Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Która z wymienionych sytuacji prawidłowo opisuje rytm serca?

Elektrokardiografia

prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Data utworzenia: 14.02.2008
Ostatnia modyfikacja: 03.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/01

Pora na quiz. Oto pytanie: która z poniżej wymienionych sytuacji prawidłowo opisuje rytm serca, widoczny na
poniższych 3 paskach "prawie ciągłego" badania holterowskiego?
A. rytm zatokowy z bigeminią komorową
B. rytm zatokowy z cechami preekscytacji i bigeminią komorową
C. rytm z łącza z bigeminią komorową
D. rytm z łącza wyzwalający pobudzenia nawrotne przewodzone do komór z aberracją
E. prawidłowe odpowiedzi to A i C

Prawidłowa odpowiedź: E

Podana prawidłowa odpowiedź jest oczywiście nieco przewrotna, a w każdym razie nie kwalifikuje się do
punktowanego nagrodami testu; jeśli ktoś wybrał wariant C, uważając, że w tym przypadku "rytm zatokowy" nie
współuczestniczy z klinicznego punktu widzenia w "rytmie serca", też ma rację.

Załamki P są zapewne pochodzenia zatokowego (badanie holterowskie nigdy nie daje tu absolutnej pewności,
ponieważ nie rejestrujemy wówczas odprowadzeń I i II), można zatem przyjąć, że reprezentują w tym badaniu "rytm
zatokowy". Jednak różny czas trwania, przeważnie zbyt krótki, odstępów PQ, a zwłaszcza obecność ewolucji
złożonych z zespołów QRS nakładających się na załamki P, wskazuje, że zespoły QRS nie są pochodzenia

zatokowego. W różnicowaniu należy uwzględnić preekscytację, ale można ją łatwo wykluczyć, ponieważ zespoły
QRS nie są charakterystycznie zniekształcone, a ponadto napotykamy na paskach pojedyncze nadkomorowe
zespoły QRS, niepoprzedzone załamkami P. Tak więc pozostaje przyjąć, że mamy do czynienia z rozkojarzeniem
przedsionkowo-komorowym (pk): częstotliwość zatokowych załamków P wynosi zapewne około 60/min, ale co drugi
załamek P chowa się w załamkach T pochodzenia komorowego (za czym przemawia zmienny ich kształt i okresowo
spiczasty szczyt, przypadający równo w połowie odstępów między kolejnymi załamkami P). Natomiast rytm komór z
wąskimi zespołami QRS jest rytmem z łącza pk: zapewne czynnym, o częstotliwości zbliżonej do częstotliwości
rytmu zatokowego, ale z co drugą ewolucją blokowaną w węźle pk, depolaryzowanym z dwóch stron - przez
pobudzenia zatokowe i przez ektopowe pobudzenia komorowe. Równie prawdopodobną przyczyną izometrycznego
rozkojarzenia pk może być regularne pojawianie się zastępczych pobudzeń z łącza w czasie kolejnych przerw
poekstrasystolicznych. W rachubę wchodzi też trzecia, najmniej prawdopodobna wersja - zastępczy rytm z łącza o
częstotliwości 30/min, interferujący z pobudzeniami zatokowymi.

Taki opis stymulacji przedsionków i komór przemawia przeciwko wersji D; założenie, że szerokie zespoły QRS to
pobudzenia nawrotne z aberracją śródkomorową wykluczałoby obecność zablokowanych w węźle pk bodźców
zatokowych, ponieważ nawrotna stymulacja przedsionków rozładowywałaby węzeł zatokowy, co sugerowałoby, że
częstotliwość rytmu zatokowego, odpowiedzialnego za załamki P, wynosi zaledwie 40/min! Co więcej - rzekomych
wstecznych załamków P po nadkomorowych zespołach QRS można się dopatrywać tylko w środkowym pasku
badania - w odprowadzeniu CS2, tymczasem i sprzężenie, i kształt szerokich zespołów QRS są w całym badaniu
jednakowe. Zatem bigeminia komorowa jest znacznie bardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tego wyrafinowanie
dziwnego rytmu.

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl

Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna