Załącznik Nr 4 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania

świadczeń pomocy materialnej dla studentów PŚk (Zarządzenie Rektora Nr 45/11)

W N I O S E K

o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów

………………………………….……………………………….

(nazwisko i imię studenta)

PESEL………………………… Nr albumu ……………………

Student……… roku w roku akad. 2011/2012

Kierunek ……………………………………………

Forma studiów: stacjonarne niestacjonarne

Rodzaj studiów: jednolite magisterskie pierwszego stopnia drugiego stopnia

....................................................................................

(adres stałego zamieszkania, ewentualnie telefon)

....................................................................................

(adres zamieszkania w trakcie studiów)

Telefon kontaktowy.....................................................E-mail....................................................................................

(numer konta bankowego –

podać, jeżeli student wnioskuje, aby przyznane stypendium było przekazywane na konto)

Oświadczam

,

że nie ukończyłem (-am) dotychczas żadnego kierunku studiów (oświadczenie to nie dotyczy

studentów, którzy po ukończeniu studiów pierwszego stopnia kontynuują naukę w celu uzyskania tytułu

zawodowego magistra, chyba że od ukończenia studiów upłynął okres 3 lat). Jednocześnie

oświadczam,

że nie

pobieram i nie ubiegam się o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów na innym kierunku

studiów (dotyczy to również innej uczelni).

data ................................... 20........ ........................................................................

(własnoręczny podpis studenta

)

P

roszę o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2011/2012

z tytułu*:

uzyskania wysokiej średniej ocen posiadania osiągnięć naukowych posiadania osiągnięć artystycznych

uzyskania wysokich wyników sportowych we

współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym

data ................................... 20........ ........................................................................

(własnoręczny podpis studenta

)

* należy zakreślić wyłącznie jeden tytuł

UWAGA !

Należy wykazać wyłącznie osiągnięcia, które student uzyskał w poprzednim roku studiów na kierunku

studiów, na którym ubiega się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów, zgodnie z „Zasadami

oceny osiągnięć naukowych, artystycznych lub sportowych ,sposobem ich dokumentowania i przyznawania
stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2011/2012”.

Wszystkie wykazane osiągnięcia muszą być odpowiednio udokumentowane !

U ZA SA D N I E N I E W N I O S K U

WYSOKA ŚREDNIA OCEN

Oświadczam, że uzyskana przeze mnie, za poprzedni rok studiów, średnia ocen liczona na potrzeby przyznawania

stypendium Rektora dla najlepszych studentów wynosi………………….

data ................................... 20........ ...............................................................................

(własnoręczny podpis studenta

)

wypełniają wyłącznie studenci, którzy uzyskali średnią ocen, nie niższą niż minimalna średnia ocen ustalona przez

Dziekana w „Zasadach

sporządzania propozycji list rankingowych dla studentów danego wydziału”

Informacja dziekanatu

Student uzyskał średnią ocen za poprzedni rok studiów……………..

Kielce, dnia……………… …………………………………………..

( podpis pracownika dziekanatu)

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE WRAZ ZE SKALĄ PUNKTOWĄ

R

odzaj osiągnięcia (wypełnia student)

liczba

punktów

……………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………......................

………………………………………………………………………………………….....................

………………………………………………………………………………………….....................

Łączna liczba punktów

………..

……….

………..

………..

……….

………..

………..

……….

………..

………..

………..

………..

………..

……….

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE WRAZ ZE SKALĄ PUNKTOWĄ

R

odzaj osiągnięcia (wypełnia student)

liczba

punktów

……………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Łączna liczba punktów

……….

……….

………..

...……..

………..

...……..

……….

………..

………..

OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE WRAZ ZE SKALĄ PUNKTOWĄ

R

odzaj osiągnięcia (wypełnia student)

liczba

punktów

……………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Łączna liczba punktów

………..

……….

………..

………..

………..

...……..

………..

……….

………..

O

świadczam, że zapoznałem(am) się z „Zasadami oceny osiągnięć naukowych, artystycznych lub sportowych

,sposobem ich dokumentowania i przyznawania stypendium Rektora dla najlepszych studentów w roku
akademickim 2011/2012”.

data ................................... 20........ ………………………………….

(

własnoręczny podpis studenta

)