbakteryjne i inne pożądane
przez lekarza.
• Stosowanie z i m n a i ciepła - gdy istnieje potrzeba miejscowego ochłodzenia
lub rozgrzania t k a n e k , m o ż n a stosować o k ł a d y lub kompresy.
• Tamowanie krwotoków - stosowane są do tego celu opatrunki uciskowe.
Opatrunki należy nakładać (zmieniać) w warunkach aseptycznych. Pra-
widłowa kolejność zmiany opatrunku to najpierw rany czyste (aseptyczne),
później rany brudne (septyczne) [patrz: Klasyfikacja ran chirurgicznych wg
CDC w zależności od stopnia czystości pola operacyjnego - tab. 2].
Tabela 2. Klasyfikacja ran chirurgicznych wg CDC (Center for Disease Control -
Centrum Kontroli Chorób z siedzibą w Atlancie, USA) w zależności od stopnia
czystości pola operacyjnego
Kategoria
czystości rany
Opis
Rany czyste
Powstają w wyniku cięcia w miejscu bez infekcji i bez otwierania światła dróg
oddechowych, pokarmowych, rozrodczych, układu moczowego, są pierwotnie
zamknięte, a jeżeli konieczne jest założenie drenu, to jest to drenaż zamknięty
Rany czyste
skażone
Powstają w wyniku cięcia otwierającego światło dróg oddechowych,
pokarmowych, rozrodczych, układu moczowego w warunkach kontrolowanych
i bez istniejącej infekcji
Rany skażone
Otwarte, świeże zranienia, duże złamania, otwarcie przewodu pokarmowego
z rozlaniem zawartości oraz cięcie w miejscu z ostrym nieropnym procesem
zapalnym (operacje brzuszne)
Rany brudne lub
zakażone
Stare rany pourazowe ze zmianami martwiczymi lub rany w obszarze
rozwiniętego zakażenia (perforacja jelita, nacięcie ropni)
Ź r ó d ł o : F l e i s c h e r M . , B o b e r - G h e e k B.: Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. C e n t r u m
K s z t a ł c e n i a P o d y p l o m o w e g o P i e l ę g n i a r e k i P o ł o ż n y c h , W a r s z a w a 2 0 0 2 , s . 205.
Zmiana opatrunku może być diagnostyczna (obejrzenie rany pod opatrun-
kiem), terapeutyczna (w trakcie zmiany opatrunku wykonuje się czynności le-
cznicze, tj. otwarcie rany, oczyszczenie rany, wycięcie tkanek martwiczych
itd.) oraz pielęgnacyjna (zmiana opatrunku następuje, gdy jest on przemoczo-
ny treścią krwistą, surowiczą itd., która wydostaje się z rany; zmiana opatrun-
ku pielęgnacyjna może mieć także miejsce po kąpieli chorego, po zaopatrze-
niu sztucznego odbytu itd. i może być ona dokonywana samodzielnie przez
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
członków zespołu pielęgniarskiego). Założony na ranę pooperacyjną opatru-
nek, o ile nie jest przesiąknięty treścią surowiczą, krwistą i inną, powinien być
usunięty jak najszybciej - wczesne (po 24-48 godz. od momentu operacji)
zdjęcie opatrunku nie prowadzi do zakażenia rany; jak dowodzą badania
bakteriologiczne (Masłowski M. i wsp.), liczba kolonii bakteryjnych na skó-
rze w okolicy rany pooperacyjnej zwiększa się w miarę wydłużania czasu
utrzymywania opatrunku, co w istotny sposób może wpływać na zwiększenie
ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej.
Rana pooperacyjna stanowi ewentualne wrota zakażenia i dlatego też jej
pielęgnacja wymaga przestrzegania zasad aseptyki. Pierwotnie zamkniętą ranę
pooperacyjną pokrywa się jałowym opatrunkiem, który powinien zostać nie-
zmieniony przez co najmniej kilkanaście godzin od momentu operacji (wy-
jątek stanowią opatrunki przesiąknięte różnego rodzaju treścią - wówczas
opatrunek należy zmienić wcześniej). Jeżeli rana pooperacyjna została pozo-
stawiona na „otwarto" lub zszyta jedynie częściowo („szew odroczony"
- założono szwy na ranę, ale nie zostały one „ściągnięte"), zwykle oznacza to,
że jest ona skażona. Rana taka powinna być wówczas wytamponowana
jałowym opatrunkiem, często nasączonym określonym środkiem dezynfe-
kcyjnym. W przypadku gdy nie rozwija się w niej martwica lub stan zapalny,
ranę można zamknąć po 48-72 godz.
Zakażenie rany po operacji dwukrotnie wydłuża czas pobytu chorego
w szpitalu w porównaniu z osobami bez zakażenia. Do innych czynników
usposabiających do infekcji rany należą: dłuższy czas pobytu chorego w szpi-
talu przed zabiegiem operacyjnym, dłuższy niż jedna godzina czas trwania za-
biegu, doraźny tryb zabiegu, niedożywienie chorego, cukrzyca, steroidotera-
pia i chemioterapia. Ponadto należy stwierdzić, że bardzo duże znaczenie
w profilaktyce zakażenia okołooperacyjnego ma doświadczenie chirurga - im
mniej doświadczony chirurg (i tym samym - najczęściej - dłuższy zabieg), im
liczniejsza asysta operatora, ale i także bardziej traumatyczna technika opera-
cyjna, tym większe ryzyko zakażenia rany operacyjnej. Zakażeniu rany opera-
cyjnej może także sprzyjać obecność ciał obcych - drenów, sączków, nici chi-
rurgicznych, talku z rękawiczek, mikrocząsteczek materiału opatrunkowego,
protez i materiałów zespalających. Ponadto pozostawione w ranie tkanki mar-
twicze, krwiaki, puste przestrzenie, a także zbyt mocne zaciśnięcie rany opera-
cyjnej mogą prowadzić do obniżenia miejscowej odporności i następczego za-
każenia początkowo samej rany, a w niektórych przypadkach - do zakażenia
ogólnoustrojowego. Na zakończenie trzeba także zaznaczyć, że zakażenia
w chirurgii ogólnej występują głównie tam, gdzie gromadzi się patologiczna
flora bakteryjna, np. w niedrożności jelit, zapaleniu jamy otrzewnej.
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
/nkużenie rany pooperacyjnej - informacje dodatkowe
Objawy zakażenia rany:
• podwyższenie temperatury ciata pacjenta i temperatury w obrębie samej rany,
• zaczerwienienie brzegów rany (rumień),
• obrzęk rany,
. ból,
• obecność wydzieliny ropnej,
• zwiększona ilość wysięku,
• zmiana barwy wysięku,
• nasilający się przykry zapach,
• zmiana barwy ziarniny,
• rozejście się rany.
Pielęgniarka wobec problemu zakażenia rany pooperacyjnej ponosi czę-
ściową odpowiedzialność. Jak wspomniano powyżej, zakażenie jest determi-
nowane przez wiele czynników, ale nie należy zapominać, że to m.in. pielęg-
niarka przygotowuje pacjenta do zabiegu (zwraca uwagę na czystość i dokona-
nie toalety w miejscu planowanego cięcia chirurgicznego), a po zabiegu obser-
wuje wygląd rany pooperacyjnej (ocenia ranę) oraz obserwuje chorego w kie-
runku wystąpienia ewentualnego zapalenia (wzrost temperatury ciała chore-
go, wzrost temperatury w obrębie samej rany, przyspieszenie tętna, dreszcze,
zle samopoczucie oraz - skrajnie - objawy wstrząsu septycznego). Należy pod-
kreślić, że bardzo dużego znaczenia nabiera prawidłowa edukacja chorego od-
nośnie do częstotliwości zmiany opatrunków (pacjent powinien sygnalizować
zespołowi medycznemu wszelkie niepokojące go objawy związane z opatrun-
kiem, tj. przemakanie opatrunku treścią krwistą, surowiczą i inną), zasadno-
ści ostatecznego zdjęcia opatrunku (i pozostawienia rany pooperacyjnej bez
opatrunku) oraz postępowania higienicznego z raną pooperacyjną po powro-
cie do domu.
6.2. Rana oparzeniowa
Rana oparzeniowa jest szczególnego rodzaju raną - w zależności od jej roz-
ległości, głębokości (stopnia oparzenia), umiejscowienia (skóra twarzy, skóra
tułowia, drogi oddechowe itd.) i czynnika sprawczego (gorąca woda, substan-
cje chemiczne itd.) u pacjenta można stwierdzić dolegliwości bólowe, zakaże-
nie, zaburzenia oddychania i wstrząs hipowolemiczny. W niniejszym opraco-
waniu autor skupia się jednak jedynie na miejscowym leczeniu rany na od-
dziale chirurgii.
Aby zapobiec zakażeniu rany oparzeniowej, pacjent z tego typu raną/rana-
mi powinien mieć przykryte oparzone powierzchnie jałowymi opatrunkami
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
lub prześcieradłami w zależności od rozległości oparzeń. Na okolicę twarzy
nie zaleca się nakładać opatrunków, gdyż przylepiony do skóry materiał opa-
trunkowy utrudnia późniejsze leczenie chirurgiczne oraz przy zakryciu okoli-
cy nosa i ust może być przyczyną zaburzeń oddechowych. Jeśli to konieczne,
do mycia rany oparzeniowej należy używać roztworów antyseptycznych (np.
Powidon), co w rezultacie pozwala zmniejszyć możliwość kolonizacji bakterii
i chroni ranę przed zakażeniem.
Pielęgniarka, która opiekuje się chorym z raną oparzeniową, powinna pa-
miętać, że bezpośrednio przed zmianą opatrunku należy pacjentowi podać,
zgodnie ze zleceniem lekarza, lek przeciwbólowy - najlepiej z 15-30-minuto-
wym wyprzedzeniem. Następnie rana powinna być dokładnie oczyszczona z za-
nieczyszczeń i strzępków naskórka, a włosy z okolicy rany, przed założeniem
ponownego opatrunku, należy ogolić. Na oparzenia powierzchowne należy sto-
sować opatrunki zawierające 2% sól srebrową sulfatiazolu (krem Argosulfan),
która zabezpiecza ranę przed zakażeniem, utrzymuje wilgotne środowisko
i łagodzi ból. Cienką warstwę kremu o grubości 2-3 mm zakłada się 1-2 razy
dziennie. Nałożony krem na ranę można przykryć gazą i bandażem lub pozo-
stawić bez opatrunku. Jeśli rana jest zakażona, to przed ponownym położeniem
kremu trzeba ją przemyć np. 3% wodnym roztworem kwasu bornego.
Zaleca się, aby pielęgniarka zwilżała kilka razy dziennie założony na ranę
oparzeniową opatrunek, najczęściej jałowym roztworem 0,9% NaCl - należy
jednak pamiętać, że fakt zwilżania rany i przykrywającego ją opatrunku zleca
lekarz, podobnie jak częstość zwilżania i rodzaj stosowanego preparatu. Le-
karz podejmuje także decyzję co do częstości zmiany opatrunków na ranie
oparzeniowej - codziennie lub co 2-3 dni. W zależności od potrzeby, rany opa-
rzeniowe pokrywa się materiałami biologicznymi i syntetycznymi (np. Gra-
nuflex). Zaletą tego opatrunku jest to, że najczęściej sam się on utrzymuje (nie
ma potrzeby stosowania bandaży), jest elastyczny, nie ogranicza ruchów czyn-
nych w stawach, a chory z takim opatrunkiem może się myć, kąpać i pracować.
Niekiedy ranę oparzeniową pozostawia się pod zasychającym strupem - takie-
go postępowania nie zaleca się jednak w rozległych oparzeniach, a także
w przypadku ran oparzeniowych umiejscowionych w okolicy stawów (pod-
czas ruchów w stawie strup pęka). Jeśli w ranie oparzeniowej występują pęche-
rze, które w zależności od ich wielkości i umiejscowienia mogą powodować
utrudnienia w ruchomości stawów i dodatkowy ból, to także należy je zaopa-
trzyć jałowym opatrunkiem. Pęcherzy oparzeniowych nie zaleca się prze-
kłuwać, a jedynie czekać, aż same się opróżnią z treści surowiczej (gdy pęcherz
oparzeniowy pęknie, postrzępione i zanieczyszczone fragmenty pęcherzy
i skóry powinny zostać usunięte).
Po zagojeniu się ran oparzeniowych skóra w tym miejscu jest delikatna
- choremu należy zalecić, aby chronił okolicę dawnego oparzenia przed uraza-
mi mechanicznymi i słońcem.
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
6.3. Odleżyny
Martwica tkanek powstała w wyniku zaburzeń ukrwienia wywołanego uci-
skiem nazywana jest odleżyną. Przy ucisku dochodzi do zamknięcia światła
naczynia i upośledzenia tym samym krążenia krwi, co prowadzi do miejsco-
wego zwolnienia przemiany materii, a w ostateczności do obumierania ko-
mórki. Odleżyny najczęściej występują na skórze w miejscach sąsiadujących
z podłożem kostnym przy długotrwałym ułożeniu chorego w jednej pozycji
(okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek, pięt, łokci i ko-
lan). Zmiany odleżynowe mogą również dotyczyć obszarów skóry, jak uszy,
łopatki, grzbiet, potylica, ale również mogą występować np. na błonie śluzo-
wej dróg oddechowych przy założonej rurce dotchawiczej ze zbyt wysokim ciś-
nieniem w mankiecie uszczelniającym rurkę, czy też w świetle tkanek prze-
łyku podczas długo utrzymywanego (w jednej pozycji) zgłębnika żołądkowe-
go. Odleżyny mogą także powstawać w świetle cewki moczowej przy długo
utrzymywanym cewniku odprowadzającym mocz oraz w obrębie skóry pod
opatrunkami gipsowymi. Wśród czynników sprzyjających powstawaniu odle-
żyn wymienia się zakażenie, cukrzycę, ciężki ogólny stan pacjenta, zaburzoną
(częściowo lub całkowicie) czynność zwieraczy, podeszły wiek, unierucho-
mienie (pourazowe, zwłaszcza po urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia
kręgowego), ogólne wyniszczenie ustroju, a także macerację i otarcie naskór-
ka. Do pozostałych czynników powstawania odleżyn zalicza się siłę ucisku na
dany obszar tkanek, powstawanie fałdów skórnych, zniesienie (częściowe lub
całkowite) czucia bólu oraz zmiany pH skóry (zwiększenie zasadowości skóry
powoduje zmniejszenie jej odporności - bakterie rezydujące na wierzchniej
warstwie skóry mogą wówczas wnikać do głębszych jej warstw i przyczynić się
do jej zakażenia; zmiana pH skóry w kierunku zasadowym może nastąpić przy
pozostawieniu chorego w mokrej lub wilgotnej pościeli). Na powstanie odle-
żyn w szczególny sposób narażeni są pacjenci w zaawansowanej fazie choroby
nowotworowej.
Należy także dodać, że niektóre działania podejmowane przez opiekunów
chorego (pielęgniarka, rodzina pacjenta) również mogą wywierać określony
wpływ na powstanie zmiany o charakterze odleżynowym. Wśród miejsco-
wych czynników mogących wywołać niewielkie obrażenia ciała prowadzące
do odleżyn zalicza się macerację skóry w wilgotnym środowisku (przyczyną
może być stosowanie podkładów nieprzepuszczających wilgoci, nietrzymanie
moczu i kału, obfite pocenie się itd.) oraz zniszczenie fizjologicznej warstwy
skóry przez nadmierne odtłuszczanie (częste nacierania z użyciem alkoholu
lub częste mycie ciała z użyciem mydła). Ponadto drobne urazy mogą powstać
przy nieostrożnym odrywaniu przylepców z okolicy zagrożonej odleżyną oraz
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
w c/asie golenia mechanicznego. Określone znaczenie ma też ranienie skóry
chorego paznokciami osoby pielęgnującej.
Zapobieganie odleżynom i ich leczenie powinno się składać z trzech głów-
nych elementów (za: M. Sopata, J. Łuczak): 1. Ocena ryzyka zagrożenia po-
wstania odleżyn. 2. Wprowadzenie odpowiedniego systemu profilaktyki
u chorych z rozpoznanym zagrożeniem powstania odleżyn. 3. Leczenie po-
wstałej rany odleżynowej. Należy zwrócić uwagę na fakt, że zarówno ocenę ry-
zyka powstania odleżyn, jak i prowadzenie systemu profilaktyki odleżyn
mogą realizować pielęgniarki, zaś leczenie powstałej już rany odleżynowej po-
winno przebiegać także przy ich aktywnym udziale.
1. OCENA RYZYKA ZAGROŻENIA POWSTANIA ODLEŻYN.
Ocena ryzyka do-
konana przez zespół medyczny przy zastosowaniu jednej ze skal temu
służących pozwala na wyłonienie grupy pacjentów zagrożonych powsta-
niem odleżyn. Najczęściej używaną skalą do oceny ryzyka powstania odle-
żyn jest skala Norton (patrz: Dodatek), ale można również stosować skale
Douglas, Waterlow (patrz: Dodatek), Braden itd., przy czym wybór i zastoso-
wanie właściwej skali zależy od specyfiki oddziału, sytuacji i stanu pacjen-
tów. Przyjęte klasyfikacje (skale służące do oceny ryzyka rozwoju odleżyn)
mogą być modyfikowane i wzbogacane o dodatkowe informacje, istotne
z perspektywy podejmowanych działań prewencyjnych. „Ważne jest - spo-
strzega M.T. Szewczyk - by skala pełniła swoją funkcję, tj. pozwalała na
wyselekcjonowanie osób z grup większego ryzyka i umożliwiła objęcie cho-
rych adekwatną do stanu i potrzeb opieką medyczną".
2. PROFILAKTYKA U CHORYCH Z ROZPOZNANYM ZAGROŻENIEM ODLEŻYN.
Profilaktyka mająca na celu zmniejszenie działania czynników usposa-
biających do powstania odleżyn będzie zależna od indywidualnych predy-
spozycji chorego, jak również od sprzętu, jakim dysponujemy. Działania
profilaktyczne podejmowane w celu zminimalizowania ryzyka powstania
odleżyn obejmują szereg kompleksowych czynności i zabiegów, wśród któ-
rych istotnym elementem jest troskliwa pielęgnacja skóry. Do toalety skóry
zaleca się używać mydła o pH 5,5, a także substancji natłuszczających skó-
rę, takich jak oliwka dziecięca lub płyn PC 30V. W profilaktyce bardzo waż-
ne jest stosowanie materacy przeciwodleżynowych, których jest co naj-
mniej kilka rodzajów - najczęściej stosowane są materace przeciwodleżyno-
we typu „jeż", które dzięki „kolcom" rozkładają ciśnienie działające na po-
wierzchnię ciała chorego. Materace te dzięki możliwości ich prania i dezyn-
fekcji gazowej mogą być wielokrotnie używane, jednak ogólnie charaktery-
zują się niską trwałością. Najbardziej skuteczne w profilaktyce odleżyn wy-
dają się dynamiczne materace zmiennociśnieniowe, w których pneumaty-
czny kompresor wtłacza powietrze do poszczególnych komór materaca,
zmieniając w automatyczny sposób rozkład ciśnienia pomiędzy nimi, a tym
samym zmienia naprzemiennie ucisk poszczególnych części ciała. Należy
cc
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
także dodać, że zastosowanie materacy przeciwodleżynowych pozwala nie-
co rzadziej (niż bez materaca w ogóle) zmieniać ułożenie chorego w łóżku.
Jak twierdzi E. Diem, na odpowiednio miękkich materacach wystarczy
zmieniać pozycję chorego 6 razy na dobę, należy jednak pamiętać, że
byłoby to możliwe tylko przy stosowaniu wysokiej klasy materacy zmien-
nociśnieniowych (w Polsce rzadko używanych z uwagi na ich wysoką cenę).
Działania profilaktyczne polegają także na wywieraniu wpływu na aktyw-
ność chorego (zachęcanie go do samoaktywności i zapewnienie aktywności
możliwej do osiągnięcia w danym momencie) i uświadomieniu mu konie-
czności regularnego zmieniania pozycji ułożenia jego ciała. W działaniach
tych zawiera się także kontrola objawów, takich jak ból (który może utrud-
niać aktywność chorego), duszność i przykurcze. Do pozostałych elemen-
tów profilaktyki odleżyn trzeba zaliczyć stabilizację pozycji chorego przy
użyciu odpowiednich podpórek, systematyczną zmianę pozycji jego ciała
(najlepiej co dwie godziny, czyli 12 razy w ciągu doby), systematyczną obser-
wację stanu skóry pacjenta, unikanie wszelkich urazów ciała chorego, a tak
że dbałość o czystą i gładko pościeloną bieliznę pościelową (bez zgrubień,
grubych szwów, elementów obcych jak resztki jedzenia itd.) oraz o krótko
przycięte paznokcie personelu medycznego, samego chorego i jego rodziny,
która się nim opiekuje. Ułożenie chorego, mające podstawowe znaczenie
w profilaktyce odleżyn, można zaplanować - przykładowo naprzemienne
układanie pacjenta co dwie godziny, tj. kolejno: położenie ukośne na le-
wym boku pod kątem 30°, na prawym boku pod kątem 30°, na plecach i po-
tem znowu na lewym boku itd. W zmianie pozycji ciała pacjenta można
także uwzględnić pozycję na brzuchu (należy jednak pamiętać, że jest ona
bezpieczna u chorego, u którego nie występują zaburzenia oddychania). Do
błędów w profilaktyce przeciwodleżynowej zalicza się zbyt długie przerwy
w zmianie ułożenia chorego, błędną technikę ułożenia, stosowanie mate-
riałów nieprzepuszczających powietrza, stosowanie środków wywie-
rających ucisk (gumowe poduszki powietrzne), stosowanie do pielęgnacji
skóry chorego pudru i innych środków wysuszających, zbyt długi okres po-
zostawania w łóżku oraz brak fizjoterapii.
3. LECZENIE RANY ODLEŻYNOWEJ.
Leczenie odleżyny jest uzależnione prze-
de wszystkim od stopnia ciężkości stanu ogólnego pacjenta i stanu samej
rany oraz od możliwości stosowania nowoczesnych opatrunków (aspekt fi-
nansowy). Czynności leczniczo-pielęgnacyjne skupiają się na eliminacji
działania czynników ucisku, usunięciu martwicy, opanowaniu miejscowej
(ewentualnie uogólnionej) infekcji, stosowaniu właściwej techniki i rodza-
ju materiału opatrunkowego oraz na eliminacji lub minimalizacji czynni-
ków wtórnych odleżyny - odleżyny współtowarzyszą najczęściej takim sta-
nom chorobowym, jak hipoalbuminemia, hipowitaminoza i niewydolność
mięśnia sercowego z obrzękami na obwodzie. Działania lecznicze polegają
Kozdzial p i e r w s z y Wiadomości ogólne •••• zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
głównie na substytucji kalorycznej, białkowej i witaminowej, przeprowa-
dzaniu - według wskazań - transfuzji krwi, leczenia niewydolności serca
i obwodowych obrzęków oraz na profilaktyce zakrzepów.
W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wy-
korzystuje się kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn, w zależności
od ich głębokości, wyglądu lub wielkości. Jednym z najbardziej prostych po-
działów odleżyn jest podział stadiów choroby według opisu stanu rany (klasy-
fikacja Seilera):
• Stadium A - rana czysta, wolna od infekcji, jasnoczerwona ziarnina.
• Stadium B - rana sącząca, martwica, objawy miejscowej infekcji, otoczenie
rany czyste.
• Stadium C - rozległa, zainfekowana martwica, otoczenie rany zapalnie na-
cieczone, obrzęk, objawy infekcji ogólnoustrojowej.
Bardziej złożona w opisie zaawansowania zmian odleżynowych jest klasyfi-
kacja odleżyn według Torrance'a [patrz: Dodatek].
Opatrunki, jakie zakłada się na rany odleżynowe, są różne, a ich rodzaj zale-
ży przede wszystkim od stadium odleżyny, w dalszej kolejności od jej roz-
ległości i od możliwości finansowych. Rodzaj opatrunków jest zależny od sta-
nu rany:
• Rany czarne - pokryte suchą martwicą. Polecane opatrunki hydrokoloido-
we (np. Granuflex, Comfeel, Tegasorb) i hydrożele (np. Aąuagel, Nu-Gel,
IntraSite Gel, Purilon), które dzięki wysokiemu uwodnieniu powodują
zmiękczenie martwicy i jej następowe oddzielenia. Opatrunki te pozwalają
tym samym na zachodzenie procesów oczyszczania odleżyny.
• Rany żółte - pokryte martwicą rozpływną. Polecane opatrunki hydrokolo-
idowe i hydrożele, które pochłaniają nadmiar wysięku i jednocześnie od-
dają wodę do środowiska rany, co w rezultacie pozwala utrzymać swoistą
„równowagę wodną"; żel hydrokoloidowy wymaga stosowania drugiego
opatrunku wierzchniego, który będzie pochłaniał wysięk.
• Rany czerwone - rany ziarninujące. Stosowane opatrunki powinny tworzyć
wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie - hydrokoloidy, żel hydro-
koloidowy, hydrożele w postaci płytki.
• Rany różowe - rany naskórkujące. Celem stosowania opatrunku jest pobu-
dzenie naskórkowania i jego ochrona - polecany żel hydrokoloidowy, który
może pozostać na płaskiej odleżynie nawet przez kilka dni.
Uzupełniająco należy dodać, że rodzaj opatrunku, częstość jego wymiany
zleca chirurg, który po dokonaniu zmiany opatrunku przekazuje pielęgniarce
ewentualne zalecenia dotyczące dalszej pielęgnacji rany odleżynowej. Część
odleżyn w Polsce jest nadal zaopatrywanych, jak pisali M. Sopata i J. Łuczak,
w tradycyjne już opatrunki gazowe, co niewątpliwie wiąże się z dość wysokimi
58
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
kosztami opatrunków hydrokoloidowych i innych opatrunków polecanych
w nowoczesnym leczeniu odleżyn (np. dekstranomery, błony półprzcpuszczal-
ne, alginiany, opatrunki poliuretanowe itd.).
Na zakończenie należy dodać, że idealny opatrunek stosowany w leczeniu
ran (także odleżyn) powinien:
• Utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną.
• Usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek.
• Nie przylegać do rany.
• Być nieprzepuszczalny dla bakterii.
• Pozwalać na prawidłową wymianę gazową.
• Utrzymywać odpowiednią temperaturę.
• Być nietoksyczny i niealergizujący.
• Podczas wymiany nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.
Odleżyny mimo intensywnego postępowania leczniczo-pielęgnacyjnego
należy niekiedy leczyć chirurgicznie. Wskazaniami do interwencji chirurgicz-
nej są niezadowalające efekty leczenia zachowawczego, rozległe owrzodzenia
i niestabilne blizny o dużej powierzchni oraz mocno sączące owrzodzenia,
które prowadzą do znacznej utraty białka. Leczenie operacyjne odleżyn pole-
ga głównie - w zależności od potrzeby - na wycięciu martwicy z tkanki odle-
żynowej, dokonaniu przeszczepu skóry, wycięcia wyniosłości kostnych, czy
też wyłuszczenia w stawie oraz wykonaniu amputacji.
Odleżyny występują u pacjentów leczonych na wielu oddziałach szpital-
nych, a także u chorych leczonych w hospicjach i domach prywatnych. Mogą
one dotyczyć chorych w każdym przedziale wiekowym, w szczególności jed-
nak występują u pacjentów geriatrycznych. Odleżyny przysparzają dodatko-
wych cierpień choremu i są przyczyną zwiększonych kosztów leczenia oraz
pielęgnacji pacjenta. Ponieważ głównym czynnikiem powodującym powsta-
wanie odleżyn jest ucisk, to zmniejszenie ucisku stanowi najważniejszą meto-
dę zapobiegania odleżynom - działanie to może być podejmowane skutecznie
przez pielęgniarki, które powinny (obok pielęgnacji powstałej już uprzednio
zmiany odleżynowej) motywować chorych i ich rodziny do samoaktywności,
edukować i instruować odnośnie do technik i metod zmniejszania ucisku oraz
pielęgnacji zmian odleżynowych.
Należy również dodać, że powstawanie odleżyn jest uzależnione od wielu
czynników, z których kilka (głównie natury biologicznej) zostało już wymie-
nionych. Do pozostałych czynników, mających wpływ na częstość występo-
wania odleżyn u pacjentów, należy zaliczyć organizację pracy zespołu pielę-
gniarskiego i lekarskiego oraz wyposażenie placówki medycznej w materace
przeciwodleżynowe, środki do pielęgnacji skóry, pampersy, czy też cewniki
zewnętrzne.
„. . .ur»i >« ujncftt pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
6.4. Dreny
W związku z faktem, iż najważniejszym miejscowym czynnikiem ryzyka
zakażenia rany po operacji jest krwiak [patrz np. R. Anielski, M. Barczyński],
chirurg, który operuje pacjenta, aby uniknąć u niego zakażenia, zakłada
w miejsce powstania ewentualnego krwiaka dren, którego celem jest ewakua-
cja zbierającej się treści. Przyczyną krwiaka może być m.in. niedostateczna
hemostaza w czasie operacji lub nieskuteczny drenaż rany po operacji. Po-
wstały krwiak obniża miejscową odporność i stwarza podłoże dla rozwoju
drobnoustrojów.
Aby ustrzec się krwiaka czy zalegania treści w dnie rany, czy też jamie ciała
(np. drenaż ropni wewnątrzbrzusznych), można stosować drenaż bierny albo
drenaż ssący. Drenaż bierny może być systemem zamkniętym (dren przedłużo-
ny do worka, butelki) albo systemem otwartym - dren, którego zewnętrzna
część jest „wpuszczona" do opatrunku. Drenaż ssący znany w obecnej postaci
został wprowadzony w 1954 roku przez Redona i Josta. Składa się on z drenu
zakończonego naczyniem, które ma podciśnienie gwarantujące wymuszony
odpływ. Dzięki takiemu systemowi ssącemu osiąga się ciśnienie rzędu
50-130 mmHg, przy czym funkcjonalna pojemność takich zbiorników nie
przekracza zwykle 100 ml. W związku z tym, jeśli w porę nie opróżni się takie-
go pojemnika, grozi to spadkiem ciśnienia i/lub refluksem treści ze zbiornika
ssącego do wnęki rany. Pielęgniarka opiekująca się chorym z takim systemem
ssania musi wobec tego wykazać czujność w kierunku ewentualnego „rozessa-
nia" zbiornika ssącego i w porę podjąć czynności gwarantujące prawidłowy
odpływ treści z okolicy rany. Rodzajem drenażu ssącego jest także drenaż próż-
niowy, który stosuje się, gdy przez wprowadzony dren do jamy ciała odprowa-
dzane są duże ilości płynów (np. ropy), a zwłaszcza gdy u pacjenta stwierdza
się zewnętrzną przetokę przewodu pokarmowego. Pielęgniarka opiekująca się
chorym, który posiada drenaż próżniowy, musi wiedzieć, jaką siłę ssącą ma za-
stosowany u konkretnego chorego system ssący (np. siła ssania określona pre-
cyzyjnie: podając konkretną liczbę określającą siłę ssania, mierzoną przy uży-
ciu specjalnych narzędzi - reduktor, a w przypadku ich braku, siła ssania opi-
sana słownie: ssanie mocne/duże - słabe/małe) i okresowo/systematycznie
kontrolować, czy nie ulega ona istotnym wahaniom oraz systematycznie spraw-
dzać wypełnienie pojemnika, który zbiera/odbiera odessaną treść i w razie po-
trzeby wymieniać ten pojemnik na nowy lub opróżniać go.
Do powikłań, jakie wymienia się przy stosowaniu drenów i drenażu, zalicza
się zakażenia i posocznicę (zakażenia występują częściej przy otwartym układzie
drenowania rany), krwawienia z miejsca wyprowadzenia drenu oraz miejs-
cową martwicę tkanek wskutek ssania (przy długo utrzymywanym systemie
ssącym i przy dużej jego sile ssącej).
6 0
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
I nl)cla 3. Drenowanie ran operacyjnych i jam ciała
Nlnktóre rany chirurgiczne i jamy ciata trzeba drenować. Potrzebne dreny zaktada się najczęściej pod
koniec zabiegu operacyjnego w celu umożliwienia:
• Odpływu wydzieliny (żółci, krwi, ropy) - dla ułatwienia gojenia się rany.
• Odpływu wysięków z miejsca operacji.
• Usunięcia powietrza z jamy opłucnej (po operacjach na klatce piersiowej lub po urazie klatki
piersiowej).
• Odprowadzenia zawartości narządu, np. pęcherza moczowego lub żołądka.
• Zapobieżenia głębokim zakażeniom rany operacyjnej.
Dreny mogą być wyprowadzone bezpośrednio przez ranę lub przez niewielkie cięcie dodatkowo.
Najbardziej korzystnie jest wyprowadzenie drenu z osobnego cięcia.
Kopnie pośladka, sutka i inne mniejsze ropnie drenuje się zazwyczaj przez miejsce nacięcia ropnia.
Ź r ó d ł o : C i u r u ś M . J . : Pielęgniarstwo operacyjne. A d i , Ł ó d ź 1998, s. 280.
6.5. Zakażenia na oddziale chirurgii ogólnej
Ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii jest wysokie - ma na to wpływ wiele
czynników, ale do głównych należy zaliczyć: charakter oddziału (oddział za-
biegowy), rodzaj wykonywanych zabiegów (operacje brzuszne, kolorektalne
itd.), ciągłą obecność krwi i innych wydalin ciała do różnego układu drenów
i - niekiedy - pościeli chorego, fakt, że część pacjentów jest przyjmowanych
na oddział w trybie nagłym, a więc są to niezdiagnozowani do końca chorzy ze
współistniejącymi chorobami często wikłającymi leczenie zabiegowe (np. za-
palenie płuc u chorego poddawanego w trybie nagłym appendektomii) oraz
sam fakt, że pacjenci są podłączani do różnego rodzaju systemów drenujących
(cewniki itd.), co sprzyja zakażeniu. Nie należy także zapominać o zakaże-
niach endogennych, czyli wywołanych własną florą mikrobiologiczną pacjen-
ta, oraz o immunosupresji, jaka coraz częściej jest stosowana u niektórych
przewlekle chorych po przeprowadzonych przeszczepach narządowych. Na
oddziale chirurgii spotyka się najczęściej (wg M. Drewsa) zakażenia dróg mo-
czowych - do 40%, zakażenia ran operacyjnych - do 25%, zapalenia tkanki
płucnej - do 10%.
W pracy pielęgniarek na oddziale chirurgii należy zwrócić uwagę na ich
przygotowanie teoretyczne w postępowaniu z materiałem zakaźnym, a także
na znajomość wśród członków tej grupy zawodowej dróg szerzenia się zakaże-
nia. Jak podkreśla się w niektórych opracowaniach, bakterie przenoszone są
niekiedy pomiędzy chorymi poprzez ręce personelu - na przykład ręce pielęg-
niarek, gdyż mają one bardzo częsty kontakt z pacjentem. Istotnym elemen-
tem sprzyjającym zakażeniu na oddziale chirurgii są stosowane „układy"
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
- układ/system infuzyjny, układ drenujący mocz oraz układ (a niekiedy kilka
układów) drenujący ranę operacyjną. Właściwa pielęgnacja chorego ze sta-
ranną opieką nad wszystkimi „układami" może zminimalizować ryzyko zaka-
żenia u pacjenta i przyczynić się do jego szybszego powrotu do zdrowia. Nie
należy także zapominać o zapaleniach płuc, które mają niekiedy miejsce
zwłaszcza u osób starszych, najczęściej po rozległych zabiegach brzusznych,
torakochirurgicznych i operacjach serca. Na oddziale chirurgii ogólnej pielęg-
niarka powinna zatem pamiętać o takim niebezpieczeństwie i u osób z grupy
ryzyka już przed zabiegiem operacyjnym zainicjować edukację mającą na celu
naukę odpowiedniego oddychania po zabiegu, a także powinna wyjaśnić celo-
wość takiego postępowania. Po samym zabiegu natomiast pielęgniarka po-
winna obserwować chorego także pod kątem toru jego oddychania (płytki/
głęboki oddech) i podjąć działania zmierzające do poprawy wentylacji płuc
chorego - upewnić się, czy chory nie odczuwa bólu po zabiegu (jeśli tak, to po
konsultacji z lekarzem dodatkowo podać lek przeciwbólowy), jeśli to możliwe,
poprawić pozycję ułożenia ciała na bardziej półsiedzącą, a także zachęcać cho-
rego do wykonywania kilku/kilkudziesięciu głębokich oddechów co godzinę,
czy też oddychania okresowo przez kolumnę płynu. Wymienione działania
pielęgniarki, w odniesieniu do chorego po zabiegu operacyjnym, w nawiąza-
niu do zapobiegania zakażeniom na oddziale chirurgii są istotne i powinny
być prowadzone ze szczególną starannością.
Piśmiennictwo
1. Anielski R., Barczyński M., Kiełtycka A.: Zakażenia ran pooperacyjnych. Anali-
za wieloczynnikowa (regresja logistyczna). „Polski Przegląd Chirurgiczny" 1999,
9, 916-924.
2. Anielski R., Barczyński M.: Zakażenia ran pooperacyjnych - część I. Dane ogólne
i czynniki ryzyka. „Przegląd Lekarski" 1998, 3, 101-108.
3. Anielski R., Barczyński M.: Zakażenia ran pooperacyjnych - część II. Czynniki
ryzyka związane z operacją. „Przegląd Lekarski" 1998, 3, 109-119.
4. Anielski R., Barczyński M.: Zakażenia ran pooperacyjnych - część IV. Flora oraz
przebieg kliniczny zakażenia rany pooperacyjnej. „Przegląd Lekarski" 1998, 12,
639-644.
5. Ciesielski L.J., Studniarek M.: Ropnie wewnątrzbrzuszne. a-medica press, Biel-
sko-Biała 1998, s. 84-109.
6. Ciuruś M.J.: Pielęgniarstwo operacyjne. Adi, Łódź 1998, s. 280.
7. Di Piro J.T.: Infection in surgicalpatients: effectson mortality, hospitalization and
postdischargecare. „American Journal Health-Syst. Pharm." 1998,55,777-781.
8. Diem E.: Odleżyny - częste powikłanie u pacjentów w starszym wieku. „Rehabilita-
cja Medyczna" 2001, 1, 41-48.
9. Drews M., Marciniak R.: Ryzyko zakażeń w chirurgii jamy brzusznej. „Nowiny
Lekarskie" 2002, suplement I, 55-57.
(t. Pielęgnacja rany oraz ryzyko zakażeń na oddziale chirurgii ogiilnej
10. Dzierżanowska D., Krzysztoń J., Pawiriska A.: Zakażenia ran operacyjnych. | w: |
Zakażenia szpitalne (red.) D. Dzierżanowska, J. Jeljaszewicz. a-medica press,
Bielsko-Biała 1999, s. 221-240.
11. Fleischer M., Bober-Gheek B.: Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicznego. Cen
trum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2002,
s. 203-213.
12. Gaszyński W., Wachowicz N.: Postępowanie doraźne w oparzeniach. „Klinika"
1996, 7, 317-320.
13. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 31-33.
14. Kapała W., Brońska K.: Rola pielęgniarki w zapobieganiu zakażeń szpitalnych.
„Pielęgniarstwo X X I wieku" 2003, 5, 93-98.
15. Kompleksowy system leczenia rany. Broszura wydana przez Johnson & Johnson,
Warszawa 1998.
16. Kruk-Krupiec G.: Odleżyny i mechanizmy obronne. „Magazyn Pielęgniarki
i Położnej" 1996, 1, 32-33.
17. Kuś D., Tarasewicz H.: Zastosowanie drenów w chirurgii. „Klinika" 1996, 7,
323-326.
18. Lenartowicz P.: Przygotowanie skóry do zabiegów inwazyjnych. „Blok Operacyj
ny" 2000, 2,41-42.
19. Łysenko L.: Zakażenia na oddziale intensywnej terapii - czynniki ryzyka i profilu
ktyka. „Medycyna Intensywna i Ratunkowa" 2002, 4, 227-238.
20. Masłowski M. i wsp.: Kliniczna i bakteriologiczna ocena czystości ran operacyjnych
w zależności od czasu utrzymywania opatrunku po zabiegu. „Polski Przegląd Chi
rurgiczny" 1999, 11, 1114-1121.
21. McLatchie G.R.: Oksfordzkipodręcznik chirurgii. P W N , Warszawa 1993, s. 684.
22. Odleżyny. Zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. Naczelna
Rada Pielęgniarek i Położnych, 1996.
23. Sakiel S., Magierki M.: Leczenie miejscowe rany oparzeniowej. „Klinika" 1996,7,
321.
24. Smith S.L, Caswell D.: Infection Control. [w:] Nursing Care of the Critically III Su
rgical Patient (red.) R.G. Hathaway. An Aspen Publication, Rockville, Mary
land 1988, s. 152-162.
25. Sopata M., Łuczak J.: Odleżyny - profilaktyka i leczenie. „Przewodnik Lekarza"
2001, 7-8, 120-126.
26. Stenger E., Eibl-Eibesfeldt B., Kessler S.: Opatrunki. Urban & Partner,
Wrocław 1999, s. 173-182.
27. Szewczyk M.T. i wsp.: Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. „Przewodnik
Lekarza" 2005, 1, 92-97.
28. Szwałkiewicz E.: Leczenie odleżyn powikłanych. „Magazyn Pielęgniarki i Polo/
nej" 2003, 1, 33-34.
29. Wydmuch Z., Kępa M.: Zakażenia ran pooperacyjnych u chorych z oddziału chirur-
gicznego. „Polski Merkuriusz Lekarski" 1996, 3, 216-218.
30. Zielińska A.: Rola pielęgniarki w zwalczaniu zakażeń szpitalnych, [w:] 59 Zjazd
Towarzystwa Chirurgów Polskich. Bydgoszcz 22-25.09.1999 r. Mat. koni'.,
s. 72.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
1
7. Opieka medyczna nad chorym na
cukrzycę w okresie okołooperacyjnym
Każdy zabieg operacyjny jest szczególnym stresem metabolicznym dla cho-
rego organizmu. U osób z cukrzycą możliwości adaptacji do stresu metabolicz-
nego są ograniczone - łatwo dochodzi do znacznej przewagi katabolizmu
i rozwoju okołooperacyjnego zespołu katabolicznego. Głównym celem specjal-
nego leczenia chorych na cukrzycę w okresie operacji jest usunięcie wpływu po-
wikłań endokrynnych i metabolicznych na uszkodzony przez cukrzycę meta-
bolizm, czyli usunięcie ryzyka zgonu i powikłań (infekcja), uzyskanie pra-
widłowego gojenia się rany oraz uniknięcie znacznej hiperglikemii lub hipo-
glikemii oraz ketozy.
7.1. Zabieg operacyjny a cukrzyca
Chorzy na cukrzycę częściej niż pozostali są poddawani niektórym zabie-
gom operacyjnym, zwłaszcza zabiegom amputacji kończyn, zabiegom okuli-
stycznym, a także chirurgicznemu opracowaniu ran. W przypadku większości
oddziałów chirurgicznych 5-8% wszystkich operowanych to osoby z cu-
krzycą. U cierpiących na to schorzenie odnotowuje się, w porównaniu z pozo-
stałymi pacjentami, wyższą okołooperacyjną śmiertelność, głównie w wyniku
nagłego pogorszenia kontroli metabolicznej, a także wskutek mikro- i makro-
angiopatii cukrzycowej. Jak się jednak zauważa, dobrze leczona cukrzyca nie
stwarza znaczącego dodatkowego zagrożenia interwencji chirurgicznej. Zła
kontrola glikemii i obecność powikłań cukrzycy wpływają jednak niekorzyst-
nie na przebieg leczenia chirurgicznego - dekompensacja cukrzycy zwiększa
ryzyko zabiegu, a w okresie pooperacyjnym może wystąpić upośledzone goje-
nie rany i skłonność do zakażeń. Dlatego też, aby osiągnąć sukces w leczeniu
operacyjnym u chorego ze współistniejącą cukrzycą, szczególnie ważna jest
odpowiednia okołooperacyjna opieka diabetologiczna.
Stres metaboliczny - który występuje w wyniku spowodowanego urazu me-
chanicznego (jakim jest zabieg operacyjny), współistniejącego lęku, głodze-
nia, infekcji, a także pod wpływem leków anestezjologicznych i poprzez
działanie choroby będącej przyczyną operacji - zwiększa napięcie układu ner-
wowego, nasila wydzielanie hormonów (ACTH, kortyzol, katecholaminy,
glukagon, cytokiny, hormon wzrostu), stanowi przyczynę zmniejszania wy-
dzielania endogennej insuliny i powstania następczej tkankowej oporności na
ten hormon. Zapotrzebowanie na insulinę w okresie operacji wzrasta średnio
M
7. Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę tu okresie okołooperacyjnym
o 30%. Większe zapotrzebowanie na insulinę występuje najczęściej przy
otyłości, chorobach wątroby, steroidoterapii, ciężkich infekcjach, operacjach
kardiopulmonologicznych oraz operacjach przeprowadzanych w hipotermii.
1
7.2. Przygotowanie chorego na cukrzycę
do zabiegu operacyjnego
i postępowanie diabetologiczne
w trakcie zabiegu
Celem okołooperacyjnej opieki nad pacjentem z cukrzycą jest zmniejszenie
śmiertelności związanej z niewyrównaniem metabolicznym i/lub z prze-
wlekłymi powikłaniami cukrzycy. Powikłania u pacjentów diabetologicznycli
leczonych metodą zabiegu operacyjnego, jeśli występują, najczęściej wynikają
z hiperglikemii, kwasicy ketonowej oraz zaburzeń wodno-elektrolitowych.
Dlatego też u chorego operowanego w trybie planowym powinno się rozpocząć
hospitalizację co najmniej na 48 godzin przed planowanym zabiegiem,
z wyjątkiem pacjentów, u których będą wykonywane „małe" zabiegi operacyjne
(np. zdjęcie paznokcia w krótkim znieczuleniu ogólnym), a także chorych,
u których stężenie glukozy jest na zalecanym poziomie, czy też osób leczonych
jedynie dietą cukrzycową; chorzy ci mogą się zgłaszać do leczenia na jeden
dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jak również - wyjątkowo
w dniu samego zabiegu (np. wymienione wcześniej zdjęcie paznokcia). Wyko-
nanie podstawowych badań, jak badanie składu morfologicznego krwi, pozio-
mu mocznika, kreatyniny, glukozy, elektrolitów, a także EKG, pozwala na
bieżącą ocenę stanu zdrowia i daje możliwość wdrożenia ewentualnego leczenia
korygującego stan chorego. W tym okresie powinna być także dokonana ocena
obecności przewlekłych powikłań cukrzycy (retinopatia, nefropatia itd.).
Zalecane postępowanie w okresie przedoperacyjnym
Cukrzyca typu 1:
• Przejście na zintensyfikowaną insulinoterapię na 72-48 godz. przed plano-
wanym zabiegiem operacyjnym (z reguły 3 wstrzyknięcia insuliny krótko
działającej oraz jedno wstrzyknięcie insuliny o przedłużonym działaniu
wieczorem). U chorego dotychczas leczonego metodą zintensyfikowanej
insulinoterapii nie należy zmieniać stosowanego modelu leczenia.
• Jeżeli chory w przeddzień zabiegu nie otrzymuje kolacji, można podać
wieczorem dotychczasową dawkę insuliny krótko- i długo działającej, a na-
stępnie rozpocząć dożylny wlew 500 ml 10% glukozy z szybkością
100-150 ml/godz. pod kontrolą glikemii chorego.
K o z d z i a l p i e r w s z y Wiadomości ogólne •••• zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
• Jeżeli chory spożywa przed zabiegiem (w okresie 24-48 godz.) wyłącznie
płyny i środki przeczyszczające (jako przygotowanie do zabiegu np.
w obrębie jelita grubego), należy zmniejszyć odpowiednio dawki insuli-
ny lub zastosować stały dożylny wlew GIK-u z bieżącą kontrolą glikemii
chorego.
Cukrzyca typu 2\
• Na 48-72 godz. przed planowanym zabiegiem operacyjnym przejście na
okresową insulinoterapię (zaprzestać podawania stosowanych do lecze-
nia cukrzycy środków doustnych) - należy stosować insuliny.
• W cukrzycy typu 2 leczonej insuliną należy traktować chorych jak z cu-
krzycą typu 1.
Cukrzyca typu 2 leczona dietą:
• Jeżeli wartości glikemii w profilu dobowym nie przekraczają 120 mg/dl,
można prowadzić chorego bez insulinoterapii.
Dzień zabiegu operacyjnego
Stężenie glukozy u chorego w okresie okołooperacyjnym oznacza się co kil-
ka godzin (w trakcie zabiegu co 1-2 godz., po zabiegu co 4 godz.), aż do mo-
mentu powrotu możliwości rozpoczęcia normalnego odżywiania i przyjmo-
wania dotychczas stosowanych leków hipoglikemizujących (leki doustne,
podskórne iniekcje preparatów insulinowych). Naczelną zasadą leczenia cu-
krzycy w okresie okołooperacyjnym jest podawanie glukozy i.v. 5-10 g/godz.
i insuliny i.v. w ilości 0,3-0,4 j./l g glukozy. W dniu zabiegu nie należy podawać
preparatów insuliny podskórnie!
W dniu zabiegu operacyjnego należy prowadzić dożylny wlew preparatu
5-10% glukozy z kilkoma, kilkunastoma, a niekiedy nawet kilkudziesięcioma
jednostkami insuliny krótko działającej oraz - przy prawidłowej funkcji ne-
rek chorego - preparatu chlorku potasu (10-20 mEq na każdy litr roztworu
glukozy) - w skrócie GIK albo KIG (G - glukoza, I - insulina, K - kalium,
czyli potas). Jest to algorytm postępowania przy użyciu jednej linii infuzyjnej.
Przykładowo:
5% glukoza + 8 j. insuliny krótko działającej + 5 mEq potasu z szybkością
100-150 ml/godz.
albo
10% glukoza + 16 j. insuliny krótko działającej + 10 mEq potasu z szybkością
100-150 ml/godz.
Preparaty insulin krótko działających to np. Humulin R, Maxirapid WOS.
O ilości insuliny wykorzystanej do zastosowanego wlewu dożylnego decy-
duje lekarz na podstawie aktualnego stężenia glukozy we krwi chorego. O stę-
żeniu glukozy (5%, czy też 10% preparat glukozy) do zastosowanego wlewu i.v.
6 6
7. Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę tu okresie okołooperacyjnym
decyduje charakter zabiegu (rozległość, czas trwania i operowane miejsce)
przy małym zapotrzebowaniu na insulinę i tzw. małym zabiegu, np. ekstrak-
< jn zęba, nacięcie ropnia, badania diagnostyczne: GIK z 5% glukozą; duży za-
bieg - GIK z 10% glukozą.
W okresie okołooperacyjnym należy utrzymać glikemię w granicach
120-200 mg/dl, zwiększając lub zmniejszając ilość insuliny w roztworze glu-
kozy odpowiednio o 2-4-6 j. dla roztworu 5% glukozy i o 4-8-12 j. dla roztworu
10% glukozy.
Poziom glikemii u chorego a ilość insuliny w roztworze glukozy
- informacje dodatkowe
Przy dużych zabiegach operacyjnych (większość zabiegów na oddziałach chirurgii ogólnej)
u pacjentów z cukrzycą w okresie okołooperacyjnym podajemy dożylnie 10% roztwór glukozy
i
l z insuliną krótko działającą i chlorkiem potasu. Ilość insuliny, jaką należy dodać do GIK-u z 10%
glukozą, wynika z aktualnego poziomu glikemii chorego:
• Przy glikemii pacjenta 100-120 mg/dl - 12 j. insuliny krótko działającej.
• Przy glikemii pacjenta 120-180 mg/dl - 16 j. insuliny krótko działającej.
• Przy glikemii pacjenta 180-200 mg/dl - 20 j. insuliny krótko działającej.
Ilość insuliny, jaką należy dodać do GIK-u z 5% glukozą, również wynika z aktualnego pozio
mu glikemii chorego, należy jednak pamiętać, że powinna być ona dwukrotnie mniejsza w po
równaniu z ilością insuliny, jaką dodajemy do GIK-u z 10% glukozą, tj.
• Przy glikemii pacjenta 100-120 mg/dl - 6 j. insuliny krótko działającej.
• Przy glikemii pacjenta 120-180 mg/dl - 8 j. insuliny krótko działającej.
• Przy glikemii pacjenta 180-200 mg/dl - 10 j. insuliny krótko działającej.
W okresie okołooperacyjnym można także stosować oddzielny dożylny
wlew preparatów glukozy i oddzielny dożylny wlew preparatów insuliny - al-
gorytm postępowania przy użyciu dwóch linii infuzyjnych. W tym celu stosu-
je się 5% albo 10% glukozę o przepływie 100-150 ml/godz. oraz insulinę w pom-
pie infuzyjnej (50 j. insuliny w 50 ml 0,9% NaCl) lub we wlewie kroplowym
(50 j. insuliny w 250 ml 0,9% NaCl). W tej metodzie postępowania potas jest
uzupełniany w zależności od jego stężenia w surowicy krwi.
Chory na cukrzycę leczony dietą nie wymaga w okresie operacji podawania
insuliny. Konieczna jest natomiast kontrola glikemii zarówno przed zabie-
giem, w jego trakcie, jak i po zabiegu.
Jeśli wykonywany jest „mały zabieg operacyjny" w znieczuleniu miejsco-
wym w cukrzycy typu 2, a wartości glikemii są niższe od 140 mg/dl, chorego
można operować jak pacjenta bez cukrzycy (czyli bez konieczności stosowania
GIK-u), a doustny lek hipoglikemizujący można podać po zabiegu wraz z pierwszym
posiłkiem.
Chory na cukrzycę powinien być operowany, w miarę możliwości, w pier-
wszej kolejności w planie zabiegów lak, aby nie potęgować jego reakcji streso-
wej i tym samym dodatkowo nie dysregulować stężenia glukozy we krwi.
Rozd/.iul pierwszy - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
W przypadku konieczności podjęcia zabiegu operacyjnego ze wskazań
nagłych niezbędne jest u chorego na cukrzycę wyrównanie metaboliczne zale-
cane przez internistę i anestezjologa. W przypadku cukrzycy wyrównanej (gli-
kemia do 180 mg/dl), gdy chory rano przyjął insulinę długo działającą i zjadł
posiłek, pacjenta można operować, stosując GIK lub oddzielny dożylny wlew
glukozy i insuliny pod stałą kontrolą glikemii chorego.
1
7.3. Znaczenie normalizacji stężenia glukozy
we krwi chorego w okresie
okołooperacyjnym i szczególnej opieki
okołooperacyjnej
Wysokie stężenie glukozy we krwi hamuje prawidłową funkcję leukocytów
i upośledza gojenie się ran. Utrzymanie w okresie okołooperacyjnym stężenia
glukozy poniżej 200 mg/dl poprawia z kolei funkcje obronne granulocytów
przeciw infekcji bakteryjnej. Należy pamiętać, że anestezja wywołuje reakcję
stresową, w wyniku której dochodzi do uwolnienia kortyzolu, katecholamin
i glukagonu. Następowa aktywacja nerwowego układu sympatycznego i wyso-
kie stężenie adrenaliny upośledzają z kolei wydzielanie insuliny i powodują
insulinową oporność. Reakcja stresowa u osób bez cukrzycy zazwyczaj nie
stwarza poważnych problemów, natomiast u pacjenta z cukrzycą wysoki po-
ziom hormonów hiperglikemizujących sprzyja ciężkim zaburzeniom metabo-
licznym. Głodówka i odwodnienie są dodatkowymi czynnikami, które u ludzi
z cukrzycą mogą doprowadzić do metabolicznej dekompensacji. Należy rów-
nież pamiętać, że uwolnieniu hormonów hiperglikemizujących sprzyja znie-
czulenie ogólne. Ponadto u osób z cukrzycą typu 1 może wystąpić bezobjawo-
wa hipoglikemia, a każdy rodzaj sedacji może utrudnić jej rozpoznanie. Dlate-
go chory, który otrzymuje jednocześnie leki hipoglikemiczne i sedatywne,
wymaga szczególnie regularnego oznaczania glikemii. Rekomendowany za-
kres stężenia glukozy we krwi u chorego na cukrzycę w okresie okołooperacyj-
nym wynosi 120-200 mg/dl. Utrzymanie glikemii poniżej 200 mg/dl w okresie
okołooperacyjnym sprzyja właściwemu gojeniu się ran.
/. (Ipicku medyczna nad chorym nu cukrzyce te ul/rcsic okoloofenu vinvm
\ 7.4. Okres pooperacyjny u pacjentów z cukrzycą
W cukrzycy typu 1 stosuje się zintensyfikowaną insulinoterapię przez kilka
dni po zabiegu operacyjnym - oznacza to podawanie preparatów insuliny kró-
i ko działającej trzy razy dziennie oraz jedno podanie preparatu insuliny długo
działającej wieczorem. Po tym okresie można wrócić do wcześniej stosowane-
go przez pacjenta schematu leczenia cukrzycy.
Jeżeli chory po zabiegu operacyjnym nie może spożywać pokarmów drogą
doustną, to do czasu powrotu możliwości odżywiania doustnego stosujemy
albo dożylny wlew preparatu glukozy z insuliną (tzw. GIK), albo po każdym
wstrzyknięciu insuliny krótko działającej podajemy 500 ml 10% glukozy
/. prędkością wlewu 100-150 ml/godz. pod stałą kontrolą glikemii chorego.
W cukrzycy typu 2 zintensyfikowaną insulinoterapię należy prowadzić
przez kilka dni, po czym można wrócić do wcześniej stosowanego leczenia cu-
krzycy preparatami doustnymi. Ważne jednak jest uprzednie wyrównanie
metaboliczne chorego.
1
7.5. Edukacja chorego na cukrzycę w okresie
pooperacyjnym
Pacjent przewlekle chorujący na cukrzycę (lub też pacjent, który niedawno
dowiedział się, że choruje na cukrzycę), a poddany zabiegowi chirurgicznemu
powinien być przez zespół medyczny oddziału chirurgii w okresie pooperacyj-
nym poinformowany (lub też ponownie poinstruowany, jeśli na cukrzycę cho-
ruje już od jakiegoś czasu) odnośnie do dyscypliny w stosowaniu insuliny i le-
ków przeciwcukrzycowych, wyedukowany w zakresie zalecanej diety w cho-
robie, jaką jest cukrzyca, przestrzegania zasad odnośnie do wysiłku fizyczne-
go oraz konieczności samokontroli glikemii i prawidłowej interpretacji wyni-
ków badań krwi. W edukacji w zakresie diety należy się kierować dwiema
głównymi zasadami: utrzymanie należnej masy ciała i ograniczenie spożycia
węglowodanów prostych oraz tłuszczów zwierzęcych.
Zadaniem pielęgniarki w okresie pooperacyjnym jest - obok edukacji cho-
rego związanej z nabyciem przed niego umiejętności instrumentalnych w za-
kresie prawidłowego wykonywania iniekcji - udzielenie wszelkich wskazó-
wek odnośnie do pielęgnacji rany pooperacyjnej oraz edukacja w zakresie die-
ty cukrzycowej.
Rozd/.iul pierwszy - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
T a b e l a 4. Zalecane postępowanie w cukrzycy
DIETA
Właściwa dieta jest ważnym, a jednocześnie bardzo trudnym elementem leczenia cukrzycy. Zadaniem le-
| czenia dietetycznego jest uzyskanie jak najbliższych normy stężeń glukozy, stopniowa redukcja masy ciała
i uzyskanie prawidłowych poziomów lipidów (cholesterolu, trójglicerydów). Dieta diabetyka musi zawie-
' rac wszystkie niezbędne składniki pokarmowe (białka, węglowodany, tłuszcze) oraz powinna zawierać
sole mineralne, witaminy, makro- i mikroelementy. Określona indywidualnie dzienna racja pokarmowa po-
winna być podzielona na sześć porcji, spożywanych o ustalonych godzinach.
Białko - powinno pokrywać 15-20% dziennego zapotrzebowania kalorycznego, w tym u dorosłych białko j
! zwierzęce powinno stanowić 30-50%. Diabetycy powinni jeść mięso chude (drób chudy, dziczyzna, cielę-
cina, chuda wołowina, ryby), mleko i przetwory mleczne o zawartości do 2% tłuszczu.
Węglowodany - należy unikać spożywania węglowodanów prostych (cukru, miodu, dżemu, słodyczy),
; ponieważ szybko podnoszą poziom glikemii. Węglowodany złożone (wolniej podnoszą glikemię) powinny
pokrywać 50-60% dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Zalecane są: kasze, ryż, pieczywo (głównie
pieczywo ciemne), rośliny strączkowe, owoce, warzywa.
Tłuszcze - powinny stanowić mniej niż 30% dziennego zapotrzebowania kalorycznego, z czego polowa
powinna przypadać na tłuszcze roślinne i rybie, zaś druga potowa na tłuszcze zwierzęce. Kaloryczność po-
traw można obniżyć przez gotowanie, przygotowywanie na patelni teflonowej, na ruszcie, w folii aluminio-
wej. Unikać należy smażenia, stosowania bulki tartej, śmietany, zasmażek. W cukrzycy ważne jest
stosowanie diety niskocholesterolowej ze względu na profilaktykę powikłań naczyniowych i sercowych
(mikro- i makroangiopatie).
W diecie należy ograniczyć spożycie soli (< 3 g/dobę) i alkoholu - alkohol hamuje uwalnianie glukozy
z wątroby i może wywołać lub nasilić niedocukrzenie.
WYSIŁEK FIZYCZNY
Wysiłek fizyczny wpływa korzystnie na obniżenie glikemii, zmniejsza oporność insulinową i zapotrzebowa-
nie na insulinę, poprawia jej działanie. Przy planowaniu rodzaju, tempa i czasu trwania wysiłku fizycznego
należy wziąć pod uwagę stan ogólny chorego, jego wiek oraz występujące powikłania cukrzycy i inne i
współistniejące choroby. Wysiłek fizyczny stosowany regularnie obniża ciśnienie tętnicze i poziom chole-
sterolu. Umiarkowany wysiłek fizyczny jest zalecany codziennie, a intensywny trzy razy w tygodniu. Oso-
bom młodym zaleca się prawie wszystkie rodzaje aktywności, zaś osobom starszym spacer, spokojne
pływanie.
Ź r ó d ł o : Zych-Cisoń H.: Co zależy od chorego. Zycie z cukrzycą. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej"
2004, 1-2, 59-60.
Bardzo ważną częścią edukacji chorego z cukrzycą jest przekazanie mu wia-
domości dotyczących pielęgnowania jego stóp. Stopy chorego na cukrzycę są
szczególnie podatne na zmiany miażdżycowe i neuropatię. Aby tym zmianom
zapobiegać, pacjenci chorzy na cukrzycę muszą zwracać szczególną uwagę na
pielęgnację własnych stóp i zachowania prozdrowotne. Stopy chorego na cu-
krzycę powinny być utrzymane w czystości, chory powinien je starannie osu-
szać po każdym myciu, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc między palca-
mi. Chory powinien raz dziennie oglądać podeszwową powierzchnię stopy
wraz ze zwróceniem uwagi na przestrzenie międzypalcowe. Jeśli pacjent cierpi
na otyłość lub zapalenie stawów, które utrudniają mu dokładne obejrzenie
własnych stóp, może to robić przy użyciu lustra położonego na podłodze, a je-
7. Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę tu okresie okołooperacyjnym
sli dodatkowo cierpi także na zaburzenia narządu wzroku, to powinien prosić
0 dokonanie systematycznej oceny jego stóp kogoś z rodziny. Chorzy na cu-
krzycę nie powinni chodzić boso, ponieważ obwodowa neuropatia prowadzi
do utraty perspiracji stopy, skóra staje się sucha, łuszcząca, popękana. Chory
powinien unikać skrajnych temperatur - zbyt gorącej i zbyt zimnej wody. Na-
leży także pamiętać o możliwych oparzeniach stóp spowodowanych wysoką
temperaturą podłoża, jakim są nagrzane słońcem piaszczyste plaże i cement
wokół basenów kąpielowych (chorzy na cukrzycę muszą w tych miejscach no-
sić obuwie ochronne). Ważne jest dobranie właściwego obuwia noszonego na
co dzień. Buty dla chorego na cukrzycę muszą być wygodne od samego mo-
mentu ich zakupu - pacjent nie powinien liczyć, że zbyt ciasne obuwie w mo-
mencie zakupu z czasem „rozciągnie się". Chory na cukrzycę powinien co-
dziennie kontrolować wnętrze swoich butów i usuwać z nich wszelkie zanie-
czyszczenia. Jeśli chory na cukrzycę ma wyraźnie zniekształconą stopę, powi-
nien nosić specjalne obuwie. Użycie specjalnych (miękko wyściełanych) bu-
tów leczniczych jest szczególnie ważne przy zapobieganiu owrzodzeniom lub
ich nawrotom. Dla chorych ze zniekształconymi stopami zalecane są buty
głębokie, z giętkiego materiału, ze specjalną wkładką plastyczną, która pomo-
że rozłożyć nacisk na podeszwowej stronie stopy. Jeśli pacjent chorujący na
cukrzycę ma już owrzodzenia na stopach, to do momentu ich wyleczenia po-
winien unikać nadmiernego obciążania stóp. Zaleca się wtedy choremu, aby
używał kul i wózków inwalidzkich. Chory musi wiedzieć, że aby wyleczyć sto-
py, musi unikać chodzenia i wszelkiego ucisku na okolice objęte owrzodze-
niem, gdyż nieprzestrzeganie tego nakazu powiększa obszar martwicy i unie-
możliwia skuteczne leczenie. Istotne jest także właściwe obcinanie paznokci,
tj. należy je przycinać prosto lub wzdłuż krzywizny paznokci. Paznokci nie
należy obcinać zbyt głęboko w kierunkach bocznych (do rogów) - niewłaści-
we obcinanie paznokci może powodować ich wrastanie. Jeśli pacjent z cu-
krzycą ma modzele na stopach, to do ich ścierania można stosować pumeks
1 pilniczki, a jeśli są one szczególnie grube, należy choremu zalecić wizytę
u chirurga; chory na cukrzycę nie powinien samodzielnie wycinać modzeli.
7.6. Cukrzyca a obniżenie nastroju
Jak wykazują badania psychiatrów i psychologów, aż 40% osób chorych na
cukrzycę ma podwyższony poziom depresyjnego nastroju, co najczęściej wy-
maga odpowiedniego leczenia. Skuteczne leczenie depresji u chorych na cu-
krzycę wpływa na właściwe stosowanie zaleceń lekarskich i może skuteczniej
zapobiegać powikłaniom naczyniowym u tych osób. Jak wykazano w badaniu
przeprowadzonym w USA (za: E.H.B. Lin i wsp.) na grupie 4463 pacjentów
,/.».> w ^/. y u laaomosci ogólne z zakresu Opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
chorujących na cukrzycę, występowanie dużej depresji u tych osób wiązało się
z mniejszą aktywnością fizyczną, nieprawidłową dietą i gorszym stosowaniem
się do zaleceń lekarskich dotyczących leczenia hipoglikemizującego, obni-
żającego ciśnienie tętnicze oraz stężenie lipidów. Jak się zauważa, depresja
u pacjentów z cukrzycą występuje dwukrotnie częściej niż w porównywalnej
grupie osób bez cukrzycy. Depresja u chorego na cukrzycę prowadzi do gor-
szej kontroli glikemii, zmniejszenia aktywności fizycznej, większej otyłości
i możliwości częstszego występowania powikłań narządowych oraz pogorsze-
nia ogólnego funkcjonowania chorego.
Psychiatrzy i psycholodzy zauważają także, że tradycyjne podejście lekarzy
do leczenia, obejmujące założenie, że chorzy sami będą kontrolować chorobę,
wykonując odpowiednią liczbę badań krwi i ćwiczeń, przestrzegając diety
i przyjmując właściwą dawkę insuliny, nie daje spodziewanych rezultatów.
Stanowisko to wywodzi się z tradycyjnego modelu zdrowia (hierarchicznego,
biologicznego i redukcjonistycznego), w którym rolę pacjenta zredukowano
do wypełniania zaleceń lekarskich. Jak się obecnie zauważa, takie podejście
do leczenia osób jest skuteczne, ale wyłącznie w leczeniu chorób o ostrym
przebiegu i w przypadku choroby przewlekłej, jaką jest cukrzyca, nie spraw-
dza się. Dlatego też postuluje się, aby to dyrektywne podejście do chorego na
cukrzycę zastąpić koncepcją „wzmacniania pacjenta", która koncentruje się
na doskonaleniu umiejętności chorego w radzeniu sobie z cukrzycą tak, aby
mógł on mieć poczucie wpływu na własne życie.
Piśmiennictwo
1. Beers M.H., Berków R. (red.): The Merck Manuał - Podręcznik Diagnostyki i Te-
rapii. Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 207.
2. Brooks A.P.: Jak poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich (compliance) wśród
chorych na cukrzycę? „Forum Diabetologiczne" 2005, 8, 3-6.
3. Cashman J.N. (red.): Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny
stanów ostrych. D.W. Publishing Co. Szczecin 2002, s. 101-103.
4. Czech A., Bernas M.: Patofizjologia wpływu operacji u chorych na cukrzycę. „Me-
dycyna Metaboliczna" 2000, 4, 55-60.
5. Czech A.: Opieka okołooperacyjna u chorych na cukrzycę typu 1. „Diabetologia
Polska" 1998, 5 supl.l, 98-102.
6. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 102.
7. Gumprecht J., Grzeszczak W.: Insulinoterapia okołozabiegowa oraz u chorych wy-
magających intensywnej terapii. „Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna" 2003,
1, 101-104.
8. Herold G. (red.): Medycyna wewnętrzna - repetytorium. PZWL, Warszawa 1997,
s. 709.
9. Hirsch I.B. i wsp.: Okołooperacyjnepostępowanie z chorymi na cukrzycę. „Medycy-
na Praktyczna" 1992, 2, 3-15.
10. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 81-83.
72
7. Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę tu okresie okołooperacyjnym
11. Kapaia W.: Zabieg operacyjny a cukrzyca. Diabetologiczna opieka okolooperacyjna.
„Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2003, 3, 34.
12. Kokoszka A.: Niezdrowa słodycz. „Charaktery" 2005, 2, 51-52.
13. Krysiak I., Lubczyńska-Kowalska W.: Zespół stopy cukrzycowej - problemy tera-
pii kompleksowej. „Fizjoterapia" 2004, 1, 48-54.
14. Lin E.H.B. i wsp.: Depresja a samopielęgnacja, przestrzeganie zaleceń lekarskich
i profilaktyka u chorych na cukrzycę. „Diabetologia Praktyczna" 2004,6,335-344.
15. ŁazR.iwsp.: Postępowanie diabetologiczne w okresie okołooperacyjnym - współpra-
ca z anestezjologiem i chirurgiem. „Przewodnik Lekarza" 2003, 4, 162-168.
16. Łazowski T.: Okołooperacyjne postępowanie z chorymi na cukrzycę. Uwagi prakty-
czne. „Klinika" 1992, 1, 37.
17. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 122-123.
18. Milaskiewicz R.M., Hall G.M.: Cukrzyca a znieczulenie. „Chirurgia Współczes-
na" 1994, 5, 256-261.
19. Młynarczyk M.: Zespół stopy cukrzycowej. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej"
2002, 5, 23.
20. Naszydłowska E., Kozieł D., Trawczyńska M.: Udział pielęgniarki w podnosze-
niu jakości życia pacjentów z cukrzycą. „Pielęgniarstwo XXI wieku" 2003, 3,
53-56.
21. Nazarewski S., Zając S.: Amputacje w obrębie uda i podudzia u chorych z miażdżycą
tętnic i współistniejącą cukrzycą. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 1994, 2,
139-145.
22. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobat P.: Postępowanie okołooperacyjne u młodo-
cianych chorych na cukrzycę. „Medycyna Intensywna i Ratunkowa" 1998, 2,
115-119.
23. Piniewska-Hulas D.: Postępowanie u pacjenta chorego na cukrzycę w okresie lecze-
nia chirurgicznego. „Terapia", kwiecień 2001.
24. Ruxer J., Loba J.: Przygotowanie chorego na cukrzycę do zabiegów operacyjnych.
„Diabetologia Polska" 1996, 3, 55-57.
25. Tatoń J.: Diabetologia praktyczna. PZWL, Warszawa 1993, 119, 383-390.
26. Tatoń J.: Opieka metaboliczna nad chorymi na cukrzycę leczonymi chirurgicznie.
„Polski Tygodnik Lekarski" 1994, 1/3, 26-35.
27. Trubaluk-Liśkiewicz G.: Standard edukacji pacjenta w zespole stopy cukrzycowej.
[w:] Wybrane szczegółowe standardy opieki klinicznej (red.) K. Adamczyk, K. Tu-
rowski. Lublin 1996, s. 77-83.
28. Trubaluk-Liśkiewicz G.: Standard opieki pielęgniarskiej wobec chorych leczonych
chirurgicznie z powodu zespołu stopy cukrzycowej, [w:] Wybrane szczegółowe stan-
dardy opieki klinicznej (red.) K. Adamczyk, K. Turowski. Lublin 1996, s. 85-90.
29. Ziaja K. i wsp.: Zabieg operacyjny u chorych na cukrzycę. „Wiadomości Lekar-
skie" 1993, 11/12,441-446.
30. Ziaja K., Michalewski W.: Cukrzyca. Niektóre problemy okresu okołooperacyjtiego.
„Polski Przegląd Chirurgiczny" 1993, 8, 830-832.
31. Zych-Cisoń H.: Co zależy od chorego. Zycie z cukrzycą. „Magazyn Pielęgniarki
i Położnej" 2004,1-2, 59-60.
32. Zych-Cisoń H.: Powikłania cukrzycy. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2002,
5, 22.
33. Zydlewski P. i wsp.: Pacjenci z cukrzycą leczeni operacyjnie. „Nowa Klinika"
1999, 6, 28-30.
K<w.dy.iiil p i e r w s z y Wiadomości ogólne s •.-.okresu opieki pielęgniarskiej mul pacjentem no oddziale clio uigii ogólnej
1
8. Palenie tytoniu a okres
okołooperacyjny
Palenie tytoniu przyczynia się do występowania różnych patofizjologicz-
nych zmian w organizmie palacza do zgonów włącznie (liczba zgonów na
świecie spowodowanych paleniem tytoniu wynosiła w 1990 roku 3 min osób,
zaś w 2020 roku oceniana jest szacunkowo na 8,4 min). Charakter i liczbę
zmian w ustroju człowieka wywołanych paleniem tytoniu potwierdzają prze-
de wszystkim badania patofizjologów, epidemiologów i onkologów, a wśród
nich można również znaleźć i takie badania, które mówią o negatywnym
wpływie uzależnienia od nikotyny na okres okołooperacyjny. Prace badawcze
anestezjologów uwidaczniają negatywny wpływ dymu tytoniowego na podda-
ny operacji organizm - częstość i ilość pooperacyjnych powikłań u osób uzale-
żnionych od nikotyny jest większa niż w pozostałej, nieobjętej tym nałogiem
populacji. Każda pielęgniarka powinna zatem być świadoma zagrożeń, jakie
niesie za sobą fakt palenia tytoniu przez chorego przygotowywanego do zabie-
gu operacyjnego, ponieważ także z nią komunikuje się chory przygotowywany
do operacji. Jej wiedza może okazać się pomocna i uzupełniająca instrukcje
przedoperacyjne przekazywane choremu przez lekarza.
8.1. Powikłania pooperacyjne u palaczy tytoniu
Pooperacyjne powikłania płucne występują u palaczy sześciokrotnie czę-
ściej, a ryzyko choroby wieńcowej wzrasta u nich o 70% w porównaniu z oso-
bami, które nie palą tytoniu. Z paleniem papierosów związane jest nadmierne
wydzielanie w drogach oddechowych, upośledzenie oczyszczania drzewa
oskrzelowego, zwiększona przepuszczalność nabłonka oddechowego oraz za-
burzenia w produkcji surfaktantu płucnego. U palaczy częściej występuje
skurcz krtani i kaszel podczas wprowadzania do znieczulenia. Palacze w okre-
sie pooperacyjnym są także bardziej od niepalących narażeni na śmiertelne
powikłania choroby niedokrwiennej serca. Palenie papierosów wpływa rów-
nież na częstość występowania powikłań gojenia się ran operacyjnych
- u palących powikłania takie mogą występować kilka razy częściej niż u nie-
palących. Podobnie przedstawia się problem konieczności przeprowadzenia
reoperacji - u palaczy konieczność dokonania ponownej operacji zdarza się
częściej niż u osób niepalących.
Jak wskazują dane z literatury medycznej, dym papierosowy zawiera ponad
4000 substancji, które w różny sposób działają na układ krążenia, oddechowy,
___ 8. Palenie tytoniu a okres okołooperacyjny
pokarmowy, nerki, hemostazę i system immunologiczny, wpływając tym sa-
mym na metabolizm leków i samopoczucie chorego. Palenie tytoniu powodu-
je zwiększone i przyspieszone wydzielanie enzymów wątrobowych, czego skui-
kicm jest zmieniony metabolizm leków. Dlatego też u osoby palącej tytoń
można zaobserwować zwiększone zapotrzebowanie na środki analgetyczne, co
wiąże się zarówno z przyspieszonym metabolizmem leków, jak i dolegliwo-
ściami związanymi z nagłym przerwaniem palenia. Gwałtowne przerwanie
nałogu, jakie ma miejsce przy nagłym, ostrodyżurowym zabiegu operacyj-
nym, może korelować ze stanami niepokoju, zaburzeniami snu oraz z ogólną
drażliwością.
1
8.2. Papierosy a planowany zabieg operacyjny
- kiedy przestać palić?
Należy przestać palić najlepiej od razu, bo nigdy nie wiadomo, czy planowa-
nego w dalszym terminie zabiegu operacyjnego nie trzeba będzie przyspie-
szyć. Powstrzymanie się od palenia tytoniu na krótko przed operacją nie ma
istotnego wpływu na szereg zmian w organizmie chorego dokonanych przy
współudziale tytoniu na przestrzeni niekiedy wielu lat nikotynizowania,
może jednak zapobiec niekorzystnemu działaniu tlenku węgla i nikotyny
w okresie okołooperacyjnym. Należy zauważyć, że:
• Okres 12 godzin powinien być wystarczający u większości palaczy do ob-
niżenia się wartości karboksyhemoglobiny do poziomu prawidłowego
- stężenie karboksyhemoglobiny u palacza jest większe niż u osoby nie-
palącej (u palacza wynosi ono 5-15%, u osoby niepalącej 0,3-1,6%). Za-
przestanie palenia papierosów w ciągu 12 godzin poprzedzających opera-
cję powoduje tym samym zwiększenie zawartości tlenu we krwi i ułatwia
uwalnianie tlenu z połączeń z hemoglobiną.
• Okres 3-4 godzin przerwy w paleniu tytoniu jest wystarczający do
ustąpienia skutków działania nikotyny. Nikotyna wykazuje szereg
działań niepożądanych, jednak w aspekcie zabiegu operacyjnego trzeba
zauważyć, że powoduje przede wszystkim przyspieszenie czynności ser-
ca, wzrost skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, zwiększa
obwodowy opór naczyniowy. Zwiększenie kurczliwości serca prowadzi
do wzrostu zużycia tlenu przez serce, co przy jednoczesnej nadmiernej
pobudliwości i podwyższonym oporze naczyń wieńcowych powoduje po-
gorszenie dowozu tlenu do mięśnia sercowego.
• Okres minimum 4-6 dni nikotynowej abstynencji jest potrzebny, aby
aktywność rzęsek wyścielających układ oddechowy wzrosła w niewiel-
,— „ ...j .1 luuumusa ogonie z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
kim zakresie, ale do całkowitej poprawy wymagana jest wielomiesięczna
abstynencja.
• Okres minimum 7-dniowej abstynencji jest wymagany do powrotu
kształtu komórek nabłonka wyścielającego drzewo oddechowe. Zmienio-
na struktura nabłonka z wielokątnego na luźniej ułożone komórki okrągłe
u palaczy powoduje zwiększoną reaktywność oskrzeli podczas anestezji,
a u osób palących niepoddających się zabiegowi operacyjnemu ujawnia się
to w częstszych infekcjach wirusowych, jako efekt wzmożonego przenika-
nia substancji drażniących przez nabłonek dróg oddechowych. Jak się jed-
nak przyjmuje, minimalny czas abstynencji konieczny do stwierdzenia
poprawy stanu małych oskrzeli wynosi 4 tygodnie, zaś dalszą poprawę ob-
serwuje się przez 6 miesięcy. Abstynencja nikotynowa trwająca co naj-
mniej 8 tygodni przyczynia się do znaczącego spadku powikłań płucnych
zarówno po zabiegach kardiochirugicznych, jak i po pozostałych opera-
cjach - liczba pooperacyjnych powikłań płucnych jest trzykrotnie mniej-
sza u chorych, którzy zaprzestali palenia na 8 tygodni przed operacją,
w porównaniu z tymi, którzy nie palili przez krótszy okres.
• Okres 2-6-tygodniowej abstynencji jest wymagany, aby objętość wydzie-
liny dróg oddechowych wróciła do normy. Śluz u palaczy jest odmienny,
ma zwiększoną lepkość i ciągliwość, co utrudnia funkcjonowanie rzęsek.
Drogi oddechowe palaczy oczyszczają się znacznie wolniej niż u nie-
palących, a znacząca poprawa występuje po 3 miesiącach od zaprzestania
palenia.
• Okres 6 tygodni abstynencji jest potrzebny do powrotu aktywności lim-
focytów T, które u osób palących wykazują nieprawidłową czynność.
• Czas 8-tygodniowej abstynencji nikotynowej jest zalecany przed plano-
wanym zabiegiem operacyjnym, aby ograniczyć częstość występowania
zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym.
Na zakończenie trzeba wspomnieć, że nie można dokładnie określić termi-
nu zaprzestania palenia tytoniu przed zabiegiem operacyjnym tak, aby był on
w równym stopniu bezpieczny jak u osoby niepalącej. Istnieje bowiem szereg
zmian w organizmie człowieka wywołanych dymem papierosowym, a ich
ustępowanie jest różne w czasie - jedne, mniej nasilone, ustępują szybciej,
inne, bardziej głębokie, ustępują wolniej i w mniejszym zakresie. Trzeba tak-
że dodać, że lepiej jest zaprzestać palenia tytoniu wcześniej, gdyż gwałtowne
przerwanie nałogu (w przeddzień albo w dniu zabiegu) może się wiązać ze sta-
nami niepokoju, zaburzeniami snu oraz z ogólną drażliwością, co z pewnością
nie będzie przyjemne dla osoby, która jest w bezpośrednim okresie po zabiegu
operacyjnym. Zatem w przygotowaniu chorego do planowanego zabiegu ope-
racyjnego należy zachęcać go do zaprzestania palenia tytoniu, podkreślając
korzyści, jakie będą płynąć z takiego postępowania.
76
___ 8. Palenie tytoniu a okres okołooperacyjny
Tabela 5. Skutki palenia papierosów
Skutki odwracalne
Skutki nieodwracalno
Krążeniowe:
• Przyspieszona czynność serca
• Obniżony stosunek dowozu do zapotrzebowania tlenowego
w mięśniu sercowym
• Zmniejszony transport i dostarczanie tlenu
• Upośledzona gospodarka wapniowa w mięśniu sercowym
Krążeniowe:
• Choroba niedokrwienna
serca
Oddechowe:
• Zwiększone wydzielanie śluzu
• Zmniejszone oczyszczanie
• Hiperreaktywność górnych i dolnych dróg oddechowych
• Zwiększona przepuszczalność nabłonka w płucach
Oddechowe:
• Przewlekła obstrukcyjna
choroba dróg
oddechowych
• Niewydolność
prawokomorowa
Hematologiczne:
• Wzrost wartości hemoglobiny, hematokrytu, erytrocytów
i leukocytów
• Zwiększona lepkość
• Wzrost ilości fibrynogenu
Immunologiczne:
• Zmieniona funkcja komórek
• Zmiany morfologiczne makrofagów pęcherzykowych
Źródło: Erskine R.J., Hanning C.D.: Czy doradzić pacjentowi, by przed operacją rzucił palenie?
„Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece" 1994, 1, 50.
Piśmiennictwo
1. Aitkenhead A.R., Smith G.: Podręcznik anestezjologii, tom I. Atena, Poznań
1995, s. 323.
2. Cashman J.N. (red.): Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny
stanów ostrych. D.W. Publishing Co. Szczecin 2002, s. 100.
3. Erskine R.J., Hanning C.D.: Czy doradzić pacjentowi, by przed operacją rzucił pa
lenie? „Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece" 1994, 1, 49-54.
4. Gaszyński W.: Zapalenie płuc w okresie okołooperacyjnym. „Zakażenia" 2004, 3,
27-32.
5. Kapała W.: Palenie tytoniu a zabieg operacyjny. Powikłania pooperacyjne u palaczy.
„Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2003, 1, 30-31.
6. Krzyżanowska A., Głogowski C.: Nikotynizm na świecie. Następstwa ekonomie-
ne. „Menedżer Zdrowia" 2004, 2, 38-42.
7. McLatchieG.R.: Oksfordzkipodręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993, s. 108.
8. Muller A.M., Villebro N., Pedersen T., Tiinnesen H.: Effect of preoperatme smo
king intewention on postoperative compłications: a randomised clinical trial. „Lan
cet" 2002, 359, 114.
9. 0'Connor S., Baker T.: Kardiologia praktyczna. Via Medica, Gdańsk 2001, s. 15.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
1 9 . Specyfika wczesnej pooperacyjnej
opieki pielęgniarskiej nad człowiekiem
starszym
Na oddziale chirurgii ogólnej leczeni są pacjenci w różnym wieku - zarów-
no ludzie młodzi, jak również chorzy w wieku podeszłym. Osoby starsze, któ-
rych coraz większa liczba jest hospitalizowana - m.in. w związku z utrzy-
mującym się starzeniem społeczeństw - są w większym zakresie niż osoby
młode narażone na powikłania, jakie mogą mieć miejsce po każdym zabiegu
operacyjnym z powodu swojego wieku, współistniejących chorób, a także roz-
ległości i „drastyczności" podejmowanych u nich chirurgicznych działań
leczniczo-naprawczych (często tzw. duże zabiegi chirurgiczne - onkologia, za-
biegi naczyniowe itd.). U osób starszych znacznie częściej niż u pacjentów
w pozostałych grupach wiekowych występują różne okołozabiegowe i poza-
biegowe problemy medyczne, w tym pozabiegowe ograniczenia sprawności
ruchowej - u osób tych po zabiegach operacyjnych stwierdza się najczęściej
duży stopień niesamodzielności dotyczący większości podstawowych czynno-
ści życiowych, tj. higiena osobista, korzystanie z toalety itd. Powoduje to
w konsekwencji uzależnienie pacjentów starszych od pomocy osób drugich
(personel medyczny, rodzina chorego) - szczególnie w pierwszych dobach po
zabiegu operacyjnym, ale niekiedy także w okresie późniejszym. Dlatego też
u osób starszych po zabiegach operacyjnych leczenie usprawniające należy po-
dejmować możliwie jak najszybciej.
Pielęgniarska opieka pozabiegowa (tj. do 24 godzin od momentu zakończe-
nia operacji) nad pacjentami w wieku starszym musi być ukierunkowana na
kilka ważnych elementów opieki:
1. Kontrola świadomości - u starszych osób po zabiegu operacyjnym niezwy-
kle ważna jest systematyczna kontrola świadomości (zachowany logiczny
kontakt słowny). W tej grupie wiekowej ryzyko wystąpienia różnych po-
wikłań związanych z operacją jest większe niż w populacji osób młodych,
a zaburzenia świadomości po zabiegu mogą być jednym z objawów
wystąpienia takich powikłań (np. splątanie - obok innych objawów neu-
rologicznych - może być objawem udaru mózgu).
2. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
• Ciśnienie tętnicze - pomiar u pacjentów starszych powinien być dokony-
wany częściej z racji częstego występowania u nich chorób sercowo-na-
czyniowych, jak również zażywania szeregu leków na te schorzenia.
• Tętno - podobnie jak ciśnienie tętnicze - pomiar powinien być dokony-
wany często, z powodów wyżej wymienionych.
'). Specyfika wczesnej pooperacyjnej opięta pielęgniarskiej mul człowiekiem starszym
• Oddech - kontrola liczby i głębokości oddechów u chorych starszych po
zabiegach operacyjnych powinna zachodzić także pod kątem bólu odczu-
wanego w trakcie oddychania. Należy pamiętać, że ból związany z zabie-
giem operacyjnym odczuwany przez chorego może w patologiczny spo-
sób wpływać na jego oddech - chory chcąc minimalizować doznania bó-
lowe, może spłycać zarówno wdech, jak i wydech, doprowadzając w kon -
sekwencji do nieefektywnej wymiany gazowej (niska saturacja) i zalega-
nia wydzieliny w drzewie oskrzelowym, co w rezultacie może prowadzić
do groźnych w wieku starszym powikłań oskrzelowo-płucnych.
• Ilość wydalanego moczu - u osób starszych ważna jest dokładna kontrola
wydalanego moczu po zabiegach operacyjnych, ponieważ ilość wydala-
nego moczu jest oznaką uprzednio prawidłowego wypełnienia łożyska
naczyniowego podanymi płynami infuzyjnymi, a także świadczy o zdol-
ności wydzielniczej nerek. Pomocne w tym celu jest założenie we wczes-
nym okresie pooperacyjnym cewnika do pęcherza moczowego (np. cew-
nik Foleya), gdyż należy pamiętać, że część pacjentów ma problemy
z utrzymaniem moczu (niewydolność zwieraczy u osób starszych,
zwłaszcza kobiet), jak również odwrotnie: część pacjentów płci męskiej
ma trudności z wydaleniem moczu (przerost gruczołu krokowego).
• Kontroli musi także podlegać barwa skóry i błon śluzowych pacjenta,
tzw. powrót kapilarny oraz temperatura ciała chorego. Należy pamiętać,
że obniżenie temperatury ciała u chorego w wieku podeszłym - co często
ma miejsce w trakcie zabiegu operacyjnego - predysponuje do zaburzeń
rytmu serca, obkurczania naczyń krwionośnych i następowego wzrostu
oporu obwodowego oraz zwiększonej pracy serca, co jest szczególnie nie-
bezpieczne u osób starszych obarczonych najczęściej schorzeniami serco-
wo-naczyniowymi.
3. Uwolnienie chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym. Zawsze
należy pamiętać, że u osób starszych uwolnienie od bólu pozabiegowego ma
jeszcze dodatkowy aspekt - zapobiega spłycaniu oddechu, a przez to groź-
nym w tym wieku powikłaniom płucnym.
4. Dbanie o komfort chorego. Pacjent w wieku starszym, bardziej niż osoba
młoda, może być wrażliwy na wszelkie bodźce płynące z otoczenia - hałas,
bardzo jasne światło itd. Dlatego też należy pamiętać o tym aspekcie pielęg-
nowania.
Opieka pielęgniarska nad osobą starszą we wczesnym okresie pozabiego-
wym obejmuje także obserwację rany operacyjnej, założonych w trakcie zabie-
gu drenów oraz musi być również ukierunkowana na niebezpieczeństwo
wystąpienia głównych powikłań, które mogą mieć miejsce po każdym zabiegu
operacyjnym: krwawienie, krwotok, wstrząs, zaburzenia rytmu serca, ostre
niewydolności: krążenia, nerek, oddechowa.
Rozd/.iul pierwszy - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
Pacjenci w starszym wieku, w porównaniu z chorymi w pozostałych gru-
pach wiekowych, w większym stopniu są narażeni na wystąpienie pozabiego-
wych powikłań płucnych (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli). Po każdym za-
biegu operacyjnym przeprowadzonym w znieczuleniu ogólnym u osób star-
szych może wystąpić zaleganie plwociny i ogniska niedodmy, co predysponu-
je do powstania odczynu zapalnego ze strony płuc. Po znieczuleniu ogólnym
wydzielina oskrzeli jest gęsta, natomiast ból dodatkowo zmniejsza głębokość
oddechu i hamuje kaszel - wszystkie te czynniki wpływają inicjująco wobec
pneumonii. Powikłaniom płucnym sprzyjają również (oprócz podeszłego wie-
ku): otyłość, palenie papierosów oraz współistniejące schorzenia układu od-
dechowego i krążenia, cukrzyca i choroba nowotworowa. Ponadto jako czyn-
niki usposabiające do pneumonii wymienia się także długotrwałe unierucho-
mienie oraz niedostateczną higienę jamy ustnej. Ogniska niedodmowe (słabo
upowietrznione miejsca tkanki płucnej) wskutek płytkiego i krótkiego odde-
chu są najczęstszą przyczyną gorączki w okresie pooperacyjnym i następowe-
go zapalenia płuc. Proces zapalny tkanki płucnej często dotyczy osób po
70. r.ż. - zapalenie płuc u osób w wieku podeszłym, leczonych w szpitalu,
w porównaniu z osobami młodszymi, występuje 3 razy częściej. Śmiertelność
pooperacyjna osób po 70. r.ż. jest wysoka i sięga 20-40%. Z danych statystycz-
nych wynika, że zapalenie płuc w USA stanowi czwartą przyczynę zgonów
osób starszych, w tym także po zabiegach operacyjnych.
Tabela 6. Przyczyny zaburzeń oddechowych po zabiegach na klatce piersiowej i jamie
brzusznej
Pooperacyjne upośledzenie czynności ptuc i związane z nim powikłania w postaci zapalenia są najwyraź-
niej zaznaczone po zabiegach na klatce piersiowej i jamie brzusznej. Zaburzenia z nimi związane mają trzy
przyczyny:
• Uszkodzenie mięśni oddechowych (mięśni międzyżebrowych) po nacięciu, nawet po chirurgicznym
opracowaniu, może wptywać niekorzystnie na ich czynność.
i • Ból pooperacyjny powoduje ograniczenie prawidłowej funkcji układu oddechowego.
• Stymulacja otrzewnej, np. przez pociąganie pęcherzyka żółciowego, znamiennie osłabia działanie ner-
wu przeponowego i zmienia pobudliwość innych mięśni oddechowych.
Podczas interwencji chirurgicznej w obrębie klatki piersiowej płuca w znacznym stopniu podlegają
wpływom znieczulenia. Ściana klatki piersiowej, mięśnie międzyżebrowe i przepona są narażone na czaso-
we ograniczenie funkcji wynikające ze stosowania technik chirurgicznych. Sternotomia i torakotomia upo-
śledzają funkcjonowanie mięśni i ściany klatki piersiowej.
Źródło: Gaszyński W.: Zapalenie płuc w okresie okołooperacyjnym. „Zakażenia" 2004, 3, 31.
U pacjentów w starszym wieku i tych, którzy w wywiadzie podają dychawi-
cę oskrzelową, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli czy rozedmę
płuc, ćwiczenia oddechowe powinny być rozpoczęte już od pierwszych godzin
po zabiegu operacyjnym. Wobec tych chorych, mając na uwadze stopień dys-
funkcji narządu oddechowego, profilaktyka pooperacyjnego zapalenia płuc
ort
'). Specyfika wczesnej pooperacyjnej opięta pielęgniarskiej mul człowiekiem starszym
powinna być wdrożona możliwie wcześnie. Ćwiczenia należy rozpocząć
w dniu operacji już po kilku godzinach od wybudzenia chorego. Pacjent powi-
nien wykonywać po kilka/kilkanaście głębokich oddechów w okresie co go-
dzinę (np. 18.00, 19.00, 20.00 itd.). Również od pierwszego dnia należy roz-
począć zabiegi nacierania i oklepywania klatki piersiowej chorego, zaś od dru-
giego - można włączyć do ćwiczeń oddechowych oddychanie przez kolumnę
płynu. Należy pamiętać, że pacjent powinien zostać właściwie nawodniony
- z uwagi na wczesny okres pooperacyjny - drogą żylną, oraz - jeśli jest taka
potrzeba - powinien otrzymać leki rozkurczające/rozszerzające oskrzela. Pra-
widłowe nawodnienie pacjenta pozwoli na rozrzedzenie zalegającej wydzieli-
ny oskrzelowej, co w rezultacie ułatwi jej ewakuację. W dalszych dobach po
zabiegu operacyjnym, w celu efektywnej ewakuacji wydzieliny z drzewa
oskrzelowego, u wybranych pacjentów z zaleganiem oskrzelowym można sto-
sować także tzw. drenaż ułożeniowy.
Piśmiennictwo
1. Adamczyk M.: Kinezyterapia w działaniach profilaktycznych powikłań pooperacyj-
nych w chirurgii ogólnej. „Nowa Klinika" 1999, 1, 23-24.
2. Bartlett R.H.: Fizjologia stanów krytycznych. PZWL, Warszawa 1999, s. 62.
3. Bońkowski K.: Zapalenia płuc w starości. „Gerontologia Polska" 2000,8,3-11.
4. Brocklehurst J.C., Allen S.C.: Zarys medycyny geriatrycznej. PZWL, Warszawa
1991.
5. Gaszyński W.: Zapalenie płuc w okresie okołooperacyjnym. „Zakażenia" 2004, 3,
27-32.
6. Goldstein J.: Ryzyko operacyjne w chirurgii wieku podeszłego. Pam. 46 Zjazdu
Chir. Pol., Lublin 1972, 1, s. 23.
7. Górecka D., Śliwiński P., Zieliński ].: Przewlekła obturacyjna choroba pluć. In-
stytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1995, s. 20.
8. Hargrove-Huttel R.A.: Medical Surgical Nursing. Lippincott, Philadelphiu
New York 1996, s. 678-682.
9. Kapała W.: Rehabilitacja oddechowa pacjentów po operacjach. Zapobieganie po
wikłaniom. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2001, 9, 24-25.
10. Kirschnick O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 191-192.
11. KisnerC., Colby L.A.: Therapeutic Exercise. Foundations and techniques. F.A. Da
vis, Philadelphia 1990, s. 577-616.
12. Klukowski M.: Gorączka w okresie pooperacyjnym. „Magazyn Medyczny" 1997,
4, 43.
13. Kuch J. (red.): Rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1989, s. 82-97.
14. Kwapisz U.: Ocena stanu funkcjonalnego chorych w podeszłym wieku po zabiegu
operacyjnym. „Pielęgniarstwo Polskie" 2001, 2, 249-254.
15. MSD Podręcznik geriatrii. Urban & Partner, Wrocław 1999.
16. Northover J., Treasure T.: Chirurgia - pytania i odpowiedzi. PZWL, Warszawa
1991, s. 97.
17. 01ivier F.L.: Proponowane wytyczne dla kinezyterapii osób dorosłych w warunkach
leczenia stanów ostrych. „Rehabilitacja Medyczna" 1999, 2, 73-84.
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
18. Orłowski W. (red.): Nauka o chorobach wewnętrznych, tom V. Choroby układu od-
dechowego. PZWL, Warszawa 1990, s. 71-72.
19. Piotrowska B.: Zapalenia płuc. I Szkoła Interny „Nowej Kliniki" 1998,59-63.
20. Rogacki K.: Operacyjne leczenie chorych powyżej 10 roku życia. „Polski Przegląd
Chirurgiczny" 1983, 4, 275-279.
21. Wrońska I.: Człowiek starszy wyzwaniem dla pielęgniarstwa. „Pielęgniarka
i Położna" 1998, 1, 4-6.
1(1. I Isprawnianie chorych po zabiegach operacyjnych w chirurgu ogólnej
1
10. Usprawnianie chorych po zabiegach
operacyjnych w chirurgii ogólnej
Leczenie usprawniające chorych chirurgicznych powinno obejmować pew-
ne formy nauki usprawniania jeszcze przed dokonanym zabiegiem operacyj-
nym, jak również - oczywiście - musi być kontynuowane po zabiegu operacyj-
nym. Przed zabiegiem operacyjnym należy chorego poinformować o ogól-
nych zasadach i celach usprawniania oraz rehabilitacji okołozabiegowej, czyli
ćwiczeń ogólnousprawniających i ćwiczeń oddechowych. Te drugie powinny
być stosowane już przed zabiegiem operacyjnym przede wszystkim u pacjen-
tów, którzy cierpią na obturacyjne schorzenia układu oddechowego (dychawi-
ca oskrzelowa, POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc), wobec cho-
rych, u których będzie podejmowany zabieg operacyjny z linią cięcia, która
może wpływać na tor oddychania - tzn. duże zabiegi operacyjne, gdzie linia
cięcia przebiega na klatce piersiowej, wzdłuż żeber, na jamie brzusznej w nad-
brzuszu albo w śródbrzuszu, a także w stosunku do chorych, którzy ostatnio
przeszli stany zapalne drzewa oskrzelowego i płuc oraz u tych, którzy po za-
biegu operacyjnym będą na dłuższy czas unieruchomieni, np. pacjenci „na
wyciągu". Nauka zasadności podjęcia przedzabiegowej rehabilitacji u chorego
ma na celu zwiększyć jego pojemność oddechową oraz nauczyć go efektywne-
go odkrztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Przed zabiegiem opera-
cyjnym należy skorygować istniejące zaburzenia mechaniki oddychania, ze
zwróceniem szczególnej uwagi na prawidłową pracę przepony. Jeśli jest to
możliwe i konieczne (w zależności od operowanego miejsca), należy zmienić
tor oddychania pacjenta, trzeba prowadzić ćwiczenia ogólnousprawniające,
działające korzystnie na poszczególne układy organizmu, a przede wszystkim
na układ krążeniowo-oddechowy i niewpływające w sposób szkodliwy na cho-
robę podstawową. W przypadku chorób naczyń krwionośnych szczególnego
znaczenia nabiera zapobieganie przykurczom oraz ćwiczenia wzmacniające
mięśnie kończyn dolnych i górnych.
Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych, którym można zapobiec albo
zmniejszyć ich występowanie poprzez odpowiednie usprawnianie, należą po-
wikłania płucne oraz zakrzepy żył głębokich. Przed rozpoczęciem pozabiego-
wych działań usprawniających należy jednak mieć na uwadze, że pacjent po
operacji z reguły unika wszelkiego ruchu, który mógłby spowodować nasilenie
jego dolegliwości bólowych, w tym także najczęściej jest niechętny wszelkim
działaniom wymuszającym jego aktywność fizyczną. Z tego powodu, w pier-
wszej kolejności, chorego należy „uwolnić" od bólu poprzez regularne iniekcje
środków przeciwbólowych oraz szybko reagować na zgłaszane przez niego dole-
gliwości bólowe. Wyeliminowanie bólu pozwoli na większą mobilność chorego
Rozd/.iul p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
w zakresie wykonywania wszelkich ruchów dowolnych, zmiany pozycji ułoże-
nia ciała oraz zwiększy możliwość wykonywania głębszych oddechów. Niewłaści-
we, z powodu ryzyka wystąpienia zapalenia płuc, jest długie utrzymywanie
przez chorego po zabiegu pozycji leżącej. W takim ułożeniu żołądek, wątroba,
śledziona i inne narządy trzewne wywierają ucisk na tylną połowę przepony,
uciskają podstawę płuc i wymagają dodatkowej pracy przepony w celu przemie-
szczenia narządów jamy brzusznej uciskających płuca. W przypadku braku
zmiany ułożenia ciała chorego, już w kilku pierwszych godzinach od unierucho-
mienia zaczynają powstawać w tylnych obszarach płuc ogniska niedodmowe.
Przekrwione części płuc wykazujące niedodmę przyczyniają się do pneumonii,
zwłaszcza u osób do tego predysponowanych. W związku z powyższym, jeśli nie
ma przeciwwskazań, należy zachęcać pacjenta do zmiany przyjętej pozycji
ciała: do odwracania na boki, podniesienia wezgłowia łóżka i ułożenia półwy-
sokiego. Przyjmowanie różnych pozycji ciała przez chorego powoduje pociąga-
nie przepony, zwiększając tym samym pojemność klatki piersiowej, i lepsze
rozprężanie tkanki płucnej, a także pozwala uchronić pacjenta przed powsta-
niem niedodmy. Zalecane jest także, aby chory wykonywał ćwiczenia oddecho-
we przez kolumnę płynu - zwłaszcza po zabiegach torakochirurgicznych i du-
żych zabiegach brzusznych (splenektomia, nefrektomia, gastrektomia itd.). Fi-
zjoterapia oddechowa okresu pooperacyjnego powinna obejmować m.in. gi-
mnastykę oddechową, pobudzającą pracę wszystkich mięśni biorących udział
w procesie oddychania (przepona, mięśnie międzyżebrowe i mięśnie brzucha).
Powinny to być ćwiczenia mieszane: wolne, związane tylko ze swobodnym ru-
chem, i ćwiczenia oporowe, polegające na pokonywaniu oporu przez odpowied-
nio dobrane grupy mięśniowe - takim oporem może być butelka z wodą, worek
z piaskiem, ręce pielęgniarki czy terapeuty zajęciowego. Ćwiczenia te mogą być
czynne (wykonywane samodzielnie przez chorego) oraz czynno-bierne (wyko-
nywane przy częściowej pomocy fizjoterapeuty czy pielęgniarki). Niekiedy tak-
że wskazane jest leczenie ułożeniowe, co umożliwia prawidłowy odpływ wy-
dzieliny oskrzelowej oraz blokowanie ruchów oddechowych dolnożebrowych.
Wskazane jest także oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej (mające na
celu mechaniczne usunięcie wydzieliny oskrzelowej zalegającej w drzewie
oskrzelowym) oraz sprężynowanie klatki piersiowej (uciskanie odpowiednich
okolic klatki piersiowej z następowym gwałtownym zwolnieniem ucisku). Cho-
rego po operacji należy jak najszybciej - oczywiście po uzyskaniu zgody lekarza
leczącego - pionizować. Chory powinien siadać w łóżku (po zabiegu operacyj-
nym przeprowadzonym w obrębie jamy brzusznej pacjent powinien to robić
najdalej na drugi dzień po operacji), a następnie wstać i (kolejno) chodzić wokół
łóżka/przy łóżku itd. Usprawnianie i rehabilitacja muszą być także podejmowa-
ne wobec chorych, którzy są długotrwale unieruchomieni - chorych „na
wyciągach", w opatrunkach gipsowych, pacjentów z zapaleniem trzustki itd.
8A
1(1. I Isprawnianie chorych po zabiegach operacyjnych w chirurgu ogólnej
Błędy, jakie wymieniają rehabilitanci, popełniane przy usprawnianiu układu
oddechowego, zwłaszcza u osób starszych, to najczęściej zbyt późne rozpoczę-
cie ćwiczeń oddechowych po zabiegu operacyjnym, prowadzenie ćwiczeń bez
wspomagania ich farmakologicznie oraz wykonywanie ćwiczeń oddechowych
w pomieszczeniach, w których jest zimno, co u osób z nadreaktywnością
oskrzeli może spowodować bronchospazm. Skurcz oskrzeli może także
wystąpić przy zbyt szybkich i maksymalnie głębokich wdechach i wydechach
u chorych z przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną, jak i przy stosowaniu
długotrwałych wysiłków. Należy także pamiętać, że u operowanych pacjen-
tów zbyt wczesne intensywne angażowanie tłoczni brzusznej może doprowa-
dzić do rozejścia się założonych szwów w miejscu uprzednio wykonanego cię-
cia chirurgicznego. Aby tego uniknąć, należy stabilizować ranę operacyjną rę-
koma, zwłaszcza przy kaszlu, ale także przy wykonywaniu głębszych odde-
chów. Niekiedy pożądane jest stosowanie tzw. pasów zabezpieczających, które
mają na celu zewnętrzne wzmocnienie szwów i zapobiegają tym samym w pew-
nym sensie rozejściu się rany operacyjnej.
Usprawnianie pozabiegowe powinno być także podejmowane u osób skłon-
nych do procesu zakrzepowego w naczyniach krwionośnych. Pożądane jest,
aby zalecać chorym z grupy ryzyka zakrzepowego już w dniu zabiegu operacyj-
nego wykonywanie ćwiczeń kończynami dolnymi - ruchy zginania stóp tak,
aby zwiększyć/wymusić większy przepływ krwi w naczyniach krwionośnych
goleni i całych nóg. Istotne jest także bandażowanie opaskami elastycznymi
(bądź też pończochami do tego celu przeznaczonymi) całych kończyn dol-
nych. Następnie, jeśli jest to możliwe, zaleca się wczesne uruchamianie cho-
rych oraz konieczna jest okołozabiegowa profilaktyczna farmakoterapia
- podskórne iniekcje heparyn drobnocząsteczkowych. U chorych po zabie-
gach operacyjnych polegających na usunięciu żylakowato zmienionych żyl
zaleca się także wysokie ułożenie operowanych kończyn celem ułatwienia po-
wrotu krążenia żylnego.
Pielęgniarka w usprawnianiu chorego pełni jedynie rolę pomocniczą wzglę-
dem wykształconego w tym zakresie rehabilitanta, jednak całkowite zrzuca-
nie na niego odpowiedzialności za usprawnianie i rehabilitację chorego jest
błędem. Pielęgniarka powinna uzupełniać/dopełniać funkcje rehabilitanta.
Pielęgniarka musi także wiedzieć, jakie są następstwa unieruchomienia cho-
rego w łóżku, znać główne przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych oraz wie-
dzieć, że przy usprawnianiu pacjenta, który ma zawroty głowy, nudności, wy-
mioty, a także tego, który odczuwa duszność podczas usprawniania, należy za-
chować szczególną ostrożność i powiadomić niezwłocznie lekarza o wystę-
pujących objawach.
Kozdzial pierwszy Wiadomości ogólne •••• zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
T a b e l a 7. Następstwa unieruchomienia chorego w łóżku
Długie przebywanie chorego w łóżku bez dodatkowych ćwiczeń usprawniających (biernych i czynnych)
może doprowadzić do różnych konsekwencji. Zmiany te mają różny charakter, a ich wystąpienie jest
zależne od podstawowej jednostki chorobowej pacjenta, schorzeń współistniejących - ich rodzaju i ilości,
oraz od wyjściowego stopnia odżywienia i ewentualnych ograniczeń ruchowych występujących jeszcze
przed hospitalizacją, a także od faktu, czy chory jest przytomny, czy też nie. Główne następstwa
unieruchomienia chorego w łóżku to:
• Odparzenia.
• Odleżyny - pierwsze zmiany tego typu mogą powstać u chorych wyniszczonych już w kilka godzin od
momentu unieruchomienia; rozłeglym odleżynom towarzyszą później najczęściej zakażenia, z posocz-
nicą włącznie.
• Przykurcze.
j • Zastój krwi w żyłach, zwłaszcza w żytach kończyn dolnych i miednicy, przede wszystkim w układzie żył
głębokich.
• Zatory płucne.
i • Zaniki mięśniowe; po pierwszych 6 godz. od momentu unieruchomienia powstają negatywne
biochemiczne zmiany w mięśniach, które najszybciej narastają w pierwszych 3-5 dniach bezruchu. !
Zmiany biochemiczne polegają na znacznym zmniejszeniu syntezy białek, cytochromu i aktyny. Brak
ruchu prowadzi do atrofii mięśni (zmniejszenie ich masy i obwodu), obniżenia ich napięcia i siły,
zwiększenia męczliwości, upośledzenia ich ukrwienia i odżywienia.
• Kostniejące zapalenie mięśni.
• Zmniejszenie wydzielania przez błonę maziową stawu mazi stawowej, która jest jedynym źródłem
odżywiania chrząstki stawowej. Upośledzenie odżywiania chrząstki prowadzi do jej następowej atrofii,
co w konsekwencji może być przyczyną utrwalonych zmian ograniczeń ruchowych w obrębie |
„nieużywanych" stawów.
• Zaleganie moczu w pęcherzu, które może prowadzić do zapalenia pęcherza moczowego.
• Zaleganie wydzieliny oskrzelowej, spadek zużycia tlenu, zapalenie pluc.
• Zaparcia stolca.
• Urazy nerwów obwodowych.
• Zmiany o typie martwicy rozplywnej - ogniska rozmiękania mózgu.
Źródło: Opracowano na podstawie książki pod red. R. Szulca: Usprawnianie lecznicze krytycznie
chorych. Urban & Partner, Wrocław 2001, patrz przede wszystkim str. 19-22,90,168-172; zob. tak-
że: 01ivier F.L.: Proponowane wytyczne dla kinezyterapii osób dorosłych w warunkach leczenia stanów
ostrych. „Rehabilitacja Medyczna" 1999, 2, 73-84.
86
1(1. I Isprawnianie chorych po zabiegach operacyjnych w chirurgu ogólnej
Tabela 8. Przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych
1'r/eciwwskazań do uruchomienia chorego jest wiele. Najważniejsze przeciwwskazania do uruchomienia
chorego leczonego na oddziale chirurgii są następujące:
• Niebezpieczne niemiarowości: bradykardia < 35 uderzeń/min i tachykardia > 150-180 uderzeń/min
• Niestabilne nadciśnienie > 200/110 mmHg
• Wstrząs z ciśnieniem skurczowym < 90 mmHg
• Ostre zakrzepowe zapalenie żyl lub zakrzepica żyt głębokich
. Gorączka > 38°C
• Stężenie hemoglobiny < 8 g/dl
, « Stężenie hematokrytu < 25%
• Stężenie glukozy < 40 mg/dl i > 500 mg/dl
• Poważne zaburzenia elektrolitowe: K < 2,5 i > 6 mEq/l, Na < 120 i > 155 mEq/l
• Obniżenie saturacji krwi tętniczej < 80%
, Więcej przeciwwskazań w materiale j r ó d t o w y m
Źródło: Opracowano na podstawie książki pod red. R. Szulca: Usprawnianie lecznicze krytycznie
chorych. Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 90-91,139-140; zob. także: 01ivier F.L.: Proponowane
wytyczne dla kinezyterapii osób dorosłych w warunkach leczenia stanów ostrych. „Rehabilitacja Medycz-
na" 1999, 2, 73-84.
Piśmiennictwo
1. Adamczyk M.: Kinezyterapia w działaniach profilaktycznych powikłań pooperacyj-
nych w chirurgii ogólnej. „Nowa Klinika" 1999, 1, 23-24.
2. Chęciński P., Gabriel M.: Usprawnianie lecznicze chorych po rozległych operacjach
na jamie brzusznej, [w:] Usprawnianie lecznicze krytycznie chorych (red.) R. Szulc.
Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 155-164.
3. Irzmańska A.: Problemy rehabilitacji w pielęgnowaniu chorych w oddziale chirurgi-
cznym. „Problemy Pielęgniarstwa" 1993, Numer Promocyjny, 6-12.
4. Kapała W.: Rehabilitacja oddechowa pacjentów po operacjach. Zapobieganie po-
wikłaniom. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2001, 9, 24-25.
5. Kuch J. (red.): Rehabilitacja. PZWL, Warszawa 1989, s. 82-97.
6. Majda A.: Gimnastyka oddechowa, [w:] Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy
opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego (red.) M. Kózka. Wyd. Uniwersy-
tetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 207-210.
7. OHvier F.L.: Proponowane wytyczne dla kinezyterapii osób dorosłych w warunkach
leczenia stanów ostrych. „Rehabilitacja Medyczna" 1999, 2, 73-84.
8. Sokół-Kobielska E.: Powikłania po operacjach na miąższu płucnym, [w:] Stany
zagrożenia życia w pneumonologii i alergologii (red.) T. Płusa. Sanmedia, Warsza-
wa 1993, s. 172-175.
9. Szczerba A.M.: Opieka pielęgniarska po zabiegach torakochirurgicznych. „Magazyn
Pielęgniarki i Położnej" 1997, 4, 14-16.
10. Szulc R. (red.): Usprawnianie lecznicze krytycznie chorych. Urban & Partner,
Wrocław 2001, s. 19-22,90-91,139-140,168-172.
R o z d z i a ł p i e r w s z y Wiadomości analne Z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
1 1 1 . Kaniulacja obwodowych naczyń
żylnych. Bezpieczne wkłucie
i użytkowanie kaniuli żylnej
• 11.1. Wkłucie kaniuli żylnej - zasady
bezpieczeństwa
Bezpośrednio przed dokonaniem każdego wkłucia, czy też dożylnym poda-
niem leku (oczywiście także domięśniowo, podskórnie itd.) pielęgniarka musi
umyć ręce; podobnie należy postąpić po wykonaniu tych czynności. Wkłucia
kaniuli żylnej zaleca się dokonywać w rękawiczkach ochronnych, a osoby,
które w obrębie dłoni i rąk mają jakiekolwiek rany, powinny je dodatkowo za-
bezpieczyć wodoodpornym plastrem opatrunkowym. Należy przyjąć założe-
nie, że wszelkie płyny fizjologiczne pacjenta są potencjalnie zakaźne. U pa-
cjentów nosicieli wirusów HIV, HBV, HCV, CMV czy kiły, lub też cho-
rujących czynnie na schorzenia wywołane tymi wirusami zaleca się dodatko-
wo, w momencie dokonywania wkłucia żylnego, zakładanie okularów
ochronnych z maską na twarz - do zakażenia może także dojść przez krew,
która dostanie się na spojówkę oka czy błonę śluzową nosa bądź jamy ustnej.
Sposób wkłucia do żyły powinien być jałowy, a założona/wkłuta kaniula żyl-
na zabezpieczona przeznaczonym do tego celu specjalnym opatrunkiem. Me-
talowa prowadnica kaniuli po jej wycofaniu, podobnie jak każda użyta igła,
musi zostać wrzucona do pojemnika przeznaczonego do spalenia; igieł nie na-
leży odkładać na tacę ani umieszczać ich ponownie w plastikowej osłonce, nie
wolno ich także łamać ani zginać. Gdy doszło do przekłucia skóry osoby do-
konującej wkłucia (w badaniach przeprowadzonych w szpitalach w Filadelfii
stwierdzono, że u pielęgniarek do takich uszkodzeń skóry dochodzi przecięt-
nie 0,7-0,8 raza w ciągu roku, czyli 3-5 razy w ciągu 5 lat), należy umyć miejsce
ekspozycji ciepłą wodą z mydłem, nie hamując krwawienia, a następnie ranę
zdezynfekować 3% wodą utlenioną lub spirytusem. Jeśli skażeniu krwią pa-
cjenta uległy oczy, to należy je spłukać 0,9% NaCl. Jeśli krew dostała się na
błonę śluzową jamy ustnej lub nosa, należy przepłukać je wodą, a o zaist-
niałym fakcie powiadomić bezpośredniego przełożonego, odnotować zaist-
niałe zdarzenie w raporcie pielęgniarskim i udać się do lekarza zakładowego
odpowiedzialnego za postępowanie poekspozycyjne z materiałem zakaźnym
lub potencjalnie zakaźnym.
Skaleczeń pomogą uniknąć dodatkowe środki ostrożności, jakimi są: uży-
wanie jednorazowych rękawiczek ochronnych, odpowiednie światło podczas
8 8
/ 11. Kaniulacja obwinionych naczyń żylnych. Bezpieczne wkłucie i użytkowanie kaniuli żylnej
wykonywania zabiegów, ustawianie pojemników na odpady ostre bezpośred-
nio w miejscu ich używania, segregowanie ostrych śmieci (igły, skalpele itd.),
posługiwanie się właściwymi technikami przy wykonywaniu zabiegów, np.
podawanie ostrych przedmiotów i narzędzi na tacy.
1
11.2. Miejsce wkłucia i jego pielęgnacja.
Bezpieczeństwo i komfort chorego
Zaleca się dokonywać wkłucia do powierzchownych żył przedramienia
z pominięciem bezpośredniego sąsiedztwa stawów, tj. łokciowego czy nadgar-
stkowego. Wprowadzenie i pozostawienie kaniuli w bezpośrednim sąsiedztwie
stawu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia odczynu zapalnego żyły,
gdyż przy ruchach kończyny kaniula żylna drażni śródbłonek naczynia,
mogąc spowodować jego stan zapalny. W pierwszej kolejności powinno się
także unikać żył na kończynach dolnych, żył znajdujących się blisko tętnic
(z uwagi na niebezpieczeństwo przypadkowego ich przekłucia), żył głębokich,
żył podrażnionych wcześniejszą kaniulacją oraz żył kruchych i stward-
niałych. Miejsce wkłucia powinno być także wolne od zranień i zakażeń skóry
oraz nie powinna to być okolica, w której występuje obrzęk chłonny lub zapal-
ny. Do wkłucia kaniuli zaleca się wybrać żyłę, która przy palpacji stosunkowo
łatwo i szybko „wypełnia się". W miarę możliwości należy rozpoczynać ka-
niulację żył od odcinka dystalnego kończyny, a przy każdej następnej kaniu-
lacji przesuwać się do żył proksymalnych. Jeżeli to możliwe, powinno się
wkłuwać kaniulę na dłoni/przedramieniu niedominującym (np. u osób pra-
woręcznych zaleca się wkłuć kaniulę żylną w obrębie lewej ręki). Należy także
pamiętać, że w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym założona kaniula żyl-
na powinna się znajdować po stronie przeciwnej ciała chorego do strony, gdzie
będzie stał chirurg-operator, np. przed zabiegiem usunięcia wyrostka robacz-
kowego pożądane jest, aby kaniula żylna była założona na lewej ręce chorego.
Rozmiar kaniuli wprowadzanej do światła naczynia żylnego jest uzależnio-
ny od miejsca wkłucia (kaniule o wąskim świetle do wąskich naczyń żylnych
itp.) oraz od przeznaczenia, tj. do jakich celów dana kaniula ma zostać użytko-
wana (dożylne podawanie leków, terapia płynowa, odżywianie parenteralne).
W przemyśle medycznym jest stosowanych kilka średnic kaniul naczynio-
wych (patrz tab. 9).
Rozdział pierwszy Wiadomości ogólne s zakresu opieki /uelfgiuarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
T a b e l a 9. Rodzaje kaniul żylnych i przykłady ich zastosowania. Wielkość przepływu
przez kaniule
Rodzaj kaniuli
Z a s t o s o w a n i e
P r z e p ł y w (ml/min)
Kaniula brązowa
Przeznaczona do szybkich transfuzji płynów,
zwłaszcza o dużej lepkości lub krwi
• Roztwór wodny 270
. Krew 172
Kaniula szara
Przeznaczona do szybkich transfuzji płynów,
zwłaszcza o dużej lepkości lub krwi
• Roztwór wodny 180
. Krew 118
Kaniula biała
Przeznaczona do szybkich transfuzji większości
płynów infuzyjnych
• Roztwór wodny 125
• Krew 76
Kaniula zielona
Przeznaczona dla pacjentów, którzy otrzymują
duże ilości krwi i płynów
• Roztwór wodny 80
• Krew 45
Kaniula różowa
Przeznaczona do rutynowych w l e w ó w krwi
i płynów, np. 1 litra na 4 godziny
• Roztwór wodny 54
• Krew 31
Kaniula niebieska
Przeznaczona dla chorych, którzy posiadają
cienkie naczynia żylne. Najczęściej jest
stosowana w pediatrii
• Roztwór wodny 31
• Krew 18
Kaniula żółta
Przeznaczona dla pacjentów pediatrycznych,
neonatologicznych i chorych posiadających
kruche, cienkie naczynia żylne
-
Kaniula fioletowa
Przeznaczona dla pacjentów neonatologicznych
-
Ź r ó d ł o : O p r a c o w a n i e w t a s n e na p o d s t a w i e H i l d e b r a n d N . : Iniekcje, infuzje, pobieranie krwi. U r b a n
& P a r t n e r , W r o c ł a w 2 0 0 1 , s. 76 o r a z Kaniulacja naczyń obwodowych. Technika kaniulacji-Poradnik.
B e c t o n D i c k i n s o n , s . 3 .
Osoba, która dokonała wkłucia kaniuli żylnej u chorego, powinna to odno-
tować w stosownej dokumentacji (np. w Karcie wkłuć obwodowych) oraz do-
datkowo może także wpisać na opatrunku zabezpieczającym kaniulę datę i go-
dzinę wykonania tej czynności - pozwoli to monitorować okres, jaki upłynął
od momentu wkłucia kaniuli do czasu, kiedy powinna ona zostać wykłuta lub
wymieniona na nową; ponowne wkłucie żylne powinno być dokonane w inną
niż obecnie żyłę pacjenta. Kaniula żylna może być utrzymana w świetle obwo-
dowego naczynia żylnego 48-72 godz., o ile wcześniej nie doszło do odczynu
zapalnego ze strony żyły - po tym okresie należy ją usunąć. Kaniula powinna
być zawsze właściwie unieruchomiona i zabezpieczona opatrunkiem specjal-
nie do tego celu przeznaczonym tak, aby ewentualne jej ruchy nie powodo-
wały urazów wewnętrznej ściany naczynia żylnego. Zaleca się także, aby bez-
pośrednio po podaniu takich leków, jak Metronidazol, Wankomycyna i KC1
(który jest dodawany do płynów infuzyjnych), przepłukać kaniulę 5-10 ml
0,9% NaCl z uwagi na wysoce drażniący wpływ wyżej wymienionych środków
na naczynia żylne. Ponadto każde podanie krwi, lub preparatów krwiozastęp-
czych, powinno zostać zakończone szybkim podaniem małej ilości 0,9%
AA
/ 1. Kaniulacja obwinionych naczyń żylnych. Bezpieczne wkłucie i użytkowanie kaniuli żylnej
NaCl, gdyż pozwoli to zminimalizować ryzyko powstania zakrzepu wewnątrz
kaniuli.
W celu podania płynów infuzyjnych, leków we wlewie kroplowym, prepa-
ratów krwi itd. do wkłutych/wprowadzonych w światło naczynia żylnego ka-
niul naczyniowych podłącza się zestawy kroplówkowe (zestawy kroplowe).
Pielęgniarka musi przestrzegać zalecanej przez lekarza, czy też producenta
leku prędkości przepływu (a tym samym objętości w jednostce czasu) przeta-
czanych choremu płynów infuzyjnych, preparatów krwi itd. Jeśli chcemy
dokładnie ustalić szybkość (wielkość w ml) przepływu danego preparatu
w jednostce czasu, możemy posłużyć się infuzyjnym zestawem kroplowym, na
którym jest przepływomierz (w praktyce jednak dość zawodny - wartość po-
stulowana przepływu różni się nieco od wartości rzeczywistej szybkości doko-
nywanego wlewu dożylnego). Dokładniejsze w określaniu wielkości prze-
pływu dożylnego są pompy infuzyjne. W przypadku ich braku szybkość zale-
canego wlewu (w kroplach na minutę) można obliczyć z następującego wzoru:
obi. wlewu i.v.(ml)x20 ,. , ,
-
:
-—i- — = liczba kropli/min
czas trwania wlewu i.v.(min)
W podanym wzorze „20" oznacza liczbę kropli na minutę, jakie muszą
przesączyć się w komorze kroplowej zestawu stosowanego do infuzji dożylnej.
W stosowanych komorach kroplowych pojedyncze krople mają objętość
0,05 ml, co daje 20 kropli na jeden mililitr (1 ml).
Przykład zastosowania wzoru:
Wlew dożylny o objętości przetaczanego preparatu 500 ml powinien trwać
4 godz.
500(m/)x20 . . . , . .
= 42 krople/min
240(min)
czyli, że aby przetoczyć płyn infuzyjny w ilości 500 ml w czasie 4 godzin,
należy ustalić liczbę kropli w komorze kroplowej na 42 w ciągu jednej minuty.
1
11.3. Objawy niepożądane związane z kaniulacją
i iniekcjami drogą naczyń żylnych
- wczesne wykrycie i przeciwdziałanie
Objawy niepożądane mogą być związane z samym wkłuciem kaniuli żylnej,
a także utrzymywaniem jej w świetle naczynia żylnego. Do najczęstszych po-
R o z d z i a ł p i e r w s z y Wiadomości ogólne s zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
wikłań, jakie są spotykane podczas dokonywania wkłucia (wprowadzenia) ka-
niuli do światła naczynia żylnego, należą:
• Przekłucie żyły - ma miejsce przeważnie w przypadku żył trudnych do
znalezienia lub słabo wyczuwalnych palpacyjnie. Z reguły to powikłanie
jest niegroźne, chociaż wyjątkowo, podczas przekłucia żyły, może dojść
do uszkodzenia leżących głębiej naczyń i nerwów.
• Krwiak - powikłanie w zasadzie niegroźne, przy czym może utrudniać
dalsze iniekcje i pobieranie krwi z tego samego miejsca.
• Iniekcja pozanaczyniowa (mająca miejsce przy podaniu przez kaniulę leku
bezpośrednio po założeniu kaniuli, jak i podaniu leku do kaniuli, która zo-
stała już uprzednio założona do światła naczynia, chociaż w międzyczasie
doszło do pęknięcia/uszkodzenia żyły w miejscu wprowadzenia kaniuli)
- w zależności od rodzaju i ilości podanego pozanaczyniowo środka farma-
kologicznego, może dochodzić do niewielkich dolegliwości bólowych
(przy podaniu pozanaczyniowo 0,9% NaCl), jak również rozległej martwi-
cy (przy zastosowaniu cytostatyków). Pozanaczyniowe podanie leków
wiąże się najczęściej z odczuwaniem przez chorego bólu, widocznym ob-
rzękiem, a także wzmożonym oporem podczas przesuwania tłoka strzyka-
wki, czy też niemożnością przyspieszenia wlewu kroplowego.
• Zakrzepowe zapalenie żyły - najczęściej powstaje na skutek podawania
do tej samej żyły leków o działaniu drażniącym na naczynia żylne, cho-
ciaż może mieć także miejsce wówczas, gdy pacjent jest uczulony na ma-
teriał, z którego zmontowana jest kaniula (to drugie powikłanie zdarza
się bardzo rzadko i dotyczy zwłaszcza osób, które cierpią na wielo-
układową alergię).
• Omyłkowa iniekcja dotętnicza (zdarza się, gdy bezpośrednio po założe-
niu kaniuli naczyniowej podajemy lek; fakt pokazania się krwi w wewnę-
trznym kanale kaniuli w trakcie jej wprowadzania do naczynia może oka-
zać się złudny - nie będzie świadczyć o nakłuciu naczynia żylnego, ale tęt-
niczego) - objawy i konsekwencje nakłucia naczynia tętniczego i poda-
nia dotętniczo leku zależą do rodzaju podanego preparatu, a także jego
ilości. Do najbardziej typowych objawów należy zaliczyć: ból i zblednię-
cie kończyny, sinicę palców; rzadziej zaś: obrzęk, martwicę mięśni oraz
zaburzenia czynnościowe czy porażenie nerwów.
W przypadku wystąpienia jatrogennego zapalenia żyły w miejscu wkłucia
należy niezwłocznie usunąć kaniulę żylną oraz zastosować miejscowo okłady
rozgrzewające lub smarować miejsce zmienione zapalnie np. Metindolem
(maść 5%) według zaleceń lekarza. Przy przypadkowym wprowadzeniu igły
do tętnicy należy ją delikatnie usunąć, a następnie zastosować ręczny ucisk
tego miejsca przez co najmniej około 5 minut. UWAGA! W przypadku podej-
rzenia wystąpienia zatoru powietrznego (przy nieszczelności zestawu kroplo-
9 ?
II. Kaniulacja obwodowych naczyń żylnych. Bezpieczne wkłucie i użytkowanie kaniuli żylnej
wego lub - co nigdy nie powinno mieć miejsca - omyłkowym wprowadzeniu
strzykawką powietrza do naczynia żylnego) w pierwszej kolejności należy sta-
rać się usunąć powietrze przez kaniulę, stosując aspirację, co jest możliwe je-
dynie w bezpośrednim okresie po dostaniu się powietrza do naczynia żylnego.
Jeśli u pacjenta wystąpią zaburzenia hemodynamiczne (NZK), należy roz-
począć postępowanie zgodne z protokołem podtrzymywania funkcji życio-
wych (resuscytację) i natychmiast powiadomić o zaistniałym fakcie lekarza.
Jeśli chory jest hemodynamicznie wydolny, należy go ułożyć na lewym boku
z głową poniżej tak, aby zatrzymać powietrze w prawej komorze serca. Powie-
trze ostatecznie zresorbuje się w ciągu kilkunastu/kilkudziesięciu godzin.
Niebezpieczeństwo zatoru powietrznego jest także szczególnie duże, gdy kro-
plówkę grawitacyjną podaje się jednocześnie („na jednym wkłuciu" - poprzez
jedną kaniulę żylną z użyciem tzw. trójnika) z pompą infuzyjną: jeśli pojem-
nik kroplówki grawitacyjnej i jej przewód są puste, może się zdarzyć, że po-
wietrze z pustego pojemnika kroplówki i jej przewodu dostanie się poprzez
tłoczące działanie pompy do światła naczynia żylnego. Aby uniknąć tego nie-
bezpieczeństwa (powikłania), zaleca się, aby wspólny spływ obu infuzji
(w szczególności „przewód" w zestawie kroplowym) znajdował się zdecydo
wanie poniżej poziomu serca w długości co najmniej 20 cm, albo by ordyno-
wane dożylnie leki, których podaż wymaga użycia pompy infuzyjnej, były po-
dawane przez oddzielną kaniulę żylną.
Pielęgniarka, która dokonuje wkłucia żylnego mającego na celu wprowa-
dzenie kaniuli żylnej i pozostawienie jej w świetle nakłutego naczynia żylne-
go, powinna systematycznie (okresowo) kontrolować miejsce, gdzie wprowa-
dzono kaniulę. W przypadku objawów niepożądanych kaniulę żylną należy
usunąć z miejsca pierwotnie nakłutego i - jeśli jest taka potrzeba - wprowa-
dzić następną kaniulę żylną w inne miejsce (w inną żyłę). Powodem zmiany
wkłucia żylnego powinno być:
• Zaczerwienienie miejsca wprowadzenia kaniuli.
• Zaczerwienienie wzdłuż przebiegu żyły, do której jest wprowadzona ka-
niula.
• Naciek tkanki podskórnej wokół miejsca wkłucia.
• Wypływ płynu lub ropy z miejsca wkłucia kaniuli.
• Gorączka niejasnego pochodzenia.
• Dolegliwości bólowe kończyny mogące mieć związek z wprowadzoną
uprzednio do światła naczynia żylnego kaniulą.
Do oceny zagrożenia i przebiegu zapalenia żył związanego z kaniulacją
można stosować skalę Baxtera [patrz: Dodatek]. Skala Baxtera jest 6-stopnio-
wa - od 0 do 5, gdzie 0 oznacza brak niepożądanych objawów, a 5 - wystąpie-
nie wszystkich objawów zapalenia żyły.
R o z d z i a ł p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
Piśmiennictwo
1. Bonek-Wytrych G.: Profilaktyka zakażeń wirusem HIV w pracy pielęgniarki.
„Wiadomości Lekarskie" 2004, suplement 1, 21-23.
2. Bouza E., Buvillo A., Munoz P.: Zakażenia związane z cewnikowaniem naczyń
- diagnostyka i nowoczesne metody leczenia. „Zakażenia" 2002, 3-4,102-103.
3. Chen H., Sola J.E., Lillemoe K.D.: Najczęstsze zabiegi chirurgiczne przy łóżku
chorego. Urban & Partner, Wrocław 1997.
4. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2002,
s. 184-187.
5. Grajcarek A. (red.): AIDS-Jak zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV w praktyce pie-
lęgniarskiej. Poradnik dla pielęgniarek i położnych. Ad vocem, Warszawa 1997.
6. Hildebrand N.: Iniekcje, infuzje, pobieranie krwi. Urban & Partner, Wrocław
2001, s. 42-44, 58, 62-63, 72, 76.
7. Jęziolowska E.: Pielęgnacja kaniuli w naczyniu krwionośnym. „Magazyn Pielęg-
niarki i Położnej" 2003, 9, 22.
8. Kaniulacja naczyń obwodowych. Technika kaniulacji - Poradnik. Becton Dickin-
son.
9. Kapała W., Sawicka M.: Kaniulacja obwodowych naczyń żylnych - założenie i użyt-
kowanie kaniuli żylnej. Wybrane problemy związane z kaniulacją naczyń żylnych.
„Pielęgniarstwo Polskie" 2003, 1, 17-21.
10. Kapała W., Ziarnik R.: Bezpieczne wkłucie i użytkowanie kaniuli. Kaniulacja na-
czyń żylnych. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2002, 1, 39-40.
11. Kłapa Z.: Kroplowy wlew dożylny. [ w: ] Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy
opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego (red.) M. Kózka. Wyd. Uniwersy-
tetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 254-257.
12. Kmiecik B.: Technika zakładania wkłuć dożylnych - standard postępowania. „Ma-
gazyn Pielęgniarki i Położnej" 1999, 6, 10.
13. Kózka M.: Standard opieki nad dostępem naczyniowym, [w:] Stany zagrożenia ży-
cia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego (red.)
M. Kózka. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 89-93.
14. Kuhn M.M.: Intravenous Therapy. [w:] Pharmacoterapeutics. A Nursing Process
Approach, (red.) M.M. Kuhn. F.A. Davis Co., Philadelphia 1990, s. 243-260.
15. Łopaciuk S. (red.): Zakrzepy i zatory. PZWL, Warszawa 1996.
16. Oethinger M., Herges A., Wantzen Ch.: Techniki wykonywania zabiegów lekar-
skich. [w:] Poradnik lekarza praktyka (red.) J. Braun, U. Renz, A. Schaffler. Osso-
lineum, Wrocław 1995.
17. Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachoro-
wania na AIDS z uwzględnieniem ogólnych zasad profilaktyki zakażeń szerzących się
poprzez krew - zalecenia dla pracowników medycznych. Krajowe Biuro Koor-
dynacyjne ds. Zapobiegania AIDS, Warszawa 1996.
18. Rolka H., Sierżantowicz R.: Obsługa systemów do stałego wlewu donaczyniowego
- procedura postępowania. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2002, 4, 29-30.
19. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. P Z W L , Warszawa
1989, s. 162-165.
20. Rozenberger W.: Standard cewnikowania żył obwodowych. „Pielęgniarstwo
2000", 6, 27-28.
21. Sierakowska M. i wsp.: Profilaktyka zakażeń wewnątrzszpitałnych - ocena proce-
dury kaniulacji naczyń obwodowych. „Pielęgniarstwo XXI wieku" 2003,5,73-78.
/.?. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralnc oraz drugą naczyń żylnych
1
12. Żywienie i leczenie żywieniowe
enteralne oraz drogą naczyń żylnych
Żywienie enteralne, żywienie parenteralne, leczenie żywieniowe - definicje
(za: M. Pertkiewicz, T. Korta)
• Żywienie enteralne (dojelitowe) - podawanie biatka lub źródet białka, energii, elok
trolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody do przewodu pokarmowego z wyko
rzystaniem drogi podaży innej niż doustna.
• Żywienie parenteralne (pozajelitowe) - podawanie źródet biatka, energii, eloktroli
tów, witamin, pierwiastków śladowych i wody drogą dożylną.
• Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) - postępowanie obejmujące ocenę stanu
odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie od
powiednich dawek energii, biatka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych
i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucz
nego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wyko
rzystania wybranej drogi karmienia. Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii
prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia i/lub prawidłowego roz
woju, poprawy rokowania i przyspieszania wyleczenia i/lub w celu umożliwienia stoso
wania innych metod leczenia.
W przypadku gdy pacjent nie może przyjmować pokarmów drogą naturalną,
tj. przez usta, alimentację pokarmową można stosować inaczej, np. przy użyciu
sondy nosowo-żolądkowej, ustno-żolądkowej, lub za pomocą gastro-, duodeno-
lub jejunostomii odżywczej (żywienie enteralne), lub też stosując żywienie po-
przez centralne i obwodowe kaniule żylne (żywienie parenteralne).
UWAGA!
Nawet pacjenci, którzy otrzymują całkowite żywienie pozajelito-
we, powinni - jeśli to możliwe - być żywieni dojelitowo w małych ilościach
(10-15 ml/godz.) w celu utrzymania integralności jelita. W przypadku braku
dowozu pokarmu drogą przewodu pokarmowego w obrębie jelit dochodzi do
procesów biologicznych, które przyczyniają się do pogorszenia ogólnego sta-
nu chorego. Już w początkowym okresie stanu krytycznego (rozległy uraz, za-
bieg operacyjny, wstrząs hipowolemiczny), przy obniżeniu ciśnienia tętnicze-
go dochodzi do upośledzenia przepływu krwi przez jelita. Gdy przepływ krwi
przez kosmek jelitowy zmniejszy się o 30%, to w ciągu 30 minut następuje ob-
rzęk błony śluzowej jelita i zwiększa się przepuszczalność naczyń jelita dla
płynów. Przedłużające się niedokrwienie jelita powoduje złuszczenie komó-
rek na szczycie kosmka, a dalsze zmniejszenie przepływu krwi (ogólnie o 50%)
staje się przyczyną późniejszego upośledzonego wchłaniania substratów po-
karmowych. Takie uszkodzone (z powodu niedokrwienia) jelito nie będzie
początkowo podejmowało swoich funkcji. Czas powrotu do stanu fizjologii je-
lita będzie tym dłuższy, im dłuższy był okres jego hipowolemii, a także im
dłuższy był okres braku dowozu pokarmu drogą przewodu pokarmowego. Za
Rozdział p i e r w s z y Wiadomości ogólne z -.okresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgu ogólnej
tern zasadne jest stałe, chociaż w minimalnych ilościach, podawanie treści po-
karmowej do światła jelita. Rola jelit w organizmie człowieka jest bardzo istot-
na. W jelicie odbywa się pasaż, trawienie i wchłanianie pokarmów. Jelito jest
także swoistą barierą immunologiczną - w jego obrębie znajduje się około
50% komórek odpornościowych ustroju. W przypadku głodzenia pacjenta
i wtórnego niedożywienia pojawiają się zmiany w strukturze i czynności jelit.
Brak pasażu jelitowego prowadzi w krótkim czasie do obniżenia masy jelit, za-
niku błony śluzowej, spłaszczenia i zmniejszenia kosmków jelitowych, naru-
szenia ekologii bakteryjnej flory jelitowej oraz do zaburzeń w układzie odpor-
nościowym pacjenta. Ponadto głodzeniu towarzyszy zmniejszenie wydziela-
nia śluzu przez komórki kubkowe oraz obniżenie wytwarzania i spadek aktyw-
ności enzymów trawiennych. Może dojść do zastoju żółci. Przy uszkodzeniu
„bariery jelitowej" znaczne ilości bakterii (głównie Gram-ujemne pałeczki je-
litowe) przechodzą do krwi, mogąc stać się przyczyną posocznicy endogennej
lub jelitowej.
| 12.1. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralne
Wskazaniami do odżywiania chorego przez sondę są choroby jamy ustnej
[zapalenia jamy ustnej, porażenia mięśni żuchwy, unieruchomienie żuchwy),
zaburzenia procesu doustnego pobierania pokarmów (zaburzenia świadomo-
ści, porażenie mięśni połykowych, jadłowstręt psychiczny, psychozy) oraz
wzmożone zapotrzebowanie energetyczne (chorzy długotrwale gorączkujący
ze znacznym hiperkatabolizmem).
Żywienie enteralne wynikające z określonych wskazań należy rozpocząć
ak szybko, jak tylko jest to możliwe - żaden ciężko chory pacjent tolerujący
:ywienie dojelitowe nie powinien pozostawać bez tej formy żywienia dłużej
liż 72 godz. Pacjenci po zabiegach operacyjnych na narządach jamy brzusz-
lej, w zależności od rodzaju zabiegu, powinni rozpocząć przyjmowanie
dynów i pokarmów drogą przewodu pokarmowego możliwie jak najszybciej
- chociaż przez 1-2 dni motoryka żołądka po zabiegu żołądkowo-jelitowym
est ograniczona, a perystaltyka jelita grubego w ciągu 3-5 dni jest osłabiona
io stresie operacyjnym, to motoryka jelita cienkiego i jego zdolności absor-
pcyjne są dość dobrze zachowane (pasaż jelita cienkiego ulega najczęściej nor-
lalizacji po 24 godz. od operacji; należy jednak pamiętać, że może być to osob-
iczo zmienne - okres powrotu pasażu i zdolności absorpcyjnych jelita cien-
iego może ulec niekiedy wydłużeniu). Rozpoczęcie wczesnego żywienia
ojelitowego po operacji jest przeciwwskazane u chorych operowanych z po-
'odu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej i po rozległej eksploracji prze-
/.'. Żywienie i leczenie żywieniowe enlernlne urn:: drugi/ mu ::yn wlnn li
strzeni zaotrzewnowej, gdyż w obu przypadkach dochodzi do przedłużonego
okresu niedrożności porażennej.
Żywienie enteralne przez sondę do żołądka należy rozpocząć od bardzo
małych dawek w postaci płynów: 10-15 ml/godz. przez kilka/kilkanaście pierw-
szych godzin przy żywieniu z użyciem pompy, bądź też w dawkach do 20 ml
podawanych w godzinnych odstępach czasu przez kilka/kilkanaście pierw-
szych godzin, zwłaszcza jeśli pacjent wcale nie był odżywiany do przewodu
pokarmowego dłużej jak kilka dni, a następnie przy dobrej tolerancji żywienia
można zwiększyć jego podaż, tj. rozszerzyć dietę. Przy żywieniu z użyciem pom-
py lub przy zastosowaniu zestawu grawitacyjnego podaż diety przez sondę do
żołądka można zwiększyć do 80-100 ml/godz., a przy żywieniu przerywanym
(podawanym w ustalonych odstępach czasu; żywieniu cyklicznym) zaleca się
utrzymać dawkę godzinową w pierwszych dniach żywienia w zakresie 1 ()()-,
najwięcej 150 ml pokarmu podawanych powoli - każda dawka - przez
5 minut, np.
Godz. 7 . 0 0 - 100 ml
Godz. 1 2 . 0 0 - 1 0 0 ml
Godz. 1 7 . 0 0 - 150 ml
Godz. 2 2 . 0 0 - 1 5 0 ml
Godz. 8 . 0 0 - 100 ml
Godz. 1 3 . 0 0 - 150 ml
Godz. 1 8 . 0 0 - 150 ml
Godz. 2 3 . 0 0 - 100 ml
Godz. 9 . 0 0 - 1 5 0 ml
Godz. 1 4 . 0 0 - 150 ml
Godz. 1 9 . 0 0 - 1 0 0 ml
Objętość podanego
ż y w i e n i a - 2 1 0 0 ml
w 17 cyklach
Godz. 1 0 . 0 0 - 150 ml
Godz. 1 5 . 0 0 - 100 ml
Godz. 2 0 . 0 0 - 100 ml
Objętość podanego
ż y w i e n i a - 2 1 0 0 ml
w 17 cyklach
Godz. 1 1 . 0 0 - 100 ml
Godz. 1 6 . 0 0 - 100 ml
Godz. 2 1 . 0 0 - 150 ml
Objętość podanego
ż y w i e n i a - 2 1 0 0 ml
w 17 cyklach
Źródło: Opracowanie własne
lub też w odstępach 2-godzinnych, w ilości nie większej niż dawka 200-250 ml,
podawanych w ciągu 5-10 minut każda, np.
Godz. 7.00 - 200 ml
Godz. 1 3 . 0 0 - 2 5 0 ml
Godz. 1 9 . 0 0 - 2 0 0 ml
Objętość podanego
żywienia - 2000 ml
w 9 cyklach
Godz. 9 . 0 0 - 2 5 0 ml
Godz. 1 5 . 0 0 - 2 0 0 ml
Godz. 2 1 . 0 0 - 2 5 0 ml
Objętość podanego
żywienia - 2000 ml
w 9 cyklach
Godz. 11.00 - 200 ml
Godz. 1 7 . 0 0 - 2 5 0 ml
Godz. 23.00 - 200 ml
Objętość podanego
żywienia - 2000 ml
w 9 cyklach
Źródło: Opracowanie własne
W dalszych dobach prowadzenia żywienia enteralnego podawanego przez
sondę do żołądka, przy dobrej tolerancji tego żywienia u chorego, można
zwiększyć objętość-dawkę jednorazowego podania do 300-400 ml, zmniej-
szając tym samym ilość cykli żywieniowych do 5-6 dziennie. Zalecany czas
podawania dawki 300-400 ml to 5-10 minut, np.
Godz. 8.00 - 400 ml
Godz. 1 3 . 0 0 - 4 0 0 ml
Godz. 1 9 . 0 0 - 4 0 0 ml
Objętość podanego
ż y w i e n i a - 2 1 0 0 ml
w 6 cyklach
Godz. 1 1 . 0 0 - 3 0 0 ml
Godz. 1 6 . 0 0 - 3 0 0 ml
Godz. 2 2 . 0 0 - 3 0 0 ml
Objętość podanego
ż y w i e n i a - 2 1 0 0 ml
w 6 cyklach
Źródło: Opracowanie własne
R o z d z i a ł p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
U pacjentów bardzo wyniszczonych, a także wobec chorych z jadłowstrę-
tem psychicznym wskazany jest wlew ciągły preparatu odżywczego przez son-
dę (np. całodobowy, lub też z nocną kilkugodzinną przerwą o długości
6-8 godz.) o przepływie 80-100 ml/godz. przy użyciu pompy infuzyjnej lub
30-35 kropli/min, stosując wlew grawitacyjny, ze względu na pożądany i moż-
liwy do uzyskania w ten sposób stały, kontrolowany, powolny pasaż jelit.
Dopuszczalna jest także możliwość kojarzenia żywienia cyklicznego (podawa-
nego w okresach co 1-2 godz. lub rzadziej) z żywieniem ciągłym (wlew gra-
witacyjny lub przy użyciu pompy infuzyjnej). W tym ostatnim modelu żywie-
nia można stosować ciągły powolny wlew substancji odżywczych (z przerwą
nocną lub bez), uzupełniając go o dodatkowe dawki odżywcze w ilości
100-300 ml każda w ustalonych porach dnia (3-5 razy dziennie).
Jeśli pacjenta odżywiamy przez zgłębnik wprowadzony bezpośrednio do
żołądka (gastrostomia), to zalecana ilość podawanego pokarmu zarówno w ży-
wieniu cyklicznym (co jedną lub dwie godziny), lub też stałym wlewie prepa-
ratu odżywczego może być taka sama jak przy stosowaniu żywienia do żołądka
przez sondę.
UWAGA!
Ilość i rodzaj preparatu odżywczego, jakie mogą być początkowo
podawane do żołądka przez sondę, czy też przez dren założony do żołądka
przez powłoki brzuszne (gastrostomia), mogą ulec zmniejszeniu i jakościowej
modyfikacji w przypadku uprzednio dokonanych zabiegów chirurgicznych
na żołądku, polegających na ograniczeniu jego światła (częściowa resekcja
żołądka), wytworzeniu żołądka zastępczego z jelita (jejunalpouch), aktualnych
schorzeń tego narządu (np. gastńtis biliaris) oraz długości pozostawionego jeli-
ta cienkiego (80-90 cm jelita cienkiego to minimalna długość jelita, która gwa-
rantuje prawidłowe przyswajanie pokarmu ze światła jelita; pozostawiony
krótszy odcinek jelita cienkiego powoduje zmniejszoną/upośledzoną zdol-
ność przyswajania pokarmu z jelita z objawami biegunki).
Żywienie enteralne można również prowadzić przy użyciu PEG (przezskór-
na endoskopowa gastrostomia). Wskazaniami do założenia PEG u chorego są
różne zespoły neurologiczne ze stwardnieniem bocznym zanikowym włącz-
nie, nowotwory głowy i szyi, długotrwały stan nieprzytomności po urazach
czaszkowo-mózgowych lub udarach. Przeciwwskazaniami do założenia PEG
są duże żylaki przełyku lub nowotwory zamykające światło przełyku, atonia
żołądka, niedrożność lub niedokrwienie jelit, uporczywe biegunki, zaburze-
nia wchłaniania, wodobrzusze i zaburzenia krzepnięcia. W bezpośrednim
okresie po założeniu choremu PEG pielęgniarka powinna kilka razy dziennie
obserwować charakter i ilość treści, jaka wydostaje się przez zgłębnik stomij-
ny. Przyjmuje się, że obecność czystej lub jasnobrązowej wydzieliny w ilości
ok. 100 ml w ciągu 24-48 godz. od momentu wykonania zabiegu jest zjawi-
skiem normalnym. Żywienie po założeniu PEG można rozpocząć już w ciągu
8-12 godz. od momentu zakończenia zabiegu. Do żywienia przez PEG można
f\ct
/.?. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralnc oraz drugą naczyń żylnych
siosować te same preparaty, jakie są przeznaczone do żywienia przez sondę czy
gastrostomię.
Jeśli pacjenta odżywiamy przez zgłębnik wprowadzony bezpośrednio do
dwunastnicy (duodenostomia) lub jelita cienkiego (jejunostomia), to ilość
mieszanki odżywczej, jaką można jednorazowo podać tą drogą, wynosi
początkowo 15-20 ml, a w przypadku dobrej tolerancji pokarmu przez chore-
go można go później godzinowo podawać nieco więcej (50 ml), lecz należy pa-
miętać, że podawana jednorazowo ilość preparatu odżywczego tą drogą nie po-
winna przekraczać (optymalnie) 100-150 ml. Wobec tak żywionych pacjentów
procedurę żywieniową zaleca się powtarzać rutynowo co 1-2 godz., lub też za-
stosować wlew ciągły preparatu odżywczego o przepływie początkowo
10-15 ml/godz., a w dalszej kolejności 60-100 ml/godz. W przypadku jejuno-
stomii preferuje się wlew ciągły preparatu odżywczego.
W początkowym okresie żywienia enteralnego wskazane jest żywienie cho-
rego przy pomocy mieszanek fabrycznie przygotowanych (np. Fresubin Ori-
ginal, Fresubin Original Fibrę czy Nutrison itd.) z uwagi na dokładnie okre-
ślony i pożądany skład chemiczny tych preparatów. Żywienie dojelitowe po-
winno być rozpoczynane w oparciu o niskocząsteczkowe diety peptydowe (np.
Peptisorb), zwłaszcza u chorych po operacji żołądka lub resekcji trzustki, zaś
diety polimeryczne (np. Nutrison) mają zastosowanie u chorych z pra-
widłowym przewodem pokarmowym, czyli w dalszych dobach pooperacyj-
nych u pacjentów poddanych zabiegom na przewodzie pokarmowym, a także
u chorych po urazach bez dysfunkcji przewodu pokarmowego. Preparaty od-
żywcze drogą enteralną mogą również otrzymywać pacjenci cierpiący na cu-
krzycę (np. Fresubin Diabetes), osoby z chorobą nowotworową (np. Suppor-
tan) oraz chorzy w stanach krytycznych, tj. po urazach, oparzeniach, roz-
ległych operacjach (np. Reconvan) - preparaty te są specjalnie przygotowane
dla każdej z tych grup chorych tak, aby w pełni zoptymalizować stan ich zdro-
wia. Każdy wlew substancji pokarmowej powinien być zakończony podaniem
niewielkiej ilości, np. 20-30 ml 0,9% NaCl, co pozwoli uniknąć epizodów za-
tkania „rurek"/sond zalegającym w ich świetle pokarmem/substancjami odżyw-
czymi. Jeśli istnieje konieczność przerwania pokarmowego wlewu ciągłego,
lub też nie można podać następnej godzinowej dawki przy odżywianiu cogo-
dzinnym (np. z powodu konieczności wykonania u chorego badania radio-
logicznego poza oddziałem), to następną dawkę należy podać w mniejszej ilo-
ści, lub też przywrócić wlew ciągły pokarmu, początkowo zmniejszając jego
przepływ o 50% w okresie 0,5-1 godz. Przy podawaniu mieszanek własnych
można okresowo dodawać do nich tłuszcz, np. olej słonecznikowy, co pozwoli
zmniejszyć zagrożenie zastojem żółci. Temperatura przygotowanej zawiesiny
pokarmowej powinna wynosić około 35°C i zapewniać dowóz produktów
energetycznych i budulcowych. Chory odżywiany przez sondę powinien
otrzymać w ciągu jednej doby 30-40 kcal/kg m.c., 35-40 ml wody/kg m.c. oraz
R o z d z i a ł p i e r w s z y Wiadomości ognlue s sakmu Opiciu pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale , liiiiiiy.ii analne/
minimum lg białka/kg m.c. Tłuszcze powinny pokrywać 35-40% zapotrzebo-
wania energetycznego, zaś węglowodany 40-50%.
Mieszanki własne stosowane do żywienia enteralnego chorego powinny
być sporządzone z mleka naturalnego (lub z mleka sproszkowanego), śmieta-
ny, jaj, masła lub olejów roślinnych i skrobi. Tak sporządzona dieta jest łatwo
strawna, co pozwoli uniknąć zaparć u chorego leżącego. Odżywianie i leczenie
żywieniowe enteralne, szczególnie w początkowym okresie, wymaga prowa-
dzenia karty bilansu wodnego, a kontynuowane przez okres dłuższy niż 7 dni
- monitorowania bilansu energetycznego, białkowego i równowagi elektroli-
towej ustroju. W przypadkach dłużej trwającego odżywiania kontrolą należy
objąć gospodarkę witaminową i pierwiastki śladowe.
1
12.2. Trudności w żywieniu i leczeniu
żywieniowym enteralnym
Z odżywianiem enteralnym wiążą się niekiedy określone problemy.
W przypadku zastosowania u pacjenta sondy żołądkowej (zgłębnika żołądko-
wego), założonej najlepiej przez nos, a jeśli to niemożliwe (np. w przypadku
złożonych urazów twarzoczaszki) czy przeciwwskazane (np. w pierwszych do-
bach u pacjenta ze złamaniem podstawy czaszki wikłanym uszkodzeniem blasz-
ki sitowej - wkładanie rurki przez nos u pacjenta z takim uszkodzeniem grozi
wprowadzeniem zakażenia do jamy czaszki przez pękniętą kość sitową), to
założonej przez usta, zawsze należy się liczyć z niebezpieczeństwem refluksu
żołądkowo-przełykowego i następowej aspiracji treści pokarmowej do płuc,
co może doprowadzić do zachłystowego zapalenia płuc - choroby obciążonej
wysoką śmiertelnością. Aby zmniejszyć ryzyko refluksu żołądkowo-przełyko-
wego, należy unieść wezgłowie łóżka chorego o co najmniej 15 cm i utrzymy-
wać je w takim położeniu przez cały okres karmienia ciągłego lub w trakcie
i przez okres 0,5 godz. po każdym karmieniu godzinowym. Jest to istotne,
gdyż pozycja leżąca predysponuje do powstania refluksu żołądkowo-przełyko-
wego, zwłaszcza w nocy, gdyż połykanie i produkcja śliny zmniejszają się pod-
czas snu. Ponadto często kłopotliwe jest niezamierzone usunięcie sondy przez
samego pacjenta, czy też jej wysunięcie z powodu nietrzymania przylepców.
Prawidłowo wprowadzoną sondę należy wymieniać optymalnie co 7-8 dni, co
pozwala ustrzec się przed groźbą odleżyn w obrębie przełyku i tkanek noso-
gardzieli oraz zmniejszyć ryzyko przedostania się na drodze wstecznej bakte-
rii do płuc. Niekiedy pacjenci zgłaszają, że przy założonej sondzie towarzyszy
im uczucie dyskomfortu w gardle (mniejsze dolegliwości powoduje zgłębnik
0 małej średnicy; przykre dolegliwości może złagodzić ssanie pastylek, kostek
lodu lub popijanie wody małymi łykami), obserwowane są także nadżerki
1 nr\
12. Żywienie i leczenie zyieienimec enteralne uraz drogą nat zyn zylny, li
litony śluzowej nosa, zapalenie zatok (sondę, przy jej wymianie, należy
wkładać naprzemiennie przez drugi otwór nosowy - sonda kolejno raz
w lewym, raz w prawym otworze nosa), nieżyt żołądka, czy też krwawienie
z nosa (najlepiej wówczas usunąć okresowo cewnik - objawy powinny ustąpić
samoistnie). Obserwuje się także niekiedy przebicie gardła, przebicie przełyku,
zapalenie przełyku (przy zbyt długo utrzymywanej sondzie), uszkodzenie
płuc, zapętlenie zgłębnika (przy cienkiej sondzie i nasilonej perystaltyce cho-
rego), zatkanie zgłębnika (jako konsekwencja niedostatecznego płukania
zgłębnika po zakończeniu karmienia) oraz, wyjątkowo, niemożność usunięcia
zgłębnika (przyczyną może być „wniknięcie" błony śluzowej jelita lub
żołądka do otworów w części końcowej zgłębnika), a także złe umiejscowienie
sondy i podanie treści przeznaczonej do żywienia nie do żołądka, a do drzewa
oskrzelowego z następowym wywołaniem zapalenia płuc. W przypadku „wni-
knięcia" błony śluzowej jelita lub żołądka do otworów w części końcowej
zgłębnika, kiedy to błona śluzowa ulega obrzękowi i nie pozwala na swobodne
usunięcie sondy, można przepłukać sondę wodą i spróbować ją wyjąć, a jeśli
nie można tego uczynić, lekarz może podjąć próbę usunięcia sondy przy uży-
ciu endoskopu albo odciąć sondę i czekać, aż sama opuści przewód pokarmo-
wy końcowym jego odcinkiem.
Zgłębnik/sonda - informacje dodatkowe
W zależności od posiadanego wyposażenia dodatkowego (pompy) oraz rodzaju pokarmu
(odżywki przemysłowe lub zmiksowany pokarm), do żywienia enteralnego stosuje się różne
rozmiary zgłębników - od 8-10 Ch dla diet przemysłowych podawanych za pomocą pomp, do
14-20 Ch dla diety szpitalnej podawanej grawitacyjnie lub przy użyciu strzykawki. Podawanie
mieszanek przy użyciu strzykawki przez cienkie zgłębniki/sondy (8-10 Ch) w praktyce jest mo
żliwe, jednak podawanie pokarmu jest wówczas długotrwałe i może ono zachodzić najczęściej
tylko w przypadku diet przemysłowych; podawanie pokarmu zmiksowanego przez cienką son
dę z reguły nie jest niestety możliwe (sonda zatyka się).
Inną metodą enteralnego odżywiania pacjenta ciężko chorego jest alimentacja
pokarmowa przy użyciu gastro- lub jejunostomii. Te metody odżywiania są sto-
sowane zwłaszcza u pacjentów po zabiegach radykalnych, po usunięciu nowo-
tworu, u osób wyniszczonych i starszych wiekiem. Przy tego rodzaju odżywianiu
należy zachować szczególne warunki czystości, gdyż założony cewnik odżywczy
komunikuje się przez krótki odcinek ze światłem żołądka czy jelita i tkanek ich
otaczających. Żywienie takie daje większą pewność dostarczania w sposób ciągły
odpowiedniego wsparcia odżywczego, jednakże przy niedostatecznej pielęgnacji
urządzeń temu służących grozi często wystąpieniem poważnych powikłań. Po-
wikłanie, jakie najczęściej występuje przy tego rodzaju odżywianiu, to zakażenie
powłok skóry, przez które wprowadzony jest cewnik. Ryzyko zakażenia zwię-
kszają: cukrzyca, otyłość, stosowana immunosupresja oraz stan niedożywienia
chorego. Dlatego też należy zwracać uwagę na niepokojące objawy, tj. gorączka,
Rozdział p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
zaczerwienienie i trzeszczenie w tkance podskórnej, co pozwoli przypuszczać
o rozwoju zakażenia. Inne rzadziej spotykane powikłania to: wysunięcie się
zgłębnika z jelita i podaż diety do jamy otrzewnowej, krwotok do jamy otrzewno-
wej, mechaniczna niedrożność jelit oraz zapalenie skóry związane z wydobywa-
niem się treści pokarmowej obok drenu.
1 1 2 . 3 . Wymioty, zalegania, zaparcia i biegunka
podczas żywienia i leczenia żywieniowego
enteralnego
Pacjent w trakcie żywienia przez sondę i do 0,5 godz. po żywieniu powi-
nien, z uwagi na możliwość wystąpienia regurgitacji, pozostawać w pozycji
siedzącej lub półsiedzącej, a jeśli nie jest to możliwe, to z uniesionym
wezgłowiem łóżka. Co najmniej raz dziennie należy skontrolować ilość zale-
gającej treści w żołądku. W trakcie ciągłego żywienia przez sondę zaleganie
żołądkowe w ilości 200-300 ml jest zjawiskiem normalnym. Nudności i wy-
mioty występujące u pacjenta mogą być spowodowane zbyt szybkim poda-
niem zawiesiny pokarmowej. Na powstanie odruchu wymiotnego wpływa
także zbyt niska temperatura podawanego pokarmu.
U pacjenta mogą wystąpić zaparcia. Należy mieć na uwadze fakt, że aby jeli-
ta podjęły swoją funkcję, chory musi być w stanie normowołemii oraz musi
ustąpić powstały uprzednio obrzęk błony śluzowej jelita. Do nieprawidłowej
funkcji jelit przyczyniają się także niedobory jonów: najczęściej potasowego,
a poza tym sodowego, magnezowego i wapniowego, których uzupełnienie po
stwierdzeniu ich obniżonego stężenia może się w istotny sposób przyczynić
do szybszego powrotu perystaltyki i zdolności wchłaniania jelita.
Biegunka występuje początkowo u większości pacjentów, u których stosowa-
ne jest żywienie enteralne. Częstość pojawiania się biegunek będzie tym wię-
ksza, im dłuższy był okres braku dowozu pokarmu do jelita i im więcej kosmków
jelitowych uległo zanikowi. Pomimo jednak występowania biegunki (po wyklu-
czeniu różnych czynników mogących ją warunkować, tj. zakażenia jelitowe
itd.) chorego nadal należy karmić i czekać na powrót funkcji jelit - przy rozpo-
czynaniu żywienia dojelitowego i podczas biegunki należy stosować wlewy
płynów o niskich stężeniach, a następnie zwiększać je w razie dobrej tolerancji
pacjenta. U części chorych biegunka nadal będzie występować, co może być wy-
razem zanieczyszczeń bakteryjnych lub nietolerancji laktozy czy podawanych
tłuszczów. Należy wtedy rozważyć odstawienie diety przemysłowej na rzecz sa-
modzielnie przygotowywanych pokarmów (nietolerancja diet przemysłowych
/.?. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralnc oraz drugą naczyń żylnych
występuje u około 15% chorych) i dodawać do nich pektyny. Ewentualnie zaist-
niały stan można regulować farmakologicznie - decyzja lekarza.
Odrębnym problemem jest zatkany zgłębnik żywieniowy. W celu udroż-
nienia zatkanego zgłębnika można stosować ciepłą wodę, sok żurawinowy,
napoje gazowane, alkohol lub rozpuszczony roztwór enzymów trzustkowych.
12.4. Korzyści stosowania żywienia enteralnego
Wczesne rozpoczęcie doustnego, dożołądkowego czy dojelitowego podawania
pokarmów (przy braku bezwzględnych przeciwwskazań je umożliwiających)
przyczynia się do szybszego powrotu do zdrowia pacjentów operowanych, a u
chorych przebywających na oddziałach urazowych - do zwiększenia ich prze-
żywalności. Żywienie dojelitowe zwiększa wątrobowy i jelitowy przepływ krwi
oraz zwiększa przyswajanie tlenu podczas wentylacji PEEP (positwe end-expiratoty
pressure - dodatnie ciśnienie końcowowydechowe stosowane w wentylacji me-
chanicznej) oraz w posocznicy. Wczesnemu wdrożeniu takiego żywienia towa-
rzyszą: spadek natężenia uogólnionej reakcji zapalnej, wzrost czynności układu
odpornościowego oraz poprawa funkcji wątroby. Istotne jest także to, że ta forma
alimentacji jest bardziej opłacalna ekonomicznie. Przy żywieniu dojelitowym
pobyt pacjenta na oddziale jest krótszy, a ogólny koszt jego leczenia zmniejsza się
wtedy o 20%. Żywienie dojelitowe, w analogicznym okresie czasu, jest co naj-
mniej 4-, a w niektórych przypadkach nawet 10-krotnie tańsze od dożylnego,
oraz dodatkowo pozwala uniknąć szeregu powikłań medycznych, co ostatecznie
przyczynia się do obniżenia ogólnego kosztu leczenia pacjenta.
i
12.5. Żywienie i leczenie żywieniowe
parenteralne
W żylnej terapii żywieniowej (leczenie żywieniowe parenteralne) dostar-
czamy pacjentowi według jego potrzeb preparaty aminokwasów, emulsji
tłuszczowych, płyny elektrolitowe, glukozę w różnych roztworach, witaminy,
pierwiastki śladowe i wodę. Preparaty te, w zależności od potrzeb chorego,
można modyfikować - można je podawać oddzielnie, np. roztwory glukozy
(np. 5% glukoza, 10% glukoza), preparaty elektrolitowe (np. PWE) itd. w osob-
nych, tj. 500 ml i innych objętościowo butelkach/pojemnikach, albo można te
substancje żywieniowe podać w jednym worku zbiorczym (system Ali in One)
do żyły centralnej (np. Aminomix, Kabiven) lub - jeśli pozwala na to osmolar-
Rozdział p i e r w s z y U/iadomaścl ogólne s zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgu ogólnej
ność preparatu - do żyły obwodowej (np. Kabiven Peripheral). Niezbędne
jest, aby chory, który ma otrzymywać wiele potrzebnych dla niego składni-
ków odżywczych drogą centralnych naczyń żylnych, miał zabezpieczony kon-
takt z „dużą" żyłą (np. żyła podobojczykowa, żyła szyjna wewnętrzna), czyli
tzw. wkłucie centralne. Parenteralne preparaty żywieniowe podaje się zwykle
do dużych naczyń żylnych, ponieważ ich osmolarność przekracza najczęściej
800 miliosmoli/litr; podanie preparatów odżywczych przekraczających 800
miliosmoli/litr przez żyły obwodowe może powodować odczyny zapalne tych
żył i ich następowe zwłóknienie. W świetle dużej żyły podawany roztwór pre-
paratu odżywczego jest szybko rozcieńczany i w rezultacie nie uszkadza ścia-
ny żyły i elementów morfotycznych krwi.
Powikłania, jakie zdarzają się najczęściej w parenteralnej terapii żywienio-
wej, to przede wszystkim zapalenia żył. W przypadku wystąpienia jatrogennego
zapalenia żył w miejscu wkłucia należy niezwłocznie usunąć kaniulę żylną oraz
zastosować miejscowo okłady rozgrzewające lub smarować miejsce zmienione
zapalnie Metindolem (maść 5%) - według zaleceń lekarza. Niekiedy lekarz po-
winien również rozważyć konieczność wdrożenia leczenia farmakologicznego
(antybiotyki) i/lub chirurgicznego (nacięcie i drenaż powstałego w miejscu
wkłucia ropnia). Ponadto stosowanie różnego rodzaju cewników naczynio-
wych, jakie są używane do żywienia parenteralnego (zwłaszcza do „dużych" żył
- żyła podobojczykowa, żyła szyjna wewnętrzna itd.), zawsze jest związane z po-
tencjalnym niebezpieczeństwem przemieszczania się ich wewnątrznaczyniowo
do różnych miejsc układu krążenia. W przypadku umiejscowienia się ciała ob-
cego w sercu, np. urwanego cewnika naczyniowego, ryzyko najcięższych po-
wikłań kończących się śmiercią jest wysokie i wynosi 50% opisywanych w lite-
raturze medycznej przypadków. Ponadto ciało obce umiejscowione w sercu
może powodować szereg innych zaburzeń, jak migotanie przedsionków, często-
skurcze komorowe, zakrzepy, zatory oraz zapalenie, a nawet mechaniczne usz-
kodzenie mięśnia sercowego. Każda pielęgniarka powinna być świadoma takie-
go niebezpieczeństwa, mimo że opisane sytuacje zdarzają się bardzo rzadko.
Żywienie parenteralne poprzez obwodowe naczynia żylne - informacje dodatkowe
Prowadzenie żywienia parenteralnego poprzez obwodowe naczynia żylne jest związane
z niebezpieczeństwem częstego występowania zapalenia żyt obwodowych - preparaty stoso-
wane do żywienia parenteralnego (zwłaszcza emulsje tłuszczowe) usposabiają do wystąpie-
nia procesu zapalnego żyły. W celu zapobiegania wystąpieniu procesów zapalnych żyt obwo-
dowych, do których podawane są preparaty odżywcze, zaleca się:
• Prowadzić żywienie poprzez wybraną i zarezerwowaną tylko do tego celu kaniulę żylną.
• Prowadzić żywienie najlepiej z przerwą nocną, tak aby rano założona kaniula stużyta
tylko do podania preparatów żywieniowych jednego dnia, a następnie została usunięta.
Następnego dnia należy zatożyć/wktuć nową kaniulę żylną w inną żytę chorego i dalej
prowadzić żywienie.
/.?. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralnc oraz drugą naczyń żylnych
• Jeśli żywienie poprzez obwodowe naczynia żylne ma zachodzić całodobowo (dożylny
ciągły w l e w preparatów do żywienia parenteralnego), pożądane jest, aby do preparatów
odżywczych w systemie/!//in One (wszystkie preparaty odżywcze w jednym zbiorczym
pojemniku) dodane byty: heparyna 1 j./ml oraz hydrocortisonum 5-10 qg/ml (za: A.D.G.
Anderson), czyli 1000 j. heparyny i 5-10 mg hydrocortisonum dodane do każdego litra
podawanego dożylnie preparatu odżywczego (za: S. Łopaciuk).
• Co najmniej dwukrotnie w ciągu doby kontrolować stan naczynia żylnego w kierun-
ku wystąpienia objawów zapalenia żyty (pomocna w tym celu może być skala Baxtera
do oceny zagrożenia i przebiegu zapalenia żyt związanego z kaniulacją - patrz: Dodatek).
Rekomendowana szybkość wlewu substancji odżywczych w żywieniu pa-
renteralnym to 100-125 ml/godz. Zarówno w żywieniu pozajelitowym, jak
i dojelitowym zaleca się przestrzegać przerwy nocnej w podawaniu substancji
odżywczych. Cykliczne podawanie preparatów odżywczych z zachowaną
przerwą nocną zapewnia bardziej prawidłowy profil metaboliczny i hormonal-
ny. Cykliczność podawania substancji odżywczych umożliwia zachowanie ryt-
mu dobowego wydzielania insuliny, zaś wlew ciągły - w szczególności jeśli żyl-
ną terapia żywieniowa jest prowadzona przez dłuższy czas - wywołuje wzrost
stężenia insuliny w surowicy przekraczający 4-10 razy poziom podstawowy,
bez podobnego wzrostu w stężeniu glukagonu. Pielęgniarka kontrolująca szyb-
kość wlewu powinna także zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo „przekarmia-
nia chorego", co może mieć miejsce przy zbyt dużej/szybkiej podaży substan-
cji odżywczych, zwłaszcza we wlewie dożylnym. Nadmiar kalorii powoduje
zwiększenie minutowego zużycia tlenu i wytwarzania dwutlenku węgla, co
jest szczególnie niepożądane u chorych, którzy są poddawani leczeniu respira-
torem i w rezultacie może to utrudnić proces odłączenia chorego od wentyla-
cji mechanicznej.
Pielęgniarka opiekująca się pacjentem, który ma założone wkłucie do „du-
żej" żyły, powinna dołożyć wszelkich starań, aby dane wkłucie utrzymać
w czystości i zapobiec tym samym zakażeniu od cewnika centralnego, które
może mieć swoje źródło w tzw. „dużym wkłuciu" - pomocne w tym celu są
określone standardy postępowania. Należy pamiętać, że jedna linia wkłucia
centralnego powinna być przeznaczona do żywienia parenteralnego, zaś druga
(jeśli są dwie) lub pozostałe linie (jeśli w sumie są trzy linie żylne w zestawie
wkłucia centralnego) powinny być przeznaczone do podawania leków i prze-
taczania innych płynów infuzyjnych. Zaleca się wprowadzenie tego rodzaju
podziału przeznaczeń poszczególnych cewników, gdyż w rezultacie umożli-
wia to zminimalizowanie manipulacji przy linii przeznaczonej do żywienia
parenteralnego - raz podłączony zestaw żywienia parenteralnego do określo-
nego cewnika naczyniowego w godzinach rannych będzie odłączony dopiero
tego samego dnia wieczorem albo następnego dnia rano, zaś wszystkie inne
leki i płyny infuzyjne zostaną podane przez inną linię naczyniową. Należy pa-
miętać, że do zakażenia cewnika naczyniowego może dojść w trakcie wprowa-
R o z d z i a ł pierwszy Wiadomości ogolne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
dzania (wkłucia) cewnika, w wyniku późniejszego zakażenia skóry w miejscu
wprowadzenia cewnika, w trakcie przetaczania płynów infuzyjnych oraz właś-
nie z powodu zakażenia linii infuzyjnej. Nie należy tu ukrywać, że częściową
odpowiedzialność za zakażenie cewnika naczyniowego ponoszą pielęgniarki
i dlatego też ich dobre przygotowanie teoretyczne w aspekcie żywienia dożyl-
nego pozwoli ograniczyć przypadki tego rodzaju zakażeń.
•
12.6. Kontrola odżywienia pacjenta
poddawanego leczeniu żywieniowemu
Ocena stanu odżywienia chorego, który jest poddawany leczeniu żywienio-
wemu, jest złożona. W ocenie odżywienia pacjenta kontrola jego masy ciała,
jaka jest podejmowana przez pielęgniarki, ma znaczenie umiarkowane. Nale-
ży pamiętać, że wielu chorych może mieć zwiększoną ilość płynów lub sodu
w swoim organizmie (w postaci obrzęków czy wodobrzusza) - ma to miejsce
często u pacjentów z chorobami nerek, serca i wątroby, u których może docho-
dzić do zatrzymywania płynów w przestrzeni pozanaczyniowej. W rezultacie
masa ciała u takich chorych będzie tylko w ograniczonym zakresie odzwier-
ciedlała ich stan odżywienia. Pożądaną metodą kontroli stanu odżywienia
chorego poddawanego leczeniu żywieniowemu są badania antropometryczne
i biochemiczne. Dodatkowo także ocenę odżywienia pacjenta można uzyskać
na podstawie badań immunologicznych - np. biorąc pod uwagę całkowitą licz-
bę limfocytów w 1 mm
3
krwi obwodowej i uzyskanie tą drogą danych, które
w zestawieniu z określonymi normami podają, jaki jest stopień odżywienia
chorego oraz wskazują na stan jego odporności. Metoda ta ma jednak ograni-
czone znaczenie, gdyż na liczbę limfocytów w organizmie człowieka ma
wpływ szereg czynników: pora dnia (limfocytoza jest najniższa rano, a najwyż-
sza wieczorem), limfocytoza wzrasta w warunkach stresu, ostrej choroby, za-
każenia, choroby nowotworowej oraz mogą na nią wpływać niektóre leki.
Całkowita liczba limfocytów w 1 mm' krwi obwodowej - zakres prawidłowy:
> 1500, niedożywienie lekkie: 1200-1499, niedożywienie umiarkowane:
800-1199, niedożywienie ciężkie: < 800.
Badania antropometryczne obejmują kontrolę (porównanie) bieżącej (aktual-
nej) masy ciała (m.c.) pacjenta z masą ciała, którą posiadał wcześniej (np.
3 miesiące przed urazem, 3 miesiące przed hospitalizacją itd.). Ubytek masy
ciała wyrażamy w procentach normalnej masy ciała pacjenta według wzoru:
aktualna m.c. (kg)
x
]iQQ
=
% normalnej m.c.
normalna m.c.(kg)
in*
12. Żywienie i leczenie żywieniowe enteralne oraz dragi) naczyn zylnycli
czyli np. u pacjenta, u którego obecnie masa ciała wynosi 60 kg, zaś 3 miesiące
wcześniej - 68 kg, procent ubytku masy ciała obliczamy następująco:
60(kg)
Q
_
2% normalnej
68(kg)
Oznacza to w rezultacie, że w ciągu ostatnich 3 miesięcy pacjent stracił 12%
swojej zwykłej masy ciała.
Kolejnym wskaźnikiem, który może być użyteczny w ocenie stanu odży-
wienia, jest tzw. wskaźnik masy ciała (Body Mass Index - BMI), który oblicza
się z wzoru:
BMI (kg/m
2
) = m.c. (kg) : wzrost (w m
2
)
czyli np. u pacjenta, u którego masa ciała wynosi 64 kg, zaś wzrost 1,68 m,
BMI oblicza się następująco:
BMI (kg/m
2
) = 64 (kg): (1,68
2
= 2,82) = 64 : 2,82 = 22,7 kg/m
2
co świadczy o ryzyku niedożywienia i o wskazanym leczeniu żywieniowym.
W interpretacji uzyskanych danych należy posłużyć się poniższym zestawie-
niem. Przyjmuje się, że jeżeli BMI wynosi:
• > 30 kg/m
2
- pacjent ma dużą nadwagę,
• 25-29,5 kg/m
2
- pacjent ma nadwagę,
• 24-24,5 kg/m
2
- pacjent jest prawidłowo odżywiony,
• 17-23,5 kg/m
2
- ryzyko niedożywienia (wskazane leczenie żywieniowe),
• < 17 kg/m
2
- niedożywienie (konieczne leczenie żywieniowe).
Przyjmuje się również, że BMI poniżej 19 kg/m
2
wskazuje na niedożywienie
i zagrożenie powikłaniami, np. po operacji, urazie itd.
Dodatkową metodą służącą do oceny odżywienia pacjenta jest pomiar gru-
bości fałdu skórnego mięśnia trójgłowego ramienia. Fałd skórny mięśnia
trójgłowego ramienia mierzy się na wysokości punktu środkowego pomiędzy
wyrostkiem barkowym łopatki a wyrostkiem łokciowym kości ramiennej
przy pomocy kalipera.
Grubość fałdu skórnego mięśnia trójgłowego ramienia w zależności od płci
i procentu wartości standardowych:
Fałd skórny:
norma: mężczyzna -1,25
90% wartości: mężczyzna - 1,13
80% wartości: mężczyzna - 1,0
70% wartości: mężczyzna - 0,8
60% wartości: mężczyzna - 0,75
kobieta - 1,65
kobieta - 1 , 4 9
kobieta - 1,32
kobieta - 1,16
kobieta - 0,9
Rozdział p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
Badania biochemiczne obejmują badania krwi i oznaczenie w niej przede
wszystkim albumin, transferyny i prealbumin. Z uwagi na to, że okres półtrwa-
nia albumin wynosi 18-22 dni, to mimo że są one dobrym wskaźnikiem wyj-
ściowego stanu odżywienia, nie nadają się do monitorowania bieżących zmian
zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego; albuminy - zakres prawi-
dłowy: > 3,5 g/d, niedożywienie lekkie: 3,1-3,4 g/d, niedożywienie umiarko-
wane: 2,5-3,0 g/d, niedożywienie ciężkie: < 2,5 g/d. W celu śledzenia bie-
żących zmian zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego oznacza się
białka o znacznie krótszym okresie półtrwania niż albuminy, takie jak trans-
feryna (okres półtrwania 8 dni) i prealbumina (okres półtrwania 2 dni); preal-
buminy - zakres prawidłowy: 16-30 mg/dl, niedożywienie lekkie: 10-15 mg/dl,
niedożywienie umiarkowane: 5-9 mg/dl, niedożywienie ciężkie: < 5 mg/dl.
12.7. Zakażenia w terapii żywieniowej
Zakażenia w terapii żywieniowej zdarzają się rzadko, jednakże częściej wy-
stępują w terapii żylnej. W żywieniu dożylnym zakażenia mogą być spowodo-
wane zakażeniem samej diety przygotowanej przez producenta, zakażeniem
podczas transportu preparatu żywieniowego, a także wynikać z nieprzestrze-
gania zasad aseptyki podczas przygotowywania preparatu żywieniowego do
podania go choremu, czy wreszcie mogą być skutkiem przechowywania pre-
paratów przeznaczonych do żywienia w niewłaściwych warunkach. Należy
także pamiętać, że w terapii żywieniowej ważna jest odpowiednia dbałość o cew
niki naczyniowe, które mogą ulec okluzji przez krew, włóknik, dożylnie poda-
wane lipidy lub wytrącające się leki, co zwiększa ryzyko namnażania drobno-
ustrojów.
Podczas stosowania żywienia enteralnego zakażenia zdarzają się rzadziej.
Same sondy nosowo-żołądkowe rzadko są przyczyną powikłań bakteryjnych,
natomiast istnieje niebezpieczeństwo powstania zakażenia podczas żywienia,
gdy produkty żywieniowe podawane są bezpośrednio do dwunastnicy (duode-
nostomia) lub jelita czczego (jejunostomia) z pominięciem żołądka i jego kwaś-
nego soku.
Podczas terapii żywieniowej mogą także wystąpić zakażenia grzybicze.
Żywienie dojelitowe w znacznym stopniu ogranicza częstość występowania
grzybiczych zakażeń endogennych, ale żywienie pozajelitowe jest już obarczo-
ne większym zagrożeniem. U chorych żywionych pozajelitowo można wyróż-
nić trzy zasadnicze problemy, tj. grzybicze zakażenie cewnika w żyle central-
nej, grzybicze zapalenie wsierdzia oraz grzybicze zapalenie gałki ocznej.
W przypadku tego ostatniego pierwszymi objawami są ból, podwójne widzę-
12. Żywienie i leczenie żywieniowe cnleralne oraz drogi) naczyń zylnycli
nie i piątki przed oczami, co wymaga pilnej konsultacji okulisty i wdrożenia
odpowiedniego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Anderson A.D.G., Palmer D., MucFie].: Peripheralparenteralnutrition. „British
Journal of Surgery" 2003, 9, 1048-1054.
2. Bartlett R.H.: Fizjologia stanów krytycznych. P Z W L , Warszawa 1999, s. 109-137.
3. Bucki B. i wsp.: Urwany cewnik wewnątrznaczyniowy jako powikłanie zastosowa-
nia portu naczyniowego. „Anestezjologia, Intensywna Terapia" 2000,3,189-190.
4. Chen H. i wsp.: Najczęstsze zabiegi chirurgiczne przy łóżku chorego. Urban & Parl
ner, Wrocław 1997, s. 146-152.
5. Ciesielski L.: Patofizjologiczne podstawy żywienia dojelitowego. „Polski Przegląd
Chirurgiczny" 1999, 4, 413-423.
6. Cieślak J.: System jednego pojemnika - AIO (Ali In One). „Magazyn Pielęgniarki
i Położnej" 1997, 2, 16-18.
7. Głuszek S. i wsp.: Znaczenie żywienia pozajelitowego i dojelitowego w raku żołądku
i wpustu. „Gastroenterologia Polska" 1999, 6, 119-124.
8. Grzymislawski M.: Septyczne powikłania intensywnej terapii żywieniowej. „Nowi
ny Lekarskie" 2002, supl. I, 58-59.
9. Gutowska D., Pawłowski W.: Metody żywienia dojelitowego. „Pielęgniarka
i Położna" 2004, 5, 17-19.
10. Gutowska D., Pawłowski W.: Opieka pielęgniarska nad chorym z przezskórną en
doskopową gastrostomią (peg). „Pielęgniarka i Położna" 2004, 9, 17-18, 21, 26.
11. Heyland D.K. i wsp.: Całkowite żywienie pozajelitowe u pacjenta w ciężkim stanic
klinicznym. Metaanaliza. „JAMA" 1999, 7-8, 527-535.
12. Hooks M.A., Smith S.L.: Nutritional Support. [w:] Nursing Care of the Critically
III Surgical Patient (red.) R.G. Hathaway. An Aspen Publication, Rockville,
Maryland 1988, s. 129-139.
13. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 27-29.
14. Kapała W.: Żywienie pacjenta ciężko chorego drogą przewodu pokarmowego. „Pie-
lęgniarstwo Polskie" 2001, 2, 360-367.
15. Kirschnik O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 51-52.
16. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjolo-
gii i patologii. P Z W L , Warszawa 1998, s. 544-547.
17. Łopaciuk S. (red.): Zakrzepy i zatory. PZWL, Warszawa 1996.
18. Malinowska-Zaprzałka M.: Żywienie enteralne w ostrym zapaleniu trzustki. „Pol-
ski Przegląd Chirurgiczny" 1999, 2, 203-208.
19. Mańkowska D., Grzymislawski M.: Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego
i dojelitowego. „Nowiny Lekarskie" 2000, 6, 509-518.
20. Maśliński S., Ryżewski J. (red.): Patofizjologia. PZWL, Warszawa 1992, s. 589.
21. Matfin G. i wsp.: Powikłaniagastrostomiicewnikowej. „Medycyna po Dyplomie"
1999, 5, 152-153.
22. McLatchie G.R.: Oksfordzkipodręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993, s. 94.
23. Norton B. i wsp.: Randomizowane prospektywne porównanie odżywiania drogą
przezskórnej gastrostomii endoskopowej i przez zgłębnik nosowo-żołądkowy po świe-
żym udarze mózgu ze współistniejącymi zaburzeniami połykania. „British Medical
Journal" 1996, 8, 25-29.
R o z d z i a ł p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
24. Pawłowski W. i wsp.: Żywienie dojelitowe w okresie okołooperacyjnym. „Polski
Merkuriusz Lekarski" 1998, 4, 186-189.
25. Pertkiewicz M., Korta T. (red.): Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia
dojelitowego. P Z W L , Warszawa 2005.
26. Reczek A.: Standard opieki nad chorym żywionym pozajelitowo. [w: ] Stany zagroże-
nia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego (red.)
M. Kózka. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 78-88.
27. Rolka H., Sierżantowicz R.: Obsługa systemów do stałego wlewu donaczyniowego
- procedura postępowania. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2002, 4, 29-30.
28. Rolka H.: Żywienie pozajelitowe - standard postępowania. „Magazyn Pielęgniarki
i Położnej" 1999, 4, 36-38.
29. Rutkowski A. i wsp.: Wczesne rozpoczęcie żywienia doustnego po operacjach z od-
tworzeniem ciągłości jelita grubego. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 1999, 4,
351-357.
30. Słodkowski M. i wsp.: Zakażenia grzybicze u chorych chirurgicznych żywionych po-
za- i dojelitowo. „Zakażenia" 2004, 4, 45-49.
31. Spirt M.J.: Stany naglące w chorobach przewodu pokarmowego. Urban & Partner,
Wrocław 2000, s. 247-288.
32. Szczygieł B., Socha J. (red.): Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii.
PZWL, Warszawa 1994.
33. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe, [w:] Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego
1997, red. W. Noszczyk. Wyd. Fundacja - Polski Przegląd Chirurgiczny, War-
szawa 1998, s. 370-380.
34. Szczygieł B.: Leczenie żywieniowe, [w:] Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego
1998, red. W. Noszczyk. Wyd. Fundacja - Polski Przegląd Chirurgiczny, War-
szawa 1999, s. 369-378.
i i n
13. litfdy przedlaboraloryjnc m praktyce pielęgniarskiej. I'obieranie krwi do analiz laboratoryjnych
1
13. Błędy przedlaboratoryjne w praktyce
pielęgniarskiej. Pobieranie krwi do
analiz laboratoryjnych
Wyniki badań laboratoryjnych są istotnym elementem postępowania diag-
nostycznego. Pomagają one w ustaleniu rozpoznania choroby i pozwalają na
bieżące monitorowanie procesu leczenia, a przez to w rezultacie przyczyniają
się do powrotu pacjenta do zdrowia. Im bardziej dokładny jest wynik labo-
ratoryjny i im staranniej przeprowadzono procedury na niego wpływające,
(ym szybciej postawiona będzie diagnoza i wnikliwiej analizowany aktualny
stan chorego. Aby to osiągnąć, należy unikać wszelkiego rodzaju błędów - za-
równo tych, które występują w technice laboratoryjnej, jak i błędów w postę-
powaniu pozalaboratoryjnym (np. nierzetelne, omyłkowe wydawanie wyni-
ków) oraz przedlaboratoryjnym (np. pobieranie próbki krwi od chorego).
Błąd przedlaboratoryjny zależy m.in. od standaryzacji pobierania materiału
biologicznego od pacjenta (krew i inne tkanki), przechowywania i przygoto-
wania materiału biologicznego do badań oraz od jakości wyszkolenia persone-
lu medycznego. Błąd przedlaboratoryjny jest związany z wieloma zjawiskami
fizjologicznymi, takimi jak: rytmy dobowe, sezonowe, fizjologiczne (przede
wszystkim ciąża i cykl miesięczny), przyjmowane leki (wpływ biologiczny
- zmiany parametrów in vivo, wpływ analityczny - interakcje z odczynnika-
mi), stan organizmu (wysiłek, spoczynek, pozycja ciała przy pobieraniu mate-
riału - głównie krew, okres po posiłku lub na czczo, rodzaj i obfitość pokar-
mów w diecie, używki, nawyki żywieniowe), hemoliza, wiek i płeć. Wiele
z przyczyn błędów przedlaboratoryjnych można wyeliminować, odpowiednio
informując badanego i przygotowując go do badania. Do błędów przedlabora-
toryjnych należy także tzw. „błąd trywialny" (duży, podstawowy błąd) - po-
branie materiału do badań laboratoryjnych od niewłaściwego pacjenta oraz
złe, tj. niewłaściwe oznakowanie materiału już uzyskanego (np. opisanie po-
branego materiału biologicznego danymi identyfikującymi innego chorego).
Pielęgniarka pracująca na oddziale i pobierająca krew czy inne materiały
biologiczne od chorego ma wpływ na jakość pobranych przez nią próbek. Jej
postępowanie nabiera istotnego znaczenia w unikaniu tzw. błędów przed-
laboratoryjnych. Błędy takie nie zmieniają wiarygodności analitycznej wyni-
ku, ale zmniejszają, albo wręcz eliminują jego wiarygodność diagnostyczną
- należy pamiętać, że jakość opisu badania laboratoryjnego jest wtórna do ja-
kości wykonania badania. Jak wynika z raportu Amerykańskiego Towarzy-
stwa Medycznego (AMA), około 15% wszystkich próbek pochodzących z Izb
Przyjęć/Oddziałów Ratunkowych i OIOM jest obarczonych istotnymi błęda-
mi natury przedanalitycznej. Zatem wiedza i postępowanie osoby, która jest
Rozdział p i e r w s z y U/iadomaścl ogólne s zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgu ogólnej
odpowiedzialna za pobranie krwi, nabierają szczególnego znaczenia w uzy-
skaniu wyniku, który w pełni będzie reprezentował bieżący stan chorego.
| 13.1. Pobieranie krwi - ogólne zalecenia i uwagi
Przed pobraniem próbki krwi miejsce nakłucia żyły musi być oczyszczone
tak, aby ilość bakterii pozostałych na skórze nie groziła wprowadzeniem infe-
kcji. Skórę przemywa się 70% roztworem alkoholu etylowego (wyjątek stano-
wi pobieranie próbki krwi do oznaczenia poziomu alkoholu we krwi - do od-
każania skóry powinno się wówczas używać wodnego roztworu Rivanolu),
wykonując okrężne ruchy (spiralnie od środka na zewnątrz), a następnie
należy poczekać na całkowite wyschnięcie odkażonej skóry. W dalszej kolej-
ności zakłada się opaskę uciskową 7-10 cm powyżej miejsca planowanego
nakłucia żyły. Wybór żyły musi być bardzo staranny - „dobrą" żyłę należy chro-
nić przed przekłuciem i wszelkimi urazami, gdyż może ona stanowić
w przyszłości jedyną drogę do infuzji leków i transfuzji krwi.
Założenie opaski uciskowej powinno być jak najkrótsze w czasie. Długi
czas ucisku opaski przed pobraniem krwi powoduje przemieszczenie wody
i substancji małocząsteczkowych do przestrzeni pozanaczyniowej w obrębie
uciśniętego naczynia żylnego, co w konsekwencji prowadzi do miejscowego
zagęszczenia krwi. Szczególnie wrażliwe na długi czas ucisku są niektóre para-
metry krwi (głównie białko całkowite, albuminy, hemoglobina i wapń), co
w rezultacie, w danej próbce krwi, daje fałszywie podwyższony ich poziom.
Przedłużona staza wywołuje także miejscową hipoksję, co może powodować
lokalne i chwilowe zwiększenie stężenia potasu wewnątrz naczynia żylnego
w wyniku jego przenikania z komórek. Zaleca się zakładanie staży na
możliwie najkrótszy czas; nie powinno się przekraczać okresu ucisku na na-
czynie żylne, z którego chcemy uzyskać próbkę krwi do analiz laboratoryj-
nych powyżej 1 minuty. Podobnie przedstawia się sytuacja z tzw. „pracą ręką"
przed pobraniem krwi. Długotrwały ucisk pięści albo kilka mocnych ruchów
pięścią wywiera podobny wpływ jak długo zaciśnięta staza - może fałszować
wyniki laboratoryjne. W razie trudności w uzyskaniu krwi do analizy należy
powtórzyć nakłucie żyły w innym miejscu, najlepiej na żyle drugiego przedra-
mienia lub żyle grzbietu dłoni, czy jakiejkolwiek innej żyle powierzchownej,
zawsze jednak przy użyciu nowej igły.
Przy braku dostępu do żyły (np. kruche, pękające naczynia żylne u star-
szych osób, nagły stan hipowolemii uniemożliwiający wprowadzenie igły do
zapadniętego naczynia żylnego) dopuszczalne jest - w wyjątkowych sytua-
cjach - pobieranie krwi żylnej przy pomocy wprowadzonej uprzednio do żyły
kaniuli (tzw. venflon). Według członków Komisji Standaryzacji Kolegium
13. litfdy przedlaboraloryjnc m praktyce pielęgniarskiej. I'obieranie krwi do analiz laboratoryjnych
Medycyny Laboratoryjnej w Polsce, kaniula żylna przed pobraniem krwi do
badań musi być jednak dokładnie oczyszczona. W tym celu przemywa się ją
fizjologicznym roztworem chlorku sodu (5-20 ml 0,9% NaCl), a następnie po-
biera próbkę krwi w ilości co najmniej 5 ml, którą należy odrzucić. Dopiero
następna porcja krwi może być użyta do badań laboratoryjnych.
UWAGA! Krwi pobranej przez kaniulę naczyniową nie wolno używać do ba-
dań układu krzepnięcia.
Nigdy nie wolno pobierać krwi do badań laboratoryjnych z żyły, do której
w tym czasie podaje się leki we wlewie kroplowym. Jeśli zaś istnieje koniecz-
ność pobrania krwi podczas „toczenia" różnego rodzaju płynów, koncentratu
krwinek czerwonych czy innych preparatów, należy być świadomym uzyska-
nia zafałszowanych do pewnego stopnia wyników laboratoryjnych. Krew do
większości badań można pobierać dopiero co najmniej 5-10 minut, a najlepiej
30 minut po zakończeniu wlewu dożylnego - jest to czas potrzebny na ustale-
nie się równowagi wodno-elektrolitowej organizmu. W przypadku pobierania
krwi do oceny gospodarki lipidowej (cholesterol i trójglicerydy w osoczu
krwi) u pacjentów żywionych parenteralnie, którzy otrzymują preparaty
tłuszczowe, np. Intralipid czy Lipofundin, ten czas się wydłuża. Za w pełni
prawidłowe oznaczenie parametrów tej gospodarki uważa się pobranie próbki
krwi w co najmniej kilka lub (optymalnie) kilkanaście godzin po ostatnim
wlewie dożylnym preparatów tłuszczowych. Należy także pamiętać o błędach
przedlaboratoryjnych popełnianych przez osoby pobierające krew na ozna-
czenie poziomu digoksyny - wcześniejsze jej podanie pacjentowi spowoduje
zafałszowanie wyniku! Należałoby przyjąć za standard postępowanie, że wszel-
kie leki choremu (w tym np. digoksynę) można podawać po pobraniu od niego
próbek krwi i innych materiałów - pozwoliłoby to na bardziej bieżące/aktual-
ne śledzenie przemian chemicznych, jakie zachodzą w organizmie pacjenta.
1
13.2. Czynniki wpływające na poprawność
wyniku badania laboratoryjnego
Zestawienie w kategoriach „zależności" niektórych czynników mogących
mieć wpływ na wynik analizy laboratoryjnej krwi.
• Zależność wyniku od rytmu dobowego. Powszechnie przyjęte wartości
prawidłowe dla większości badanych składników krwi dotyczą materiału
pobranego w godz. 7.00-9.00 rano. Ogólne wymogi pobierania krwi spro-
wadzają się do tego, że pacjent do większości pobrań musi pozostać na
czczo, najlepiej 12-15 godz. po ostatnim posiłku, a także - co w warun-
kach szpitalnych najczęściej jest niemożliwe do spełnienia - przed lecze-
niem lub po okresowym odstawieniu leków. Najbardziej, w zależności od
Rozdział p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
rytmu dobowego, zmianie ulegają: stężenie jonów żelaza, potasu, niektó-
rych hormonów, zaś pobranie krwi po spożytym posiłku jest związane
z podwyższonym stężeniem krwinek białych, glukozy i trójglicerydów.
• Zależność wyniku od przyjętej pozycji ciała pacjenta w chwili pobrania
krwi. Zalecane jest pobieranie krwi w pozycji półleżącej lub siedzącej
chorego, która jest istotnym elementem standaryzacji procesu pobiera-
nia krwi żylnej. Przyjęta pozycja ciała ma wpływ na niektóre parametry
krwi: pionizacja zwiększa we krwi stężenie białek osocza, albumin, wap-
nia, cholesterolu, a także hematokrytu oraz liczby krwinek czerwonych
i białych średnio o 10-20%, co jest spowodowane przemieszczeniem się
wody z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródtkankowej i następo-
wego, względnie podwyższonego stężenia wcześniej wymienionych para-
metrów krwi.
• Zależność wyniku od szybkości „zasysania" krwi do strzykawki. Nad-
mierne podciśnienie przy zasysaniu próbek krwi do strzykawki lub nad-
ciśnienie przy wyciskaniu krwi do probówki mogą powodować hemolizę
erytrocytów. Ponadto zbyt szybka aspiracja może zmieniać stężenie ele-
ktrolitów, zwłaszcza jonu potasowego. Należy także unikać „przestrzeni
martwej" w strzykawce, która zawiera powietrze, co może powodować
zmianę oznaczanych parametrów krwi.
• Zależność wyniku od rodzaju materiału (szkło, plastik), z którego są wy-
konane probówki i strzykawki. Zależność taka istnieje w stosunku do ilo-
ści oznaczanych trombocytów - we krwi pobranej do pojemników szkla-
nych liczba płytek krwi jest o 15-20% mniejsza w porównaniu z krwią po-
braną do naczyń silikonowych.
• Zależność wyniku parametrów układu krzepnięcia od stosowanego leku
antykrzepliwego i czasu pobrania krwi. W przypadku stosowania dożyl-
nego wlewu ciągłego heparyny pierwsze badanie powinno być wykonane
dopiero po upływie 4-5 godz. od rozpoczęcia wlewu i.v. Pozostałe pobra-
nia należy wykonywać zwykle jeden raz w ciągu doby. W przypadku sto-
sowania wstrzyknięć podskórnych heparyny drobnocząsteczkowej zale-
ca się pobieranie krwi bezpośrednio przed kolejnym podaniem tego leku
i ewentualnie po raz drugi po upływie 4-5 godz. od tego wstrzyknięcia.
Krew pobrana do badań układu krzepnięcia musi być dostarczona do la-
boratorium nie później niż w 30 minut od chwili pobrania z żyły. Zaleca
się pobranie krwi z nakłucia żyły do probówek z tworzywa sztucznego.
Pielęgniarka pobierająca krew i samodzielnie przygotowująca probówkę
z antykoagulantem musi być dokładnie zorientowana co do rodzaju i ilo-
ści środka antykrzepliwego, jakie należy stosować do określonego bada-
nia wg wytycznych jej rodzimego oddziału diagnostyki laboratoryjnej.
• Zależność wyniku od czasu, jaki upłynął od momentu pobrania próbki
krwi do momentu dostarczenia jej do laboratorium i wykonania analizy
I.i. lilfdy praetilaboratoryjne w praktyce pielęgniarskiej. I'obieranie Imoi tlo analiz laboratoryjnych
laboratoryjnej oraz od miejsca przechowywania pobranych próbek krwi.
Długie przechowywanie próbek krwi do analiz laboratoryjnych na od-
dziale oraz przechowywanie tych próbek w niewłaściwym miejscu może
powodować zafałszowanie wyniku badania laboratoryjnego w zależności
od rodzaju badania (morfologia krwi, czas krwawienia i krzepnięcia, ba-
dania biochemiczne krwi itd.). Generalnie należy przyjąć zasadę, że daną
próbkę krwi uzyskaną od chorego należy niezwłocznie dostarczyć do la-
boratorium analitycznego. Niekiedy jednak można sobie pozwolić
- w określonych sytuacjach (np. jedna pielęgniarka na oddziale pobiera
krew kilku osobom) - na ich chwilowe przechowanie. Należy jednak uni-
kać zbyt długotrwałego przechowywania pobranego materiału (najlepiej
gdy pobrany materiał/krew zostanie dostarczony do laboratorium ana-
litycznego w ciągu 30 minut od momentu pobrania od pacjenta) oraz
przechowywania go w niewłaściwych temperaturach (temperaturach wy-
sokich, np. przy źródłach ciepła, takich jak piece, grzejniki, kaloryfery,
miejsca nasłonecznione, oraz niskich, np. w lodówce).
113.3. Posiewy bakteriologiczne krwi
Najczęstszą przyczyną zanieczyszczeń próbek do analiz bakteriologicznych
krwi jest nieprawidłowa technika ich pobrania, w tym przede wszystkim zła
technika pobierania krwi na posiew. Większość zanieczyszczeń próbek do
analiz bakteriologicznych krwi stanowią składniki prawidłowej flory skórnej
0Corynebacteńum, Propionibacterium). Aby pobrany materiał biologiczny naj-
pełniej oddawał faktyczny stan obecności bakterii we krwi chorego, należy
spełnić kilka podstawowych warunków. Przede wszystkim należy pamiętać,
że nakłucia naczynia żylnego muszą być wykonane w miejscu łatwego dostę-
pu do żyły, gdzie żyła nie wykazuje cech zakażenia, a leżące w sąsiedztwie ob-
szary nie charakteryzują się dużym prawdopodobieństwem zanieczyszczenia,
np. w okolicy pachwinowej. Przygotowując miejsce do wkłucia, powinno się
postępować według określonej procedury, np. miejsce przeznaczone do
wkłucia zdezynfekować początkowo 70% roztworem alkoholu, a następnie
1-2% roztworem jodyny. Przed wykonaniem nakłucia żyły skóra powinna do-
brze wyschnąć. Jeśli nie powiedzie się pierwsza próba nakłucia żyły, to przed
podjęciem następnej należy zmienić igłę. Nie zaleca się natomiast zmieniać
igły po dokonaniu nakłucia, a przed „posianiem" materiału do butelek
z podłożem - zmiana igły nie zmniejsza częstości zanieczyszczeń, zwiększa
natomiast ryzyko zakłucia pielęgniarki zainfekowaną igłą. Gumowe korki
przed wkłuciem igły i wprowadzeniem materiału do butelki trzeba odkazić.
Zawsze należy także przestrzegać zalecanych przez producenta proporcji krwi
Rozdział p i e r w s z y - Wiadomości ogólne z zakresu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej
i bulionu - nieprzestrzeganie tego może grozić poważnymi błędami diagno-
stycznymi.
Próbki krwi na posiew należy pobierać natychmiast po zaistnieniu podej-
rzenia bakteriemii, gdyż gorączka i dreszcze występują zwykle już w 1-2 go-
dziny po dotarciu bakterii do krwiobiegu. Jeśli u chorego utrzymuje się
gorączka i istnieje podejrzenie bakteriemii ciągłej, to czas wykonania posiewu
jest bez znaczenia. Aby trafnie zdiagnozować pacjenta, zaleca się wykonanie
kilku posiewów krwi (najczęściej trzech) w ciągu jednego, czy też kilku dni.
Przy posługiwaniu się tylko jednym posiewem można zidentyfikować zaled-
wie 80% przypadków bakteriemii, przy wykonaniu dwóch posiewów - 88%,
zaś przy trzech posiewach identyfikacja bakterii wzrasta aż do 99%. Oczywi-
ście decyzję o ilości posiewów podejmuje lekarz.
1
13.4. Uwagi końcowe dotyczące pobierania krwi
do analiz laboratoryjnych
Należy również wspomnieć o „bezpiecznych" próżniowych i próżniowo-
-aspiracyjnych systemach pobierania krwi. Systemy te - wprowadzone w na-
szym kraju do powszechnego użytku od kilku lat - pozwalają personelowi me-
dycznemu, który pobiera krew do badań (przede wszystkim członkowie ze-
społu pielęgniarskiego i pracownicy laboratoriów analitycznych), zachować
większe bezpieczeństwo podczas procedury pobierania materiału od pacjenta,
co jest szczególnie ważne w dobie narastającego zagrożenia chorobami zakaź-
nymi przenoszonymi przez krew i inne wydaliny chorego.
Na zakończenie należy także zaznaczyć, że tylko przy odpowiednim pobra-
niu krwi cały żmudny i kosztowny system diagnozy laboratoryjnej pozwoli na
dostarczenie leczącemu wiarygodnej odpowiedzi na pytania zawarte w zlece-
niu badania. Złe pobranie może natomiast powodować złe wyniki, niezgodne
ze stanem klinicznym chorego i wpłynąć w istotny sposób na proces jego le-
czenia i dalsze rokowanie. Należy zaznaczyć również, że zespół medyczny
opiekujący się chorym powinien być świadomy faktu, że ciągłe/systematyczne
pobieranie próbek krwi od chorego do badań laboratoryjnych może wywołać
u niego jatrogenną niedokrwistość. Niedokrwistość jatrogenna wywołana po-
wtarzanymi okresowo pobraniami krwi jest stosunkowo częstym problemem
pacjentów hospitalizowanych, szczególnie na oddziałach intensywnej opieki
medycznej i u chorych w stanie krytycznym. U krytycznie chorych spadek he-
matokrytu o 0,3-1,0 punktu na dzień może być związany z nakłuciami żylny-
mi. Pacjenci przebywający w szpitalu przez 3-4 tygodnie mogą mieć w sumie
pobranych 500-1000 cm
3
krwi, co stanowi 10-20% jej całej objętości w ustroju.
/.(. Illfily pracillabomlnryjne «>praktyce pielęgniarskiej. I'ubieranie krwi Jo analiz laboratoryjnych
Piśmiennictwo
1. Angielski S. (red.): Biochemia kliniczna i analityka. PZWL, Warszawa 1990.
2. Bomski H.: Podstawowe laboratoryjne badania hematologiczne. PZWL, Warszawa
1989.
3. Chien J.W.: Optymalne wykorzystanie posiewów krwi. „Medycyna po Dyplomie"
1999, 2, 24-31.
4. Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W. (red.): Diagnostyka laboratoryjna z elemen-
tami biochemii klinicznej. Urban & Partner, Wrocław 2002.
5. Garczarczyk D., Kapała W.: Zasady prawidłowego pobierania krwi. Błędy przed
laboratoryjne obniżają wiarygodność diagnostyczną. „Magazyn Pielęgniarki i Po-
łożnej" 2000, 7, 24-25.
6. Kujawski J., Wocka-Marek T., Rotter A.: Zasady rutynowego pobierania kriui żył-
nej do badań laboratoryjnych. „Diagnostyka Laboratoryjna" 1998, 34, 451 -471.
7. Michalak S. i wsp.: Zwiększenie efektywności i bezpieczeństwa pracy w laboratorium
analiz krwi i moczu poprzez zastosowanie sprzętu jednorazowego użytku o cechach
układu zamkniętego. „Nowiny Lekarskie" 1994, 1, 93-99.
8. Pawelski S. (red.): Diagnostyka laboratoryjna w hematologii. PZWL, Warszawa
1990.
9. Spirt M.J.: Stany naglące w chorobach przewodu pokarmowego. Urban & Partner,
Wrocław 2000, s. 1,39-141.
10. Tomaszewski J.J.: Diagnostyka laboratoryjna. PZWL, Warszawa 1997.
ROZDZIAŁ DRUGI
Opieka pielęgniarska nad
pacjentem na oddziale chirurgii
ogólnej w wybranych
jednostkach chorobowych
II,/,./.
| Wstęp
Niniejszy rozdział dotyczy opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w wybra-
nych jednostkach chorobowych, które często są powodem hospitalizacji cho-
rych na chirurgicznych oddziałach szpitalnych. Dokonany opis poszczegól-
nych schorzeń został podzielony na dwie główne części: kliniczną, w której
krótko przedstawiono najbardziej istotne wiadomości dotyczące leczenia
w danej jednostce chorobowej (ale także te wiadomości, których znajomość
jest niezbędna każdej pielęgniarce pracującej na oddziale chirurgii ogólnej),
oraz część dotyczącą opieki pielęgniarskiej. W tej drugiej części, w opisie po-
stępowania pielęgniarskiego, zawarte są także zalecenia (w kilku przypad-
kach), jakie pielęgniarka może udzielić razem z lekarzem lub samodzielnie
pacjentowi, który już zakończył leczenie szpitalne i udaje się do domu.
Autor niniejszej publikacji pragnie podkreślić istotną kwestię, która doty-
czy przedstawionej w tekście opieki pielęgniarskiej. Mianowicie, zgodnie
z założeniem, iż niniejsze opracowanie prezentuje praktyczne elementy opie-
ki, dokonano opisu zalecanego postępowania pielęgniarskiego, wypunkto-
wując najważniejsze składowe opieki pielęgniarskiej. Dlatego też czytelnik
nie znajdzie tu gotowych planów pielęgnowania z opisem problemów pacjenta
w poszczególnych jednostkach chorobowych, celów działania określających
kierunek postępowania oraz proponowanych działań i prób ich oceny, gdyż
nie to było zamierzeniem autora. Autor pragnął przedstawić możliwie zwięzłe
i komplementarne z wiedzą kliniczną wiadomości dotyczące opieki, którą
świadczą pielęgniarki na oddziale chirurgii wobec chorego we wczesnym
okresie pooperacyjnym w danej jednostce chorobowej i w kilku innych sta-
nach chorobowych, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego czy uraz
jamy brzusznej.
Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu ope-
racyjnym, autor proponuje uniwersalny schemat pielęgniarskiego postępowa-
nia pozabiegowego (ale i nie tylko - proponowany schemat postępowania, po
jego nieznacznej modyfikacji, może być także użyteczny w planowaniu opieki
pielęgniarskiej wobec chorych niewymagających zabiegu operacyjnego oraz
chorych po urazach) własnego pomysłu. Schemat ten - przedstawiony poniżej
- czytelnik znajdzie także w nieco zmodyfikowanej formie przy opisie każdej
jednostki chorobowej - modyfikacja schematu następuje w zależności od
zmieniających się priorytetów postępowania klinicznego i pielęgniarskiego
w poszczególnych schorzeniach i stanach pozabiegowych.
1 ^t
Kozil/.ial ilni^i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej.
Schemat pielęgniarskiego postępowania pozabiegowego (Schemat PPP).
Opracowanie własne
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna
się koncentrować na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech;
- ilość wydalanego moczu oraz
- ocena barwy skóry i bton śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i temperatury ciata pacjenta.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem.
• Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, jaka j
może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym poprzez syste-
matyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą kontrolę bólu odczuwanego przez
pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Dokumentowanie poda-
nych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg, anestezjolog, po-
zostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym się stanie chorego.
1 ? ?
/. Opieka pielęgniarska nad chorym po operacji tarczycy
i
1. Opieka pielęgniarska nad chorym
po operacji tarczycy
1.1. Uwagi kliniczne
Zabieg operacyjny na gruczole tarczowym (tarczycy) jest podejmowany
w zależności od choroby. W przypadku guzków tarczycy leczenie chirurgicz-
ne obejmuje (w zależności od charakteru zmian histopatologicznych) usunię-
cie guzka/ów wraz z marginesem tkanek lub usunięcie płata tarczycy, w kló-
rym stwierdza się guzki. U chorych z rozpoznanym rakiem usuwa się całą tar-
czycę, a następnie stosuje leczenie uzupełniające (radioterapia, terapia radio-
jodem). W przypadku nadczynności tarczycy u chorych ze wskazaniami do le-
czenia operacyjnego wykonuje się subtotalną strumektomię (prawie całkowi-
te wycięcie tarczycy z pozostawieniem kikutów płatów bocznych). Leczenie
operacyjne jest także wskazane w przypadku dużego wola prostego, które
powoduje ucisk na tchawicę.
| l . 2 . Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu ope-
racyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech - świst? Jeśli tak, to niebezpieczeństwo zapadania się chrząstek
tchawicy, zwłaszcza gdy chory zgłasza duszność!;
- ilość wydalanego moczu oraz ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw.
powrotu kapilarnego i temperatury ciała pacjenta.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań
związanych z zabiegiem (główne):
1. Krwawienie (do jamy szyi). Główne objawy krwawienia to narastające
objawy duszności, obrzęk szyi, objawy wstrząsu hipowolemicznego.
2. Uszkodzenie nerwu krtaniowego górnego i/lub nerwu krtaniowego wste-
cznego. Częściej ma miejsce jednostronne porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego (objawy: chrypka), rzadziej występuje obustronne porażenie
Rozdział d r u g i ()/)ieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej...
nerwów krtaniowych wstecznych (objawy: stridor) oraz porażenie ner-
wów krtaniowych górnych (objawy: zmiana barwy głosu).
3. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc, objawiająca się tężyczką spo-
wodowaną usunięciem gruczołów przytarczycznych lub podwiązaniem
tętnic tarczowych, co prowadzi do następowego obniżenia stężenia wap-
nia w surowicy krwi. Objawy tężyczki występują najczęściej w kilkana-
ście/kilkadziesiąt godzin po zabiegu operacyjnym i manifestują się postę-
pującym uczuciem drętwienia skóry i mięśni twarzy, palców i rąk. Jeśli
u chorego występują takie objawy, należy wówczas oznaczyć poziom wa-
pnia w surowicy krwi, a następnie zastosować odpowiednią suplementa-
cję wapnia drogą dożylną i/lub doustną.
4. Przełom tyreotoksyczny. Przełom tyreotoksyczny jest następstwem nie-
leczonej w ogóle lub leczonej niewłaściwie nadczynności tarczycy w okre-
sie przedoperacyjnym. Objawy przełomu tyreotoksycznego: gorączka,
niepokój ruchowy i psychiczny, zapaść krążenia, wstrząs. Leczenie
przełomu polega na podaży tyreostatyków (np. Metizol, Thyrozol, Pro-
pycil, Methylthiouracil), jodu (np. płyn Lugola), Propranololu, wyrów-
naniu wolemii i zaburzeń elektrolitowych.
5. Zapadnięcie chrząstek tchawicy. Chrząstki tchawicy niekiedy w następ-
stwie ich długotrwałego ucisku przez wole są rozciągnięte i rozpulchnio-
ne, toteż po zabiegu operacyjnym „uwolnione" od ucisku chrząstki, zaty-
kając światło tchawicy, mogą powodować duszność.
Powikłania występują częściej, jeśli zabieg w obrębie tarczycy jest wykony-
wany ponownie, np. uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego występuje
średnio u kilku procent przypadków przy pierwszej operacji, zaś do 30% przy
drugim zabiegu operacyjnym. Jak podano w literaturze medycznej, w ośrod-
kach bardzo doświadczonych w operacjach tarczycy częstość występowania
powikłań przy wykonywaniu całkowitego usunięcia gruczołu wynosi 1-2%.
• Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jako-
ści treści, jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów - ob-
serwacja pojemnika/ów Redona.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyj-
nym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą
kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg,
anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym
się stanie chorego.
/. Opieka pielęgniarska nad chorym po operacji tarczycy
Piśmiennictwo
1. Cichoń S. i wsp.: Krwotok po operacji wola. „Przegląd Lekarski" 2002, 7,
489-492.
2. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 498-515.
3. Grossman R.F., Clark O.H.: Wole wieloguzkowe. „Chirurgia Współczesna"
1994, 3, 116-123.
4. Jaracz K., Popow A.: Ocena jakości opieki pielęgniarskiej po operacji tarczycy. | w: |
Kształcenie i doskonalenie zawodowe pielęgniarek i położnych. Standardy opieki
w pielęgniarstwie. Wdrażanie programów promocji zdrowia - Konferencja. Poznań
7-8.5.1999 r. Mat. konf., s. 154-158.
5. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 355-356.
6. Kosiński B., Kosińska K., Syrenicz A. i wsp.: Ocena wpływu podwiązania tętnic
tarczowych dolnych na wybrane parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej ustro-
ju. „Klinika" 1996, 3, 147-151.
7. Kosiński B., Syrenicz A., Czekalski S.: Chirurgiczne aspekty leczenia chorób tar
czycy. „Nowa Klinika" 1998, 8, 833-836.
8. McLatchie G.R.: Oksfordzkipodręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993, s. 832-834.
9. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. MedicałSurgicał. Core
Content At-A-Głance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 203-204.
10. Paluszkiewicz R. i wsp.: Wczesne powikłania leczenia chirurgicznego wola tarczy-
cy. „Chirurgia Polska" 2002, 1, 27-31.
11. Pituch D.: Operacyjne leczenie wola - wczesne powikłania pooperacyjne, [w:]
59 Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. Bydgoszcz 22-25.09.1999 r. Mat.
konf., s. 81.
12. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 386-395.
Rozdział d r u g i ()/)ieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej...
1
2. Pielęgnowanie pacjenta
z zakrzepowym zapaleniem żył
2.1. Uwagi kliniczne
Zakrzepica żylna może stanowić pierwotną jednostkę chorobową, na którą
cierpi pacjent hospitalizowany na oddziale chirurgii, jak również może być
konsekwencją unieruchomienia chorego w łóżku, np. po zabiegu operacyj-
nym - stanowi wówczas wtórną jednostkę chorobową. Zakrzepica żył głębo-
kich powstaje w wyniku działania wielu czynników - wyróżnia się trzy
główne czynniki sprawcze zakrzepicy naczyń żylnych (tzw. triada Virchowa):
1 - zmiany w składzie i właściwościach krwi; 2 - zaburzenia w przepływie
krwi; 3 - zmiany w ścianach naczyń żylnych. Zakrzepica w naczyniach głębo-
kich kończyn dolnych powstaje przede wszystkim, gdy chory leży na plecach
z nieruchomymi nogami - zastój krwi jest wtedy szczególnie duży w żyłach
łydek i w nich właśnie powstaje większość zakrzepów (zakrzepy te albo samo-
istnie się rozpuszczają, albo pozostają w świetle naczynia krwionośnego, z tym
że tylko 20% zakrzepów rozrasta się do żył podkolanowych lub dalej, dając
wyraźnie objawy kliniczne). Do zakrzepicy żylnej są szczególnie usposobieni
chorzy powyżej 40. r.ż., pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym w obrębie
jamy brzusznej, operacjom urologicznym i ortopedycznym, a także ci chorzy,
u których zabieg operacyjny trwał powyżej jednej godziny. Zakrzepicy żylnej
sprzyjają również: ciąża, brak ruchu, choroby nowotworowe, zakrzepica żylna
w wywiadzie (uprzednio przebyta choroba zakrzepowa naczyń żylnych), przyj-
mowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, urazy żył, czy też żylaki
kończyn dolnych.
Do klinicznych objawów zakrzepicy naczyń kończyn dolnych zalicza się
bolesność i obrzęk kończyny, w której toczy się proces zakrzepowy. Skóra
kończyny objętej schorzeniem zakrzepowym może być zaczerwieniona lub
lekko zasiniona i o nieco wzmożonym uciepleniu. Można także stwierdzić
wzmożoną konsystencję mięśni podudzia oraz różnego stopnia rozszerzenie
żył układu powierzchownego.
| 2.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
2. Pielęgnowanie pacjenta z zakrzepowym zapaleniem zyl
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno oraz
- ocena barwy skóry kończyny, która jest objęta procesem zakrzepowym.
Obserwacja kończyny pod względem jej ukrwienia - czy ukrwienie kończy-
ny jest takie samo jak wczoraj? Jeśli nie, jeśli pacjent zgłasza ból, jeśli narasta
obrzęk, jeśli kończyna jest patologicznie zaczerwieniona lub zasiniona, luli
gdy przybiera inną niż normalnie barwę, jest wzmożenie ucieplona, świadczy
to o narastającym procesie zakrzepowym - należy powiadomić o powyższym
lekarza. Konieczna jest także kontrola temperatury ciała pacjenta, która rów-
nież w przypadku gorączki może świadczyć o postępującym procesie
zapalnym.
• Uniesienie wyżej kończyny zajętej procesem zakrzepowym (ułatwia to po-
wrót żylny krwi) i wyjaśnienie choremu celowości tego zabiegu.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych. Podawanie
przede wszystkim leków przeciwzakrzepowych: dożylne wlewy heparyny
lub podskórne iniekcje heparyny drobnocząsteczkowej, a w dalszych do-
bach stosowanie preparatów doustnych, np. Acenocumarol. Niekiedy sma-
rowanie obrzękniętej okolicy maścią rozgrzewającą - głównie wzdłuż prze-
biegu objętej procesem zakrzepowym żyły, ale także całej goleni czy uda.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z procesem zakrzepo-
wym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stalą
kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego. Pacjent z racji swojej choroby jest cho-
rym leżącym, należy mu więc pomagać w realizacji potrzeb fizjologicznych
i psychicznych.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie lekarza o zmieniającym się sta-
nie chorego.
• W przypadku podjęcia zabiegu operacyjnego przygotowanie chorego do
operacji, tj. golenie i toaleta kończyny, podanie zleconych przez anestezjo-
loga leków itd. Po zabiegu operacyjnym działania według Schematu PPP.
Piśmiennictwo
1. Bergqvist D.: Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich. „Chirurgia Współczesna"
1993, 3, 159-162.
2. Burnand K.D., Baker S.R.: Postępowanie w zakrzepicy żylnej. „Chirurgia
Współczesna" 1993, 3, 168-174.
3. Fibak J.: Zapobieganie pooperacyjnej zakrzepicy żylnej. [w:] Chirurgia (red.) J. Fi-
bak. PZWL, Warszawa 1996, s. 110-116.
R o z d z i a ł drugi - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
4. Fletcher E.W.L.: Rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich. „Chirurgia Współczes-
na" 1993, 3, 163-167.
5. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 627-628.
6. Lowe G.D.O .-.Etiologia zakrzepicy żył głębokich. „Chirurgia Współczesna" 1993,
3, 153-158.
7. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 128-129.
8. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. P Z W L , Warszawa
1989, s. 411-413.
9. Szczęsny G.: Powikłania zatorowo-zakrzepowe. Czynniki ryzyka, rozpoznanie, pro-
filaktyka. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 1999, 12, 32-33.
1 7 8
I. (tpieka pielęgniarska mul chorym po operacji żylaków kończyli dolnych
1
3. Opieka pielęgniarska nad chorym
po operacji żylaków kończyn dolnych
3.1. Uwagi kliniczne
Leczenie operacyjne żylaków kończyn dolnych przeprowadza się wówczas,
jeśli dotychczas stosowane leczenie zachowawcze (farmakoterapia, kompre-
sjoteria - terapia uciskowa) czy skleroterapia (obliteracja żylaków) okazały się
nieskuteczne. Rodzaj operacji dobierany jest na podstawie badania kliniczne-
go i ultrasonograficznego. Operacja polega na usunięciu niewydolnych, zmie-
nionych żylakowato żył. U 20-30% operowanych zdarzają się nawroty żyla-
ków, które są najczęściej wynikiem naturalnego dalszego rozwoju choroby
(przewlekłej niewydolności żylnej), ale mogą być także spowodowane niedo-
szczętnie wykonaną operacją. Rzadkim powikłaniem zabiegu może być usz-
kodzenie nerwów przebiegających w towarzystwie żył (pojawia się przeczulica
skóry i bóle) oraz uszkodzenia naczyń limfatycznych.
Żylaki kończyn dolnych powstają jako konsekwencja przewlekłej niewydol-
ności żylnej, na którą cierpi około 25% Polaków. Rozwojowi żylaków sprzy-
jają następujące czynniki:
• Płeć - żylaki kończyn dolnych częściej występują u kobiet niż u mężczyzn
(w stosunku 4:1).
• Ciąża - działanie hormonów płciowych na ściany żył, wzrost objętości krwi
krążącej, zmiany w układzie krzepnięcia krwi mające miejsce w okresie
ciąży predysponują do powstania żylaków.
• Otyłość - otyłość powoduje stałe przeciążanie łydek i stóp, a tym samym
upośledza powrót żylny.
• Dziedziczenie skłonności do żylaków - rodzinne występowanie żylaków.
• Długotrwała pozycja stojąca lub siedząca - sprzyjają temu niektóre zawody,
podróże (zwłaszcza samolotem).
• Ciepło - ciepła kąpiel; działanie ciepła przyspiesza rozwój żylaków poprzez
rozszerzające naczynia działanie wyższych od ludzkiego ciała temperatur.
• Leki hormonalne - przyjmowanie leków hormonalnych w długim okresie
wpływa na ściany żył i na układ krzepnięcia, predysponując je do zmian
o typie żylakowacenia.
• Zakrzepice żylne - skrzeplina w żyle może nieodwracalnie uszkodzić zastaw-
ki, które w prawidłowych warunkach są odpowiedzialne za utrzymywanie
przepływu krwi w jednym kierunku (w górę do serca). Odwrócenie
przepływu krwi prowadzi z czasem do nadciśnienia w niżej położonycli
R o z d z i a ł d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
żytach - rozwija się przewlekła niewydolność żylna z obrzękami, bólami
podudzi, żylakami czy zmianami troficznymi skóry.
3.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu ope-
racyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech;
- ilość wydalanego moczu oraz
- ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i tempe-
ratury ciała pacjenta.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań
związanych z zabiegiem (główne): krwawienie, krwotok i wstrząs hipo-
wolemiczny. Po operacji polegającej na usunięciu żylakowato zmienionych
naczyń żylnych obserwacja powinna być ukierunkowana przede wszystkim
na wystąpienie ewentualnego krwawienia, które może być zarówno wewnę-
trzne (do wnętrza tkanek operowanej kończyny), jak i zewnętrzne.
• Uniesienie wyżej operowanych kończyn (ułatwia to powrót żylny krwi)
i wyjaśnienie choremu celowości tego zabiegu.
• Obserwacja rany operacyjnej i czystości opatrunku - czystości bandaża ela-
stycznego lub pończochy elastycznej założonych bezpośrednio po dokona-
nym zabiegu na sali operacyjnej, obserwacja ilości i jakości treści, jaka może
wypływać z założonych (niekiedy) w trakcie zabiegu drenów.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków - przede wszystkim heparyny drob-
nocząsteczkowe i płyny infuzyjne.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyj-
nym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą
kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg,
anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmie-
niającym się stanie chorego.
1 2fl
I. (tpieka pielęgniarska mul chorym po operacji żylaków kończyli dolnych
3.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu
leczenia szpitalnego
Każdemu pacjentowi po zabiegu operacyjnym pielęgniarka wraz z leka-
rzem powinni wyjaśnić zasadność zalecanego postępowania pooperacyjnego
i przedstawić korzyści przestrzegania zasad profilaktyki żylakowej mimo pod-
jętego zabiegu operacyjnego. Podjęcie działań edukacyjnych w zakresie stoso-
wania zasad profilaktyki i samopielęgnacji w ramach zalecanego postępowa-
nia w chorobach naczyń żylnych przyczyni się w rezultacie do zmniejszenia li
czby nawrotów choroby żylakowej i pozwoli na utrzymanie jakości życia
chorych na dotychczasowym poziomie.
Aby zapobiec występowaniu zaburzeń i rozwojowi obrzęku kończyn dol-
nych, chorzy z niewydolnością układu żylnego (w tym pacjenci po zabiegach
operacyjnych polegających na usunięciu żylakowato zmienionych żył) powin-
ni przestrzegać następujących sposobów profilaktyki:
• Zapobiegać nadwadze - nadwaga zwiększa zastój krwi w żyłach; polecana
jest dieta bogatowłóknikowa.
• Unikać stosowania ciepła na kończyny - słońce, sauna, solarium, gorące
kąpiele itp.
• Unikać długotrwałego stania (preferuje się raczej chodzenie niż pozostawa-
nie w pozycji stojącej lub siedzącej), w czasie pracy siedzącej robić krótko-
trwałe przerwy na „rozruszanie nóg".
• Pod kontrolą lekarza należy stosować kompresjoterapię kończyn dolnych
(pończochy, bandaże, opaski), zwłaszcza w okresie ciąży.
• Należy zrezygnować z noszenia ciasnych podkołanówek, podwiązek i ob-
cisłych spodni.
• Zaleca się aktywny tryb spędzania wolnego czasu - rekomendowane sporty
to chodzenie, pływanie, gimnastyka.
• Niektórzy chorzy, zgodnie z zaleceniami lekarskimi, powinni spać z nieco
uniesionymi kończynami dolnymi (15-20 cm).
• We wczesnym okresie pozabiegowym operowane kończyny chory może
myć i kąpać (z wyjątkiem kąpieli w wannie) - zalecana jest higiena w wo-
dzie wolnopłynącej (prysznic).
Ćwiczenia fizyczne w chorobie żylakowej - informacje dodatkowe
Chory z chorobą żylakową powinien wyrażać chęć wykonywania ćwiczeń i zmiany swego try
bu życia. Wskazane są biegi, spacery, pływanie, jazda na rowerze, ponieważ przez takie ćwi
czenia uzyskuje się naprzemienne skurcze i rozkurczę mięśni kończyn dolnych, co pozwala za
gwarantować prawidłowy odpływ krwi z kończyny dolnej. Nie należy uprawiać sportów
utrudniających powrót żylny, np. podnoszenie ciężarów.
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
3.4. Kompresjoterapia
Kompresjoterapia (terapia uciskowa, leczenie kompresyjne, presoterapia)
jest podstawową, nieinwazyjną metodą zachowawczego leczenia przewlekłej
niewydolności żylnej. Leczenie uciskowe stanowi bardzo ważną część profila-
ktyki oraz kompleksowego leczenia żylaków kończyn dolnych i przewlekłej
niewydolności żylnej wraz z owrzodzeniami. Zastosowanie kompresjoterapii
poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca
prawidłowe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi żylnej. Leczenie uci-
skiem zmniejsza objętość krwi zalegającej w układzie żył powierzchownych,
powodując w ten sposób przyspieszenie przepływu krwi w żyłach układu
głębokiego, dzięki czemu obniża ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich.
Kompresjoterapia powstrzymuje rozwój istniejących żylaków kończyn dol-
nych. Działa korzystnie u chorych po obliteracji i operacjach żył, po zapaleniu
żył, w obrzękach, owrzodzeniu żylnym oraz zapobiegawczo w okresie ciąży.
Efektem stosowania kompresjoterapii jest zmniejszenie miejscowej objętości
krwi przez jej redystrybucję w kierunku proksymalnym.
Tabela 10. Skutki kompresjoterapii
Kompresjoterapia podwyższa
Kompresjoterapia zmniejsza
t
• Prędkość przepływu krwi w żytach głębokich
• Produkcję prostacyklin
• Miejscowy przepływ wtośniczkowy
• Przezskórne ciśnienie parcjalne tlenu
• Zmniejszoną objętość łydki podczas ćwiczeń
• Uwalnianie aktywatora plazminogenu
• Pojemność i ciśnienie w żytach
• Widoczne żylaki powierzchowne
• Obrzęk
• Lipodermatosklerozę
• Przejściowe nadciśnienie żylne
Ź r ó d ł o : J a w i e ń A., P i o t r o w i c z R . , S z e w c z y k M . T . : Zastosowanie kompresjoterapii w chorobach żył.
„ P r z e w o d n i k L e k a r z a " 2 0 0 4 , 8 , 5 8 - 6 4 .
W kompresji stosuje się bandaże (opaski) i gotowe wyroby w postaci podko-
lanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Warunkiem skutecznego
postępowania kompresyjnego jest odpowiednie dobranie stopnia ucisku,
a także rozmiaru pończoch, np. należy zwrócić uwagę, aby pończochy całko-
wicie obejmowały chory obszar kończyny - u pacjentów z objawami na prze-
biegu całej żyły odpiszczelowej nie należy zalecać do użytkowania jedynie
podkolanówek, a pończochę na całą kończynę dolną.
Zasady zakładania opatrunku uciskowego:
• Opatrunek uciskowy zawsze należy zakładać w pozycji leżącej.
• Opatrunek zakłada się od końca dystalnego (palców) w kierunku proksy-
malnym.
I. < )picka pielęgniarska nad chorym po operacji żylaków kam syn dolnych
• Owija się stopę i piętę, aby uniknąć zalegania krwi.
• Podczas zakładania opaski uciskowej należy pozostawić wolne palce stóp
tak, aby nie ograniczyć ich ruchomości. Pozwala to także na obserwację pal-
ców stóp, których zasinienie świadczyłoby o zbyt ścisłym zabandażowaniu
kończyny.
• Stopień rozciągnięcia opaski uciskowej powinien się zmniejszać w kierun-
ku proksymalnym - w przeciwnym razie dojdzie do dystalnego zastoju żyl-
nego; założony opatrunek uciskowy nie może powodować zastoju żylnego.
• Opaska powinna wywierać prawidłowy nacisk od kostki do kolana i powin-
na być założona na tyle ściśle, aby nie można było wcisnąć dłoni pod zwoje.
• Opaskę należy zakładać bez żadnych fałdów.
• Po założeniu opaski noga nie może drętwieć, ziębnąć i chory nie powinien
czuć mrowienia. Po założeniu opaski na kończynie musi być wyczuwalne
tętno.
• Po nałożeniu opaski pacjent powinien wstać i przejść się, gdyż dopiero wte-
dy zalegająca krew w żyłach jest transportowana w kierunku serca.
Zaleca się, aby pończochy i inne artykuły kompresyjne były zdejmowane
na noc i ponownie zakładane zaraz po wstaniu z łóżka (z wyjątkiem chorych
z owrzodzeniem). Pończochy powinny być zmieniane co 3-6 miesięcy.
I
UWAGA! Kompresjoterapia może prowadzić do wzrostu obciążenia wstępnego w sercu
i zwiększać pojemność minutową serca o ok. 5%, dlatego też jest ona niewskazana u chorych
z niewydolnością serca. Przeciwwskazaniem do stosowania kompresjoterapii są także ostre
stany zapalne tkanki podskórnej, poważne zaburzenia krążenia tętniczego kończyn dolnych,
choroby skóry z dużym wyciekiem, zakażenie skóry oraz świeża zakrzepica żylna.
Piśmiennictwo
1. Beers M.H., Berków R. (red.): The Merck Manuał. Podręcznik diagnostyki i tera-
pii. Urban & Partner, Wrocław 2001, s. 2116-2119.
2. Biachowiak K., Kapała W.: Żylaki kończyn dolnych. Rozpoznanie, leczenie, zale-
cenia pozabiegowe. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2003, 6, 28-29.
3. Borodzicz-Smolińska A. i wsp.: Jakość życia przed i po operacji żylaków kończyn
dolnych, [w:] 59 Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. Bydgoszcz 22-25.09.1999 r.
Mat. konf., s. 30-31.
4. Ciecierski M., Piotrowicz R., Jawień A.: Przewlekła niewydolność żylna - objawy
i leczenie. „Przewodnik Lekarza" 2000, 1, 70-75.
5. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. P Z W L , Warszawa 1992, s. 625-627.
6. Jak zapobiegać żylakom. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 1998, 8, 24-25.
7. Jawień A., Piotrowicz R., Szewczyk M.T.: Zastosowanie kompresjoterapii w cho-
robach żył. „Przewodnik Lekarza" 2004, 8, 58-64.
8. Kirschnik O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 214-216.
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
9. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 248-249, 816-817.
10. Noszczyk W.,Ciostek P.: Żylaki kończyn dolnych, [w:] Podstawy chirurgii, Tom I
(red.) J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, s. 1043-1050.
11. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 412-413.
12. Rozenberger K.: Żylaki kończyn dolnych - patofizjologia, leczenie, zapobieganie.
„Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2002, 7-8, 36, 38.
13. Stenger E., Eibl-Eibesfeldt B., Kessler S.: Opatrunki. Urban & Partner,
Wrocław 1999, s. 69-77.
14. Szczęsny G.: Powikłania zatorowo-zakrzepowe. Czynniki ryzyka, rozpoznawanie,
profilaktyka. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 1999, 12, 32-33.
15. Szewczyk M.T.: Stan wiedzy chorych z żylakami kończyn dolnych. „Pielęgniar-
stwo Polskie" 2002, 2, 258-261.
16. Włoskie Towarzystwo Flebologiczne: Zalecenia diagnostyczne i lecznicze w cho-
robach żył i naczyń chłonnych. Blackhorse, Warszawa 2002.
17. Zapalski S. (red.): Niewydolność' układu żylnego kończyn dolnych. Via Media,
Gdańsk 1999.
/ i Ipielia pielęgniarska natl chorym z lineawieniem z przewodu pokarmowego
1
4. Opieka pielęgniarska nad chorym
z krwawieniem z przewodu
pokarmowego
4.1. Uwagi kliniczne
Krwawienie, w zależności od jego źródła i stopnia nasilenia, może stanowić
zagrożenie dla zdrowia i życia każdego człowieka. Krwawienia z górnego od-
cinka przewodu pokarmowego wynikają najczęściej z uszkodzeń błony śluzo-
wej żołądka i dwunastnicy - są to owrzodzenia powstałe w przebiegu nadkwaś-
ności, w zakażeniu Helicobacter pylori, owrzodzenia u chorych oparzonych
- wrzód Curlinga, owrzodzenia polekowe - po stosowaniu NLPZ (niesteroi-
dowych leków przeciwzapalnych), owrzodzenia powstałe przy długotrwałym
podawaniu glikokortykosteroidów oraz pęknięcia błony śluzowej wpustu na
skutek długotrwałych wymiotów - zespół Mallory'ego-Weissa. Przyczyną
krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego mogą być również: cho-
roba nowotworowa zlokalizowana w tym odcinku przewodu pokarmowego,
krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, zaburzenia krzepnięcia krwi
oraz marskość wątroby doprowadzająca do wystąpienia nadciśnienia wronie-
go i powstania żylaków przełyku. Rzadsze i trudniejsze do wykrycia są krwa-
wienia mające swoje źródło w jelicie cienkim, gdzie ich przyczyną mogą być
nowotwory, wrzód w uchyłku Meckela (lub umiejscowiony gdzie indziej), an-
giodysplazje, polipy, uchyłkowatość jelita grubego, nowotwory jelita grubego,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego, żylaki odbytu oraz nieswoiste choroby
zapalne jelit, tj. choroba Leśniowskiego-Crohna - mówimy wtedy o krwawie-
niu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego
- informacje dodatkowe
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego oznacza krwawienie z przełyku,
żołądka lub dwunastnicy.
Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oznacza krwawienie z jelita cienkiego,
jelita grubego lub odbytu.
Umowną granicę pomiędzy górnym a dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego stanowi
więzadto Treitza.
Jeśli utrata krwi jest duża od samego początku (występuje nagła, masywna
utrata krwi) albo w miarę upływu czasu, po obserwowanej początkowo niewiel-
Rozdział d r o g i ()picka pielęgniarska mul pacjentem na oddziale chirurgii ogólmy..
kiej jej ulraeie, wzmaga się (następuje zwiększenie objętości utraconej przez
chorego krwi), nie mówi się wówczas o krwawieniu, ale o krwotoku.
Krwawienie a krwotok z przewodu pokarmowego - informacje dodatkowe
Krwawienie (Sanguinatio) oznacza powolną utratę krwi - z reguły kilkadziesiąt/kilkaset
mililitrów krwi.
Krwotok (Haemorrhagia) oznacza utratę przynajmniej 1 litra krwi w krótkim czasie.
H 4.1.1. Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
Objawami nasilonego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmo-
wego, mogącego doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego, są przede
wszystkim objawy miejscowe, takie jak wymioty krwią (niekiedy nie wystę-
pują one jednak w początkowej fazie krwotoku lub w lokalizacji dwunastni-
czej źródła krwawienia), wymioty z domieszką krwi, stwierdzenie obecności
krwi w zawartości żołądka odsysanej przez zgłębnik, czarne smoliste stolce,
oraz objawy ogólne krwotoku, takie jak przyspieszenie tętna, obniżenie ciś-
nienia tętniczego, bladość skóry i błon śluzowych, znaczne oziębienie dystal-
ne, zaburzenia lub utrata świadomości, przyspieszenie i spłycenie oddechów,
obniżenie we krwi wartości hemoglobiny i hematokrytu, podwyższony po-
ziom leukocytów, oliguria, czy wręcz anuria oraz obniżenie ośrodkowego ciś-
nienia żylnego. Podczas leczenia, obserwacji i pielęgnowania chorego z czyn-
nym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy mieć
na uwadze, że aspirat żołądkowy uzyskany z sondy żołądkowej nie zawsze jest
dobrym wyznacznikiem ilości utraconej krwi, ponieważ objętość usuniętej
treści krwistej przez sondę zależy od usytuowania sondy w przewodzie pokar-
mowym pacjenta, od miejsca krwawienia oraz od podawanych przez sondę
płynów (w polskich szpitalach to - najczęściej - schłodzony roztwór 0,9%
NaCl, który służy do płukania żołądka i usunięcia zalegającej w nim krwi,
a także do usunięcia białka będącego składową krwi, którego podaż powinna
być ograniczona w marskości wątroby). Obecność treści fusowatej może być
związana z czynnym krwawieniem, ale może być także obserwowana, gdy
krwawienie ustało. Trzeba pamiętać, że krew znajdująca się w żołądku już po
kilku minutach przyjmuje wygląd fusów od kawy. Z kolei obecność jasnoczer-
wonej krwi obserwowana przez 10 minut po odpowiednim płukaniu żołądka
wskazuje zwykle na czynne lub masywne krwawienie.
Smoliste stolce są kolejnym objawem występującym u chorego z krwawie-
niem z przewodu pokarmowego. Trzeba pamiętać, że czarne stolce nie zawsze
są smolistymi, ponieważ istnieją inne przyczyny takiego zabarwienia nie-
związane z krwawieniem z przewodu pokarmowego (czarne stolce można ob-
serwować po spożyciu lukrecji lub na skutek przyjmowania różnych leków:
preparaty zawierające żelazo, salicylany, doustne środki przeciwkrzepliwe).
1
/ i Ipielia pielęgniarska natl chorym z lineawieniem z przewodu pokarmowego
Czarne zabarwienie zawartości stolca, a także treści wymiotnej jest wynikiem
reakcji barwnika krwi z kwaśnym środowiskiem żołądka. Smoliste stolce
mogą utrzymywać się przez kilka dni po ustaniu krwawienia jako wyraz resztko-
wej zawartości krwi w przewodzie pokarmowym - zatem zewnętrzne objawy
krwawienia nie muszą być zbieżne w czasie z faktycznym krwawieniem. Smo-
liste stolce pojawiają się wtedy, gdy hemoglobina pozostaje w świetle przewo-
du pokarmowego co najmniej przez 14 godzin oraz gdy dzienna utrata krwi
przekracza 100-200 ml. Należy przypomnieć, że fizjologiczna dzienna utrata
krwi z przewodu pokarmowego u człowieka wynosi około 0,5-2 ml. Niekiedy
przy masywnych krwawieniach (czyli krwotokach) ze światła przewodu po-
karmowego masy krwi przedostają się tak szybko przez przewód pokarmowy,
że nie powodują zabarwienia stolca na kolor czarny - obserwujemy wówczas
wypływ czystej krwi i/lub ze skrzepami z odbytu chorego. Świeża krew
wypływająca samoistnie z odbytu albo zmieszana z masami stolca świadczy
0 nisko położonym źródle krwawienia - nowotwór jelita grubego, krwawiący
uchyłek czy żylaki odbytu.
4.1.2. Terapia płynowa i wazopresyjna
Postępowanie przy rozwijającym się lub rozwiniętym już wstrząsie hipo-
wolemicznym - w tym także we wstrząsie krwotocznym - musi być szybkie
1 celowe. Od samego początku należy zacząć przetaczać płyny krystaloidowe
(najlepiej 0,9% NaCl), a także, jeśli sytuacja tego wymaga, również koloidy,
tak aby możliwie wcześnie wypełnić płynami krwiozastępczymi łożysko na-
czyniowe. Przyczyną śmierci przy nagłym krwotoku nie jest utrata czerwo-
nych krwinek, ale (przede wszystkim) utrata płynu wewnątrznaczyniowego.
Dlatego też terapię chorego rozpoczyna się od zapewnienia mu odpowiedniej
perfuzji wszystkich tkanek i narządów, tj. docelowo dąży się do uzyskania ciś-
nienia tętniczego w fazie skurczowej około 100 mmHg i uzyskania chociaż
słabo wyczuwalnego tętna na tętnicach dystalnych (głównie przedramion).
Przy dużym obniżeniu ciśnienia tętniczego przetacza się preparaty koloidowe
- najczęściej jest to HAES lub Dekstran.
Koloidy wywierają działanie hiperonkotyczne, tzn. płyn tkankowy prze-
chodzi z przestrzeni pozanaczyniowej do przestrzeni wewnątrznaczyniowej
i tak odpowiednio: 1 gram Dekstranu 70 000 wiąże 20 ml wody, 1 gram HAES
wiąże 18-20 ml wody, a 1 gram albumin - 14 ml wody. Najlepsze z koloidów
do terapii płynami są preparaty, których cząsteczki w swej masie są wyższe od
50 000, tj. HAES i Dekstran 70 000. Cząsteczki niższe od 50 000 w swej masie
bardzo szybko opuszczają układ krążenia, gdyż ich eliminacja następuje przez
nerki, które są przepuszczalne dla cząsteczek o masie poniżej 50 000. Koloidy
powinny być włączane do leczenia stosunkowo szybko, gdyż podawanie ich
Rozdział d r o g i ()pieka pielęgniarska mul pacjentem na aihbiale chirurgii analnej.
•
w późnej fazie wstrząsu, gdy naczynia włosowate są wzmożenie przepuszczal-
ne, może doprowadzić do niepożądanego skutku: płyny koloidowe „przejdą"
do przestrzeni tkankowej, a za nimi cząsteczki wody, pogłębiając tym samym
stan hipowolemii pacjenta.
Przy podawaniu płynów koloidowych ważne jest dokładne liczenie objęto-
ści płynów, jakie podaje się choremu. W krwotokach nie wolno podawać De-
kstranu więcej jak 1000 ml/dobę. Wiąże się to z faktem, że Dekstran zmniejsza
krzepliwość krwi. Koloidy pokrywają zarówno same trombocyty, jak i śród-
błonek naczyń monomekularną warstwą swoich cząsteczek. Z jednej strony
jest to pożądane, gdyż zapobiega zatorom i zakrzepom, ale z drugiej strony
- może oznaczać nasilenie krwotoku. Maksymalne upośledzenie czynności
trombocytów stwierdza się nie przy największym stężeniu Dekstranu we
krwi, ale dopiero po około 3 do 6 godzin po jego podaniu. Innym ważnym ele-
mentem, na który trzeba zwrócić uwagę, jest duża immunogenność prepara-
tów Dekstranu. Immunogenność Dekstranu jest uzależniona głównie od cię-
żaru cząsteczkowego - im wyższa masa cząsteczki, tym większa możliwość
wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Częstość wystąpienia takich reakcji jest
szacowana na około 0,03%. Oznacza to, że przy wdrożonym postępowaniu le-
czniczym, przy podawaniu preparatów Dekstranu we wstrząsie krwotocznym
może dodatkowo wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Zatem do zadań zespołu
medycznego, głównie pielęgniarskiego z racji dłuższego przebywania z pa-
cjentem, należy obserwacja stanu chorego w kierunku wystąpienia objawów
ewentualnego wstrząsu anafilaktycznego.
Bardziej bezpieczna, w porównaniu z Dekstranem, jest hydroksyetylowana
skrobia (HAES). Nie wykazuje ona działań upośledzających tworzenie się
skrzepu oraz bardzo rzadko powoduje reakcje anafilaktyczne. Przetoczenie
HAES pozwala na utrzymanie ciśnienia i tętna w wartościach pożądanych.
Szybkie przetoczenie 200-300 ml tego preparatu powoduje uzyskanie podwyż-
szenia ciśnienia tętniczego o 20-30 mmHg oraz pozwala na zmniejszenie obję-
tości przetaczanej krwi i jej preparatów o 30-50%. Dodatkowo, gdy utrata krwi
nie przekracza 800-1000 ml (przy wyjściowo prawidłowych parametrach he-
moglobiny i hematokrytu), podanie 500 ml HAES eliminuje konieczność
podawania masy erytrocytarnej.
Przy leczeniu niektórych krwotoków z przewodu pokarmowego, zwłaszcza
z żylaków przełyku, stosuje się leki, których działanie ma spowodować obkur-
czenie krwawiących naczyń. Leki obkurczające naczynia trzewne - wazopre-
sory (analog wazopresyny to terlipresyna, czyli np. Remestyp) - są podawane
dożylnie w bolusie lub we wlewie kroplowym z 0,9% NaCl, przy czym szyb-
kość ich podaży musi być zależna od ogólnego stanu chorego, wieku pacjenta
oraz od rodzaju chorób współistniejących (choroba niedokrwienna serca,
nadciśnienie tętnicze, dychawica oskrzelowa). Leki te powodują obkurczenie
naczyń trzewnych (skurcz tętniczek i żył układu trzewnego), zmniejszenie
/ i Ipielia pielęgniarska natl chorym z lineawieniem z przewodu pokarmowego
napływu krwi do układu trzewnego, co prowadzi do zmniejszenia przepływu
krwi przez wątrobę i obniżenia ciśnienia wrotnego, ale obkurczeniu ulegają
także naczynia wieńcowe i pozostałe naczynia na obwodzie (skóra). W rezulta-
cie chory, który otrzymuje lek wazopresyjny, może zacząć zgłaszać bóle
w okolicy zamostkowej w wyniku niedokrwienia mięśnia sercowego - należy
wtedy rozważyć, czy bóle nie przyjmują charakteru zawałowego (podczas wle-
wu dożylnego takiego leku trzeba kontrolować ciśnienie tętnicze i ewentual-
nie wykonać badanie EKG). Ponadto leki te powodują skurcz mięśniowki
gładkiej drzewa oskrzelowego (mogąc doprowadzić tym samym, u osób z ten-
dencją do bronchospastyki, do napadu duszności) oraz obkurczenie naczyń
skórnych, co w rezultacie sprawia, że skóra pacjenta w stanie wstrząsu
krwotocznego staje się jeszcze bardziej blada niż uprzednio.
Zadaniem pielęgniarek, podczas wlewu dożylnego leku wazopresyjnego,
jest stała kontrola parametrów układu krążenia, układu oddechowego i zabar-
wienia skóry pacjenta.
•
4.2. Opieka medyczna zespołu lekarskiego
i pielęgniarskiego nad chorym
1
4.2.1. Opieka medyczna podczas masywnego krwotoku
z przewodu pokarmowego
Leczenie chorego w stanie masywnego krwotoku z przewodu pokarmowe-
go musi być prowadzone na oddziałach szpitalnych ze względu na koniecz-
ność ciągłego monitorowania funkcji życiowych pacjenta i z uwagi na duże
niebezpieczeństwo nagłego pogorszenia się jego stanu.
W przypadku chorego w stanie wstrząsu lub zagrażającym wstrząsie należy:
• Położyć pacjenta do łóżka (chory ma bezwzględnie leżeć; w przypadku znacz-
nego pobudzenia pacjenta należy rozważyć konieczność farmakologiczne-
go i/lub mechanicznego uspokojenia/unieruchomienia - może to mieć miejs-
ce wówczas, gdy u chorego w ostrej fazie krwawienia z przewodu pokarmo-
wego występuje także majaczenie drżenne, tj. delirium tremens).
• Zabezpieczyć kontakt z żyłą, pobrać jednocześnie próbkę krwi, przede
wszystkim na oznaczenie morfologii krwi. Należy także pobrać próbkę
krwi dla punktu krwiodawstwa celem oznaczenia grupy krwi i wykonania
próby krzyżowej. Po zaznajomieniu się z wynikami badań krwi lekarz zleci
- w przypadku takiej konieczności - podanie koncentratu krwinek czerwo-
nych lub krwi pełnej. Należy także rozważyć konieczność wykonania bada-
nia gazometrycznego krwi.
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
• Jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze pacjenta nie przekracza 90 mmHg, nale-
ży bezzwłocznie rozpocząć dożylny wlew kroplowy krystaloidów (np. 0,9%
NaCl) i szybko rozważyć konieczność uzupełnienia go wlewem preparatów
koloidowych (HAES, Dekstran).
• Założyć sondę żołądkową celem odbarczenia żołądka z zalegającej w nim
krwi; ocenić ilość odbarczonej krwi - trzeba jednak pamiętać, że brak treści
krwistej w sondzie nie wyklucza krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego.
• Rozpocząć odpowiednią farmakoterapię w zależności od endoskopowo roz-
poznanego źródła krwawienia:
1. Podać przede wszystkim dożylnie preparaty zmniejszające wydzielanie
kwasu żołądkowego [blokery pompy protonowej - np. omeprazol (Lo-
sec), pantoprazol (Controloc)]. Terapię masywnego krwotoku z przewo-
du pokarmowego, którego źródło tkwi w żołądku i/lub dwunastnicy, po-
winno się rozpocząć podaniem w bolusie 80 mg blokerów pompy proto-
nowej, a następnie kontynuować ją, podając te leki we wlewie ciągłym
(np. przy użyciu pompy strzykawkowej) o przepływie 8 mg/godz. przez
72 godz. Postępowanie takie przynosi do 90% zamierzonych efektów te-
rapii, czyli zatrzymanie krwotoku z przewodu pokarmowego. Ostatnie
publikacje donoszą o skutecznym leczeniu również inhibitorem doust-
nym - esomeprazolem (Nexium) w dawce 2 x 40 mg.
2. Podać preparaty obkurczające naczynia trzewne (wazopresory).
3. Podać preparaty przeciwkrwotoczne (np. witamina K, Cyclonamina,
Exacyl).
• Obserwować stan świadomości i parametry życiowe chorego najlepiej
ciągle (monitorowanie elektroniczne), a jeśli nie jest to możliwe - to
w stałych odstępach czasu, np. co 15 minut przez pierwsze 2 godziny w trak-
cie i po epizodzie ostrego krwotoku, następnie co godzinę, a w chwili unor-
mowania się stanu chorego w okresach około 2-godzinnych. Należy zwra-
cać uwagę przede wszystkim na wartości ciśnienia tętniczego, tętna, ilość
i charakter oddechu, stan świadomości chorego oraz prowadzić początkowo
godzinową zbiórkę moczu (w tym celu najlepiej założyć cewnik Foleya do
pęcherza moczowego) i dobową zbiórkę moczu z bilansem płynowym
włącznie. Obserwować ilość i jakość treści, jaka wydostaje się (wypływa sa-
moistnie i/lub jest czynnie odciągana przy użyciu strzykawki) z założonej
sondy do żołądka.
• Należy rozważyć podanie pacjentowi tlenu (duży krwotok prowadzi do znacz-
nego ubytku nośnika 0
2
i w związku z tym trzeba się liczyć z następową hi-
poksją). W przypadku narastającej u pacjenta duszności i przy niepra-
widłowym wyniku badania gazometrycznego należy podać tlen, a w przy-
padku niedoboru zasad - również wodorowęglany.
/ i
Ipielia
pielęgniarska natl chorym
z
lineawieniem
z przewodu pokarmowego
• Pacjent z krwotokiem (w szczególności z żylaków przełyku) może odczu-
wać bóle za mostkiem, przypominające swoim charakterem i lokalizacją
ból, jaki towarzyszy zawałowi mięśnia sercowego; aby wykluczyć zawal ser-
ca, należy wykonać EKG i zrobić stosowne badania krwi. W przypadku ma-
sywnych krwotoków, przy słabo wypełnionym łożysku naczyniowym,
u chorego może wystąpić zawał mięśnia sercowego.
W przypadku wystąpienia u pacjenta nagłego zatrzymania krążenia ( N / K )
należy natychmiast podjąć czynności zgodnie z protokołem reanimacyjnym.
Pielęgniarka wraz z lekarzem przeprowadza wówczas czynności reanimacyjne
przy chorym, lub też samodzielnie je rozpoczyna i bezzwłocznie informuje
o tym lekarza [patrz: Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w stanie
bezpośredniego zagrożenia życia].
1
4.2.2. Opieka medyczna podczas krwawienia z przewodu
pokarmowego
Postępowanie pielęgniarskie wobec chorego z powolnym krwawieniem
z przewodu pokarmowego jest zbliżone w swoich założeniach do postępowa-
nia wobec pacjenta z krwotokiem masywnym - zawsze należy mieć na uwa-
dze, że pacjent z krwawieniem powolnym/umiarkowanym nagle może mieć
krwotok nasilony (zwłaszcza jeśli nie został do tej pory zdiagnozowany - nie
ustalono źródła krwawienia, oraz gdy takie krwawienia miewał w przeszłości,
a także jeśli choruje na nowotwór czy marskość wątroby, oraz gdy przyjmuje
na stałe leki przeciwkrzepliwe).
W fazie powolnego krwawienia podaje się pacjentowi zlecone przez lekarza
leki oraz obserwuje go - przeprowadza się systematyczne, ustalone w czasie
kontrolne pomiary ciśnienia tętniczego i tętna, kontrolne badania morfologii
krwi oraz obserwuje zewnętrzne objawy krwawienia (krwawe wymioty i smo-
liste bądź zabarwione krwią stolce). Postępowanie z pacjentem będzie nakie-
rowane na ustalenie przyczyny krwawienia, a więc w pierwszej kolejności na-
leży przygotować go do badań diagnostycznych (w zależności od miejsca
krwawienia): gastroskopia lub kolonoskopia. Uzupełniająco przeprowadza
się także badanie USG jamy brzusznej oraz niekiedy również inne kontrolne
badania obrazowe i laboratoryjne.
W zależności od wyników badań i stanu ogólnego chorego, pacjent z krwa-
wieniem bądź krwotokiem z przewodu pokarmowego albo jest leczony zacho-
wawczo, albo planowany jest u niego zabieg operacyjny. Pielęgniarka w tym
drugim przypadku przygotowuje pacjenta do zabiegu według z góry określo-
nych wytycznych, a po przeprowadzonej operacji pielęgnuje chorego według
schematu pielęgniarskiej opieki pozabiegowej (Schemat PPP).
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
1
4.3. Zgłębnik/sonda żołądkowa, zgłębnik/sonda
Blakemora-Sengstakena
Sonda żołądkowa
W przypadku krwotoku z górnej części przewodu pokarmowego zakłada się
do jego światła zgłębnik/sondę celem odbarczenia żołądka z zalegającej krwi.
Wielu autorów zwraca uwagę, że użycie, poprzez założoną sondę, do płukania
żołądka zimnego, czy wręcz lodowatego płynu (najczęściej schłodzony roz-
twór 0,9% NaCl) może być szkodliwe dla chorego: prowadzi do obniżenia
temperatury ciała, osłabia krzepnięcie krwi, spowalnia motorykę przewodu
pokarmowego oraz może wywołać niemiarowość akcji serca.
Sonda Blakemora-Sengstakena
W przypadku masywnego krwawienia z żylaków przełyku choremu zakłada
się sondę Blakemora-Sengstakena w celu uciśnięcia poszerzonych i krwa-
wiących żylaków. Najczęściej poszerzone są żylaki w zakresie kilku ostatnich
centymetrów przełyku i one też stosunkowo często krwawią. Sondę zakłada
się po uprzednim nawilżeniu jej powierzchni żelem Lignocainy najlepiej
przez otwór nosowy pacjenta (mniejsze ryzyko powstania odruchu wymiotne-
go). Po założeniu/wsunięciu sondy do żołądka w pierwszej kolejności napełnia
się balon żołądkowy 100-250 ml powietrza lub 0,9% NaCl, a następnie balon
przełykowy, wyrównując ciśnienie do 25-45 mmHg pod kontrolą manometru
(najlepiej rtęciowego). Do tak założonej sondy stosuje się „wyciąg", którego
masa i tym samym siła ciągu zależna będzie od masy pacjenta (z reguły jest to
250 mg). Sonda taka nie powinna być utrzymywana dłużej niż 24 godziny
z uwagi na możliwość powstania odleżyn w samym przełyku, jak i przewodzie
nosowym. UWAGA! Jeśli jednak z sondy Blakemora-Sengstakena „zwolni"
się balony, czyli wypuści powietrze, staje się ona w tym momencie zwykłą
sondą, którą można utrzymywać w świetle przewodu pokarmowego dłużej.
Właściwie zastosowana sonda Blakemora-Sengstakena zatrzymuje krwawie-
nie u większości chorych (40-90%), jednak po dekompresji balonów krwotok
nawraca u połowy leczonych w ciągu następnych 24 godzin.
Do powikłań, jakie mogą wystąpić przy zakładaniu i stosowaniu tej sondy,
należy zaliczyć:
• Zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona).
• Martwicę błony śluzowej przełyku (odleżyny).
• Pęknięcie przełyku (zespół Berhave'a) - zbyt wysokie ciśnienie w balo-
nie przełykowym!
V ()pieku pielęgniarska nad chorym z krwawieniem z przewinili pokarmowego
• Groźbę uduszenia (pęknięcie/niekontrolowane opróżnienie balonu żołądko-
wego albo niedostateczne jego wypełnienie może spowodować przesu-
nięcie balonu przełykowego w górę i następowe zamknięcie drogi odde-
chowej pacjenta).
Aby temu zapobiec, co kilka godzin należy kontrolować ciśnienie w balo-
nach sondy Blakemora-Sengstakena i odpowiednio je modyfikować. Także
.przy „odpuszczaniu" balonów w pierwszej kolejności zawsze powinien być
zwolniony balon przełykowy, a następnie dopiero balon żołądkowy.
W pielęgnowaniu chorego w czynnej fazie krwotoku z górnej części prze-
wodu pokarmowego należy mieć na uwadze, że stan pacjenta stale może ule-
gać nieoczekiwanym zmianom, do zatrzymania krążenia włącznie (NZK).
Dlatego też chory z krwotokiem z przewodu pokarmowego jest pacjentem, na
którego członkowie zespołu pielęgniarskiego muszą zwracać dużą uwagę. Pie-
lęgnowanie takich chorych jest najczęściej intensywne i bardzo pracochłonne.
1
4.4. Endoskopia a krwawienie z przewodu
pokarmowego
Każde krwawienie z przewodu pokarmowego powinno zostać wcześnie zlo-
kalizowane, gdyż jedynie wówczas wdrożone leczenie przeciwkrwotoczne
i przeciwwstrząsowe będzie skuteczne, jeśli będzie uzupełnione/dopełnione
leczeniem przyczynowym: leczenie krwawiącego wrzodu żołądka czy dwuna-
stnicy, leczenie krwawiących żylaków przełyku itd. Dopiero po stwierdzeniu
przyczyny krwawienia można zaordynować leczenie przyczynowe, a więc np.
farmakologiczne leczenie wrzodu żołądka lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, le-
czenie chirurgiczne. Niekiedy podejmuje się leczenie metodą endoskopii,
które polega na endoskopowym zamknięciu krwawiącego naczynia środkiem
obliterującym, klipsem, gumową podwiązką lub beamerem argonowym
(APC). Należy także pamiętać, że badanie endoskopowe górnego odcinka
przewodu pokarmowego jest cenne również z tego powodu, że pozwala prog-
nozować, tj. określić ryzyko wystąpienia ponownego krwawienia (patrz: Skala
Forresta - tab. 11).
Endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest me-
todą diagnostyczną, którą wykonuje się już niemal rutynowo w prawie wszyst-
kich placówkach leczniczych. Niekorzystne objawy, jakie mogą wystąpić pod-
czas badania endoskopowego, są rzadkie i prawie zawsze związane z zastoso-
waną niekiedy przy endoskopii sedacją - może wystąpić hipoksemia, niemia-
rowość akcji serca lub niedokrwienie mięśnia sercowego (chorym z chorobą
niedokrwienną serca w czasie wykonywania endoskopii powinien być poda-
wany tlen). Badanie endoskopowe jest też obarczone niebezpieczeństwem
1/13
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
wystąpienia powikłań natury mechanicznej - w trakcie endoskopii może
dojść do perforacji (w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego
najczęściej w obrębie przełyku - w szczególności gdy u badanego występuje
uchyłek Zenkera; w endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego
najczęściej w obrębie samego jelita grubego u chorych z uchyłkami jelita gru-
bego), zwłaszcza jeśli endoskopię wykonuje się w trybie nagłym, u osób star-
szych, a także stosujących leki steroidowe oraz niedostatecznie przygotowa-
nych do badania endoskopowego (złe oczyszczenie jelita). Do powikłań endo-
skopii górnego odcinka przewodu pokarmowego należy także zaliczyć
zachłystowe zapalenie płuc. Trzeba pamiętać, że chorzy poddani endoskopii
leczniczej, którzy mają aktywne krwawienie, są we wstrząsie hipowolemicz-
nym i mają niskie stężenie hemoglobiny, rokują znacznie gorzej niż pacjenci
bez tych czynników obciążających. Znacznie więcej powikłań występuje po
skleroterapii naczyń żylnych przełyku - powikłania wczesne to ból w klatce
piersiowej, krwawienie, pęknięcie żylaka, przedziurawienie przełyku, zapalenie
opłucnej, zapalenie śródpiersia.
Endoskopię dolnego odcinka przewodu pokarmowego w czasie masywnego
krwotoku podejmuje się tylko wyjątkowo. Zasadniczo pacjent przed bada-
niem endoskopowym dolnego odcinka przewodu pokarmowego, tj. przed ko-
lonoskopią, powinien być odpowiednio przygotowany - mieć opróżnione jeli-
to grube, jednak w momencie gdy chory masywnie krwawi z jelita grubego, le-
karz wykonujący badanie może niekiedy odstąpić od takiego przygotowania.
W przypadku krwotoków nagłych, przebiegających z wypływem świeżej krwi
z odbytu, częściej niż kolonoskopię wykonuje się rektoskopię - pielęgniarskie
przygotowanie chorego do tego badania polega na uświadomieniu pacjentowi
istoty zabiegu i wykonaniu płytkiego wlewu oczyszczającego dolny odcinek
przewodu pokarmowego i odbytu (w przypadku ostrego krwotoku z odbytu
lekarz niekiedy rezygnuje z tego przygotowania).
1
4.5. Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym
po badaniu/zabiegu endoskopowym
Pielęgniarka opiekująca się chorym z czynnym krwawieniem z przewodu
pokarmowego, który zostaje poddany badaniu/zabiegowi endoskopowemu,
powinna znać ewentualne powikłania tego badania/zabiegu i obserwować
chorego po jego zakończeniu w kierunku wystąpienia określonych komplika-
cji. Szczególnej uwagi po badaniu/zabiegu endoskopowym wymagają pacjenci
z żylakami przełyku poddani metodzie obliteracji. Po zakończeniu bada-
nia/zabiegu chory przez okres minimum kilku godzin nie powinien niczego
spożywać doustnie; o możliwości podania płynów bądź pokarmów stałych de-
7 < >pieka pielęgniarska nad chorym s krwawieniem e przewodu pokarmowego
cyduje lekarz na podstawie aktualnego stanu klinicznego pacjenta oraz ewen-
tualnych planowanych dalszych badań diagnostycznych bądź zabiegów lecz-
niczych (w tym operacji), do których chory musi pozostać na czczo. Koniecz-
na jest także obserwacja funkcji życiowych pacjenta (ciśnienie tętnicze, tętno,
oddech). U chorych w wywiadzie z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowe-
go bezpośrednio po badaniu/zabiegu zalecane jest podawanie tlenu przez
okres do 2 godzin o przepływie do 2,0 litrów/min.
T a b e l a 1 1 . Skala Forresta
Znamiona krwawienia
Ryzyko ponownego
krwawienia
Częstość
występowania
la - krwawienie tętniące
75-80%
ok. 7%
Ib - krwawienie sączące
lla - niekrwawiące widoczne naczynie
35-55%
ok. 8%
llb - skrzeplina w dnie wrzodu
20-45%
ok. 13%
lic - czarne, czerwone
przebarwienie w dnie wrzodu
5-10%
ok. 13%
III - dno wrzodu gładkie,
pokryte wtóknikiem
0-5%
ok. 60%
Ź r ó d ł o : J a r c z y k G . : Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, cz. I. „ G a s t r o -
e n t e r o l o g i a " 2 0 0 2 , 1, 9.
•
4.6. Zalecenia dietetyczne i farmakologiczne
dla pacjentów z marskością wątroby
Wśród przyczyn powstania i następczego krwotoku z żylaków przełyku wy-
mienia się m.in. marskość wątroby. Obok leczenia farmakologicznego lecze-
nie dietetyczne w marskości wątroby stanowi nieodzowny element terapii,
przyjmując nazwę leczenia wspomagającego/uzupełniającego. Dieta w mar-
skości wątroby zakłada unikanie alkoholu i substancji hepatotoksycznych
w pokarmach i płynach oraz oznacza także uzupełnianie niedoborów witamin
i mikroelementów. Pielęgniarka, która opiekuje się pacjentem z marskością
wątroby, powinna znać podstawowe założenia diety zalecane w tym schorze-
niu oraz podstawowe leki ordynowane w terapii marskości wątroby.
Według hepatologów i dietetyków zrzeszonych w Europejskim Stowarzy-
szeniu Żywienia Parenteralnego i Enteralnego (ESPEN) i Europejskim Sto-
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
warzyszeniu do Badań nad Wątrobą (EASL), zalecenia dietetyczne dotyczące
chorych z marskością wątroby są następujące:
• Generalnie, pacjenci z chorobami wątroby, bez ujawnionych cech niewydol-
ności, dobrze tolerują normalną dietę i większość z nich nie wymaga żad-
nych restrykcji dietetycznych, jednakże:
• Każdy pacjent cierpiący na marskość wątroby jest pacjentem hipermeta-
bolicznym, dlatego też w marskości wątroby często obserwowane jest nie-
dożywienie, definiowane jako niedobór białkowo-energetyczny (zwiększo-
ny spoczynkowy wydatek energetyczny wykazany został u chorych z mar-
skością wątroby, u osób z ostrą niewydolnością tego organu, u pacjentów ze
znacznym wodobrzuszem oraz cierpiących na raka wątrobokomórkowego).
Dlatego też m.in. należy dbać, aby przynajmniej 1/2 do 2/3 białka dostar-
czanego w diecie było pochodzenia zwierzęcego. Jego źródłem powinny być
przede wszystkim mleko, przetwory mleczne, jaja, mięso, drób i ryby.
® Zapotrzebowanie białkowe u chorych z marskością wątroby jest większe
w porównaniu ze zdrowymi osobami.
Zapotrzebowanie na białko u chorych z marskością wątroby - informacje dodatkowe
• Zapotrzebowanie białkowe u chorych z marskością wątroby bez cech encefalopa-
tii wynosi około 1,2 g/kg m.c./dobę.
• Zapotrzebowanie białkowe u chorych z marskością wątroby i rozwiniętą encefalo-
patią wątrobową waha się w granicach 0,6-1,2 g/kg m.c./dobę.
• Zapotrzebowanie białkowe u chorych z alkoholowym zapaleniem wątroby, w y r ó w
naną marskością wątroby waha się w granicach 0,5-1,6 g/kg m.c./dobę.
• U ludzi zdrowych zapotrzebowanie na białko wynosi 0,8 g/kg m.c./dobę.
• Chorzy z klinicznie wyrównaną marskością wątroby powinni otrzymywać
25-30 kcal/kg m.c./dobę w formie substancji niebiałkowych (węglowodany,
tłuszcze) oraz 1-1,2 g/kg m.c./dobę białka. U pacjentów z cechami niedoży-
wienia należy zwiększyć podaż produktów energetycznych i białkowych.
U chorych zagrożonych krwawieniem z przewodu pokarmowego lub zaka-
żeniem zapotrzebowanie energetyczne wzrasta i wynosi 35-40 kcal/kg
m.c./dobę (produkty niebiałkowe) i 1,6 g/kg m.c./dobę białka.
• Należy zachować ilość tłuszczów taką, jaką zaleca się człowiekowi zdrowe-
mu. Powinna ona zatem wynosić 1 g/kg m.c., a więc od 50 do 90 g/dobę. Naj-
lepszym źródłem tłuszczu są przede wszystkim oleje roślinne, margaryny
miękkie i masło. Niewskazane jest natomiast spożywanie słoniny, bekonu,
smalcu i łoju.
• Źródłem energii powinny być węglowodany do 400 g/dobę. Akceptowany
w diecie jest cukier używany do słodzenia napojów, a także cukier zawarty
w wyrobach cukierniczych, słodyczach, a nawet owocach.
• Konieczne jest unikanie spożywania tych produktów, które mogą być przez
chorych źle tolerowane. Należą do nich: żywność zawierająca dużą ilość błon-
1 A c.
7 < >pieka pielęgniarska nad chorym s krwawieniem e przewodu pokarmowego
nika, warzywa kapustne (kapusta, brukselka, kalafior), warzywa strączkowe,
warzywa cebulowe (cebula, czosnek). Spośród owoców przeciwwskazane są
gruszki i śliwki. Źle tolerowane mogą być również gruboziarniste kasze,
pieczywo cukiernicze o dużej zawartości tłuszczu, ryby i wędliny wędzone,
tłusta wieprzowina i konserwy. Należy także unikać czekolady i kakao oraz
ograniczyć picie kawy i herbaty, zwłaszcza mocnych naparów.
Dzienną rację pokarmową należy podzielić na 5-6 posiłków - dzięki temu
otrzymamy posiłki o małej objętości, nieobciążające przewodu pokarmo-
wego. Wszystkie posiłki powinny być przygotowane zgodnie z zaleceniami
diety lekkostrawnej. Wskazane jest gotowanie w wodzie i na parze, dusze-
nie niepoprzedzone obsmażaniem, pieczenie w folii.
Chorzy z marskością wątroby i wodobrzuszem powinni ograniczyć spoży-
cie sodu w postaci soli kuchennej. Dieta praktycznie bezsolna, zabezpie-
czająca spożywanie nie więcej niż 88 mmol/dobę sodu (2,0 g/dobę przyjmo-
wane jest jako integralny składnik podstawowych produktów spożyw-
czych) łącznie z lekami moczopędnymi stanowi podstawę terapii prze-
wlekłej fazy tej choroby. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia do Ba-
dań nad Wątrobą (AASLD), restrykcyjna dieta bezsolna, a nie ograniczenie
objętości wypijanych płynów do 1000-1500 ml ma istotne znaczenie w zmniej-
szaniu się wodobrzusza, a tym samym masy ciała. Ograniczenie płynów do
500 ml/dobę wskazane jest natomiast u chorych, u których poziom sodu
w surowicy krwi osiągnął wartość poniżej 120 mmol/1.
Wśród leków, jakie powinni zażywać pacjenci, wymienia się Essentiale
- preparat zawierający sojowy ekstrakt lecytyny, składający się z niezbęd-
nych fosfolipidów. Essentiale stabilizuje błony komórkowe komórek
wątrobowych i wywiera efekt ochronny względem struktur hepatocytar-
nych przed ewentualnym działaniem różnych toksyn. Szczególnie korzyst-
ny skutek stosowania Essentiale zaobserwowano u chorych w alkoholowej
chorobie wątroby. O podobnym działaniu hepatoprotekcyjnym, zwłaszcza
w toksycznym uszkodzeniu wątroby, donoszono względem stosowania
leku Hepacom (Heparegen), Hepatil i Sylimarol w dużych dawkach. Inne
zalecane przez lekarza z określonych wskazań leki to: Lactulosa, niesele-
ktywne p-blokery (Propranolol, Nadolol) i Neomycyna. Leki te są zalecane
indywidualnie dla każdego chorego w zależności od jego stanu ogólnego,
a w szczególności od stopnia wydolności jego wątroby (np. przy encefalopa-
tii wątrobowej):
1. Lactulosa zakwasza treść jelitową, przyspiesza przejście pokarmu przez
jelita - efekt czyszczący, wiąże amoniak w świetle jelita, hamuje florę ba-
kteryjną (głównie Escheńchia coli) wytwarzającą amoniak, co zmniejsza
ryzyko rozwoju spontanicznego zapalenia otrzewnej.
2. Nieselektywne p-blokery obniżają ciśnienie wrotne, przez co zmniejszają
częstość krwawień z żylaków przełyku.
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
3. Neomycynę podaje się doustnie (antybiotyk ten podany per os praktycz-
nie nie wchłania się do krwi) lub w postaci wlewów doodbytniczych w celu
zahamowania wytwarzania amoniaku przez florę jelitową i wyjałowienia
przewodu pokarmowego.
Piśmiennictwo
1. Boroń-Kaczmarska A., Morańska I., Kruszewski T.: Leczenie chorób wątroby,
wybrane aspekty. „Nowa Klinika" 1999, 1,45-48.
2. Bradley C.: Crystalloid, colloid or smali volume resuscitation? „Intensive and Criti-
cal Care Nursing" 2001, 17, 304-306.
3. Chen H., Sola J.E., Lillemoe K.D.: Najczęstsze zabiegi chirurgiczne przy łóżku
chorego. Urban & Partner, Wrocław 1997.
4. Chernow B. (red.): Farmakoterapia w intensywnej opiece medycznej. Sprin-
ger-PWN, Warszawa 1996, s. 274-277.
5. Croker J.R.: Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przyczy-
ny i postępowanie. „Chirurgia Współczesna" 1994, 5, 250-255.
6. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 442-448.
7. Hargrove-Huttel R.A.: Medical Surgical Nursing. Lippincott, Philadelphia-
New York 1996, s. 511-513.
8. Jarczyk G.: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, cz. I.
„Gastroenterologia" 2002, 1, 6-16.
9. Jarczyk G.: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, cz. II.
„Gastroenterologia" 2002, 2, 19-24.
10. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 200-205.
11. Jastrzębski J.: Chory we wstrząsie. PZWL, Warszawa 1992.
12. Kapała W., Waligóra J.: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
(1). „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2004, 11, 40-41.
13. Kapała W., Waligóra J.: Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
(2). „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2004, 12, 37-38.
14. Kohut M., Marek T.: Krwawienie z przewodu pokarmowego - przyczyny i postępo-
wanie. „Nowa Klinika" 2003, 1-2, 59-64.
15. Krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego o innej przyczynie niż żylaki
przełyku - wytyczne. „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 2003, 4, 67-78.
16. Ledinghenv De., Heresbach D.: Antiinflamatory drugs and variceal bleeding:
a case - control study. „Gut" 1999, 44, 270-273.
17. Lukasewitz P., Siudalska H.: Syntetyczne roztwory koloidowe. „Klinika" 1996,7,
340-346.
18. Mayzner-Zawadzka E., Kraska A., Kamiński B.: Ocena kliniczna skrobi hydro-
ksyetyłowanej (preparatu HAES). „Polski Tygodnik Lekarski" 1993, 5-6,
136-137.
19. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 168-169.
20. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. Medical Surgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 155-156.
21. Northover J., Treasure T.: Chirurgia - pytania i odpowiedzi. PZWL, Warszawa
1991, s. 111.
/ i Ipielia pielęgniarska natl chorym z lineawieniem z przewodu pokarmowego
22. Papiernik M., Wieczorek A., Kołowrotna A.: Chory z marskością wątroby. l'rn
gram pielęgnacji. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2003, 4, 13-14.
23. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. P Z W L , Warszawa
1989, s. 350.
24. Spirt M.J.: Stany naglące w chorobach przewodu pokarmowego. Urban & Partner,
Wrocław 2000, s. 39-42, 58, 106-126.
25. Sprigings D., Chambers J.: Ostry dyżur - praktyczny przewodnik postępowaniu
w stanach nagłych. P W N , Warszawa-Poznań 1995, s. 202-209, 214.
26. Szczerbań J.: Krwawienie do przewodu pokarmowego, [w:] Podstawy chirurgii,
T o m I (red.) J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, s. 338-349.
27. Way L.W.: Nadciśnienie wrotne. [w:] Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgu
(red.) J.E. D u n p h y , L.W. Way. P Z W L , Warszawa 1980, s. 549-564.
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
1
5. Pielęgnowanie chorego ze stomią
jelitową
5.1. Uwagi kliniczne
Stomia jest to połączenie światła jelita grubego (kolostomia), cienkiego (ileo-
stomia) lub moczowodu (urostomia) ze skórą. Stomię jelitową wykonuje się
najczęściej w przypadku nowotworu jelita grubego (okrężnicy, odbytnicy),
przewlekłych schorzeń zapalnych jelita grubego (np. wrzodziejące zapalenie
jelita grubego), w przebiegu polipowatości rodzinnej jelita grubego lub w na-
stępstwie urazów okrężnicy i/lub odbytnicy.
Wyróżniamy stomie czasowe (wyłaniane na określony czas potrzebny do
zagojenia jelita, np. wyłoniona stomia po urazie jamy brzusznej przebie-
gającym z rozerwaniem jelita grubego) i stomie stałe (wyłaniane docelowo)
oraz stomie jednolufowe (bez połączenia z odbytem) i dwulufowe (posiadające
„komunikację" z odbytem).
Wykonanie stomii jelitowej w połączeniu ze stosowaniem odpowiedniego
sprzętu pielęgnacyjnego zapewnia pacjentom bezpieczeństwo i umożliwia
normalne życie.
5.1.1. Powikłania stomii jelitowej
Wśród powikłań wynikających z faktu wyłonienia stomii jelitowej należy
wyróżnić powikłania chirurgiczne (wczesne i późne), dermatologiczne oraz
psychologiczne następstwa wykonania tego typu zabiegu:
• Powikłania chirurgiczne wczesne po zabiegu operacyjnym (do 30. dnia po
operacji): obrzęk stomii, niedokrwienie stomii, martwica stomii, wciągnię-
cie stomii, krwawienie ze stomii, zakażenie rany stomijnej, przetoka
okołostomijna, brak zrostu śluzówkowo-skórnego.
• Powikłania chirurgiczne późne po zabiegu operacyjnym (powyżej 30. dnia
od momentu operacji): wypadanie stomii, zwężenie stomii, wciągnięcie
stomii, przepuklina okołostomijna, wszczepy śluzówkowe, przewlekła
przetoka okołostomijna, przedziurawienie jelita podczas irygacji, skręcenie
jelita w pobliżu stomii, wznowa choroby podstawowej w stomii.
• Dermatologiczne miejscowe powikłania stomii jelitowej: zapalenie skóry
spowodowane treścią jelitową, stan zapalny skóry wywołany uczuleniem na
część przylepną lub inny fragment sprzętu stomijnego, zakażenie wymie-
nionych zmian bakteriami lub grzybami. Zmiany skórne częściej dotyczą
5. l'iel(gmnoanic chorego ze stomii/ jelitowy
chorych ze stomią płaską lub wklęsłą, ze stomią źle umiejscowioną, popełniających
błędy w samopielęgnacji prawidłowo wyłonionej stomii, podczas stosowa-
nia chemioterapii, w większym stopniu chorych z ileostomią niż kolosto-
mią.
• Psychologiczne następstwa związane z wyłonieniem stomii jelitowej: niska
samoocena chorego, poczucie lęku i bezradności wobec nowej sytuacji,
brak akceptacji własnego ciała z wykonaną stomią, obawa przed brakiem
akceptacji ze strony członków rodziny i innych osób, depresja.
1
5.1.2. Cele opieki pooperacyjnej nad pacjentem ze stomią
jelitową według Polskiego Klubu Koloproktologii
Polski Klub Koloproktologii opublikował „Rekomendacje" odnośnie do
opieki nad chorym ze stomią. „Rekomendacje" te obejmują okres przedope-
racyjny, śródoperacyjny oraz pooperacyjny. Według Polskiego Klubu Kolo-
proktologii, celem opieki pooperacyjnej u pacjenta ze stomią jest:
1. Zapewnienie bezpiecznego okresu pooperacyjnego lub wczesne rozpozna-
nie możliwych powikłań poprzez monitorowanie podstawowych parame-
trów życiowych chorego oraz bieżącą ocenę żywotności stomii (kolor, wiel-
kość, wydzielina, stosunek stomii do poziomu skóry).
2. Walka z bólem poprzez podawanie leków przeciwbólowych i ułożenie
zmniejszające napięcie mięśni brzucha.
3. Adaptacja chorego do stomii. W tym okresie zespół medyczny opiekujący
się chorym ze stomią powinien oceniać reakcję chorego na stomię, wspie-
rać, ukazywać i wzmacniać pozytywne strony chorego oraz jego dalszego
życia ze stomią.
4. Przygotowanie chorego do samoopieki. Obejmuje ono: ocenę możliwości
chorego w zakresie sprawowania samoopieki, z uwzględnieniem, jego wie-
ku, zainteresowania swoim stanem zdrowia, sprawności zmysłów, chęci
współpracy z członkami zespołów lekarskiego i pielęgniarskiego. Wskaza-
ne jest na bieżąco uzupełnianie wiedzy chorego w zakresie oceny funkcjo-
nowania stomii, doboru sprzętu pomocniczego oraz zasad codziennego
funkcjonowania ze stomią. Ostatecznie także bardzo ważne jest również
opanowanie przez pacjenta umiejętności w zakresie pielęgnacji stomii, sa-
mokontroli funkcjonowania przewodu pokarmowego oraz oceny samej sto-
mii (kolor, wielkość, wydzielina).
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
5.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu ope-
racyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech;
- ilość wydalanego moczu oraz
- ocena barwy skóry i blon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i tempe-
ratury ciała pacjenta.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związa-
nych z zabiegiem; powikłania (główne): krwawienie, krwotok, wstrząs hipo-
wolemiczny. Wskazana jest także obserwacja chorego pod kątem powikłań
specyficznych (związanych z zabiegiem): niedokrwienie stomii, martwica
stomii, wciągnięcie stomii, krwawienie ze stomii.
• Obserwacja rany operacyjnej i samej stomii (kierunki obserwacji patrz po-
wyżej), czystości opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, jaka może
wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyj-
nym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą
kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg,
anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym
się stanie chorego.
1
5.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu
leczenia szpitalnego
• Pielęgnacja stomii. Do pielęgnacji okolicy stomii lub samej stomii należy
używać łagodnego mydła, najlepiej o pH 5,5. Wszelkie czynności związane
z pielęgnacją stomii należy wykonywać delikatnie, a pacjenta poinformo-
wać, że dotykanie stomii nie wywołuje bólu, ponieważ jelita nie posiadają
włókien czuciowych. Należy delikatnie odklejać worek stomijny, skórę
5. l
j
it'l(glimvtimc CttOWtfo ac iKmnif
wokół stomii obmywać ciepłą wodą, a następnie obmytą okolicę dokładnie
osuszyć. Do osuszania skóry wokół stomii nie zaleca się używać benzyny,
niewskazane jest także stosowanie maści i kremów, ponieważ zmniejsza to
właściwości przylepne worków (wyjątek stanowią środki medyczne prze-
znaczone do pielęgnacji skóry wokół stomii). Należy także systematycznie
golić włosy wokół stomii (najczęściej dotyczy to mężczyzn) oraz przyklejać
płytkę lub worek stomijny z odpowiednim otworem - otwór powinien być
większy od średnicy stomii o około 1-2 mm.
• Sposób żywienia. Dieta zalecana dla pacjentów ze stomią jelitową jest różna
- w zalażności od rodzaju choroby podstawowej, która była przyczyną
wyłonienia stomii jelitowej (nowotwór jelita, choroba zapalna jelita itd.),
od rodzaju stomii (ileostomia - najczęściej stolce płynne, częste i w dużych
ilościach; kolostomia - stolce normalne lub płynne), od miejsca wyłonienia
stomii na jelicie grubym (stomia „prawostronna" na okrężnicy wstępującej
- także tendencja do oddawania stolców płynnych; stomia „lewostronna"
na okrężnicy zstępującej - charakter oddawanego stolca najczęściej jest
zbliżony do stolca wydalanego naturalnym odbytem) oraz od ilości i rodza-
ju chorób współistniejących (przede wszystkim choroby przewodu pokar-
mowego - np. niewydolność trzustki, kamica pęcherzyka żółciowego, cho-
roby metaboliczne - np. cukrzyca, inne choroby - np. niewydolność nerek).
Dlatego też niektórym pacjentom zaleca się dietę niskoresztkową (w celu
eliminacji tendencji do oddawania płynnych stolców), jednakże dla zapo-
bieżenia zaparciom należy okresowo stosować również dietę bogatoresztkową
(np. jeden tego rodzaju posiłek dziennie): ciemne pieczywo, płatki owsiane,
kasze, owoce i warzywa. Pacjentom należy zalecić, aby spożywali jedzenie
świeże, jedli w regularnych porach dnia, powoli - dokładnie przeżuwając
pokarm, unikali potraw, które wzmagają fermentację i produkcję gazów
- fasola, groch, bób, kapusta, kalafior oraz duże ilości białka, zwłaszcza
białka jaj. Ponadto trzeba chorym przekazać, aby starali się unikać sytuacji
stresowych - emocje przyspieszają perystaltykę jelit.
Gazy w przewodzie pokarmowym - informacje dodatkowe
Obecność gazów w przewodzie pokarmowym
W przewodzie pokarmowym każdego człowieka zawsze znajduje się pewna ilość gazów. Pod
stawowym ich źródtem jest potykanie powietrza (zwłaszcza podczas spożywania posiłków
i płynów) oraz fermentacja bakteryjna, która zachodzi w jelicie grubym. W ciągu doby wydala
I' ' ne jest przed odbyt 600-1200 ml gazów. Część gazów wchłaniana jest z przewodu pokarmo
wego do krwi i wydalana przez płuca. Stale w przewodzie pokarmowym znajduje się ok.
150 ml gazów (50 mi w żołądku i 100 ml w okrężnicy). W jelicie cienkim występuje niewielka
I
ilość gazów, ponieważ dość szybko przesuwają się one w czasie perystaltyki do jelita grube
go.
Nadmiar gazów odchodzących z przewodu pokarmowego stwierdza się:
• Po szybkim jedzeniu i niezbyt dokładnym przeżuwaniu pokarmu.
153
Ro/.d/ial d r u g i ' tyicka pielęgniarska nadpacjentem mi oddziale chirurgii ogolmy...
• Po prowadzeniu rozmów w trakcie jedzenia.
• Po spożyciu w nadmiarze niektórych produktów roślinnych, takich jak nasiona roślin
strączkowych (fasola, bób), kapusta, brukselka oraz po spożyciu dużych ilości białka
(zwłaszcza białka jaj).
• Po spożyciu dużych ilości napojów gazowanych.
• Przy zaburzeniach flory bakteryjnej spowodowanej stosowaniem antybiotyków (np.
ampicylina), innych leków (np. preparaty żelaza, preparaty ziołowe) lub stosowaniem
niewłaściwej diety (tłuste posiłki, duża ilość słodyczy).
Skład gazów odchodzących z jelita grubego: azot (12-60%), CO, (40%), wodór (20%), metan
(20%). Obecność siarkowodoru stwierdza się w odchodzących gazach po spożyciu dużych ilo-
ści białka, zwłaszcza białka jaj.
• W przypadku wystąpienia biegunki trzeba spożywać dużą ilość płynów (na-
par z mięty/rumianku/czarnych jagód), ograniczyć ilość spożywanych po-
karmów na okres 1-2 dni; można stosować także węgiel aktywowany (Carbo
Medicinalis dostępny w aptece bez recepty) cztery razy dziennie po 3-4 tab-
letki lub Loperamid - początkowo 2 tabletki po każdym płynnym stolcu,
następnie 1 tabletka do (maksymalnie!) 8 tabletek dziennie (16 mg). Jeśli
biegunka nie ustępuje, to należy zgłosić się do lekarza. Chory ze stomią
będący poza własnym domem (w podróży) powinien zawsze posiadać przy
sobie środki przeciwbiegunkowe oraz elementy zestawów stomijnych -
worek stomijny, płytkę itd.
• Zaopatrzenie w sprzęt stomijny. Chorego należy zapewnić, że w każdym
mieście są wydzielone apteki albo sklepy zaopatrzenia medycznego, które
zajmują się dystrybucją sprzętu stomijnego.
• Po zabiegach operacyjnych kończących się wyłonieniem stomii jelitowej
zaleca się pacjentom regularny tryb życia (stałe pory odpoczynku i snu),
gdyż pomoże to w regularnym (a więc przewidzianym w czasie) oddawaniu
stolca. Zaleca się, aby chory zgłębiał wiedzę dotyczącą własnej choroby
i sposobu pielęgnacji stomii, ponieważ pozwoli mu to uniknąć niepokoju
związanego z deficytem informacji na ten temat.
Wysoka jakość opieki pielęgniarskiej (zarówno okołozabiegowa, jak i późna
- w poradniach stomijnych) wpływa pozytywnie na jakość życia pacjentów ze
stomią. Działania opiekuńcze podejmowane przez pielęgniarkę na rzecz cho-
rych ze stomią jelitową powinny mieć charakter całościowy i zindywidualizo-
wany na każdego chorego i jego specyficzne problemy. Pacjenci ze stomią pre-
zentują najczęściej wysoki poziom lęku i depresji, dlatego też niekiedy wskaza-
na jest u tych chorych dopełniająca opiekę medyczną pomoc psychologa.
5. Pielęgnowanie chorego ae stomią jelitowij
Piśmiennictwo
1. Banaszkiewicz Z. i wsp.: Retrospektywna ocena wybranych czynników odpowia-
dających za powstawanie późnych, miejscowych powikłań kolostomii. „Chirurgia
Polska" 2003, 4, 221-227.
2. Banaszkiewicz Z., Tojek K., Jarmocik P. i wsp.: Powikłania gojenia rany po
wyłonieniu stomii. „Przewodnik Lekarza" 2004, 10, 102-104.
3. Biercewicz M.: Stomia jako trudny problem życiowy. „Pielęgniarstwo Polskie"
2002, 1, 87-94.
4. Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. P Z W L , Warszawa 2002,
s. 610-616.
5. Cierzniakowska K. i wsp.: Proces rehabilitacji chorych ze stomią. „Nowiny Lekar-
skie" 2005, 2, 222-225.
6. Cwajda J. i wsp.: Edukacja jako element procesu adaptacji chorych ze stomią jęli
tową. „Pielęgniarstwo Polskie" 2005, 1, 109-114.
7. Fołtyn P.: Opieka nad pacjentem ze stomią. Rola pielęgniarki. „Magazyn Pielęg-
niarki i Położnej" 2000, 11, 19-20.
8. Glińska J.: Wpływ opieki pielęgniarskiej na jakość życia pacjentów ze stomią.
III Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Polskie Pielęgnia-
rstwo i Położnictwo w Zjednoczonej Europie", Białowieża 16-18.05.2003 r.
Mat. konf., s. 247-248.
9. Górajek-Jóźwik J., Rakowska D.: Przygotowanie pacjentów z przetoką kałową do
wypisu ze szpitala. „Sprawy Doskonalenia" 1989, 5-8, 27-33.
10. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 420-424.
11. Jarosz M.: Poradnik żywieniowy dla osób ze stomią. Coloplast, Warszawa 2002,
s. 21-22.
12. Kózka M.: Standardy pielęgnowania chorego ze sztucznym odbytem brzusznym (sto-
mią). [w:] Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej (red.) M. Kózka. Zakład Pie-
lęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa CM UJ, Kraków 1997,
s. 126-135.
13. Mam stomię - co dalej? Poradnik dla chorych ze stomią. Mat. opubl. przez firmę
Dansac, Warszawa 2000.
14. McLatchie G.R.: Oksfordzkipodręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993, s. 760-761,
766.
15. Model opieki nad pacjentem ze stomią. Rekomendacje Polskiego Klubu Kolopro-
ktologii. „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 2003, 3, 48-52.
16. Pacjent ze stomią. „Pielęgniarka i Położna" 1998, 4, 17-18.
17. Polewicz D.: Opieka nad pacjentem ze stomią. „Magazyn Pielęgniarki i Położ-
nej" 1996, 9-10, 30-31.
18. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 114-117.
19. Sobczak U.: Opieka nad chorymi z ileostomią. Zadania pielęgniarki stomijnej. „Ma
gazyn Pielęgniarki i Położnej" 2001, 2, 30.
20. Stenger E., Eibl-Eibesfeldt B., Kessler S.: Opatrunki. Urban & Partner,
Wrocław 1999, s. 183-193.
21. Stomia - poradnik dla pacjentów, pielęgniarek i lekarzy. P O L - I L K O , Poznań
1993.
22. Szczepkowski M /.Późne miejscowe powikłania - stomie jelitowe. „Magazyn Pielę-
gniarki i Położnej" 2002, 6, 38-39.
23. Szczepkowski M.: Wczesne powikłania miejscowe stomii jelitowych. „Magazyn
Pielęgniarki i Położnej" 2002, 4, 34-35.
i
Ko/.il/.ial drugi ()pieka pielęgniarska mul pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej...
24. Szewczyk M.T. i wsp.: Opieka nad chorym z raną wokół stomii. „Przewodnik I ,c
karza" 2005, 4, 92-96.
25. Szewczyk M.T., Jawień A.: Holistyczny model pielęgnowania chorego z nowotwo-
rem jelita grubego i kolostomią. [w:] 59 Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich.
Bydgoszcz 22-25.09.1999 r. Mat. konf., s. 73-74.
26. Wiraszka G., Wrońska I.: Jakość życia chorych ze stomią, cz. I. „Pielęgniarka
i Położna" 2003, 3, 4-9.
27. Wiraszka G., Wrońska I.: Jakość życia chorych ze stomią, cz. II. „Pielęgniarka
i Położna" 2003, 4, 4-6.
28. Wiraszka G.: Zaakceptować siebie. Przygotowanie chorego z kolostomią do samo-
opieki. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2003, 4, 17-18.
1 CS
(>. Opwku pielęgniarska nad i Innym pa usunięciu pęcherzyka żółciowego oraz po operacji kamicy przewodowej
1 6 . Opieka pielęgniarska nad chorym
po usunięciu pęcherzyka żółciowego
oraz po operacji kamicy przewodowej
6.1. Uwagi kliniczne
Zabieg operacyjny polega na usunięciu kamieni wraz z pęcherzykiem
żółciowym (cholecystektomia) lub na usunięciu kamieni z przewodu żółcio-
wego wspólnego (choledochotomia). Cholecystektomię i choledochotomię
można wykonywać metodą tradycyjną i laparoskopową - po tej drugiej czas
hospitalizacji chorego i utrzymywania się dolegliwości związanych z zabie-
giem (np. ból) jest zwykle krótszy niż w przypadku operacji podejmowanej
metodą klasyczną.
6.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu ope-
racyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech;
- ilość wydalanego moczu oraz
- ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i tempe-
ratury ciała pacjenta.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań
związanych z zabiegiem.
• Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jako-
ści treści, jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów. Naj-
częściej po cholecystektomii laparoskopowej pacjent ma założony dren Re-
dona. Nadmierny wyciek treści krwistej z drenu Redona może oznaczać
brak prawidłowej hemostazy, a obecna w nim treść żółciowa - brak pra-
widłowego zaopatrzenia przewodu pęcherzykowego, uszkodzenie dróg
żółciowych. Po choledochotomii z kolei pacjent ma założony dren Kehra
1 C 1
Ko/.il/.ial d r u g i ()pieka pielęgniarska mul pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej...
(t/w. T-dren - nazwa zwyczajowa „T-dren" wiąże się z kształtem drenu,
czyli podobieństwem do litery T).
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyj-
nym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stalą
kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta. Pacjent po cholecystektomii
laparoskopowej może się uskarżać, w bezpośrednim okresie po zabiegu ope-
racyjnym (maksymalnie do 2-3 doby po dokonanym zabiegu), na ból w oko-
licy ramion, obojczyków i potylicy; najczęściej jednak chorzy zgłaszają bóle
w okolicy barków - bóle te podaje kilka/kilkanaście procent pacjentów ope-
rowanych metodą laparoskopową. Obserwowane przez chorych doznania
bólowe w miejscu innym niż zabieg wynikają z zastosowanej metody lapa-
roskopii. Podczas zabiegu operacyjnego przy wprowadzaniu gazu do jamy
brzusznej, co jest konieczne przy stosowaniu tej metody, uniesiona zostaje
przepona chorego. Uniesienie przepony powoduje podrażnienie nerwów
przeponowych, a trzeba pamiętać, że centralna część przepony jest uner-
wiona przez nerwy (prawy i lewy nerw przeponowy), które odchodzą od
splotu szyjnego C4-C5 (prawego i lewego) - stąd też istnieje możliwość
utrzymywania się określonych doznań bólowych po zabiegu operacyjnym
w innym miejscu niż dokonywany był sam zabieg.
Dolegliwości bólowe po cholecystektomii i/lub choledochotomii
- informacje dodatkowe
• Jeśli występuje ból tylko prawego barku - podrażnienie nerwu przeponowego pra-
wego przez krwiak podprzeponowy, ropień podprzeponowy lub zbiornik żółci.
• Jeśli ból występuje w ranie pooperacyjnej (przy operacji laparoskopowej ból w ra-
nie pooperacyjnej z reguły ma niewielkie natężenie) - reakcja na uszkodzone
nerwy biegnące w okolicy cięcia operacyjnego, krwiak w ranie, zakażenie rany.
• Ból o charakterze kolkowym czasowo zaostrzający się - utrudniony pasaż jelitowy.
• Ból o charakterze stałym, zlokalizowany w jamie brzusznej - krwiak, ropień, zbiornik
żółci w jamie otrzewnowej.
• Dbanie o ogólny komfort chorego.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg,
anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym
się stanie chorego.
6. Opieka pielęgniarska nail chorym pa usunięciu pęcherzyka żółciowego oraz po operacji kamicy przewodowej
1 6 . 3 . Zalecenia dla chorego po zakończeniu
leczenia szpitalnego
Przeprowadzony zabieg operacyjny (cholecystektomia, choledochotomia)
nie zwalnia chorego z zachowania zaleceń dietetycznych. Usunięcie pęcherzy-
ka żółciowego oznacza brak magazynowania żółci (a w rezultacie jej 10-krot-
nego zagęszczania) i uniemożliwia tym samym szybkie dostarczenie właści-
wej objętości żółci do dwunastnicy w przypadku spożycia większej ilości
tłuszczu. Ponadto operacja nie cofa w pełni powstałego w czasie trwania kami-
cy żółciowej potencjalnego uszkodzenia wątroby, zaburzeń ruchowych dróg
żółciowych oraz zmian w trzustce. Dlatego wskazane jest, aby przez okres mi-
nimum kilku (optymalnie kilkunastu) tygodni, a w niektórych przypadkach
na stałe, po dokonanym zabiegu operacyjnym chory nadal przestrzegał okreś-
lonych zasad dietetycznych.
• Należy ograniczać podaż tłuszczu w zakresie ilościowym i jakościowym
- głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego.
• We wczesnym okresie pooperacyjnym przeciwwskazane jest spożywanie
tłustego mięsa, jaj, ostro przyprawionych potraw, alkoholu, gazowanych
napojów i mocnej kawy. W miarę upływu czasu dietę można stopniowo roz-
szerzać, jednak u niektórych chorych (do kilku procent) nawet w dalszym
okresie po zabiegu operacyjnym nie należy podawać niektórych składni-
ków pożywienia, gdyż ich podaż może powodować uczucie wzdęcia i bóle
w jamie brzusznej.
• Zaleca się spożywanie posiłków często, w małych porcjach, tak aby zapo-
biec zastojowi żółci w drogach żółciowych.
• Pożądany jest umiarkowany wysiłek fizyczny, który będzie pobudzał pro-
cesy przemiany materii i zapobiegał otyłości.
• Zaleca się także u osób, które mają uszkodzony miąższ wątroby i trzustki,
aby przyjmowały zaordynowane przez lekarza leki (np. przy uszkodzonej
wątrobie - leki hepatoprotekcyjne, przy uszkodzonej trzustce - suplemen-
tacja enzymów trzustkowych), jako dalszy/wspomagający element leczenia.
Niekiedy także, po uzgodnieniu z lekarzem, zaleca się chorym spożywanie
wód zdrojowych, które ułatwiają odpływ żółci i wyrównują zaburzenia
przemiany materii.
Piśmiennictwo
1. Biercewicz M.: Cholecystectomia laparoskopowo - opieka przed- i pooperacyjna.
„Pielęgniarka i Położna" 2002, 1, 7-9, 18.
i c o
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
2. Burchardt W.: Cholecystcctomia laparoskopowa [w:] Chirurgia (red.) J. Fibak.
PZWL, Warszawa 1996, s. 568-571.
3. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 310-327.
4. IIargrove-Huttel R.A.: Medical Surgical Nursing. Lippincott, Philadelphia-
N e w Y o r k 1996, s. 518-521.
5. Hunter J.G., Bordelon B.M.: Laparoskopowe i endoskopowe metody leczenia kami-
cy przewodu żółciowego wspólnego. „Chirurgia Współczesna" 1994, 3, 154-159.
6. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban&Partner, Wrocław
2003, s. 684-686.
7. Kirschnick O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 207-209.
8. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 162-163, 166-167, 738-743.
9. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. Medical Surgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 144-145.
10. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 328-331.
11. Róg M., Snarska J., Hady H.R., Puchalski Z.: Powikłania po laparoskopowym
usunięciu pęcherzyka żółciowego - refleksje. „Nowa Klinika" 1995, 7, 54-55.
12. Spirt M.J.: Stany naglące w chorobach przewodu pokarmowego. Urban & Partner,
Wrocław 2000, s. 447-468.
13. Stanowski E., Paczyński A., Kozierski T., Krupa J.: Powikłania chołecystectomii
laparoskopowej - wyniki ankiety z 17 krajowych ośrodków chirurgicznych - 10 łat ob-
serwacji. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 2002, 8, 691-699.
14. Stępień R.: Zasady żywienia - schorzenia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
„Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2001, 12, 20-22.
7. Pielęgnowanie chorego z ostrym zapaleniem trnustlii
1
7. Pielęgnowanie chorego z ostrym
zapaleniem trzustki
7.1. Uwagi kliniczne
Zapalenie trzustki jest schorzeniem, które jest uwarunkowane najczęściej:
kamicą żółciową (30-60%) albo nadużywaniem alkoholu (30-40%). Inne rzad-
kie przyczyny zapaleń trzustki to: stan po ERCP (wsteczna cholangiopan-
kreatografia endoskopowa), uraz i operacje w obrębie trzustki, wirusowe zapa-
lenie trzustki (świnka, AIDS, zapalenie wątroby, odra, różyczka), zakażenia
bakteryjne (gronkowcowe, paciorkowcowe), zakażenia mikoplazmatyczne,
zapalenie trzustki polekowe (głównie leki moczopędne, (3-adrenolityczne,
estrogeny, glikokortykosteroidy, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, sul-
fasalazyna, cyklosporyna A), zapalenie trzustki w przebiegu znacznie podwyż-
szonego stężenia trójglicerydów, nadczynność przytarczyc, nieprawidłowości
strukturalne w obrębie trzustki i dróg żółciowych, potransplantacyjne zapale-
nie trzustki. W około 10% przypadków przyczyna ostrego zapalenia trzustki
nie jest znana.
Choroba rozpoczyna się zwykle nagłym atakiem bólu w nadbrzuszu lub
w górnym lewym kwadrancie jamy brzusznej. Ból, jaki towarzyszy ostremu
zapaleniu trzustki, często promieniuje do kręgosłupa, do pleców i okolicy le-
wej łopatki. W początkowym okresie choroby natężenie bólu szybko wzmaga
się, powodując u chorego przyjmowanie pozycji, która umożliwia częściowe
zmniejszenie doznań bólowych (pozycja siedząca lub „ułożenie zwinięte" na
prawym lub lewym boku). W badaniu krwi stwierdza się podwyższony po-
ziom enzymów trzustkowych, głównie amylazy (w tym przede wszystkim izo-
amylazy trzustkowej), lipazy i białka C-reaktywnego (CRP).
Zapalenie trzustki najczęściej ma przebieg lekki - ok. 85% przypadków (po-
stać obrzękowa), zaś pozostałe ok. 15% ma przebieg dość ciężki i ciężki (postać
martwiczo-krwotoczna). Leczenie i problemy medyczne, w tym pielęgnacyj-
ne, zależą od stopnia ciężkości choroby, a także od faktu, czy zapalenie trzu-
stki przebiega u chorego po raz pierwszy czy kolejny oraz w zależności od wie-
ku chorego i schorzeń współistniejących, jak np. występująca czasami w kolej-
nych zapaleniach trzustki cukrzyca. Niekiedy też w leczeniu zapalenia trzu-
stki podejmuje się zabiegi chirurgiczne.
R o z d z i a ł d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
7.1.1. Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne jest niekiedy niezbędne w ciężkich i powikłanych po-
staciach ostrego zapalenia trzustki. Obejmuje ono:
® Usunięcie martwiczej i zakażonej tkanki trzustki.
• Drenaż ropni i torbieli trzustki.
• Drenaż płynu przesiękowego z jamy brzusznej.
• Usunięcie pęcherzyka żółciowego i kamieni z przewodu żółciowego
wspólnego, gdy są one przyczyną choroby; operacja usunięcia pęcherzy-
ka żółciowego jest podejmowana, gdy objawy ostrego zapalenia trzustki
ustąpią (co najmniej po około dwóch tygodniach).
Po zabiegu operacyjnym zespół lekarski, w uzasadnionych przypadkach,
wykonuje płukanie torby sieciowej poprzez założone w trakcie zabiegu dreny.
Zaletą miejscowego płukania torby sieciowej oraz jam martwiczych w okresie
pooperacyjnym jest możliwość atraumatycznego usuwania nekrotycznych
tkanek oraz bakterii i związków biologicznie czynnych (enzymy trzustkowe,
kininy, fosfolipaza A
2
).
W przewlekłym zapaleniu trzustki niezbędne jest czasami usunięcie kamie-
ni trzustkowych, kamieni żółciowych, torbieli trzustki, niekiedy wykonuje
się także częściową resekcję trzustki.
7.1.2. Przetoki trzustkowe
Problemem medycznym w schorzeniach zapalnych trzustki są także prze-
toki trzustkowe. Przetoka trzustkowa {Fistula pancreatis) to patologiczny kanał
powodujący wypływ soku trzustkowego z przewodu Wirsunga, Santoriniego
i innych drobnych przewodzików przez powłoki skórne (zewnętrzna przetoka
trzustkowa) lub do jam ciała czy innych narządów wewnętrznych (wewnętrz-
ne przetoki trzustkowe). Zewnętrzne przetoki trzustkowe stanowią następ-
stwo powikłań ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki, jakimi są ropnie
i martwica, zwykle po ich leczeniu operacyjnym polegającym na drenażu
i ewakuacji tkanek martwiczych. Przyczyną powstania tych przetok są rów-
nież tępe i przeszywające urazy powłok brzusznych oraz rany postrzałowe
z pęknięciem lub przerwaniem ciągłości przewodu Wirsunga, zmiażdżenie
tkanki miąższowej tego narządu i uszkodzenie drobnych przewodzików. Zew-
nętrzne przetoki trzustkowe mogą także wystąpić po zabiegach operacyjnych
dokonywanych na trzustce, śledzionie lub innych narządach pozostających
w sąsiedztwie tego gruczołu. Zewnętrzne przetoki trzustkowe mogą być także
(rzadko) następstwem biopsji cienkoigłowej trzustki.
7. Pielęgnowanie chorego z ostrym zapaleniem trnustlii
Czas tworzenia się i rodzaj przetoki oraz objętość treści z niej wypływającej
zależą od wielkości uszkodzenia przewodu trzustkowego, wydolności miąższu
trzustki i drożności przewodu trzustkowego. Płyn z przetoki trzustkowej
może być mętny, mlecznobiały z obecnością tkanek martwiczych, a także czy-
sty, klarowny, bezbarwny. Z zewnętrznych przetok trzustkowych może w ciągu
doby wypływać od 10 do 2000 ml soku trzustkowego.
Leczenie przetok trzustkowych jest zależne od ogólnego stanu chorego, od
rodzaju przetoki, od czasu jej utrzymywania się, a także od ilości treści, jaka
przez nią wypływa. Leczenie jest najczęściej skojarzone, tj. farmakoterapia
i leczenie operacyjne.
7.2. Postępowanie pielęgniarskie
7.2.1. Opieka pielęgniarska nad chorym nieoperowanym
Opieka pielęgniarska nad pacjentem z zapaleniem trzustki powinna się
skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- ilość wydalanego moczu;
- temperatura ciała pacjenta.
• Jeśli chory ma założoną sondę do żołądka, wówczas obserwacja ilości treści
żołądkowej, jaka jest drenowana na zewnątrz.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych. U chorego
z ciężkim zapaleniem trzustki należy prowadzić kartę bilansu wodnego, do
której należy wpisywać płyny podane w ciągu każdej doby, a także każdą
ilość płynną, którą chory wydalił (mocz, stolec, treść żołądkowa, parowanie
oraz wydatek wody związany z ewentualną gorączką) [patrz: Dodatek - Do-
bowy bilans wodny u osoby dorosłej].
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zapaleniem trzustki
poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą kon-
trolę bólu odczuwanego przez pacjenta. Należy pamiętać, że w terapii bólu
towarzyszącego ostremu zapaleniu trzustki przeciwwskazane są opiaty
- zdaniem większości lekarzy opiaty powodują skurcz zwieracza Oddiego
(zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej) i utrzymywanie się dolegliwości
bólowych; ostatnie wyniki badań nie potwierdzają jednak definitywnie tej
tezy (patrz np. M. Barylski i wsp.). Przy silnych bólach można podawać np.
Ko/.il/.ial d r u g i ()pieka pielęgniarska mul pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej...
Tramal. W zwalczaniu bólu w ostrym zapaleniu trzustki można także stosu
wać leki rozkurczowe, np. Buscolysin.
• Dbanie o ogólny komfort pacjenta. Leczenie chorego z ciężką postacią za
palną trzustki jest niekiedy długotrwałe (kilkutygodniowe, kilkumiesię
czne), stąd też istnieje potrzeba zwracania na niego szczególnej uwagi.
• Dokumentowanie wszystkich dokonanych pomiarów, podanych leków
i płynów infuzyjnych.
• W przypadku obecności zewnętrznej przetoki trzustkowej, szczególnej uwa
gi wymaga pielęgnacja skóry chorego. Wypływający sok trzustkowy o wyso-
kiej aktywności enzymów trawiennych może powodować podrażnienie skó-
ry pacjenta, do wywiązania odczynu zapalnego skóry włącznie - mogą po-
wstać w okolicy ujścia fistuli owrzodzenia, wypryski, nadżerki, które są bar-
dzo bolesne i uciążliwe dla chorego. Pielęgniarka powinna w momencie
stwierdzenia przetoki trzustkowej zewnętrznej nakleić w miejscu ujścia prze-
toki worek stomijny i wytłumaczyć choremu zasadność takiego działania.
Chory niejednokrotnie zmuszony jest nosić sprzęt stomijny całą dobę przez
określony czas (np. 1-2 tygodnie - do momentu zamknięcia się przetoki), co
niekiedy utrudnia mu powrót do normalnej egzystencji. W działaniach pie-
lęgniarskich ważna jest sama pielęgnacja skóry ujścia przewodu, poprzez
który wypływa sok trzustkowy. Do tego celu stosuje się różnego rodzaju ma-
ści, aby odnowić zniszczony naskórek i natłuścić skórę.
• Kontrola glikemii chorego; przy ostrym zapaleniu trzustki może dojść do
hiperglikemii (cukrzyca) - wówczas pożądane jest właściwe postępowanie
mające na celu ustabilizowanie glikemii chorego (np. „GIK").
1
7.2.2. Opieka pielęgniarska nad chorym bezpośrednio po
zabiegu operacyjnym
Opieka pielęgniarska nad pacjentem z zapaleniem trzustki, który miał wy-
konany zabieg operacyjny, powinna być ukierunkowana na kilka ważnych
elementów:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech;
- ilość wydalanego moczu oraz
- ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i tempe-
ratury ciała pacjenta.
• Obserwacja w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych
z zabiegiem.
7. Pielęgnowanie cliorcgo e owym zapaleniem irausim
• Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jako-
ści treści, jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów. Jeśli
chory ma założoną sondę do żołądka, wówczas obserwacja ilości treści
żołądkowej, jaka jest drenowana na zewnątrz.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych. U chorego
z ciężkim zapaleniem trzustki, zwłaszcza po zabiegu operacyjnym, należy
prowadzić kartę bilansu wodnego, do której należy wpisywać podane płyny
w ciągu każdej doby, a także każdą ilość płynną, którą chory wydalił (mocz,
stolec, treść żołądkowa, treść wypływająca poprzez założone dreny z jamy
brzusznej, parowanie oraz wydatek wody związany z ewentualną gorączką)
[patrz: Dodatek - Dobowy bilans wodny u osoby dorosłej].
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zapaleniem trzustki
poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą kon-
trolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort pacjenta. Leczenie chorego z ciężką postacią za-
palną trzustki jest niekiedy długotrwałe (kilkutygodniowe, kilkumiesię-
czne), stąd też istnieje potrzeba zwracania na chorego szczególnej uwagi.
• Dokumentowanie wszystkich dokonanych pomiarów, podanych leków
i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg,
anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmie-
niającym się stanie chorego.
• Kontrola glikemii chorego; przy ostrym zapaleniu trzustki może dojść do
hiperglikemii (cukrzyca) - wówczas pożądane jest właściwe postępowanie
mające na celu ustabilizowanie glikemii chorego (np. GIK).
•
7.3. Zalecenia dla chorego po zakończeniu
leczenia szpitalnego
• Najważniejszą zasadą dietetyczną w leczeniu zapalenia trzustki jest bez-
względny zakaz spożywania alkoholu, nie należy także pić napojów gazowa-
nych.
• Zaleca się raczej spożywanie małoobjętościowych 6-8 posiłków dziennie
niż 3-4 obfitych.
• Przeciwwskazane jest spożywanie tłustego mięsa, tłustych ryb, smalcu,
słoniny, majonezu. Należy unikać tłustych produktów mlecznych (śmieta-
na) i żółtego sera, niewskazane są frytki, smażone i podsmażone ziemniaki.
Należy się także wystrzegać spożywania kiszonej kapusty, dużych ilości
świeżych owoców, świeżego chleba, dużej ilości czekolady, pączków, tor-
16S
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
tów, ostrych przypraw, przyrządzania i spożywania potraw w dużej ilości
tłuszczu.
• Zaleca się spożywać mięso chude (kurczak, indyk, cielęcina, królik, chuda
wołowina) i chudą wędlinę (gotowana szynka, szynka z indyka). Odpo-
wiednie do spożycia są też pstrąg, łosoś, dorsz, sandacz, okoń, szczupak. Za-
leca się stosować oleje roślinne, masło i margarynę. Jajka należy gotować na
miękko oraz przygotowywać z małą ilością tłuszczu. Wskazane są chude
produkty mleczne i mleko (chudy twaróg, chudy jogurt), chude gatunki
sera żółtego (do 45% zawartości tłuszczu). Ziemniaki zaleca się spożywać
w formie puree albo w mundurkach, zaś inne warzywa (marchewka, kope-
rek, szczypiorek, szparagi, cukinia) - najlepiej w formie gotowanej. Z owo-
ców można spożywać wszystkie ich rodzaje, o ile są dobrze tolerowane.
Wskazany jest także chleb pszenny, żytni lub mieszany. Ze słodyczy do-
zwolone są biszkopty, ciasto piaskowe, a z przypraw - zielony koperek, ma-
jeranek, tymianek, kminek. Do picia wskazane są napoje niegazowane, her-
bata, soki owocowe, a także kawa, ale w niewielkich ilościach. Rekomendo-
wany sposób przyrządzania potraw to gotowanie na parze, w wodzie, dusze-
nie, pieczenie w naczyniu żaroodpornym lub specjalnej folii.
• Chory musi zażywać zlecone przez lekarza leki - suplementacja enzymów
trzustkowych.
Piśmiennictwo
1. Barylski M., Banach M., Okoński P.: Ostre zapalenie trzustki - najnowsze poglądy
na temat diagnostyki i leczenia. „Przewodnik Lekarza" 2004, 10, 68-72.
2. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U.: Naturalny przebieg ostrego zapalenia trzu-
stki. „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 1998, 3, 9-16.
3. Beger H.G.: Martwica trzustki. „Chirurgia Współczesna" 1993, 2, 102-109.
4. Bradley III E.L.: Ostre zapalenie trzustki - aktualne trendy lecznicze. „Chirurgia
Współczesna" 1993, 2, 80-82.
5. Dominiczak D., Bączyk G.: Problemy pielęgnacyjne pacjentów z ostrym zapaleniem
trzustki leczonych w oddziałach chirurgicznych. „Pielęgniarstwo Polskie" 2003, 2,
132-135.
6. Fernandez-Cruz L., Navarro S., Castells A., Saenz A.: Odległe następstwa ostrego
zapalenia trzustki. „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 1998, 4, 41-45.
7. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 338-351.
8. Hargrove-Huttel R.A.: Medical Surgical Nursing. Lippincott, Philadelphia-
New York 1996, s. 521-523.
9. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 320-330.
10. Kirschnick O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 209-213.
11. Lamp P.: Chirurgia trzustki. „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 2001, 11-12,
103-125.
12. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 182-183.
7. Pielęgnowanie chorego z ostrym zapaleniem trnustlii
13. McMahon M.J.: Ocena stopnia klinicznego zaawansowania i ciężkości przebiegli zu
palenia trzustki. „Chirurgia Współczesna" 1993, 2, 83-91.
14. Milek T., Biedrzycki P., Stryga W.: Obecne poglądy i kontrowersje dotyczące lecze
nia ostrego zapalenia trzustki. „Nowa Klinika" 1999, 1, 31-34.
15. Murayama K.M., Joehl R.J.: Przewlekłe zapalenie trzustki. „Medycyna Prakty-
czna - Chirurgia" 2001, 1-2, 101-107.
16. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. Medical Surgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 139-140.
17. Puchalski Z., Ładny J.R., Dadan J., Szymczuk J.: Chirurgiczne postępowanie
w przewlekłym zapaleniu trzustki. „Nowa Klinika" 1995, 7, 3-5.
18. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G.: Chirurgiczne leczenie zakażonej mar
lwicy trzustki. „Medycyna Praktyczna - Chirurgia" 1998, 4, 19-28.
19. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 331-333.
20. Sierocka M., Szymczuk J.: Metoda otwartego brzucha w leczeniu zapalenia trzustki.
„Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 2004, 1-2, 56-57.
21. Snarska J. i wsp.: Przetoki trzustkowe. „Nowa Klinika" 1995, 7, 37-39.
22. Spirt M.J.: Stany naglące w chorobach przewodu pokarmowego. Urban & Partner,
Wrocław 2000, s. 424-446.
23. Tenner S., Banks P.A.: Nieoperacyjne leczenie ostrego zapalenia trzustki. „Medy-
cyna Praktyczna - Chirurgia" 1998, 3, 27-40.
Ko/.il/.ial d r u g i ()pieka pielęgniarska mul pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej...
1
8. Opieka pielęgniarska nad chorym
po resekcji żołądka
; 8.1. Uwagi kliniczne
Resekcja żołądka może być totalna albo subtotalna; są to zabiegi dokony-
wane z reguły z powodu choroby nowotworowej żołądka.
1. Gastrektomia totalna - polega na całkowitym usunięciu żołądka wraz
z węzłami chłonnymi.
2. Gastrektomia subtotalna - polega na częściowym usunięciu żołądka; zespo-
lenie części pozostałej żołądka obejmuje zespolenie z przełykiem (zespole-
nie przełykowo-żołądkowe), jeśli wycięta była górna część żołądka, albo ze-
spolenie z dwunastnicą lub z pętlą jelita cienkiego, jeśli wycięta była część
dolna żołądka (zespolenie dwunastnicy z kikutem żołądka według Rydy-
giera).
Jeśli żołądek musi być usunięty w całości, wykonuje się wówczas wytworze-
nie żołądka zastępczego, tzw. jejunalpouch (odpowiednio zszyte i uformowane
jelito czcze).
Pacjentów w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym utrzymuje się
bez podaży doustnej, aż do czwartego lub piątego dnia po operacji (lub dłużej,
jeśli chory np. ma gorączkę, wzdęty brzuch i nie oddaje gazów). Dietę w osta-
teczności rozszerza się do diety bogatobiałkowej, ubogotłuszczowej i ubogo-
węglowodanowej, podawanej w sześciu porcjach.
8.1.1. Zespół poresekcyjny
Po zabiegu operacyjnym polegającym na totalnym lub subtotalnym usunię-
ciu żołądka może wystąpić tzw. zespół poresekcyjny żołądka (dumping syn-
drom).
8.1.1.1. Wczesny zespół poresekcyjny żołądka
Wczesny zespół poresekcyjny żołądka pojawia się bezpośrednio po przyję-
ciu pokarmu. Chorzy mogą odczuwać różne dolegliwości: uczucie „niepokoju
w brzuchu", pocenie się, szybko pojawiające się uczucie przepełnienia, zaczer-
wienienie twarzy, kołatanie serca, wymioty, biegunka, osłabienie. Wczesne
uczucie przepełnienia i wymioty są zależne od gwałtownego opróżniania
żołądka i przemieszczania hipertonicznej treści pokarmowej do proksymalne-
go odcinka jelita cienkiego. Związane z tym zjawisko naczynioruchowe może
S. Opieka pielęgniarska nad chorym po resekt JI żołądka
mieć przyczynę w odruchu (autonomiczny układ nerwowy) wyzwalanym
przez rozszerzenie jelita i nadmierne uwalnianie naczyniowo czynnych hor-
monów jelitowych. Leczenie tego zespołu polega na zmniejszeniu objętości
węglowodanów i substancji osmotycznie czynnych, które przechodzą do bliż-
szego odcinka jelita cienkiego. Choremu należy zalecić przyjmowanie po-
siłków często, ale w małych ilościach, zmniejszyć przyjmowanie węglowoda-
nów (bez słodyczy, miodu i soków owocowych), unikanie mleka, ograniczenie
spożywania płynów w trakcie posiłków i uzupełnianie ich między posiłkami.
Bezpośrednio po jedzeniu chory powinien przyjmować pozycję półsiedzącą.
8.1.1.2. Późny zespół poresekcyjny żołądka
Późny zespół poresekcyjny żołądka pojawia się 2-3 godziny po posiłku. U cho-
rego rozwija się objawowa hipoglikemia, która charakteryzuje się nadmiernym
poceniem, kołataniem serca, osłabieniem, dezorientacją, niekiedy omdleniem.
Zespół ten występuje głównie po posiłkach bogatych w węglowodany - po-
czątkowo pojawia się poposiłkowa hiperglikemia wynikająca z gwałtownego
wchłaniania węglowodanów, a następnie wtórna hipoglikemia na skutek reak-
tywnej hiperinsulinemii. Zalecane postępowanie jest podobne do wskazówek
dotyczących leczenia zespołu wczesnego dumping syndrom, ze szczególnym
ograniczeniem jednorazowego przyjmowania węglowodanów.
Jeśli w leczeniu zespołu poresekcyjnego żołądka postępowanie dietetyczne
nie pomaga, to w dalszej kolejności zaleca się choremu stosowanie leków ha-
mujących czynność motoryczną (ruchową) przewodu pokarmowego oraz
- uzupełniająco - suplementacji witaminowej i związków mineralnych. W osta-
teczności, przy wyraźnie nasilonych objawach choroby i braku skuteczności
dotychczasowego postępowania, można zastosować leczenie chirurgiczne. Za-
bieg operacyjny polega w tym przypadku na wydłużeniu czasu pasażu pokarmu
poprzez wszycie antyperystaltycznej wstawki wykonanej z jelita cienkiego.
Zespół poresekcyjny może występować u części operowanych chorych nawet
przez kilka miesięcy po zabiegu. Z czasem jednak następuje adaptacja przewo-
du pokarmowego pacjenta do nowych warunków anatomicznych i niekorzyst-
ne objawy zespołu poresekcyjnego ustępują same. U kilku procent pacjentów
po operacji żołądka dolegliwości utrzymują się jednak znacznie dłużej.
8.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu ope-
racyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
I M
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
- ciśnienie tętnicze;
- tętno;
- oddech;
- ilość wydalanego moczu oraz
- ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i tempe-
ratury ciała pacjenta.
• Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań
związanych z zabiegiem.
® Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jako-
ści treści, jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów. Pie-
lęgniarka musi zwrócić uwagę na założony w trakcie zabiegu zgłębnik/son-
dę do kikuta żołądka, jaki pozostał lub do wytworzonego z jelita „nowe-
go/zastępczego żołądka" - jejunalpouch. Ważne jest utrzymywanie zgłębni-
ka/sondy w jednym miejscu (nie należy samodzielnie wysuwać i wsuwać
zgłębnika!), gdyż jego dystalna część założona przez chirurga w trakcie za-
biegu tkwi precyzyjnie w miejscu, gdzie może zbierać się treść, która zgod-
nie z zaleceniem pooperacyjnym powinna być drenowana przez zgłęb-
nik/sondę na zewnątrz, a nie pozostawać w świetle jelita.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyj-
nym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą
kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego.
» Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg,
anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym
się stanie chorego.
1 8 . 3 . Zalecenia dla chorego po zakończeniu
leczenia szpitalnego
• Bezpośrednio po spożyciu posiłku (zwłaszcza po całkowitym wycięciu
żołądka) wskazane jest przybieranie pozycji siedzącej na okres około pół
godziny z uwagi na niebezpieczeństwo regurgitacji.
• Zaleca się spożywanie częstych (6-8 razy dziennie), lecz niewielkich objęto-
ściowo posiłków.
• Zakazane jest spożywanie alkoholu, przypraw, napojów gazowanych.
• Niewskazane są: mleko (niebezpieczeństwo wystąpienia biegunek) oraz
kawa (zwłaszcza mocna), przeciwwskazane jest palenie tytoniu.
H. Opieka pielęgniarska nad chorym pa resekcji aaUplka
• Konieczne jest dokładne rozgryzanie i przeżuwanie pokarmu.
• Wskazane jest ograniczenie spożywania jednorazowo dużych ilości płynów,
potraw zbyt gorących i zimnych oraz produktów, które zawierają duże ilo-
ści błonnika (owoce).
• Po zabiegach operacyjnych polegających na całkowitym wycięciu żołądka
stwierdza się u chorych niedobór witaminy B
12
, o ile nie zapewni się im
wcześniejszej substytucji parenteralnej (domięśniowej). U pacjentów z dłu-
gim okresem przeżycia po gastrektomii dochodzi często także do niedobo-
rów kwasu foliowego, żelaza i witaminy D (ich stężenie we krwi również na-
leży okresowo kontrolować i odpowiednio uzupełniać niedobory).
• U chorych z depresją, niską samooceną i brakiem akceptacji własnej/nowej
sytuacji do leczenia wspomagającego można poprosić psychologa.
Piśmiennictwo
1. Bongicwanni G.L. (red.): Kompendium gastroenterologii klinicznej. PZWL, War
szawa 1988, s. 107-113.
2. Drews M.: Chirurgia żołądka i dwunastnicy, [w:] Chirurgia (red.) J. Fibak.
PZWL, Warszawa 1996, s. 482-486.
3. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 282-285.
4. Jankowiak B. i wsp.: Rak żołądka. Problemy pielęgnacyjne. „Magazyn Pielęgniar-
ki i Położnej" 2003, 4, 15-16.
5. Jarrell B.E., Carabasi R.A. III (red.): Chirurgia. Urban & Partner, Wrocław
2003, s. 231-232.
6. Karpeh Jun. M.S., Shiu M., Brennan M.F.: Gastrektomia. [w:] Atlas chirurgii
onkologicznej (red.) Donohue J.H., Heerden J.A., Monson J.R.T. PZWL, War
szawa 1997, s. 151-158.
7. Kono K. i wsp.: Improved ąuality of life with jejunalpouch reconstruction after total
gastrectomy. „The American Journal of Surgery" 2003, 2, 150-154.
8. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 734-737.
9. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerąuist S.L.: Nurse Notes. Medical Surgical. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 163-164.
10. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 323-327.
Itu/.il/.iul ilruni Opieka pielęgniarska nad pacjentem na oddziale chirurgii ogólnej.
1
9. Opieka i obserwacja pielęgniarska
pacjenta po tępym urazie jamy
brzusznej
9.1. Uwagi kliniczne
Większość pacjentów z różnego rodzaju obrażeniami jest leczonych na szpi-
talnych oddziałach chirurgicznych - aż 80% ofiar różnego rodzaju wypadków
trafia na oddziały chirurgii ogólnej (patrz np. L. Brongel: Złota godzina - czas
życia, czas śmierci). Wstępnie zdiagnozowani chorzy po urazie (w tym także pa-
cjenci po urazie jamy brzusznej) kierowani są bezpośrednio z izby przyjęć/od-
działu ratunkowego najczęściej na oddział chirurgii ogólnej celem dalszej dia-
gnostyki (w tym poddani wnikliwej obserwacji lekarsko-pielęgniarskiej)
i właściwego leczenia (zachowawczego bądź operacyjnego). Chorzy z obraże-
niami jamy brzusznej wymagający natychmiastowej interwencji chirurgicz-
nej są kierowani z izby przyjęć/oddziału ratunkowego bezpośrednio na blok
operacyjny, a następnie dopiero na oddział chirurgii lub na oddział intensyw-
nej terapii, gdy obrażeniom brzucha towarzyszą takie stany, jak niewydolność
oddechowa, niewydolność krążenia, obrażenia mózgu itd.
Obrażenia jamy brzusznej stanowią 2-4% wszystkich obrażeń ciała, a po-
łowie z nich towarzyszą obrażenia innych okolic (głowy, kończyn, klatki pier-
siowej). Urazy jamy brzusznej mogą prowadzić do uszkodzenia narządów
miąższowych (najczęściej śledziony, wątroby, nerki) z towarzyszącym im
krwawieniem lub masywnym krwotokiem wewnętrznym bądź (niekiedy ra-
zem) do uszkodzenia narządów jamistych (przewód pokarmowy, pęcherz mo-
czowy) i w następstwie do zapalenia otrzewnej. Spośród pacjentów z mnogimi
obrażeniami ciała, obrażenia brzucha ma ponad 20% poszkodowanych, a spo-
śród tych, którzy giną na miejscu wypadku, aż 50%, kiedy główną przyczyną
zgonu bywa najczęściej masywny krwotok wewnętrzny do jamy brzusznej.
Uraz jamy brzusznej może być tępy (bez przerwania ciągłości skóry poszko-
dowanego) oraz przenikający (z przerwaniem ciągłości skóry poszkodowane-
go i z urazową penetracją wnętrza jamy brzusznej).
I
Uraz a obrażenie - informacje dodatkowe
Uraz (trauma) to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu
wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie lub - jak wolą niektórzy - obrażenie (laesio).
i
I I
'), ()pieka i obserwacja pielęgniarsko pacjenta po tępym urazie jamy brzusznej
Chory po doznanym urazie jamy brzusznej może zostać hospitalizowany na
oddziale chirurgii z różnych przyczyn. Najważniejsze i najczęściej występujące
to:
• obrażenia śledziony,
• obrażenia wątroby,
• obrażenia trzustki,
• obrażenia żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego, jelita grubego i odbytnicy,
• krwotok z uszkodzonych żył wątrobowych, żyły wrotnej, żyły głównej dolnej,
• uszkodzenie nerek, moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczo-
wej.
Na podstawie stanu ogólnego, a także szeregu badań fizykalnych, obrazo-
wych i laboratoryjnych zespół lekarski podejmuje decyzję dotyczącą dalszego
postępowania z chorym: przeprowadzany jest zabieg operacyjny w trybie
nagłym, bądź też przyjmowana jest postawa wyczekująca - chory po urazie
jamy brzusznej, po wykluczeniu wskazań do przeprowadzenia zabiegu ope-
racyjnego w trybie nagłym, zostaje poddany dalszej obserwacji lekarsko-pie-
lęgniarskiej na oddziale chirurgicznym.
9.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka i obserwacja pielęgniarska chorego hospitalizowanego na oddziale
chirurgii ogólnej, w bezpośrednim okresie po urazie jamy brzusznej, powinna
się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego - logiczność i spójność wypowiedzi
poszkodowanego, odpowiadanie na zadawane pytania.
• Systematyczne monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego
(np. w zależności od stanu poszkodowanego: co 15 minut, co 30 minut, co
1 godz., co 2 godz.) i innych elementów:
- Ciśnienie tętnicze.
- Tętno (a następnie zestawianie częstości tętna do wartości skurczowego
ciśnienia tętniczego - tzw. wskaźnik wstrząsowy Allgówera).
Wskaźnik wstrząsowy Allgówera - informacje dodatkowe
Wskaźnik wstrząsowy Allgówera to indykator, który informuje nas o stanie zagrożenia
wstrząsem bądź o wystąpieniu wstrząsu hipowolemicznego. Wskaźnik ten oblicza się ze sto-
sunku częstości tętna do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, np. u zdrowego czlowie
ka: 66/120 = 0,55.
Przedziały interpretacji uzyskanych wartości:
• okoto 0,5 - norma/stan fizjologii,
• okoto 1,0 - stan zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym,
• 1,5 i powyżej - stan wstrząsu hipowolemicznego.
R o z d z i a ł d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
- Oddech - liczba oddechów i ich charakter: płytki, głęboki, zmienny?
Niewłaściwa częstość oddychania lub nieefektywna wentylacja (niedroż
ność dróg oddechowych, odma prężna niezdiagnozowane we wstępnym
badaniu?) wskazuje na konieczność natychmiastowej interwencji. Obser
wacja toru oddechowego pacjenta we wczesnym okresie po urazie powin
na być prowadzona każdorazowo, gdy dokonujemy jakichkolwiek in
nych pomiarów u tego chorego, np. podczas pomiaru ciśnienia tętnicze-
go.
- Diureza. Należy obserwować ilość (bezmocz, skąpomocz?) i jakość wydala
nego moczu (czy mocz zawiera krew, czy mocz jest podbarwiony krwią?).
W celu dokładnego pomiaru ilości wydalanego moczu pożądane jesi
założenie cewnika do pęcherza moczowego (np. cewnik Foleya), ale moż-
na to zrobić tylko wtedy, gdy nie jest uszkodzona cewka moczowa chore-
go, albo gdy nie ma takiego podejrzenia. Pielęgniarka zatem zawsze po-
winna się upewnić i zapytać lekarza, czy sama może wprowadzić cewnik
do pęcherza moczowego u pacjenta po urazie.
- Barwa skóry i błon śluzowych chorego.
- Tak zwany powrót kapilarny.
- Temperatura ciała pacjenta.
- Niepokojącym objawem, na który musi zwrócić uwagę pielęgniarka
opiekująca się chorym po urazie jamy brzusznej, jest obecność krwi w od-
bycie chorego - krew w odbycie lub oddanie krwistego stolca może świad-
czyć o urazowym uszkodzeniu jelita i następowym krwotoku. Analogicz-
nie także niepokojące jest pojawienie się krwi z dróg rodnych kobiety.
- Obwód brzucha - narastający może być dowodem gwałtownego krwoto-
ku.
• Założenie wkłucia żylnego - najlepiej szeroka kaniula żylna na kończynie
górnej o średnicy co najmniej 1,2 (optymalnie to dwie takie kaniule - po
jednej kaniuli na każdej z dwóch kończyn górnych chorego). Jeśli jednak
u chorego dostęp do naczyń żylnych na kończynach górnych jest utrudnio-
ny, np. z powodu współistniejących złamań kończyn górnych, rozległych
otarć skóry wokół miejsca planowanego wprowadzenia kaniuli, wówczas
wkłucie do żyły szyjnej zewnętrznej, a jeśli i to jest niemożliwe z powodu
równoczesnego złamania kręgosłupa w odcinku szyjnym i założonego
kołnierza stabilizacyjnego, wówczas jedno wkłucie do żyły „centralnej",
np. żyły podobojczykowej.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych - często
w stanie wstrząsu podaż krystaloidów i koloidów. Niekiedy podaż tlenu
przez cewnik lub przez maskę o przepływie tlenu/na minutę w ilości ustalo-
nej przez lekarza, na zlecenie którego należy najczęściej założyć son-
dę/zgłębnik do żołądka poszkodowanego celem ewakuacji zalegającej
w nim treści.
'), ()pieka i nbsirtoacja pielęgniarska pacjenta po tępym urazie jamy ommum j
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu /wiązanego z urazem poprzez syste-
matyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stalą kontrolę bólu od-
czuwanego przez pacjenta. UWAGA! Podawanie leków przeciwbólowych
u chorego po urazie może następować po pełnej diagnostyce chorego tak,
aby podawane przez nas leki nie zmieniały obrazu choroby. Należy również
pamiętać, że we wczesnym okresie pourazowym pożądane jest podawanie
leków przeciwbólowych drogą naczyń żylnych, gdyż pozwala to elimino-
wać ból możliwie szybko. Pielęgniarka, przy każdej iniekcji leku przeciw-
bólowego, powinna zawsze pytać poszkodowanego o natężenie bólu: czy
odczuwany obecnie ból przez chorego po urazie jest stały, czy też wzmógł
się w ostatnim czasie, czy charakter bólu zmienił się na bardziej ostry, czy
ból zmienił swoją lokalizację? Członkowie zespołu pielęgniarskiego ból po-
urazowy występujący u pacjenta mogą oceniać w następujących odstępach
czasu:
a. Ocena bólu teraźniejszego w porównaniu z bólem odczuwanym natych-
miast po urazie (czy ból obecnie odczuwany jest bardziej dokuczliwy niż
w momencie urazu?).
b. Ocena odczuwanego bólu po każdej procedurze/czynności wykonanej
przy pacjencie (np. czy założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowe-
go spowodowało wystąpienie nagłego bólu?).
c. Ocena bólu w stałych odstępach czasu (np. co 0,5 godz., co 2 godz.).
W ocenie bólu należy wziąć pod uwagę dane z wywiadu zebrane od chore-
go: czy pacjent przed urazem cierpiał na jakiś rodzaj bólu (np. migrena, bóle
kręgosłupa), czy zażywał jakieś leki przeciwbólowe (jeśli tak, to jakie, oraz czy
przyjmował je okresowo/doraźnie, czy też na stałe/ciągle) oraz jaka była jego
reakcja na zażywane przez niego leki przeciwbólowe w przeszłości (czy zda-
niem pacjenta znosiły/niwelowały one ból do końca, czy też tylko minimalizo-
wały go). Istotne jest także stwierdzenie, czy poszkodowany nie zażywał
w przeszłości narkotyków - istnieje możliwość, że chory po urazie będzie wy-
olbrzymiał doznania bólowe, dążąc do podawania mu narkotycznych leków
przeciwbólowych. Aby oszacować ból odczuwany subiektywnie przez chore-
go, ważne jest zbudowanie zaufania między pacjentem a członkami zespołu
medycznego (w tym pielęgniarskiego). Tylko wówczas relacje chorego do-
tyczące rodzaju, lokalizacji i siły odczuwanego bólu będą szczere, a nie na
przykład skrywane w obawie przed niezrozumieniem. Poszkodowany o sile
odczuwanego przez niego bólu może informować za pomocą skali VAS (skala
VAS została opisana w podrozdziale pt. „Udział pielęgniarki w terapii bólu").
W opiece nad chorym urazowym należy także zwracać uwagę na inne obja-
wy/symptomy bólu niezgłaszane werbalnie przez chorego: przyspieszenie
i spłycenie oddechu, przyspieszenie tętna, niewielki wzrost ciśnienia tętnicze-
go, minimalizowanie ruchów całego ciała albo konkretnej jego części (np. jed-
nej kończyny, jednej strony brzucha), nadmierna potliwość, grymasy na twa-
175
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
rzy, płacz, lamentowanie, jęczenie, wzdychanie, niekiedy modlenie się,
przeklinanie, przybieranie dziwnych póz/dziwaczne ułożenie w łóżku.
• Dbanie o ogólny komfort chorego. Pielęgniarka opiekująca się chorym po
urazie powinna poinformować go o zasadności i konieczności dokonywanej
obserwacji medycznej oraz poinstruować pacjenta o możliwościach techni
cznych (sygnał dźwiękowy/wizualny - dzwonek/lampka) samodzielnego
i natychmiastowego przywołania przez niego zespołu medycznego w przy-
padku, gdyby jakikolwiek objaw go zaniepokoił.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych. Pożądane
jest prowadzenie karty kontroli ciśnienia tętniczego i tętna oraz zapisywa-
nie wszelkich innych istotnych uwag (np. liczba i charakter oddechu, sto-
pień i charakter bólu opisywanego przez poszkodowanego). Wskazane jest
również prowadzenie godzinowej i dobowej zbiórki moczu (DZM) oraz kar-
ty bilansu wodnego.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (lekarz,
pozostały zespół pielęgniarski) o zmieniającym się stanie chorego.
• Jeśli jest taka konieczność, przygotowanie chorego do zabiegu operacyjne-
go, tj. udzielenie pacjentowi stosownych wyjaśnień odnośnie do wszelkich
nurtujących go kwestii (np. niwelowania bólu po zabiegu operacyjnym,
opieki pielęgniarskiej po zabiegu operacyjnym itd.), przygotowanie pola
operacyjnego (golenie i mycie miejsca planowanego cięcia chirurgicznego),
podanie zleconych przez anestezjologa leków i płynów infuzyjnych przed
zabiegiem (premedykacja) oraz transport pacjenta na salę zabiegową bloku
operacyjnego.
Śmiertelność chorych po doznanych urazach jest różna i zależy od wielu
czynników: rozległości i charakteru urazu (uraz może być mechaniczny - po
takim urazie chorzy na oddziałach chirurgii ogólnej są hospitalizowani naj-
częściej, ale może być także cieplny, chemiczny, promieniowy), czasu i sposo-
bu udzielania pierwszej pomocy, transportu, możliwości diagnostycznych
i terapeutycznych ośrodka przyjmującego poszkodowanego, współdziałania
lekarzy różnych specjalności, ale także od wieku poszkodowanych - wśród pa-
cjentów z obrażeniami mnogimi (w tym jamy brzusznej) ludzie młodsi umie-
rają rzadziej niż osoby starsze. Wobec powyższego, osoby starsze należy tra-
ktować jako bardziej zagrożone pourazową śmiertelnością i w większym stop-
niu zwracać na nie uwagę. Jak się podkreśla w literaturze medycznej, jedynie
kompleksowa i zaplanowana opieka pozwoli chorym urazowym częściej
przeżyć lub zachować większą sprawność.
Opieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta hospitalizowanego na oddziale
chirurgii ogólnej po urazie jamy brzusznej to ważne elementy ogółu procesu
leczenia i diagnostyki takich chorych. Odpowiednia opieka i bieżąca ocena
'), I)pieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta po tępym uranie jamy brzusznej
pielęgniarska u pacjenta, u którego prowadzone jest wyjaśniające postępowa-
nie diagnostyczne, mogą się przyczynić do właściwego rozpoznania choroby,
stanowić o bezpieczeństwie chorego i pozwolić na jego pełny powrót do
zdrowia.
Piśmiennictwo
1. Bielecki K.: Urazy jelita grubego. „Postępy Nauk Medycznych" 1995,2,83-86.
2. Borowski M., Koszarski J., Pawelec R.: Ciężkie obrażenia mnogie. „Polski
Przegląd Chirurgiczny" 1983, 6, 479-482.
3. Brongel L., Jarzynowski W.: Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów
jamy brzusznej. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 2001, 9, 866-871.
4. Brongel L., Koźbiał P., Budzyński P., Jarzynowski W.: Śmiertelność u chorych
z obrażeniami ciała. „Nowiny Lekarskie" 2001, 4, 469-477.
5. Brongel L.: Złota godzina - czas życia, czas śmierci. Krakowskie Wydawnictwo
Medyczne, Kraków 2000.
6. Carli P.A., Lejay M., Riou B.: Leczenie ciężkich urazów: wczesna opieka szpitalna.
„Aktualności w Anestezji i Intensywnej Terapii" 1997, 2, 62-67.
7. Dacka E., Pożarowski A., Jesipowicz J.: Urazowe obrażenia brzucha. „Lekarz
Wojskowy" 1994, supl., 25-29.
8. Driscoll P.A., Gwinnutt C.L., Jimmerson C.L., Goodall O.: Doraźne leczenie
urazów. Intensywne postępowanie zespołowe. P Z W L , Warszawa 1997.
9. Dyk D.: Standardy pielęgnowania chorego z obrażeniami wielonarządowymi. [w:]
Standardy postępowania w urazach w regionie wielkopolskim, Tom III (red.)
L. Wołowicka. Biuro Wielkop. Unii Opieki Zdr., Poznań 1997, s. 46-52.
10. Flint L.: Postępowanie w urazach brzucha. „Chirurgia Współczesna" 1995, 2,
79-83.
11. Gryf-Lowczowski J.V.D., Benjamin I.S.: Uszkodzenia wątroby. „Chirurgia
Współczesna" 1995, 2, 93-100.
12. Hładki W., Brongel L.: Pourazowy masywny krwotok do jamy brzusznej. „Polski
Przegląd Chirurgiczny" 2003, 12, 1237-1242.
13. Jarzynowski W. i wsp.: Przyczyny zgonów chorych leczonych z powodu obrażeń.
„Polski Przegląd Chirurgiczny" 1985, 10, 839-847.
14. Jastrzębski J.: Chory we wstrząsie. PZWL, Warszawa 1992.
15. Kapała W., Lipiński L.: Opieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta hospitalizmoa
nego w oddziale chirurgii ogólnej po tępym urazie jamy brzusznej. Komponenty opieki
i obserwacji pielęgniarskiej i ich znaczenie dla procesu leczniczego i diagnostycznego.
„Pielęgniarstwo Polskie" 2003, 2, 124-128.
16. Kolenda M., Ciesielczyk B.: Algorytm postępowania w urazach brzucha. „Nowiny
Lekarskie" 2004, 3, 220-226.
17. Kowalski A., Schier J. (red.): Urazy i obrażenia wielonarządowe. Wyd. CMKP,
Warszawa 1986.
18. Krawczyk M. i wsp.: Analiza kliniczna chorych z obrażeniami wielonarządowymi.
„Polski Przegląd Chirurgiczny" 1983, 4, 285-291.
19. Kuś D. i wsp.: Analiza obrażeń jamy brzusznej, [w:] 59 Zjazd Towarzystwa Chi
rurgów Polskich. Bydgoszcz 22-25.09.1999 r. Mat. konf., s. 5.
20. McLatchie G.R.: Oksfordzki podręcznik chirurgii. PWN, Warszawa 1993,
s. 478-479.
1 7 7
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
21. Monastyrska G., Górecka-Kubicka T.: Hospitalizacja dziecka po urazie jamy
brzusznej - standard postępowania. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 1999, *>,
26-27.
22. Niedźwiecki T., Szuścik M., Nitoń J.: Śmiertelność' wśród pacjentów leczonych
w ramach ostrego dyżuru urazowego. „Nowiny Lekarskie" 2001, 4, 462-468.
23. Pachter H.L., Guth A.A.: Tępe urazy brzucha. „Medycyna Praktyczna - Chirui
gia" 2005, 2, 122-129.
24. Płachta H. (red.): Urazy brzucha. PZWL, Warszawa 1996.
25. Pocałowski M., Trzeszczyńska A., Kowalik I.: Standaryzacja jako metoda poprą
wy jakości na przykładzie szpitalnego standardu postępowania z pacjentem z urazem
wielonarządowym. Szósta Ogólnopolska Konferencja - Jakość w Opiece Zdro-
wotnej. Kraków 25-27.04.2001 r. Mat. konf., s. 75-79.
26. Polański A.: Urazowe uszkodzenia narządów jamy brzusznej, [w:] Podstawy chirur
gii, T o m I (red.) J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, s. 781-197.
27. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 252-261.
28. Shackford S.R.: Uszkodzenia śledziony. „Chirurgia Współczesna" 1995, 2,
101-106.
29. Thomson S.R., Huizinga W.K.J., Baker L.W.: Uszkodzenia jelit. „Chirurgia
Współczesna" 1995, 2, 84-92.
30. Ziębicki J., Płonka S.: Późny pourazowy krwotok w wyniku urazu tępego brzucha
i wytworzenia się krwiaka w miąższu wątroby. „Polski Przegląd Chirurgiczny"
1983, 12, 1057-1059.
II). < )pieka pielęgniarska nad pacjentem po urazie csaszktnoo mdtgowym
1
10. Opieka pielęgniarska nad pacjentem
po urazie czaszkowo-mózgowym
110.1. Uwagi kliniczne
Wśród wielu urazów, które mogą stać się przyczyną hospitalizacji, można
wyróżnić obrażenia doznane w obrębie czaszki i mózgu. Na oddziałach chirur-
gii - w zależności od ich profilu - mogą być leczeni chorzy, którzy doznali róż-
nego typu obrażeń czaszkowo-mózgowych - np. na oddziałach chirurgii ogól-
nej mogą być hospitalizowani pacjenci, którzy doznali wstrząśnienia mózgu.
W obrażeniach głowy nie zawsze jest możliwa natychmiastowa ocena ich roz-
ległości i stopnia, a objawy obrażeń mogą się pojawiać bezpośrednio po urazie lub
później i dotyczyć różnych funkcji organizmu. Najczęstszymi skutkami urazów
głowy są: złamanie kości czaszki, wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu, po-
urazowy obrzęk mózgu, krwiak (nadtwardówkowy, podtwardówkowy, śródmóz-
gowy), pourazowe uszkodzenie nerwów czaszkowych, pourazowe wodogłowie,
zakażenie (zapalenie kości czaszki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rop-
niak, ropień), padaczka pourazowa oraz tzw. zespół powstrząśnieniowy mózgu.
Obrażeniom czaszkowo-mózgowym towarzyszą niekiedy płynotoki. Pły-
notok rozwija się u 2-3% chorych po urazie głowy. Wyróżniamy płynotoki:
• Płynotok uszny, który jest charakterystyczny dla złamania dołu środko-
wego czaszki.
• Płynotok nosowy, który jest charakterystyczny dla złamania dołu przednie-
go czaszki.
Na oddziałach chirurgii są hospitalizowani pacjenci ze wstrząśnieniem móz-
gu. Wstrząśnienie mózgu określane jest jako stan pourazowej utraty przytomno-
ści, po którym następuje pełne wyzdrowienie bez żadnych ubytkowych obja-
wów neurologicznych. Do głównych objawów wstrząśnienia mózgu należą:
utrata przytomności, niepamięć i zaburzenia krążeniowo-oddechowe. We
wstrząśnieniu mózgu mogą także wystąpić zaburzenia widzenia, nudności
i wymioty oraz bóle głowy wskutek zaburzeń naczynioruchowych. Objawy
niepowikłanego wstrząśnienia mózgu ustępują zazwyczaj w ciągu 1-3 dni.
UWAGA! U chorych ze wstrząśnieniem mózgu, u których jest rozpoznane
złamanie (albo podejrzenie złamania) dołu przedniego czaszki, nie zaleca się
przeprowadzać zabiegów medycznych przez nos - np. zgłębnikowania żo-
łądka (założenie zgłębnika/sondy żołądkowej przez nos) - gdyż stwarza to ry-
zyko wprowadzenia zakażenia do jamy czaszki podczas zgłębnikowania!
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
10.2. Postępowanie pielęgniarskie
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po urazie czasz-
kowym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
• Kontrola świadomości chorego - chory po urazie czaszkowo-mózgowym
może być senny, przebywać w stanie półśpiączki albo w stanie śpiączki,
w którym reagować będzie tylko na silne bodźce bólowe. Stan świadomości
pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym musi być obserwowany przez
pielęgniarkę z wyraźną skrupulatnością, gdyż jest ważnym symptomem po-
stępu choroby.
• Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
- Ciśnienie tętnicze i tętno - wzrost ciśnienia tętniczego ze stopniowym
zwalnianiem tętna jest jednym z podstawowych objawów narastania cias-
noty śródczaszkowej, natomiast jednoczasowy wzrost ciśnienia tętnicze-
go i przyspieszenie tętna występuje jako wyraz reakcji stresowej po do-
znanym urazie.
- Oddech - zwolnienie oddechu często bywa pierwszym sygnałem ucisku
pnia mózgu, z kolei przyspieszenie oddechów wskazuje na uszkodzenie
pnia mózgu, gorączkę, wstrząs.
- Temperatura ciała pacjenta - wzrost ciepłoty ciała chorego może prze-
mawiać za stanem zapalnym opon mózgowo-rdzeniowych lub uszkodze-
niem pnia mózgu, w którym znajduje się ośrodek tcrmoregulacji.
- Szerokość źrenic - nierówność źrenic (anizokoria) lub poszerzone źreni-
ce mogą świadczyć o rozwoju konkretnej choroby (np. poszerzona źreni-
ca świadczy o krwiaku mózgu - z biegiem czasu źrenica staje się sztywna,
bez reakcji na światło).
W dalszej kolejności należy obserwować ilość wydalanego moczu oraz do-
konywać oceny barwy skóry i błon śluzowych chorego.
• Obserwacja w kierunku wystąpienia płynotoków - jeśli występuje płyno-
tok, należy ocenić ilość i jakość płynu, jaka wydostaje się z poszczególnych
jam czaszki przez przewód nosowy, czy też uszny. Najbardziej niebezpiecz-
nym powikłaniem, będącym niekiedy pierwszym skutkiem płynotoku, jest
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (pierwsze objawy: gorączka, ból
głowy, uczucie sztywności karku). Inne ważne objawy możliwe do zaobser-
wowania to napady drgawek, utrata przytomności, porażenia.
• Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych. Podawanie
leków: leki doustne podaje się tylko wtedy, kiedy pacjent po urazie czasz-
kowo-mózgowym ma zachowaną przytomność; po urazie czaszkowo-móz-
gowym zalecane jest podawanie leków drogą dożylną albo domięśniową. Je-
śli u chorego występuje porażenie kończyn(y), nie należy wówczas zakładać
10. (>pieka pielęgniarska nad pacjentem po urazie ezaszkowo-nulegmoym
do nich kaniul żylnych, jak też nie można wykonywać żadnych iniekcji
w jej/ich obrębie.
• Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z urazem poprzez syste-
matyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą kontrolę bólu od-
czuwanego przez pacjenta.
• Dbanie o ogólny komfort chorego oraz o jego właściwe ułożenie. Pacjenta
po urazie czaszkowo-mózgowym należy układać w pozycji płaskiej z głową
uniesioną pod kątem 30° - takie ułożenie głowy zapobiega obrzękowi móz-
gu. Do utrzymania prawidłowego przepływu krwi przez mózg niezbędne
jest zapewnienie efektywnego odpływu krwi żylnej z krążenia mózgowego,
w przeciwnym wypadku dochodzi do przekrwienia biernego mózgu, co na-
sila procesy patologiczne zachodzące wewnątrz jamy czaszki. Upośledzony
odpływ żylny może mieć miejsce, gdy zostaną uciśnięte żyły szyjne lub krę-
gowe, gdy wzmożone ciśnienie śródczaszkowe dorównuje ciśnieniu pa-
nującemu w żyłach mózgowych, a także wówczas gdy ułożenie głowy pa-
cjenta po urazie czaszkowo-mózgowym w stosunku do jego tułowia jest nie-
prawidłowe (zbyt niskie). W przypadku zbyt niskiego ułożenia głowy krew,
aby odpłynąć z mózgu, musi dodatkowo pokonywać siłę grawitacji, stąd też
konieczność ułożenia głowy poszkodowanego pod kątem 30°. Przy wystę-
pujących nudnościach lub wymiotach należy chorego ułożyć w pozycji bocz-
nej ustalonej lub - jeżeli jest to niemożliwe - z głową odgiętą na bok tak, aby
nie dopuścić u chorego do zachłyśnięcia się wymiocinami lub krwią. Jeśli
chory po urazie czaszkowo-mózgowym ma mieć założoną sondę żołądkową
(np. w przypadku uporczywych wymiotów), to należy pamiętać, że przy
złamaniach dołu przedniego czaszki, złamaniach podstawy czaszki sondę
należy pacjentowi założyć przez usta, zaś w przypadku złamań, zmiażdżeń
lub złożonych obrażeń twarzoczaszki - taką sondę powinien zakładać
wyłącznie lekarz.
• Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego. Doku-
mentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
• W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (lekarz,
pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym się stanie
chorego.
Piśmiennictwo
1. Ciszek B., Ząbek M., Mazurowski W.: Złamania podstawy czaszki i płynotoki.
„Klinika" 1995, 8, 26-29.
2. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 637-651.
3. Kirschnick O.: Pielęgniarstwo. Urban & Partner, Wrocław 1997, s. 261-266.
Rozdział d r u g i - Opieka pielęgniarska nad pacjentem nu oddziale chirurgii ogólnej... .
4. Nogalski A., Mikuła A., Karski J.: Procesy patofizjologiczne zachodzące w mózgu
po obrażeniach czaszkowo-mózgowych. „Medycyna Intensywna i Ratunkowa"
2003, 2,81-89.
5. Nowak S.: Podstawy neurotraumatologii. [w:] Chirurgia (red.) J. Fibak. PZWL,
Warszawa 1996, s. 653-671.
6. Paluch H., Wręźlewicz E.: Standardy opieki nad chorym po urazie czaszkowo-móz
gowym. [ w: ] Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępo-
wania pielęgniarskiego (red.) M. Kózka. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków 2001, s. 114-129.
7. Rowiński W., Dziak A. (red.): Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa
1989, s. 225-242.
8. Tragarz D.: Opieka nad pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym (1). „Pielęg-
niarka i Położna" 2000, 6, 4-7.
9. Tragarz D.: Opieka nad pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym (2). „Pielęg-
niarka i Położna" 2000, 7, 6-8.
1X7
I
ROZDZIAŁ TRZECI
Standardy opieki pielęgniarskiej
na oddziale chirurgii
Wstęp
W niniejszym rozdziale zostanie przedstawionych kilka autorskich stan-
dardów postępowania pielęgniarskiego, które określają poziom świadczonej
opieki pielęgniarskiej w wybranych zagadnieniach. Wyznaczają one racjonal-
ny sposób postępowania pielęgniarskiego i zabezpieczają przed świadczeniem
usług na niskim poziomie.
Należy podkreślić, że przedstawione tu standardy postępowania pielęgniar-
skiego zostały opracowane dla oddziału Chirurgii „B" Szpitala Wojewódzkie-
go w Poznaniu, stąd też mogą się one nieco różnić w swych kryteriach struktu-
ry, procesu i wyniku z kryteriami standardów w analogicznych tematach obo-
wiązujących na innych oddziałach chirurgii w Polsce, które dysponują inną
bazą materiałową, nieco odmiennym pod względem liczby i wykształcenia ze-
społem pielęgniarskim oraz innymi, charakterystycznymi dla danej jednostki
świadczącej usługi medyczne, zasadami współpracy z pozostałymi zespołami
medycznymi, w tym przede wszystkim z zespołem lekarskim.
1X5
Rozdział trz.cci Standardy opieki pielfgniarMej na midi-,tale chirurgii
I
I. Standard opieki pielęgniarskiej nad
pacjentem przygotowywanym do
planowego zabiegu operacyjnego
Temat
Przygotowanie pielęgniarskie chorego do planowego zabiegu operacyjnego.
Grupa opieki
Każdy chory przygotowywany do planowego zabiegu operacyjnego.
Oświadczenie standardowe
Prawidłowe przygotowanie chorego do planowego zabiegu operacyjnego
jest ważnym elementem warunkującym udany i bezpieczny przebieg operacji.
Uzasadnienie
Przygotowanie pielęgniarskie chorego do planowego zabiegu operacyjnego
stanowi istotne uzupełnienie przygotowania lekarskiego, warunkuje udany
i bezpieczny przebieg operacji oraz przyczynia się najczęściej do zmniejszenia
lęku towarzyszącego choremu podczas całej hospitalizacji, a także determinu-
je pozytywny jej przebieg i zakończenie.
Kryterium struktury
1. Na oddziale istnieje dokumentacja pielęgniarska umożliwiająca syste-
matyczne nanoszenie danych o pacjencie.
2. Na oddziale jest zapewniony stały dostęp do dokumentacji medycznej pa-
cjenta.
3. Każda z osób zespołu pielęgniarskiego posiada wiedzę z zakresu przygoto-
wania pacjenta do planowego zabiegu operacyjnego w poszczególnych jed-
nostkach chorobowych.
4. Członkowie zespołu pielęgniarskiego znają grupy leków, którymi terapia
w okresie okołooperacyjnym musi być kontynuowana oraz grupy leków,
których podawanie na czas zabiegu powinno być wstrzymane lub powinny
być zastosowane preparaty alternatywne.
5. Oddział zatrudnia wykwalifikowany zespół pielęgniarski świadczący ca-
łodobowo usługi pielęgniarskie.
Kryterium procesu
1. Pielęgniarka w porozumieniu z lekarzem leczącym pacjenta kieruje chore-
go do Konsultacyjnej Poradni Anestezjologicznej, po uprzednim pomia-
rze jego wzrostu i masy ciała.
I. Standard opieki jiielfginarnltiej nad pacjentem przygotowywanym ao piumrwvs" o- • i „
2. Pielęgniarka odbiera dokumentację chorego po jego konsultacji u aneste-
zjologa, umieszcza i przechowuje ją w oznaczonym miejscu w punkcie pie-
lęgniarskim.
3. Pielęgniarka zapoznaje się z protokołem znieczulenia wydanym choremu
przez anestezjologa i w przypadku istotnych jego uwag dotyczących przy-
gotowania chorego do planowego zabiegu operacyjnego (np. niezbędne
natychmiastowe badania laboratoryjne, obrazowe, konsultacje specjali-
stów) niezwłocznie informuje o tym lekarza leczącego chorego, a w przy-
padku jego nieobecności na terenie oddziału - lekarza dyżurnego lub każ-
dego innego lekarza oddziału chirurgii.
4. Pielęgniarka udostępnia dokumentację chorego przechowywaną w punkcie
pielęgniarskim lekarzom konsultantom oraz udziela im niezbędnych infor-
macji dotyczących chorego zgodnie z jej wiedzą i kompetencjami. W razie
potrzeby asystuje przy badaniu chorego przez lekarza konsultanta.
5. W przeddzień zabiegu operacyjnego pielęgniarka informuje pacjenta
0 przewidywanej godzinie rozpoczęcia zabiegu, instruuje go o zasadach
1 celowości przygotowania fizycznego do zabiegu operacyjnego:
• Informuje chorego, że w dniu zabiegu operowana okolica skóry powinna
być pozbawiona owłosienia, wskazuje miejsce zabiegu i zaleca konieczne
golenie.
• Instruuje pacjenta, że paznokcie u rąk i nóg w czasie zabiegu powinny
być pozbawione lakieru.
• Informuje pacjenta, jaki rodzaj diety może stosować w przeddzień zabie-
gu, określając precyzyjnie, do której godziny może przyjmować pokarmy
stałe i do której godziny może przyjmować pokarmy płynne.
• Instruuje chorego o konieczności dokonania wieczornej toalety całego
ciała (a jeśli to możliwe, także toalety rannej), ze szczególnym uwzględ-
nieniem miejsca planowanego cięcia chirurgicznego.
• Informuje, że osoby, które mają długie włosy, powinny je na okres zabie-
gu spleść w jeden warkocz. Należy również zdjąć wszystkie metalowe oz-
doby - obrączkę, pierścionki, kolczyki, bransolety, naszyjniki, spinki do
włosów itd., wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kon-
taktowe, a kobiety w okresie okołooperacyjnym nie powinny malować
ust i skóry wokół oczu.
• Jeśli chory posiada protezy kończyn i jeśli umocowanie protez uniemoż-
liwia swobodny dostęp do pola operacyjnego, czy też utrudnia pacjento-
wi oddychanie w pozycji leżącej na stole operacyjnym, wówczas pielęg-
niarka informuje chorego, że takie protezy przed zabiegiem należy
zdjąć/odczepić.
• Wydaje choremu szpitalną bieliznę osobistą, którą poleca założyć rano
w dniu zabiegu przed przewiezieniem na salę zabiegową bloku operacyj-
nego.
187
Rozdział trzeci - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
• Informuje, że chory bezpośrednio przed przewiezieniem na salę zabie-
gową bloku operacyjnego powinien oddać mocz.
6. Jeśli chory ma ograniczoną zdolność samoopieki (jest inwalidą), pielęg-
niarka pomaga mu w przygotowaniu fizycznym do zabiegu operacyjnego:
pomaga w toalecie ciała/myje chorego itd., w zależności od potrzeb.
7. Pielęgniarka w przeddzień planowego zabiegu operacyjnego wyjaśnia
choremu, w jaki sposób zostanie przetransportowany na salę zabiegową
bloku operacyjnego, informuje o metodach zwalczania bólu pooperacyj-
nego oraz wyjaśnia, zgodnie z jej wiedzą i kompetencjami, wszelkie inne
interesujące pacjenta kwestie związane z okresem przed zabiegiem opera-
cyjnym i przygotowaniem do zabiegu operacyjnego. W uzasadnionych
przypadkach kieruje pacjenta z nurtującymi go pytaniami do lekarza
leczącego lub lekarza dyżurnego.
8. Pielęgniarka w przeddzień zabiegu operacyjnego ok. godz. 22.00 i w dniu
zabiegu operacyjnego w okresie 1-2 godz. przed planowym przewiezie-
niem na salę zabiegową bloku operacyjnego podaje pacjentowi leki i płyny
infuzyjne w rodzaju, dawce i drodze podania zlecone przez anestezjologa
(premedykacja).
9. Pielęgniarka w przeddzień zabiegu operacyjnego przygotowuje dla chore-
go pasek-tasiemkę identyfikacyjną z jego imieniem i nazwiskiem oraz
nazwą oddziału, na którym przebywa. W przypadku gdy w danym dniu do
planu zabiegowego oddziału są rozpisane osoby o takich samych imionach
i nazwiskach na pasku-tasiemce identyfikacyjnej dopisuje dokładną datę
urodzenia pacjenta.
10. Pielęgniarka w dniu zabiegu operacyjnego podaje choremu przed plano-
wym zabiegiem leki i płyny infuzyjne w rodzaju, dawce, drodze i godzinie
podania określone przez lekarza w pryzmacie planowanej operacji. Pielęg-
niarka zna grupy leków, którymi terapia w okresie okołooperacyjnym
musi być kontynuowana oraz grupy leków, których podawanie na czas za-
biegu powinno zostać wstrzymane lub powinny być wprowadzone prepa-
raty alternatywne:
A. Leki, których podawanie powinno być kontynuowane:
• Obniżające nadkwaśność i gastrokinetyczne.
• Przeciwpadaczkowe.
• Przeciwnadciśnieniowe, przeciwdusznicowe, antyarytmiczne.
• Przeciwparkinsoidalne.
• Antypsychotyczne i anksjolityczne.
• Kortykosteroidy.
• Przeciwastmatyczne.
• Immunosupresyjne.
B.Leki, których podawanie powinno być wstrzymane lub powinny być
wprowadzone preparaty alternatywne:
I. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przygotowywanym do planowego atbiegu operacyjnego
• Przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.
• Przeciwcukrzycowe.
• Aspiryna i inne leki przeciwzapalne.
• Moczopędne.
• Doustne antykoncepcyjne i zastępcza terapia hormonalna.
11. Wszystkie podane choremu leki i płyny infuzyjne są odnotowywane przez
pielęgniarkę z jej podpisem w dokumentacji medycznej, z określeniem
dokładnej godziny ich podania.
12. Pielęgniarka w dniu zabiegu operacyjnego przed przewiezieniem pacjenta
na salę zabiegową bloku operacyjnego sprawdza, czy chory założył szpi-
talną bieliznę osobistą (w razie potrzeby pomaga pacjentowi ją założyć)
oraz czy zdjął wszelkie zbędne elementy garderoby według wytycznych
udzielonych mu poprzedniego dnia przez członka zespołu pielęgniarskie-
go, oraz czy skóra wokół miejsca planowanego cięcia chirurgicznego jest
pozbawiona owłosienia. Pielęgniarka upewnia się, czy chory oddal mocz.
13. Pielęgniarka zakłada choremu pasek-tasiemkę identyfikacyjną na górną
kończynę w okolicy nadgarstka, pytając go uprzednio, jak się nazywa
i sprawdza jego dane personalne z danymi umieszczonymi w jego historii
choroby, protokole znieczulenia oraz w karcie gorączkowej zamieszczonej
przy łóżku chorego. Pielęgniarka wpisuje do karty gorączkowej chorego
umowny symbol oznaczający dzień zabiegu operacyjnego oraz wykreśla
„doby pozabiegowe".
14. W przypadku gdy u operowanego pacjenta jako schorzenie współist-
niejące występują żylaki kończyn dolnych, pielęgniarka przed transpor-
tem chorego na salę zabiegową bloku operacyjnego zakłada na kończyny
dolne pacjenta opaskę uciskową (bandażuje kończyny dolne bandażem
elastycznym) oraz - na zlecenie lekarza - podaje pacjentowi drogą pod-
skórną preparat heparyny drobnocząsteczkowej. Rodzaj, dawkę leku i go-
dzinę jego podania ustala lekarz indywidualnie dla operowanego pacjenta.
15. W przypadku gdy planowany zabieg operacyjny ma się rozpocząć w godzi-
nach południowych, pielęgniarka po porannym obchodzie lekarsko-
-pielęgniarskim wkłuwa pacjentowi kaniulę żylną do żyły obwodowej na
kończynie górnej, zabezpiecza ją opatrunkiem mocującym i rozpoczyna
kroplowy dożylny wlew krystaloidów (np. 0,9% NaCl, PWE a 500 ml)
o przepływie 25-30 kropli/minutę.
16. W przypadku gdy poddawany zabiegowi operacyjnemu pacjent choruje
na cukrzycę, pielęgniarka w okresie okołooperacyjnym prowadzi systema-
tyczną kontrolę glikemii u tego chorego oraz w zależności od rodzaju, roz-
ległości i czasu trwania zabiegu oraz od typu cukrzycy podaje choremu
w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalną (ustaloną z lekarzem)
dawką insuliny krótko działającej lub płyny infuzyjne niezawierającc pre-
paratów 5-10% glukozy (np. 0,9% NaCl, PWE). Dawka insuliny krótko
R o z d z i a ł t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
działającej dodawana do tzw. GIK-u jest ustalana indywidualnie w sto-
sunku do bieżącego stężenia glukozy we krwi chorego oraz w zależności od
zastosowanego preparatu glukozy do tzw. GIK-u (5% glukoza, 10% gluko-
za), mając na celu utrzymanie glikemii pacjenta w okresie okołooperacyj-
nym poniżej 200 mg/dl. Szybkość wlewu dożylnego tzw. GIK-u pielęg-
niarka ustala na przepływomierzu w ilości 100-150 ml/godz.
17. Pielęgniarka transportuje pacjenta na salę zabiegową bloku operacyjnego
w pozycji leżącej. Transport chorego na blok operacyjny odbywa się na
wyraźny sygnał drogą telefoniczną z bloku operacyjnego wzywającego
chorego do zabiegu.
18. Pielęgniarka przekazuje pacjenta wraz z jego dokumentacją medyczną (hi-
storia choroby z kompletem wyników badań i ew. konsultacjami, protokół
znieczulenia) członkom zespołu medycznego bloku operacyjnego w miej-
scu oznaczonym linią ciągłą na bloku operacyjnym. Pielęgniarka w mo-
mencie przekazywania pacjenta członkom zespołu medycznego bloku
operacyjnego udziela im w razie potrzeby istotnych uwag dotyczących
chorego, np. informuje o niemożności zdjęcia/wyjęcia protez zębowych
przez pacjenta, co może utrudniać intubację dotchawiczą itd.
Kryterium wyniku
1. Pacjent ma poczucie bezpieczeństwa oraz pełen zasób informacji dotyczących
zasad i celowości przygotowania fizycznego do planowego zabiegu ope-
racyjnego.
2. Pacjent jest przygotowany do zabiegu operacyjnego według wytycznych
oddziału oraz zostają mu udzielone przez członków zespołu pielęgniar-
skiego wszelkie informacje zgodnie z ich wiedzą i kompetencjami.
3. Pacjent jest przewożony do sali zabiegowej bloku operacyjnego z komple-
tem jego dokumentacji medycznej (historia choroby z wynikami badań
i ew. konsultacjami, protokół znieczulenia) oraz paskiem-tasiemką iden-
tyfikacyjną założoną na jego kończynie górnej po uprzedniej premedyka-
cji zleconej przez anestezjologa.
4. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta, podanych mu
leków i płynów infuzyjnych oraz wykonanych na jego rzecz działań pie-
lęgniarskich są zamieszczone w dokumentacji medycznej.
Piśmiennictwo
1. Cashman J.N. (red.): Ocena przedoperacyjna. Podstawy znieczulenia i medycyny
stanów ostrych. D.W. Publishing Co. Szczecin 2002, s. 17.
2. Kopczyńska E., Zaniewski M.: Przygotowanie do operacji, [w:] Pielęgniarstwo
chirurgiczne, część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd. Śląskiej Akademii
Medycznej, Katowice 2003, s. 44-52.
I. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przygotowywanym do planowego atbiegu operacyjnego
3. Kózka M.: Metodologia opracowywania standardów i procedur postępowania pielę
gniarskiego. [v/:\ Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postę
powania pielęgniarskiego (red.) M. Kózka. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków 2001, s. 29-32.
4. Krawczyńska M.: Lęk przedoperacyjny. „Pielęgniarka i Położna" 1991,1,18-19.
5. Lewandowski W.: Przygotowanie pacjenta do znieczulenia. „Pielęgniarka
i Położna" 1993, 10, 17-18.
6. Muraczyńska B. i wsp.: Standardy w pielęgniarstwie chirurgicznym, [w:] Standar-
dy praktyki w zawodzie pielęgniarki i położnej. II Krajowy Zjazd Pielęgniarek
i Położnych, Warszawa 2-4 grudnia 1995. Biuletyn Standardów i Kwalifikacji
Zawodów Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, s. 131-142.
7. Muraczyńska B., Wachowicz M.: Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem
przygotowywanym do zabiegu operacyjnego. [w:J Wybrane szczegółowe standardy
pielęgniarskiej opieki klinicznej (red.) K. Adamczyk, K. Turowski. Lublin 1996,
s. 37-45.
Rozdział t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
1 2 . Standard opieki pielęgniarskiej nad
pacjentem w bezpośrednim okresie
po zabiegu operacyjnym (do 24 godzin
po operacji)
Temat
Opieka pielęgniarska nad chorym na oddziale chirurgii w bezpośrednim
okresie po zabiegu operacyjnym.
Grupa opieki
Każdy chory po zabiegu operacyjnym przekazany z bloku operacyjnego na
oddział chirurgii.
Oświadczenie standardowe
Pooperacyjna opieka pielęgniarska prowadzona na oddziale chirurgii przez
wykwalifikowany zespół pielęgniarski jest istotnym elementem bezpieczeń-
stwa pacjenta we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Uzasadnienie
We wczesnym okresie pooperacyjnym stan chorego może ulegać różnym
zmianom. Zadaniem pielęgniarki opiekującej się chorym we wczesnym okre-
sie pooperacyjnym jest m.in. stała, systematyczna kontrola stanu zdrowia
podopiecznego (tzw. bieżące monitorowanie jego stanu zdrowia), a także
niezwłoczne, w razie potrzeby, zgłaszanie wszelkich uwag zespołowi lekar-
skiemu (anestezjolog i chirurg). Zespół pielęgniarski oddziału chirurgii swoją
opieką pielęgniarską, znajomością powikłań pooperacyjnych, a także umiejęt-
nością ich rozpoznawania w znaczący sposób wpływa na bezpieczeństwo cho-
rego we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Kryterium struktury
1. Na oddziale istnieje dokumentacja pielęgniarska umożliwiająca syste-
matyczne nanoszenie danych o pacjencie.
2. Na oddziale jest zapewniony dostęp do dokumentacji medycznej opero-
wanego pacjenta.
3. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę z zakresu zmian
ustrojowych, jakie mają miejsce u operowanego chorego.
4. Członkowie zespołu pielęgniarskiego znają zasady aseptyki i antyseptyki.
5. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę odnośnie do ro-
dzaju i rozpoznawania powikłań pooperacyjnych oraz znają metody i zasa-
2. Standard opu-hi pielęgniarskiej nad pacjentem iv bezpośrednim okresie pa zabiegu operacyjnym.
dy, a także mają praktyczne umiejętności prowadzenia resuscytacji krążenio-
wo-oddechowej.
6. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę z zakresu przy-
czyn, rozpoznawania oraz zasad leczenia bólu pooperacyjnego.
7. Oddział posiada sprzęt i materiały potrzebne do kontroli ciśnienia tętni-
czego, tętna, ilości wydalanego moczu oraz utrzymania drożności dróg od-
dechowych.
8. Oddział zatrudnia wykwalifikowany zespół pielęgniarski świadczący całodo-
bowo usługi pielęgniarskie.
9. Na oddziale funkcjonuje system szybkiej łączności umożliwiający natych-
miastowe informowanie/wzywanie członków zespołu lekarskiego do pa-
cjenta w stanie zagrożenia życia.
Kryterium procesu
1. Dwie pielęgniarki odbierają pacjenta po zabiegu operacyjnym wraz z jego
dokumentacją medyczną (historia choroby, protokół znieczulenia) od
członków zespołu medycznego bloku operacyjnego w miejscu oznaczo-
nym linią ciągłą na bloku operacyjnym. Pielęgniarki w momencie odbie-
rania pacjenta wysłuchują od członków zespołu bloku operacyjnego istot-
nych uwag dotyczących chorego, np. otrzymują wiadomości dotyczące
znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego podczas zabiegu operacyjnego
i później (w zależności od otrzymanych uwag) odpowiednio postępują
z nim na oddziale chirurgii, czyli np. zwracają szczególną uwagę u tego
chorego na wartości jego ciśnienia tętniczego itd.
2. Dwie pielęgniarki transportują pacjenta z bloku operacyjnego na oddział
chirurgii w pozycji leżącej na wózku transportowym przeznaczonym do
przewozu chorych. W przypadku gdy masa ciała chorego jest duża (opero-
wany pacjent jest otyły) oraz gdy dokonany u niego zabieg operacyjny był
rozległy (np. hemikolektomia, nefrektomia), pacjent jest przewożony
z bloku operacyjnego na oddział chirurgii na swoim łóżku szpitalnym, tak
aby zminimalizować wszelkie zbędne ruchy jego ciała.
3. Po przewiezieniu chorego na oddział chirurgii pielęgniarka, która uczest-
niczyła w jego transporcie, zapoznaje się z zapisami w protokole znieczule-
nia pacjenta i informuje pozostałych członków zespołu pielęgniarskiego,
który ma się opiekować chorym, o szczególnych uwagach dotyczących
przebiegu operacji, zaleceniach anestezjologa i obecnym stanie chorego.
4. Pielęgniarka umieszcza historię choroby operowanego pacjenta wraz z je-
go protokołem znieczulenia w oznaczonym miejscu w punkcie pielęgniar-
skim.
5. W przypadku zalecanego przez anestezjologa istotnego postępowania po-
operacyjnego (np. konsultacje specjalistów, badania laboratoryjne i inne)
pielęgniarka niezwłocznie informuje o tym lekarza leczącego chorego, a w
lo t
R o z d z i a ł t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
przypadku jego nieobecności na terenie oddziału - lekarza dyżurnego lub
każdego innego lekarza oddziału chirurgii.
6. Pielęgniarka udostępnia dokumentację chorego przechowywaną w pun-
kcie pielęgniarskim lekarzom konsultantom oraz udziela im niezbędnych
informacji dotyczących chorego zgodnie z jej wiedzą i kompetencjami.
W razie potrzeby asystuje przy badaniu chorego przez lekarza konsultan-
ta.
7. Pielęgniarka pacjentowi po zabiegu operacyjnym w momencie jego przy-
wiezienia na oddział chirurgii zapewnia odpowiednie ułożenie w łóżku
szpitalnym (np. choremu po operacji żylaków kończyn dolnych unosi na
okres pierwszych 24 godz. po zabiegu operacyjnym kończyny dolne celem
zmniejszenia napływu krwi do operowanych miejsc - minimalizuje tym
samym niebezpieczeństwo krwawienia pooperacyjnego), sprawdza stan
jego opatrunku, kontroluje drożność założonych choremu drenów oraz
sprawdza drożność kaniul żylnych i kontynuuje przez te kaniule podaż
płynów infuzyjnych.
8. Pielęgniarka systematycznie kontroluje stan chorego po zabiegu operacyj-
nym, a w szczególności: stan świadomości, ciśnienie tętnicze, tętno, od-
dech, ilość wydalanego moczu, barwę skóry i błon śluzowych oraz tempe-
raturę ciała pacjenta. Pierwszego pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna
u chorego po zabiegu operacyjnym pielęgniarka dokonuje w ciągu
0,5 godz. (optymalnie do 15 minut) od momentu powrotu chorego na od-
dział chirurgii. Następne pomiary przeprowadza natomiast według wyty-
cznych lekarza, w zależności od ogólnego stanu pacjenta, rodzaju zabiegu
operacyjnego oraz od wyników poprzednich obserwacji stanu fizjologi-
cznego chorego (ciśnienie tętnicze, tętno itd.).
9. Wszystkie pomiary dokonane u chorego po zabiegu operacyjnym są odno-
towywane przez pielęgniarkę z jej podpisem w dokumentacji medycznej,
z określeniem dokładnej godziny dokonania każdego pomiaru.
10. Pielęgniarka systematycznie sprawdza stan opatrunku chorego, kontrolu-
je drożność założonych choremu drenów czynnych i biernych oraz spraw-
dza drożność kaniul żylnych i kontynuuje przez te kaniule podaż płynów
infuzyjnych. Pielęgniarka zwraca szczególną uwagę na drożność drenażu
czynnego i dba o jego stałe funkcjonowanie.
11. Pielęgniarka w trybie natychmiastowym zgłasza lekarzowi wszelkie od-
chylenia od normy w stanie chorego (kryteria „ustrojowe" wymagające
natychmiastowej interwencji lekarskiej są opisane w „Standardzie opieki
pielęgniarskiej nad pacjentem w stanie bezpośredniego zagrożenia ży-
cia"), w tym występowanie utrzymującego się silnego bólu, niereagującego
na zlecone i podane leki przeciwbólowe, obfite przesiąkanie opatrunku
treścią krwistą, żółciową i inną, brak ssania i systematyczna samowolna
dekompresja drenażu czynnego oraz występowanie uporczywych wymio-
2. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w bezpośrednim okresie po zabiegli operacyjnym
tów i utrzymujących się u chorego po zabiegu operacyjnym w długim
okresie czasu (ponad 15 minut) dreszczy i uczucia zimna.
12. W przypadku występowania u chorego w bezpośrednim okresie po zabie-
gu operacyjnym dreszczy i uczucia zimna pielęgniarka okrywa pacjenta
dodatkowym kocem, obserwuje chorego pod kątem przedłużającego się
wyziębienia oraz dokonuje pomiaru temperatury ciała pacjenta. W mo-
mencie gdy dreszcze nie ustępują w ciągu 15 minut, pacjent jest wychłodzo-
ny (temperatura jego ciała wynosi mniej niż 36,0°C) lub ma gorączkę (tem-
peratura jego ciała wynosi więcej niż 38,0°C), pielęgniarka powiadamia
niezwłocznie o powyższym lekarza.
13. Pielęgniarka pyta pacjenta po zabiegu operacyjnym o jego doznania bólo-
we: pielęgniarka pyta chorego o nasilenie i lokalizację odczuwanego przez
niego bólu bezpośrednio po powrocie chorego na oddział, a także 0,5 godz.
po podaniu przez nią środka przeciwbólowego.
14. Pielęgniarka podaje pacjentowi leki przeciwbólowe według zlecenia leka-
rza określone w rodzaju, dawce, drodze i godzinie podania. W razie po-
trzeby pielęgniarka zgłasza lekarzowi, że dolegliwości bólowe u chorego
nie ustępują w oczekiwanym zakresie i podaje na zlecenie lekarza dodat-
kowo lek przeciwbólowy.
15. Pielęgniarka w dniu zabiegu operacyjnego podaje choremu po zabiegu
operacyjnym leki i płyny infuzyjne w rodzaju, dawce, drodze i godzinie
podania określone przez lekarza.
16. Wszystkie podane choremu leki i płyny infuzyjne są odnotowywane przez
pielęgniarkę z jej podpisem w dokumentacji medycznej, z określeniem
dokładnej godziny ich podania.
17. W przypadku gdy poddawany zabiegowi operacyjnemu pacjent choruje
na cukrzycę, pielęgniarka w okresie okołooperacyjnym prowadzi systema-
tyczną kontrolę glikemii u tego chorego oraz w zależności od rodzaju, roz-
ległości i czasu trwania zabiegu oraz od typu cukrzycy, podaje choremu
w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalną (ustaloną z lekarzem)
dawką insuliny krótko działającej lub płyny infuzyjne niezawierające pre-
paratów 5-10% glukozy (np. 0,9% NaCl, PWE). Dawka insuliny krótko
działającej dodawana do tzw. GIK-u jest ustalana indywidualnie w sto-
sunku do bieżącego stężenia glukozy we krwi chorego oraz w zależności od
zastosowanego preparatu glukozy do tzw. GIK-u (5% glukoza, 10% gluko-
za), mając na celu utrzymanie glikemii pacjenta w okresie okołooperacyj-
nym poniżej 200 mg/dl. Szybkość wlewu dożylnego tzw. GIK-u pielęg-
niarka ustala na przepływomierzu w ilości 100-150 ml/godz.
18. Pielęgniarka zgodnie ze swoją wiedzą i kompetencjami wyjaśnia choremu
i jego rodzinie wszelkie interesujące ich kwestie związane z okresem po-
operacyjnym. W uzasadnionych przypadkach kieruje członów rodziny
pacjenta z nurtującymi ich pytaniami do lekarza leczącego lub dyżurnego;
KK
R o z d z i a ł t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
jeśli jest taka potrzeba, wzywa lekarza do pacjenta celem udzielenia mu
stosownych wyjaśnień.
19. Pielęgniarka dba o czystość ciała pacjenta po zabiegu operacyjnym oraz
o zaspokajanie podstawowych potrzeb fizjologicznych - pomaga choremu
w realizacji potrzeb fizjologicznych w jego łóżku szpitalnym, w którym
przebywa (przynosi i odnosi stosowny pojemnik do oddawania wydalin
ciała itd.).
20. Pielęgniarka dba o czystość bielizny osobistej i pościelowej chorego
- w razie konieczności dokonuje jej zmiany.
21. Następnego dnia rano po zabiegu operacyjnym (ok. 6.00) pielęgniarka do-
konuje toalety ciała pacjenta, w szczególności jeśli chory ma ograniczoną
zdolność samoopieki (jest inwalidą), lub pomaga choremu w dokonaniu
toalety ciała, wpisuje do karty gorączkowej (oprócz temperatury ciała pa-
cjenta i jego tętna) ilość treści, jaka została zdrenowana zarówno przez sy-
stem drenaży czynnych i biernych, jak i założoną sondę żołądkową, cew-
nik do pęcherza moczowego itd. Pielęgniarka odnotowuje w dokumenta-
cji medycznej fakt wykonania na rzecz chorego wszelkich działań pielęg-
niarskich z jej podpisem i godziną wykonania.
22. Pielęgniarka informuje członków zespołu pielęgniarskiego obejmujących
po niej dyżur o stanie pacjenta po zabiegu operacyjnym, o szczególnych
uwagach dotyczących jego zdrowia, zachowaniu i zalecanym postępowa-
niu.
Kryterium wyniku
1. Poddany operacji pacjent ma zapewnioną stałą opiekę pielęgniarską.
2. Parametry życiowe chorego w normie.
3. Chory nie odczuwa bólu.
4. Chory ma zaspokojoną potrzebę czystości.
5. Chory ma zaspokojone podstawowe potrzeby fizjologiczne.
6. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta, podanych mu
leków i płynów infuzyjnych oraz wykonanych na jego rzecz działań pie-
lęgniarskich są zamieszczone w dokumentacji medycznej.
Piśmiennictwo
1. Kopczyńska E., Skotnicka-GracaU.: Okres pooperacyjny. [ w:] Pielęgniarstwo chi-
rurgiczne, część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd. Śląskiej Akademii
Medycznej, Katowice 2003, s. 56-59.
2. Kowalska M., Majewski E.: Ból pooperacyjny, [w:] Pielęgniarstwo chirurgiczne,
część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd. Śląskiej Akademii Medycznej,
Katowice 2003, s. 66-73.
2. Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w bezpośrednim okresie po zabiegli operacyjnym
3. Muraczyńska B., Wachowicz M.: Standard wczesnej opieki pooperacyjnej (trzy
doby po zabiegu), [w:] Wybrane szczegółowe standardy opieki klinicznej (red.)
K. Adamczyk, K. Turowski. Lublin 1996, s. 47-54.
4. Nelson R.M., Stecchi J.H., Lagerquist S.L.: Nurse Notes. MedicalSurgtcal. Core
Content At-A-Glance. Lippincott, Philadelphia-New York 1998, s. 114-121.
5. Ocena bólu. Podstawowe zadania pielęgniarki. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej"
1998, 3, 12-13.
6. Skotnicka-Graca U., Kowalska M.: Pielęgnacja chorego po zabiegu operacyjnym.
[w:] Pielęgniarstwo chirurgiczne, część I (red.) E. Majewski, M. Zaniewski. Wyd.
Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 2003, s. 60-65.
7. Smith S.L.: Complications of Surgery. [w:] Nursing Care of the Critically III Surgi
cal Patient (red.) R.G. Hathaway. An Aspen Publication, Rockville, Maryland
1988, s. 188-209.
8. Wordliczek J.: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego i pourazowego. „Nowa Klinika"
2000, 9, 956-963.
R o z d z i a ł t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
1 3 . Standard opieki i obserwacji
pielęgniarskiej pacjenta po tępym
urazie jamy brzusznej (do 24 godzin
po przyjęciu chorego na oddział)
Temat
Opieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta po tępym urazie jamy brzusz-
nej.
Grupa opieki
Każdy chory hospitalizowany na oddziale chirurgii po tępym urazie jamy
brzusznej.
Oświadczenie standardowe
Opieka i obserwacja pielęgniarska pacjenta hospitalizowanego na oddziale
chirurgii po urazie jamy brzusznej są ważnym elementem ogółu procesu le-
czenia i diagnostyki.
Uzasadnienie
Odpowiednia opieka i bieżąca ocena pielęgniarska u pacjenta, u którego
prowadzone jest wyjaśniające postępowanie diagnostyczne po urazie jamy
brzusznej, mogą się przyczynić do właściwego rozpoznania choroby, stanowić
o bezpieczeństwie chorego i pozwolić na jego pełny powrót do zdrowia.
Kryterium struktury
1. Na oddziale istnieje dokumentacja pielęgniarska umożliwiająca syste-
matyczne nanoszenie danych o pacjencie.
2. Na oddziale jest zapewniony stały dostęp do dokumentacji medycznej pa-
cjenta.
3. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę z zakresu zmian
ustrojowych, jakie mogą mieć miejsce u chorego po urazie jamy brzusznej.
4. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę odnośnie do ro-
dzaju i objawów uszkodzenia poszczególnych narządów jamy brzusznej.
5. Członkowie zespołu pielęgniarskiego znają metody i zasady oraz prakty-
czne umiejętności prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
6. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę z zakresu przy-
czyn, rozpoznawania oraz zasad leczenia bólu pourazowego.
I
Słomiani
opieki i obserwacji pielęgniarskiej pacjenta
po
tępym
uranie
jamy hrsusanej.
7. Oddział posiada sprzęt i materiały potrzebne do kontroli ciśnienia tętni-
czego, tętna, ilości wydalanego moczu oraz utrzymania drożności dróg od-
dechowych.
8. Oddział zatrudnia wykwalifikowany zespół pielęgniarski świadczący ca-
łodobowo usługi pielęgniarskie.
9. Na oddziale funkcjonuje system szybkiej łączności umożliwiający natych-
miastowe informowanie/wzywanie członków zespołu lekarskiego do pa-
cjenta w stanie zagrożenia życia.
Kryterium procesu
1. Pielęgniarka odbiera pacjenta po urazie jamy brzusznej wraz z jego doku-
mentacją medyczną (historia choroby z ewentualnymi konsultacjami, wy-
nikami badań laboratoryjnych i obrazowych) od członków zespołu od-
działu ratunkowego na oddziale chirurgii. Pielęgniarka w momencie
przyjmowania pacjenta wysłuchuje istotnych uwag dotyczących chorego,
np. otrzymuje wiadomości dotyczące znacznego obniżenia ciśnienia tętni-
czego u chorego po urazie i później odpowiednio (w zależności od otrzy-
manych uwag) postępuje z nim na oddziale, czyli np. zwraca szczególną
uwagę u poszkodowanego na wartości jego ciśnienia tętniczego i tętna itd.
2. Pielęgniarka wskazuje salę i łóżko szpitalne, które zostają przydzielone
pacjentowi na okres jego hospitalizacji na oddziale i aktywnie uczestniczy
w przemieszczeniu chorego z wózka transportowego oddziału ratunkowe-
go na łóżko szpitalne na sali chorych.
3. Jeśli stan chorego na to pozwala, pielęgniarka przedstawia się choremu
i omawia z nim zasady go obowiązujące: nakaz bezwzględnego pozostawa-
nia w łóżku szpitalnym na sali chorych do czasu zakończenia wyjaś-
niającego postępowania diagnostycznego oraz nakaz informowania człon-
ków zespołu medycznego oddziału o wszelkich dolegliwościach i nowo
powstałych objawach chorobowych.
4. Pielęgniarka podejmuje czynności mające na celu zdobycie najważniej-
szych informacji o pacjencie, który został przekazany pod jej opiekę:
• Zapoznaje się z opisem choroby poszkodowanego zawartym w dokumen-
tacji medycznej oddziału ratunkowego.
• Zapoznaje się z wartością ciśnienia tętniczego i tętna oznaczanymi u cho-
rego na oddziale ratunkowym.
• Zapoznaje się z wynikami badań laboratoryjnych i zaleceniami konsul-
tantów, którzy badali poszkodowanego na oddziale ratunkowym.
5. Pielęgniarka umieszcza historię choroby pacjenta wraz z ewentualnymi
konsultacjami, wynikami badań laboratoryjnych i obrazowych w ozna-
czonym miejscu w punkcie pielęgniarskim.
6. Pielęgniarka udostępnia dokumentację chorego przechowywaną w pun-
kcie pielęgniarskim lekarzom konsultantom oraz udziela im niezbędnych
Rozdział t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
informacji dotyczących chorego zgodnie z jej wiedzą i kompetencjami.
W razie potrzeby asystuje przy badaniu chorego przez lekarza konsultan-
ta.
7. Pielęgniarka kontroluje, czy chory ma założoną kaniulę żylną do żyły ob-
wodowej i w przypadku braku takiego wkłucia dokonuje założenia kaniuli
do żyły obwodowej na kończynie górnej (optymalnie: założone dwie ka-
niule żylne - do każdej z kończyn górnych jedna kaniula żylna). W przy-
padku gdy chory posiada założoną kaniulę żylną, pielęgniarka upewnia
się, czy jest ona drożna i rozpoczyna (lub kontynuuje rozpoczęty na od-
dziale ratunkowym) kroplowy dożylny wlew krystaloidów (np. 0,9%
NaCl, PWE a 500 ml) o przepływie 25-30 kropli/minutę.
8. Pielęgniarka systematycznie kontroluje stan chorego, a w szczególności:
• stan świadomości poszkodowanego - logiczność i spójność jego wypo-
wiedzi, odpowiadanie na zadawane pytania itd.;
• ciśnienie tętnicze i tętno (w przypadku tego ostatniego: jego ilość i napię-
cie) i w zależności od ich wartości (gdy skurczowe ciśnienie tętnicze u po-
szkodowanego jest niższe niż 100 mmHg, a tętno szybsze niż 100 ude-
rzeń/minutę - stan zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym) przyspie-
sza kroplowy dożylny wlew krystaloidów do przepływu 40-60 kropli/mi-
nutę i niezwłocznie powiadamia o powyższym lekarza;
• oddech - jego ilość i charakter;
• ilość i jakość wydalanego moczu - pielęgniarka pyta chorego przy przyję-
ciu na oddział, czy obecnie odczuwa parcie na mocz, kiedy ostatnio odda-
wał mocz (o której godzinie) i jeśli istnieje taka potrzeba, to razem z leka-
rzem lub na jego zlecenie samodzielnie zakłada choremu cewnik do pę-
cherza moczowego celem bieżącej i dokładnej oceny jego diurezy (cew-
nik do pęcherza moczowego jest zakładany tylko wówczas, gdy nie jest
uszkodzona cewka moczowa pacjenta). Pielęgniarka w pierwszych godzi-
nach po przyjęciu chorego na oddział zwraca uwagę na ilość moczu, jaką
poszkodowany wydalił w ciągu kolejnych pierwszych godzin (tzw. godzi-
nowa zbiórka moczu) oraz ocenia, czy wydalany mocz zawiera krew;
• barwę skóry i błon śluzowych - ocenia zabarwienie dystalne (paznokcie,
palce u rąk i nóg, płatki uszu, nos, wargi);
• temperaturę ciała - dokonuje pomiaru temperatury pacjenta i w przypad-
ku wyziębienia chorego (temperatura poszkodowanego wynosi mniej niż
36,0°C) pielęgniarka okrywa go dodatkowym kocem;
• obwód brzucha pacjenta - sprawdza, czy się powiększa i czy jest bardziej
tkliwy;
• jeśli chory ma założoną do żołądka sondę/zgłębnik, pielęgniarka kontro-
luje ilość i jakość treści, która jest ewakuowana przez sondę/zgłębnik.
9. Pierwszego pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna u chorego po urazie jamy
brzusznej pielęgniarka dokonuje w ciągu 10 minut od momentu przyjęcia
I Słomiani opieki i obserwacji pielęgniarskiej pacjenta po tępym uranie jamy hrsusanej.
chorego na oddział. W zależności od zleceń lekarza, stanu ogólnego pa-
cjenta oraz od poprzednich obserwacji stanu fizjologicznego chorego (jego
ciśnienie tętnicze, tętno itd.) pielęgniarka dokonuje następnych pomia-
rów w ustalonym przez nią czasie. Optymalnie:
• Jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze u chorego w chwili przyjęcia go na od-
dział jest niższe niż 80 mmHg, a jego tętno wynosi ponad 120 ude-
rzeń/minutę (wstrząsowy wskaźnik Allgówera = 1,5 - stan wstrząsu
hipowolemicznego), pielęgniarka dokonuje pomiaru ciśnienia tętnicze-
go i tętna u tego chorego w pierwszej godzinie jego hospitalizacji na od-
dziale w okresie co 15 minut. Jeśli w dalszym okresie czasu (ponad 1 godz.
od momentu przyjęcia chorego na oddział) mimo wdrożonego zleconego
przez lekarza postępowania medycznego skurczowe ciśnienie tętnicze
i tętno u tego chorego nadal wynoszą tyle samo, to następne pomiary są
dokonywane co 0,5 godz.
• Jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze u chorego w chwili przyjęcia go na od-
dział jest równe lub niższe niż 100 mmHg (ale nie mniej niż 80 mmHg!),
a jego tętno wynosi w granicach 100 uderzeń/minutę (wstrząsowy wskaź-
nik Allgówera = 1,0 - stan zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym),
pielęgniarka dokonuje pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna u tego chore-
go w pierwszych dwóch godzinach jego hospitalizacji na oddziale co
0,5 godz.
• Po dwóch godzinach od momentu rozpoczęcia hospitalizacji chorego na
oddziale częstość kolejnych pomiarów ciśnienia tętniczego i tętna u tego
pacjenta jest uzależniona od zleceń lekarza, stanu ogólnego pacjenta
i uprzednich wartości jego ciśnienia tętniczego i tętna.
10. Pielęgniarka w trybie natychmiastowym zgłasza lekarzowi wszelkie od-
chylenia od normy w stanie chorego (kryteria „ustrojowe" wymagające
natychmiastowej interwencji lekarskiej zostały opisane w „Standardzie
opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w stanie bezpośredniego zagrożenia
życia"), w tym występowanie utrzymującego się silnego bólu nierea-
gującego na zlecone i podane leki przeciwbólowe oraz wypływ treści krwi-
stej i innej z naturalnych otworów ciała (cewka moczowa, odbyt, pochwa,
wymioty treścią pokarmową, wymioty krwią, treść krwista w sondzie
żołądkowej).
11. Wszystkie pomiary i obserwacje dokonane u chorego są odnotowywane
przez pielęgniarkę z jej podpisem w dokumentacji medycznej, z określe-
niem dokładnej godziny dokonania każdego pomiaru i obserwacji. Pielęg-
niarka dokonuje wpisów w karcie kontroli ciśnienia tętniczego i tętna oraz
w karcie bilansu wodnego.
12. Pielęgniarka systematycznie sprawdza drożność kaniul żylnych, kontro-
luje ich zabezpieczenie opatrunkiem mocującym i kontynuuje przez te ka-
niule podaż płynów infuzyjnych.
oni
Rozdział t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
13. Pielęgniarka po przyjęciu chorego na oddział - w razie konieczności - do-
konuje toalety ciała pacjenta.
14. Pielęgniarka zbiera wywiad u pacjenta po doznanym urazie odnośnie do
jego doznań bólowych:
• Pielęgniarka pyta chorego o lokalizację i nasilenie odczuwanego przez
niego bólu bezpośrednio po przyjęciu na oddział.
• Pielęgniarka prosi chorego o subiektywną ocenę odczuwanego przez nie-
go bólu po podaniu przez nią środka przeciwbólowego (np. 0,5 godz. po
dokonanej iniekcji z analgetykiem).
• Pielęgniarka zwraca uwagę na inne objawy/symptomy bólu niezgłaszane
werbalnie przez chorego: przyspieszenie i spłycenie oddechu, przyspie-
szenie tętna, niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, minimalizowanie ru-
chów ciała, nadmierna potliwość, grymasy na twarzy, płacz, lamentowa-
nie, jęczenie, wzdychanie, niekiedy modlenie się, przeklinanie, przybie-
ranie dziwnych póz/dziwaczne ułożenia w łóżku.
15. Pielęgniarka podaje pacjentowi leki przeciwbólowe według zlecenia leka-
rza, określone w rodzaju, dawce, drodze i godzinie podania. W razie po-
trzeby pielęgniarka zgłasza lekarzowi, że dolegliwości bólowe u chorego
nie ustępują w oczekiwanym zakresie i podaje na zlecenie lekarza dodat-
kowo lek przeciwbólowy.
16. Pielęgniarka podaje choremu leki i płyny infuzyjne w rodzaju, dawce, dro-
dze i godzinie podania określone przez lekarza. Pielęgniarka prowadzi po-
daż tlenu przez cewnik lub przez maskę o przepływie tlenu/na minutę
w ilości ustalonej przez lekarza. Pielęgniarka na zlecenie lekarza, razem
z nim lub samodzielnie, zakłada choremu sondę/zgłębnik do żołądka.
17. Wszystkie podane choremu leki i płyny infuzyjne są odnotowywane przez
pielęgniarkę z jej podpisem w dokumentacji medycznej, z określeniem
dokładnej godziny ich podania.
18. W przypadku gdy poszkodowany choruje na cukrzycę w okresie, w któ-
rym nie będzie mógł przyjmować posiłków drogą doustną i zażywać swo-
ich leków hipoglikemizujących, a w szczególności w czasie prowadzenia
wyjaśniającego postępowania diagnostycznego dotyczącego rodzaju i za-
kresu doznanych obrażeń oraz sposobu ich leczenia, pielęgniarka prowa-
dzi systematyczną kontrolę glikemii u tego chorego i podaje choremu
w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalną (ustaloną z lekarzem)
dawką insuliny krótko działającej lub płyny infuzyjne niezawierające pre-
paratów 5-10% glukozy (np. 0,9% NaCl, PWE). Dawka insuliny krótko
działającej dodawana do tzw. GIK-u jest ustalana indywidualnie w sto-
sunku do bieżącego stężania glukozy we krwi chorego oraz w zależności od
zastosowanego preparatu glukozy do tzw. GIK-u (5% glukoza, 10% gluko-
za), mając na celu utrzymanie glikemii pacjenta poniżej 200 mg/dl. Szyb-
I. Standard apteki t obserwacji pielęgniarskiej pacjenta po tępym urazie jamy brzusznej.
kość wlewu dożylnego tzw. GIK-u pielęgniarka ustala na przepływomie-
rzu w ilości 100-150 ml/godz.
19. Pielęgniarka zgodnie z jej wiedzą i kompetencjami wyjaśnia choremu
i jego rodzinie wszelkie interesujące ich kwestie związane z prowadzonym
postępowaniem pielęgniarskim. W uzasadnionych przypadkach kieruje
członków rodziny pacjenta z nurtującymi ich pytaniami do lekarza leczącego
lub dyżurnego; jeśli jest taka potrzeba, wzywa lekarza do pacjenta celem
udzielenia mu stosownych wyjaśnień.
20. Pielęgniarka dba o bieżącą czystość ciała pacjenta oraz o zaspokajanie jego
podstawowych potrzeb fizjologicznych-pomaga choremu w realizacji po-
trzeb fizjologicznych w łóżku szpitalnym, w którym przebywa (przynosi
i odnosi stosowny pojemnik do oddawania wydalin ciała itd.).
21. Pielęgniarka dba o czystość bielizny osobistej i pościelowej chorego
- w razie konieczności dokonuje jej zmiany.
22. Następnego dnia rano po doznanym urazie (ok. 6.00) pielęgniarka doko-
nuje toalety ciała pacjenta, w szczególności jeśli chory ma ograniczoną
zdolność samoopieki (jest inwalidą) lub pomaga choremu w dokonaniu
toalety jego ciała, wpisuje do karty gorączkowej (oprócz temperatury ciała
pacjenta i jego tętna) ilość treści, jaka została zdrenowana przez założoną
sondę/zgłębnik żołądkową/y, cewnik do pęcherza moczowego itd. Pielęg-
niarka odnotowuje w dokumentacji medycznej fakt wykonania na rzecz
chorego wszelkich działań pielęgniarskich z jej podpisem i godziną wyko-
nania.
23. Pielęgniarka informuje członków zespołu pielęgniarskiego obejmujących
po niej dyżur o stanie pacjenta po doznanym urazie, o szczególnych uwa-
gach dotyczących jego zdrowia, zachowaniu i zalecanym postępowaniu.
24. Pielęgniarka - w razie konieczności - przygotowuje chorego do zabiegu
operacyjnego:
• Udziela pacjentowi zgodnie z jej wiedzą i kompetencjami stosownych
wyjaśnień odnośnie do wszelkich interesujących go kwestii, np. niwelo-
wania bólu po zabiegu operacyjnym, opieki pielęgniarskiej po zabiegu
operacyjnym itd.
• Przygotowuje „pole operacyjne", tj. myje miejsce planowanego cięcia
chirurgicznego (jeśli jest taka potrzeba, to także goli miejsce planowane-
go cięcia chirurgicznego).
• Podaje zlecone przez anestezjologa leki i płyny infuzyjne (premedyka-
cja).
• Transportuje pacjenta na salę zabiegową bloku operacyjnego i przekazu-
je go wraz z jego dokumentacją medyczną (historia choroby z kompletem
wyników badań i ewentualnymi konsultacjami, protokół znieczulenia)
członkom zespołu medycznego bloku operacyjnego w miejscu oznaczo-
nym linią ciągłą na bloku operacyjnym. Pielęgniarka w momencie prze-
203
Rozdział t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
kazywania pacjenta członkom zespołu medycznego bloku operacyjnego
udziela im w razie potrzeby istotnych uwag dotyczących chorego, np. in-
formuje o niemożności zdjęcia/wyjęcia protez zębowych przez pacjenta,
co może utrudniać intubację dotchawiczą itd.
Kryterium wyniku
1. Pacjent ma zapewnioną stałą opiekę pielęgniarską.
2. Parametry życiowe chorego w normie.
3. Chory nie odczuwa bólu.
4. Chory ma zabezpieczony „kontakt z żyłą".
5. Chory ma zaspokojoną potrzebę czystości.
6. Chory ma zaspokojone podstawowe potrzeby fizjologiczne.
7. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta, podanych mu
leków i płynów infuzyjnych oraz wykonanych na jego rzecz działań pie-
lęgniarskich są zamieszczone w dokumentacji medycznej.
Piśmiennictwo
1. Brongel L., Jarzynowski W.: Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów
jamy brzusznej. „Polski Przegląd Chirurgiczny" 2001, 9, 866-871.
2. Driscoll P.A., Gwinnutt C.L., Jimmerson C.L., Goodall O.: Doraźne leczenie
urazów. Intensywne postępowanie zespołowe. PZWL, Warszawa 1997, s. 368-369.
3. Dyk D.: Standardy pielęgnowania chorego z obrażeniami wielonarządowymi. [w: j
Standardy postępowania w urazach w regionie wielkopolskim, T o m III (red.)
L. Wołowicka. Biuro Wielkop. Unii Opieki Zdr., Poznań, 1997, s. 46-52.
4. Monastyrska G., Górecka-Kubicka T.: Hospitalizacja dziecka po urazie jamy
brzusznej - standard postępowania. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej" 1999, 5,
26-27.
5. Pocałowski M., Trzeszczyńska A., Kowalik I.: Standaryzacja jako metoda popra-
wy jakości na przykładzie szpitalnego standardu postępowania z pacjentem z urazem
wielonarządowym. Szósta Ogólnopolska Konferencja - Jakość w Opiece Zdro-
wotnej. Kraków 25-27.04.2001 r. Mat. konf., s. 75-79.
6. Reczek A.: Standard opieki nad chorym we wstrząsie hipowolemicznym. [w:] Stany
zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskie-
go (red.) M. Kózka. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001,
s. 73-77.
•I Standard opieki pielęgniarskiej mul pac jentem JO stanie bezpośredniego zagrożenia życia
1
4. Standard opieki pielęgniarskiej nad
pacjentem w stanie bezpośredniego
zagrożenia życia
Temat
Opieka pielęgniarska nad chorym w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Grupa opieki
Każdy chory w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Oświadczenie standardowe
Profesjonalna opieka pielęgniarska stanowi istotne dopełnienie opieki Ic
karskiej prowadzonej nad pacjentem w stanie bezpośredniego zagrożenia ży-
cia, mogąc się przyczynić w istotny sposób do szybkiego rozpoznawania
i właściwego leczenia tych stanów.
Uzasadnienie
Zespół pielęgniarski jest grupą zawodową, która ma bardzo duży kontakl
z pacjentem - częstość i intensywność kontaktów zawodowych tej grupy
profesjonalistów medycznych stanowi niekiedy w bezpośredni sposób o bez-
pieczeństwie chorego. Członkowie zespołu pielęgniarskiego często jako pier
wsi zauważają u chorego objawy świadczące o stanie bezpośredniego zagroże-
nia życia oraz jako pierwsi podejmują działania mające na celu optymalizację
stanu chorego. Od wiedzy i praktycznych umiejętności członków zespołu
pielęgniarskiego zależy niekiedy bezpieczeństwo i życie chorego. Właściwe
i szybkie rozpoznanie przez zespół pielęgniarski stanu zagrożenia życia oraz
właściwe i celowe podjęcie pierwszych/podstawowych działań ratowniczych
mogą w istotny sposób przyczynić się do zachowania pełnego zdrowia i życia
powierzonego opiece medycznej człowieka.
Kryterium struktury
1. Na oddziale istnieje dokumentacja pielęgniarska umożliwiająca syste-
matyczne nanoszenie danych o pacjencie.
2. Na oddziale jest zapewniony stały dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta.
3. Członkowie zespołu pielęgniarskiego znają i potrafią rozpoznać kryteria
ustrojowe świadczące o stanie zagrożenia życia chorego.
4. Członkowie zespołu pielęgniarskiego posiadają wiedzę z zakresu zmian ustroje >-
wych, jakie mają miejsce u chorego w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
5. Członkowie zespołu pielęgniarskiego znają metody i zasady oraz prakty
czne umiejętności prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Mlzial trzeci Slamlanly opiciu pielęgniarskiej na oihh.iale chirurgii
Oddział posiada sprzęt i materiały potrzebne do kontroli ciśnienia tętni
czego, tętna, temperatury ciała i ilości wydalanego moczu.
Oddział posiada dostęp do centralnego i przenośnego źródła tlenu, central-
nego i przenośnego źródła ssania, niezbędny sprzęt reanimacyjny (aparat
Ambu, zestaw do intubacji) oraz leki i płyny infuzyjne, które mogą być
zlecane i podawane choremu podczas jego resuscytacji.
Oddział zatrudnia wykwalifikowany zespół pielęgniarski świadczący całodo-
bowo usługi pielęgniarskie.
Na oddziale funkcjonuje system szybkiej łączności umożliwiający natych-
miastowe informowanie/wzywanie członków zespołu lekarskiego do pa-
cjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.
ryterium procesu
Pielęgniarka wzywa lekarza z macierzystego oddziału i informuje o pa-
cjencie, który spełnia 3 lub więcej z poniższych kryteriów:
• Częstość oddechów > 25/min lub < 1 O/min.
• Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg.
• Częstość pracy serca > 1 1 0 uderzeń/min lub < 55 uderzeń/min.
• Jest zamroczony i niezorientowany.
• Wydalanie moczu < 100 ml/4 godz.
lub
• Jest zamroczony i niezorientowany
• Częstość oddechów > 35/min lub częstość pracy serca > 140
uderzeń/min.
W przypadku gdy u pacjenta występuje stan hipotonii tętniczej (ciśnienie
skurczowe niższe niż 90 mmHg), pielęgniarka rozpoczyna szybki kroplo-
wy dożylny wlew krystaloidów (np. 0,9% NaCl, PWE a 500 ml) lub przy-
spiesza dotychczasowy kroplowy dożylny wlew krystaloidów i niezwłocz-
nie powiadamia o powyższym lekarza.
Pielęgniarka wzywa lekarza z macierzystego oddziału (a w przypadku gdy
nie jest on natychmiast osiągalny, samodzielnie wzywa lekarza z OIOM)
i informuje o pacjencie, u którego stwierdza:
Drogi oddechowe - zagrożenie drożności
Układ oddechowy - bezdech
- częstość oddechów < 5/min
- częstość oddechów > 35/min
Układ krążenia - NZK
- czynność serca < 40 uderzeń/min
- czynność serca > 1 4 0 uderzeń/min
Stan neurologiczny- nagłe pogorszenie stanu neurologicznego
- stan padaczkowy
•i Standard opieki pielęgniarskiej nad pacjentem u> stanie Bltposreunwuu *ugn
Inne - każdy pacjent niespełniający powyższych
kryteriów, u którego występują inne objawy
zagrożenia życia.
4. W przypadku gdy pielęgniarka stwierdza u pacjenta NZK, wówczas samo-
dzielnie lub z innymi członkami zespołu pielęgniarskiego (optymalnie) po-
dejmuje podstawowe czynności resuscytacyjne do momentu przybycia na
. miejsce zdarzenia lekarza z macierzystego oddziału i/lub lekarza z OIOM:
• Układa pacjenta na płaskim, twardym podłożu.
• Udrażnia jego górne drogi oddechowe poprzez wyluksowanie żuchwy.
• Prowadzi sztuczną wentylację przy użyciu worka Ambu; podłącza do
worka Ambu cewnik z 100% tlenem o przepływie 5-10 l/min.
• Prowadzi pośredni masaż serca.
• Wkłuwa/wprowadza kaniulę żylną do żyły obwodowej na kończynie gór-
nej minimum na wysokości zgięcia łokciowego (np. żyła pośrodkowa
łokcia) i rozpoczyna szybki kroplowy dożylny wlew krystaloidów (np.
0,9% NaCl, PWE a 500 ml).
5. Pielęgniarka drogą telefoniczną wzywa lekarza z OIOM do pacjenta w sta-
nie zagrożenia życia:
Dyżurka lekarska - tel. wewn. nr ..., lub
Dyżurka pielęgniarska - tel. wewn. nr ....
6. Pielęgniarka wzywając w trybie natychmiastowym lekarza z OIOM, poda-
je powód wezwania (np. NZK u chorego z krwawieniem z przewodu po-
karmowego itd.), nazwę oddziału, na którym ma miejsce stan zagrożenia
życia, oraz dokładnie określa miejsce zdarzenia (nr sali chorych, korytarz,
łazienka itd.).
7. W momencie przybycia zespołu lekarskiego pielęgniarka realizuje zlece-
nia lekarskie i aktywnie współuczestniczy w dalszym postępowaniu resu-
scytacyjnym:
• Współuczestniczy w intubacji chorego.
• Podaje zlecone leki i płyny infuzyjne w rodzaju, dawce i drodze podania
określone przez lekarza.
• Asystuje w zakładaniu wkłucia centralnego.
• Współuczestniczy w odsysaniu dróg oddechowych pacjenta.
• Pobiera krew na badania laboratoryjne (jeśli jest taka potrzeba: próbę
krzyżową) lub wzywa telefonicznie w tym celu pracownika laboratorium.
• Wzywa telefonicznie w trybie nagłym pracownika Pracowni Elektrokar-
diografii celem wykonania badania EKG u resuscytowanego pacjenta.
8. W przypadku gdy postępowanie resuscytacyjne odbywa się na sali cho-
rych, na której obecni są także inni pacjenci, jedna z osób zespołu pielęgniar-
skiego (jeśli jest taka możliwość) wyprowadza/wywozi na łóżkach/wózkach
pozostałych chorych poza obręb sali tak, aby nie znajdowali się oni bezpo-
średnio w miejscu prowadzenia resuscytacji.
207
Rozdział t r z e c i - Standardy opieki pielęgniarskiej na oddziale chirurgii
9. Po zakończonej resuscytacji członkowie zespołu pielęgniarskiego poma-
gają w transporcie zresuscytowanego chorego na OIOM zespołowi medy-
cznemu z tegoż oddziału przyjmującego/przejmującego chorego.
10. Wszystkie podane choremu podczas resuscytacji leki i płyny infuzyjne są
odnotowywane przez pielęgniarkę z jej podpisem w dokumentacji medy-
cznej, z określeniem dokładnej godziny ich podania. Cały przebieg postę-
powania resuscytacyjnego pielęgniarka opisuje w księdze raportów pielęg-
niarskich, z podaniem dokładnej godziny rozpoznania stanu zagrożenia
życia, rozpoczęcia resuscytacji, wezwania i przybycia zespołu lekarskiego,
opisu metod i technik zastosowanych przez pielęgniarkę podczas resuscy-
tacji oraz czasu trwania i wyniku resuscytacji.
Kryterium wyniku
1. Pacjent ma zapewnioną stałą opiekę pielęgniarską.
2. Stan bezpośredniego zagrożenia życia u chorego został szybko rozpozna-
ny i właściwie leczony.
3. Parametry życiowe chorego w normie; brak niewydolności narządów
i układowej niewydolności wielonarządowej.
4. Wszystkie dane dotyczące parametrów życiowych pacjenta, podanych mu
leków i płynów infuzyjnych oraz wykonanych na jego rzecz działań pie-
lęgniarskich są zamieszczone w dokumentacji medycznej.
Piśmiennictwo
1. Cedro K., Król ].: Postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia. „Klinika" 1994,10,3-7.
2. Croker J.R.: Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przyczy-
ny i postępowanie. „Chirurgia Współczesna" 1994, 5, 250-255.
3. Jałowiecki P.: Resuscytacja w szpitalu - problemy organizacyjne. Postępowanie po
skutecznej resuscytacji. „Nowa Klinika" 1994, 10, 65-71.
4. Jastrzębski J.: Chory we wstrząsie. PZWL, Warszawa 1992, s. 274-279.
5. Kaczmarek T., Gaca M.: Wybrane błędy postępowania reanimacyjnego w warun-
kach szpitalnych, [w:] Bezpieczeństwo publiczne w wypadkach, katastrofach i stanie
klęski żywiołowej. Problemy organizacyjno-prawne, ekonomiczne, logistyka i ratow-
nictwo. VII Ogólnopolskie Forum Ratownictwa, Inowrocław 14-15 maja 2002.
Mat. konf., s. 189-195.
6. Kohut M., Marek T.: Krwawienie z przewodu pokarmowego - przyczyny i postępo-
wanie. „Nowa Klinika" 2003, 1-2, 59-64.
7. Reczek A.: Standard opieki nad chorym we wstrząsie hipowolemicznym. [w:] Stany
zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego
(red.) M. Kózka. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001, s. 73-77.
8. Smereka J.: Najważniejsze zmiany w międzynarodowych i europejskich wytycznych
prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. „Medycyna Intensywna i Ra-
tunkowa" 2001,4, 265-271.
9. Wołowicka L.: Kontrowersje wokół interdyscyplinarności intensywnej terapii.
„Przewodnik Menedżera Zdrowia" 2001, 4, 36-40.
•
DODATEK
1. Najczęściej używane terminy
medyczne w chirurgii ogólnej
Abscessus - ropień
Abscessus hypogastrii dex. - ropień w prawym podbrzuszu
Abscessus hypogastrii sin. - ropień w lewym podbrzuszu
Abscessus interintestinalis - ropień międzyjelitowy
Abscessus pelvis minońs - ropień miednicy mniejszej
Abscessus pericoecalis - ropień okolokątniczy
Abscessus subhepaticus - ropień podwątrobowy
Abscessus subphrenicus - ropień podprzeponowy
Amputatio - amputacja, odjęcie
Aneurysma - tętniak
Anus praeter naturalis - odbyt brzuszny, kolostomia
Appertdectomia - wycięcie wyrostka robaczkowego
Appendicitis acuta - ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Appendicitis gangrenosa - zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego
Appendicitis perforativa - zapalenie wyrostka robaczkowego z przedziurawieniem
Appendicitis phlegmonosa - ropowicze zapalenie wyrostka robaczkowego
Ascites - wodobrzusze
Ca (Carcinoma) - rak
Ca ani - rak odbytu
Ca coli - rak okrężnicy
Ca ductus biliaris - rak dróg żółciowych
Ca pancreatis - rak trzustki
Ca recti - rak odbytnicy
Ca ventriculi - rak żołądka
Cholangiografia - kontrastowe rentgenowskie badanie dróg żółciowych
Cholangitis - zapalenie dróg żółciowych
Cholecystectomia - wycięcie pęcherzyka żółciowego
Cholecystitis acuta - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Cholecystitis calculosa - kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego
Cholecystoduodenoanastomosis (-stomia) - zespolenie pęcherzyka żółciowego z dwunastnict|
Cholecystogastroanastomosis (-stomia) - zespolenie pęcherzyka żółciowego z żołądkiem
Cholecystojejunoanastomosis (-stomia) - zespolenie pęcherzyka żółciowego z jelitem czczym
D o d a t e k
Choledochoduodenoanastomosis (-stomia) - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego
z dwunastnicą
Choledochojejunoanastomosis (-stomia) - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego
z jelitem czczym
Choledocholithiasis - kamica przewodu żółciowego wspólnego
Choledochotomia - nacięcie przewodu żółciowego wspólnego
Cholelithiasis - kamica żółciowa
Cirrhosis hepatis - marskość wątroby
Colectomia - wycięcie całej okrężnicy
Colitis uleerosa - wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Colostomia - przetoka okrężnicy
Combustio - oparzenie
Congelatio - odmrożenie
Cystis panereatis - torbiel trzustki
Deliberatio adhesionum - operacyjne uwolnienie (zwolnienie) zrostów
Diverticulitis - zapalenie uchyłku
Dwerticulosis - uchyłkowatość
Diverticulum - uchyłek
Diverticulum Meckeli - uchyłek Meckela
Divulsio ani - rozciągnięcie (rozerwanie) zwieracza odbytu
Empyema vesicae felleae - ropniak pęcherzyka żółciowego
Eventeratio - rozejście się brzegów rany brzusznej i odsłonięcie (lub wypadnięcie) trzewi
Fissura ani - szczelina odbytu
Fistula ani - przetoka odbytu
Gastrectomia - wycięcie całego żołądka
Gastńtis - zapalenie żołądka
Gastńtis biliańs - żółciowe zapalenia żołądka
Gastroenterostomia - zespolenie żołądkowo-jelitowe
Gastrojejunoanastomosis (-stomia) - zespolenie żołądka z jelitem czczym
Gastrostomia - przetoka żołądka
Haemorrhagia e tractu digestivo - krwotok z przewodu pokarmowego
Haemorroides - guzki krwawnicze, żylaki odbytu
Hemicolectomia - wycięcie połowy okrężnicy
Hernia abdominalis - przepuklina brzuszna
Hemia femoralis - przepuklina udowa
Hernia hiatus oesophagei - przepuklina rozworu przełykowego przepony
Hemia incarcerata - przepuklina uwięźnięta
Hemia inguinalis - przepuklina pachwinowa
Hemia scrotalis - przepuklina mosznowa
Hemia umbilicalis - przepuklina pępkowa
Hemia ventralis - przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
Hydrops vesicae felleae - wodniak pęcherzyka żółciowego
Icterus - żółtaczka
/. Najczęściej używane lei miny medyczne w chirurgii ogólnej
Ileus mechanicus - niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego
Ileus paralyticus - niedrożność porażenna przewodu pokarmowego
Infectio - zakażenie
Infiltratio peńappendiculańs - naciek okołowyrostkowy
Laesio - obrażenie
Laparoskopia - wziernikowanie jamy brzusznej
Laparotomia - otwarcie jamy brzusznej
Luxatio - zwichnięcie
Mammectomia - wycięcie sutka
Melaena - krwiste, smoliste stolce
Nephrectomia - wycięcie nerki
Nephrolithiasis - kamica nerkowa
Operacja Jurasza - zespolenie torbieli trzustki z żołądkiem zapewniające odpływ
płynu torbieli
Pancreatitis - zapalenie trzustki
Perforatio ulceris - przedziurawienie wrzodu
Peńtonitis - zapalenie otrzewnej
Peritonitis diffusa - rozlane zapalenie otrzewnej
Peńtonitis localis - miejscowe zapalenie otrzewnej
Peńtonitis perforativa - zapalenie otrzewnej z przedziurawienia narządów jamy brzusznej
Peńtonitis transsudativa - zapalenie otrzewnej z przesiąkania
Polytrauma - uraz mnogi
Prolapsus ani - wypadanie odbytu
Pyemia - ropnica
Resectio recti anteńor- resekcja odbytnicy drogą brzuszną
Revisio vulneris - kontrola rany
Sanguinatio - krwawienie
Sanguinatio e tractu digestivo - krwawienie z przewodu pokarmowego
Sanguinatio e ulcus - krwawienie z wrzodu
Sepsis - posocznica, ogólne zakażenie ustroju
Splenectomia - wycięcie śledziony
Splenomegalia - powiększenie śledziony
Stenosis pyloń - zwężenie odźwiernika
Stomia - przetoka
Struma nodosa - wole guzkowate
Struma simplex - wole obojętne
Strumectomia - wycięcie wola
Torsio - skręcenie
Trauma - uraz
Ulcus bulbi duodeni - wrzód opuszki dwunastnicy
Ulcus ventńculi/duodeni - wrzód żołądka/dwunastnicy
Varices extremitatis infeńońs - żylaki kończyny dolnej
Varices haemorrhoidales - żylaki odbytu
D o d a t e k
Varices oesophagi - żylaki przełyku
Vulnus caesum - rana cięta
Vulnus conquassatum - rana miażdżona
Vulnus contusum - rana tłuczona
Vulnus ictum - rana kłuta
Vulnus laceratum - rana szarpana
Vulnus morsum - rana kąsana
Vulnus sclopetarium - rana postrzałowa
Zespół Mallory'ego- Weissa - pęknięcie w okolicy podwpustowej żołądka
2. SUtU OWWM powtiumu wwąjr.
2. Skale ryzyka powstania odleżyn
T a b e l a 12. Skala Norton
Czynnik ryzyka
Punkty
Czynnik ryzyka
4
3
2
1
Stan fizykalny
Dobry
Dość dobry
Średni
Bardzo ciężki
Stan
świadomości
Petna
przytomność
i świadomość
Apatia
Zaburzenia
świadomości
Stupor
lub śpiączka
Aktywność
(zdolność
przemieszczania
się)
Chodzi
samodzielnie
Chodzi z asystą
Porusza się tylko
na wózku
inwalidzkim
Stale pozostaje
w łóżku
Stopień
samodzielności
przy zmianie
pozycji
Petna
Ograniczona
Bardzo
ograniczona
Całkowita
niesprawność
Czynność
zwieraczy
odbytu i cewki
moczowej
Petna
sprawność
zwieraczy
Sporadyczne
moczenie się
Zazwyczaj
nietrzymanie
moczu
Całkowito
nietrzymanie
stolca
Ź r ó d ł o : Szewczyk M . T . i wsp.: Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. „ P r z e w o d n i k L e k a r z a "
2005, 1, 92-97.
Interpretacja:
• 4 punkty w każdej kategorii oznaczają brak określonych zaburzeń,
1 punkt w każdej kategorii oznacza największe nasilenie zmian.
• Pacjent maksymalnie może otrzymać 20 punktów.
• 14 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko roz-
woju odleżyn.
• Im mniej punktów, począwszy od 14 pkt, tym większe ryzyko rozwoju
odleżyn.
213
D o d a t e k
T a b e l a 13. Skala Douglas
Czynnik
ryzyka
Punkty
Czynnik
ryzyka
4
3
2
1
0
Stan
odżywienia
Dieta
pełnowar-
tościowa
Dieta
niewłaściwa
Tylko ptyny
Żywienie
pozajelitowe
lub Hb >
10 mg/dl
—
Aktywność
Chodzi
samodzielnie
Chodzi
z trudnością
Porusza się
tylko na wózku
inwalidzkim
Stale pozostaje
w łóżku
—
Czynność
zwieraczy
odbytu
i cewki
moczowej
Petna
sprawność
zwieraczy
Sporadyczne
moczenie się
Nietrzymanie
moczu
Nietrzymanie
moczu i stolca
—
Ból
Bez bólu
Ślad bólu
Okresowo
Związany
z ruchem
Stały ból lub
dyskomfort
Stan skóry
Bez zmian
Skóra sucha,
cienka,
zaczerwieniona
Uszkodzenia
powierzchowne
Uszkodzenie
tkanki gtębokiej
lub jamy
—
Stan
świadomości
Petna
przytomność,
świadomość
Apatia
Stupor
Brak
współpracy
Śpiączka
Źródło: Szewczyk M.T. i wsp.: Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. „Przewodnik Lekarza"
2005, 1, 92-97.
Interpretacja:
• 4 punkty w każdej kategorii oznaczają brak określonych zaburzeń.
• Pacjent maksymalnie może otrzymać 24 punkty.
• 18 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko roz-
woju odleżyn.
• Im mniej punktów, począwszy od 18 pkt, tym większe ryzyko rozwoju
odleżyn.
i. Skale ryzyka powstania odleżyn
T a b e l a 14. Skala wg Dutch Consensus Prevention ofBedsores CBO
Czynnik ryzyka
Punkty
Czynnik ryzyka
0
1
2
3
Stan
psychiczny
Dobry
Obojętność,
przygnębienie,
dezorientacja, lęk
Gtęboka depresja,
objawy
psychopatyczne,
splątanie, apatia
Stupor, śpiączka
Stan
neurologiczny
Prawidłowy
Śladowe objawy
ubytkowe,
osłabienie sity
mięśniowej
Zaburzenia czucia,
niedowład
połowiczy
średniego stopnia
obu kończyn (x 2)
Hemiparesis (x 2),
paraplegia poniżej
Th6 (x 3),
powyżej Th4 (x 4)
Zdolność
przemieszcza-
nia się
Dobra
Niewielkie ograni-
czenie, chodzi z po-
mocą, chodzi przez
caty lub większość
dnia, pacjent na
wózku inwalidzkim
ze sprawnymi koń-
czynami górnymi
Leżący przez
większość dnia,
poza tóżkiem tylko
w celu umycia się
i zmiany pościeli,
całymi dniami siedzi
w fotelu
Całkowicie
obłożny,
tzn. stale leżący
Stan
odżywienia
Dobry
Średni,
nie jadł przez kilka
poprzednich dni
Zły, nie jadt ponad
tydzień, wymioty,
biegunka
Wyniszczenie,
jak u pacjentów
w fazie terminalnej
choroby
nowotworowej
Sposób
żywienia
Zjada samodziel-
nie lub jest kar-
miony przez
sondę,
ma dobry apetyt
Odżywianie
pozajelitowe
Karmienie
przez sondę
przy braku apetytu
Całkowity
brak odżywiania
Czynność
zwieraczy
odbytu
i cewki
moczowej
Dobra
Sporadyczne
nietrzymanie
moczu
Nietrzymanie
moczu i/lub stolca,
cewnik w pęcherzu
moczowym
Całkowite
nietrzymanie
moczu
i stolca
Wiek
Poniżej 50 lat
Powyżej 50 lat
Powyżej 60 lat
Powyżej 70 lat
Temperatura
ciała
Poniżej 37,5°C
Powyżej 37,5°C
Powyżej 38,5°C
Powyżej 39°C
lub poniżej 35"C
Leki
Żadne
Kortykosteroidy,
nasenne,
antykoagulanty
Przeciwbólowe,
uspokajające,
przeciwnowotwo-
rowe, antybiotyki
p.o.
Antybiotyki /'. v.
Cukrzyca
Nie ma
Tylko na diecie
Dieta i leki doustne
Dieta i insulina
Źródło: Szewczyk M.T. i wsp.: Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. „Przewodnik Lekarzu"
2005, 1, 92-97.
-i i e
Dodatek
Interpretacja:
• 0 punktów w każdej kategorii oznacza brak określonych zaburzeń,
3 punkty w każdej kategorii oznaczają największe nasilenie zmian.
• Pacjent maksymalnie może otrzymać 30 punktów, co oznacza największe
ryzyko powstania odleżyn.
• 8 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko roz-
woju odleżyn.
• Im więcej punktów, począwszy od 8 pkt, tym większe ryzyko rozwoju od-
leżyn.
Tabela 15. Skala Waterlow
r-ninml/! ninil/o
uzynniKi ryzyka
Punkty
Budowa ciała, masa,
Przeciętna
0
wzrost
Powyżej przeciętnej
1
Otyłość
2
Poniżej przeciętnej
3
Stan skóry
Zdrowa
0
Marmurkowa, cienka
1
Sucha
1
Obrzęknięta
1
Lepka (podwyższona temperatura ciała)
1
Przebarwiona
2
Uszkodzona punktowo
3
Płeć, wiek
Mężczyzna
1
Kobieta
2
14-49 lat
1
50-64 lata
2
65-74 lata
3
75-80 lat
4
Powyżej 80 lat
5
Trzymanie moczu
Całkowite (cewnikowanie)
0
i stolca
Sporadyczne nietrzymanie moczu
1
Cewnik, nietrzymanie katu
2
Nietrzymanie moczu i katu
3
i. Skale ryzyka powstania odleżyn
Ruchliwość pacjenta
Prawidłowa
0
Ciągła (nerwowość)
1
Apatyczność
2
Ograniczona
3
Nieruchomy (tarcie)
4
Pozycja siedząca
5
Łaknienie
Przeciętne
0
Małe
1
Cewnik żołądkowy
2
Całkowity brak łaknienia
3
Odżywianie komórkowe Krańcowa kacheksja
8
Zawał serca
5
Choroby krążenia obwodowego
5
Anemia
2
Palenie tytoniu
1
; Choroby neurologiczne
Stwardnienie rozsiane
4-6
i inne
Cukrzyca i inne
4-6
Urazy i zabiegi
Ortopedyczne poniżej talii kręgosłupa
5
Powyżej 2 godz. na stole operacyjnym
5
Przyjmowane leki
Cytostatyki, steroidy
4
Przeciwzapalne
4
Źródło: Szewczyk M.T. i wsp.: Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. „Przewodnik Lekarzu"
2005, 1, 92-97.
Interpretacja:
• 0 punktów w poszczególnych kategoriach oznacza brak określonych za-
burzeń.
• Ryzyko powstania odleżyn jest tym większe, im wyższa jest punktacja,
jaką uzyskał pacjent.
• Przedział punktów:
0-10 punktów - niskie ryzyko powstania odleżyn,
10-15 punktów - średnie ryzyko powstania odleżyn,
15-20 punktów - wysokie ryzyko powstania odleżyn.
D o d a t e k
1
3. Klasyfikacja odleżyn według
Torrance'a'
Stopień 1.
Blednące zaczerwienienie - reaktywne zaczerwienienie i zaczerwienienie,
jako reakcja na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie
zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.
Stopień 2.
Nieblednące zaczerwienienie - rumień utrzymuje się pomimo ucisku pal-
cem. Uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie i obrzęki tkanek. Może się pojawić
powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle występuje
ból.
Stopień 3.
Owrzodzenie. Uszkodzenie na całej grubości skóry do granicy z tkanką
podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumie-
nieni. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami
rozpadających się tkanek.
Stopień 4.
Owrzodzenie. Uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica
tkanki tłuszczowej spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń.
Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także
dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
Stopień 5.
Zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie
może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się między
sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.
1 Źródło: Sopata M., Łuczak J.: Odleżyny - profilaktyka i leczenie. „Przewodnik Lekarza" 2001,
7-8, 120-126.
n o
•/. Skala Haxtera tla oceny zagrożenia i przebiega zapalenia zyl związanego z kanndai ji/
4. Skala Baxtera do oceny zagrożenia
i przebiegu zapalenia żyl związanego
z kaniulacją
T a b e l a 16. Skala Baxtera
Stopień
Opis
0
Brak bólu w miejscu założonego wkłucia, zaczerwienienia, stwardnienia,
wyczuwalnego powrózka żylnego
1
Bolesne miejsce wkłucia lub zaczerwienienie, brak stwardnienia, obrzęku
i wyczuwalnego powrózka żylnego
2
Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwienieniem lub niewielkim obrzękiem bądź oba tu
objawy, brak stwardnienia i wyczuwalnego powrózka żylnego
3
Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwienieniem, obrzękiem i stwardnieniem lub
wyczuwalny powrózek żylny mniejszy niż 3 cale nad miejscem wkłucia
4
Bolesność miejsca wkłucia z zaczerwienieniem, obrzękiem i stwardnieniem lub
wyczuwalny powrózek żylny większy niż 3 cale nad miejscem wkłucia
5
Widoczna zakrzepica żylna i wszystkie objawy z 4. stopnia. Podawanie
dożylne ptynów i leków powinno być zaprzestane
Źródło: Panadero A., Iohom G., Mackay N., Shorten G.: A dedicated intravenous cannulafor po
stoperative use effect on incidence and severity of phlebitis. „Anaesthesia" 2002, 57, 922.
1 cal = 2,54 cm
3 cale = 7,62 cm
D o d a t e k
5. Dobowy bilans wodny u osoby dorosłej
T a b e l a 17. Dobowy obrót wody u dorosłej osoby
Pobór wody (w ml)
Straty wodne (w ml) przez
Pokarmy płynne 1000-1500
Pokarmy stale 700
Woda oksydacyjna 300
Nerki 1000-1500
Skóra i ptuca (parowanie niewyczuwalne) 900
Przewód pokarmowy 100
Suma: 2000-2500 ml
Suma: 2000-2500 ml
Źródło: Herold G. (red.): Medycyna wewnętrzna - repetytorium. PZWL, Warszawa 1997, s. 564;
zob. także: Maśliński S., Ryżewski J. (red.): Patofizjologia. PZWL, Warszawa 1992, s. 281 oraz Gó-
ral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992, s. 4.
Woda oksydacyjna wytwarza się podczas spalania egzogennych i endogen-
nych tłuszczów, węglowodanów i białek.
U osób gorączkujących straty wody wzrastają o 0,5-1,0 l/dobę przy wzroście
temperatury ciała o każdy 1°C powyżej 37°C.
W przypadku biegunki do objętości strat wodnych należy doliczyć średnią
objętość wody utraconej tą drogą (w przypadku uciążliwych biegunek wydala-
nie wody z kałem może zwiększyć się do kilku, lub nawet kilkunastu litrów na
dobę). Analogicznie też do objętości strat wodnych należy doliczyć objętość
wymiotów (lub objętość treści żołądkowej zdrenowana przez zgłębnik/sondę
wprowadzoną do żołądka) oraz wszelką pozostałą objętość płynną, która zo-
stała wydalona na zewnątrz, np. poprzez założone dreny do jamy brzusznej.
??n
ń. Kryteria weswania zespołu ratunkowego szpili
1
6. Kryteria wezwania zespołu
ratunkowego szpitala
Każda pielęgniarka powinna wiedzieć, jakie są wskazania do natychmiast*
wego wezwania lekarza przy pogarszającym się stanie chorego. Pomocą mogą i
służyć podane przez L. Wołowicką kryteria wezwania zespołu ratunkowej
szpitala (ang. Medical Emergency Team - MET) oraz kryteria wezwania zespól
wykrywania ryzyka zagrożenia życia (ang. Patient at Risk Team - PART).
Kryteria wezwania zespołu ratunkowego szpitala
2
:
Drogi oddechowe - zagrożenie drożności
Układ oddechowy - bezdech
- częstość oddechów < 5/min
- częstość oddechów > 35/min
Układ krążenia - NZK
- czynność serca < 40 uderzeń/min
- czynność serca > 140 uderzeń/min
Stan neurologiczny - nagłe pogorszenie stanu neurologicznego
- stan padaczkowy
Inne - każdy pacjent niespełniający powyższych
kryteriów, u którego występują inne objawy
zagrożenia życia.
Pielęgniarka powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem pir
wadzącym i poinformować o pacjencie, który spełnia 3 lub więcej z poniż
szych kryteriów:
• Częstość oddechów > 25/min lub < 1 O/min.
• Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg.
• Częstość pracy serca > 1 1 0 uderzeń/min lub < 55 uderzeń/min.
• Jest zamroczony i niezorientowany.
• Spadek saturacji < 90%.
• Wydalanie moczu < 100 ml/4 godz.
lub
• Jest zamroczony i niezorientowany.
• Częstość oddechów > 35/min lub częstość pracy serca > 14i
uderzeń/min.
2 Źródło: Wołowicką I..: Kontrowersje wokół interdyscyplinarności intensywnej terapii.
„Przewodnik Menedżera Zdrowia" 2001,4, 36-40.
D o d a t e k
1
7. Diety przed wybranymi planowymi
zabiegami operacyjnymi
Tabela 18. Diety przed wybranymi planowymi zabiegami operacyjnymi
Rodzaj zabiegu
operacyjnego
Doby „przedzabiegowe"
Rodzaj zabiegu
operacyjnego
2 dni przed operacją
1 dzień przed operacją Rano w dniu operacji
Operacja
przepukliny
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosowa) w domu
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował
w domu, jednak bez ko-
lacji, ptyny do godz.
22.00
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem ope-
racyjnym ptyny i.v.
Operacja pęcherzyka
żółciowego sposobem
tradycyjnym
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosowa! w domu
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował
w domu, jednak bez ko-
lacji, ptyny do godz.
22.00
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem ope-
racyjnym płyny i.v.
Operacja pęcherzyka
żółciowego metodą
laparoskopową
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował w domu
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował
w domu, jednak bez ko-
lacji, ptyny do godz.
22.00
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem ope-
racyjnym ptyny i.v.
Operacja żylaków
kończyn dolnych
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował w domu
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosowa)
w domu, z kolacją
włącznie, ptyny do
godz. 22.00
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem ope-
racyjnym ptyny i.v.
Operacja tarczycy
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował w domu
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował
w domu, z kolacją
włącznie, ptyny do
godz. 22.00
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem ope-
racyjnym płyny i.v.
Operacja żołądka
Dieta taka sama
jak do tej pory, którą
chory stosował
w domu, lub dieta
płynna,
bądź chory na czczo
(wówczas ptyny i.v.)
Dieta ptynna
do godz. 22.00
lub chory na czczo
(wówczas ptyny i.v.)
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem ope-
racyjnym ptyny i.v.
7. Diety przed wybranymi planowymi zabiegami operacyjny n
Operacja
jelita cienkiego
Dieta taka sama,
jak do tej pory, którą
chory stosowa)
w domu, lub dieta
ptynna, bądź chory na
czczo (wówczas ptyny
Lv.)
Dieta płynna
do godz. 22.00
lub chory na czczo
(wówczas ptyny i.v.)
Nic, chory nu czczo,
ew. na zleceniu lukur/u
już przed zabiegiem opu
racyjnym płyny i.v.
Operacja
jelita grubego
Dieta ptynna
plus doustne środki
przeczyszczające
lub chory na czczo
(wówczas płyny i.v.
i doodbytnicze wlewy
czyszczące)
Dieta ptynna do godz.
22.00 plus doustne środ-
ki przeczyszczające
i doodbytnicze wlewy
czyszczące
lub chory na czczo
(wówczas płyny i.v.
i doodbytnicze wlewy
czyszczące)
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lukui/u
już przed zabiugitim opu
racyjnym płyny i v.
Operacja odbytu
(w tym żylaki odbytu,
szczelina odbytu,
przetoka
okołoodbytnicza)
Dieta ptynna
plus ew. doustne środki
przeczyszczające
Dieta płynna do godz.
22.00 plus doustne środ-
ki przeczyszczające
i doodbytnicze wlewy
czyszczące
Nic, chory na czczo,
ew. na zlecenie lekarza
już przed zabiegiem opu
racyjnym płyny i.v.
Źródło: Opracowanie własne
Omówienie:
• Hasło „dieta taka sama, jak do tej pory, którą chory stosował w domu" o
nacza dietę, której pacjent przestrzegał w domu, np. z powodu współii
niejącej cukrzycy stosował dietę cukrzycową, z powodu kamicy żółciow
czy niewydolności wątroby - dietę wątrobową itp.
• W przypadku operacji żołądka, jelita cienkiego lub jelita grubego rodzaj >
lecanej przed zabiegiem diety będzie współzależny od tego, czy w żołądl
lub jelicie cienkim lub jelicie grubym istnieje przeszkoda mechanicz
(guz, zwężenie itp.), która uniemożliwia lub utrudnia opróżnianie żołąd
lub pasaż jelit. Jeśli opróżnianie żołądka jest utrudnione lub niemo/li
(istnieje „zaleganie żołądkowe"), lub też jeśli pasaż jelit jest utrudniony I
niemożliwy, wówczas chory przez zabiegiem pozostaje na czczo, prowa<
się podaż dożylnych płynów infuzyjnych, a do żołądka zakłada sondę ccii
opróżnienia (odbarczenia) zalegającej w nim treści.
• W przygotowaniu chorego do zabiegu operacyjnego występują niekic
szczególne problemy, które rozważa się indywidualnie, np. chory z niev
dolnością nerek poddawany cyklicznie dializom nie może przyjmować
lecanej rutynowo ilości doustnego środka przeczyszczającego i zalecanej
tego, także rutynowo, dużej ilości wody (lub innych płynów) tak, aby „pr
gotować" w ten sposób jelito grube do zabiegu - spożywanie dużej ilu
wody (lub innych płynów) grozi choremu z niewydolnością nerek isloi
mi powikłaniami natury wodno-elektrolitowej. U chorego z niewydol
ścią nerek poddawanego dializoterapii wskazane są z reguły przed opern
D o d a t e k
na jelicie grubym częste (2-3 razy na dobę) głębokie doodbytnicze wlewy
czyszczące bez, lub z niewielką podażą, doustnego środka przeczysz-
czającego. Indywidualnego, szczególnego rozważenia w aspekcie przygoto-
wania chorego do operacji wymagają również pacjenci cierpiący na cukrzy-
cę (szczególnie chorzy cierpiący na cukrzycę leczeni insuliną) - chorzy ci
w okresie przed zabiegiem operacyjnym, kiedy mają otrzymywać dietę
płynną, muszą mieć zapewnione właściwe postępowanie z ich podstawową
jednostką chorobową, jaką jest cukrzyca, tj. w okresie okołooperacyjnym
powinien być u nich stosowany ciągły dożylny wlew tzw. GIK-u, lub też na-
leży u takiego chorego zmniejszyć odpowiednio dawki przyjmowanej przez
niego insuliny [patrz podrozdział „Opieka medyczna nad chorym na cu-
krzycę w okresie okołooperacyjnym"].
WOJCIECH KAPAŁA
mgr pielęgniarstwa, pracownik Oddziału Chirurgii Ogólnej „B
i Urazów Wielonarządowych z Pododdziałem Chirurgii
G astroenterologiczne j i Endokrynologicznej Szpitala
Wojewódzkiego w Poznaniu oraz wykładowca Wydziału
Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Gospodarki Krajowej
w Kutnie (Wydział Zamiejscowy w Kołobrzegu).
Absolwent Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, absolwent
Międzyuczelnianego Podyplomowego Studium Zarządzania
w Opiece Zdrowotnej Akademii Medycznej
i Akademii Ekonomicznej w Poznaniu
oraz Podyplomowego Studium Marketingowego
Zarządzania Jakością w Usługach Medycznych
Autor i współautor kilkudziesięciu publikacji z zakresu
pielęgniarstwa (,,Pielęgniarstwo Polskie", „Pielęgniarstwo
XXI wieku", „Magazyn Pielęgniarki i Położnej") oraz
wybranych aspektów zarządzania w opiece zdrowotnej
(,^Antidotum", „Przewodnik Menedżera Zdrowia",
„Menedżer Zdrowia", „Zdrowie i Zarządzanie",
•
v
;itv -
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
pediatria pytania koło, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, II rok, Pediatria i pielęgniarstwo pediatry
pediatria bad pacj, Pielęgniarstwo licencjat, licencjat, Studia II rok, pediatria
stoma-spr-II-2006, Farmakologia, pytania
GRUŹLICA-WYKŁAD, Pielęgniarstwo licencjat, licencjat, Studia II rok, interna
ROZDZIAŁ 4 - wyd II, ROZDZIAŁ 4
ROZDZIAŁ 5 - wyd II, ROZDZIAŁ 5
do edukacji zdr, Pielęgniarstwo licencjat, licencjat, Studia II rok, pediatria
chirurgia ogólna test (4), Pielęgniarstwo licencjat cm umk, II rok, Chirurgia i pielęgniarstwo chiru
Drogi zmysłowe, uczelnia - pielegniarstwo, I ROK, anatomia, anatomia II, oun - ściągane, CSN, Drogi
Test IV, Pielęgniarstwo licencjat, licencjat, Studia II rok, Noworodki i położnictwo praktyka
ROZDZIAŁ 2 - wyd. II
Wykład II, Wykład II / 9 X 2006 r
helion fotografia cyfrowa edycja zdjec wyd ii (roz 5) J2SCZU75OOWIUZWMQCTOWQZDOHJQMEV4YBIKI4A
amputacja kończyn, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, II rok, Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne
cystografia mikcyjna, Pielęgniarstwo licencjat, licencjat, Studia II rok, pediatria
ROZDZIAŁ 1 - wyd II, ROZDZIAŁ 1
Pieśni Wieczorne wyd II austral
więcej podobnych podstron