Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Wydział Nauk o Zdrowiu
Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego
Elena Tyburska
Nr albumu: 256812
Praca licencjacka
na kierunku Pielęgniarstwo
Sposoby polepszania jakości życia
chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów
Praca wykonana pod kierunkiem
Dr n. med. Małgorzata Filanowicz
Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego
Toruń 2014
Pracę przyjmuję i akceptuję Potwierdzam złożenie pracy dyplomowej
& & ..& & & & & & & & . & & & & & & & & & & &
data i podpis opiekuna pracy data i podpis pracownika dziekanatu
Spis treści
Wstęp& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5
Rozdział 1. Ogólna charakterystyka reumatoidalnego zapalenia stawów.................7
1.1. Definicja reumatoidalnego zapalenia stawów. .....................................................7
1.2. Zachorowalność i etiologia RZS. ........................................................................7
1.3. Charakterystyczne objawy reumatoidalnego zapalenia stawów. ..........................8
1.3.1. Zmiany pozastawowe. ................................................................................10
1.4. Rozpoznanie i diagnostyka................................................................................12
1.5. Leczenie farmakologiczne. ...............................................................................13
1.5.1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). ...............................................14
1.5.2. Leki modyfikujÄ…ce przebieg choroby (LMPCh). ..........................................15
1.5.3. Glikokortykosteroidy (GKS). ......................................................................15
1.5.4. Preparaty biologicznie czynne. ...................................................................16
Rozdział 2. Sposoby polepszenia jakości życia pacjentów........................................17
2.1. Pojęcie jakości życia. ........................................................................................17
2.1.1. Jakość Życia Uwarunkowana Stanem Zdrowia ( HRQOL- Health Relatet
Quality Of Live)...........................................................................................17
2.1.2. Jakość życia w chorobach przewlekłych. ....................................................18
2.2. Leczenie niefarmakologiczne. ...........................................................................19
2.2.1. Rehabilitacja..............................................................................................19
2.2.1.1. Kinezyterapia. .....................................................................................20
2.2.1.2. Ergoterapia. .........................................................................................21
2.2.1.3. Fizykoterapia.......................................................................................22
2.2.1.3.1. Termoterapia.................................................................................22
2.2.1.3.2. Elektroterapia. ..............................................................................23
2.2.1.4. Lecznicze usprawnianie w domu. ........................................................23
2.2.1.5. Psychoterapia. .....................................................................................25
2.2.2. Dieta w reumatoidalnym zapaleniu stawów. ...............................................27
Rozdział 3. Rola pielęgniarki nad pacjentem z reumatoidalnym zapaleniem
stawów& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 32
3.1. Zadania diagnostyczne pielęgniarki. .................................................................32
2
3.2. Zadania pielęgnacyjno-opiekuńcze pielęgniarki& & & & & & & & & & & & . .33
3.3. Zadania lecznicze pielęgniarki& & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 38
3.3.1. Leczenie farmakologiczne. .........................................................................38
3.3.2. Zadania pielęgniarki w procesie rehabilitacji pacjenta...............................39
3.4. Zadania edukacyjne pielęgniarki. ......................................................................41
3.5. Rola pielęgniarki w niesieniu wsparcia psychicznego. ......................................43
4. Streszczenie. ...........................................................................................................44
5. Summary. ...............................................................................................................45
6. Bibliografia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 46
7. Wykaz tabel i rycin. ...............................................................................................49
3
Spis skrótów:
RZS - Reumatoidalne Zapalenie Stawów
RTG - Rentgenografia
USG - Utrasonografia
ACR - (American College of Rheumatology) Amerykańskie Towarzystwo
Reumatologiczne
OB. - Odczyn Biernackiego
CRP - (C Reactive Protein) Białko C- reaktywne
HBV - (Hepatitis B Virus) Wirus zapalenia wÄ…troby typu B
HCV - (Hepatitis C virus) Wirus zapalenia wÄ…troby tupu C
EKG - Elektrokardiografia
MRI - (Magnetic Resonance Imaging) Rezonans magnetyczny
LMPCh - Leki modyfikujÄ…ce przebieg choroby
NLPZ - Niesteroidowe leki przeciwzapalne
MTX - (Methotrexat) Metotreksat
GKS - Glikokortykosteroidy
TNF- Ä… - (Tumor Necrosis Factor) Czynnik martwicy nowotworu
IL-1 - Interleukina 1
WHO (World Health Organization) Åšwiatowa Organizacja Zdrowia
HRQOL - (Health Relatet Quality Of Live) Jakość życia uwarunkowana stanem
zdrowia
RUP - Rehabilitacyjne Urządzenie Przyłożkowe
WRT - Wolne rodniki tlenowe
4
Wstęp.
Do przewlekłych chorób autoimmunologicznych można zaliczyć reumatoidalne
zapalenie stawów. W wyniku procesu zapalnego dochodzi do degradacji chrząstki
stawowej, zmian pozastawowych, co w konsekwencji prowadzi do niepełnosprawności
i przedwczesnego zgonu. Choroba może wystąpić w różnym wieku, przy czym
najczęściej jest to 4. i 5. dekada życia. Mężczyz
ni chorują 3 razy rzadziej niż kobiety.
Przyczyna choroby nie jest jeszcze poznana.
W ostatnich latach odnotowano wzrost zainteresowania jakością życia. Człowiek
chory jest istotą cierpiącą, która znajduje się w trudnej sytuacji, a jej poczucie
bezpieczeństwa gwałtownie spada. Chory odczuwa lęk przed przyszłością, a także
śmiercią. Tym samym posiada takie same potrzeby jak sprawny człowiek. Dlatego
zespół terapeutyczny stara się, aby poziom jakości życia pacjentów był na jak
najwyższym poziomie.
Istotną zasadą leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest
realizowanie wszechstronnego systemu leczenia. Uwzględnić w nim trzeba takie
elementy jak: farmakoterapia (która powinna być uzależniona od postępu choroby);
różne formy rehabilitacji powinny być prowadzone równocześnie co farmakoterapia;
edukacja pacjenta i jego rodziny o istocie choroby, a także o konieczności
przyjmowania leków, stosowania ćwiczeń i rehabilitacji. Tylko takie postępowanie
może być warunkiem uzyskania poprawy. Wyniki pozyskane w czasie kompleksowej
rehabilitacji odnoszą się do oceny podwyższenia możliwości funkcjonalnych u chorych
na reumatoidalne zapalenie stawów.
Bardzo ważne jest uświadomienie osobom z RZS jak ważna w ich chorobie jest
aktywność fizyczna. Chorzy, którzy wykonują ćwiczenia są sprawniejsi, ich choroba
rozwija siÄ™ w wolniejszym tempie, ich samopoczucie jest lepsze. Zostaje polepszona
wydolność fizyczna i psychiczna w rozległym obszarze i szybkim czasie. Chorzy mają
możliwość prężnego uczestnictwa w życiu społecznym. Ich jakość życia zmienia się na
korzyść, a co najważniejsze stają się samodzielniejsi.
Duże znaczenie odgrywa rola pielęgniarki. Pielęgnowanie pacjenta z tym
schorzeniem ma wymiar wieloaspektowy. Począwszy od problemów fizycznych,
sprawnościowych, psychicznych, jak i w dużej mierze emocjonalnych. Specjalistyczna
wiedza i kompetencje zawodowe pielęgniarki pozwalają jej na wykonywanie zadań:
5
diagnostycznych, pielęgnacyjno- opiekuńczych, leczniczych, edukacyjnych.
Pielęgniarka ma także duży udział w niesieniu wsparcia psychicznego.
6
Rozdział 1. Ogólna charakterystyka reumatoidalnego zapalenia stawów.
1.1. Definicja reumatoidalnego zapalenia stawów.
Reumatoidalne zapalenie stawów (znane również pod tradycyjną nazwą gościec
przewlekły postępujący) to choroba przewlekła, charakteryzująca się procesem
zapalnym w stawach, który początkowo występuje w błonie maziowej. Niszczone
zostają tkanki stawowe, występują zniekształcenia i upośledzenia czynności stawów.
Stanem zapalnym mogą być objęte stawy i narządy. Obejmuje małe jak i duże stawy
górnych i dolnych kończyn. Reumatoidalne zapalenie stawów należy do układowych
chorób tkanki łącznej, która często prowadzi do inwalidztwa [1].
1.2. Zachorowalność i etiologia RZS.
Reumatoidalne zapalenie stawów jest to jedna z najczęściej występujących
postaci gośćca. Powszechność zachorowań zależy od grupy etnicznej i rasy. RZS
rozpoznaje się co roku przeciętnie u 1 na 100 białych ludzi. Znacznie rzadziej choroba
atakuje Azjatów. W Japonii choroba ta dotyczy raptem 2- 4 osób na 10000. Wprawdzie
częstotliwość występowania reumatoidalnego zapalenia stawów jest różna w zależności
od rasy, nie ma ewidentnego zwiÄ…zku z miejscem zamieszkania. W Polsce na to
schorzenie cierpi ok. 400000 osób. Kobiety chorują na tą przypadłość 3- 4 razy częściej
niż mężczyz
ni. Reumatoidalne zapalenie stawów na ogół atakuje osoby w kwiecie
wieku, tj. między 40. a 50. roku życia. Zapadalność maleje po 75 roku życia.
Zachorować natomiast można w każdym wieku [2].
Niemożliwe jest jednoznaczne określenie czynników sprzyjających wystąpieniu
choroby. Jest wiele teorii, które wskazują, że reumatoidalne zapalenie stawów ma
podłoże genetyczne i częściej występuje u osób, u których pojawiły się w przeszłości
przypadki zachorowania na RZS w rodzinie. Bywają również opinie, że choroba może
być wywołana przez drobnoustroje, które po wniknięciu do organizmu wywołują
nieprawidłowe reakcje odpornościowe. Wynikiem tego jest atak i próba eliminacji
własnych komórek znajdujących się wewnątrz torebek stawowych [1, 3].
7
Bezpośrednim powodem rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów mogą być
także silne przeżycia, emocje, długotrwały stres. Znaczny wysiłek fizyczny, a nawet
poród mogą zaostrzyć rozwój choroby. Istotny wpływ na pojawienie się schorzenia ma
taki czynnik jak styl życia- otyłość, picie kawy (ponad 4 filiżanki dziennie), czy palenie
papierosów [3].
1.3. Charakterystyczne objawy reumatoidalnego zapalenia stawów.
Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów może być trudne zwłaszcza
w początkowych fazach rozwoju choroby. Często lekceważone są początkowo
pojawiające się symptomy ze względu na stosunkowo małą dokuczliwość. Pierwszymi
objawami choroby mogą być: uczucie znużenia, brak łaknienia, pocenie się,
zmniejszenie apetytu i utrata masy ciała, a także okresowo- stany podgorączkowe,
zmatowienie paznokci i ich kruchość, spotyka się również plamy barwnikowe
występujące na grzbiecie ręki. Pojawia się ból i obrzęk stawów, bóle mięśni, parestezje
(uczucie drętwienia) rąk i stóp, często o zmiennej eskalacji lub nawet okresowe.
W przypadkach okresowo pojawiających się dolegliwości, chorzy często kojarzą
występowanie objawów z przeciążeniem czy zmianą pogody. Dopiero natężenie bólu
lub obrzęku stawów zachęca ich do wizyty u lekarza [1, 3].
W początkowych fazach rozwoju schorzenia mogą pojawiać się również
zaburzenia ukrwienie palców, ich nadwrażliwość na zimno, mrowienie rąk i drętwienie.
Według Włodzimierza Samborskiego (Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne)  typowe
zmiany obejmują zniekształcenia w obrębie dłoni, doprowadzające do powstania tzw.
ręki reumatoidalnej (rycina nr 1), której charakterystycznymi cechami są: odgięcie
łokciowe (ulnaryzacja), w stanach bardziej zaawansowanych- zniekształcenie w postaci
tzw. łabędzich szyjek (rycina nr 2), spowodowane nadmiernym przeprostem stawów
międzypaliczkowych bliższych i przykurczami w stawach międzypaliczkowych
dalszych oraz stawach śródręczno- paliczkowych, jak również tzw. palec butonierkowy,
czyli przykurcz zgięciowy stawów międzypaliczkowych bliższych, skojarzony
z przeprostem stawów międzypaliczkowych dalszych. Znaczna niesprawność tej tzw.
ręki reumatoidalnej wynika z osłabienia siły chwytu i niesprawności manualnej,
pogłębionej przez częste ograniczenie ruchomości nadgarstka, szczególnie w kierunku
grzbietowym. W obrębie nadgarstka przerost maziówki po stronie dłoniowej prowadzić
8
może do zespołu cieśni nadgarstka, związanego z uciskiem na nerw pośrodkowy.
U wielu chorych występuje ponadto rumień dłoniowy [5].
Ryc. 1. Ręka reumatoidalna [6].
Ryc. 2. Zniekształcenie w postaci  łabędzich szyjek [7].
Postępująca choroba powoduje sztywność poranną palców i dłoni, czyli uczucie
bólu i ograniczenie ruchomości stawów występujące rano, po obudzeniu się, trwające
w zależności od zaawansowania choroby od kilku minut do kilkunastu godzin. Ważnym
objawem reumatoidalnego zapalenia stawów są guzki reumatoidalne, czyli twarde,
niedokuczliwe zgrubienia, pojawiające się w tkance podskórnej, zazwyczaj w okolicy
stawów łokciowych.
W rozwoju RZS zajęte mogą być wszystkie stawy kończyn górnych i dolnych,
a także kręgosłupa, szczególnie odcinka szyjnego. Dochodzi do utrudnienia
9
ruchomości, deformacji stawów (zwłaszcza rąk i stóp), deformacji kończyn, przykurczy.
Ponadto pojawiają się wysięki w stawach, uszkodzenia rdzenia kręgowego. Za tzw.
złośliwą lokalizację, utrudniającą życie codzienne, uważa się opanowanie przez proces
chorobowy stawów skroniowo- żuchwowych i biodrowych.
Reumatoidalne zapalenie stawów może charakteryzować się okresami nawrotów
i remisji (złagodzenia lub ustąpienia objawów choroby). Między jednym okresem
zaostrzenia choroby, a kolejnym mogą występować kilkutygodniowe, a nawet
kilkuletnie odstępy. Wraz z rozwojem dolegliwości zajmowane zostają kolejne stawy
[8].
1.3.1. Zmiany pozastawowe.
Reumatoidalne zapalenie stawów, podobnie jak inne choroby z autoagresji, może
zaatakować każdą część organizmu: serce, płuca, nerki, oczy, gardło, skórę, nerwy,
żołądek czy krew.
Jak reumatoidalne zapalenie stawów może uszkodzić serce? W tkance mięśniowej
serca, nazywanej osierdziem, może pojawić się proces zapalny, który spowoduje ból
i złe samopoczucie. Większość pacjentów jednak tego nie odczuwa. Kiedy guzki
reumatoidalne zaatakują serce, mogą pogorszyć działanie zastawek oraz pracę samego
mięśnia sercowego.
Na ogół pacjenci uskarżający się na reumatoidalne zapalenie stawów nie
zauważają zaburzeń w aktywności płuc. Można je wykryć za pomocą rutynowego
prześwietlenia klatki piersiowej. W płucach niektórych pacjentów obecne są niewielkie,
okrągłe skupienia nazywane guzkami płucnymi. Nierzadko występuje również
zapalenie wyściółki płuca, które przyczynia się do odczuwania bólu przy oddychaniu.
Chorzy muszą zmagać się z niewielką zadyszką, choć ze względu na ogólne
ograniczenie wysiłku fizycznego niedyspozycja nie jest zbyt przejmująca. Wszystkie
opisane objawy udaje się uśmierzyć, użytkując leki przeciwzapalne.
U pacjentów chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów uszkodzeniu nie
ulega proces filtracji nerek. Przyczyną większości dolegliwości związanych z nerkami
jest przyjmowanie leków.
RZS może również uszkodzić oczy. U pacjentów chorujących na tą dolegliwość
występuje suchość błony śluzowej jamy ustnej i rogówek oraz spojówek oczu.
10
Dolegliwość ta nazywana jest niepeÅ‚nym zespoÅ‚em Sjögrena. Reumatoidalne zapalenie
stawów najbardziej uszkadza twardówkę oka. Proces zapalny tej tkanki określany jest
terminem zapalenia nadtwardówki. Zaburzenie przebiega zazwyczaj względnie
łagodnie, choć czasem na powierzchni gałki ocznej pojawia się wyrostek
przypominający guzek reumatoidalny, a ten może doprowadzić do pęknięcia twardówki
i ślepoty.
Podczas reumatoidalnego zapalenia stawów może zostać zaatakowane również
gardło. Jest to konsekwencją procesu zapalnego w obszarze kręgów szyjnych. Oprócz
bólu w karku niewykluczone są zaburzenia głosu. Sporadycznie chory może odczuwać
ból przy połykaniu. Zazwyczaj dolegliwości są najdotkliwsze w porze porannej.
Zmiany mogą wystąpić również na skórze. Wielokrotnie stwierdzaną
dolegliwością u pacjentów na reumatoidalne zapalenie stawów jest zapalenie końcówek
naczyń krwionośnych, które objawiają się  pajączkami na skórze, czego rezultatem
jest przesadna wrażliwość na dotyk. W póz
niejszych etapach choroby skóra jest
delikatna, wilgotna i zimna. Nieczęsto prowadzi to do owrzodzenia na piętach, wokoło
kostek albo kości piszczelowych [9, 10].
Układ nerwowy u chorych jest niebywale wrażliwy na zaburzenia. Wielokrotnie
następstwem RZS są zespoły uwięz
nięcia nerwów. Dodatkowo zapalenie naczyń
krwionośnych może sprowokować osłabienie lub zakłócenie pracy kończyny bądz

innej części ciała.
Powodem większości powikłań występujących w przewodzie pokarmowym jest
przyjmowanie farmaceutyków. Środki wykorzystywane do leczenia mogą blokować
substancje chemiczne osłaniające żołądek i tym samym prowokować tworzenie się
wrzodów. Niekiedy dochodzi do tak intensywnego wysychania błony śluzowej jamy
ustnej, że tworzą się w niej owrzodzenia.
Reumatoidalne zapalenie stawów wpływa również na krew. U pacjentów
występuje niedokrwistość, czyli zmniejszone stężenie krwinek czerwonych. Nie ma to
jednak związku z utratą krwi, tylko z nieprawidłowościami odnoszącymi się do szpiku
kostnego zaatakowanego przez chorobÄ™. Erytrocyty nie sÄ… wydajnie produkowane [10].
11
1.4. Rozpoznanie i diagnostyka.
Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą postępującą, której objawy
zaostrzajÄ… siÄ™ wraz z jej nasileniem.
Wyjściowe badania powinny dotyczyć podstawowych analiz krwi i moczu, RTG
klatki piersiowej i USG bolących stawów. Powinna być również przeprowadzona
konsultacja laryngologiczna, ginekologiczna, okulistyczna i stomatologiczna.
Reumatolog powinien zbadać układ ruchu. Badany jest zakres ruchomości każdego
stawu, występowanie obrzęków i wysięku oraz bolesność samoistna i podczas ucisku.
Oprócz tego oceniany jest układ mięśniowy: zaniki lub przerosty, siła mięśniowa oraz
kręgosłup (ból, zakres ruchomości) [3].
Rozpoznanie określa się w oparciu o kryteria ACR (Amerykańskiego
Towarzystwa Reumatologicznego) z 1987 r. Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala diagnozę,
po wyeliminowaniu innych schorzeń z tzw. listy wykluczeń. Kryteria według ACR
brzmią następująco:
1.  Sztywność poranna stawów utrzymująca się min. 1 godz. przez min. 6
tygodni.
2. Zapalenie 3 lub więcej stawów występujące w jednym czasie, stwierdzone
przez lekarza, utrzymujÄ…ce siÄ™ min. 6 tygodni.
3. Zapalenie stawów ręki (nadgarstkowy, śródręczno-paliczkowy lub
międzypaliczkowy bliższy) utrzymujące się przez min. 6 tygodni.
4. Symetryczne zapalenie stawów trwające min. 6 tygodni.
5. Obecność guzków reumatoidalnych.
6. Obecność czynnika reumatoidalnego.
7. Zmiany radiologiczne- nadżerki i osteoporoza przystawowa [11, 12].
Diagnostyka reumatoidalnego zapalenia stawów okazuje się obszerna. Oprócz
potwierdzenia podejrzewanej choroby ma na celu wykluczenie innych schorzeń, które
mogą wskazywać podobieństwo do reumatoidalnego zapalenia stawów.
Ważne jest rozpoznanie choroby w najwcześniejszym momencie. Lekarz nie
może oprzeć się na jednym, decydującym badaniu, dlatego też nie jest to łatwe zadanie.
Postępowanie diagnostyczne obejmuje badanie podmiotowe, czyli starannie zebrany
wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe- ogólnolekarskie, w którym badany jest
narzÄ…d ruchu. Diagnostyka pomocnicza obejmuje badania:
12
·ð Krwi- tzw. badania rutynowe- morfologia, OB, CRP, proteinogram,
przeciwciała przeciwjądrowe, czynnik reumatoidalny, przeciwciała
antycytrulinowe oraz badania wykluczające towarzyszące zakażenia
(np. HBV, HCV, posiew krwi),
·ð Moczu- badanie ogólne bÄ…dz
posiew. W przypadku stwierdzenia zmian
w moczu wymagana jest dalsza diagnostyka,
·ð EKG w razie stwierdzenia zmian w zapisie EKG, zalecana jest konsultacja
kardiologiczna,
·ð RTG klatki piersiowej, rÄ…k, stóp i odcinka szyjnego krÄ™gosÅ‚upa, a także
stawów zajętych procesem chorobowym,
·ð USG stawów. W przypadku podejrzenia zmian wykonuje siÄ™ badanie
narządów wewnętrznych,
·ð MRI stawów albo odcinka szyjnego krÄ™gosÅ‚upa,
·ð PÅ‚ynu stawowego, jeżeli wskazana jest punkcja- badanie ogóle (morfologia),
posiew,
·ð Dalsze badania diagnostyczne w razie podejrzenia zmian w pÅ‚ucach lub
w przewodzie pokarmowym,
·ð Densytometrii- badanie gÄ™stoÅ›ci koÅ›ci. Wykonuje siÄ™ je u pacjentów, którzy
są zagrożeni osteoporozą,
·ð Biopsja skóry i tkanki podskórnej, guzków, Å›linianek, nerki w razie wskazaÅ„
[3].
1.5. Leczenie farmakologiczne.
Celem leczenia chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest zmniejszenie
odczuwalnego bólu, odczynu zapalnego, utrzymanie funkcji i zapobieganie zmianom
destrukcyjnym w obrębie stawów, a także zapewnienie jak najlepszej jakości życia.
Nieobecność:
·ð dolegliwoÅ›ci bólowych zwiÄ…zanych z czynnym procesem zapalnym,
·ð sztywnoÅ›ci porannej i nieustajÄ…cego zmÄ™czenia,
·ð symptomów zapalenia bÅ‚ony maziowej,
·ð rozwoju zmian destrukcyjnych w obrazie RTG,
13
·ð zmian w obrÄ™bie normy wskaz
ników ostrej fazy, jak podwyższony
wskaz
nik OB i CRP, czy liczba leukocytów i płytek krwi lub zmniejszenie
poziomu żelaza w ciągu niedokrwistości, uważa się za całkowitą remisję.
Za niepomyślne leczenie uważa się stan, w którym mimo wielu prób i metod
leczenia aktywność choroby jest nieopanowana.
Oceną stanu klinicznego i aktywnością reumatoidalnego zapalenia stawów
rozpoczyna siÄ™ leczenie. Udziela siÄ™ informacji pacjentowi na temat choroby z jakÄ… siÄ™
boryka, możliwościami wystąpienia zmian układowych oraz utratą sprawności jak
i korzyści jakie niosą za sobą dostępne sposoby leczenia.
Przez lata w leczeniu RZS obowiązywał schemat tradycyjnej piramidy
terapeutycznej, w którym kurację rozpoczynała terapia zajęciowa, edukacja pacjenta,
stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz iniekcji dostawowych
kortykosteroidów, w dalszym ciągu jeden lek z grupy leków modyfikujących przebieg
choroby- LMPCh. Kiedy terapia okazała się nieskuteczna w leczeniu stosowano
doustnie małe dawki steroidów. Kiedy aktywność choroby nie została zahamowana
kolejnymi lekami były metotreksat i/lub cyklosporyna A, w następnej kolejności
leczenie skojarzone oraz leki cytotoksyczne.
W chwili obecnej teorie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów uległy
zmianie. Odeszło się od tradycyjnego stosowania NLPZ we wczesnym etapie choroby
i włączenie leków z grupy LMPCh oraz zastosowanie leczenia skojarzonego
i cytotoksycznego dopiero w sytuacji, kiedy pojawiÄ… siÄ™ zmiany niszczÄ…ce stawy.
Leczenie kompleksowe, a w tym leczenie modyfikujÄ…ce przebieg choroby, stosuje siÄ™
w momencie rozpoznania choroby w postaci Å‚agodnej. W przypadku agresywnych
postaci choroby, przy braku odzewu na leczenie tylko jednym z leków z grupy LMPCh,
stosuje siÄ™ kilkulekowÄ… kuracjÄ™ modyfikujÄ…cÄ… (kombinowanÄ…, skojarzonÄ…) z terapiÄ…
steroidowÄ….
1.5.1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Stanowią liczną grupę związków, które wykazują działanie przeciwbólowe,
przeciwgorÄ…czkowe oraz przeciwzapalne. Nie hamujÄ… rozwoju choroby ani nie
zapobiegają destrukcji stawów. Przy wyborze leków z tej grupy należy wnikliwie
zebrać wywiad, w którym uwzględni się czynniki ryzyka predysponujące do
14
wystąpienia komplikacji ze strony układu pokarmowego. Do grupy czynników należą
m. in. wiek > 60 r. ż., ciąża, okres karmienia, choroba wrzodowa w wywiadzie, choroby
sercowo-naczyniowe, zakażenie Helicobacter pylorii, krwawienie z przewodu
pokarmowego, stosowane steroidy, antykoagulanty, leki alkalizujÄ…ce i H2- blokery oraz
używki- picie alkoholu, palenie tytoniu.
Istnieje ryzyko wystąpienie objawów niepożądanych przy zastosowaniu więcej
niż jednego leku z grupy NLPZ. Wyjątkiem są małe dawki kwasu acetylosalicylowego,
który jest stosowany ze wskazań kardiologicznych.
Leki te silnie wiążą się z białkami surowicy. Powoduje to wypieranie innych
leków np. metotreksatu z takich połączeń. Tylko właściwe stosowanie NLPZ jest
względnie bezpieczne i daje korzyści ze stosowania przewyższając ryzyko działań
ubocznych.
1.5.2. Leki modyfikujÄ…ce przebieg choroby (LMPCh).
Według rekomendacji leki z tej grupy są włączone od momentu zdiagnozowania
choroby. Leczenie tym lekiem nie powinno zaczynać się póz
niej niż 3 miesiące po
ustaleniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Obecnie najczęściej stosowane są takie
preparaty jak: metotreksat (MTX), leflunomid, salazopiryna, hydrochlorochina. Efekt
leczniczy występuje po tygodniach lub nawet po miesiącach stosowania.
1.5.3. Glikokortykosteroidy (GKS).
Glikokorykosteroidy wykazują zarówno efekt przeciwzapalny jak
i immunosupesyjny w stosunku do dawki i sposobu podania. OgraniczajÄ… migracjÄ™
i kumulację neutrofili do ognisk zapalnych. Glikokortykosteroidy stosowane w małych
dawkach opóz
niają proces niszczenia stawów. Przejawiają działanie modyfikujące
przebieg choroby. Po zaprzestaniu kortykoterapii destrukcja stawów może się
zwiększyć. Skuteczne i bezpieczne są GKS wstrzyknięte dostawowo i okołostawowo.
Podanie glikokorykosteroidu do jednego lub kilku najbardziej zajętych stawów na
początku dolegliwości najczęściej powoduje poprawę miejscową, a nawet ogólną.
Niestety poprawa jest często tylko przejściowa. Miejscowe podawanie GKS może
15
pomóc choremu w uczestnictwie w programach rehabilitacyjnych, mających na celu
odnowić czynność stawu [13].
1.5.4. Preparaty biologicznie czynne.
W ostatnim czasie bardzo intensywnie rozwija się nowy sposób leczenia RZS,
w którym stosuje się tzw. czynniki biologiczne. Istotą tego kierunku leczenia jest
blokowanie aktywności cytokin- białek, dzięki którym możliwa jest komunikacja
między komórkami zapalnymi [14]. Najlepiej zidentyfikowane są leki blokujące TNF-ą
(czynnik martwicy nowotworu) i IL-1 (interleukina 1). Cytokiny te wytwarzane sÄ…
przez aktywowane monocyty, fibroblasty oraz makrofagi i tym samym majÄ… istotny
wpływ w patogenezie RZS.
Kiedy proces zapalny choroby jest aktywny, a odpowiedz
na podawane LMPCh
jest niewystarczająca wskazane jest podanie preparatów anty-TNF. Można je łączyć
z metotreksatem, jak również podawać w monoterapii. Leczenie należy przerwać
w przypadku braku poprawy, a także w razie wystąpienia objawów niepożądanych.
Stosowanie inhibitorów TNF-ą znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zakażeń
wirusowych i bakteryjnych. Ważnym kłopotem jest uaktywnienie zakażenia
gruz
liczego, dlatego też przed przystąpieniem do leczenia biologicznego należy
przeprowadzić dokładny wywiad, wykonać RTG klatki piersiowej, a także próbę
tuberkulinową. IL-1 jest głównym mediatorem uczestniczącym w destrukcji kości
i stawów. Antagonistą receptora dla IL-1 jest anakinra. Może być podawana
w skojarzeniu z metotreksatem jak i w monoterapii. Jest bardzo dobrze tolerowana i nie
wywołuje zakażeń gruz
liczych [13].
16
Rozdział 2. Sposoby polepszenia jakości życia pacjentów.
2.1. Pojęcie jakości życia.
Pojęcie to jest różnie interpretowane. Do dziś nastręcza wielu trudności
w zdefiniowaniu. Pierwotnie jakość życia znaczyło  dobre życie w sensie czysto
konsumpcyjnym, które wyrażało się dysponowaniem dobrami materialnymi. Dalej
zostało poszerzone o obszary  być (w miejsce  mieć ), co wywołało konieczność
wdrożenia nowych wyznaczników, m.in. zdrowia, szczęścia, edukacji i wolności.
 Åšwiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje zdrowie jako nie tylko brak
choroby czy przypadłości, ale obecność dobrego samopoczucia zarówno fizycznego,
psychicznego jak i społecznego [15]. Choroba to nie tylko zachwianie fizyczne
organizmu, a złożony proces rozgrywający się na funkcjonowaniu płaszczyzn:
społecznej, psychicznej i duchowej.
Rozwijając pojęcie zdrowia, Światowa Organizacja Zdrowia definiuje jakość
życia jako  indywidualny sposób postrzegania przez jednostkę jej pozycji życiowej
w kontekście kulturowym i systemie wartości w którym żyje oraz w odniesieniu do
zadań, oczekiwań i standardów wyznaczonych uwarunkowaniami środowiskowymi
[15]. Wynika stąd, że osoba, która chce zbadać jakość swojego życia zobowiązana jest
do ocenienia stanu emocjonalnego, stanu zdrowia fizycznego, osobistych przekonań,
poglądów, religii, współzależności ze środowiskiem, a także poziomu niezależności od
niego [15].
2.1.1. Jakość Życia Uwarunkowana Stanem Zdrowia ( HRQOL- Health Relatet Quality
Of Live).
Obejmuje ona 4 dziedziny:
1. stan psychiczny,
2. sytuację społeczną oraz warunki ekonomiczne,
3. odczucia somatyczne,
4. warunki społeczne i sytuację ekonomiczną.
17
W obszerniejszej definicji HRQOL wymiar zdrowia obejmuje:  zdrowie ogólne,
funkcjonowanie fizyczne, objawy choroby, funkcjonowanie emocjonalne, funkcje
poznawcze, funkcjonowanie w rolach, funkcjonowanie społeczne, wydolność seksualna
oraz zagadnienia egzystencjalne [15].
Rozwijając teorię jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia należy zwrócić
uwagę na potrzebę zróżnicowania między stanem zdrowia, a HRQOL będącym
jednostronnym doświadczeniem chorego. Istotne jest również naniesienie nowej metody
oceny jaskości życia w aspekcie psychicznym, gdzie oprócz charakterystyki elementów
negatywnych (lęk, przygnębienie), należy wyjaśnić elementy pozytywne (nadzieja,
satysfakcja, adaptacja).
Jakość życia związaną ze zdrowiem powinno się analizować jako cel
wielopoziomowy, który reprezentuje wynik wspólnego postępowania wszystkich
psychologicznych, fizjologicznych i społecznych elementów, które wpływają na
zdrowie [15].
Subiektywne opinie pacjentów na temat ich psychicznej, fizycznej i społecznej
strony ciągłego kontaktu z konsekwencjami schorzenia oraz jego leczenia stają się
próbą zmierzenia jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia. Dzięki nim można
kontrolować natężenie objawów i oznaki niepożądane terapii, które wpływają na jakość
życia pacjenta. Subiektywna opinia umożliwia zapoznanie się
z okolicznościami, które mogą wpłynąć na nastawienie i ambicje pacjenta, który jest
partnerem w przebiegu leczenia i procesie pielęgnowania [15].
2.1.2. Jakość życia w chorobach przewlekłych.
Czynniki socjo- demograficzne jak płeć, wiek, wsparcie społeczne, praca oraz
zmienne, które dotyczą przebiegu choroby, a także obrazują następstwo choroby są
czynnikami określającymi jakość życia w chorobie i dotyczą samej choroby. Jakość
życia pacjentów uskarżających się na przewlekły ból, niepełnosprawność wynikają
z: interakcji wpływu schorzenia, indywidualnych możliwości pacjenta, jego sił
przystosowawczych i sposobów radzenia sobie z dolegliwościami.
Choroba przewlekła, postępująca oddziałuje na funkcjonowanie pacjenta
w obszarze choroby oraz przebiegu terapii, jak również w pobliskim i dalekim
środowisku społecznym. Ma wpływ na relacje interpersonalne wśród bliskich czy
18
w społeczeństwie. Sprawą trudną okazuje się dostosowanie do zmian, które
spowodowała choroba.
Ważne dla pacjenta wartości bierze pod uwagę terapia, która jest ukierunkowana
na poprawę jakości życia. Chory dokonuje oceny swojego samopoczucia psychicznego,
które związane jest ze schorzeniem i procesem leczenia. Przywrócenie możliwość
aktywnego i samodzielnego życia jest dla osoby niepełnosprawnej najważniejsze.
Do poprawy jakości życia w dużej mierze wpływa oswojenie się z chorobą.
W związku z adaptacją chorych mogą oni ocenić swoje życie na wysokim poziomie,
mimo występujących przeszkód. Nie zawsze ciężko chore osoby manifestują niski
poziom jakości życia. Pod wpływem choroby pacjenci zmieniają swoje wartości,
standardy i pojmowanie terminu jakości życia. Oceniają się w inny sposób niż gdyby
nie podporządkowali się do ówczesnej sytuacji [15].
2.2. Leczenie niefarmakologiczne.
2.2.1. Rehabilitacja.
Jest procesem medyczno- społecznym, dzięki któremu dąży się do
zagwarantowania osobom niepełnosprawnym przyzwoitego życia w poczuciu
użyteczności społecznej oraz zadowolenia.
Celem rehabilitacji jest wprowadzenie na nowo wydolności fizycznej
i psychicznej w najobszerniejszym zakresie i w jak najszybszym czasie. Ma to za
zadanie odbudować możliwość powrotu do pracy oraz do aktywnego udziału
w społeczeństwie. Tym samym ulegnie poprawie jakość życia i spowolniony zostanie
postęp niesamodzielności.
Rehabilitacja w RZS jest niezwykle potrzebna. Andrzej Seyfried ukazuje cele jej
wykonywania.  Specyfika w rehabilitacji chorych na choroby reumatoidalne wynika
z powodu:
1) postępującego procesu,
2) lokalizacji zmian w wielu odcinkach narzÄ…du ruchu,
3) bólu,
4) trudności w akceptacji własnego kalectwa,
5) trudności w integracji socjalnej [16].
19
Zakres fizjoterapii zależy przede wszystkim od stanu chorego, a nie od rodzaju
leczenia. Rehabilitacja musi być adekwatna do potrzeb pacjenta i powinna uwzględniać
poniższe elementy:
·ð diagnostykÄ™, która ma na celu ustalenie stadium oraz aktywność choroby
i sprawność narządów wewnętrznych,
·ð prężnÄ… edukacjÄ™ pacjenta,
·ð stosowanie fizykoterapii i kinezyterapii,
·ð polepszenie ruchomoÅ›ci stawów oraz opanowanie bólu,
·ð trening ochrony stawów, trening funkcjonalny oraz poradnictwo
ergoterapeutyczne,
·ð poradnictwo psychospoÅ‚eczne,
·ð ocenÄ™ spoÅ‚eczno- medycznÄ…, a także w razie potrzeby wskazówki dotyczÄ…ce
sposobów, które umożliwiają realizację pracy zawodowej,
·ð sprawozdanie z dotychczasowych czynnoÅ›ci rehabilitacyjnych z planem
póz
niejszej opieki [17].
2.2.1.1. Kinezyterapia.
DominujÄ…ca rolÄ™ w procesie terapeutycznym stanowi gimnastyka lecznicza.
Warianty ćwiczeń są różnorodne i uzależnione od poziomu aktywności choroby.
Leczenie farmakologiczne i fizykoterapia mają pomóc, ułatwić ćwiczenia oraz
wzmocnić wyniki leczenia. Priorytetowy udział usprawniania pacjenta przedstawia
Andrzej Seyfried.  Leczenie usprawniajÄ…ce tych chorych ma na celu:
·ð zapobieganie deformacjom,
·ð korekcjÄ™ istniejÄ…cych deformacji,
·ð leczenie miejscowe, celowane na najważniejszy odcinek,
·ð wyrobienie i utrwalenie prawidÅ‚owych stereotypów kompensacyjnych [16].
PodstawowÄ… kwestiÄ… programu leczenia usprawniajÄ…cego jest niedoprowadzenie
do powstania deformacji. W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów zasadniczo
każdy staw jest teoretycznie zagrożony powstaniem deformacji. W tym celu stosuje się
ćwiczenia ogólne, które mają za zadanie utrzymanie całkowitego zakresu ruchu
w stawach oraz utrzymanie siły mięśniowej.
20
W trakcie trwania fazy ostrej bardzo często możliwa jest wyłącznie pozycja
leżąca, która zapobiega przykurczom i przyjmowaniu niewłaściwych ułożeń ciała.
Przeważnie po niedługim czasie możliwe jest wykonywanie ćwiczeń biernych oraz
ćwiczeń z wykorzystaniem urządzeń, które umożliwiają zniesienie siły ciężkości.
Ćwiczenia te przygotowują pacjenta do ćwiczeń aktywnych. Te zaś polegają na
spożytkowaniu zakresu ruchu, których celem jest stałe jego zwiększanie.
Stabilizacji stawów sprzyja ruch mięśni. Ćwiczenia w odciążeniu kończyn
dolnych i górnych odgrywają zasadniczą rolę. Ruchy wykonywane są ze zmniejszeniem
nacisku oraz tarcia powierzchni stawowych. Podczas ćwiczeń stosowany jest lekki opór
ręczny. Naturalny opór wody również jest w tym przypadku korzystny. Należy
pamiętać o tym, żeby przed rozpoczęciem treningu siłowego, który wzmacnia określone
grupy mięśniowe konieczne jest rozciągnięcie mięśni przykurczonych. Treningu mięśni
wzbogaconego w przyrządy można spróbować jeśli rozwój procesu zapalnego nie ma
dużego nasilenia, a stawy nie są poważnie zniekształcone. Ćwiczenia te wykonuje się
na zlecenie lekarza i pod kontrolą doświadczonego terapeuty.
Zręczność i wytrzymałość, poprawę ruchomości stawów, siłę mięśniową poprawi
uprawianie właściwych dyscyplin sportu. Rodzaj uprawianej dyscypliny należy
dopasować do rodzaju dolegliwości. Należy przy tym uwzględnić oszczędność stawów
jak również osobiste możliwości obciążeń chorego. Sport także wywiera pozytywne
oddziaływanie na psychikę pacjenta. Aktywność fizyczna nie jest wskazana w ostrym
stadium choroby. Dyscypliny sportu, które są najbardziej pożądane to: taniec, jazda na
rowerze, oraz pływanie przede wszystkim na plecach [17, 28].
2.2.1.2. Ergoterapia.
Jest to aktywna terapia, która opiera się na udoskonalaniu umiejętności, które są
niezbędne pacjentowi w życiu codziennym, prywatnym, jak również zawodowym.
Ergoterapia ma na celu trening samoobsługi oraz działań wykonywanych w ciągu dnia.
Pozwala ona stwierdzić w jakim stopniu chory potrzebuje środków pomocniczych
w wykonywaniu codziennych czynności.
Ergoterapia opiera siÄ™ na wiedzy medycznej, socjalnej, psychologicznej
i rzemieślniczej. Stosowana jest przy zaburzeniach ruchowych, przewodzenia
21
nerwowego, czuciowych i psychicznych. Dzięki temu ma zastosowanie w wielu
dziedzinach medycyny [18].
Celem przewodnim ergoterapii jest możliwość oszczędzenia stawów. Chory uczy
się w jaki sposób ekonomicznie wykorzystywać zarówno uszkodzone, jak
i zdrowe stawy, a także jak zapobiegać przykurczom. Ważnym elementem zapobiegania
zaostrzeń w trakcie zapalnych schorzeń jest zabezpieczenie stawów przed
przeciążeniami. Profilaktyką jest objęta szeroka gama możliwości, do których można
zaliczyć m.in. odciążenie dłoni w trakcie czytania, wykorzystywanie środków
pomocniczych, które wykorzystują siłę dz
wigni, np.: w trakcie otwierania drzwi,
korzystania z profesjonalnych otwieraczy do słoików, konserw, butelek, prawidłowe
noszenie obciążeń, używanie specjalnych lasek i innych [17].
2.2.1.3. Fizykoterapia.
Jest metodą pomocniczą, która uzupełnia farmakoterapię oraz leczenie ruchem.
Zmiany, które zachodzą w przebiegu RZS wymagają wprowadzenia postępowania
fizykoterapeutycznego. Głównym celem fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do
różnorodnych form kinezyterapii. Metoda ta ma działanie przeciwzapalne,
przeciwbólowe oraz regulujące napięcie mięsni. Zabiegi, które są najczęściej
wykonywane to: elektrolecznicze, zabiegi wykorzystujące ciepło i zimno, pole
magnetyczne impulsowe o małej częstotliwości oraz biostymulacja laserowa [19, 20].
2.2.1.3.1. Termoterapia.
Termoterapia zimnem dzieli siÄ™ na miejscowÄ… kuracjÄ™ zimnem (krioterapia
miejscowa), krioterapię ogólnoustrojowę, czyli terapię całego ciała oraz terapię wodą
zimną. W przypadku miejscowego leczenia wykorzystuje się żele chłodzące
w opakowaniu, pokruszony lód w formie plastikowych woreczków, chłodzący aerozol,
zimne powietrze, a także schłodzone gazy. Jeszcze dynamiczniej działa leczenie, które
polega na schłodzeniu całego ciała. Poddaje się go wówczas ekstremalnym
temperaturom. Zablokowane zostają wówczas zakończenia nerwowe, które przewodzą
ból. Prowadzi to do szybkiego jego zniwelowania. Zaobserwowano polepszoną
ruchomość stawów, która może utrzymywać się przez dłuższy okres czasu.
22
W zależności od urządzenia temperatura w komorze krioterapeutycznej waha się od -65
stopni do -110 stopni Celsjusza. Terapia prawie zawsze jest pomyślnie tolerowana,
ponieważ powietrze jest suche, a temperatura niezmienna. Chorzy wchodzący do
komory ubrani są w strój kąpielowy, buty, maseczkę na twarz. Pacjenci, dla których
temperatura jest nieodpowiednia, a indywidualna wrażliwość niższa mogą dodatkowo
zaopatrzyć się w rękawiczki i nauszniki. Niemiłe uczucie zimna nie występuje,
ponieważ pacjenci nieustannie wykonują ruch w kriokomorze.
Po zahamowaniu ostrej fazy stanu zapalnego można przystąpić do terapii ciepłem.
Stosuje siÄ™ jÄ… miejscowo z wykorzystaniem borowiny, parafiny, bÄ…dz
opatrunków
z fango. Przeciwwskazaniem do stosowania ciepłolecznictwa jest aktywny stan zapalny,
ponieważ wywołuje miejscowe przekrwienie [17].
2.2.1.3.2. Elektroterapia.
Jonoforeza ma szczególne znaczenie w terapii RZS. Opiera się ona na
posługiwaniu się prądem stałym. Powoduje zwiększone wchłanianie substancji
czynnych, które znajdują się w podawanych lekach. NLPZ, leki przeciwbólowe oraz
glikokortykosteroidy to leki, które są stosowane najczęściej. Substancje czynne do
organizmu poprzez skórę można wprowadzić za pomocą ultradz
więków. Substancja
lecznicza wprowadzona zostaje bezpośrednio do układu krążenia, przez co ograniczony
jest przebieg eliminacji farmaceutyków przez wątrobę. Daje to możliwość wydłużenia
reakcji substancji leczniczej, która charakteryzuje się krótkim okresem półtrwania,
a także uchronienia się od działań niepożądanych, które mogą wystąpić w przewodzie
pokarmowym.
Priorytetem stosowania jonoforezy w przebiegu RZS jest osiągnięcie efektu
przeciwzapalnego, przeciwbólowego, polepszenie ukrwienia tkanek, stymulacja tkanek
do zregenerowania się i przeciwdziałanie zrostom oraz przykurczom [17].
2.2.1.4. Lecznicze usprawnianie w domu.
PodtrzymujÄ…cym leczeniem ambulatoryjnym lub szpitalnym jest terapia
usprawniająca w domu. Jest to pierwszorzędna forma leczenia dla wielu chorych
z dolegliwościami reumatycznymi, których wydolność chodu jest ograniczona. Dla tych
23
pacjentów program leczenia jest szerszy. Usprawnianie obejmuje naukę dostosowania
do wykonywania obowiązków dnia codziennego. Chorzy uczą się jak poprawnie
wykonywać toaletę ciała, w jakie sposób powinni przenosić przedmioty, by odczuwać
mniejszy dyskomfort (rycina nr 4) oraz jaką obrać taktykę podczas ubierania się (rycina
nr 5). Bez zapoznania z warunkami mieszkaniowymi niemożliwe jest ustalenie planu
leczniczego. Obszerniejszy program wymaga przystosowania mieszkania do ćwiczeń
usprawniających jak również do uniezależnienia chorego.
Tzw. Rehabilitacyjne Urządzenie Przyłóżkowe (RUP) (rycina nr 3) ułatwia proces
usprawniania leczniczego i umożliwia wykonywanie wielu czynności dnia codziennego
w zakresie samoobsługi [16].
Ryc. 3. Rehabilitacyjne Urządzenie Przyłóżkowe [21].
Uniezależnienie w realizowaniu obowiązków dnia codziennego pozyskuje się
przez nauczenie chorego poprawnego użytkowania przedmiotów, które uefektywniają
samoobsługę.
24
Ryc. 4. Sposób przenoszenia talerza [22].
Ryc. 5. Zakładanie skarpety z zastosowaniem sprzętu pomocniczego [23].
2.2.1.5. Psychoterapia.
Rozpoznanie RZS jest dla każdego pacjenta silnym przeżyciem emocjonalnym,
który niesie ze sobą smutek, lęk, nierzadko rozpacz. Niezależność chorego ogranicza
brak samodzielności. Na skutek obrzęku wielu stawów, zwłaszcza rąk i bólu chory traci
25
swoją samowystarczalność w wykonywaniu nawet najprostszych prac dnia
codziennego.
Zmiany w psychice wywołane są przez ciągle pogłębiające się inwalidztwo. Jest
to reakcja chorego na postępującą i przewlekłą chorobę. Towarzyszy jej ból, który
prowadzi do widocznych deformacji narządu ruchu, często rujnujący ambicje i dalsze
plany życiowe chorego.
Najliczniejszą grupą zmian są zespoły neurasteniczne. Chorzy skarżą się na:
·ð uczucie wyczerpania,
·ð obniżenie nastroju,
·ð niemożność podjÄ™cia aktywnoÅ›ci fizycznej,
·ð niechęć do podjÄ™cia pracy umysÅ‚owej,
·ð znaczne poczucie choroby,
·ð natarczywe wystÄ™powanie wyobrażeÅ„ o zbliżajÄ…cym siÄ™ inwalidztwie.
Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów odnoszą się z niechęcią do leczenia
usprawniającego. Uzasadniają to nasilającym się bólem.
Chorobą często współistniejącą z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest
depresja. Wpływa ona na przebieg tej przewlekłej choroby zapalnej. Rozpoznanie
depresji u chorych z RZS może przysparzać wielu problemów związanych ze
wspólnymi objawami somatycznymi tych dwóch chorób, tj. bólem i uczuciem
zmęczenia.
Stres, który związany jest z przeciwstawianiem się problemom codzienności
prowadzi do rezygnacji z zawodu. Wyjściem z sytuacji nie jest społeczne wycofanie się,
lecz zręczne funkcjonowanie ze schorzeniem, które nastręcza niemało trudności.
Kluczowy wpływ ma stały kontakt z psychoterapeutą albo należycie przygotowanym
psychologiem. Z pozoru nierozwiązywalne problemy można omówić w fachowy
sposób. W ten sposób uregulowane zostają konflikty rodzinne i zrekompensowana
świadomość mniejszej wartości. Uczestnictwo w terapii zajęciowej jest bardzo dobrym
rozwiązaniem. Dzięki niej chory poznaje inne osoby z bliz
niaczymi dolegliwościami
oraz zespołowo uczestniczy w ćwiczeniach usprawniających [17].
26
2.2.2. Dieta w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
Nasilenie stanu zapalnego w stawach, postępujące niedożywienie, nasilenie
rozwoju osteoporozy  takie objawy mogą powodować niedobory wybranych
składników odżywczych w diecie. Natomiast nadmiar innych składników nasilą
dolegliwości, zapalenie stawów oraz spotęgują zmiany niszczące stawy. Dieta powinna
być urozmaicona. W odpowiednich ilościach powinny się w niej znalez
ć:
·ð warzywa,
·ð owoce,
·ð produkty zbożowe,
·ð produkty mleczne,
·ð jaja,
·ð ryby i miÄ™so lub ich zamienniki, do których należą: fasola, soja,
soczewica, groch,
·ð oraz tÅ‚uszcze.
Warzywa.
SÄ… z
ródłem węglowodanów złożonych, mają w swoim składzie duże ilości
błonnika i witaminy: C, E, beta- karoten i składniki mineralne. Najlepiej zjadać
warzywa w postaci gotowanej, surowej oraz soków warzywnych. Powinno się
spożywać minimum 600 gramów warzyw dziennie. Ważne jest, aby sięgać po różne ich
rodzaje. Przeciwutleniacze, które są w nich zawarte uczestniczą w redukcji wolnych
rodników tlenowych (WRT) w organizmie. WRT produkowane są przez komórki, które
kumulują się w stawach zmienionych zapalnie. Im większa ilość wolnych rodników,
tym bardziej rozbudowany proces zapalny i przyspieszone niszczenie stawów.
Owoce.
Cenne z
ródło błonnika, składników mineralnych, flawonoidów, witamin
antyoksydacyjnych- mowa o owocach. Codziennie powinno się ich zjadać 2 porcje.
1 porcja to: duży owoc, np. jabłko, gruszka, pomarańcza; 2 mniejsze owoce, np. morele,
kiwi lub 1- 1,5 szklanki owoców sezonowych (truskawki, maliny, jagody).
27
Produkty zbożowe.
Powinny być zjadane co najmniej w 5 porcjach. Dostarczają organizmowi
mnóstwo energii. Są z
ródłem: węglowodanów złożonych, błonnika, żelaza, cynku. Dają
uczucie sytości na długi czas.
BÅ‚onnik pokarmowy normalizuje pracÄ™ przewodu pokarmowego. Ponadto
zmniejsza wchłanianie cholesterolu, a tym samym minimalizuje ryzyko miażdżycy
naczyń krwionośnych i chorób układu krążenia, które współwystępują u chorych na
reumatoidalne zapalenie stawów.
Produkty mleczne.
Są głównym z
ródłem białka, wapnia, witamin A i D, składników, które są
szczególnie potrzebne osobom chorującym na reumatoidalne zapalenie stawów.
Zalecane są 3 porcje dziennie. Z tej grupy produktów należy wybierać: mleko 1,5%- 2%,
kefiry i maślanki, jogurty naturalne oraz chude białe sery. Fermentowane napoje
mleczne zawierają bakterie kwasu mlekowego, dzięki którym regulowana jest praca
przewodu pokarmowego oraz zwiększona zostaje odporność organizmu. Należy unikać:
śmietany, serów żółtych, serów topionych i homogenizowanych, serów pleśniowych
oraz serków kremowych, których używa się do smarowania pieczywa.
Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów są znacząco bardziej narażeni na
spadek gęstości kości i postęp osteoporozy. Przyczynia się do tego choroba zasadnicza
jak również przyjmowane leki: glikokortykosteroidy oraz niesteroidowe leki
przeciwzapalne. Odpowiednia podaż wapnia i witaminy D zmniejsza ryzyko
wystąpienia powikłań. Witamina D wytwarzana jest w skórze pod wpływem promieni
słonecznych, dlatego należy spacerować codziennie 30- 40 minut.
Jaja.
Jajka zawierają białka o najwyższej wartości odżywczej dla organizmu człowieka.
SÄ… z
ródłem dużych ilości witaminy A, B1, B2, niacynę, żelazo oraz inne składniki
mineralne. Tygodniowa dieta powinna uwzględniać 2- 3 jajka.
Produkty mięsne, drób, ryby, wędliny i zamienniki.
Powinno spożywać się jedną porcję tych produktów dziennie, ponieważ są
z
ródłem białka, żelaza, cynku i witaminy B1. Tzw. niezbędne nienasycone kwasy
tłuszczowe omega- 3 zawierają tłuste ryby. Organizm ludzki nie wytwarza tych kwasów,
28
a te są niezbędne do efektywnej pracy mózgu i serca. Mają dobroczynny wpływ na
osoby chorujące na reumatoidalne zapalenie stawów- zmniejszają stan zapalny
w stawach.
Badania potwierdziły, że dostarczanie organizmowi kwasów tłuszczowych
omega- 3 w postaci oleju rybnego przez 3 miesiące istotnie zmniejszyła liczbę bolących
stawów i sztywność poranną u pacjentów na reumatoidalne zapalenie stawów.
Ryby i owoce morza należy jeść 2- 3 razy w tygodniu. Ryby, które zawierają dużą
ilość kwasów omega- 3 to:
·ð Å‚osoÅ›,
·ð makrela,
·ð Å›ledz
,
·ð halibut,
·ð sardynka.
W pozostałe dni tygodnia można spożywać mięso. Raz w tygodniu obiad mięsny można
zastąpić roślinami strączkowymi, czyli fasolą, grochem albo soją. Dodatkowo można
zjeść 3- 4 plasterki chudej wędliny.
Kwasy tłuszczowe nasycone zawarte w tłuszczach pochodzenia zwierzęcego
wspomagają utrzymywanie się stanu zapalnego stawów. Należy więc unikać mięsa
z widocznym tłuszczem. Do tej grupy można zaliczyć: golonkę i karkówkę.
Z mięs trzeba wyeliminować również:
·ð kaczkÄ™,
·ð gęś,
·ð pasztety,
·ð parówki,
·ð kaszankÄ™,
·ð baleron,
·ð mielonki.
TÅ‚uszcze.
Oprócz tłuszczów zjadanych w formie ukrytej w mięsie, rybach, serach czy
jogurtach istnieje jeszcze tłuszcz widoczny- w postaci masła, olejów, margaryny.
W diecie osoby cierpiącej na RZS duże znaczenie ma spożywanie oliwy z oliwek.
Bogata jest w znaczne ilości jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, które
29
wykazują działanie przeciwzapalne stawów. Nie należy przekraczać 6 łyżeczek tłuszczu
widocznego dziennie.
PÅ‚yny.
Codzienna dawka- 6- 8 szklanek. Najlepiej pić:
·ð wodÄ™ mineralnÄ…,
·ð herbatÄ™ zielonÄ… lub herbatÄ™ owocowÄ…,
·ð soki warzywne.
Ograniczyć należy picie kawy do 1- 2 filiżanek dziennie.
Produkty przetworzone.
Konieczne jest wyeliminowanie z diety produktów wysoce przetworzonych,
zawierajÄ…cych konserwanty, barwniki chemiczne i inne dodatki. ZwiÄ…zki te powodujÄ…
tworzenie siÄ™ WRT w organizmie, przez co nasilony zostaje stan zapalny.
Sól.
Należy ograniczyć spożywanie soli. Zatrzymuje ona wodę w organizmie
przyczyniając się do wzrostu ciśnienia tętniczego oraz wywołuje uczucie obrzęku ciała
[4].
Sposób odżywiania ma bardzo duży wpływ na funkcjonowanie układu
immunologicznego. Chory wprowadzając zmiany w swojej diecie może obniżyć wrogie
skutki schorzenia. Badania dowodzą, że olej z wiesiołka, czy tran pozytywnie wpływają
na chorych z RZS. Preparaty, które wspierają leczenie i uzupełniają dietę
przedstawiono w tabeli nr 1.
Tabela I. Preparaty, które uzupełniają dietę i umacniają leczenie RZS [10].
PREPARAT KOMENTARZ
Olej z czarnej porzeczki ·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
Bor sztywność i stan zapalny,
·ð Podnosi stężenie estrogenów
30
 ·ð Wielokrotnie stosowany w kompletach
Kadzidłowiec ziół,
·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
Kolagen ·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
Olej z wiesioÅ‚ka ·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
Tran
sztywność i stan zapalny,
·ð Pomaga w uÅ›mierzaniu lÄ™ków i depresji
·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
Ziarno lnu
sztywność i stan zapalny,
·ð Preparat przeczyszczajÄ…cy
Kwas foliowy ·ð Wspomaga usuwanie dziaÅ‚aÅ„ ubocznych
metotreksatu
Imbir ·ð A
agodzi ból i uśmierza stan zapalny
Selen ·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
Pokrzywa
sztywność i stan zapalny
·ð Wspomaga dziaÅ‚anie NLPZ
Kurkuma ·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
Siarczan cynku ·ð Pomaga w Å‚agodzeniu bólu, zmniejsza
sztywność i stan zapalny
31
Rozdział 3. Rola pielęgniarki nad pacjentem z reumatoidalnym zapaleniem
stawów.
Profesjonalna opieka nad pacjentem chorym na reumatoidalne zapalenie stawów
kreśli nowe zadania dla współczesnej pielęgniarki. Jej rola polega na niesieniu
pacjentowi i jego rodzinie wsparcia psychicznego, pomocy w przystosowaniu do
postępującej choroby, która osłabia zdrowie fizyczne i wyczerpuje psychicznie
organizm pacjenta. Pielęgniarka przygotowuje również chorego do wykonywania opieki
nieprofesjonalnej, samoopieki [24].
3.1. Zadania diagnostyczne pielęgniarki.
Działania diagnostyczne pielęgniarki będą polegały na:
·ð ocenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta. Zaliczamy do nich: tÄ™tno,
ciśnienie tętnicze, stan świadomości, oddech,
·ð ocenie intensywnoÅ›ci dolegliwoÅ›ci bólowych, a także ich umiejscowienie,
·ð ustaleniu sprawnoÅ›ci ruchowej pacjenta: czy chodzi w sposób samodzielny, czy
przemieszcza się przy pomocy innych osób albo za pomocą sprzętu
rehabilitacyjnego, czy jest osobą leżącą,
·ð okreÅ›leniu deficytu samoopieki,
·ð zapoznaniu siÄ™ z bieżącymi problemami chorego,
·ð przeanalizowaniu stanu emocjonalnego pacjenta: chory ze wzglÄ™du na ból może
być drażliwy, przygnębiony, obojętny,
·ð zapoznaniu siÄ™ z pierwszÄ… reakcjÄ… dotyczÄ…cÄ… hospitalizacji- czy chory jest
zadowolony, niezadowolony albo zdezorientowany nowÄ… sytuacjÄ…,
·ð ustaleniu czy pacjent byÅ‚ już wczeÅ›niej hospitalizowany na tym oddziale. Jest to
potrzebne w wyznaczeniu zakresu informowania chorego,
·ð ocenie ukÅ‚adu kostno- stawowo- mięśniowego (wystÄ™pujÄ…ce obrzÄ™ki stawów,
zmniejszenie ich ruchomości, zniekształcenia, zaniki mięśniowe, rozległość
przykurczów),
·ð zebraniu dokÅ‚adnego wywiadu na temat dolegliwoÅ›ci bólowych. Pacjent okreÅ›la
miejsca, charakter dolegliwości, sytuacje, które powodują natężenie bólu, czas
trwania dolegliwości bólowych,
32
·ð ocenie stopnia higienicznego skóry- zaniedbania higieniczne najczęściej
stwierdza się u osób, które mają niewielką zdolność do samopielęgnacji, które
żyją samotnie lub których bliscy są niewydolni pod względem opiekuńczym.
Ponadto u osób leżących konieczne jest obejrzenie skóry pod kątem odleżyn,
·ð ocenie możliwoÅ›ci chorego w zakresie, zapamiÄ™tywania, rozumienia
i logicznego myślenia,
·ð poznaniu stosunku pacjenta do swojej choroby, pielÄ™gnowania, metod leczenia,
rehabilitacji,
·ð ocenie sytuacji spoÅ‚ecznej chorego. PielÄ™gniarka stara siÄ™ uzyskać wiadomoÅ›ci
dotyczÄ…ce:
Fð warunków mieszkaniowych- ważne jest na którym piÄ™trze mieszka chory,
jaka jest powierzchnia mieszkania,
Fð sytuacji rodzinnej chorego- czy chory mieszka z rodzinÄ…, czy sam, jakie
relacje panują między członkami rodziny, kto do obecnej pory opiekował się
chorym,
Fð sytuacji zawodowej chorego- czy jest czynny zawodowo, gdzie dotychczas
pracował, jakie ma warunki w pracy,
Fð trybu życia- styl odżywiania, stosowanie używek, styl ubierania, codzienna
aktywność fizyczna, sposób odpoczynku, kontakty towarzyskie,
·ð okreÅ›leniu poziomu wiedzy chorego i jego bliskich o chorobie, możliwoÅ›ciach
leczenia i zachowania sprawności fizycznej.
Oprócz tego pielęgniarka jest zobowiązana do zasięgnięcia informacji na temat:
·ð zapewnienia należytej opieki choremu przez rodzinÄ™ po wyjÅ›ciu ze szpitala,
·ð dalszej sytuacji zawodowej chorego,
·ð wymagaÅ„ pacjenta dotyczÄ…cych sprzÄ™tu pomocniczego i ortopedycznego,
·ð możliwoÅ›ci zamontowania w mieszkaniu udogodnieÅ„ pacjentowi [25].
3.2. Zadania pielęgnacyjno- opiekuńcze pielęgniarki.
Pielęgnacja, która przebiega w trakcie procesu pielęgnacyjno- opiekuńczego
posiada wielopłaszczyznowy wymiar. Dotyczyć będzie zarówno sfery emocjonalnej
i psychicznej, pasji pacjenta, jego predyspozycji komunikowania siÄ™ z otoczeniem,
poziomu relacji, a nie tylko fizyczno- sprawnościowych trudności chorego. Specyficzny
33
wizerunek pacjenta, z jakim zespół pielęgniarski będzie współpracować wytycza
przewlekła i postępująca choroba jaką jest reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to
pacjent nietypowy, wobec którego oprócz programu rehabilitacyjnego należy
przedsięwziąć opiekę psychologiczną. Stany emocjonalne pacjenta zależne są od
procesu chorobowego. Jest apatyczny, zaniepokojony własnym życiem, sytuacją
rodzinną, zawodową w czasie zaostrzenia choroby. Pacjent ma świadomość
nieuniknionego postępu choroby w stronę niepełnosprawności i inwalidztwa. Staje się
to przyczyną lęku, frustracji, stresu. Uzasadnione stają się pytania pacjenta o przyszłość
społeczną. Obawy te dostarczają zmartwień także rodzinie chorego, ponieważ nie jest
łatwe do zaakceptowania sukcesywne uzależnianie się od drugich osób. Pacjent musi
pogodzić się z chorobą, co wymaga spokoju duchowego i niemałej siły wewnętrznej.
Gorliwego przygotowania do nowej roli społecznej wymaga potrzeba pomocy, która
objawiać się będzie w najbardziej błahych zajęciach dnia codziennego, np. w czasie
jedzenia, ubierania, mycia, zaspokajania potrzeby wydalania czy poruszania siÄ™. Przez
pełny okres rehabilitacji leczniczej powinno odbywać się przygotowanie psychiczne
i fizyczne pacjenta do wykonywania nowych funkcji społecznych. W tym czasie
również rodzina i bliscy pacjenta są objęci programem. Opiekunowie pacjenta powinni
zaś cechować się postawą aktywności życiowej, ponieważ nie jest ona wymogiem tylko
dla pacjenta. To właśnie oni angażują chorego do działania, mobilizująco wpływają na
jego aktywność, efektywność, podejmowanie ważnych wyborów i decyzji. Takie
zachowanie przynosi zamierzony efekt terapeutyczny. W ten sposób bliscy kształtują
postawę życiową pacjenta wobec choroby i sytuacji w jakiej się znalazł. Oparcie jakie
rodzina daje choremu jest niezbędnym czynnikiem w kompleksowości terapii, procesu
pielęgnacyjno- opiekuńczego oraz wykonywanych zabiegów.
W warunkach hospitalizacji z procesu pielęgnacyjno- opiekuńczego wynikają
zadania, które są realizowane w działaniu pielęgniarskim. Do głównych obowiązków
można zaliczyć:
·ð zminimalizowanie dolegliwoÅ›ci bólowych poprzez podawanie Å›rodków
przeciwbólowych na zlecenie lekarza, z dokładnym przestrzeganiem godzin
podaży farmaceutyków,
·ð zmniejszanie wpÅ‚ywu bodz
ców zewnętrznych, które potęgują dolegliwości
bólowe poprzez szybkie, sprawne i delikatne wykonywanie czynności
pielęgnacyjnych, a także systematyczną zmianę pozycji złożeniowej w celu
odciążenia bolących miejsc,
34
·ð asystÄ™ przy wykonywaniu głównych czynnoÅ›ci życiowych,
·ð sprawowanie pielÄ™gnacji i opieki wobec chorego,
·ð współudziaÅ‚ w czasie rehabilitacji ruchowej i spoÅ‚eczno- kulturowej,
·ð kontrola i przeciwdziaÅ‚anie niepożądanym sygnaÅ‚om ze strony organizmu,
·ð przeciwdziaÅ‚anie powikÅ‚aniom,
·ð przygotowanie do samopielÄ™gnacji, samoopieki i samokontroli,
·ð udzielenie wsparcia i pomocy opiekunom chorego, przygotowanie ich do
współdziałania w zakresie pielęgnowania i opieki chorego,
Pielęgniarka spełnia wyżej wymienione zadania pielęgnacyjno- opiekuńcze dzięki
działaniu pielęgniarskiemu:
·ð zapewnia komfort fizyczny i psychiczny pacjentowi,
·ð podejmuje dziaÅ‚anie objawowe: ogranicza objawy niepożądane farmakoterapii
(bóle brzucha, nudności, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego),
·ð umożliwia odpowiednie przygotowanie sali (temperatura i wilgotność powietrza,
wyposażenie, sala nieprzeludniona, dostęp do łóżka),
·ð umożliwia korzystanie ze sprzÄ™tu medycznego i ortopedycznego dostÄ™pnego na
oddziale (kule inwalidzkie, balkoniki/chodziki, wózki inwalidzkie, łóżko
ortopedyczne posiadajÄ…ce bloczki i urzÄ…dzenia podtrzymujÄ…ce),
·ð zapewnia należycie przygotowane łóżko chorego, jego technikÄ™ przyjmowania
pozycji w czasie odpoczynku oraz snu. A
óżko dopasowane jest do rodzaju
schorzenia, dobrane wysokością do pacjenta. Pielęgniarka pamięta, aby kołdra
i koc wierzchni nie były podwijane pod materac, ponieważ powoduje to
niewłaściwe wygięcie stóp w stronę grzbietową. Powoduje to utrwalenie
zniekształceń i przykurczy. W czasie snu lub wypoczynku niewskazana jest
u chorego pozycja leżąca z podkurczonymi nogami, ponieważ sprzyja to
powstawaniu przykurczy. Zaleca się układanie pacjenta stosunkowo płasko.
Stopy powinny być podparte, masa ciała nie powinna się na nich opierać.
Podłoże na jakim leży pacjent powinno być twarde. Najdogodniejsza pozycja to
ułożenie na plecach z głową wspartą na małej poduszce. Wskazane jest
symetryczne ułożenie ramion chorego i wypełnienie krzywizny lędz
wiowej.
Kończyny dolne powinny być ułożone w wyproście z niedużym zgięciem
w stawie kolanowym (warto podłożyć pod staw kolanowy wałek). Zalecana jest
35
wielokrotna zmiana pozycji pacjenta z przełożeniem go na boki. Podczas
karmienia i mycia głowę chorego należy podnosić wraz z tułowiem.
·ð przed ćwiczeniami rehabilitacyjnymi zapewnia podaż leków przeciwbólowych,
łagodzi dolegliwości bólowe, które związane są z toczącym się procesem
destrukcyjnym i zapalnym stawów,
·ð spowalnia tworzenie siÄ™ przykurczy w stawach w czasie rehabilitacji ruchowej,
prowadzi profilaktykÄ™ (sprawdzanie zakresu ruchu w stawach skokowych
i kolanowych podczas porannej toalety, kontrola ustawienia kończyn w łóżku,
obserwowanie ustawienia kończyn podczas stawania na nogi, pobudzanie
chorego do częstych ruchów oraz czynności, które zaspokoją potrzeby
fizjologiczne oraz ćwiczeń udoskonalających, których celem jest jak najdłuższe
utrzymanie chorego na etapie pełnej sprawności. Pielęgniarka mobilizuje
chorego do aktywnego uczestnictwa w ćwiczeniach biernych i czynnych
w łóżku; codziennych ćwiczeniach wszystkich stawów, systematycznie
pionizuje pacjenta podczas dyżuru, stosuje wyciągi ortopedyczne, podaje
choremu gumę do żucia w przypadku przykurczy stawów żuchwowych, obciąża
stawy wykorzystując woreczki z piaskiem w przypadku przykurczy stawów
kolanowych (odpowiednia masa woreczków ułatwia utrzymanie wyprostowanej
pozycji nóg),
·ð na zlecenie lekarza wykonuje zabiegi lecznicze, a także prowadzi rehabilitacjÄ™
ruchowÄ… biernÄ… i czynnÄ…,
·ð przed i po przeprowadzonych zabiegach, badaniach specjalistyczno-
diagnostycznych, ćwiczeniach troszczy się o pacjenta,
·ð uczestniczy w balneoterapii i klimatoterapii chorego,
·ð bierze udziaÅ‚ w farmakoterapii chorego,
·ð zaspokaja potrzeby higieniczne pacjenta zapewniajÄ…c w ten sposób utrzymanie
higieny ciała chorego,
·ð pielÄ™gnuje skórÄ™ (pielÄ™gniarka zwraca uwagÄ™ na zapach i wyglÄ…d powÅ‚ok
skórnych oraz występujące zmiany skórne, niezwykle ważna jest odpowiednia
higiena zewnętrznych narządów płciowych, a także pielęgnacja
zniekształconych i wrastających paznokci),
·ð prowadzi nadzór na chorym z zakresu jego możliwoÅ›ci fizycznych, aktywnoÅ›ci
ruchowej i ograniczeń ruchowych (sposób chodzenia, siadania, podnoszenia
36
i trzymania sztućców, ubierania koszuli, piżamy, umiejętność spożywania
posiłków),
·ð obserwuje i prowadzi pomiar podstawowych parametrów życiowych (tÄ™tno,
ciśnienie tętnicze, oddech),
·ð prowadzi obserwacjÄ™ stanu Å›wiadomoÅ›ci pacjenta,
·ð motywuje pacjenta przy podejmowaniu aktywnoÅ›ci ruchowej, tÅ‚umaczy korzyÅ›ci
wynikające z podejmowania aktywności fizycznej,
·ð wspiera chorego w walce z dolegliwoÅ›ciami, wskazuje nowe życiowe cele,
pomaga mu naświetlić sens życia,
·ð usprawnia i aktywizuje pacjenta. Pacjent samodzielnie: wykonuje porannÄ…
i wieczorną toaletę ciała, ubiera się, czesze, przyjmuje posiłki. Ani rodzina, ani
pielęgniarka nie wyręcza chorego podczas wymienionych czynności,
·ð obserwuje stan odżywienia chorego (ilość i jakość pokarmów). Uczy technik
przyjmowania pokarmów (konieczne jest drobne pokrojenie pokarmu, aby jego
przeżuwanie było łatwiejsze, zwłaszcza wtedy, gdy proces zapalny zdeformował
stawy żuchwowe. Pielęgniarka, bądz
rodzina musi wykazać się dużą
cierpliwością, ponieważ pokarm podawany jest w małych kęsach. Dietę należy
wzbogacić w białko, duże ilości witamin, żelazo oraz sole wapnia. W sytuacji
pojawienia się osteoporozy należy uwzględnić żywność bogatą w białko,
witaminę D, wapń. Dietę redukcyjną należy stosować w przypadku otyłości.
Pokarm płynny za pomocą łyżeczki, słomki, zgłębnika lub papkowaty podajemy
wtedy kiedy stan zapalny powoduje zmniejszenie ruchomości stawów
żuchwowych i pacjent nie może otworzyć ust. Poprzez działanie pielęgniarskie
należy utrzymać przez chorego zdolność samodzielnego jedzenia przez jak
najdłuższy czas,
·ð wprowadza naukÄ™ samoopieki i samopielÄ™gnacji z zakresu: sposobów
przemieszczania się, technik spożywania pokarmów, ćwiczeń podczas porannej
i wieczornej toalety, sposobów przyjmowania odpowiednich pozycji podczas
snu i wypoczynku,
·ð mobilizuje rodzinÄ™ i bliskich do aktywnego uczestnictwa w rehabilitacji
i procesie chorobowym pacjenta,
·ð przygotowuje opiekunów, rodzinÄ™ do zmian w Å›rodowisku domowym, które
zapewnią wyższą jakość życia chorego, a także polepszą standard życia chorego.
37
Należałoby zmodyfikować umeblowanie mieszkania, wybudować podjazdy,
zamienić mieszkanie na takie z dostępem do windy. Mieszkanie powinno być
ciepłe, suche, posiadające kaloryfery. Wskazany byłby zakup sztućców
o pogrubionych i wydłużonych rękojeściach, stolika przyłóżkowego, sprzętu
ortopedycznego, sprzętu pomocnego przy wypróżnianiu, materaca
przeciwodleżynowego.
·ð dba o prawidÅ‚owe relacje z chorym (cierpliwość, wyrozumiaÅ‚ość, życzliwość,
umiejętność słuchania), zapewnia przepływ wiadomości,
·ð obserwuje stan psychiczny pacjenta i zapobiega uciążliwym reakcjom
emocjonalnym (przygnębienie, walka z depresją, rezygnacja),
·ð organizuje czas wolny chorego (terapia kreatywna, malowanie, biblioterapia,
rozwijanie pasji i zainteresowań),
·ð przystosowuje chorego do inwalidztwa i niepeÅ‚nosprawnoÅ›ci (wsparcie
psychiczne, rozmowy indywidualne, poradnie psychoterapii) [25, 26].
3.3. Zadania lecznicze pielęgniarki.
Zakres działań leczniczych obejmuje uczestnictwo w leczeniu farmakologicznym
oraz w rehabilitacji ruchowej.
3.3.1. Leczenie farmakologiczne.
Pielęgniarka musi przestrzegać pewnych zasad, które wynikają z długotrwałego
stosowania leków oraz licznych skutków ubocznych. Można do nich zaliczyć:
·ð dokÅ‚adne respektowanie godzin podawania farmaceutyków (jest to szczególnie
ważne przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych),
·ð ocena efektywnoÅ›ci leków, które stosowane sÄ… w bólu przewlekÅ‚ym,
·ð kontrola pacjenta z uwagi na wystÄ…pienie skutków ubocznych terapii
farmakologicznej.
38
3.3.2. Zadania pielęgniarki w procesie rehabilitacji pacjenta.
Na rehabilitację ruchową składa się kinezyterapia (której rola opiera się na
zrekonstruowaniu i zachowaniu prawidłowej ruchomości stawów) oraz fizykoterapia
(której celem jest złagodzenie bądz
zniwelowanie dolegliwości bólowych, a także
zachowanie elastyczności tkanek).
Zespół pielęgniarski również bierze udział w usprawnianiu pacjentów, co
przedstawia tabela nr 2. Na zlecenie lekarza może wykonywać pewne treningi z zakresu
kinezyterapii, np. podnoszenie i obniżanie ramion, zaciskanie i prostowanie palców stóp
i rąk, stawu łokciowego, naprzemienne dotykanie kciukiem każdego palca u ręki,
napinanie rzepki, odwodzenie i przywodzenie kończyny dolnej. Ćwiczenia powinny
trwać ok. 10- 30 minut. Należy wypracować indywidualny program treningów
uwzględniając w nim sprawność ruchową oraz wydolność organizmu chorego.
Ćwiczenia wykonywane są w dostosowanym do pacjenta rytmie i tempie.
Obowiązkiem pielęgniarki jest obserwacja chorego w czasie wykonywanych
ćwiczeń. Zwraca ona uwagę na reakcje pacjenta, sprawność ruchową, motywacje
i zaangażowanie w ćwiczenia, ale również musi mieć na uwadze możliwość
wystąpienia niepożądanych objawów i powikłań. Pielęgniarka wydaje opinię na temat
efektywności rehabilitacji i pozyskane informacje udziela zespołowi lekarskiemu
i rehabilitacyjnemu. [25]
Pielęgniarka przygotowuje pacjenta do zabiegów i ćwiczeń. Jest to wynikiem jej
zadań zawodowych, do których zalicza się: funkcję opiekuńczą, funkcję leczniczą
i rehabilitacyjnÄ….
Tabela II. Działania pielęgniarskie w okresie zaostrzenia i remisji choroby [26].
FAZA ZAOSTRZENIA CHOROBY FAZA REMISJI CHOROBY
Pielęgniarka zapewnia choremu: Pielęgniarka zapewnia choremu:
·ð odpoczynek, ·ð realizacjÄ™ ćwiczeÅ„ zwiÄ™kszajÄ…cych
zakres ruchu,
·ð relaksacjÄ™ mięśni,
·ð rozciÄ…ganie i zwiÄ™kszenie siÅ‚y
·ð odciążenie stawów,
układu mięśniowego,
·ð biernÄ… mobilizacjÄ™ ukÅ‚adu
·ð trening ukÅ‚adu krążenia,
mięśniowego,
39
·ð udziaÅ‚ w krioterapii, ·ð udziaÅ‚ w hydroterapii,
·ð dziaÅ‚anie pielÄ™gniarskie objawowe ·ð udziaÅ‚ w termoterapii.
przeciwbólowe i przeciwzapalne.
Pielęgniarka powinna posiadać wiedzę na temat:
·ð istoty rehabilitacji ruchowej (rodzaj wykonywanych ćwiczeÅ„ w okreÅ›lonej
jednostce chorobowej),
·ð odpowiedniego przygotowania fizycznego pacjenta do ćwiczeÅ„, np. wÅ‚aÅ›ciwego
ubioru,
·ð odpowiedniego przygotowania psychicznego chorego do rehabilitacji
(mobilizacja chorego, wsparcie, uwidocznienie korzyści wypływających
z podejmowania aktywności ruchowej),
·ð ćwiczeÅ„, które może samodzielnie przeprowadzać w zakresie rehabilitacji
(doświadczenie zawodowe, profesjonalizm),
·ð kontrolowania stanu fizycznego i psychicznego pacjenta przed, w trakcie i po
wykonywanych ćwiczeniach rehabilitacyjnych (opieka, zapewnienie
bezpieczeństwa oraz obserwacja),
·ð odpowiedniej interwencji pielÄ™gniarskiej w przypadku pojawiajÄ…cych siÄ™
problemów,
·ð reorganizacji dziaÅ‚aÅ„ pielÄ™gniarskich kiedy dotychczasowe nie wykazujÄ…
pożądanych efektów.
Podczas wykonywanych ćwiczeń pielęgniarka kontroluje objawy organizmu
pacjenta ze strony układu oddechowego i krążenia. Poprzez ćwiczenia oddechowe
zapewnia odpowiednią wentylację płuc. Dodatkowo pielęgniarka monitoruje wydolność
oddechową chorego. Ponadto komunikuje się z pacjentem i w sposób jasny przekazuje
instrukcje i polecenia. Zwiększa efektywność ćwiczeń poprzez dbałość o poprawny
sposób wykonywanych zadań. Realizuje w ten sposób funkcję edukacyjną wobec
chorego [27].
40
3.4. Zadania edukacyjne pielęgniarki.
Do podstawowych zadań pielęgniarki wobec pacjenta, jego rodziny i opiekunów
należy edukacja zdrowotna. Działania edukacyjne powinny dotyczyć zakresu
funkcjonowania pacjenta w czasie choroby, a także wdrożenia rodziny oraz opiekunów
do znajdowania rozwiązań w przypadku wystąpienia problemów opiekuńczych
i pielęgnacyjnych względem chorego. Pielęgniarce powinno również zależeć na
poprawnej komunikacji w układnie: pielęgniarka- chory- rodzina. Za zwiększone
zaangażowanie w rozwój edukacji i działań pielęgnacyjno- opiekuńczych wobec
pacjenta wpływa prawidłowa relacja współuczestników procesu. Na zrozumiałość
przepływu informacji, lepszy efekt toku edukacyjnego oraz komfort leczenia wpływa
nienaganna komunikacja. Do zasadniczych zadań edukacyjnych pielęgniarki można
zaliczyć:
·ð stwarzanie okolicznoÅ›ci edukacyjno- wychowawczych (fachowe użycie wiedzy,
spożytkowanie kompetencji zawodowych, wzięcie odpowiedzialności
zawodowej za udzielane informacje edukacyjne),
·ð stworzenie warunków fizycznych i psychicznych pacjenta do dalszego życia ze
schorzeniem (poradzenie sobie w sytuacjach trudnych, sukcesywne
akceptowanie inwalidztwa),
·ð przygotowanie bliskich i opiekunów chorego do wykonywania zadaÅ„
pielęgnacyjnych i opiekuńczych wobec niego zarówno w trakcie remisji jak
i zaostrzeń choroby, niepełnosprawności oraz inwalidztwa,
·ð poinstruowanie pacjenta oraz opiekunów z istotÄ… choroby, jej objawami,
powikłaniami oraz problemami, które mogą wystąpić w czasie opieki
i pielęgnacji chorego,
·ð wyksztaÅ‚cenie rodziny na temat przyjmowania odpowiednich postaw w stosunku
do chorego oraz jego choroby, a także sytuacji społecznej, rehabilitacji ruchowej,
hospitalizacji, farmakoterapii, leczenia. Niewłaściwe jest wyręczanie chorego,
litowanie siÄ™ nad nim. Wysoce wskazane jest wspieranie pacjenta w chorobie,
zaangażowanie się i zrozumienie, a także udzielanie należytej pomocy,
·ð przekazanie wiadomoÅ›ci dotyczÄ…cych przygotowania Å›rodowiska, które
korzystnie wpłynie na jakość życia pacjenta (przemeblowanie mieszkania,
przebudowa domu itp.). Przystosowanie najbliższego otoczenia do potrzeb
41
pacjenta i stopnia niepełnosprawności (usunięcie zbędnych mebli, przedmiotów,
które uniemożliwiają swobodne poruszanie i przemieszczanie się chorego;
zamontowanie większej ilości urządzeń grzewczych w celu zlikwidowania
zimna i wilgoci w pomieszczeniach. Wskazane będzie zakupienie bądz

wypożyczenie sprzętu medycznego i ortopedycznego niezbędnego do
przemieszczania się. Chory będzie musiał nauczyć się jak korzystać z kul,
wózka inwalidzkiego czy balkoniku. Jego łóżko również powinno być
dostosowane. Powinien być możliwy dostęp do niego z obu stron. Korzystne
będą udogodnienia (łóżko najlepiej ortopedyczne, posiadające podnośniki
i ruchome wezgłowie),
·ð udzielanie informacji dotyczÄ…cych modyfikacji pracy albo uzyskania nowego
zawodu. Jeśli zmiany są w stadium zaawansowanym należy rozważyć
możliwość przejścia na emeryturę bądz
rentÄ™,
·ð udzielanie informacji na temat grup wsparcia oraz stowarzyszeÅ„ lokalnych
(poradnie specjalistyczne, Rejonowy Ośrodek Pomocy Społecznej, pielęgniarki
środowiskowe),
·ð przekazanie wskazówek dotyczÄ…cych korzystania z odpowiedniej diety, która
zawiera duże ilości białka, wapnia, witamin, żelaza (udostępnienie broszur,
czasopism, literatury),
·ð przekazanie informacji odnoszÄ…cych siÄ™ do powikÅ‚aÅ„ jednostki chorobowej
(wrzody dwunastnicy i żołądka, krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego, bóle brzucha i żołądka, złamania zwiększające szansę ciągłego
inwalidztwa),
·ð przekazanie informacji majÄ…cych zwiÄ…zek z postÄ™powaniem farmakologicznym
oraz kontrolą medyczną. Pacjent musi przestrzegać dawkowania i daty ważności
leków, znajomości skutków niepożądanych, zaleceń lekarskich. Powinien
prowadzić regularną kontrolę medyczną,
·ð przekazanie informacji na temat możliwego udziaÅ‚u w psychoterapii i leczenia
przeciwdepresyjnego (głównym celem jest aktywowanie chorego do walki
z chorobÄ…),
·ð przekazanie informacji odnoszÄ…cych siÄ™ do poradnictwa w walce z bólem
(poradnie leczenia dolegliwości bólowych, nauka pacjenta życia z bólem),
42
·ð zapewnienie dostÄ™pnoÅ›ci do telefonu, komputera i innych Å›rodków komunikacji
multimedialnej.
Edukacja pacjenta i jego rodziny, opiekunów warunkuje stosowanie
specjalistycznej wiedzy medycznej i profesjonalnych kompetencji zawodowych przez
pielęgniarkę. Personel pielęgniarski edukując pacjenta stosuje różne metody i środki
dydaktyczne. Pielęgniarka kontroluje umiejętności i pozyskaną wiedzę. Ocenia efekt
poczynań edukacyjnych w zakresie pielęgnacji, sprawowania opieki przez opiekunów, a
także samoopieki, samopielęgnacji i samokontroli chorego [25, 26, 27].
3.5. Rola pielęgniarki w niesieniu wsparcia psychicznego.
Ważną rolę w budowaniu zdrowia psychicznego chorego w przygotowaniu go do
samoobsługi i samoopieki pełni pielęgniarka. Staje się ona osobą pierwszego kontaktu,
dlatego też powinna wykazywać się życzliwością, fachowością i elastycznością.
Każdego pacjenta powinna traktować w sposób indywidualny. Prawidłowy kontakt
między pielęgniarką, a podopiecznym powiązany jest ze sposobem jego traktowania.
Relacje są o wiele bardziej życzliwe, jeśli pielęgniarka okazuje pacjentowi
wyrozumiałość i ciepło, o ile jest to możliwe szanuje jego przyzwyczajenie
i nawyki. Jeżeli konieczne jest wprowadzenie jakichkolwiek zmian robi to
z odpowiednią dawką delikatności i taktu.
Każda poważniejsza niesprawność wywołuje znaczne obniżenie własnej wartości
chorego. Taka sytuacja może prowadzić do przeróżnych działań obronnych. Przy takich
okolicznościach pielęgniarka musi unikać reakcji, które przez chorego będą
odczytywane jako przymus bÄ…dz
nadopiekuńczość. Pacjent chce być traktowany jako
pełnowartościowy człowiek i właśnie tego oczekuje od personelu pielęgniarskiego.
Pielęgniarka powinna wspierać podopiecznego we wszystkich zadaniach, które
umożliwią mu zachowanie samodzielności. Jej zadaniem jest motywowanie chorego do
walki z przytrafiającymi się problemami, a także chwalenie i cieszenie się
z dokonanych przez niego osiągnięć [15].
43
4. Streszczenie w języku polskim.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, zapalną chorobą
układową tkanki łącznej. Zapalenie wielu stawów jest czołowym objawem klinicznym.
Jest ono zwykle symetryczne i zajmuje zawsze drobne stawy rÄ…k. W schorzeniu tym
występują powikłania układowe oraz zmiany pozastawowe. Choroba prowadzi do
inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. Istnieje dużo możliwości leczenia i poprawy
funkcjonowania pacjentów.
Praca składa się z trzech rozdziałów. W pierwszym z nich autorka podjęła próbę
zdefiniowania pojęcia reumatoidalnego zapalenia stawów, a także ukazała ogólną
charakterystykę tego schorzenia. W tej części przybliżone zostaną przyczyny choroby,
objawy, sposoby rozpoznania i diagnostyka, a także metody leczenia
farmakologicznego.
Drugi rozdział został poświęcony sposobom polepszania jakości życia wśród
pacjentów chorych na RZS. Wyjaśnione zostało pojęcie jakości życia, które w ostatnim
czasie jest bardzo popularnym zagadnieniem zwracającym uwagę specjalistów.
Przedstawione zostały niefarmakologiczne formy usprawniania chorego, które są
równie ważne co leczenie farmakologiczne. Autorka zwraca uwagę na rehabilitację,
dietę, a także psychoterapię.
Rola pielęgniarki nad pacjentem z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest
treścią ostatniego rozdziału. Trzecia część ukazuje ważną rolę personelu
pielęgniarskiego w aktywizowaniu i wspieraniu pacjenta w dążeniu do niezależności.
Kluczowym zadaniem staje się pielęgnowanie pacjenta, edukacja chorego i jego
rodziny.
Praca jest zaadresowana osobom, które zainteresowane są rozpowszechniającym
się problemem. Przydatna będzie również dla tych, którzy sami borykają się z tą
chorobÄ….
44
5. Summary.
Rheumatoid arthritis is a chronic inflammation disease of connective tissue. The
inflammation of many joints is a foremost clinical symptom. The most often it appears
symmetrically and most frequelntly encompasses petite joints of hands. The affliction
affects system complications and simultaneously lesions not connected with the joints.
The illnes leads to disablement and precocious death. There are many possibilities of
treatment and improvement of patient's function.
The thesis consists of three seperate chapters. In the first one the author
undertakes an attempt of explaining a concept of rheumatoid arthritis as well as showing
a general characterisation of the disease. In this part the author approaches the causes of
the illness, symptoms, ways of identification and diagnostics but also any methods of
pharmacological treatment.
The second chapter has been dedicated to the ways how to improve the quality of
life of patients suffering from rheumatoid arthritis. The quality of life, which recently
has become a popular term discussed by specialists, has been described.
Non-pharmacological forms of making patient efficient have been introduced which are
as fundamental as pfarmacological treatment. The writer concentrates her attention on
rehabilitation, balanced diet and psychotherapy.
A nurse's role while working with a patient suffering from rheumatoid arthritis is
shown in the last chapter. The third part presents an important role of nursing staff
responsible for activing and supporting patients who are expected to aim at
independence. Apart from educating the ill and their family, taking care og the patient
becomes the crucial task.
The thesis is addressed to those, who are interested in the widespreading problem.
It also seems to be appropriable for those, who struggle with the disease by themselves.
45
6. Bibliografia.
1. Głuszko P., Reumatoidalne zapalenie stawów [w:] Księżopolska-Orłowska
K. (red.), Fizjoterapia w reumatologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2013, s. 71-72
2. Krawczyk-Wasielewska A., Gajewska E., Samborski W., Płeć jako jeden
z czynników mogących determinować jakość życia w reumatoidalnych
zapaleniu stawów. Nowiny Lekarskie 2012, 81, 4, s. 348
3. Kwiatkowska M., RZS [w:] RZS poradnik [online] [dostęp dn. 10.03.2014]
Dostęp w Internecie: http://www.rzs.pl/FlippingBook/pdf/poradnik.pdf
4. Matyska- Piekarska., Dieta w RZS [w:] RZS poradnik [online] [dostęp dn.
28.04.2014] Dostęp w Internecie
http://www.rzs.pl/FlippingBook/pdf/poradnik.pdf
5. Samborski W., Reumatoidalne zapalenie stawów [w:] Wieczorkowska-Tobis
K., Talarska D. (red.), Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 224
6. Struczyński J., Reumatoidalne zapalenie stawów [w:] Panacea Nr 4 (9),
paz
dziernik 2004, s.7-9 [online] [dostęp dn. 11.03.2014]
http://www.panacea.pl/articles.php?id=51
7. Operacja reumatoidalnego zapalenia stawów [w:] Chirurgia ręki [online]
[dostęp dn. 11.03.2014]
http://www.szlarb.pl/operacje.php?operacja=operacja_rzs
8. Wesołowski R., Woz
niak A., Mila-Kierzenkowska C., Zastosowanie
krioterapii w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów [w:] Rosińczuk-
Tonderys J., Uchmanowicz I., (red.), Chory przewlekle-aspekty
pielęgnacyjne, rehabilitacyjne, terapeutyczne, MedPharm Polska, Wrocław
2013, s. 232-234
9. Gaz
dzik T. S., Podstawy ortopedii i traumatologii narzÄ…du ruchu,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, s. 220-221
10. Lahita R. G., Reumatyzm-praktyczne odpowiedzi na najczęściej zadawane
pytania, Warszawa 2006, s. 39-42, 91-93
11. Włodarczyk R., Kiciński A., Choroby reumatoidalne narządu ruchu
z punktu widzenia ortopedycznego [w:] Marciniak W., Szulc A., (red.),
46
Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja tom 2, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2004, s. 264
12. Herold G., i współautorzy, Medycyna wewnętrzna- repetytorium dla
studentów medycyny i lekarzy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004, s. 774, 779
13. Jeka S., Kolossa K., Leczenie ręki reumatoidalnej [w:] Hagner W. (red.),
Ręka reumatoidalna, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu,
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Bydgoszcz
2006, s. 85-86, 89-91, 93-94, 97-102
14. Tłustochowicz M., Przewlekłe zapalenia stawów [w:] Tłustochowicz W.
(red.), Choroby reumatyczne, TÅ‚ustochowicz W. (red.), Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, s. 40
15. Sierakowska M., Krajewska-Kułak E., Lewko J., Rola zespołu
terapeutycznego w holistycznej opiece zdrowotnej i podnoszeniu jakości
życia [w:] Krajewska-Kułak E., Sierakowska M., Lewko J., A
ukaszuk C.
(red.), Pacjent podmiotem troski zespołu terapeutycznego tom I, Akademia
Medyczna, Białystok 2005, s. 35-37, 39-40
16. Seyfried A., Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi
[w:] Milanowska K., Dega W. (red.), Rehabilitacja medyczna,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, s. 373, 384, 386
17. Kuryliszyn-Moskal A., Kita J., Kaniewska K., Rehabilitacja w chorobach
reumatycznych [w:] Rutkowski R. (red.), Rehabilitacja medyczna
w praktyce klinicznej. Skrypt do nauczania studentów fizjoterapii,
pielęgniarstwa i medycyny, Uniwersytet Medyczny, Białystok 2009, s. 86-
89
18. Stryła W., Pogorzała A., Systematyka ćwiczeń i zabiegi fizykalne stosowane
w leczeniu usprawniającym [w:] Stryła W., Pogorzała A. (red.),
Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2012, s.129
19. Pacholec A., Księżopolska-Orłowska K., Jędryka-Góral A., Bugajska J.,
Kowalik K., Sadura-Sieklucka T., Pawłowska-Cyprysiak K., A
astowiecka-
Moras E., Współczesne kierunki rehabilitacji zapalnych chorobach narządu
ruchu. Reumatologia 2013, 51, 4, s. 300
47
20. Księżopolska-Orłowska, Krasowicz-Towalska O., Wroński Z., Rehabilitacja
pacjentów z chorobami reumatycznymi. Reumatologia 2007, 45/1, s. 44
21. PUR i osprzęt [w:] Ronomed [online] [dostęp dn. 14.04.2014]
http://www.ronomed.pl/sprzet-rehabilitacyjny/category/pur-i-osprzt.html
22. Żuk B., Księżopolska-Orłowska K., Ochrona stawów w reumatoidalnym
zapaleniu stawów. Czynności dnia codziennego. Reumatologia 2009;
47,4:193-201, s.197
23. Żuk B., Księżopolska-Orłowska K., Ochrona stawów w reumatoidalnym
zapaleniu stawów. Czynności dnia codziennego. Reumatologia 2009;
47,4:193-201, s. 196
24. Kamieńska I., Sierakowska M., Problemy pielęgnacyjne i zasady
samoopieki
w reumatoidalnym zapaleniu stawów [w:] Krajewska-Kułak E.,
Sierakowska M., Lewko J., A
ukaszuk C. (red.), Pacjent podmiotem troski
zespołu terapeutycznego tom I, Akademia Medyczna, Białystok 2005,
s. 124-125, 129
25. Faleńczyk K., Zadania pielęgniarki wobec pacjentów z nieurazowymi
schorzeniami układu ruchu, na przykładzie reumatoidalnego zapalenia
stawów [w:] Cegła B., Faleńczyk K., Kuczma-Napierała J., Wybrane
zagadnienia z pielęgniarstwa internistycznego, Akademia Medyczna
im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Bydgoszcz 2003, s. 162-170
26. Sarnowska A., Pielęgniarstwo internistyczne w praktyce szpitalnej-
kompedium wiedzy dla studentów kierunku pielęgniarstwo, Wydawnictwo
Wyższej Szkoły Zawodowej, Piła 2009, s. 192-2006
27. Sierakowska M., Sierakowski S., Opieka pielęgniarska nad pacjentem
z reumatoidalnym zapaleniem stawów [w:] Jurkowska G., A
agoda K. (red.),
Pielęgniarstwo internistyczne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2011, s. 415-420
28. Księżopolska-Orłowska K., Postępowanie rehabilitacyjne w reumatologii.
Reumatologia 2012, 50, 2, s. 183
48
7. Wykaz tabel i rycin.
Tabela I. Preparaty, które uzupełniają dietę i umacniają leczenie RZS..........................30
Tabela II. Działania pielęgniarskie w okresie zaostrzenia i remisji choroby..................39
Ryc. 1. Ręka reumatoidalna ...........................................................................................9
Ryc. 2. Zniekształcenie w postaci  łabędzich szyjek . ...................................................9
Ryc. 3. Rehabilitacyjne Urządzenie Przyłóżkowe ........................................................24
Ryc. 4. Sposób przenoszenia talerza ............................................................................25
Ryc. 5. Zakładanie skarpety z zastosowaniem sprzętu pomocniczego ..........................25
49