tytuŁ: "Choroby nosa, gardła i uszu u dzieci"
autor: El

ż

bieta Tomaszewska

Poradnik Medyczny dla Rodziców
Infor Book, Warszawa 1997

* * *

Od autorki.

Moim Synom-Krzysztofowi i Andrzejowi.

Stawiane przez Rodziców małych pacjentów pytania o przyczyn

ę

, przebieg i

rokowanie w chorobie nie powinny by

ć

nigdy lekcewa

ż

one przez lekarzy. W moich

zawodowych działaniach niemało czasu po

ś

wi

ę

całam zatroskanym Rodzicom, by

przysi

ę

gnie wyja

ś

ni

ć

im zrozumienie choroby ich dziecka. Nie zawsze to było

proste.
Niektórych przyczyn chorób do dzi

ś

współczesna medycyna nie jest w stanie

wyja

ś

ni

ć

. Najcz

ęś

ciej jednak na wyczerpuj

ą

ce wyja

ś

nienia, wymagaj

ą

ce

np.zrozumienia anatomii lub fizjologii, nie pozwalał nam brak czasu. Zdarzało
si

ę

równie

ż

niekiedy,

ż

e zdenerwowanie rodziców blokowało ich percepcj

ę

.

ś

ałowałam wówczas,

ż

e nie mog

ę

poleci

ć

Rodzicom takiego poradnika, w którym

zagadnienia laryngologii dzieci

ę

cej byłyby omówione w sposób przyst

ę

pny i jasny,

umo

ż

liwiaj

ą

c zapoznanie si

ę

z nimi spokojnie w domu. Ny

ś

j

ą

,

ż

e Choroby nosa,

gardła i uszu u dzieci w formie "poradnika medycznego dla rodziców"wypełni

ą

t

ę

luk

ę

na rynku ksi

ę

garskim. 7.

Oddaj

ę

t

ę

ksi

ąż

k

ę

Czytelnikom z nadziej

ą

,

ż

e si

ę

gn

ą

po ni

ą

nie tylko

wówczas, gdy dziecko zachoruje, ale tak

ż

e w celu zapoznania si

ę

z podstawow

ą

wiedz

ą

dotycz

ą

c

ą

chorób nosa i zatok przynosowych, migdałków podniebiennych i

trzeciego migdałka, nawracaj

ą

cych zapale

ń

krtani, zapale

ń

ucha

ś

rodkowego lub

niedosłuchu, jak równie

ż

z mo

ż

liwo

ś

ci

ą

zapobiegania powtarzaj

ą

cych si

ę

infekcji

górnych dróg oddechowych u dzieci.Dr n.med.

El

ż

bieta Tomaszewska.

Rozdział I.

NOS I ZATOKI PRZYNOSOWE.

Zarys budowy nosa Zewn

ę

trzny kształt i wygl

ą

d nosa nadaje wyraz całej

twarzy. Jednak

ż

e dla zada

ń

, które spełnia nos, wa

ż

niejsza jest wewn

ę

trzna budowa

tego narz

ą

du, czyli jego anatomia. W tym niewielkim organie zachodz

ą

bardzo

istotne zjawiska fizjologiczne,

ś

ci

ś

le wynikaj

ą

ce z jego wewn

ę

trznej budowy

anatomicznej. Po

ś

wi

ęć

my wi

ę

c tej budowie nieco uwagi.

Przegroda nosowa dzieli nos na dwie przestrzenie, czyli tzw.jamy nosowe-praw

ą

i

lew

ą

. Przegroda nosa jest niezwykle rzadko ustawiona idealnie symetrycznie,

cz

ęś

ciej spotykamy ró

ż

norodne jej deformacje w postaci skrzywie

ń

, zgrubie

ń

lub

innych przemieszcze

ń

. Niesymetryczne ustawienie przegrody nosa mo

ż

e by

ć

przyczyn

ą

zw

ęż

e

ń

jam nosa. Skrzywienie przegrody nosa mo

ż

e by

ć

wrodzone, ale

znacznie cz

ęś

ciej jest nabyte wskatek urazów nosa, zdarzaj

ą

cych si

ę

niekiedy

tak

ż

e w okresie okołoporodowym. Jamy nosa rozpoczynaj

ą

si

ę

otworami nosowymi,

nosz

ą

cymi nazw

ę

nozdrzy przednich, a ko

ń

cz

ą

si

ę

podobnymi otworami w gł

ę

bi jam

nosa, tzw.nozdrzami tylnymi. Jamy nosowe nie s

ą

wolnymi przestrzeniami-s

ą

one

wypełnione przez twory zbudowane cz

ęś

ciowo z ko

ś

ci, chrz

ą

stki i błony

ś

luzowej.

Twory te nosz

ą

nazw

ę

mał

ż

owin nosa i s

ą

uło

ż

one pi

ę

trowo, po trzy mał

ż

owiny

wzdłu

ż

prawej i lewej bocznych

ś

cian nosa. Ich wygl

ą

d i wielko

ść

obrazuje ryc.

1.9.

Pod mał

ż

owinami nosa znajduj

ą

si

ę

niewielkie otwory, czyli przej

ś

cia anatomiczne

do wszystkich zatok przynosowych, a tak

ż

e uj

ś

cia kanalików łzowych. W obr

ę

bie

błony

ś

luzowej rosa, a głównie w mał

ż

owinie dolnej, znajduj

ą

si

ę

10.jamiste

sploty

ż

ylne z dobrze rozwini

ę

tymi mi

ę

sniami gładkimi. Skurcz lub rozkurcz tych

mi

ęś

ni mo

ż

e bardzo szybko zmieni

ć

wielko

ść

mał

ż

owin i wpływa

ć

w ten sposób na

stan dro

ż

no

ś

ci nosa. Budowa mikroskopowa

ś

luzówki nosa tak

ż

e jest bardzo ciekawa

i charakterystyczna. Wyró

ż

ni

ć

mo

ż

na w niej dwie strefy: w

ę

chow

ą

i oddechow

ą

.

Strefa w

ę

chowa wy

ś

cielona jest głównie komórkami zmysłowymi w

ę

chowymi. W strefie

oddechowej błona

ś

luzowa ma budow

ę

mikroskopow

ą

, typow

ą

dla górnych dróg

oddechowych. Jest to nabłonek zło

ż

ony z kilku warstw.

Najbardziej zewn

ę

trzn

ą

warstw

ę

stanowi

ą

komórki cylindryczne, pokryte g

ę

st

ą

jak

plusz warstw

ą

rz

ę

sek, kontaktuj

ą

cych si

ę

bezpo

ś

rednio z powietrzem. Błona

ś

luzowa nosa zawiera tak

ż

e gruczoły

ś

luzowe i surowicze z przewodami

wyprowadzaj

ą

cymi wydzielin

ę

na jej powierzchni

ę

. Wewn

ę

trzny rozwój nosa,

ró

ż

ni

ą

cy si

ę

swoj

ą

budow

ą

we wczesnym okresie noworodkowo-niemowl

ę

cym, przebiega

do

ść

szybko. Kształt nosa, a szczególnie proporcje mał

ż

owin oraz nozdrzy

przednich i tylnych po pierwszym roku

ż

ycia zbli

ż

one s

ą

do proporcji nosa

dorosłych.

Fizjologiczne funkcje nosa.

Nos spełnia dwie funkcje: jest narz

ą

dem zmysłu w

ę

chu oraz cz

ęś

ci

ą

drogi

oddechowej. Zmysł w

ę

chu w

ż

adnym okresie

ż

ycia człowieka nie odgrywa tak wa

ż

nej

roli, jak

ą

stanowi w

ś

wiecie zwierz

ę

cym. Dzieci nie odczuwaj

ą

zapachów w tak

szerokiej gamie, która staje si

ę

dopiero udziałem ludzi dorosłych. Dlatego te

ż

dzieci nie zgłaszaj

ą

skarg na utrat

ę

lub zaburzenia w

ę

chu, chocia

ż

ta sama

choroba u ludzi dorosłych prowadzi

ć

mo

ż

e do takich zaburze

ń

. 11.

Oddechowa funkcja nosa ma natomiast wielkie znaczenie przez całe

ż

ycie

człowieka, polega ona bowiem na przystosowywaniu, czyli adaptacji wdychanego
powietrza do płuc. W procesach adaptacji powietrze to jest oczyszczane,
nawil

ż

ane, odpowiednio ogrzane lub ozi

ę

bione, uzyskuje odpowiednie ci

ś

nienie, a

tak

ż

e zapocz

ą

tkowuje istotne zjawiska immunologiczne, czyli odporno

ś

ciowe.

Spróbujmy nieco szerzej opisa

ć

te wa

ż

ne fizjologiczne zjawiska. Oczyszczanie,

czyli filtrowanie wdychanego powietrza przez nos odbywa si

ę

na powierzchni błony

ś

luzowej. Dzi

ę

ki obecno

ś

ci

ś

luzu i ruchomo

ś

ci rz

ę

sek najró

ż

niejsze cz

ą

steczki

zawarte w kurzu, dymie i pyłach zatrzymywane s

ą

na powierzchni

ś

luzówki i szybko

wydalane do gardła, a nast

ę

pnie do przewodu pokarmowego. Nawil

ż

anie wdychanego

powietrza odbywa si

ę

dzi

ę

ki zjawisku transsudacji, czyli przesi

ą

kaniu surowicy

krwi z naczy

ń

krwiono

ś

nych

ś

luzówki do powietrza zawartego w jamacłrnosa.

Powstaje nasycenie powietrza wdychanego par

ą

wodn

ą

do 80%wilgotno

ś

ci w okolicach

nozdrzy tylnych. Powietrze po przej

ś

ciu przez krta

ń

i tchawic

ę

osi

ą

ga w płucach

około 988 wilgotno

ś

ci. Stabilizacja temperatury powietrza wdychanego na poziomie

od 32'O do 340 jest mo

ż

liwa dzi

ę

ki du

ż

ej powierzchni

ś

luzówki nosa i jej

bogatemu unaczynieniu. Ró

ż

nice temperatur wyrównywane s

ą

do poziomu optymalnego

w do

ść

du

ż

ym zakresie od-*

*do+44'G. Bardziej ozi

ę

bione lub nagrzane powietrze

wdychane, przekraczaj

ą

c mo

ż

liwo

ś

ci adaptacyjne

ś

luzówki nosa, przenika do płuc

jako zbyt zimne lub nazbyt gor

ą

ce, powoduj

ą

c ozi

ę

bienie lub przegrzanie całego

OfQBOlTOU. Opór oddechowy nosa jest nast

ę

pn

ą

wa

ż

n

ą

funkcj

ą

oddechow

ą

nosa. Jest

on uwarunkowany prawidłow

ą

dro

ż

no

ś

ci

ą

nosa i odgrywa istotn

ą

rol

ę

w utrzymaniu

prawidłowego.ci

ś

nienia w płucach i we wn

ę

trzu klatki piersiowej.

Nadmierne, patologiczne wzmo

ż

enie oporu oddechowego nosa wyst

ę

puje przy

zaburzeniach dro

ż

no

ś

ci nosa. W okresie noworodkowym niedro

ż

no

ść

noska mo

ż

e by

ć

zjawiskiem do

ść

gro

ź

nym dla funkcji oddychania. Noworodek bowiem przychodzi na

ś

wiat z bezwarunkowym odruchem oddychania przez nos. inaczej mówi

ą

c, noworodek

nie jest w stanie zast

ą

pi

ć

funkcji oddechowej nosa przez oddychanie ustami. W

tym okresie

ż

ycia dobra dro

ż

no

ść

nosa jest bezwzgl

ę

dnie konieczna tak

ż

e z tego

wzgl

ę

du,

ż

e zapewnia noworodkowi równoczesn

ą

mo

ż

liwo

ść

ssania, czyli pobieranie

pokarmu i oddychanie. S

ą

to dwie bardzo wa

ż

ne równoczasowe funkcje

ż

yciowej W

pó

ź

niejszym okresie

ż

ycia funkcj

ę

oddechow

ą

nosa dziecko mo

ż

e zast

ą

pi

ć

jam

ą

ustn

ą

, otwieraj

ą

c bowiem buzi

ę

, łatwo mo

ż

na pobiera

ć

powietrze t

ą

drog

ą

. Jednak

w okresie noworodkowym przepływ powietrza przez nos jest bezwzgl

ę

dnym warunkiem

zdrowia dziecka.

Mechanizmy obronne.

Aktywno

ść

immunologiczna, czyli odporno

ś

ciowa błony

ś

luzowej nosa nale

ż

y do

bardzo wa

ż

nych funkcji fizjologicznych nosa. Wraz z wnikni

ę

ciem w obr

ę

b

ś

luzówki

nosa ró

ż

nych bakterii, wirusów lub innych cz

ą

stek organicznych rozpoczyna si

ę

wielce skomplikowany proces immunologiczny, prowadz

ą

cy do wytwarzania

przeciwciał, których zadaniem test unieczynmeme tych szkodliwych substancji i
wytworzenie odporno

ś

ci miejscowej. Najcz

ęś

ciej procesom tym towarzyszy ró

ż

nie

nasilony odczyn zapalny lub odczyn alergiczny u osobników nadwra

ż

liwych. U

noworodka, w ci

ą

gu pierwszych dni

ż

ycia, gdy

ś

luzówka nosa jest jeszcze jałowa,

mechanizmami obronnymi s

ą

: bierna odporno

ść

uzyskana od matki oraz ruch rz

ę

sek,

które oczyszczaj

ą

i filtruj

ą

powietrze.

Ś

wiadomo

ść

tych faktów nasuwa bardzo

istotne wnioski praktyczne, a mianowicie: nisz 13.

czenie aparatu rz

ę

skowego przez czyszczenie wn

ę

trza noska wacikami,

pałeczkami, pompkami itp.jest niedozwolone! Wn

ę

trza zdrowego, dro

ż

nego noska

małego noworodka i niemowl

ę

cia ale trzeba i nie wolno czy

ś

ci

ć

.S

ą

to

ź

le poj

ę

te

zalecenia higieniczne, dawane niekiedy matkom przez poło

ż

ne lub lekarzy.

Działania takie zwykle uszkadzaj

ą

naturalne mechanizmy obronne

ś

luzówki, a

znajduj

ą

ce si

ę

na r

ę

kach matki lub na wacikach bakterie nieuchronnie prowadz

ą

do

zaka

ż

enia, czyli do stanu zapalnego błony

ś

luzowej nosa. W małym wn

ę

trzu noska

dziecka powstaje wysi

ę

k wydzieliny

ś

luzowa-ropnej, która zasychaj

ą

c w strupki

zaczyna upo

ś

ledza

ć

dro

ż

no

ść

nosa. Dziecko podczas karmienia zaczyna si

ę

m

ę

czy

ć

,

staje si

ę

niespokojne, oddech jego jest sapi

ą

cy,

ś

wiszcz

ą

cy. Jest to typowy

obraz "sapki"niemowl

ę

cej, z któr

ą

nie zawsze sama matka mo

ż

e sobie poradzi

ć

.

Je

ż

eli sapka utrzymuje si

ę

dłu

ż

ej lab powodaje jakie

ś

ogólne objawy, takie jak

podwy

ż

szona ciepłota ciała, zachłystywanie si

ę

noworodka, kaszel, nale

ż

y

natychmiast zasi

ę

gn

ąć

porady lekarskiej. Lekarz laryngolog odblokuje nosek

dziecka z wydzieliny u

ż

ywaj

ą

c do tego sterylnych ssaków, a wydzielin

ę

pobierze

do bada

ń

bakteriologicznych i najprawdopodobniej zastosuje tylko przemycie,

zakroplenie noska jałow

ą

sol

ą

fizjologiczn

ą

, polecaj

ą

c matce tak

ż

e nawil

ż

anie

noska sol

ą

fizjologiczn

ą

i układanie dziecka na brzuszku, by wydzielina nie

ś

ciekała gł

ę

biej do gardła. Jest te

ż

zrozumiałe,

ż

e pouczy mam

ę

, by wi

ę

cej nie

niszczyła tego wspaniałego obronnego nabłonka we wn

ę

trzu nosa. Nie podra

ż

niona i

nie niszczona

ś

luzówka nosa do

ść

szybko sama si

ę

odbuduje i zagoi, sapka ust

ą

pi

i dziecko b

ę

dzie zdrowe. Zadania fizjologiczne nosa, a tak

ż

e jego budowa

anatomiczna odgrywaj

ą

bardzo wa

ż

n

ą

rol

ę

nie tylko u dorosłych, ale i u dzieci.

14.

Przyczyny i skutki upo

ś

ledzonej dro

ż

no

ś

ci nosa.

Naturalnym

ś

rodowiskiem człowieka jest powietrze.

Tak jak ryby zanurzone w wodzie absorbuj

ą

z niej potrzebny do

ż

ycia tlen,

podobnie człowiek całkowicie "zanurzony"w atmosferze przyswaja płucami tlen
zawarty w powietrzu atmosferycznym, niezb

ę

dny dla wielu procesów

ż

yciowych.

Zanim jednak tlen zostanie przeniesiony do krwi i do tkanek, odbywa drog

ę

przez

specjalne obszary anatomiczne, nazwane układem oddechowym. Układ oddechowy
dzieli si

ę

na górne i dolne drogi oddechowe. Nos, gardło i przedsionkowa cz

ęść

krtani nale

żą

do górnych dróg oddechowych. Do dolnych dróg oddechowych zaliczamy

tchawic

ę

, oskrzela, oskrzeliki oraz p

ę

cherzyki płucne, czyli wła

ś

ciw

ą

tkank

ę

płucn

ą

, w której zachodzi wymiana gazowa: pochłaniany z powietrza wdychanego

test tlen, a oddawany do powietrza wydychanego dwutlenek w

ę

gla. Schematyczny

podział dróg oddechowych przedstawia ryc.

2.
Proces oddychania zaczyna si

ę

ju

ż

w jamach nosa.

Do najwa

ż

niejszych zada

ń

oddechowych nosa nale

ż

y przystosowanie powietrza

wdychanego do płuc zarówno pod wzgl

ę

dem immunologiczna-chemicznym, jak i

dynamicz.

nym.

Prawidłowa dro

ż

no

ść

nosa zapewnia odpowiednie proporcje mi

ę

dzy przepływem i

ci

ś

nieniem powietrza w górnych i dolnych drogach oddechowych. To wła

ś

nie zdrowy,

dro

ż

ny nos dziecka zabezpiecza odpowiedni

ą

ilo

ść

wdychanego powietrza-tak

ą

, by

zawarte w nim st

ęż

enie tlenu było wystarczaj

ą

ce dla wszystkich procesów

ż

yciowych. Łatwo zrozumie

ć

,

ż

e wszelkie przeszkody w tej pocz

ą

tkowej, nosowej

drodze oddychania, musz

ą

wpływa

ć

niekorzystnie na cały system oddychania, a co

za tym idzie na cały organizm dziecka. Szczególnie noworodek, w pierwszych
dniach

ż

ycia, niezdolny jest do innego oddychania jak tylko przez nos. Je

ż

eli w

tym okresie wyst

ą

pi patologiczna, całkowita niedro

ż

no

ść

nosa, wówczas noworodek

nie mog

ą

c pobiera

ć

pokarmu, zachłystuje si

ę

, ma du

żą

duszno

ść

i

ż

ycie jego mo

ż

e

by

ć

zagro

ż

one z powodu zachłystowego zapalenia płuc. Jest to przykład

dramatycznie niekorzystnego wpływu niedro

ż

no

ś

ci nosa na organizm noworodka.

Je

ż

eli niedro

ż

no

ść

nosa wyst

ę

puje w pó

ź

niejszym okresie

ż

ycia dziecka, to

zast

ę

pcze oddychanie ustami zabezpiecza wystarczaj

ą

c

ą

wymian

ę

tlenu w płacach i

nie prowadzi do ostrej niewydolno

ś

ci oddechowej. Jednak

ż

e wdychane powietrze nie

jest dostatecznie oczyszczone, nawil

ż

one i nagrzane, w szczególno

ś

ci za

ś

nie

jest przefiltrowane z chorobotwórczych drobnoustrojów. Powoduje to cz

ę

ste

zapalenia dróg oddechowych.
Dzieci

ź

le oddychaj

ą

ce nosem cz

ęś

ciej choruj

ą

na zapalenie zatok, ucha

ś

rodkowego, migdałków, gardła, krtani i oskrzeli. Ponadto ustny tor oddychania

mo

ż

e pogł

ę

bia

ć

lub powodowa

ć

nieprawidłowe ustawienie zgryzu, a to wymaga

niekiedy uci

ąż

liwej i długotrwałej rehabilitacji. Dziecko ze zł

ą

dro

ż

no

ś

ci

ą

nosa

ma tak

ż

e zmienion

ą

, bezd

ź

wi

ę

czn

ą

mow

ę

, któr

ą

nazywamy "nosowaniem"Długo trwaj

ą

ca

niewydolno

ść

oddechowa nosa jest tak

ż

e przyczyn

ą

łatwego m

ę

czenia si

ę

dziecka.

Dzieci takie

ź

le znosz

ą

nawet niewielkie wysiłki fizyczne, niech

ę

tnie wykonuj

ą

ć

wiczenia fizyczne i z reguły stroni

ą

od zaj

ęć

sportowych.Znane s

ą

przykłady

nadpobudliwo

ś

ci i braku koncentracji u dzieci ze zł

ą

, zaburzon

ą

dro

ż

no

ś

ci

ą

nosa.

Wszystkie wymienione objawy s

ą

mo

ż

liwe do zauwa

ż

enia przez rodziców lub

opiekunów dziecka i bardzo cz

ę

sto stanowi

ą

powód poszukiwania porad u

specjalisty laryngologa. Powtarza si

ę

wówczas najcz

ęś

ciej pytanie: co jest

przyczyn

ą

nieprawidłowej dro

ż

no

ś

ci nosa u dzieci? Odpowied

ź

nie jest prosta.

Upo

ś

ledzenie dro

ż

no

ś

ci nosa u dzieci zale

ż

y bowiem od bardzo wielu stanów

chorobowych, zlokalizowanych we wn

ę

trzu nosa lub poza nim. Przyczyny prowadz

ą

ce

do zaburze

ń

dro

ż

no

ś

ci nosa u dzieci mo

ż

na podzieli

ć

na wrodzone i nabyte.

Wrodzona niedro

ż

no

ść

nosa, tzn.taka, z któr

ą

dziecko przychodzi na

ś

wiat, mo

ż

e

by

ć

wad

ą

rozwojow

ą

, polegaj

ą

c

ą

na niewykształceniu si

ę

prawidłowego szkieletu

nosa lub prawidłowego przej

ś

cia mi

ę

dzy jamami nosa a gardłem. S

ą

to, na

szcz

ęś

cie, do

ść

rzadko wyst

ę

puj

ą

ce wady.

Je

ż

eli dotycz

ą

obu jam nosa, wówczas powoduj

ą

bardzo ci

ęż

kie zaburzenia w

oddychaniu i pobieraniu pokarmu u noworodka, co zwykle wymaga szybkiej pomocy
lekarskiej. Jamy nosowe noworodka mog

ą

by

ć

blokowane tak

ż

e innymi tworami

wrodzonymi, np.przepuklin

ą

oponowa-mózgow

ą

lub torbielami. Niezale

ż

nie jednak od

przyczyny obraz choroby b

ę

dzie taki sam. Zaburzenia dro

ż

no

ś

ci nosa wyst

ę

puj

ą

ce w

pó

ź

niejszym okresie

ż

ycia dzieci nazywamy nabytymi. Mo

ż

na je z kolei podzieli

ć

na czasowe, czyli ostre i utrwalone, czyli przewlekłe. Najcz

ę

stsz

ą

przyczyn

ą

czasowej niedro

ż

no

ś

ci nosa jest ostre zapalenie błony

ś

luzowej nosa, czyli

katar, wywołany wirusami, niekiedy bakteriami lub innymi dra

ż

ni

ą

cymi czynnikami

chemiczno-fizycznymi. Znaczny stopie

ń

niedro

ż

no

ś

ci nosa wywołany jest rozległym

przekrwieniem i obrz

ę

kiem 17.

całej błony

ś

luzowej nosa, a tak

ż

e obfit

ą

ilo

ś

ci

ą

wydzieliny surowicza-

ś

luzowej. Ostry nie

ż

yt błony

ś

luzowej nosa powoduje cz

ę

sto zablokowanie uj

ść

naturalnych zatok i kanalików nosowo-łzowych. Zatkanie kanalików jest
bezpo

ś

redni

ą

przyczyn

ą

silnego łzawienia oczu. Objawy ostrej niedro

ż

no

ś

ci nosa

powstaj

ą

tak

ż

e w sezonowym, alergicznym nie

ż

ycie nosa, który u dzieci spotyka

si

ę

rzadziej ni

ż

u ludzi dorosłych. Do

ść

cz

ę

sto przyczyn

ą

zablokowania dro

ż

no

ś

ci

nosa u dzieci, zwykle po jednej stronie, s

ą

tzw.ciała obce, a wi

ę

c ró

ż

nego

rodzaju przedmioty wło

ż

one do nosa przez samo dziecko. Ciało obce zalegaj

ą

ce w

nosie powoduje ropny stan zapalny jamy nosa wraz z zapaleniem zatok. Ostr

ą

niedro

ż

no

ść

nosa u dzieci mog

ą

wywoływa

ć

tak

ż

e urazy nosa, wymagaj

ą

ce zawsze

kontroli laryngologicznej, gdy

ż

pourazowa zdeformowany szkielet nosa wymaga

bezwzgl

ę

dnie nastawienia ko

ś

ci nosa. Przewlekł

ą

niedro

ż

no

ść

oddechow

ą

nosa,

zwykle jednostronn

ą

, powoduj

ą

skrzywienia przegrody nosa. Skrzywienia przegrody

mog

ą

by

ć

wrodzone, ale najcz

ęś

ciej pojawiaj

ą

si

ę

po przebytych urazach nosa. Do

przewlekłej obustronnej niedro

ż

no

ś

ci nosa dochodzi stopniowo w niektórych

chorobach ogólnych, układowych, jak np.w alergii, polipowato

ś

ci nosa,

mukowiscydozie(chorobie o nieprawidłowym chemicznym składzie

ś

luzu i potu).

Przerost migdałka gardłowego, tzw.adenoidu, mo

ż

e przewlekle zamyka

ć

uj

ś

cia

wewn

ą

trznosowe, wywołuj

ą

c wszystkie objawy niedro

ż

no

ś

ci nosa. Czy mo

ż

na mierzy

ć

stopie

ń

niedro

ż

no

ś

ci nosa?

Badania i obserwacje rozpoczynano od prób ustalenia-za pomoc

ą

specjalnych

przyrz

ą

dów-prawidłowych warto

ś

ci przepływu powietrza przez zdrowe jamy nosa,

zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Badanie takie nosi nazw

ę

rhinomanometii i

polega na dokładnym mierzeniu ilo

ś

ci pobieranego powietrza przez ka

ż

d

ą

z jam

nosa w okre

ś

lonym czasie, oraz na badaniu 18.oporów, które jamy nosa stawiaj

ą

wdychanemu i wydychanemu powietrzu. Badanie rhinomanometryczne w miar

ę

obiektywnie ocenia stopie

ń

dro

ż

no

ś

ci nosa. Znajduje ono zastosowanie dla celów

diagnostycznych, szczególnie za

ś

dla oceny skuteczno

ś

ci stosowanych leków i

sposobów leczenia, np.operacyjnego. Rhinomanomema pozwoliła tak

ż

e udowodni

ć

,

ż

e

całkowita, obustronna niedro

ż

no

ść

nosa wyst

ę

puje u dzieci niezmiernie rzadko.

Najcz

ęś

ciej mamy do czynienia z upo

ś

ledzeniem dro

ż

no

ś

ci jednej z jam nosa.

Najbardziej niekorzystne dla układu oddechowego, a co za tym idzie i dla całego
rozwijaj

ą

cego si

ę

organizmu dziecka, jest obustronne zmniejszenie dro

ż

no

ś

ci nosa

oraz długi czas trwania takiego stanu. Lekarze laryngolodzy wiedz

ą

ponadto,

ż

e

zw

ęż

eniu jam nosa musi towarzyszy

ć

gorsze opró

ż

nianie nosa i zaleganie w nim

wydzieliny, zwłaszcza w takich chorobach, w których ilo

ść

wydzieliny jest bardzo

du

ż

a. Mówimy wówczas,

ż

e wydzielina wtórnie doprowadza do blokady nosa.

Zalegaj

ą

ca wydzielina

ś

luzowa lub

ś

luzowa-ropna mo

ż

e blokowa

ć

dro

ż

no

ść

nosa

nawet o prawidłowej wewn

ę

trznej budowie. Zdarza si

ę

to szczególnie cz

ę

sto u

małych dzieci.
Dlatego tak wa

ż

ne jest przyzwyczajanie ju

ż

I-rocznego dziecka do wydmuchiwania

noska. Trzeba pami

ę

ta

ć

,

ż

e nawet zdrowa błona

ś

luzowa wydziela

ś

luz-st

ą

d jej

nazwa. Wiele czynników, wynikaj

ą

cych z rozwoju cywilizacyjnego, podra

ż

nia

ś

luzówki i sprawia,

ż

e wydzieliny jest wi

ę

cej lub jest ona nadmiernie lepka,

g

ę

sta. Tym wa

ż

niejsze staje si

ę

kilkakrotne w ci

ą

gu dnia pomaganie dziecku w

wydmuchaniu wydzieliny z nosa. Jako do

ś

wiadczony lekarz z przykro

ś

ci

ą

stwierdzam,

ż

e zaledwie co pi

ą

te, szóste dziecko, z którym rodzice przycho 4

z

ą

do mnie prosz

ą

c o rad

ę

, ma w kieszonce swojego ubranka Orzygotowane ligninowe

chusteczki, wła

ś

ciwe dla tej prostej czynno

ś

ci higienicznej. Jak wi

ę

c te

dzieci

ę

ce nosy maj

ą

dotrze funkcjonowa

ć

-wypada zada

ć

to pytanie rodzicom?

A jak post

ę

powa

ć

z tzw.sapk

ą

u niemowl

ą

t?

Nie polecamy

ż

adnych zabiegów oczyszczaj

ą

cych wn

ę

trze noska, zwłaszcza nie

wskazane jest wprowadzanie wacików i odsysanie wydzieliny niewła

ś

ciwie

skonstruowan

ą

gruszk

ą

-zabiegi te zawsze s

ą

urazem dla bardzo delikatnej

ś

luzówki

nosa. Najwła

ś

ciwsze jest nawil

ż

anie noska kropelk

ą

roztworu soli fizjologicznej,

układanie dziecka na brzuszku. Je

ż

eli to nie pomaga, mo

ż

e wówczas zachodzi

ć

konieczno

ść

odessania wydzieliny sterylnymi ssakami w gabinecie lekarskim oraz

badania bakteriologicznego, ustalaj

ą

cego rodzaj zaka

ż

enia. W długotrwałej

upo

ś

ledzonej dro

ż

no

ś

ci nosa u dzieci starszych, w niektórych przypadkach, lekarz

laryngolog mo

ż

e zaleci

ć

operacyjne poprawienie oddechowej funkcji nosa,

np.operacj

ę

plastyczn

ą

przegrody nosa, usuni

ę

cie polipów, usuni

ę

cie adenoidu.

Jednak

ż

e u znacznej wi

ę

kszo

ś

ci dzieci wskazane b

ę

d

ą

zachowawcze sposoby

leczenia, wła

ś

ciwe dla rozpozna

ń

i a podstawowego. W znakomitym ameryka

ń

skim

podr

ę

czniku laryngologii dzieci

ę

cej, pod redakcj

ą

profesora Charlesa D.

Bluestone a, przytoczone jest nast

ę

puj

ą

ce zdanie: "Nos dziecka jest stra

ż

nikiem

całego układu oddechowego". Jest to bardzo wa

ż

ne stwierdzenie.

Nie zwlekajmy wi

ę

c z zasi

ę

gni

ę

ciem porady u specjalisty, je

ż

eli nasze dziecko ma

jakiekolwiek kłopoty z oddychaniem przez nos. Dlatego te

ż

zach

ę

camy rodziców i

opiekunów, aby zwraca-(li baczn

ą

uwag

ę

od najwcze

ś

niejszych lat dziecka na

stan(dro

ż

no

ś

ci jego nosa.

Rozwój zatok przynosowych u dzieci.

Zatoki przynosowe s

ą

przestrzeniami powietrznymi w twarzowych ko

ś

ciach czaszki,

poło

ż

onymi parami po obu stronach nosa. Ł

ą

cz

ą

si

ę

bezpo

ś

rednio z jamami nosowymi

za po

ś

rednictwem przewodów, nosz

ą

cych nazw

ę

uj

ść

naturalnych. 20.

U ludzi dorosłych wyró

ż

nia si

ę

nast

ę

puj

ą

ce pary zatok przynosowych:

szcz

ę

kowe, czołowe, sitowe i klinowe. U noworodka odró

ż

ni

ć

mo

ż

na jedynie

niewielkie wpukleniakostne, czyli zawi

ą

zki zatok szcz

ę

kowych i pojedyncze

komórki zatok sitowych. Pozostałe zatoki s

ą

jeszcze niewykształcone.

Wraz z rozwojem dziecka zmieniaj

ą

si

ę

proporcje twarzo-czaszki. Dziecko

przybiera pozycj

ę

pionow

ą

, zaczyna inaczej spo

ż

ywa

ć

pokarm. Wyrzynaj

ą

si

ę

z

ę

by

mleczne, a nast

ę

pnie stałe-powstaj

ą

zatem warunki do powi

ę

kszania si

ę

przestrzeni powietrznych w ko

ś

ciach twarzowych. Prze

ś

ledzono bardzo dokładnie

tempo pneumatyzacji, czyli upowietrznianiasi

ę

ró

ż

nych grup zatok przynosowych w

rozwoju osobniczym. Jest ono bardzo zró

ż

nicowane.

Relatywnie najszybciej rozwijaj

ą

si

ę

zatoki sitowe.

S

ą

one zlokalizowane po obu stronach nasady nosa-mi

ę

dzy nasad

ą

rosa a

oczodołami. Maj

ą

bardzo delikatn

ą

, kruch

ą

budow

ę

kostnych komórek

pneumatycznych, ł

ą

cz

ą

cych si

ę

mi

ę

dzy sob

ą

-st

ą

d ich inna nazwa: , bł

ę

dnik

sitowy". Ich rozwój ko

ń

czy si

ę

najszybciej-około 12 roku

ż

ycia dziecka. Ł

ą

cz

ą

si

ę

z nosem dwoma lub trzema uj

ś

ciami w górnych i tylnych cz

ęś

ciach jam nosa.

Zatoki szcz

ę

kowe mieszcz

ą

si

ę

w ko

ś

ciach szcz

ę

kowych, w rzucie policzków.

Rozwijaj

ą

si

ę

stopniowo, jak to schematycznie przedstawia ryc. 3.

Wraz z okresem wyrzynania si

ę

z

ę

bów stałych ich rozwój test najszybszy. W wieku

około 15 lat osi

ą

gaj

ą

ju

ż

zwykle wielło

ść

odpowiedni

ą

dla dorosłych. A jest to

pojemno

ść

najwi

ę

ksza ze wszystkich grup zatokowych i u człowieka dorosłego mo

ż

e

pomie

ś

ci

ć

około 15-20 cm'powietrza lub płynu. Z jamami nosa zatoki szcz

ę

kowe

poł

ą

czone s

ą

przez do

ść

w

ą

skie ł wysoko w nosie otwieraj

ą

ce si

ę

przewody

naturalne. Zatoki klinowe znajduj

ą

si

ę

w najgł

ę

biej centralnie poło

ś

onych

ko

ś

ciach klinowych czaszki. Maj

ą

niewielk

ą

potem.

no

ść

i ko

ń

cz

ą

swój rozwój tak

ż

e około 15 roku

ż

ycia. Poł

ą

czone s

ą

z jamami

nosa do

ść

szerokimi i krótkimi przewodami wyprowadzaj

ą

cymi. Rozwój zatok

czołowych rozpoczyna si

ę

najpó

ź

niej, bo dopiero około 6-7 roku

ż

ycia. W wieku 10

lat u co drugiego dziecka widoczny jest w badaniu rentgenowskim zarys zaledwie
jednej zatoki czołowej. Asymetryczny ich rozwój na ogół nie wskazuje na

ż

adn

ą

patologi

ę

. Ostateczny rozrost zatok czołowych ko

ń

czy si

ę

ok, 21 roku

ż

ycia.

Zarysy zatok czołowych s

ą

bardzo ró

ż

norodne i stanowi

ą

antropologiczn

ą

cech

ę

identyfikacyjn

ą

, osobnicz

ą

człowieka. Zatoki czołowe ł

ą

cz

ą

si

ę

niemal

prostopadle, bezpo

ś

rednio z górn

ą

cz

ęś

ci

ą

18010088. Wszystkie zatoki przynosowe

wysłane s

ą

błon

ą

ś

lazow

ą

typow

ą

dla górnych dróg oddechowych. Po osi

ą

gni

ę

ciu

pełnego rozwoju zmniejszaj

ą

one wag

ę

czaszki o około 21, ogrzewaj

ą

j

ą

, jak

równie

ż

i powietrze wdychane do płuc, oraz słu

żą

jako rezonatory mowy. Przyjmuje

si

ę

,

ż

e taka jest ich rola w zdrowiu.

Niestety, zatoki przynosowe, a zwłaszcza sitowe i szcz

ę

kowe z powodu ich

do

ść

w

ą

skich poł

ą

cze

ń

z nosem

ź

le si

ę

opró

ż

niaj

ą

z wydzieliny

ś

luzowej, a ich

uj

ś

cia naturalne ulegaj

ą

łatwo zablokowaniu.Taka budowa anatomiczna sprzyja

powstawaniu i przewlekaniu si

ę

zapalenia

ś

luzówki zatok.

Zapalenie zatok przynosowych u dzieci.

Na zapalenie zatok szczególnie cz

ę

sto choruj

ą

dzieci.

Uwa

ż

a si

ę

,

ż

e u niemowl

ą

t i małych dzieci do 3 roku

ż

ycia ka

ż

dy katar błony

ś

luzowej nosa obejmuje tak

ż

e błon

ę

ś

luzow

ą

zawi

ą

zków zatokowych sitowych i

szcz

ę

kowych. Powa

ż

n

ą

chorob

ą

w tym wieku mo

ż

e by

ć

ostre zapalenie zatok

sitowych. Objawia si

ę

ono wysok

ą

ciepłot

ą

ciała, niepokojem, ropn

ą

wydzielin

ą

zalegaj

ą

c

ą

w nosie, niekiedy obfitsz

ą

po jednej, bardziej zaj

ę

tej stronie oraz

bardzo bolesnym obrz

ę

kiem i zaczerwienieniem w przy

ś

rodkowym k

ą

cie oka, po

stronie zaj

ę

tych zapaleniem komórek zatoki sitowej. S

ą

to bardzo gro

ź

ne objawy i

wymagaj

ą

natychmiastowego leczenia-najcz

ęś

ciej szpitalnego-ze wzgl

ę

du na

konieczno

ść

do

ż

ylnego stosowania wła

ś

ciwych antybiotyków, a tak

ż

e skrupulatnej

obserwacji laryngologicznej, mog

ą

bowiem powsta

ć

wskazania do operacyjnego

otwarcia i opró

ż

nienia zatoki sitowej z tre

ś

ci ropnej. U dzieci starszych,

przedszkolaków i uczniów, zapalenia zatok przynosowych stanowi

ą

najcz

ę

stsz

ą

grup

ę

chorób, obejmuj

ą

cych układ oddechowy. Jakie s

ą

tego przyczyny?

Poza wy

ż

ej omówionymi warunkami anatomicznymi uwa

ż

a si

ę

,

ż

e czynnikami

sprzyjaj

ą

cymi s

ą

skrzywienia i deformacje Orzegrody nosa, odczyny alergiczne,

niekiedy niedobory odeorno

ś

ciowei przerost trzeciego migdałka, czyli adenoidu.

W

ś

ród głównych przyczyn zapalenia zatok przynosowych wymienia si

ę

: przemysłowe i

komunikacyjne zanieczyszcz

ę

23.

ma powietrza, przegrzane i nadmiernie wysuszone(przez c o)mieszkania,

przepełnione-do niedawna-przedszkola i szkoły oraz braki w nawykach
higienicznych, takich np.jak systematyczne uprawianie

ć

wicze

ń

i sportów, a

zwłaszcza w najwa

ż

niejszym-wydmuchiwania nosa. Klinicznie wyró

ż

nia si

ę

dwie

postacie zapalenia zatok przynosowych u dzieci: ostre, ropne zapalenie zatok i
przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Ostre ropne zapalenie zatok jest zwykle
kolejn

ą

faz

ą

ostrej infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Ostre zapalenie

zatok powoduj

ą

najcz

ęś

ciej chorobotwórcze bakterie o wła

ś

ciwo

ś

ciach wywoływania

ropnych stanów zapalnych. Choroba rozpoczyna si

ę

zwykle szybkim wzrostem

ciepłoty ciała, silnymi bolami głowy, nie zawsze zlokalizowanymi w rzucie
zaj

ę

tych zatok-zwłaszcza małe dzieci nie potrafi

ą

wskaza

ć

dokładnie miejsca

bol

ą

cego. Do tego mog

ą

doł

ą

czy

ć

si

ę

nudno

ś

ci, wymioty i znaczny niepokój

dziecka. Te ostatnie objawy s

ą

spowodowane odczynowym podra

ż

nieniem opon

mózgowa-rdzeniowych, poło

ż

onych blisko zatok. Rodziców i niekiedy lekarzy mo

ż

e

zmyli

ć

fakt,

ż

e po obfitym, wodnistym katarze fazy wirusowej, nos dziecka staje

si

ę

suchy, a nawet zupełnie dro

ż

ny. Dopiero wnikliwe badanie laryngologiczne

ujawnia istotne objawy miejscowe: obrz

ę

k i przekrwienie

ś

luzówki nosa, bolesno

ść

uciskow

ą

przy badaniu zatok szcz

ę

kowych, sitowych lub czołowych i niekiedy sk

ą

p

ą

wydzielin

ę

ropna-krwist

ą

w okolicach uj

ść

naturalnych zatok. Rozpoznanie

potwierdzaj

ą

wyra

ź

ne zmiany, które ujawnia badanie rentgenowskie, podwy

ż

szony

odczyn opadania krwinek, czyli 08, podwy

ż

szona liczba białych krwinek, czyli

leukocytów. U dzieci ostre, ropne zapalenie zatok, zwłaszcza zatok sitowych,
grozi powa

ż

nymi powikłaniami: zapaleniem opon mózgowa-rdzeniowych, zaka

ż

eniem

krwi i innymi. Jest wi

ę

c ci

ęż

k

ą

chorob

ą

ogóln

ą

.

Wymaga energicznego leczenia ogół.

jego antybiotykami o szerokim zakresie działania i podawania leków

działaj

ą

cych przeciwzapalnie. Je

ż

eli zastosowane leczenie nie przynosi po

żą

danej

szybkiej poprawy w ci

ą

gu 24 godzin, nale

ż

y rozwa

ż

y

ć

bezwzgl

ę

dn

ą

konieczno

ść

wykonania punkcji zatok szcz

ę

kowych łub innych zabiegów laryngologicznych.

Wcze

ś

nie rozpoznane i wła

ś

ciwie leczone ostre zapalenie zatok przynosowych u

dzieci ma dobre rokowanie. Dziecko po 10-14 dniach wraca do pełnego zdrowia-cho

ć

powinno nadal pozostawa

ć

pod obserwacj

ą

lekarsk

ą

jeszcze co najmniej przez

dalsze 3-8 tygodnie. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych u dzieci z wielu
cech chronicznej choroby ma tylko przewlekaj

ą

cy si

ę

niekiedy tgodniami czy

miesi

ą

cami przebieg. Pod wpływem leczenia, a niekiedy pod wpływem innych

korzystnych zmian w odporno

ś

ci dziecka, wszystkie objawy przewlekłego zapalenia

zatok mog

ą

si

ę

cofn

ąć

całkowicie. Przewlekłe zapalenie zatok pojawia si

ę

u

dzieci jednak znacznie cz

ęś

ciej ni

ż

wy

ż

ej opisana posta

ć

ostrego, ropnego

zapalenia. Przewlekłe zapalenie zatok wyst

ę

puje tak

ż

e najcz

ęś

ciej po ostrym,

wirusowym katarze nosa: ma jednak charakter mniej burzliwy i bardziej skryty.
Wywołuj

ą

go nieco inne bakterie chorobotwórcze-trudniejsze do zlikwidowania, bo

bardziej oporne na antybiotyki. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych mo

ż

e

prowadzi

ć

do odczynów zapalnych w oskrzelach, co sprzyja utrzymywaniu si

ę

napadów duszno

ś

ci w astmie oskrzelowej i obtaracyjnymzapaleaiu oskrzeli u

dzieci. W

ś

ród objawów klinicznych na pierwszy plan wysuwaj

ą

Bi

ę

, obecno

ść

ropnej

lub

ś

luzowa-ropnej wydzieliny w jamach Bosa, spływaj

ą

cej po tylnej

ś

cianie

gardła, okresowe bóle Oławy, skłonno

ść

do oddychania ustami oraz bardzo

charakterystyczny kaszel, wyst

ę

puj

ą

cy bezpo

ś

rednio po za

ś

ni

ę

ciu 9 ziecka i nad

ranem lub rano. Rentgenogramy zatok, które.

powinno si

ę

wykonywa

ć

tylko na zlecenie lekarza lecz

ą

cego, wykazuj

ą

ró

ż

nie

nasilone objawy w zatokach szcz

ę

kowych, sitowych i znacznie rzadziej w zatokach

czołowych. Wyniki bada

ń

morfologii krwi i 08 mog

ą

pozostawa

ć

w granicach normy.

W tej grupie dzieci cz

ęś

ciej istniej

ą

wskazania do wykonania punkcji zatok

szcz

ę

kowych dla celów równocze

ś

nie diagnostycznych i leczniczych. Punkcja zatok

szcz

ę

kowych wykonywana jest u dzieci nawet niekiedy w wieku przedszkolnym.

Istnieje taki pogl

ą

d w

ś

ród dorosłych,

ż

e jest to zabieg bardzo bolesny i

drastyczny. To bł

ę

dne przekonanie.

Dziecko do punkcji zatok zostaje przygotowane wst

ę

pnie lekiem

uspokajaj

ą

cym(doustnym lub bardzo rzadko iniekcyjnym), a nast

ę

pnie błona

ś

luzowa

nosa jest bardzo powoli i stopniowo dokładnie znieczulana miejscowo podobnie jak
to si

ę

dzieje w zabiegach dentystycznych. Po kilku minutach, kiedy lekarz dokona

znieczulenia, a dziecko nie czuje ju

ż

, gdy dotyka si

ę

jego noska, zostaje

wprowadzona do

ś

wiatła zatoki szcz

ę

kowej odpowiednio dobrana, niewielka igła.

Poprzez igł

ę

pobiera si

ę

z zatoki wydzielin

ę

, która przekazywana jest do bardzo

wa

ż

nych bada

ń

bakteriologicznych. Uzyskane z wydzieliny zatokowej badanie

bakteriologiczne cz

ę

sto ró

ż

ni si

ę

od posiewów otrzymanych z wymazów z nosa i

dlatego jest tak wa

ż

ne, bo daje podstawy do leczenia zaka

ż

enia błony

ś

luzowej

nosa i zatok odpowiednimi antybiotykami. Nast

ę

pnie do zatoki, przez t

ę

sam

ą

igł

ę

, wprowadzany jest-ogrzany do temperatury ciała-roztwór soli fizjologicznej,

wypłukuj

ą

cy patologiczn

ą

wydzielin

ę

z zatoki, natychmiast wydmuchiwan

ą

przez

pacjenta. Poniewa

ż

wydmuchiwanie rosa jest aktem czynnym i

ś

wiadomym, celowo nie

stosuje si

ę

narkozy do tego zabiegu. Punkcja zatok znacznie przyspiesza

wyleczenie i tylko u nielicznych dzieci musi by

ć

powtarzana kilkakrotnie. Po

ś

ród

antybiotyków, które s

ą

szeroko stosowane z dobrymi rezultatami w leczeniu

przewlekłego zapalenia zatok.znajduj

ą

si

ę

: amoksycylina, erytromycyna,

cefalosporyny. Doprewyniki przynosi tak

ż

e Biseptol i amoksycylina skojarzona z

kwasem klawulanowym. Warunkiem uzyskania trwałego wyleczenia, czy dłu

ż

ej

utrzymuj

ą

cej si

ę

poprawy, jest prowadzenie leczenia przeciwbakteryjnego przez

okres nie krótszy ni

ż

10 dni: niektórzy lekarze polecaj

ą

kontynuowa

ć

leczenie

przez 2-3 tygodnie. Warto, by o tym tak

ż

e wiedzieli rodzice i samowolnie nie

skracali kuracji. Przy uzyskanej wyra

ź

nej poprawie po zako

ń

czeniu podawania

antybiotyków, szczególnie u dzieci starszych, mo

ż

e by

ć

wskazane leczenie

fizykalne(solux)lub szczepienia wielowa

ż

nymi szczepionkami bakteryjnymi,

stosowanymi bezpo

ś

rednio miejscowo na

ś

luzówk

ę

nosa. Przy trudno

ś

ciach w

uzyskaniu poprawy lekarz laryngolog mo

ż

e wysun

ąć

wskazania do zabiegów maj

ą

cych

na celu popraw

ę

dro

ż

no

ś

ci nosa, takich jak: usuni

ę

cie trzeciego migdałka,

plastyczna operacja przegrody nosa itp. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
mo

ż

e by

ć

chorob

ą

nawracaj

ą

c

ą

-wskazane wi

ę

c jest systematyczne leczenie

laryngologiczne. Dzieci choruj

ą

ce na zapalenie zatok mog

ą

tak

ż

e by

ć

leczone w

uzdrowiskach klimatycznych, nie Mko w górach lab nad morzem, lecz w
miejscowo

ś

ciach suchych, zadrzewionych, a nawet na wsi, gdzie maj

ą

du

ż

o ruchu i

ś

wie

ż

ego powietrza.

Alergiczny nie

ż

yt nosa u dzieci.

Wraz z wdychanym powietrzem w obr

ę

b dróg oddechowych 4 ostaj

ą

si

ę

ró

ż

norodne

organiczne i nieorganiczne cz

ą

stki. Vddychaj

ą

c aspirujemy nie tylko tlen, azot i

par

ę

wodn

ą

, ale 14 k

ż

e bakterie, wirusy, zarodniki ple

ś

ni i grzybów, pyłki traw,

Wzewów i drzew oraz wszechobecne cz

ą

steczki kurzu, zaóeraj

ą

cegorównie

ż

nieorganiczne substancje stałe. 27 Ł.

Wi

ę

ksze cz

ą

steczki s

ą

wraz ze

ś

luzem do

ść

szybko usuwane z dróg

oddechowych. Natomiast małe cz

ą

steczki organiczne mog

ą

wnika

ć

w gł

ą

b przestrzeni

pod

ś

luzówkowychnosa, wywołuj

ą

c tam fizjologiczne procesy immunologiczne. W

aproszczeniu mo

ż

na przyj

ąć

,

ż

e fizjologiczna reakcja immunologiczna polega na

rozpoznaniu i unieczynnieniu przez czynniki wewn

ę

trzne, czyli przez

przeciwciała, niepo

żą

danych dla organizmu czynników zewn

ę

trznych, zwanych

antygenami. Je

ż

eli układ immunologiczny musi wyeliminowa

ć

chorobotwórcze

bakterie czy wirusy, to organizm na takie antygeny odpowiada objawami ogólnymi,
np.podwy

ż

szon

ą

ciepłot

ą

ciała, podwy

ż

szonym opadem(08)i innymi objawami

charakterystycznymi dla zapalenia. U ludzi zdrowych ogromna wi

ę

kszo

ść

antygenów

eliminowana jest przez układ immunologiczny bez

ż

adnych widocznych objawów ze

strony organizmu. U niektórych osób obserwuje si

ę

skłonno

ść

do alergii.

Alergia jest to wyst

ę

puj

ą

ca łodzianie nadwra

ż

liwo

ść

organizmu dziecka na wiele

ró

ż

nych antygenów zwanych alergenami, znajduj

ą

cych si

ę

zarówno w powietrzu, jak

i w pokarmach. Dla dzieci zdrowych-bez skłonno

ś

ci do odczynów alergicznych-

substancje te s

ą

zupełnie nieszkodliwe i oboj

ę

tne. U dziecka obci

ąż

onego

skłonno

ś

ci

ą

rodzinn

ą

do nadwra

ż

liwo

ś

ci na kontakty z alergenami inhalacyjnymi

lub pokarmowymi prowadzi to do uczulenia i wyst

ą

pienia alergicznych objawów

chorobowych w przewodzie pokarmowym, w drogach oddechowych lub na skórze.
Obecnie uwa

ż

a si

ę

,

ż

e odczyn alergiczny jest stanem zapalnym. Kontakt z

alergenami w bardzo krótkim czasie niemal natychmiast spowoduje,

ż

e w narz

ą

dzie

uczulonym, np.w nosie, wyst

ą

pi zwi

ę

kszona ilo

ść

bardzo aktywnych czynników,

w

ś

ród których najwa

ż

niejsza jest histamina. To wła

ś

nie histamina jest

odpowiedzialna za wiele objawów alergicznych, bowiem: .g rozszerza naczynia
krwiono

ś

ne i powoduje obrz

ę

k tkanek, g pobudza wydzielanie gruczołów surowiczych

i

ś

luzowych, zwi

ę

kszaj

ą

c ilo

ść

wydzieliny, g wywołuje skurcz oskrzeli, g

wywołuje

ś

wi

ą

d i pokrzywk

ę

skóry. Warto pami

ę

ta

ć

o działaniu histaminy i o

takich jej uci

ąż

liwych objawach alergicznych, jak: sw

ę

dzenie, kichanie, obfity,

wodnisty katar lub łzawienie, duszno

ść

w astmie uczuleniowej, niedro

ż

no

ść

nosa i

inne. Łatwo tak

ż

e zrozumie

ć

, dlaczego leki, które zmniejszaj

ą

lub blokuj

ą

aktywno

ść

histaminy, nosz

ą

nazw

ę

leków antyhis(aminowych. Alergia mo

ż

e ujawnia

ć

si

ę

w ró

ż

nej postaci i wła

ś

ciwie w ka

ż

dym wieku. Wiemy jednak,

ż

e pierwsze

objawy alergii cz

ę

sto pojawiaj

ą

si

ę

ju

ż

w okresie niemowl

ę

cym. W

ś

ród wielu

chorób alergicznych skóry i dróg oddechowych alergiczne nie

ż

yty nosa u dzieci

stanowi

ą

wa

ż

ny problem leczniczy. Alergiczny nie

ż

yt nosa charakteryzuje si

ę

napadowym, niepow

ś

ci

ą

gliwym kichaniem, obfit

ą

, wodnist

ą

wydzielin

ą

oraz

niedro

ż

no

ś

ci

ą

nosa. Mo

ż

e on by

ć

oddzieln

ą

chorob

ą

lub mo

ż

e towarzyszy

ć

innym

chorobom alergicznym, np.astmie oskrzelowej. Rozró

ż

nia si

ę

dwie postacie tej

samej choroby: sezonow

ą

i całoroczn

ą

. Sezonowy alergiczny nie

ż

yt nosa opisał po

raz pierwszy w 1810 r.angielski lekarz Bostock. Zaobserwował on,

ż

e@zyczyn

ą

choroby, powracaj

ą

cej okresowo w sezonie letnim 8 bmi samymi objawami, jest

ś

wie

ż

o skoszona trawa, co

ś

oprowadziło do pierwotnego okre

ś

lenia tej choroby

jako Qor

ą

czka sienna". Obecnie zespół objawów ocznych, noso@chi oskrzelowych,

spowodowanych pyłkami traw, krzewów ł drzew nosi miano pyłkowicy. Sezonowy
alergiczny nie

ż

yt nosa, czyli katar sienny-wyBł

ę

puj

ą

cyu dzieci samoistnie lub w

zespole objawów py(29.

kowicy-pojawia si

ę

tylko podczas kilku miesi

ę

cy wiosenna-letnich lub

letnio-jesiennych. W wielu krajach, w tym tak

ż

e i w Polsce, brak jest dokładnych

danych statystycznych co do cz

ę

sto

ś

ci wyst

ę

powania sezonowego, alergicznego

nie

ż

ytu nosa u dzieci. Badania prowadzone w Szwajcarii wykazuj

ą

,

ż

e w

ś

ród całej

populacji społecze

ń

stwa wzrasta liczba zachorowa

ń

na sezonowe nie

ż

yty nosa i

pyłkowice. Najcz

ęś

ciej na te choroby cierpi

ą

ludzie młodzi, mi

ę

dzy 15 a 24

rokiem

ż

ycia. Mi

ę

dzy 4-6 rokiem

ż

ycia pyłkowic

ę

rozpoznano u około LI'%badanych

dzieci. Wielu lekarzy zwraca uwag

ę

,

ż

e dzieci urodzone przez rodziców z

alergicznymi nie

ż

ytami nosa, astm

ą

oskrzelow

ą

lub egzem

ą

s

ą

80 razy bardziej

nara

ż

one na pojawienie si

ę

u nich nie

ż

ytu alergicznego nosa. Aczkolwiek podło

ż

e

genetyczne dla wyst

ą

pienia nie

ż

ytu nosa jest bardzo wa

ż

nym czynnikiem, to jednak

dziecko musi mie

ć

wielokrotne kontakN z jednym lub kilkoma alergenami. Dla

wyst

ą

pienia objawów choroby konieczne s

ą

dalsze kontakty

ś

luzówki nosa z

uczulaj

ą

cymi alergenami. W sezonowym alergicznym nie

ż

ycie błona

ś

luzowa nosa

reaguje głównie na sezonowe alergeny inhalacyjne. Nale

żą

do nich pyłki

kwitn

ą

cych drzew i krzewów, traw, zbó

ż

i chwastów oraz kwiatów. Ogrodowe kwiaty

ozdobne, np.ró

ż

e, kwitn

ą

ce od wczesnej wiosny do pó

ź

nej jesieni, zapylane s

ą

przez owady, a nie przez wiatr, dlatego uczulenie na pyłki tych ro

ś

lin wyst

ę

puj

ą

u dzieci niezwykle rzadko. Objawy choroby wyst

ę

puj

ą

do

ść

nagle i poza opisanym

ju

ż

wyciekiem wodnistej wydzieliny, kichaniem i niedro

ż

no

ś

ci

ą

nosa współistnie

ć

mo

ż

e

ś

wi

ą

d nosa i oczu oraz podniebienia i gardła. Dro

ż

no

ść

nosa jest znacznie

upo

ś

ledzona.

Dzieci skar

żą

si

ę

ponadto na złe samopoczucie, bóle głowy, a nawet nie dosłysz

ą

.

Rodzice obserwuj

ą

u dziecka zaburzenia snu i trudno

ś

ci w koncentracji uwagi. W

dni niepogodne, 30.

aeszczowe lub po kilkudniowym przebywaniu w pomieszczeniach zamkni

ę

tych

nasilenie objawów maleje. Leki antyhistaminowe, chocia

ż

łagodz

ą

objawy kataru

siennego, to jednak upo

ś

ledzaj

ą

nieco sprawno

ść

psychofizyczn

ą

pacjentów. Zbiega

si

ę

to zwykle z okresem wzmo

ż

onej nauki, przed zako

ń

czeniem roku szkolnego, jak

i z pełni

ą

tata, przeznaczon

ą

przecie

ż

na odpoczynek i regeneracj

ę

. Wraz z

nasłaniem wczesnej pory jesiennej objawy kataru alergicznego zwykle ust

ę

puj

ą

-nie

znaczy to jednak,

ż

e dziecko w przyszłym roku b

ę

dzie zdrowe. Dlatego te

ż

dziecko

cierpi

ą

ce na sezonowy, alergiczny nie

ż

yt nosa powinno by

ć

pod opiek

ą

alergologa.

Przeprowadzone testy skórne-zawsze w okresie bezobjawowym-identyfikuj

ą

na ogół

inhalacyjne alergeny sezonowego nie

ż

ytu nosa, co pozwala na zastosowanie

niekiedy skutecznego, wła

ś

ciwego leczenia odczulaj

ą

cego, przynosz

ą

cego dziecku

po pewnym czasie znaczne złagodzenie objawów choroby. Całoroczny alergiczny
nie

ż

yt nosa jest drug

ą

postaci

ą

alergicznych nie

ż

ytów nosa u dzieci. Objawy

choroby prowokowane s

ą

przez alergeny inhalacyjne, takie jak: sier

ść

zwierz

ą

t,

pióra, kurz domowy, roztocza, ple

ś

ni. Uwa

ż

a si

ę

,

ż

e roztocza(mikroskopijnej

wielko

ś

ci owady)i produkty ich odpadów s

ą

najsilniejszymi alergenami kurzu

domowego. Przewlekły, całoroczny nie

ż

yt nosa, szczególnie u niemów 141, mog

ą

niekiedy tak

ż

e wywoływa

ć

alergeny pokarmowe, 05, mleko krowie,

ż

ółtko, lub inne

substancje z otoczenia Bziecka, np.kosmetyki. Objawy tej postaci nie

ż

ytu nosa u

małych dzieci w pierwBzymokresie choroby mog

ą

by

ć

podobne do zwykłego kata 8 lub

do objawów pyłkowicy. Na plan pierwszy wysuwaj

ą

śę

,

ś

wi

ą

d noska, kichanie

napadowe, obfity, wodnisty wyciek wreszcie niedro

ż

no

ść

nosa. Nasilenie objawów

wyst

ę

puje zwykle w godzinach rannych.

Alergiczny katar nosa u wielu dzieci utrzymuje si

ę

przez cały rok - st

ą

d

okre

ś

lenie "nie

ż

yt

całoroczny".

Zespół objawów mo

ż

e nasila

ć

si

ę

w sezonach wilgotnej jesieni. Całoroczny nie

ż

yt

alergiczny nosa mo

ż

e by

ć

jedynym objawem alergii lub mo

ż

e towarzyszy

ć

innym

chorobom alergicznym dziecka, np.astmie oskrzelowej. Zmiana miejsca pobytu
dziecka czasami prowadzi do do

ść

szybkiego ast

ą

pieniaobjawów choroby. Testy

skórne wypadaj

ą

dodatnio z jednym lub wieloma alergenami inhalacyjnymi, a

niekiedy z alergenami pokarmowymi. Niekiedy katar alergiczny nosa ust

ę

puje

samoistnie w okresie pokwitania. W wi

ę

kszo

ś

ci przypadków dziecko wymaga

systematycznego leczenia specjał istycznego. Leczenie alergicznych nie

ż

ytów nosa

u dzieci mo

ż

e by

ć

prowadzone przez pediatr

ę

, alergologa lub laryngologa

dzieci

ę

cego. Na dobre efekty leczenia maj

ą

wpływ systematyczne badania lekarskie

i sumienno

ść

rodziców w stosowaniu zalece

ń

. Leczenie b

ę

dzie zmierzało w dwóch

kierunkach: g po pierwsze-powinny by

ć

poczynione próby post

ę

powania

profilaktycznego, nie dopuszczaj

ą

cego do wyst

ą

pienia objawów nie

ż

ytu, g po

drugie-przy istniej

ą

cych ju

ż

objawach nale

ż

y stosowa

ć

odpowiednie leki,

zmniejszaj

ą

ce aci

ąż

liwo

ść

choroby. Post

ę

powanie profilaktyczne polegaj

ą

ce na

eliminacji alergenów z otoczenia dziecka nie jest w praktyce proste. Ameryka

ń

scy

lekarze czynili próby

ś

cisłej klimatyzacji lub filtracji powietrza, ale metoda

ta nie mo

ż

e stanowi

ć

sposobu leczenia przez dłu

ż

szy czas, poza tym jest bardzo

kosztowna. W przypadku uczulenia na kurz lub roztocze lepsze rezultaty przynosi
systematyczne sprz

ą

tanie, odkurzanie, zmiana materacy i poduszek na higieniczne,

łatwe do mycia i czyszczenia. Mo

ż

na tak

ż

e stosowa

ć

preparaty antyroztoczowez

grupy owadobójczych. Unikanie sezonowych alergenów pyłkowych mo

ż

liwe byłoby

jedynie przy przenoszeniu dziecka w ró

ż

ne odległe re 32.

ą

jony klimatyczne, o

odmiennych okresach wegetacji ro

ś

lin pyl

ą

cych, co praktycznie w polskich

warunkach jest niewykona(08. W celach profilaktycznych podawane s

ą

dzieciom

odpowiednie preparaty doustne(rip. Zaditen)lub osłaniaj

ą

ce, rozpylane

bezpo

ś

rednio na błon

ę

ś

luzow

ą

nosa(np. Imał).

aby jednak spełniły one swoj

ą

profilaktyczn

ą

rol

ę

, powinny by

ć

podane dziecku

jeszcze w okresie bezobjawowym, czyli na 2-3 tygodnie przed sezonem pylenia.
Post

ę

powanie lecznicze-zawsze ustala lekarzl Stosuj

ą

c odpowiednie leki

antyhistaminowe, powinien okre

ś

li

ć

dawk

ę

leku, por

ę

jego stosowania, okres

podawania oraz uprzedzi

ć

rodziców o mo

ż

liwo

ś

ci wyst

ą

pienia objawów ubocznych,

jak np.senno

ść

czy sucho

ść

błon

ś

luzowych. U dzieci konieczne jest

ś

cisłe

przestrzeganie dawek-a to cz

ę

sto nie jest sumiennie przestrzegane przez

rodziców. Innym sposobem leczenia alergicznych nie

ż

ytów nosa test odczulanie,

czyli hyposensytzacja. Metod

ę

t

ę

mo

ż

na zaliczy

ć

zarówno do sposobów

profilaktycznych, jak i leczniczych. Najlepsze rezultaty osi

ą

ga si

ę

w leczeniu

sezonowych alergicznych nie

ż

ytów nosa, gdy znany alergen lub Orupa alergenów

prowokuj

ą

cych objawy s

ą

zawarte w szczeeioncestosowanej do odczulania. Nale

ż

y

pami

ę

ta

ć

,

ż

e w ka

ż

dym przypadku leczenie alereicznychkatarów nosa u dzieci

wymaga indywidualnego ustalenia wskaza

ń

co do rodzaju i sposobu stosowania leków

i mo

ż

e by

ć

prowadzone tylko pod nadzorem lekarzy. Niedoeuszczalnejest

wpuszczanie, na własn

ą

r

ę

k

ę

"ró

ż

nych, **wo dost

ę

pnych kropli do nosa-mog

ą

one

bowiem wy Woła

ć

w bardzo wra

ż

liwej błonie

ś

luzowej u dziecka alerOicznegoszereg

nieodwracalnych objawów, polegaj

ą

cych np. Pa uzale

ż

nieniu si

ę

od stosowanych

kropli(np.
XylometaZoliny), .

Wszyscy rodzice lub opiekunowie dzieci skłonnych do chorób alergicznych

powinny zapozna

ć

si

ę

z poradnikami omawiaj

ą

cymi zagadnienia teoretyczne i

praktyczne z zakresu alergii u dzieci.

Ostre zapalenie błony

ś

luzowej nosa.

Ostre zapalenie

ś

luzówki rosa-czyli katar-stanowi do

ść

wa

ż

ne zagadnienie

rodzinne i medyczne, głównie z powodu bardzo du

ż

ej cz

ę

sto

ś

ci wyst

ę

powania w

wieku dzieci

ę

cym. Choroba ta jest tak

ż

e nazywana "przezi

ę

bieniem"lub ostr

ą

infekcj

ą

górnych dróg oddechowych. Niekiedy objawom nosowym mog

ą

towarzyszy

ć

niewielkie objawy ogólne. Uwa

ż

a si

ę

,

ż

e ponad 808 populacji dzieci

ę

cej przebyło

raz lub wielokrotnie ostre zapalenie górnych dróg oddechowych. Im młodsze s

ą

dzieci, a ponadto przebywaj

ą

ce w skupiskach dzieci

ę

cych-w

ż

łobkach czy

przedszkolach, tym procent zachorowa

ń

jest wy

ż

szy. Nie ulega w

ą

tpliwo

ś

ci,

ż

e

dzieci cz

ęś

ciej zapadaj

ą

na ostry katar nosa ni

ż

doro

ś

li. W Stanach

Zjednoczonych ustalono,

ż

e niemal ka

ż

de dziecko do pierwszego roku

ż

ycia choruje

na, przezi

ę

bienie"

ś

rednio pi

ęć

razy w roku, podczas gdy dzieci starsze i doro

ś

li

jedynie około dwa razy rocznie. W naszym klimacie infekcje górnych dróg
oddechowych s

ą

najcz

ę

stsze w sezonach jesienno-zimowych. Nawrotowo

ść

ostrych

epizodów doprowadza niekiedy do tego,

ż

e dziecko jest ustawicznie przezi

ę

bione,

ma katar, pokasłuje, ma niedro

ż

ny nos, niekiedy stary podgor

ą

czkowe, pobolewa je

gardło, głowa lub ci

ą

gle nawraca zapalenie ucha

ś

rodkowego. Tak cz

ę

ste infekcje

nosa i górnych dróg oddechowych u małych dzieci nale

ż

y wi

ą

za

ć

z ró

ż

nymi

czynnikami, sprzyjaj

ą

cymi nawrotom choroby. Na pierwszym planie wymienione s

ą

pewne, jakby niekorzystne w tym wieku, odr

ę

bno

ś

ci anato 34.jjjczne nosa i zatok

przynosowych i niedostateczne jeszcze Xwcesy odporno

ś

ci miejscowej i ogólnej

niemowl

ę

cia i dziecg

ą

małego. Niekiedy nawracaj

ą

cym ostrym katarom sprzyjaj

ą

:

aler

ą

ja, awitaminozy(krzywica!), zaburzenia wchłaniania, złe warunki

ś

rodowiskowe i zaniedbania piel

ę

gnacyjna-higieniczne, a tak

ż

e choroby niedoborów

odporno

ś

ci, które na szcz

ęś

cie dotycz

ą

bardzo niewielkiej grupy dzieci.

Najistotniejsz

ą

i najwa

ż

niejsz

ą

jednak przyczyn

ą

powtarzania si

ę

katarów u

dzieci jest etiologia tego schorzenia. Ostry katar błony

ś

luzowej nosa i górnych

dróg oddechowych wywołuj

ą

bowiem liczne odmiany wirusów oddechowych. Jest to

bardzo du

ż

a grupa wirusów, do których zalicza si

ę

: wirusy grypy, wirusy

paragrypy, adenowirusy, oraz wyst

ę

puj

ą

ce najcz

ęś

ciej, bo blisko w 908 zaka

ż

e

ń

,

rhinowirusy. Wszystkie te zarazki zaka

ż

aj

ą

i mno

żą

si

ę

w komórkach nabłonka dróg

oddechowych. Rhinowirusy najch

ę

tniej i najszybciej odtwarzaj

ą

si

ę

w temperaturze

35'0, dlatego atakuj

ą

ś

luzówki nosa i gardła, i raczej nie wywołuj

ą

zapale

ń

dolnych dróg oddechowych, gdzie ciepłota jest wy

ż

sza. Natomiast wirusy grypy,

paragryWczy adenowirusy nie s

ą

tak wra

ż

liwe na wy

ż

sze, graniczne temperatury,

mog

ą

zatem by

ć

przyczyn

ą

zaka

ż

e

ń

oskrzeli i płuc Współczesna nauka o wirusach-

wirusologia-zbadała tu

ż

ró

ż

ne wła

ś

ciwo

ś

ci wirusów chorobotwórczych atakuj

ą

cych

człowieka. W szczególno

ś

ci rozpoznała drogi szerzenia si

ę

zała

ż

enia, a tak

ż

e

obronne reakcje immunologiczne ustroju na Ała

ż

enie. Wiele przebytych przez

dziecko zaka

ż

e

ń

wirusa Ach, jak np.ospa wietrzna czy odra, pozostawiaj

ą

w

organizmie na całe

ż

ycie wysoki stopie

ń

odporno

ś

ci. Jednak grupa Brusów

oddechowych cechuje si

ę

bardzo krótkim, zaledwie Włutygodniowym okresem

podwy

ż

szonej odporno

ś

ci, a co 9 P 8 sza, tak

ż

e bardzo du

żą

zmienno

ś

ci

ą

serologiczn

ą

. Wirus 9(9 Dy, dla przykładu, wywołuj

ą

c epidemiczne zaka

ż

enie dróg.

oddechowych, nie b

ę

dzie tym samym wirusem atakuj

ą

cym chorych w pierwszych

i ostatnich tygodniach epidemii. W jej ko

ń

cowej fazie, po kilku tygodniach, jest

to ju

ż

nieco inna zmutowana serologicznie odmiana tego zarazka. istnieje zatem

du

ż

a trudno

ść

w podwy

ż

szaniu odporno

ś

ci dziecka w drodze szczepie

ń

przeciw

zaka

ż

eniom wirusami grypy, rhinowirusami i innymi, zmiennymi serologicznie

wirusami oddechowymi. Tak

ż

e nie s

ą

znane jeszcze skuteczne substancje w rodzaju

antybiotyków, działaj

ą

ce "wirusobójczo"lub cho

ć

by hamuj

ą

co na rozwój i

rozmna

ż

anie si

ę

zarazków w nabłonku dróg oddechowych. Przytoczone tu czynniki i

zjawiska sprawiaj

ą

,

ż

e ostre wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych, bior

ą

ce

zwykle pocz

ą

tek od kataru nosa, s

ą

chorobami cz

ę

stymi i nawracaj

ą

cymi. W ci

ą

gu

jednego sezonu dziecko mo

ż

e chorowa

ć

wielokrotnie i cho

ć

objawy choroby b

ę

d

ą

zbli

ż

one, to rodzaj wirusa zaka

ż

aj

ą

cego mo

ż

e by

ć

za ka

ż

dym razem inny. Du

ż

ej

łatwo

ś

ci rozprzestrzeniania si

ę

infekcji w grupach dzieci

ę

cych sprzyja tak

ż

e

kropelkowa droga zaka

ż

enia. Okres wyl

ę

gania, czyli inkubacji, jaki upływa od

momentu wtargni

ę

cia wirusa do wyst

ą

pienia pierwszych objawów choroby, jest do

ść

krótki i np.dla rhinowirusów wynosi od 2 do 4 dni. Dziecko jest

ź

ródłem

zaka

ż

enia dla innych przez cały okres ostrych objawów choroby, podczas których

wirusy uwalniane s

ą

z zaka

ż

onych komórek. Charakterystycznymi objawami s

ą

:

obfita wodnista wydzielina z nosa, upo

ś

ledzenie dro

ż

no

ś

ci nosa, kichanie i

pokasływanie: starsze dzieci skar

żą

si

ę

na pobolewanie gardła. Nieznacznie

podwy

ż

szona ciepłota ciała pojawia si

ę

zwykle u małych dzieci. Niemowl

ę

ta z

powodu niedro

ż

no

ś

ci noska mog

ą

mie

ć

trudno

ś

ci ze ssaniem i spaniem. Ostre

wirusowe zapalenie

ś

luzówki nosa i górnych dróg oddechowych trwa od 4 do 7 dni.

Jest chorob

ą

o dobrym rokowaniu, ust

ę

puj

ą

c

ą

bez powikła

ń

u wi

ę

kszo

ś

ci

dzieci.wyst

ą

pienie w czasie infekcji, b

ą

d

ź

bezpo

ś

rednio po niej pawa

ż

nych

objawów ogólnych, takich jak: gor

ą

czka, bóle

ą

t

ęś

niowe, duszno

ść

, rozdra

ż

nienie

lub ci

ęż

ki stan dziecka, wskazuje na powikłania i na konieczno

ść

natychmiastowego psaj

ę

cia szerszych, klinicznych bada

ń

diagnostycznych. Do

cz

ę

stych, aczkolwiek do

ść

łagodnych powikła

ń

kataru nosa nale

ż

y zapalenie tr

ą

bki

słuchowej lub ucha

ś

rodkowego. Mimo,

ż

e rhinowirusy nie wywołuj

ą

zaka

ż

e

ń

dolnych

dróg oddechowych, to mog

ą

współistnie

ć

z innymi wirusami, a tak

ż

e mog

ą

torowa

ć

drog

ę

zaka

ż

eniom bakteryjnym, prowadz

ą

cym do zapale

ń

oskrzeli lub płuc. Czasami

po ostrym katarze nosa dochodzi do bakteryjnego, ropnego zapalenia zatok
przynosowych, lub zapalenia w

ę

złów chłonnych szyjnych. Nie wolno wi

ę

c

bagatelizowa

ć

kataru nosa u dzieci, zwłaszcza u małych niemowl

ą

t. Dziecko przez

kilka dni powinno pozostawa

ć

w domu.

Jednak pomieszczenie trzeba wietrzy

ć

i dobrze nawil

ż

y

ć

, a temperatura w pokoju

nie powinna przekracza

ć

Z(PC. Zbyt wysoka temperatura i sucho

ść

powietrza

podra

ż

niaj

ą

i tak ju

ż

chor

ą

, zmienion

ą

zapalnie

ś

luzówk

ę

nosa i gardła, powoduj

ą

zasychanie wydzieliny w strupy i utrudniaj

ą

gojenie. Dziecku nale

ż

y zapewni

ć

odpowiedni

ą

ilo

ść

płynów z nieco zwi

ę

kszon

ą

dawk

ą

witaminy O-do około 500

mg/dob

ę

. Rutynowe podawanie polopiryny "S"czy preparatów wapnia nie jest

konieczne. Poniewa

ż

najbardziej uci

ąż

liwym i dokuczliwym objawem jest

zatkany"nos, lekarz mo

ż

e zaleci

ć

stosowanie Bopll poprawiaj

ą

cych dro

ż

no

ść

nosa.

Jednak trzeba pami

ę

JB

ć

.

ż

e ten rodzaj miejscowego leczenia nie mo

ż

e przekra

ś

za

ć

2-3 dni. Objawy

nadmiernego wydzielania i zablokoAAnianoska łagodzi zakraplanie roztworu soli
fizjologicznej. Ae wszyscy pediatrzy pami

ę

taj

ą

o tym dobrym, łagodnym 9 ziałaniu

soli fizjologicznej. Dlatego warto mie

ć

stale t

ę

sól 8 swojej apteczce domowej.

Jałow

ą

, steryln

ą

sol

ą

fizjolo@czn

ą

mo

ż

na tak

ż

e przemywa

ć

i zakrapla

ć

oczy, a

wła

ś

ci.

wie spojówki, które zwykle w okresie kataru nosa s

ą

podra

ż

nione i łzawi

ą

.

W okresie ostrych objawów infekcyjnych nie nale

ż

y kontaktowa

ć

dziecka chorego ze

zdrowymil Jest to dla dzieci zdrowych najlepsza profilaktyka. Dzieci małe,
niemowl

ę

ta, a zwłaszcza wcze

ś

niaki, powinny by

ć

od pocz

ą

tku choroby obj

ę

te

opiek

ą

pediatryczn

ą

, a niekiedy tak

ż

e leczeniem laryngologicznym. Ostra infekcja

wirusowa górnych dróg oddechowych na ogół nie wymaga podawania antybiotyków.
Mog

ą

one by

ć

wskazane dopiero w przypadku wyst

ą

pienia wyra

ź

nych objawów powikła

ń

bakteryjnych.

Urazy nosa.

Krwawienia z nosa.

Ciała obce w nosie.

Urazy nosa, ciała obce w nosie, a tak

ż

e krwawienia z nosa u dzieci s

ą

zdarzeniami nieoczekiwanymi, nagłymi i powoduj

ą

zrozumiały niepokój samego

dziecka i jego otoczenia. Wydaje si

ę

zatem celowe zwrócenie uwagi rodzicom,

ż

e

istnieje mo

ż

liwo

ść

spokojnego i rozwa

ż

nego udzielenia pierwszej pomocy dziecku.

Urazy nosa w Urazy nosa zdarzaj

ą

si

ę

dzieciom w ka

ż

dym wieku, nawet w okresie

niemowl

ę

cym, kiedy małe, ruchliwe niemowl

ę

, cho

ć

by na minutk

ę

pozostawione bez

nale

ż

ytej opieki nierzadko wypada z wózka lub zsuwa si

ę

z tapczanu. Stawiaj

ą

ce

niepewnie pierwsze kroki i biegaj

ą

ce na o

ś

lep maluchy doznaj

ą

urazu nosa zwykle

przy utracie równowagi, padaj

ą

c na ró

ż

ne przedmioty-niekiedy bardzo

niebezpieczne-nieopatrznie pozostawione przez dorosłych lub rodze

ń

stwo. Starsze

dzieci, szczególnie chłopcy, nara

ż

aj

ą

si

ę

na urazy nosa w przeró

ż

nych

sytuacjach-od gry w piłk

ę

przez upadki z roweru, drzewa, płotu itp. Do

ść

cz

ę

st

ą

przyczyn

ą

urazów nosa u dzieci w wieku szkolnym s

ą

"zderzenia"dwoj 38.j

ą

lub

kilkorga dzieci.
Zrozumiałe jest,

ż

e wypadki komunika

ą

yjne stanowi

ą

tak

ż

e niemały procent urazów

nosa-wówczas jednak najcz

ęś

ciej urazy s

ą

rozległe i dotycz

ą

głowy lub iwarzo-

czaszki. Te dramatyczne sytuacje wymagaj

ą

od razu szybkiej pomocy pogotowia

ratunkowego i przewiezienia aztecka do wła

ś

ciwego oddziału chirurgicznego. O

urazie nosa mówimy wówczas, kiedy nie tylko naskórek jest otarty, ale kiedy
stłuczone s

ą

ko

ś

ci nosa. Je

ż

eli uraz zewn

ę

trzny był na tyle silny,

ż

e

przemie

ś

cił lub rozerwał tak

ż

e struktur

ę

wewn

ę

trzn

ą

nosa, pojawia si

ę

wówczas

krwawienie z(8100088. Poniewa

ż

ko

ś

ci nosa dziecka s

ą

bardzo niewielkie,

poł

ą

czone niezupełnie jeszcze zro

ś

ni

ę

tymi szwami z ko

ść

mi twarzy i chrz

ą

stkami

nosa, cała ta konstrukcja nosowa jest elastyczna i to powoduje,

ż

e pospolite

urazy nosa u dzieci rzadko prowadz

ą

do ci

ęż

kich złama

ń

i przemieszcze

ń

ko

ś

ci

nosa. Zwykle jest to p

ę

kni

ę

cie ko

ś

ci nosowej, niekiedy przemieszczenie chrz

ą

stki

przegrody nosa lub krwiak przegrody nosa. Jak powinni reagowa

ć

rodzice, gdy

dziecko ulegnie takiemu urazowi nosa? Miejsce otarcia naskórka na twarzy i nosie

powinno by

ć

przemyte wod

ą

utlenion

ą

(381, nast

ę

pnie osuszone czyst

ą

wat

ą

czy

gazikiem i posmarowane 18 wodnym roztworem gencjany lub zasypane Pabiamidem. Nie
Oale

ż

y otartego naskórka smarowa

ć

ma

ś

ciami, zawieraj

ą

cymi nawet antybiotyki.

Je

ż

eli przy urazie twarzy mogło mie

ć

4 ziecko kontakt z ziemi

ą

, nale

ż

y zgłosi

ć

si

ę

do lekarza, który Trawdzi aktualno

ść

szczepie

ń

przeciwt

ęż

cowych I Stopie

ń

krwawienia z jam nosa zale

ż

y od siły i rozległo

ś

ci urazu. Zwykle gro

ź

niejsze

jest takie krwawienie, kiedy krew 98 zecieka do gardła-u małych dzieci mo

ż

e to

grozi

ć

zachły

ś

@

ę

ciem, czyli zaaspirowaniem krwi do krtani i tchawicy, co mo

ż

e

doprowadzi

ć

do blokady dolnych dróg oddechowych. Ale wolno zatem kła

ść

dziecka(niemowl

ę

)w pozycji płaskiej, 08 plecach, lecz nale

ż

y uło

ż

y

ć

na brzuszku

lub boku, z nieP ni

ż

ej uło

ż

on

ą

główk

ą

. Starsze dzieci powinny pozostawa

ć

.

w pozycji pionowej-stoj

ą

cej lub siedz

ą

cej-i by

ć

skłaniane do czynnego

wydmuchiwania skrzepów krwi z nosa. Po urazie wywołuj

ą

cym krwawienie z nosa

dziecko powinno jak najszybciej trafi

ć

do lekarza laryngologa. Lekarz zdecyduje,

czy s

ą

potrzebne rentgenowskie badania ko

ś

ci nosa i czaszki oraz asfalt, czy i

kiedy trzeba b

ę

dzie nastawi

ć

ko

ś

ci nosa lub zastosowa

ć

inne leczenie. Okre

ś

li

tak

ż

e terminy bada

ń

kontrolnych.

Zdarza si

ę

,

ż

e dziecko po doznanym urazie nosa krwawiło nieznacznie, czuło si

ę

bardzo dobrze, nie było wi

ę

c badane laryngologicznie. Jednak po 2-3 dniach

skar

ż

y si

ę

na ból głowy, nosa i zaczyna gor

ą

czkowa

ć

. Pojawia si

ę

przykry objaw

niedro

ż

no

ś

ci nosa.

S

ą

to oznaki zaka

ż

enia jego wewn

ę

trznych tkanek.

Najcz

ęś

ciej dochodzi do zropienia krwiaka przegrody nosa. Jest to powikłanie

niebezpieczne-grozi bowiem zapaleniem opon mózgowa-rdzeniowych, zaka

ż

eniem krwi

oraz zniszczeniem chrz

ą

stek przegrody nosa i du

ż

ym zniekształceniem,

zagadni

ę

ciem si

ę

jego nasady. Stan ten wymaga leczenia szpitalnego.

Je

ż

eli nie było ostrych powikła

ń

, niekiedy rodzice z dzieckiem zgłaszaj

ą

si

ę

do

lekarza pó

ź

niej-po paru tygodniach-kiedy pojawi si

ę

skrzywienie grzbietu nosa

lub zaburzenie jego dro

ż

no

ś

ci. S

ą

to pó

ź

ne objawy pourazowe, wymagaj

ą

ce z reguły

ju

ż

powa

ż

niejszych, ni

ż

nastawienie nosa, operacyjnych zabiegów plastycznych.

Wszystko to skłania do ustalenia zasady,

ż

e: Ka

ż

dy uraz nosa u dziecka,

zwłaszcza gdy wywołał krwawienie, powinien by

ć

leczony przez lekarza

laryngologa. I od tej zasady nie powinno by

ć

odwołania.

Krwawienia z nosa u dzieci, nazywane cz

ę

sto krwotokami mog

ą

by

ć

zupełnie

sporadyczne, przypadkowe lub mog

ą

mie

ć

charakter nawracaj

ą

cy. Zale

ż

y to w

głównej mierze od przyczyn wywołuj

ą

cych krwawienie. Przyczyny te dzielimy na

ogólne i miejscowe.
40.

Do przyczyn ogólnych zalicza si

ę

ostre choroby zaka

ź

ne, gryp

ę

,

nadci

ś

nienie, choroby krwi(skazy krwotoczne)itp. Do przyczyn miejscowych nale

żą

urazy nosa, zaka

ż

enia ropne

ś

luzówki nosa, zapalenia zatok przynosowych, ciała

obce w nosie itp. Istnieje tak

ż

e pewna grupa dzieci, u których krwotoki z nosa

powtarzaj

ą

si

ę

do

ść

cz

ę

sto i to wła

ś

ciwie bez zwi

ą

zku z przyczynami ju

ż

tu

wymienionymi. U dzieci tych obserwujemy bardzo powierzchowny przebieg splotu
małych t

ę

tniczek w charakterystycznym miejscu

ś

luzówki przegrody nosa, do

ść

blisko przedniej cz

ęś

ci nosa, naprzeciw skrzydełek nosa. Powierzchownie poło

ż

one

t

ę

tniczki łatwo ulegaj

ą

uszko

ś

zeniu. Wystarczy nieco wi

ę

kszy wysiłek,

kichni

ę

cie, potarcie nosa r

ę

k

ą

, potarcie nosem w nocy o poduszk

ę

, aby t

ę

tniczki

uległy przerwaniu i zacz

ę

ły krwawi

ć

. Cechami charakterys*carymikrwawienia z tego

splotu t

ę

tniczek s

ą

, nagłe wy 8 ł 4 bowaniekrwawienia, zwykle z tej samej Jamy

nosa, samoistne ust

ę

powanie krwawienia, mo

ż

liwo

ś

ci nawrotów. Przy 9

ę

stym

powtarzaniu si

ę

krwawie

ń

mo

ż

e doj

ść

do wtórnej Wemii, z czego nie zawsze zdaj

ą

sobie spraw

ę

rodzice. 41.

Zasady prawidłowego post

ę

powania przy krwawieniach z nosa u dzieci

przedstawia tabelka.Prawidłowe i nieprawidłowe post

ę

powanie przy krwawieniach z

nosa u dzieci.DOBRZE.

e Pozycja siedz

ą

ca. Głowa przechylona lekko do przodu. Wydmuchiwanie

skrzepów krwi z krwawi

ą

cej jamy nosa, przyci

ś

ni

ę

cie skrzydełka nosa do przegrody

nosa(przez 5 minut. Zało

ż

enie tamponu z waty nas

ą

czonej 0, 11 Xylometasolin

ą

lub

Rhinophenasolem, utrzymanie tamponu w nosie przez około jedn

ą

godzin

ę

,

obowi

ą

zkowe usuni

ę

cie tamponu przez wydmuchanie nosa. Zachowanie spokoju i

rozwagi.

Ź

le.

Pozycja le

żą

ca.

Głowa pochylona do tyłu.
Niewydmucbiwanie nosa.
Zimne kompresy na kark, wycieranie nosa mokrymi r

ę

cznikami. Objawianie l

ę

ku,

niepokoju działania chaotyczne, niekonsekwentnie.Dzieci z powtarzaj

ą

cymi si

ę

krwawieniami z nosa powinny by

ć

poddane badaniu pediatrycznemu lub

laryngologicznemu. Musz

ą

by

ć

bowiem bezwzgl

ę

dnie ustalone przyczyny krwawienia i

prawidłowe ich leczenie. Ciała obce w nosie i-Dzieci w wieku od 2 do 5-6 lat, a
nawet niekiedy i starsze, skłonne s

ą

do wkładania do nosa ró

ż

nych przedmiotów:

koralików, guzików, nasion fasoli i grochu, zwitków papieru itp. Wiele dzieci
nie pami

ę

ta nawet o tym zdarzeniu, czyni to bowiem prawie bezwiednie, niektóre

za

ś

42.łoj

ą

si

ę

powiedzie

ć

o tym rodzicom.

Dlatego niekiedy ciało obce zalega do

ść

długo w nosie, powoduj

ą

c zaka

ż

enie

ś

luzówki nosa. Pojawia si

ę

wówczas niedro

ż

no

ść

zablokowanego nozdrza oraz wyciek

ropny, ropna-krwisty, cz

ę

sto cuchn

ą

cy. Jedynym i wła

ś

ciwym post

ę

powaniem-

niezale

ż

nie od czasu, jaki upłyn

ą

ł od wprowadzenia ciała obcego do nosa jest

usuni

ę

cie tego przedmiotu z jamy nosa. Mo

ż

e tego dokona

ć

tylko lekarzl Rodzicom

nie wolno podejmowa

ć

próby usuwania ciała obcego twardego, całkowicie skrytego w

jamie nosa, zarówno spostrze

ż

onego natychmiast po wło

ż

eniu, jak i długo ju

ż

zalegaj

ą

cego. Rodzice mog

ą

próbowa

ć

usun

ąć

ś

wie

ż

o wprowadzone i widoczne

cz

ęś

ciowo zwitki papieru, g

ą

bki lub szmatki. Mo

ż

na próbowa

ć

skłoni

ć

dziecko do

wydmuchni

ę

cia ciała obcego. Je

ż

eli jednak to nie daje po

żą

danego rezultatu,

dziecko powinno znale

źć

si

ę

na ostrym dy

ż

urze laryngologicznym. W ubiegłym roku

usuwałam z nosa IO-letniego miłego chłopca mał

ą

, okr

ą

gł

ą

bateri

ę

, któr

ą

stosuje

si

ę

do elektronicznych zegarków lub komputerków. Jest to bardzo niebezpieczne

ciało obcel Bateria zawiera bowiem

ż

r

ą

ce substancje ługowe, które ju

ż

po bardzo

krótkim czasie powoduj

ą

oparzenie chemiczne

ś

luzówki, a nawet chrz

ą

stki

przegrody nosa. Lekarze stale apeluj

ą

do rodziców i opiekunów, by zwracali

wi

ę

ksz

ą

uwag

ę

na to, jakimi przedmiotami bawi

ą

si

ę

małe dzieci. Uchroniłoby to

wiele z nich od przykrego stresu-usuwania zaklinowanego, długo zalegaj

ą

cego

ciała obce w nosie.


Grypa.

Co roku niemal, jesieni

ą

lub zim

ą

, przez Polsk

ę

, Europ

ę

, 4 niekiedy nawet przez

ś

wiat przechodzi fala zachorowa

ń

na gryp

ę

. Po raz pierwszy wirus grypy został

wyizolowany 81933 r.
Otrzymał nazw

ę

wirusa grypy typu A.

W odst

ę

pach 43*.

kilkuletnich-w 1940 r.i w 1949 r.-odkryto nast

ę

pne typy serologiczne

wirusów grypy B i 0. Najgro

ź

niejsze epidemie, lub nawet pandemi

ę

, wywołuje wirus

grypy typu A. Ta odmiana wirusa atakuje nie tylko ludzi, ale tak

ż

e

ś

winie,

konie, dzikie i domowe ptactwo, małpy itd. Od lat w wielu krajach prowadzone s

ą

intensywne badania laboratoryjne nad sposobami walki z gryp

ą

, ale efekty tych

bada

ń

ci

ą

gle nie s

ą

wystarczaj

ą

co skuteczne. Współczesna medycyna nadal nie

dysponuje lekami antywirusowymi, niszcz

ą

cymi wirusy lub hamuj

ą

cymi ich rozwój i

które jednocze

ś

nie byłyby bezpieczne dla komórek i tkanek człowieka. Skuteczno

ść

produkowanych szczepionek jest tak

ż

e nadal ograniczona. Wirus grypy po wywołaniu

epidemii ma niezwykł

ą

zdolno

ść

przekształcania si

ę

, zwan

ą

"zmienno

ś

ci

ą

antygenow

ą

"Inaczej mówi

ą

c, to ten sam, ale nie taki sam wirus wywołuje epidemie

w kolejnych latach. Trzeba wi

ę

c pami

ę

ta

ć

,

ż

e przebycie grypy lub pobranie

szczepionki przeciwgrypowej wyzwala w ustroju wzrost odporno

ś

ci przeciw tym

zarazkom zaledwie na kilka tygodni. Ta krótkotrwała odporno

ść

chroni nas od

powtórnego zaka

ż

enia podczas tej samej epidemii-co pozwala na samoistne jej

wyga

ś

ni

ę

cie-i ma bardzo wa

ż

ne epidemiologiczne znaczenie. Grypa jest chorob

ą

wirusow

ą

przebiegaj

ą

c

ą

najcz

ęś

ciej w

ś

ród objawów ostrego zapalenia dróg

oddechowych. U dzieci obserwujemy ostre zapalenie

ś

luzówki nosa i gardła,

rzadziej zapalenia krtani i tchawicy oraz oskrzeli. Grypa wyst

ę

puje w ka

ż

dym

wieku-najcz

ęś

ciej nara

ż

one s

ą

na ni

ą

dzieci przebywaj

ą

ce w

ż

łobkach,

przedszkolach i szkołach. W porównaniu z innymi chorobami wirusowymi okres
wyl

ę

gania grypy jest bardzo krótki-od kilkunastu godzin do 2-3 dni. Zaka

ż

enie

szybko przenosi si

ę

drog

ą

kropelkow

ą

.

St

ęż

enie wirusa w wydzielinie

ś

luzowej podczas kichania i kaszlu jest bardzo

du

ż

e. Jedno chore dziecko mo

ż

e sta

ć

si

ę

obfitym

ź

ródłem zaka

ż

enia dla całej

grupy dzieci. Kropelki.

wydzieliny chorego, zaka

ż

onego wirusem dostaj

ą

si

ę

wraz z wdychanym

powietrzem do dróg oddechowych zdrowego i osiadaj

ą

na

ś

luzówce nosa, gardła,

krtani i tchawicy. Rozpoczyna si

ę

natychmiastowa inwazja wirusa, który mno

ż

y si

ę

w komórkach nabłonka dróg oddechowych. Bardzo szybko w ci

ą

gu około 6 godzin-

nabłonek migawkowy zostaje niekiedy niemal w cało

ś

ci zniszczony. Jest to

szczytowa faza choroby.
Namno

ż

one wirusy po kilku lub kilkunastu dniach-na skutek wytworzonej, typowo

swoistej, odporno

ś

ci-znikaj

ą

z ustroju. Rozpoczyna si

ę

okres zdrowienia i

regeneracji nabłonka oddechowego. Mo

ż

e jednak si

ę

zdarzy

ć

,

ż

e w tym okresie

dojdzie do zaka

ż

enia dróg oddechowych bakteriami chorobotwórczymi, powoduj

ą

cymi

niekiedy bardzo ci

ęż

kie powikłania pogrypowe. Klinicznie grypa u dzieci

przebiega podobnie jak u ludzi dorosłych. Populacje dzieci

ę

ce choruj

ą

nieco

wcze

ś

niej, poprzedzaj

ą

c szczyt epidemiologiczny: dotyczy to zwłaszcza dzieci

najmłodszych. Pocz

ą

tek choroby jest nagły, ostry.

Pojawiaj

ą

si

ę

dreszcze, bóle głowy, bóle mi

ęś

niowe, a tak

ż

e stawowe oraz do

ść

szybko narasta ciepłota ciała do 396-4(PC. Dziecko staje si

ę

rozdra

ż

nione, a

nast

ę

pnie apatyczne, senne, traci łaknienie, a nawet niekiedy niech

ę

tnie pije.

Podczas tych ci

ęż

kich, ogólnych objawów toksycznych u wielu dzieci wyst

ę

puje

obfite, niepokoj

ą

ce rodziców i dziecko, krwawienie z nosa. Pojawia si

ę

tak

ż

e

łzawienie, kichanie i suchy, m

ę

cz

ą

cy kaszel. Okres gor

ą

czkowy w niepowikłanej

grypie trwa u dzieci około 5-6 dni, tj.o 2-3 doby dłu

ż

ej ni

ż

u dorosłych.

Nast

ę

pnie rozpoczyna si

ę

okres rekonwalescencji, z typowym dla tej choroby

osłabieniem, trwaj

ą

cym 10-14 dni, a niekiedy nawet i dłu

ż

ej. Powikłania grypy u

dzieci zdarzaj

ą

si

ę

w przybli

ż

eniu w jednym przypadku na 100 zachorowa

ń

.

Najcz

ęś

ciej s

ą

to bakteryjne zapalenia płuc, ale zdarzaj

ą

si

ę

te

ż

grypowe

zapalenia mi

ęś

nia sercowego-wymagaj

ą

ce leczenia kardiolo.

gicznego.

Grup

ą

o szczególnie du

ż

ym ryzyku powikła

ń

s

ą

noworodki(zwłaszcza wcze

ś

niaki)i

niemowl

ę

ta oraz dzieci z przewlekłymi chorobami dróg oddechowych, np.z astm

ą

alergiczn

ą

. Ze wzgl

ę

du na brak leków przeciwwirusowych w leczeniu grypy nie

utraciły znaczenia tradycyjne formy leczenia objawowego. Na pierwszym miejscu
nale

ż

y wymieni

ć

ziołowe

ś

rodki napotne: kwiat lipy, sok z malin i zioła

wykrztu

ś

ne: prawo

ś

laz, tymianek, olejki eteryczne-sosnowy, eukaliptusowy itp. W

celu obni

ż

enia ciepłoty ciała mo

ż

na stosowa

ć

tak

ż

e preparaty Paracetamolu lub

rzadziej Polopiryny-w małych dawkach i przez krótki czas. Witamin

ę

O nale

ż

y

stosowa

ć

z umiarem-podawanie bardzo du

ż

ych dawek witaminy O nie zmniejsza

objawów choroby. Dzieciom nale

ż

y zapewni

ć

przede wszystkim spokój, nie zmasza

ć

do zjadania posiłków w cało

ś

ci, jedynie nakłania

ć

do cz

ę

stego picia, najlepiej

płynów oboj

ę

tnych, niegazowarych. Pokój, w którym przebywa chore dziecko,

powinien by

ć

okresowo przewietrzany, a temperatura powietrza nie powinna

przekracza

ć

20-210 i zawiera

ć

znaczny stopie

ń

wilgotno

ś

ci. Nie mamy w

ą

tpliwo

ś

ci,

ż

e dziecko chore na gryp

ę

, niezale

ż

nie od wieku, a wi

ę

c nawet to starsze, u

którego przebieg choroby bardziej zbli

ż

a si

ę

do przebiegu u ludzi dorosłych,

wymaga troskliwej opieki matki. Zatem choroba ta mo

ż

e stanowi

ć

podstaw

ę

do

zwolnienia matki, lub innych opiekunów, z pracy nawet na okres 2-3 tygodni. Czy

słuszne jest poddawanie dzieci szczepieniom przeciwgrypowym? Jest to najcz

ę

stsze

pytanie zadawane lekarzom przez rodziców. Odpowied

ź

jest zło

ż

ona.

Podstawowym problemem jest wiek dziecka.
W pierwszym roku

ż

ycia dziecko ma

ś

ci

ś

le okre

ś

lony, kalendarz"bardzo wa

ż

nych

szczepie

ń

ochronnych. Ten cykl szczepie

ń

poparty badaniami naukowymi-uwzgl

ę

dnia

i dokładnie okre

ś

la wydolno

ść

układu odporno

ś

ciowego niemowl

ę

cia. A wi

ę

c nie

powinno si

ę

ju

ż

niczym zakłóca

ć

tego rytmu szczepie

ń

. 46.

Nie mo

ż

na nakłada

ć

na system immunologiczny małego dziecka zada

ń

ponad

miar

ę

. Dlatego wszelkie dodatkowe szczepionki zarówno bakteryjne, jak i

przeciwgrypowe mo

ż

na stosowa

ć

u niemowl

ą

t po zasi

ę

gni

ę

ciu porady u lekarza

pediatry. U dzieci starszych szczepienia przeciwgrypowe mog

ą

by

ć

wskazane w

wybranych grupach, np.u dzieci z alergi

ą

dróg oddechowych lub u dzieci

trenuj

ą

cych ró

ż

ne dyscypliny sportowe. Szczepienia s

ą

sezonowe i powinny

poprzedza

ć

przewidywany okres epidemiczny o około 6-8 tygodni. Najwła

ś

ciwszym

terminem szczepie

ń

przeciwgrypowych dla dorosłych i dla dzieci wydaje si

ę

by

ć

w

naszym klimacie do

ść

krótki czas: od połowy lub ko

ń

ca wrze

ś

nia do pierwszej

połowy listopada. Szczepienia przeciwgrypowe trzeba co rok powtafZB

Ć

.

Szczepienie nie mo

ż

e mie

ć

miejsca w

ż

adnym wypadku ju

ż

podczas epidemii grypy.

Dziecko nara

ż

one bowiem na pemoobjawow

ą

chorob

ę

musi mie

ć

mo

ż

liwo

ść

uruchomienia

jakby, w cało

ś

ci"układu immunologicznego w celu jej zlikwidowania. Jest wi

ę

c

zrozumiałe,

ż

e w tym samym czasie układ ten nie powinien by

ć

anga

ż

owany do

innych celów, czyli nie powinien by

ć

"zmuszany"do wytwarzania odporno

ś

ci na

zastosowan

ą

szczepionk

ę

. Powinni to rodzice zrozumie

ć

.

Rozdział 2.

GARDŁO.

Anatomia gardła.

Rozmieszczenie migdałków oraz ich rola w procesach odporno

ś

ci.

Gardło jest rozległ

ą

przestrzeni

ą

anatomiczn

ą

, przez któr

ą

przebiegaj

ą

dwie

drogi: oddechowa i pokarmowa. Prawidłowe funkcjonowanie obu tych dróg jest
mo

ż

liwe dzi

ę

ki specjalnej budowie mi

ęś

niówki gardła. W czasie połykania skurcz

tych mi

ęś

ni zamyka dost

ę

p do cz

ęś

ci nosowej, a k

ę

s pokarmowy zostaje skierowany

do przełyku. Mi

ęś

nie gardła, a zwłaszcza podniebienie mi

ę

kkie, odgrywaj

ą

tak

ż

e

wa

ż

n

ą

rol

ę

w artykulacji mowy. Budowa gardła w Gardło podzieli

ć

mo

ż

na na trzy

odr

ę

bne obszary: gardło górne, gardło

ś

rodkowe, gardło dolne. Ilustruje to ryc.

5.
Gardło górne nie jest widoczne przez otwarte usta, poniewa

ż

znajduje si

ę

wysoko

ponad podniebieniem mi

ę

kkim. Jest dalszym ci

ą

giem jam nosa-dlatego te

ż

nazywa

si

ę

nosa-gardłem. Jest to bardzo wa

ż

na przestrze

ń

.

Jej dro

ż

no

ść

warunkuje dobry przepływ powietrza z nosa do dalszych cz

ęś

ci gardła

i dolnych dróg oddechowych. Na bocznych

ś

cianach gardła górnego zlokalizowane s

ą

uj

ś

cia tr

ą

bek słuchowych. Wokół uj

ść

tych tr

ą

bek znajduj

ą

si

ę

niewielkie

migdałki przytr

ą

bkowe. Tr

ą

bki słuchowe ł

ą

cz

ą

jamy b

ę

benkowe ucha

ś

rodkowego ze

ś

wiatem zewn

ę

trznym-s

ą

wi

ę

c 48.bezpo

ś

rednio odpowiedzialne za stan słuchu.

Ich rol

ę

omówimy szerzej w dalszych rozdziałach.

Na stropie gardła górnego w wieku dzieci

ę

cym znajduje si

ę

migdałek gardłowy,

zwany równie

ż

adenoidem lub trzecim migdałkiem. Gardło

ś

rodkowe jest

przestrzeni

ą

bardzo dobrze widoczn

ą

przez otwart

ą

jam

ę

ustn

ą

(ryc. 5).

Zawiera si

ę

mi

ę

dzy podniebieniem mi

ę

kkim a nasad

ą

j

ę

zyka. Na bocznych

ś

cianach

gardła

ś

rodkowego zlokalizowane s

ą

migdałki podniebienne. W gardle

ś

rodkowym

krzy

ż

uje si

ę

droga oddechowa z drog

ą

pokarmow

ą

.Gardło dolne le

ż

y poni

ż

ej nasady

j

ę

zyka i si

ę

ga gł

ę

boko a

ż

do przełyku i górnej kraw

ę

dzi krtani. Na nasadzie

j

ę

zyka znajduje si

ę

migdałek j

ę

zykowy.

Gardło dolne jest trudno dost

ę

pne do badania.

Lekarz laryngolog bada te przestrzenie przy u

ż

yciu specjalnych przyrz

ą

dów

o

ś

wietlaj

ą

cych.

Migdałki w Bogato rozwini

ę

ta tkanka migdałkowa, czyli limfoepitelialna,

zbli

ż

ona budow

ą

do w

ę

złów chłonnych, nadaje gardłu specjalny charakter. Wiele

chorób gardła u dzieci lokalizuje si

ę

najcz

ęś

ciej w migdałkach. Wszystkie

skupiska tkanki migdałkowej nosz

ą

nazw

ę

pier

ś

cienia Waldeyera, poniewa

ż

s

ą

umieszczone jakby okr

ęż

nie w przestrzeni gardłowej. Od tyłu i góry le

żą

: adenoid

i migdałki przytr

ą

bkowe.

Po bokach s

ą

symetrycznie umieszczone migdałki podniebienne. Na nasadzie j

ę

zyka,

a wi

ę

c od przodu, znajduje si

ę

migdałek j

ę

zykowy. Cały układ migdałkowy gardła

stanowi odr

ę

bn

ą

jednostk

ę

czynno

ś

ciow

ą

. Zadaniem tego układu s

ą

funkcje obronne,

immunologiczne.
Tkanka migdałkowa, dzi

ę

ki produkcji zawartych w niej limfocytów, wytwarza

immunoglobuliny, czyli białkowe substancje odporno

ś

ciowe, kr

ążą

ce we krwi

dzieci. Białka te nosz

ą

nazw

ę

przeciwciał.

Migdałki pier

ś

cienia Waldeyeras

ą

pobudzane do produkcji przeciwciał, poniewa

ż

nieustannie kontaktuj

ą

si

ę

z ró

ż

nymi substancjami wnikaj

ą

cymi do dróg

oddechowych i pokarmowych. W okresie noworodkowym i wczesnoniemowl

ę

cym tkanka

limfoepitelialra jest immunologicznie bierna, nieczynna. W miar

ę

wzrostu dziecka

nieuniknione staj

ą

si

ę

kontakty z ro

ż

nymi szkodliwymi czynnikami, szczególnie z

zaka

ż

eniami wirusowymi i bakteryjnymi. Uwa

ż

a si

ę

,

ż

e w wieku dzieci

ę

cym kontakty

z antygenami wirusowymi i bakteryjnymi prowadz

ą

do rozrostu czynno

ś

ciowego

skupisk tkanki migdałkowej. Najwcze

ś

niej rozwija si

ę

trzeci migdałek, czyli

adenoid, spostrzegany ju

ż

u dzieci w wieku jednego roku jako do

ść

du

ż

e skupisko

tej tkanki. U niektórych dzieci trzeci migdałek mo

ż

e osi

ą

ga

ć

bardzo du

ż

e

rozmiary, staj

ą

c si

ę

przyczyn

ą

niedro

ż

no

ś

ci nosa i tr

ą

bek słuchowych. W wieku

pokwitania adenoid zwykle samoistnie ulega niemal całkowitemu zanikowi. Podobny
cykl naturalnego, czyli fizjologicznego rozrostu i zanikania obserwuje si

ę

w

migdałkach podniebiennych. 50.

Najwi

ę

kszy ich przerost wyst

ę

puje mi

ę

dzy 3 a 9 rokiem

ż

ycia. w tym wieku

około 608 dzieci ma wyra

ź

nie widoczne migdałki podniebienne, wystaj

ą

ce z łuków

podniebiennych do cie

ś

ni gardła

ś

rodkowego. Nawet mama mo

ż

e je łatwo

zaobserwowa

ć

, je

ś

li od czasu do czasu ogl

ą

da gardło swojemu dziecku. Zauwa

ż

a

wówczas,

ż

e wraz ze wzrostem dziecka powi

ę

kszaj

ą

si

ę

tak

ż

e dwa boczne migdałki

podniebienne. Najcz

ęś

ciej nie oznacza to choroby.

Jednak nadmierna wielko

ść

migdałków podniebiennych mo

ż

e by

ć

przyczyn

ą

zaburze

ń

mowy, a tak

ż

e upo

ś

ledzonej dro

ż

no

ś

ci dróg oddechowych, szczególnie w nocy. W

okresie pokwitania wielko

ść

migdałków podniebiennych wyra

ź

nie si

ę

zmniejsza.

Powi

ę

kszenie migdałków z pier

ś

cienia Waldeyera w wieku dzieci

ę

cym obserwowano

ju

ż

od bardzo dawna. Jednak bardzo długo, bo niemal do łat ostatnich, medycyna

nie potrafiła dokładnie prze

ś

ledzi

ć

funkcji tkanki migdałkowej. Opieraj

ą

c si

ę

na

obserwacjach,

ż

e migdałki powi

ę

kszaj

ą

si

ę

w okresie intensywnego wzrostu dzieci,

wysuni

ę

to np.teori

ę

,

ż

e migdałki wytwarzaj

ą

hormon wzrostu. Przypuszczenie to

nie potwierdziło si

ę

zupełnie.

Obecnie nie ma ju

ż

w

ą

tpliwo

ś

ci,

ż

e dzi

ę

ki swojej budowie, histologicznie

zbli

ż

onej do tkanek układu odporno

ś

ciowego, migdałki pier

ś

cienia Waldeyera bior

ą

czynny udział w obronie organizmu. Dlatego te

ż

lekarze obecnie bardzo rzadko

zalecaj

ą

operacyjne ich usuwanie. Badanie gardła w Podstawow

ą

metod

ą

badania

lekarskiego-nie tylko w dziedzinie laryngologii-jest ogl

ą

danie miejsca chorego

lub podejrzanego o chorob

ę

. Metoda ta dotyczy tak

ż

e całej przestrzeni gardła.

Podczas ogl

ę

dzin lekarz zwraca uwag

ę

na wiele szczegółów, istotnych dla

ustalenia rozpoznania. Poniewa

ż

przez otwart

ą

jam

ę

ustn

ą

nie mo

ż

na dobrze zbada

ć

gardła górnego i dolnego, lekarze laryngolodzy u

ż

ywaj

ą

do tego celu specjalnych

lusterek lub innych przyrz

ą

dów optycznych. Jednak badanie takie jest trudne,

szczególnie.

u małych dzieci i niekiedy wymaga znieczulenia

ś

luzówki gardła. Natomiast

gardło

ś

rodkowe jest doskonale dost

ę

pne przez otwart

ą

buzi

ę

dziecka i na ogół

nie wymaga znieczulenia przy badaniu. Dlaczego dzieci boj

ą

si

ę

badania gardła?

Na te dzieci

ę

ce obawy składa si

ę

kilka okoliczno

ś

ci.

Po pierwsze-gardło

ś

rodkowe jest badane niezwykle cz

ę

sto: przez mam

ę

, tat

ę

,

piel

ę

gniark

ę

, lekarza. Jest to w pewnym sensie uzasadnione, wiele bowiem chorób

u dzieci przejawia

ć

si

ę

mo

ż

e zmianami w gardle. Ka

ż

da wizyta u lekarza pediatry

rutynowa ko

ń

czy si

ę

ogl

ą

daniem gardła. Po drugie-ogl

ą

danie gardła, niestety, nie

zawsze jest przeprowadzane przy u

ż

yciu wła

ś

ciwych, gładkich, metalowych

szpatułek. Cz

ę

sto stosowane s

ą

nieprzyjemne, chropowate, drewniane łopatki lub

jakie

ś

trzonki ły

ż

eczek. Po trzecie-czasami, aby pokona

ć

opór małego dziecka,

wkłada si

ę

szpatułk

ę

bardzo energicznie i nazbyt gł

ę

boko, przy wysuni

ę

tym na

zewn

ą

trz buzi j

ę

zyku. J

ę

zyk wówczas przyciskany jest szpatułk

ą

do z

ę

bów-a to

bardzo balii Te okoliczno

ś

ci sprawiaj

ą

,

ż

e badanie to nie odbywa si

ę

dostatecznie del i kamie. Gardło

ś

rodkowe jest bardzo bogato unerwione ruchowo i

czuciowa. Podra

ż

nienie

ś

luzówki łopatk

ą

na tym poziomie wywołuje

ż

ywe odruchy

wymiotne i kaszlowe. Ból, wymioty, kaszel-musz

ą

pozostawi

ć

w pami

ę

ci i psychice

dziecka gł

ę

boki uraz. Dziecko broni si

ę

przed kolejnym badaniem leszcze

energiczniej i...koło si

ę

zamyka. Jak z tego wida

ć

, cz

ęść

odpowiedzialno

ś

ci za

obawy dzieci przed badaniem gardła ponosz

ą

sami doro

ś

li, a nawet lekarzelZ

własnego do

ś

wiadczenia wiem, jak wiele czasu, cierpliwo

ś

ci i perswazji wymaga

zdobycie zaufania dziecka i przekonanie go,

ż

e delikatne badanie jamy ustnej i

gardła

ś

rodkowego nie musi si

ę

wi

ą

za

ć

z takimi przykro

ś

ciami, jak ból,

krztuszenie si

ę

czy wymioty. Jednak u pewnej grupy pacjentów nadpobudliwych,

znerwicowanych lub w momencie badania bardzo chorych-ju

ż

52.samo otwarcie buzi

stanowi pewien problem.
Wobec takich pacjentów nie nale

ż

y stosowa

ć

, przemocy".

Je

ż

eli to tylko jest mo

ż

liwe, trzeba powtórzy

ć

badanie po zastosowaniu łagodnych

ś

rodków uspokajaj

ą

cych. Działanie leków eliminuje, zwykle skutecznie, ten bardzo

du

ż

y uraz psychiczny. Je

ż

eli matka i lekarz znaj

ą

dobrze dziecko i przewiduj

ą

jego nadmierne reakcje l

ę

kowe, powinni eliminowa

ć

takie przykre doznania. Bardzo

rzadko musimy ucieka

ć

si

ę

do leków o silniejszym działaniu uspokajaj

ą

cym.

Wystarczy zwykle jedna czy dwie ły

ż

eczki Neospasmiry, podane dziecku przed

planowanym badaniem laryngologicznym, stomatologicznym, czy pobraniem krwi, by
kontakt z małym pacjentem stał si

ę

du

ż

o lepszy, ku obopólnemu zadowoleniu

dziecka i osób badaj

ą

cych. Dziecko ufne, spokojne, raz przekonane do lekarza

odpłaca nam za nasze wysiłki przyja

ź

ni

ą

, a nierzadko i promiennym u

ś

miechem i

dum

ą

,

ż

e jest bardzo dzielne i nie boi si

ę

badania gardła.

Zapalenia gardła u dzieci.

Gardło jest wst

ę

pnym odcinkiem drogi pokarmowej i oddechowej. Na tej niewielkiej

anatomicznej przestrzeni dochodzi do kontaktu błony

ś

luzowej gardła zarówno z

substancjami wła

ś

ciwymi dla oddychania i od

ż

ywiania, jak i niewła

ś

ciwymi lub

wr

ę

cz szkodliwymi.

Ś

luzówka gardła nara

ż

ona na kontakty szkodliwe odpowiada

procesami zapalnymi. Mo

ż

na przyj

ąć

z pewnym prawdopodobie

ń

stwem,

ż

e ka

ż

de

dziecko zachoruje na zapalenie gardła. Zdarza si

ę

to najrzadziej w wieku

niemowl

ę

cym.

Niemowl

ę

chronione jest bowiem przez wysoki stopie

ń

odporno

ś

ci biernej

otrzymanej od matki i uzupełnianej jej pokarmem naturalnie sterylnym. W
przypadku karmienia sztucznego znacznie wi

ę

ksze zwracanie uwagi na higien

ę

, ni

ż

to ma miejsce w pó

ź

niejszych okresach

ż

ycia, tak

ż

e zabezpiecza niemowl

ę

przed

zaka

ż

eniami. 53.

Najcz

ęś

ciej na zapalenia gardła choruj

ą

dzieci w wieku szkolnym. Sprzyjaj

ą

temu du

ż

e skupiska dzieci w niezbyt higienicznych pomieszczeniach szkolnych, z

bardzo du

ż

ym zapyleniem klas i korytarzy. Nie zawsze wła

ś

ciwe dla zdrowia jest

zbyt powolne ubieranie si

ę

po intensywnych zaj

ę

ciach(np.z wychowania

fizycznego), jak równie

ż

niedobre nawyki kole

ż

e

ń

skie, polegaj

ą

ce na cz

ę

stowaniu

si

ę

drugim

ś

niadaniem, nosz

ą

ce nazw

ę

, daj gryz

ą

'I Przyczynia si

ę

to do bardzo

szybkiego rozprzestrzeniania si

ę

wszystkich chorób zapalna-zaka

ź

nych w grupach

szkolnych. Ostre zapalenia gardła najcz

ęś

ciej wywołane s

ą

przez czynniki

zaka

ź

ne: wirusy i bakterie. Wirusowe zapalenie gardła w Ostre zapalenie gardła

wywołuj

ą

: adenowirusy, enterowirusy, wirus paragrypy, wirus opryszczki i inne.

Wirusy te maj

ą

wyra

ź

n

ą

zdolno

ść

do zaka

ż

enia tkanki nabłonkowej. Wywołane nimi

zapalenie jest zwykle chorob

ą

łagodn

ą

i krótkotrwał

ą

. Charakteryzuje si

ę

pobolewaniem gardła i niewielk

ą

zwy

ż

k

ą

ciepłoty ciała. Adenowirusowainfekcja

spowodowa

ć

mo

ż

e ponadto powi

ę

kszenie w

ę

złów chłonnych na szyi. Enterowirusy,

poza zmianami w gardle, mog

ą

spowodowa

ć

zapalenie

ś

luzówki jelit, z równocze

ś

nie

wyst

ę

puj

ą

cymi bolami brzucha, a niekiedy biegunk

ą

. Wirus paragrypywywołuje nieco

wi

ę

ksze objawy ogólne-bóle mi

ęś

niowe i stawowe, a stan zapalny gardła mo

ż

e

rozprzestrzenia

ć

si

ę

na krta

ń

, powoduj

ą

c do

ść

niebezpieczne, podgło

ś

niowe

zapalenie krtani. Zapalenie opryszczkowe gardła daje najbardziej bolesne objawy,
spowodowane niewielkimi ubytkami

ś

luzówki. Ubytki te nosz

ą

nazw

ę

aft i niekiedy

mog

ą

by

ć

pocz

ą

tkiem zapalenia opryszczkowego

ś

luzówki całej jamy ustnej.

Wszystkie wymienione tu objawy kliniczne nie s

ą

do

ść

charakterystyczne i na ich

podstawie nie mo

ż

na wiarygodnie rozstrzygn

ąć

, jaki wirus wywołał zapalenie

gardła. Dokładne przyczynowe rozpoznanie ustali

ć

mog

ą

jedynie badania

wirusologiczne lub serologiczne. 54.

Badania wirusologiczne polegaj

ą

na próbach wyhodowania wirusa z materiału

pobranego od chorego dziecka. Materiałem tym "zaka

ż

a si

ę

"hodowle

ż

ywych tkanek

lub komórek, jajo kurze lub zwierz

ę

ta do

ś

wiadczalne. S

ą

to metody bardzo

kosztowne, dlatego te

ż

stosuje si

ę

je głównie dla celów naukowych lub bada

ń

epidemiologicznych. W klinicznej diagnostyce zaka

ż

e

ń

wirusowych opieramy si

ę

cz

ęś

ciej na wykrywaniu metodami serologicznymi przeciwciał w surowicy chorego

dziecka. Metoda ta polega na co najmniej dwukrotnym pobraniu krwi: w pierwszej
fazie choroby i w pewnym, optymalnie dobranym czasie po przebytymzaka

ż

eniu.

Wyra

ź

ny wzrost przeciwciał

ś

wiadczy o przebyciuzaka

ż

enia. To wła

ś

nie dzi

ę

ki tym

przeciwciałom infekcja została opanowana, a dziecko uzyskało na pewien czas
naturaln

ą

odporno

ść

przeciw powtórnemu zaka

ż

eniu tym wirusem. W praktyce przy

zapaleniach gardła tak

ż

e bada

ń

serologicznych nie wykonuje si

ę

rutynowa, choroby

wirusowe gardła maj

ą

bowiem dobre rokowanie. Nie wymagaj

ą

stosowania

antybiotyków.
Zalecane s

ą

leki objawowe.

Płukanie gardła naparami lub wywarami z rumianku, szałwi i septosanu, b

ą

d

ź

3'%roztworem dwuw

ę

glanu sodu(soda oczyszczana)zmniejszaj

ą

bóle gardła i

przynosz

ą

ulg

ę

. Starszym dzieciom przy podwy

ż

szonej gor

ą

czce mo

ż

na podawa

ć

Paracetamol lub Polopiryn

ę

"S". Najwła

ś

ciwsze jednak jest zatrzymanie dziecka na

2-3 dni w domu, niekoniecznie w łó

ż

ku, z zaleceniem wypijania wi

ę

kszej ilo

ś

ci

płynów z naturalnymi sokami: malinowym, z bzu czarnego itp. Je

ż

eli choroba nie

mija-w 3-4 dobie wskazane jest zasi

ę

gni

ę

cie porady lekarskiej. Mononukleoza jest

równie

ż

chorob

ą

wirusow

ą

gardła, przebiegaj

ą

c

ą

z du

ż

ymi zmianami migdałków

pier

ś

cieni Waldeyera i w

ę

złów chłonnych szyjnych. Jest to choroba zaka

ź

na.

Bakteryjne zapalenie gardła.
Angina w Ostre zapalenia

ś

luzówki gardła i migdałków wywoływa

ć

mog

ą

ró

ż

ne bak

55.

ferie chorobotwórcze: maczugowce błonicy, gronkowce złociste, pałeczki

hemofilne, paciorkowce i inne. Zaka

ż

enia tymi bakteriami przebiega

ć

mog

ą

pod

postaci

ą

zapalenia migdałków podniebiennych, czyli anginy. W czasach przed

powszechnymi szczepieniami dzieci wcale nie tak dawno, zaledwie około 40 lat
temu-bardzo gro

ź

n

ą

chorob

ą

była angina dyfteryczna, czyli błonica. Dzi

ś

ta

posta

ć

toksycznej i niebezpiecznej anginy jest prawie zupełnie nie spotykana.

Angina gronkowcowa spostrzegana jest najcz

ęś

ciej latem.

Mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

epidemicznie lub endemicznie, gdy

ź

ródłem zaka

ż

enia jest

po

ż

ywienie, np.lody. Angina paciorkowcowa jest najcz

ę

stsz

ą

postaci

ą

ostrego

zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Wywołana jest przez zarazki zwane
streptokokami, czyli paciorkowcami, nale

żą

cymi do szczepów beta-hemolitycznych,

które s

ą

przyczyn

ą

szkarlatyny, czyli płonicy. Angina o tej etiologii nosi zatem

wszystkie cechy zaka

ż

no

ś

ci. Mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

w bardzo krótkim czasie-od 4 do 6

dni-u wielu dzieci z tej samej klasy, grupy przedszkolnej czy z rodziny. Angina
jest chorob

ą

ogóln

ą

.

Rozpoczyna si

ę

bardzo cz

ę

sto nagłym wzrostem ciepłoty ciała, nawet do 4080.

Gor

ą

czk

ę

mog

ą

poprzedza

ć

dreszcze, bóle mi

ęś

niowe, bóle głowy. Objawom tym mog

ą

towarzyszy

ć

bóle brzucha i wymioty.

Prawie jednocze

ś

nie wyst

ę

puje ostry ból gardła, promieniuj

ą

cy do uszu,

nasilaj

ą

cy si

ę

przy połykaniu i przy płaczu. Migdałki podniebienne powi

ę

kszaj

ą

si

ę

bardzo szybko, staj

ą

csi

ę

przyczyn

ą

upo

ś

ledzonego oddychania i niewyra

ź

nej

mowy. W okolicy k

ą

tów

ż

uchwy powi

ę

kszaj

ą

si

ę

w

ę

zły chłonne, niekiedy bolesne

przy dotyku. Badaj

ą

cy dziecko lekarz-pediatra b

ą

d

ź

laryngolog stwierdzaj

ą

,

ż

e na

powi

ę

kszonych i zaczerwienionych migdałkach podniebiennych znajduj

ą

si

ę

liczne

ogniska białawo-szarawych nalotów, zlokalizowanych zwłaszcza w kryptach i
mieszkach migdałkowych. Ilustruje to ryc.
6.56.
Naloty te nierzadko nazywane s

ą

czopami ropnymi.

Jest to w pewnym sensie uzasadnione, gdy

ż

nalot, podobnie jak ropa, składa si

ę

z

wysi

ę

ku włóknikowego, znacznej liczby leukocytów, a tak

ż

e z ogromnej ilo

ś

ci

paciorkowców beta-hemolitycznych. Strz

ę

pek nalotu z chorego migdałka pobrany

sterylnym wacikiem zwykle wystarcza do wykonania posiewu w pracowni
bakteriologicznej. Uzyskana hodowla zarazka jest nast

ę

pnie badana w celu

okre

ś

lenia wra

ż

liwo

ś

ci na antybiotyki. Stanowi to bardzo wa

ż

n

ą

informacj

ę

diagnostyczn

ą

i lecznicz

ą

. Jak dotychczas, bakterie z grupy paciorkowców beta-

hemolitycznych, wywołuj

ą

cych angin

ę

i płonic

ę

, s

ą

w wysokich odsetkach wra

ż

liwe

na penicilin

ę

lub jej pochodne, a tak

ż

e na erytromycyn

ę

i jej odmiany. Wła

ś

ciwym

i skutecznym leczeniem anginy paciorkowcowej jest stosowanie penicyliny.
Anbbiotykten działa bakteriobójczo i w ci

ą

gu 24-48 godzin 57.

prowadzi do opanowania zaka

ż

enia.

Penicylina powinna by

ć

stosowana przez 7-8 dni.

Iniekcje(zastrzyki)domi

ęś

niowe z penicyliny prokainowejnosiły pewne zagro

ż

enia,

wła

ś

ciwie nie do przewidzenia, w postaci krótkotrwałych zaburze

ń

mózgowych. Aby

ich unikn

ąć

, jak równie

ż

aby oszcz

ę

dzi

ć

dziecku przykrych dozna

ń

towarzysz

ą

cych

zastrzykom, istnieje obecnie tendencja do stosowania w leczeniu tej choroby
doustnych odmian penicylin syntetycznych. U dzieci uczulonych na penicylin

ę

, a

wi

ę

c i na wszystkie pochodne tego leku, angin

ę

paciorkowcow

ą

leczymy

erytromycyn

ą

. Erytromycyna jest antybiotykiem działaj

ą

cym bakteriostatycznie,

czyli nie dopuszcza do "mno

ż

enia si

ę

"bakterii. Czas opanowania zaka

ż

enia mo

ż

e

si

ę

wi

ę

c nieco wydłu

ż

a

ć

.

Lek powinien by

ć

stosowany nie krócej ni

ż

przez 8-10 dni. Powikłania anginowe-W

czasach, zanim rozpocz

ę

to leczenie antybiotykami, znacznie cz

ęś

ciej ni

ż

obecnie,

wyst

ę

powały ci

ęż

kie i niebezpieczne powikłania anginowe, takie tak: zapalenie

stawów, zapalenie mi

ęś

nia sercowego, zapalenie nerek i zapalenie ucha

ś

rodkowego. Nierzadko tak

ż

e dochodziło do powikła

ń

miejscowych.

W ci

ą

gu kilku dni, przy bardzo wysokiej gor

ą

czce i ci

ęż

kim stanie ogólnym, w

gardle wytwarzał si

ę

zwykle jednostronny ropie

ń

okołomigdałkowylub ropowica

w

ę

złów chłonnych szyjnych. Obecnie wczesne leczenie anginy antybiotykami bardzo

zmniejszyło liczb

ę

powikła

ń

ogólnych. Ropnie okołomigdałkowewyst

ę

puj

ą

ju

ż

znacznie rzadziej.
Je

ż

eli jednak wytworzy si

ę

ropie

ń

, wymaga on klasycznego leczenia przez naci

ę

cie

i usuni

ę

cie tre

ś

ci ropnej. Dziecko powinno wówczas przez kilka dni przebywa

ć

na

oddziale laryngologicznym. Uwa

ż

a si

ę

,

ż

e w 2-3 tygodnie po przebytej anginie

paciorkowcowej wskazane jest wykonanie bada

ń

laboratoryjnych moczu, 08 i wzrostu

miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych (ASO) by nie przeoczy

ć

pó

ź

niejszych

powikła

ń

nerkowych lub reumatycznych mog

ą

cych wyst

ą

pi

ć

po tym zaka

ż

eniu. 58.

U pewnej grupy dzieci starszych wyst

ę

puj

ą

skłonno

ś

ci do wielokrotnego

powtarzania si

ę

angin, zwłaszcza w sezonach jesienno-zimowych. Bezpieczniej jest

wówczas zastosowa

ć

profilaktyk

ę

debecylinow

ą

, czyli systematycznie podawa

ć

debecylin

ę

co 2-3 tygodnie, nawet przez kilka miesi

ę

cy. Jednak o takim kierunku

leczenia zawsze decyduje lekarz.
Je

ż

eli profilaktyka debecylinowa zawodzi lub jest z innych wzgl

ę

dów niewskazana,

laryngolog dzieci

ę

cy powinien rozwa

ż

y

ć

mo

ż

liwo

ść

leczenia dziecka wielowa

ż

nymi

szczepionkami bakteryjnymi. Po przebytm ropniu okołomigdałkowym mog

ą

zaistnie

ć

wskazania do operacyjnego usuni

ę

cia migdałków podniebiennych, ale na szcz

ęś

cie

zdarza si

ę

to bardzo rzadko. Pami

ę

tajmy bowiem,

ż

e migdałki u dzieci-to pierwsza

linia obrony immunologicznejł Chro

ń

my je wi

ę

c przed operacj

ą

wszystkimi

mo

ż

liwymi sposobami leczenia zachowawczego.

Przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych.

W wieku dzieci

ę

cym, zupełnie naturalnym zjawiskiem jest rozwój migdałków

pier

ś

cienia Waldeyera. Mi

ę

dzy 2 a 5 rokiem

ż

ycia ulegaj

ą

one fizjologicznemu

powi

ę

kszeniu niemal u wszystkich dzieci. Jednak

ż

e u pewnej grupy dzieci migdałki

podniebienne i migdałek gardłowy, czyli adenoid, mog

ą

powi

ę

kszy

ć

si

ę

do bardzo

znacznych rozmiarów. Mówimy wówczas,

ż

e tkanka ta uległa przerostowi, czyli

hypertrofii. Przyczynami nadmiernego przerostu migdałków mog

ą

by

ć

cz

ę

ste,

nawracaj

ą

ce zaka

ż

enia bakteryjne, zwłaszcza paciorkowcami beta-hemolitycznymi

lub innymi zarazkami. Tak

ż

e czynnikom dziedzicznym przypisuje si

ę

skłonno

ść

do

nadmiernego przerostu migdałków. Wywiady z rodzicami tych dzieci wskazuj

ą

,

ż

e

oni sami w dzieci

ń

stwie wykazywali tak

ż

e cechy nadmiernego przerostu migdałków

podniebiennych lub adenoidu. 59.

Powi

ę

kszenie si

ę

migdałków rzadko rozpoczyna si

ę

wcze

ś

niej ni

ż

przed 3

rokiem

ż

ycia dziecka i mo

ż

e przebiega

ć

do

ść

niepostrze

ż

enie. Migdałki

podniebienne lub adenoid powi

ę

kszaj

ą

si

ę

stopniowo, w ci

ą

gu wielu miesi

ę

cy lub

nawet lat. Bardzo du

ż

e, przero

ś

ni

ę

te migdałki lub adenoid wtórnie prowadz

ą

do

wysoce niepo

żą

danych objawów. Obserwacje kliniczne pokazuj

ą

,

ż

e u dziecka z

pewn

ą

skłonno

ś

ci

ą

do zaka

ż

e

ń

lub przerostu tkanki migdałkowej powi

ę

kszaj

ą

si

ę

wła

ś

ciwie wszystkie migdałki układu gardła i nosa-gardła. Jednak laryngologiczne

objawy przerostu s

ą

wyra

ź

nie zró

ż

nicowane, zale

ż

ne od anatomicznej lokalizacji

powi

ę

kszonej tkanki, dlatego te

ż

oddzielnie omówi

ę

przerost migdałka

gardłowego(adenoidu)i przerost migdałków podniebiennych. Przerost migdałka
gardłowego w Gardło górne, czyli nosa-gardło trudno zbada

ć

. Mo

ż

na obejrze

ć

je za

pomoc

ą

lusterka, jak to pokazuje ryc. 7.

Dzieci nie zawsze jednak chc

ą

współpracowa

ć

z lekarzem i na skutek odruchów:

kaszlowego i wymiotnego,

ź

le znosz

ą

takie badanie.Bardzo dawn

ą

, tradycyjn

ą

metod

ą

badania migdałka gardłowego jest palpacyjne badanie jego wielko

ś

ci.

Lekarz laryngolog, wkładaj

ą

c palec przez jam

ę

ustn

ą

a

ż

do nosa-gardła, bada

stopie

ń

rozprzestrzenienia si

ę

tej tkanki. Trzeba jednak przyzna

ć

,

ż

e i ta

metoda jest bardzo przykra i nieprzyjemna dla dziecka. Innym sposobem badania
adenoidu jest zdj

ę

cie rentgenowskie nosa-gardła. Pozwala ono na bardzo wnikliw

ą

ocen

ę

adenoidu oraz stopnia zw

ęż

enia dro

ż

no

ś

ci oddechowej cz

ęś

ci gardła. Ujemn

ą

cech

ą

tej metody jest pewna dawka promieni rentgena, któr

ą

dziecko otrzymuje

przy tym badaniu. Tote

ż

ostatnio w wielu o

ś

rodkach klinicznych ocenia si

ę

wielko

ść

adenoidu i stopie

ń

zw

ęż

enia drogi oddechowej oraz blokady uj

ść

tr

ą

bek

słuchowych przy u

ż

yciu nowoczesnych, elastycznych przyrz

ą

dów optycznych, zwanych

fberoskopami. Do fberoskopowego badania dziecko wymaga przygotowania i
znieczulenia

ś

luzówki nosa i gardła, jednak uzyskane informacje, jak równie

ż

mo

ż

liwo

ść

dokumentacji fotograficznej lub wideo, przemawiaj

ą

na korzy

ść

tej

metody. Migdałek gardłowy wyst

ę

puje u wszystkich dzieci od wczesnego wieku

przedszkolnego a

ż

do okresu dojrzewania płciowego. Dlatego te

ż

niezwykle istotne

jest ustalenie, kiedy mo

ż

na mówi

ć

o patologicznym, nadmiernym jego przero

ś

cie?

Przerost patologiczny migdałka gardłowego mo

ż

na rozpozna

ć

na podstawie wywiadów

i ró

ż

norodnych objawów klinicznych. Przero

ś

ni

ę

ty adenoid, w ró

ż

nym stopniu

wypełniaj

ą

c przestrze

ń

gardła górnego, powoduje bardzo charakterystyczne objawy.

S

ą

to zaburzenia mowy, słuchu i oddychania.

Zaburzenia mowy polegaj

ą

na zmianie jej d

ź

wi

ę

czno

ś

ci.

Mowa tych dzieci jest bezd

ź

wi

ę

czna-nosowa.

Dzieci z przerostem adenoidu wykazuj

ą

do

ść

znacznie upo

ś

ledzon

ą

dro

ż

no

ść

tr

ą

bek

słuchowych. Zaburzenia słuchu s

ą

wi

ę

c wynikiem nawracaj

ą

cych zapale

ń

tr

ą

bek

słuchowych i ucha

ś

rodkowego. 61.

Zaburzenia oddychania wynikaj

ą

z mechanicznej przeszkody, jak

ą

staje si

ę

powi

ę

kszony migdałek gardłowy. Mog

ą

by

ć

te

ż

spowodowane ostrymi, cz

ę

sto

nawracaj

ą

cymi infekcjami górnych dróg oddechowych, na które dzieci te s

ą

OBTBZOOB. Zaburzenia oddychania wywołane przerostem adenoidumog

ą

dodatkowo

pogł

ę

bia

ć

wady zgryzu, wówczas trudne do rehabilitacji. Niedro

ż

ny nos, stale

uchylone usta, niedosłuch prowadz

ą

do niekorzystnych wtórnych objawów: złej

koncentracji, nadpobudliwo

ś

ci, a nawet moczenia nocnego. Niekiedy twarz dziecka

przybiera wyraz charakterystyczny dla adenoidalnejgapiowato

ś

ci. Rozpoznanie

patologicznego przerostu adenoidu pozwala na ustalenie wskaza

ń

do jego

operacyjnego leczenia. Uwa

ż

a si

ę

bowiem,

ż

e radykalne, operacyjne odblokowanie

dro

ż

no

ś

ci dróg oddechowych jest w takich przypadkach nieodzowne. Przerost

migdałka gardłowego mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

samoistnie b

ą

d

ź

te

ż

z jednoczesnym

przerostem migdałków podniebiennych. Przerost migdałków podniebiennych e Nie
ka

ż

de powi

ę

kszenie migdałków jest przerostem. Przero

ś

ni

ę

te migdałki podniebienne

znacznie wystaj

ą

z łuków podniebiennych do cie

ś

ni gardła i prawie stykaj

ą

si

ę

w

linii

ś

rodkowej. Jest to łatwe do oceny nawet przez rodziców.

Gardło

ś

rodkowe jest bowiem dobrze widoczne i dost

ę

pne przy otwartej jamie

ustnej. Powi

ę

kszone migdałki podniebienne mog

ą

mie

ć

kształt kulisty,

powierzchni

ę

gładk

ą

lub bruzdowan

ą

. Pokryte s

ą

l

ś

ni

ą

c

ą

, ró

ż

ow

ą

błon

ą

ś

luzow

ą

z

widocznymi zagł

ę

bieniami, czyli kryptami. Mog

ą

si

ę

ga

ć

do

ść

gł

ę

boko w dół, w

obr

ę

b gardła dolnego, a górnymi biegunami wpukla

ć

si

ę

wysoko w zachyłki

podniebienne. Ju

ż

pobie

ż

ny kontakt z dzieckiem, a zwłaszcza pierwsza rozmowa

naprowadza lekarza na podejrzenie przerostu mig 62.datków podniebiennych.
U tych dzieci, na skutek upo

ś

ledzonej ruchomo

ś

ci podniebienia mi

ę

kkiego przez

powi

ę

kszone migdałki, mowa jest mniej d

ź

wi

ę

czna, niewyra

ź

na-przerost migdałków

podniebiennych zwykle prowadzi do zaburze

ń

fonacji. Równie

ż

słuch mo

ż

e ulega

ć

upo

ś

ledzeniu, zwłaszcza gdy górne bieguny migdałków s

ą

powi

ę

kszone. Nawet bardzo

du

ż

e migdałki nie powoduj

ą

wła

ś

ciwie

ż

adnych utrudnie

ń

w połykaniu. Je

ż

eli

dzieci te gorzej jedz

ą

, nale

żą

c do tzw.grupy, niejadków", przyczyny tego stanu

nie nale

ż

y si

ę

doszukiwa

ć

w samej wielko

ś

ci migdałków, lecz np.w ich wpływie na

ogóln

ą

mniejsz

ą

sprawno

ść

fizyczn

ą

tych dzieci. Zespół bezdechów sennych-

Najistotniejszym objawem hypertrofi migdałków podniebiennych jest utrudnione
oddychanie i to nie tylko w dzie

ń

, ale i w nocy. Dzieci te w czasie snu bardzo

gło

ś

no oddychaj

ą

, chrapi

ą

, zwłaszcza w pozycji le

żą

cej na plecach. Na skutek

naturalnego podczas snu zwiotczenia mi

ęś

ni gardła i szyi, nasada j

ę

zyka, a

zwłaszcza powi

ę

kszone migdałki podniebienne przemieszczaj

ą

si

ę

do gardła

dolnego. Powstaj

ą

wi

ę

c warunki do mechanicznego zablokowania wej

ś

cia do krtani i

wyst

ę

powania krótkotrwałych przerw w oddychaniu, czyli bezdechów. Bezdechy mog

ą

przeci

ą

ga

ć

si

ę

w czasie i trwa

ć

nawet powy

ż

ej 15 sekund. W ci

ą

gu nocy

zatrzymywanie oddechu pojawia si

ę

nawet kilkana

ś

cie razy. Nie pozostaje to bez

wpływu na prawidłowy dopływ tlenu do dróg oddechowych. Dochodzi do zaburzonej
wymiany gazowej.
We krwi obni

ż

a si

ę

poziom tlenu, a narasta dwutlenek w

ę

gla. Niedotlenienie

dotyczy całego organizmu, ale jest szczególnie niekorzystne dla kory mózgowej i
mi

ęś

nia sercowego. Prowadzi to do dalszych zaburze

ń

.

Dziecko

ś

pi niespokojnie lub nawet budzi si

ę

w nocy.

Rano jest niewyspane, zm

ę

czone, niekiedy rozdra

ż

nione.

W ci

ą

gu dnia ma gorsze samopoczucie,

ź

le si

ę

koncentruje, bywa niekiedy 63.

senne.

Wszystkie powy

ż

ej opisane objawy nazywamy obecnie zespołem bezdechów sennych.

Zespół ten obserwowany od bardzo dawna-od stuleci-dopiero w ostatnich latach
doczekał si

ę

naukowego opracowania. Mianowicie u tych pacjentów znalazły

zastosowanie badania somnograficzne, rejestruj

ą

ce za pomoc

ą

m*o*w w czasie

snu*

ż

ne czynno

ś

ci organizmu*czynno

ść

kory mózgowej(Eeg), czynno

ść

serca(Ekg),

ruchy gałek ocznych, stopie

ń

wysycenia krwi tlenem i dwutlenkiem w

ę

gla, cz

ę

sto

ść

i rytmiczno

ść

oddechu itd. Obserwacje te pozwoliły ustali

ć

,

ż

e u dzieci z

zespołem bezdechów sennych pojawiaj

ą

si

ę

nieprawidłowe zapisy tych podstawowych

funkcji organizmu. Ustalono tak

ż

e,

ż

e najcz

ę

stsz

ą

, cho

ć

nie jedyn

ą

przyczyn

ą

zespołu bezdechów sennych jest przerost migdałków podniebiennych, cz

ę

sto

współistniej

ą

cy z przerostem adenoidu. Nasuwaj

ą

si

ę

dwa wa

ż

ne pytania: czy znane

s

ą

obecnie metody zapobiegania przerostowi migdałków podniebiennych i jakie s

ą

sposoby leczenia tego stanu? Odpowied

ź

na pierwsze pytanie nie jest prosta.

Mimo wprowadzenia antybiotyków, a szczególnie penicyliny-co znacznie zmniejszyło
nawrotowo

ść

zaka

ż

e

ń

paciorkowcowych-i tak u pewnej liczby dzieci wyst

ą

pi

nadmierny przerost migdałków podniebiennych. Uwa

ż

amy wi

ę

c,

ż

e decyduj

ą

ostatecznie pewne wła

ś

ciwo

ś

ci genetyczne u tych pacjentów. W przypadkach

niewielkiego przerostu nie traktuje si

ę

powi

ę

kszonych migdałków jako choroby i

dzieci takie nie wymagaj

ą

leczenia. Natomiast w patologicznym przero

ś

cie,

prowadz

ą

cym do wyst

ą

pienia objawowego zespołu bezdechówsennych, mog

ą

zaistnie

ć

wskazania do operacyjnego, cz

ęś

ciowego lub całkowitego, usuni

ę

cia migdałków jako

jedynego, skutecznego sposobu leczenia. Uwa

ż

amy bowiem,

ż

e operacja jest

"mniejszym złem"ni

ż

przewlekłe zaburzenia w oddychaniu u młodych, rosn

ą

cych

organizmach dzieci

ę

cychł 64.

Zapalenie jamy ustnej u dzieci.

Jama ustna jest pierwszym odcinkiem układu pokarmowego.
Tu pokarmy ulegaj

ą

rozdrobnieniu, zmieszaniu z enzymami trawiennymi zawartymi w

ś

linie i ju

ż

uformowane w k

ę

s przemieszczaj

ą

si

ę

do

ż

oł

ą

dka.

Ś

luzówka jamy

ustnej jest wysłana nabłonkiem o du

ż

ych własno

ś

ciach regeneracyjnych. Nabłonek

pokrywaj

ą

cy dzi

ą

sła, policzki, podniebienie, a tak

ż

e j

ę

zyk ustawicznie ulega

złuszczeniu z jednoczesnym wytwarzaniem nowych, zdrowych warstw zewn

ę

trznych.

Ś

luzówka jamy ustnej jest stale wilgotna: wilgotno

ść

ś

luzówek zapewniaj

ą

gruczoły

ś

luzowe oraz

ś

linianki wytwarzaj

ą

ce

ś

lin

ę

. Ilo

ść

ś

liny wytworzonej w

ci

ą

gu doby jest ró

ż

na.

Najwi

ę

cej

ś

liny wydziela si

ę

podczas posiłków, znacznie mniej w czasie snu. U

człowieka dorosłego

ś

linianki wytwarzaj

ą

w ci

ą

gu doby około 1. 5 I

ś

liny, u

dzieci proporcjonalnie mniej.
Głównym składnikiem

ś

liny jest woda, a tak

ż

e elektrolity, enzymy trawienne,

ś

luz

i bardzo wa

ż

ne substancje odporno

ś

ciowe, czyli immunoglobuliny. Jama ustna(mo

ż

e

nawet bardziej ni

ż

skóra)nara

ż

ona jest na najrozmaitsze uszkodzenia: urazy

mechaniczne, termiczne i niekiedy chemiczne. Drobne obra

ż

enia goj

ą

si

ę

zupełnie

niepostrze

ż

enie w ci

ą

gu kilku godzin. Ci

ą

głe wytwarzanie

ś

liny, wraz ze

zdolno

ś

ci

ą

odtwórcz

ą

nabłonka, sprawia,

ż

e u dzieci ogólnie zdrowych do ci

ęż

kich

zaka

ż

e

ń

sluzówek jamy ustnej dochodzi sporadycznie. Zapalenia

ś

luzówek jamy

ustnej mog

ą

wyst

ę

powa

ć

w ka

ż

dym wieku, jednak najliczniej choruj

ą

na nie dzieci

mi

ę

dzy I a 3 rokiem

ż

ycia. S

ą

ró

ż

ne postacie zapale

ń

jamy ustnej.

Omówimy tylko niektóre, te u dzieci najcz

ę

stsze.

Ple

ś

niawicze zapalenie jamy ustnej-Ple

ś

niawiczezapalenie jamy ustnej wyst

ę

puje

najcz

ęś

ciej u noworodków. 65.

Ple

ś

niawki wywołane s

ą

przez odmian

ę

dro

ż

d

ż

y, zwanych candida albicans.

Dro

ż

d

ż

yca bardzo cz

ę

sto spotykana jest w drogach rodnych kobiet, przypuszcza si

ę

wi

ę

c,

ż

e wiele zdrowych noworodków zaka

ż

a si

ę

tym zarazkiem ju

ż

w czasie porodu.

Na bladej, prawie nie zmienionej

ś

luzówce policzków j

ę

zyka, a nawet podniebienia

pojawiaj

ą

si

ę

plamki, lekko wypukłe, pojedyncze lub w skupiskach. Pozornie mo

ż

e

nie by

ć

ż

adnych innych objawów choroby, która zreszt

ą

w ci

ą

gu kilku dni mo

ż

e

sama si

ę

ograniczy

ć

, a

ż

do wyzdrowienia wł

ą

cznie. W przypadku jednak pojawienia

si

ę

ple

ś

niawek słuszne test zastosowanie nast

ę

puj

ą

cego leczenia miejscowego: g

nie wolno ple

ś

niawek

ś

ciera

ć

i zdrapywa

ć

-mo

ż

na bowiem wetrze

ć

te skupiska

grzybów gł

ę

biej, a nawet wprowadzi

ć

je do krwi dziecka, g przed karmieniem mo

ż

na

zastosowa

ć

zakraplanie Aphtnu, po 2-3 krople, 3 razy dziennie przez 3 do 5 dni g

najwła

ś

ciwsze jest zakraplanie zawiesiny Nystatynyw dawce 100000-200000

jednostek, 3-4 razy dziennie, 20-30 minut po karmieniu dziecka, g w bardzo
wczesnych objawach zaka

ż

enia, przy pojedynczych plamkach ple

ś

niawiczych, mo

ż

na

zastosowa

ć

18, wodny roztwór gencjany, zakraplaj

ą

c 1-2 kropelki na j

ę

zyczek-

dziecko dalej ju

ż

samo lek rozprowadzi po całej

ś

luzówce jamy ustnej.

Ple

ś

niawicze zapalenie jamy ustnej u wcze

ś

niaków i słabych noworodków mo

ż

e

przybra

ć

posta

ć

ci

ęż

kiego, gł

ę

bokiego zapalenia

ś

luzówki jamy ustnej, powoduj

ą

c

trudno

ś

ci w połykaniu, zagra

ż

aj

ą

ce zachłystywaniem si

ę

podczas karmienia.

Dlatego ple

ś

niawki u noworodka wymagaj

ą

wła

ś

ciwego i skutecznego post

ę

powania

piel

ę

gnacyjna-leczniczego. Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej w T

ę

chorob

ę

wywołuje wirus opryszczki, czyli wirus herpes. U dzieci, naj.

cz

ęś

ciej mi

ę

dzy 1 a 3 rokiem

ż

ycia, dochodzi do pierwotnego zaka

ż

enia tym

zarazkiem, które rzadko przebiega bezobjawowo.Jest to dla dziecka ci

ęż

ka choroba

ogólna i miejscowa. Poza objawami podwy

ż

szonej ciepłoty ciała, niepokoju, utraty

łaknienia pojawiaj

ą

si

ę

na

ś

luzówkach dzi

ą

seł, policzków, j

ę

zyka, podniebienia

oraz na wargach i skórze twarzy liczne, p

ę

cherzykowa-wrzodziej

ą

ce wykwity, o

bardzo du

ż

ej bolesno

ś

ci. Wyst

ę

puje wzmo

ż

ony

ś

linotok.

Pobieranie posiłków

ż

ucie i połykanie-staje si

ę

bardzo utrudnione. Dziecko

niech

ę

tnie przyjmuje nawet płyny, co mo

ż

e prowadzi

ć

do odwodnienia, a u małych

dzieci zagra

ż

a zachłystowym zapaleniem płuc. Ostre objawy choroby, z pojawieniem

si

ę

nowych owrzodze

ń

i wzrostem gor

ą

czki, mog

ą

trwa

ć

do 10 dni, powoduj

ą

c ci

ęż

ki

stan ogólny dziecka. Dopiero od kilku lat istniej

ą

preparaty farmakologiczne

wydatnie zmniejszaj

ą

ce objawy wywołane zaka

ż

eniem wirusem opryszczki. S

ą

to leki

z grupy inozyny-lsoprinosine, Groprinosine-i Zowrax. Ci

ęż

ki ogólny przebieg

zapalenia jamy ustnej, zwłaszcza u niemowl

ą

t jest wskazaniem do zastosowania

jednego z tych leków. U dzieci starszych, przy dobrym stanie ogólnym, leczenie
mo

ż

e sprowadza

ć

si

ę

do podania leków przeciwgor

ą

czkowych, np. Paracetamolu lub

Sacholu, który tak

ż

e jest dost

ę

pny w postaci

ż

elu działaj

ą

cego miejscowo

przeciwzapalnie. Bardzo wa

ż

na jest tak

ż

e wła

ś

ciwa dieta: chłodna, półpłynna lub

płynna i nie dra

ż

ni

ą

ca(a wi

ę

c bez surowych soków i owoców, z wyj

ą

tkiem banana).

Płukanie jamy ustnej chłodnymi naparami z rumianku lub szałwii i mi

ę

ty polecamy

dzieciom starszym. Podanie do jamy ustnej-przed głównymi posiłkami odrobiny

ż

elu

znieczulaj

ą

cego z lignokainy mo

ż

e mie

ć

zastosowanie tylko wobec starszych

dzieci. Z innych leków mo

ż

na miejscowo poda

ć

Nystatyn

ę

i I'%wodny roztwór

gencjany. Niekiedy wskazany jest antybiotyk, zwłaszcza je

ż

eli istniej

ą

obawy

zapalenia w

ę

złów chłonnych szyi.

W okresie ust

ę

powania ostrych objawów choroby, celem szybszej odnowy

nabłonka i gojenia si

ę

owrzodze

ń

, mo

ż

na stosowa

ć

przyspieszaj

ą

cy regeneracj

ę

ż

el-Solcoseryl. Afty w Aftowe zapalenie

ś

luzówek jamy ustnej jest chorob

ą

nawracaj

ą

c

ą

, o ró

ż

nie trwaj

ą

cych okresach bezobjawowych. W czasie choroby

wyst

ę

puj

ą

przykre dolegliwo

ś

ci utrudniaj

ą

ce jedzenie, picie, a tak

ż

e mówienie.

Dotychczas nie ustalono etiologii, czyli przyczyny tej choroby, zatem i leczenie
nie zawsze jest zadowalaj

ą

ce. Z wywiadów wiemy,

ż

e choroba mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

rodzi

nn te. Owrzodzenie altowe, zwykle pojedyncze, rozpoczyna si

ę

niewielk

ą

czerwonaw

ą

grudk

ą

, która bardzo pr

ę

dko przechodzi w p

ę

cherzyk. Po złuszczeniu

p

ę

cherzyka otwiera si

ę

na

ś

luzówce do

ść

gł

ę

bokie owrzodzenie. Ka

ż

da cz

ęść

ś

luzówki mo

ż

e by

ć

obj

ę

ta takimi zmianami, aczkolwiek na wargach afty spostrzega

si

ę

najrzadziej. Owrzodzenie aftowe jest bardzo bolesne przez cały okres

choroby, który trwa około 2 tygodni. W leczeniu stosujemy bardzo łagodn

ą

,

niedra

ż

ni

ą

c

ą

diet

ę

, zalecaj

ą

c jednocze

ś

nie płukanie jamy ustnej roztworem 38

sody lub naparami ziołowymi. Przed głównymi posiłkami mo

ż

na pokry

ć

okolic

ę

afty

ż

elem lignokairy. Pewn

ą

ulg

ę

mo

ż

e przynie

ść

posmarowanie chorego miejsca 11

roztworem gencjany lub P%roztworem azotanu srebra(lapisu), zastosowanego
jednorazowo lub dwukrotnie, jedynie w granicach samego owrzodzenia

ś

luzówki-

lepiej, aby zabieg lapisowania był wykonany przez lekarza. U dzieci z
nawracaj

ą

cym afowym zapaleniem jamy ustnej nale

ż

y bacznie kontrolowa

ć

zgryz,

gdy

ż

spostrze

ż

enia lekarzy dowodz

ą

,

ż

e w

ś

ród dzieci z wadami zgryzu afty

pojawiaj

ą

si

ę

cz

ęś

ciej.

Rozdział 3.

KRTAN.

TCHAWICA I OSKRZELA.

Krta

ń

-narz

ą

d głosu i oddychania.

Duszno

ść

krtaniowa.

Pewnego razu mały, dociekliwy pacjent zadał mi pytanie: , dlaczego pani doktor
nazywa si

ę

/armgo/og'?-i zaraz dodał: , nawet babcia moja tego nie wie'I

Poło

ż

yłam r

ę

k

ę

chłopca na jego szyi i poprosiłam, by przełkn

ą

ł

ś

lin

ę

. Dziecko

bez trudu wyczuło,

ż

e podczas połykania na szyi, co

ś

"si

ę

porusza. Wyja

ś

niłam mu,

ż

e to porusza si

ę

krta

ń

, która le

ż

y w tym miejscu, i

ż

e po łacinie nazywa si

ę

,

jarym". Od słowa "larynx"nosi nazw

ę

specjalno

ść

"laryngologia".

Budowa krtani jest bardzo skomplikowana.
Narz

ą

d ten składa si

ę

z wielu chrz

ą

stek, spojonych wi

ę

zadłami i wyło

ż

onych

delikatn

ą

i zró

ż

nicowan

ą

błon

ą

ś

luzow

ą

. W

ś

wietle tej chrz

ę

stnej puszki

krtaniowej przymocowane s

ą

symetrycznie dwa wi

ę

zadła głosowe, które potocznie

nazywamy strunami głosowymi. Krta

ń

jest bardzo wa

ż

nym narz

ą

dem, spełnia bowiem

nast

ę

puj

ą

ce funkcje: oddechow

ą

, obronn

ą

i głosow

ą

. Czynno

ść

oddechowa krtani-

krta

ń

jest bardzo istotnym i wa

ż

nym odcinkiem układu oddechowego. Anatomicznie

poło

ż

ona jest na granicy górnych i dolnych dróg oddechowych. W poprzecznym

przekroju krtani(ryc, 8)pusta przestrze

ń

otwieraj

ą

ca si

ę

do tchawicy, zawarta

mi

ę

dzy dwiema strunami głosowymi, nosi nazw

ę

gło

ś

ni. Gło

ś

nia jest najw

ęż

szym

miejscem w drogach oddechowych.
Dlatego choroby zw

ęż

aj

ą

.

ce jej

ś

wiatło przebiegaj

ą

z utrudnionym oddychaniem i mog

ą

zagra

ż

a

ć

ż

yciu. Czynno

ść

obronna krtani-czynno

ść

ta polega na odruchowym zamkni

ę

ciu si

ę

gło

ś

ni, czyli zł

ą

czeniu strun głosowych. Odruchowe zamkni

ę

cie gło

ś

ni wyst

ę

puje

podczas połykania.
Krta

ń

wówczas przesuwa si

ę

ku górze-jest to na szyi dobrze wyczuwalne, a nawet

widoczne, szczególnie U fO

Ę

ZCZyZR. Gło

ś

nia zamyka si

ę

tak

ż

e odruchowo, gdy do

krtani wraz z wdychanym powietrzem przedostan

ą

si

ę

niepo

żą

dane cz

ą

stki stałe,

płynne lub dra

ż

ni

ą

ce-gazowe. W momencie takiego wtargni

ę

cia, które nazywamy

zakrztuszeniem, wyst

ę

puje tak

ż

e gwałtowny kaszel, powoduj

ą

cy wydalenie

"intruzów"z bardzo du

żą

sił

ą

przez gardło i jam

ę

ustn

ą

na zewn

ą

trz. Czynno

ść

głosowa krtani-krta

ń

jest narz

ą

dem głosu który powstaje na zasadzie podobnej do

działania piszczałki. W czasie wydawania głosu struny głosowe s

ą

zwarte,

zł

ą

czone(ryc. B), a strumie

ń

powietrza wydobywaj

ą

cy si

ę

z płuc rozwiera je

nieco, wprowadzaj

ą

c w drgania i wibracje. Rozró

ż

niamy sił

ę

, wysoko

ść

, skal

ę

i

barw

ę

głosu-zale

ż

ne nie.tylko od krtani, ale od całego aparatu głosowego, a wi

ę

c

od pojemno

ś

ci płuc i przestrzeni rezonacyirych gardła, jamy ustnej i nosa.

Badanie krtani w Poniewa

ż

krta

ń

le

ż

y gł

ę

boko w tkankach szyi i z jam

ą

ustn

ą

tworzy prawie k

ą

t prosty, obejrzenie wn

ę

trza krtani stanowiło bardzo długo

ogromn

ą

trudno

ść

. Pierwszym człowiekiem, który zdołał obejrze

ć

własn

ą

krta

ń

, na

ż

ywo", był znany

ś

piewak-Manuel Garcia(w 1854 r. Zaniepokojony chrypk

ą

, która

groziła mu utrat

ą

pi

ę

knego głosu, wpadł na pomysł obejrzenia swojej krtani w

lusterku, by ustali

ć

przyczyn

ę

tej choroby. Nie wiemy, czy przyczyn

ę

ustalił-

powiodło mu si

ę

jednak obejrzenie krtani. Mógł wówczas przekona

ć

si

ę

,

ż

e struny

głosowe s

ą

ruchome. Od tego okresu nieco umownie datuje si

ę

laryngologia jako

nauka medyczna, po

ś

wi

ę

cona fizjologii i patologii krtani. Badanie krtani

wykonane za pomoc

ą

lusterka nosi nazw

ę

laryngoskopii po

ś

redniej i stosowane jest

powszechnie do chwili obecnej, i cho

ć

współczesna laryngologia zna wiele innych

metod badania krtani, jak np.rentgenoskopi

ę

, stroboskopie, i cho

ć

udoskonalono

wiele instrumentów, pozwalaj

ą

cych obejrze

ć

krta

ń

bezpo

ś

rednio-to metoda

ś

piewaka

ManuelaGarcii jest nadal najwa

ż

niejsza. U dzieci dokładne badanie krtani-

po

ś

rednie lub bezpo

ś

rednie-najcz

ęś

ciej musi by

ć

poprzedzone znieczuleniem

ś

luzówki gardła i krtani, aby nie wywoła

ć

przykrych odruchów: wymiotnego i

kaszlowego. Dlatego nie u ka

ż

dego dziecka lekarz laryngolog przeprowadza takie

badanie. Stosuje je w konkretnych przypadkach, gdy spostrzega charakterystyczne
objawy wskazuj

ą

ce na chorob

ę

krtani. Jakie to s

ą

objawy?

Wła

ś

ciwie znamy je wszyscy.

S

ą

to: chrypka lub bezgłos, suchy "szczekaj

ą

cy"kaszel i duszno

ść

. Objawy chorób

krtani w Chrypka lub bezgłos-powstaj

ą

wskutek zmian chorobowych obejmuj

ą

cych

przede wszystkim struny głosowe. Chrypka jest spowodowana niecałkowitym 71.

zamkni

ę

ciem gło

ś

ni przez zmienione chorobowo lub nieprawidłowo ruchome

struny głosowe. Je

ż

eli dziecko pomimo chrypki oddycha swobodnie i si

ę

nie m

ę

czy,

stan taki nie wskazuje na zagro

ż

enie

ż

ycia. Duszno

ść

krtaniowa-jest najci

ęż

szym

i najgro

ź

niejszym objawem choroby krtani. Duszno

ść

krtaniowa jest to wyra

ź

ne

utrudnienie oddychania w fazie wdechu. Duszno

ść

w czasie wci

ą

gania powietrza do

dróg oddechowych, której mo

ż

e tak

ż

e towarzyszy

ć

słyszalny, dodatkowy

ś

wist,

tzw.smdor krtaniowy-jest głównym objawem zw

ęż

enia gło

ś

ni, czyli przestrzeni

oddechowej krtani. Choroba zw

ęż

aj

ą

ca krta

ń

mo

ż

e u dziecka pojawi

ć

si

ę

zupełnie

nagle, z bardzo ró

ż

nych przyczyn i powoduj

ą

c duszno

ść

, mo

ż

e zagra

ż

a

ć

ż

yciu

dziecka. Dlatego duszno

ś

ci krtaniowej nie wolno nigdy bagatelizowa

ć

łDuszno

ść

krtaniowa u dzieci jest tym gro

ź

niejsza, im młodsze jest dziecko. Wynika to z

faktu,

ż

e gło

ś

nia i cała krta

ń

u noworodków i małych niemowl

ą

t maj

ą

bardzo małe

rozmiary, łatwo wi

ę

c mo

ż

e by

ć

chorobowo zakłócona funkcja oddechowa krtani.

Kaszel krtaniowy-jest do

ść

charakterystyczny.

Jest on suchy, napadowy, bezd

ź

wi

ę

czny, urywany, tzw.szczekaj

ą

cy. Towarzyszy on

zwykle infekcyjnym chorobom krtani.
Wszystkie wy

ż

ej opisane objawy krtaniowe mog

ą

pojawia

ć

si

ę

u dzieci w ka

ż

dym

wieku i bezwzgl

ę

dnie wymagaj

ą

adania laryngologicznego. Wyst

ą

pienie suchego,

"szczekaj

ą

cego"kaszlu i duszno

ś

ci wdechowej, w szczególno

ś

ci u niemowl

ę

cia lub

małego dziecka, powinno skłoni

ć

rodziców do natychmiastowego, bezzwłocznego

zgłoszenia si

ę

z dzieckiem do lekarza-niezale

ż

nie od pory dnia lub nocy.

Ostre zapalenia krtani u dzieci-przyczyny i objawy.

Ostre zapalenie krtani e Zapalenia krtani wyst

ę

puj

ą

u dzieci w ka

ż

dym wieku i s

ą

chorob

ą

do

ść

cz

ę

st

ą

. Krta

ń

filtruj

ą

c wdychane powietrze, nara

ż

ona jest bowiem na

wiele 72.niekorzystnych, dra

ż

ni

ą

cych czynników.

We współczesnych warunkach cywilizacyjnych na pierwszy plan wysuwa si

ę

zanieczyszczenie atmosfery oraz przebywanie dzieci w zakurzonych, niekiedy
zawieraj

ą

cych tak

ż

e dym tytoniowy i nazbyt suchych pomieszczeniach. Do

wyst

ą

pienia ostrego zapalenia krtani przyczynia

ć

si

ę

mog

ą

równie

ż

czynniki

natury fizycznej. Nagłe ozi

ę

bienie gardła i krtani, zwłaszcza po wypiciu bardzo

zimnych płynów lub po du

ż

ej porcji lodów, mo

ż

e by

ć

czynnikiem wywołuj

ą

cym

chorob

ę

. Dla

ś

luzówki krtani niekorzystne jest tak

ż

e oddychanie ustami-zwłaszcza

zimnym i mro

ź

nym powietrzem-co zdarza si

ę

dzieciom z upo

ś

ledzon

ą

dro

ż

no

ś

ci

ą

nosa. Bardzo cz

ę

ste zaka

ż

enia wirusowe górnych dróg oddechowych, przebiegaj

ą

ce u

dzieci pod postaci

ą

banalnych przezi

ę

bie

ń

, obejmuj

ą

niekiedy błon

ę

ś

luzow

ą

krtani. Ostre zapalenie krtani mo

ż

e doł

ą

czy

ć

si

ę

tak

ż

e do objawów

poprzedzaj

ą

cych ostre choroby zaka

ź

ne wieku dzieci

ę

cego, a zwłaszcza ju

ż

coraz

rzadziej obserwowane)odr

ę

, ró

ż

yczk

ę

czy osp

ę

wietrzn

ą

. Bardzo gro

ź

nym zapaleniem

krtani był dyfteryt, czyli błonica, wyst

ę

puj

ą

ca jeszcze nagminnie w połowie

bie

żą

cego stulecia. Błonicze zapalenie krtani nazywano tak

ż

e krupem lub dławcem.

Wytwarzaj

ą

ce si

ę

na

ś

luzówce obfite, ko

ż

uchowatenaloty zatykały krta

ń

i dławiły

dziecko, niekiedy

ś

miertelnie. Obowi

ą

zkowe i systematyczne szczepienia

przeciwbłoniczeniemowl

ą

t sprawiły,

ż

e ta gro

ź

na choroba krtani obecnie w Polsce

ju

ż

prawie zupełnie nie wyst

ę

puje. Objawy zapalenia krtani, omówione poprzednio,

wskazuj

ą

,

ż

e choroba ta mo

ż

e mie

ć

przebieg lekki, ale te

ż

niekiedy ci

ęż

ki i

niebezpieczny. Ostre zapalenie krtani u dzieci o przebiegu lekkim charakteryzuje
si

ę

nieznacznym pochrz

ą

kiwaniem, pokasływaniem i ró

ż

nie nasilon

ą

chrypk

ą

. W

łagodnej, nie

ż

ytowej postaci nie dochodzi do zw

ęż

enia krtani, a wi

ę

c mimo

chrypki, dziecko nie ma zaburze

ń

oddychania, czyli duszno

ś

ci. Jest to 73.

najistotniejsze dla przebiegu choroby i dla rokowania. Pod wpływem leków

zmniejszaj

ą

cych objawy choroby, jak Paracetamoli leków wykrztu

ś

nych, jak

Flegamina, tabletki emskie itp.oraz pod wpływem bardzo korzystnych leków
ziołowych choroba zwykle ust

ę

puje bez powikła

ń

i dziecko po kilku dniach jest

zupełnie zdrowe. Ostre zapalenie krtani o ci

ęż

kim przebiegu rozpoznajemy

wówczas, gdy stan zapalny doprowadził do du

ż

ego przekrwienia obrz

ę

ku b

ą

d

ź

nalotów na

ś

luzówkach i spowodował zw

ęż

enie

ś

wiatła krtanBZw

ęż

enie gło

ś

ni, czyli

przestrzeni zawartej mi

ę

dzy strunami głosowymi-lub najbli

ż

szych okolic

radgło

ś

niowychb

ą

d

ź

podgło

ś

niowych-znacznie zwi

ę

ksza opór dla wdychanego

powietrza, powoduj

ą

c duszno

ść

i

ś

wist krtaniowy. Objawy te powinny by

ć

sygnałem

dla rodziców, by mo

ż

liwie szybko podda

ć

dziecko badaniu lekarskiemu.

Najwła

ś

ciwsze jest bowiem, by pediatra lub laryngolog, obejmuj

ą

c opiek

ą

medyczn

ą

dziecko z ostrym zapaleniem krtani, zdecydował nie tylko o tym, jak i czym
nale

ż

y je leczy

ć

, ale tak

ż

e czy leczy

ć

je w domu, czy w szpitalu! Spo

ś

ród

ostrych zapale

ń

krtani u dzieci wyodr

ę

bnion

ą

posta

ć

kliniczn

ą

stanowi

podgło

ś

niowezapalenie krtani, cz

ę

sto dla odró

ż

nienia od dyfterytu nazywane, ,

pseudokrupem". Podgło

ś

niowe zapalenie krtani-Podgło

ś

niowe zapalenie krtani jest

ostrym, wirusowym zapaleniem

ś

luzówki krtani, charakteryzuj

ą

cym si

ę

obrz

ę

kiem i

zw

ęż

eniem okolicy podgło

ś

niowej. Obrazuje to ryc.

9.
Chorob

ę

wywołuj

ą

najcz

ęś

ciej wirusy: paragrypy, grypy adenowirusy i RS-wirusy.

Nie jest obecnie jednoznacznie wyja

ś

niona rola bakterii chorobotwórczych-

gronkowców, paciorkowców i innych-które cz

ę

sto wykaza

ć

mo

ż

na w drogach

oddechowych w dalszych fazach choroby. W Polsce, w naszym klimacie, podgło

ś

niowe

zapalenie krtani wyst

ę

puje systematycznie w sezonach jesienno-zimowych, z

wyra

ź

nym wzrostem zachorowa

ń

podczas epidemii.grypy.

Podkre

ś

lana jest równie

ż

rola biorytmu dnia i nocy najci

ęż

sze objawy duszno

ś

ci

zwykle pojawiaj

ą

si

ę

noc

ą

. Choroba wyst

ę

puje głównie w

ś

ród dzieci mi

ę

dzy 1 a 3

rokiem

ż

ycia. Cz

ęś

ciej choruj

ą

chłopcy.

Pseudokrup ma charakter nawracaj

ą

cy, przy czym im starsze dziecko, tym mniejsza

liczba nawrotów choroby. Trzeba jednak pami

ę

ta

ć

,

ż

e choroba mo

ż

e pojawi

ć

si

ę

tak

ż

e u dziecka w wieku 7-10 lat. Czynnikami usposabiaj

ą

cymi do podgło

ś

niowego

zapalenia krtani wydaj

ą

si

ę

by

ć

: alergia, hipowitaminozy(krzywica! ), a tak

ż

e

stany nadmiernego od

ż

ywienia.

Przebieg i objawy choroby s

ą

do

ść

charakterystyczne.

Pocz

ą

tek choroby jest zwykle nagły.

Przy ró

ż

nie nasilonych trwaj

ą

cych ju

ż

kilka dni-objawach kataru nosa lub

zapalenia gardła, najcz

ęś

ciej w nocy, wyst

ę

puje napad suchego",

szczekaj

ą

cego"kaszlu. W ci

ą

gu krótkiego czasu, po 2-3 godzinach, doł

ą

czaj

ą

si

ę

objawy zw

ęż

enia gło

ś

ni-

ś

wist krtaniowy, czyli stridor i duszno

ść

wdechowa,

krtaniowa. Do

ść

charakterystyczne jest brzmienie głosu, który z lekko

ochrypni

ę

tego przy spokojnej mowie staje si

ę

w czasie krzyku lub płaczu dziecka

czysty i d

ź

wi

ę

czny. Temperatura ciała zwyk 75.

le nie jest wysoka, w niektórych jednak przypadkach mo

ż

e wynosi

ć

ponad

39'G.Choroba przebiegaj

ą

ca bez powikła

ń

trwa około 4-6 dni. Jednak, gdy przebieg

jej jest gwałtowny, mo

ż

e by

ć

konieczne szybkie działanie laryngologiczne

skierowane na przywrócenie i utrzymanie dro

ż

no

ś

ci krtani i dróg oddechowych.

Leczenie podgło

ś

niowego zapalenia krtani polega na wła

ś

ciwej piel

ę

gnacji dziecka

i zastosowaniu leków odpowiednich dla danego stadium choroby. U małego dziecka,
ju

ż

przy pierwszych objawach choroby, a wi

ę

c przy pierwszych napadach suchego

kaszlu o, szczekaj

ą

cym"brzmieniu, jest bardzo wa

ż

ne, aby post

ę

powa

ć

w sposób

nast

ę

puj

ą

cy. Q Bardzo cz

ę

sto dziecko poi

ć

.

Dziecko z powodu choroby mo

ż

e nie mie

ć

łaknienia, nie nale

ż

y wi

ę

c zmusza

ć

do

jedzenia, ale nale

ż

y namawia

ć

i nakłania

ć

do picial Płyny powinny by

ć

chłodne-o

temperaturze pokojowej. Mog

ą

to by

ć

ró

ż

ne naturalne lub ziołowe herbatki, woda

przegotowana z sokami: malinowym, cytrynowym, bzu czarnego lub kompoty.
Odpowiednie nawodnienie organizmu dziecka zapobiega tworzeniu si

ę

w krtani

lepkiej, g

ę

stej wydzieliny, trudnej do wykrztuszenia. i Nawil

ż

a

ć

powietrze w

pomieszczeniu, w którym dziecko przebywa. To równie

ż

słu

ż

y temu, aby w krtani

nie powstały warunki do tworzenia si

ę

wysi

ę

ku. Wdychane powietrze powinno by

ć

maksymalnie przesycone par

ą

wodn

ą

. Temperatura otoczenia nie powinna by

ć

wy

ż

sza

ni

ż

t 9-Z(PC. Pokój nale

ż

y odpowiednio cz

ę

sto wietrzy

ć

.

Klimatyzacj

ę

pokoju, ze zwi

ę

kszon

ą

wilgotno

ś

ci

ą

, mo

ż

emy uzyska

ć

prostymi

sposobami, np.ustawiaj

ą

c zbiorniki(miednice)z wod

ą

w pobli

ż

u grzejników,

wieszaj

ą

c wokół łó

ż

eczka dziecka mokre prze

ś

cieradła lub r

ę

czniki. Oczywi

ś

cie

szybciej klimatyzuj

ą

pomieszczenia elektryczne nawil

ż

acze. Wystarczy stosowa

ć

w

nich zwykł

ą

, czyst

ą

wod

ę

, z której po 76.wstanie aerosol drobnych cz

ą

steczek

wodnych, dobrze nawil

ż

aj

ą

cych drogi oddechowe.

Ę

: Robi

ć

inhalacje.

Inhalacje s

ą

wa

ż

nymi metodami leczenia zapale

ń

krtani.

Celem inhalacji jest jednak nie tylko nawil

ż

anie dróg oddechowych, lecz przede

wszystkim podanie leku, który b

ę

dzie miał bezpo

ś

rednie działanie przeciw

obrz

ę

kowe lub przeciwzapalne. Lek zatem musi przybra

ć

posta

ć

drobnych

cz

ą

steczek, czyli aerosolu, wchłaniaj

ą

cego si

ę

ze

ś

luzówki krtani. Ponadto musi

by

ć

dokładnie okre

ś

lona dawka leku i czas jego działania. Nie mog

ą

wi

ę

c do

inhalacji słu

ż

y

ć

nawil

ż

acze-to zrozumiałe. Obecnie znane s

ą

ró

ż

ne inhalatory

wytwarzaj

ą

ce w niewielkich pojemnikach aerosol leczniczy do inhalacji

indywidualnych, pod

ś

ci

ś

le okre

ś

lonym ci

ś

nieniem. Niestety, w podgło

ś

niowym

zapaleniu krtani nie jest godn

ą

polecenia szeroko rozpowszechniona metoda

"inhalacji"przez wdychanie ró

ż

nych olejków eterycznych, wkraplanych do gor

ą

cej

wody i nakłanianie dziecka, by przykryte r

ę

cznikiem-oddychało takim powietrzem

lub w

ą

chało, co

ś

"paruj

ą

cego z rondla, czajnika lub termosu. Wprawdzie prowadzi

to do pewnego nawil

ż

enia

ś

luzówki par

ą

wodn

ą

, ale jednocze

ś

nie stwarza mo

ż

liwo

ść

przegrzania

ś

luzówki dróg oddechowych, a co za tym idzie zwi

ę

kszenia obrz

ę

ku

ś

luzówki krtani. B

ą

d

ź

my wi

ę

c w odniesieniu do tego sposobu leczenia bardziej

ostro

ż

ni i sceptyczni i nie leczmy w ten sposób małych dzieci z

podgło

ś

niowymzapaleniem krtaniłQ Stosowa

ć

leki działaj

ą

ce najcz

ęś

ciej objawowo,

przeciwzapalnie. Je

ż

eli rodzice znaj

ą

wła

ś

ciwe dawki leków, mog

ą

sami poda

ć

Paracetamol, a nawet Difergan. Podobnie mo

ż

na zastosowa

ć

we wst

ę

pnym leczeniu

leki łagodnie wykrztu

ś

ne, jak Flegamina, syrop z podbiału, tymianku lub sosny. W

ostrej

ć

tazie podgło

ś

niowego zapalenia krtani nie słoje si

ę

preparatów

wapnia(Calcium. Poiła"i innych).
Wap

ń

.

ma wprawdzie działanie przeciwzapalne, mo

ż

e jednak nadmiernie wysusza

ć

ś

luzówk

ę

krtani, co w tej chorobie nie jest wskazane. Uwa

ż

a si

ę

,

ż

e podgło

ś

niowe

zapalenie krtani u niemowl

ą

t i małych dzieci jest tak

ą

chorob

ą

, która niemal od

pierwszych godzin jej wyst

ą

pienia powinna by

ć

leczona przez lekarza. Cz

ę

sto

bowiem najtroskliwsza opieka i wła

ś

ciwe post

ę

powanie rodziców nie zatrzyma

post

ę

pu tej choroby. Zachodzi wówczas konieczno

ść

zastosowania leczenia

hormonami-kortykosterydami-do których nale

ż

y hydrokortyzoni jego syntetyczne

pochodne. Wprowadzenie kortykosterydów do leczenia podgło

ś

niowego zapalenia

krtani znacznie zmniejszyło liczb

ę

dzieci, które dawniej musiały by

ć

leczone w

szpitalach, lub u których istniały wskazania do udra

ż

niania krtani specjalnymi

rurkami intubacyjrymi. Obecnie nawet dzieci skierowane do szpitala, po iniekcji
domi

ęś

niowej z tych preparatów, pozostaj

ą

zwykle przez kilka godzin pod

obserwacj

ą

lekarza dy

ż

urnego i po stwierdzonej poprawie mog

ą

powróci

ć

do

dalszego leczenia w domu. W niektórych postaciach podgło

ś

niowego zapalenia

krtani mo

ż

e zachodzi

ć

konieczno

ść

stosowania antybiotyków, ale to tak

ż

e ustala

lekarz lecz

ą

cy dziecko. Cz

ę

sto rodzice pytaj

ą

: czy'mo

ż

na zapobiega

ć

tej gro

ź

nej

chorobie i jak ustrzec dziecko przed jej nawrotami? Pytanie bardzo uzasadnione,
ale odpowied

ź

nie jest prosta. Znaj

ą

c bowiem wirusow

ą

etiologi

ę

tego zapalenia,

wiemy,

ż

e nie jest łatwo, szczególnie w okresie epidemii, unikn

ąć

wszelkich

kontaktów z tymi zarazkami. Ze wzgl

ę

du na zmienno

ść

serologiczn

ą

wirusów

wywołuj

ą

cych ostre choroby układu oddechowego, szczepionki te

ż

nie s

ą

skuteczne.

Czynione były próby szczepienia pewnych populacji dzieci

ę

cych we wczesnej

jesieni wielowa

ż

nymi szczepionkami przeciwgrypowymi, ale wyniki statystyczne nie

były jednoznaczne. U niektórych dzieci mo

ż

e by

ć

wskazane stosowanie leków z

grupy inozyny-podnosz

ą

cych odporno

ść

komórkow

ą

. Niekiedy wydaje 78.

si

ę

,

ż

e efektywne zapobiegawczo mo

ż

e by

ć

tak

ż

e leczenie ziołami. W

przypadku dzieci z objawami alergii nale

ż

y przestrzega

ć

zalece

ń

lekarza

alergologa. Jedno jest pewne,

ż

e z upływem lat dziecko nie b

ę

dzie ju

ż

tak

podatne na podgło

ś

niowe zapalenie krtani, co przecie

ż

brzmi optymistyczniej.

Rozwój głosu i mowy.

Posługiwanie si

ę

głosem i mow

ą

jest niezwykle wa

ż

ne społecznie. Czynno

ść

ruchowa

strun głosowych zwi

ą

zana z mow

ą

lub

ś

piewem nie pojawia si

ę

w chwili urodzin

człowieka rozwija si

ę

i udoskonala wraz ze wzrostem i dojrzewaniem dziecka.

Wyuczenie si

ę

mowy obejmuje przeci

ę

tnie okres 2-3 lat

ż

ycia dziecka. Dziecko

ucz

ą

ce si

ę

mówi

ć

ma do pokonania co najmniej dwie grupy trudno

ś

ci: g musi

nauczy

ć

si

ę

posługiwa

ć

narz

ą

dem głosu i artykulacji, by umiej

ę

tnie i w sposób

zrozumiały dla otoczenia i dla siebie wytwarza

ć

sygnały d

ź

wi

ę

kowe, p musi

nauczy

ć

si

ę

rozumienia mowy jako podstawowego sposobu kontaktów społecznych, co

jest znacznie trudniejsze i wa

ż

niejsze. Rozumienie mowy i jej stosowanie to

bardzo skomplikowane procesy fizjologiczne. Nauk

ę

mowy warunkuj

ą

: prawidłowo

działaj

ą

cy zmysł słuchu, dobry rozwój centralnego układu nerwowego, zwłaszcza

kory mózgowej, oraz sprawna krta

ń

i sprawny aparat artykulacyjny mowy, czyli

przestrzenie nosa, gardła i jamy ustnej. W rozwoju osobniczym mowy istotn

ą

rol

ę

odgrywa tak

ż

e rozamne, kochaj

ą

ce otoczenie, które w najwi

ę

kszym stopniu pobudza

dziecko podczas pierwszych, bliskich, rodzinnych kontaktów do rozumienia i
posługiwania si

ę

mow

ą

. 79.

Narz

ą

dem wytwarzaj

ą

cym(generuj

ą

cym)głos jest krta

ń

.

To wła

ś

nie wi

ę

zadła głosowe, potocznie nazywane strunami głosowymi, s

ą

zdolne do

drga

ń

o ró

ż

nej cz

ę

stotliwo

ś

ci, co warunkuje skal

ę

głosu ludzkiego. Zarówno

pierwszy dono

ś

ny krzyk noworodka, jak gło

ś

ny płacz małego dziecka niczym nie

ró

ż

ni

ą

si

ę

od tonów wydawanych przez krta

ń

znakomitego

ś

piewaka.

Ś

piewak jednak

u

ż

ywa bardzo celowo tego wspaniałego narz

ą

du. Dziecko dopiero tego si

ę

musi

nauczy

ć

.

Niemowl

ę

zaczyna gaworzy

ć

około 4-6 miesi

ą

ca

ż

ycia.

Nie wszyscy zdajemy sobie spraw

ę

,

ż

e gaworzenie jest odruchem bezwarunkowym,

gdy

ż

gaworz

ą

tak

ż

e dzieci niedosłysz

ą

ce lub nawet z gł

ę

bokim upo

ś

ledzeniem

słuchu. W drugim półroczu

ż

ycia gaworzenie zaczyna przeradza

ć

si

ę

w pierwsze

nabyte odruchy mowy uwarunkowane: a)słyszeniem, b)doznawaniem wra

ż

e

ń

z napi

ę

cia

mi

ęś

ni krtani, c)obserwowaniem ruchów artykulacyjnych-szczególnie warg-u osób z

otoczenia. Dziecko z rado

ś

ci

ą

przyst

ę

puje do na

ś

ladowania i zaczyna uczy

ć

si

ę

mowy. Te pierwsze próby u

ż

ywania głosu do kontaktów z otoczeniem s

ą

wzruszaj

ą

ce

i prze

ś

liczne. Wida

ć

, jak wielki wysiłek my

ś

lowy wkłada dziecko, by wyrazi

ć

głosem swoje potrzeby psychiczne, jak cieszy si

ę

ka

ż

dym nowym, zrozumiałym

słowem, które samo mo

ż

e wypowiedzie

ć

. Jest to tzw.okres melodii, przypadaj

ą

cy na

pierwszy rok

ż

ycia. Tym nieporadnym słowom towarzyszy zwykle bogata i wyrazista

mimika i niekiedy bardzo obrazowe gesty. Mo

ż

na wi

ę

c powiedzie

ć

,

ż

e test to okres

melodii, mimiki i gestów. Drugim okresem rozwoju mowy jest okres wyrazu,
trwaj

ą

cy do około 1, 5 roku

ż

ycia dziecka. Dziecko porozumiewa si

ę

z otoczeniem

skrotami my

ś

lowymi, zamykaj

ą

cymi si

ę

w jednym, dwóch wyrazach, np.: "pi

ć

",

"daj", "daj pi

ć

"-zrozumiałych dla niego i dla otoczenia. Najwa

ż

niejszy okres

rozwój u mowy to budowanie zdania.
Rozpoczyna si

ę

zwykle na przełomie 2 i 3 roku

ż

ycia.

Dziew.

czynki nieco wcze

ś

niej przyswajaj

ą

sobie umiej

ę

tno

ść

logicznego i

gramatycznego budowania zda

ń

i posługiwania si

ę

tymi wy

ż

szymi formami mowy w

kontaktach z rodzicami i rówie

ś

nikami. Skala głosu małego dziecka jest niewielka

i dopiero z wiekiem rozszerza si

ę

ku górze w kierunku tonów wysokich, jak i ku

dołowi w kierunku tonów ni

ż

szych. Do 6 roku

ż

ycia dziecka płe

ć

nie ma

ż

adnego

wpływu na skal

ę

głosu. Około 7 roku

ż

ycia pojawia si

ę

ró

ż

nica mi

ę

dzy zasi

ę

giem

głosu dziewczynek, który jest nieco wy

ż

szy ni

ż

u chłopców. W czasie dojrzewania

narz

ą

d głosu zmienia si

ę

w szybkim tempie. U dziewczynek jest to proces

łagodniejszy i ju

ż

od około 14-15 roku

ż

ycia osobnicza ró

ż

nica skali głosu jest

DFBWIS 01821018008. U chłopców w okresie pokwitania wyst

ę

puje natomiast

tzw.zjawisko mutacji, która mo

ż

e trwa

ć

nawet do około 24 roku

ż

ycia. W okresie

mutacji, przy wzro

ś

cie całej krtani, struny głosowe wydłu

ż

aj

ą

si

ę

jakby nieco

wolniej. Błona

ś

luzowa krtani jest wtedy przekrwiona i cz

ę

sto pokryta wydzielin

ą

ś

luzow

ą

, co mo

ż

e wywoływa

ć

chrypk

ę

. Mutacj

ę

cechuj

ą

tak

ż

e nagłe zmiany wysoko

ś

ci

i nat

ęż

enia głosu. Mutacja nie jest chorob

ą

, nie wymaga wi

ę

c leczenia.

Trzeba jednak pami

ę

ta

ć

,

ż

e w tym okresie, u

ż

ywanie"głosu zarówno przez

dziewczynki, jak i przez chłopców wymaga wielkiej ostro

ż

no

ś

ci. Dziewczynki w 15

roku

ż

ycia mog

ą

rozpocz

ąć

nauk

ę

ś

piewu.

Chłopcy, je

ż

eli uczestniczyli w zaj

ę

ciach chóralnych, powinni przeczeka

ć

okres

mutacji i powróci

ć

do

ś

piewu dopiero po tym fizjologicznym okresie dysfunkcji

krtani.

Zaburzenia głosu: chrypki, guzki

ś

piewacze.

Narz

ą

d głosowy, czyli struny głosowe krtani s

ą

z natury bardzo delikatne i przez

całe

ż

ycie, ju

ż

od najmłodszych lat, niezdolne do uci

ąż

liwych i wielkich

wysiłków głosowych.81.

U dzieci wielkim wysiłkiem dla strun głosowych jest nazbyt gło

ś

ne

mówienie, krzyczenie, długotrwały gło

ś

ny płacz itp.oraz uci

ąż

liwe zaj

ę

cia

głosowe, jak recytacje,

ś

piew. Zbyt wielki wysiłek głosowy krtani zaburza

koordynacj

ę

strun głosowych. Pojawia si

ę

stan zwany dysfoni

ą

, co dla otoczenia

odbierane jest najcz

ęś

ciej jako chrypka. Chrypki powstałe z przeci

ąż

enia krtani

maj

ą

charakter przewlekły lub nawracaj

ą

cy. Dzieci bardzo ruchliwe, czynne,

niekiedy nadpobudliwe, od najwcze

ś

niejszych lat przebywaj

ą

ce w du

ż

ych,

hała

ś

liwych grupach maj

ą

, niestety, wiele okazji do forsowania krtani. W wyniku

nadmiernego i długotrwałego przeci

ąż

enia narz

ą

du głosowego, zwłaszcza

bezpo

ś

rednio po ostrych stanach zapalnych, jak: grypa, wirusowe zapalenie

krtani, angina itp., mo

ż

e dochodzi

ć

do zmian na strunach głosowych pod postaci

ą

tzw.guzków

ś

piewaczych(ryc. IO).

Guzek

ś

piewaczy jest niewiel-ewwwwkim zgrubieniem, umiejscowionym najcz

ęś

ciej

do

ść

symetrycznie na brzegach obydwu wi

ę

zadeł głosowych. W otoczeniu guzków

dochodzi niekiedy do stanu zapalnego, jednak

ż

e najcz

ęś

ciej guzki te maj

ą

identyczne zabarwienie jak całe struny głosowe. Przy pojawieniu si

ę

w krtani

guzków

ś

piewaczych, w

ś

ród objawów nieczystej intonacji i głosu matowego, chrypki

s

ą

bardzo cz

ę

ste i maj

ą

tendencj

ę

do nawrotów. Leczenie zaburze

ń

głosu u dzieci

nale

ż

y do zada

ń

do

ść

trudnych. Leczenie nawracaj

ą

cej lub długo utrzymuj

ą

cej si

ę

chrypki, b

ę

d

ą

cej wynikiem stanu zapalnego, przem

ę

czenia krtani lub guzków

ś

piewaczych, polega na całkowitym odci

ąż

eniu strun głosowych, co wymaga kilku

dni absolutnego milczenia. Nie jest to zadanie łatwe, nawet dla dorosłych, .

a tym bardziej dla dzieci.

Praktycznie przecie

ż

nie mo

ż

na zmusi

ć

dziecka do bezczynno

ś

ci głosowej. Dlatego

te

ż

uciekamy si

ę

do tonowania aktywno

ś

ci dziecka łagodnymi lekami

uspokajaj

ą

cymi(Neospasmina. Melisa, Hydroxyzina itp).

Zwalniamy dziecko, nawet na kilka tygodni, z wszelkich zaj

ęć

głosowych i

wysiłkowych:

ś

piewu, recytacji, rytmiki, sportów itp. Bardzo du

ż

e zmiany na

strunach głosowych mog

ą

niekiedy stanowi

ć

wskazanie do zabrania dziecka na

pewien czas z przedszkola i zaj

ę

cia si

ę

nim w domu, a tak

ż

e poddania go

obserwacji i badaniom w specjalistycznych poradniach foniatrycznych, lecz

ą

cych

zaburzenia emisji głosu. Poradnie foniatryczne lecz

ą

tak

ż

e zaburzenia

artykulacji mowy, zwane równie

ż

wadami wymowy, jak, seplenienie, j

ą

kanie i inne.

Współczesne metody badania tchawicy i oskrzeli.

Dolne drogi oddechowe rozpoczynaj

ą

si

ę

poni

ż

ej krtani i w ich skład wchodz

ą

:

tchawica i oskrzela oraz płuca i opłucna. Tchawica jest to elastyczna tuba
zbudowana z kilkunastu chrz

ą

stek pier

ś

ciennych, poł

ą

czonych mi

ę

dzy sob

ą

tkank

ą

powi

ę

ziowo-włóknist

ą

. Górna cz

ęść

tchawicy, osłoni

ę

ta mi

ę

sniami, przebiega na

szyi i na tym odcinku jest najbardziej dost

ę

pna na urazy i uszkodzenia. Cz

ęść

dolna tchawicy poło

ż

ona jest w klatce piersiowej, tu

ż

za mostkiem. W czasie

nabierania powietrza, czyli w czasie wdechu, tchawica rozszerzasi

ę

i

jednocze

ś

nie wydłu

ż

a, a podczas wydechu ulega skróceniu, a

ś

wiatło jej nieco si

ę

zw

ęż

a.

Ś

rednica tchawicy zale

ż

na jest od wieku i postury pacjenta-u ludzi

dorosłych wynosi około 1, 5 cm. U dzieci s

ą

to wymiary niewielkie-u noworodka

ś

wiatło tchawicy wynosi 2, 5 do 3 mm. U dziecka IO-letniego

ś

rednica tchawicy

zbli

ż

a si

ę

do około 1 cm. Tchawica jest nie tylko spr

ęż

ysta, ale tak

ż

e ruchoma-w

klatce piersiowej mo

ż

e przemieszcza

ć

si

ę

na boki. 83.

W klatce piersiowej, na wysoko

ś

ci mi

ę

dzy 4 a 6 kr

ę

giem piersiowym,

tchawica dzieli si

ę

na dwa główne oskrzela: lewe-prowadz

ą

ce powietrze do płaca

lewego i prawe-zaopatruj

ą

ce w tlen płuco prawe. Nast

ę

pnie w ka

ż

dym płucu

oskrzela główne dziel

ą

si

ę

na mniejsze oskrzela płatowe i segmentowe, a

nast

ę

pnie na najdrobniejsze oskrzeliki przechodz

ą

ce w gronka p

ę

cherzyków

płucnych. Budowa taka bardzo przypomina budow

ę

drzewa-pocz

ą

wszy od pnia przez

konary, gał

ę

zie i gał

ą

zki. Dlatego te

ż

tchawic

ę

wraz z oskrzelami nazywamy

umownie drzewem tchawiczo-oskrzelowym. Chciałabym w tym rozdziale przybli

ż

y

ć

temat medyczny, omawiany niezwykle rzadko w artykułach popularnonaukowych, a
dotycz

ą

cy badania wn

ę

trza tchawicy i oskrzeli. W chorobach płuc i oskrzeli

najcz

ęś

ciej poddawani jeste

ś

my opukiwaniu i osłuchiwaniu płuc, a tak

ż

e

stosowanym na szerok

ą

skal

ę

badaniom rentgenowskim klatki piersiowej. Niewiele

jednak osób wie,

ż

e ju

ż

od kilkudziesi

ę

ciu lat zakres metod diagnostycznych w

chorobach płuc rozszerzył si

ę

o badanie nazywane bronchoskopi

ą

. 84.

Bronchoskopia polega na bardzo skrupulatnym i wnikliwym ogl

ą

daniu tchawicy

i oskrzeli od strony ich wn

ę

trza. Jest to badanie stosowane w chorobach dolnych

dróg oddechowych. Choroby zlokalizowane w drzewie tchawiczo-oskrzelowym mog

ą

powodowa

ć

objawy ci

ęż

kiej duszno

ś

ci i niekiedy prowadzi

ć

do

ś

mierci. Przez wiele

stuleci wn

ę

trze tchawicy oraz oskrzeli było niedost

ę

pne dla bezpo

ś

rednich bada

ń

lekarskich. Dopiero pod koniec ubiegłego wieku odwa

ż

ono si

ę

obejrze

ć

wn

ę

trze

tchawicy u

ż

yj

ą

cego człowieka. W Polsce laryngolog, doktor Przemysław Pieni

ąż

ek

pierwszy obejrzał tchawic

ę

poprzez jej naci

ę

cie na szyi i zbadał jej wn

ę

trze. W

Niemczech doktor Gustaw Kiljan, tak

ż

e laryngolog wykazał,

ż

e naturaln

ą

drog

ą

przez jam

ę

ustn

ą

i krta

ń

mo

ż

na do

ść

bezpiecznie wprowadzi

ć

metalow

ą

o

ś

wietlon

ą

rurk

ę

do tchawicy i oskrzeli. Doktor Kiljan uwa

ż

any jest za, ojca"metody badania

tchawicy i oskrzeli, zwanej tracheo-bronchoskopi

ą

lub w skrócie bronchoskopi

ą

.

Pierwotnie tracheo-bronchoskopi

ę

wykonywano tylko dla usuwania ciał obcych z

dolnych dróg oddechowych. Obecnie jest to bardzo wa

ż

ne badanie, stosowane w

licznych chorobach oskrzeli i płuc, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
Bronchoskopi

ę

przeprowadza si

ę

przy u

ż

yciu specjalnych instrumentów, zwanych

bronchoskopami. Budowa bronchoskopów jest ustawicznie udoskonalana.
S

ą

to tuby o ró

ż

nej długo

ś

ci i ró

ż

nej

ś

rednicy, zbudowane z bardzo lekkich

metali, w które wmontowany jest system o

ś

wietlaj

ą

cy wn

ę

trze bronchoskopu,

tchawicy i oskrzeli. W starych modelach bronchoskopy były o

ś

wietlane zwykłymi

ż

aróweczkami

ś

wiatła elektrycznego. Obecnie bronchoskopy s

ą

o

ś

wietlane

tzw.zimnym

ś

wiatłem, uzyskiwanym z lamp halogenowych i prowadzonym przez

ś

wiatłowody, czyli wi

ą

zki włókien szklanych. Instrumenty takie pozwalaj

ą

dokładnie o

ś

wietli

ć

i wyra

ź

nie zobaczy

ć

badane obszary tchawicy i oskrzeli.

Poprzez bronchoskop lekarz mo

ż

e wprowadzi

ć

tak

ż

e specjalne urz

ą

dzenia

optyczne-lupy, które powi

ę

kszaj

ą

i zbli

ż

aj

ą

badane odcinki dolnych dróg

oddechowych. Obraz powi

ę

kszony ułatwia dostrze

ż

enie nawet niewielkich zmian

patologicznych. Przez bronchoskop wprowadzane s

ą

tak

ż

e ssaki i odpowiednio

skonstruowane szczypczyki, pomocne przy oczyszczani u drzewa tchawiczo-
oskrzelowego. Niezaprzeczalnym przełomem w sposobie bada

ń

bronchoskopowychjest

opracowany w latach sze

ść

dziesi

ą

tych przez Japo

ń

czyka Shigeto lked

ę

elastyczny,

gi

ę

tki przyrz

ą

d optyczny-fiberoskop. Obecnie istniej

ą

ju

ż

ultracienkie

bronchofberoskopy, których

ś

rednica wynosi około 2 mm. Znajduj

ą

one zastosowanie

tak

ż

e w badaniach małych dzieci. Post

ę

p w tej dziedzinie dotyczy równie

ż

dokumentacji fotograficznej, filmowej i wideo. Zmiany chorobowe dzi

ę

ki takiej

dokumentacji mog

ą

by

ć

obecnie oceniane bardziej obiektywnie ni

ż

pozwalały na to

jedynie subiektywne opisy lekarzy, którzy ogl

ą

dali tchawic

ę

i oskrzela. Przez

dziesi

ą

tki lat tracheo-bronchoskopi

ę

wykonywali głównie lekarze laryngolodzy.

Decydowały o tym w pewnym sensie wzgl

ę

dy historyczne, jednak

ż

e wa

ż

niejszymi

wydawały si

ę

by

ć

wzgl

ę

dy anatomiczne. Tchawica jest przedłu

ż

eniem krtani, a

krta

ń

, jak wiadomo, jest narz

ą

dem bardzo skomplikowanym i delikatnym, najlepiej

znanym wła

ś

nie laryngologom. Obecnie jednak badania bronchoskopowe znacznie si

ę

rozprzestrzeniły i stały si

ę

metod

ą

diagnostyczn

ą

tak

ż

e w r

ę

kach pneumonologów,

torakochirurgów i onkologów. Rodzice zawsze powinni by

ć

przez lekarzy

powiadamiani o planowanej bronchoskopii u dziecka, na to badanie musz

ą

bowiem

wyrazi

ć

zgod

ę

na pi

ś

mie. U dzieci bronchoskopia prowadzona jest zwykle w

narkozie ogólnej-lekarz anestezjolog przez cały czas zabiegu czuwa nad
bezpiecze

ń

stwem pacjenta. Bronchoskopia nie jest błahym zabiegiem, jednak

ż

e

powikłania po tym badaniu zdarzaj

ą

si

ę

obecnie wyj

ą

tkowo rzadko. 86.

Spróbujmy, cho

ć

w zarysie, odpowiedzie

ć

na pytania: z jakich powodów i w

jakich chorobach układu oddechowego istniej

ą

wskazania do bronchoskopii u

dzieci? Obrazy bronchoskopowe zdrowego wn

ę

trza tchawicy i oskrzeli ró

ż

ni

ą

si

ę

znacznie od tego, co lekarz spostrzega w stanach chorobowych. Przede wszystkim w
trakcie bronchoskopii oceniany jest wygl

ą

d błony

ś

luzowej. Wszelkie procesy

zapalne w oskrzelach i w tkance płucnej powoduj

ą

,

ż

e chora

ś

luzówka jest

obrz

ę

kni

ę

ta i przekrwiona. W niektórych odcinkach drzewa tchawiczo-oskrzelowego

lub w całym drzewie mo

ż

e zalega

ć

wydzielina

ś

luzowa lub nawet ropna. Wydzielina

taka jest zawsze odsysana z tchawicy i oskrzeli(co bardzo poprawia ich
dro

ż

no

ść

)i natychmiast przesyłana do bada

ń

bakteriologicznych. Wyhodowanie

bakterii chorobotwórczych z oskrzeli, a zwłaszcza pr

ą

tków Kocha, czyli zarazków

gru

ź

licy, jest nadzwyczaj wa

ż

nym badaniem, koniecznym dla wła

ś

ciwego i

skutecznego leczenia zaka

ż

onego układu oddechowego.

Ś

wiatło oskrzeli mo

ż

e by

ć

tak

ż

e bardzo znacznie lub nawet całkowicie zablokowane przez ró

ż

ne zmiany

chorobowe, np.ciało obce wchłoni

ę

te do dróg oddechowych, gru

ź

lic

ę

pierwotn

ą

w

ę

złów chłonnych i oskrzeli, nowotwory, naloty grzybicze. W wielu chorobach płuc

i oskrzeli bronchoskopia jest zabiegiem nie tylko diagnostycznym, ale tak

ż

e

leczniczym. Bardzo cz

ę

sto jedynie t

ą

metod

ą

mo

ż

na przywróci

ć

dro

ż

no

ść

tchawicy

lub oskrzeli. Bronchoskopia, szczególnie u małych dzieci wymaga wszystkich

ś

rodków ostro

ż

no

ś

ci. W swoim zawodowym

ż

yciu przeprowadziłam setki takich bada

ń

u dzieci, uwa

ż

am jednak,

ż

e wskazania do bronchoskopii musz

ą

by

ć

ustalane bardzo

wnikliwie i dla ka

ż

dego pacjenta rozpatrywane indywidualnie. 87.

Ciała obce w krtani, tchawicy i oskrzelach Od bardzo dawna medycyna

zdecydowała si

ę

nazywa

ć

"ciałami obcymi"wszystkie przedmioty lub cz

ą

stki

pokarmowe, które wtargn

ę

ły w nieoczekiwany i niewła

ś

ciwy sposób, najcz

ęś

ciej

przez przypadek do ró

ż

nych jam ciała. Ciała obce w krtani, tchawicy i oskrzelach

s

ą

najgro

ź

niejszymi intruzami w drogach oddechowych u dzieciłPrzez wiele setek

lat-a

ż

do XX wieku-ciało obce zaaspirowane do dróg oddechowych wywoływało dług

ą

i wyniszczaj

ą

c

ą

chorob

ę

, cz

ę

sto ko

ń

cz

ą

c

ą

si

ę

ś

mierci

ą

. Obecnie nowoczesne metody

rozpoznawania ciał obcych, antybiotyki, znieczulenie ogólne i udoskonalone
metody bronchoskopii znacznie poprawiły rokowanie w takich wypadkach. Ciało obce
jednak stanowi nadal najwi

ę

ksze zagro

ż

enie dla

ż

ycia dziecka, zwłaszcza dla

niemowl

ę

cia poni

ż

ej pierwszego roku

ż

ycia, i to w momencie połkni

ę

cia go. Ciała

obce w drogach oddechowych zdarzaj

ą

si

ę

w ka

ż

dym wieku, ale najcz

ęś

ciej u dzieci

poni

ż

ej 4 roku

ż

ycia. Rodzaje ciał obcych w drogach oddechowych s

ą

bardzo ró

ż

ne.

Wszystko, cokolwiek znajdzie si

ę

w buzi dziecka, jest potencjalnym zagro

ż

eniem

dla dolnych dróg oddechowych. Nasze obserwacje, jak równie

ż

wiele statystycznych

zestawie

ń

ameryka

ń

skich i niemieckich wykazuj

ą

,

ż

e na pierwszym miejscu jako

ciała obce u dzieci znajduj

ą

si

ę

orzeszki, dalej nasiona(fasola, groch), na

trzeciej pozycji s

ą

drobne plastykowe zabawki lub cz

ęś

ci zabawek: metalowe ciała

obce(monety, spr

ęż

ynki)znajdujemy głównie u dzieci starszych. W wieku

niemowl

ę

cym ciała obce dostaj

ą

si

ę

do dróg oddechowych w wyniku, badania"buzi

ą

wszystkiego co nowe. Szczególnie fascynuj

ą

ce s

ą

kolorowe guziki, monety, spinki.

Trzeba wi

ę

c zwraca

ć

uwag

ę

, by maluchy nie miały dost

ę

pu do takich przedmiotów.

Niewła

ś

ciwe jest równie

ż

podawanie małym dzieciom pokarmów zupełnie

nieodpowiednich dla ich wieku. Pokarmy

ź

le lub zupełnie nieraz 88.

puszczalne: orzeszki, migdały, surowa marchewka, twarde jabłko itp.-mog

ą

sta

ć

si

ę

przyczyn

ą

dramatycznych zadławie

ń

i zachły

ś

ni

ęć

. Małe dziecko, cho

ć

rwie si

ę

do jedzenia wszystkiego-maj

ą

c tylko z

ę

by sieczne, nie jest w stanie

prze

ż

u

ć

pokarmów, które nie mi

ę

kn

ą

lub si

ę

nie rozpuszczaj

ą

. Zdarza si

ę

,

ż

e

ciało obce nie zablokuje dróg oddechowych i przeniknie do przełyku, jednak ze
wzgl

ę

du na du

ż

e rozmiary mo

ż

e w nim utkwi

ć

, co wymaga usuni

ę

cia za pomoc

ą

zabiegu. Objawy zachły

ś

ni

ę

cia si

ę

ciałem obcym s

ą

powszechnie znane: w momencie

wchłoni

ę

cia go pojawia si

ę

gwałtowny kaszel, dławienie, sinica,

ś

wist wdechowy,

ogromny l

ę

k, bezgłos, a

ż

do zatrzymania oddechu wł

ą

cznie. W przewa

ż

aj

ą

cej

liczbie przypadków ostre objawy blokady dróg oddechowych po gwałtownym kaszlu
ust

ę

puj

ą

, dziecko zaczyna oddycha

ć

swobodnie, sprawiaj

ą

c wra

ż

enie,

ż

e wszystko

wróciło do normy. Jest to prawda-je

ż

eli ciało obce zostało całkowicie

wykrztuszone, czy wykasłane na zewn

ą

trz. Niekiedy jednak przy kolejnym gł

ę

bokim

wdechu przemieszcza si

ę

ono z krtani lub tchawicy i dalej ni

ż

ej-do jednego z

głównych oskrzeli, najcz

ęś

ciej do oskrzeli płuca prawego, co nie powoduje ju

ż

tak dramatycznych objawów. Nast

ę

puje pierwsza, cz

ę

sto bezobjawowa faza choroby.

Mniej wi

ę

cej po tygodniu zalegaj

ą

cego w oskrzelach ciała obcego dochodzi do

drugiej fazy choroby. Pojawiaj

ą

si

ę

ostre objawy zaka

ż

enia tkanki płucnej.

Wyst

ę

puje duszno

ść

, gor

ą

czka, zapalenie płuc, cz

ę

sto powikłane ropniem płuca. W

przypadkach przewlekłych mo

ż

e dochodzi

ć

do krwotoków z dróg oddechowych. Czy

trudno rozpozna

ć

ciało obce w drogach oddechowych u dzieci? Przy braku danych z

wywiadu o zachły

ś

ni

ę

ciu si

ę

dziecka-a ma to miejsce w blisko 508 przypadków-jak

równie

ż

, gdy ciało obce nie jest kontrastowe w badaniach rentgenowskich-dotyczy

to, niestety, a

ż

808 wszystkich ciał obcych-rozpoznanie wówczas mo

ż

e by

ć

bardzo

trudne. Choroba ma przebieg nawracaj

ą

cy.

Dziecko, dotychczas zdrowe, zaczyna zapada

ć

wielokrotnie na zapalenie płuc.

zlokalizowane zwykle w tym samym regionie płuca, np.w płacie dolnym

prawym. Antybiotyki lecz

ą

stan zapalny w płucach, ale przerwanie leczenia

powoduje nawrót choroby. Do ustalenia rozpoznania trzeba koniecznie zastosowa

ć

bezpo

ś

redni

ą

inspekcj

ę

dróg oddechowych, czyli bronchoskopi

ę

. Wykrycie ciała

obcego podczas bronchoskopii i usuni

ę

cie go w czasie zabiegu jest radykaln

ą

i

jedyn

ą

metod

ą

wyleczenia dziecka. W Polsce nie ma wła

ś

ciwie dokładnych danych

statystycznych przedstawiaj

ą

cych, ile dzieci rocznie po połkni

ę

ciu ciała obcego

z przemieszczeniem do dalszych dróg oddechowych zawdzi

ę

cza zdrowie i

ż

ycie

wykonanym bronchoskopiom diagnostyczna-leczniczym. Mo

ż

na tylko przypuszcza

ć

, na

podstawie publikacji po

ś

wi

ę

conych bronchoskopii lub nagłym przypadkom u dzieci,

ż

e liczby te w skali kraju s

ą

naprawd

ę

du

ż

ełTermin wykonania bronchoskopii

zale

ż

y głównie od tego czy moment wchłoni

ę

cia ciała obcego był zauwa

ż

ony, jak

równie

ż

od stanu klinicznego dziecka. Je

ż

eli dziecko ma du

żą

duszno

ść

lub si

ę

dusi, zabieg powinien by

ć

wykonany bezzwłocznie. Znane s

ą

przypadki

długotrwałego, bezobjawowego przebywania ostrych, metalowych ciał obcych w
oskrzelach, wykrywanych niekiedy zupełnie przypadkowo w badaniu rentgenowskim
klatki piersiowej. Uwaga rodziceł Ciała obce p

ę

czniej

ą

ce(nasiona, g

ą

bka itp)mog

ą

spowodowa

ć

zatkanie odcinka płuc w bardzo krótkim czasie-w drugim, trzecim dniu

od zdarzenia. Czy przez bronchoskop łatwo usun

ąć

ciało obce z dróg oddechowych?

Je

ś

li we

ź

mie si

ę

pod uwag

ę

,

ż

e ponad 9 P%ciał obcych usuwa si

ę

t

ą

metod

ą

,

wydawa

ć

by si

ę

mogło,

ż

e jest to zabieg do

ść

prosty, skoro tak skuteczny.

Lekarze wykonuj

ą

cy nawet bardzo du

ż

o bronchoskopii wiedz

ą

z własnego

do

ś

wiadczenia,

ż

e usuni

ę

cie ciała obcego z oskrzeli nie 90.zawsze jest łatwe i

proste.
Trudno niekiedy dotrze

ć

do ciała obcego, dokładnie oceni

ć

jego konsystencj

ę

i

kształt, a nast

ę

pnie uchwyci

ć

odpowiednimi szczypcami i usun

ąć

bez powikła

ń

. W

kilku procentach przypadków pierwsza bronchoskopia mo

ż

e by

ć

nieskuteczna i

niestety musi by

ć

powtórzona. W nielicznych najtrudniejszych przypadkach, w

ogóle nie udaje si

ę

usun

ąć

ciała obcego przez bronchoskop. Musi by

ć

wówczas

wykonana operacja wyci

ę

cia odcinka oskrzela i płuca, w którym zalega ciało obce.

W ci

ą

gu ostatnich kilku lat-w naszej klinice byli

ś

my zmuszeni u kilkudziesi

ę

ciu

dzieci, z Warszawy i okolic, usuwa

ć

bronchoskopowo ciało obce z oskrzeli. Na

przykład u II-letniego chłopca była to zatyczka od plastikowego długopisu, któr

ą

chłopak wchłon

ą

ł(zaaspirował)kilka tygodni wcze

ś

niej i nie powiedział o tym

zdarzeniu rodzicom od razu, a potem zupełnie o tym zapomniał. Zdrowe, dorodne,
IO-miesi

ę

czne niemowl

ę

, maj

ą

ce po cztery z

ą

bki na górze i na dole, z r

ę

ki swego

młodego taty otrzymało do zjedzenia orzeszek. Usuwanie partiami, po okruszku, po
kawałeczku tego orzeszka z lewego oskrzela trwało ponad godzin

ę

. Na szcz

ęś

cie

dla ojca, dla dziecka i dla lekarzy ten

ś

liczny chłopczyk po tygodniu był ju

ż

zupełnie zd rowy.

Co nale

ż

y czyni

ć

, je

ż

eli jeste

ś

my

ś

wiadkami zachły

ś

ni

ę

cia si

ę

ciałem obcym do

dróg oddechowych?

Ę

Najpierw chwileczk

ę

odczeka

ć

-najcz

ęś

ciej silny odruch

kaszlowy powoduje wykrztuszenie ciała obcego z krtanB

Ę

Je

ż

eli dziecko dławi si

ę

nadal, trzeba wówczas bardzo silnie i energicznie ucisn

ąć

górn

ą

cz

ęść

brzucha,

tu

ż

poni

ż

ej mostka i pod przepon

ą

. Ucisk taki wydatnie wzmaga ci

ś

nienie w klatce

piersiowej, a tym samym zwi

ę

ksza sił

ę

wykrztu

ś

n

ą

kaszlu. Jest to tzw.manewr

Heimlicha, który zastosował go po raz pierwszy w 1976 r. Obecnie manewr 91.

ten powszechnie si

ę

poleca dla ratowania pacjentów w momencie

zachły

ś

ni

ę

cia. Ryciny 12 i 13 ilustruj

ą

sposób wykonania tego zabiea i u dzieci.

Ę

Je

ż

eli nie mamy pewno

ś

ci, czy dziecko wykrztusiło połkni

ę

te przedtem ciało

obce, najwła

ś

ciwsza jest dalsza obserwacja i przy przedłu

ż

aj

ą

cym si

ę

kaszlu,

duszno

ś

ci, chrypce nale

ż

y bezwzgl

ę

dnie zasi

ę

gn

ąć

porady lekarza.

APEL DO RODZICOW!

Drodzy Rodzicel Miejcie wyobra

ż

m

ę

l B

ą

d

ź

cie przezorni i przewiduj

ą

cyl

Zabezpieczajcie Wasze zdrowe dzieci przed gro

ź

b

ą

zaaspirowania do dróg

oddechowych drobnych, małych przedmiotowi*Nie zostawiajcie w zasi

ę

gu r

ą

czek i

buzi dziecka: guzików monet, spinek po

ś

cielowych, nasion ró

ż

nych ro

ś

lin

str

ą

czkowych itp. I

Ę

Pilnujcie skrupulatnie małych zabawek plastikowych, takich

jak: zatyczki do lalek i piłek gumowych, pionki do ró

ż

nych gier, gwo

ź

dziki

kolorowe itp ł

Ę

Nie cz

ę

stujcie dzieci nieodpowiednimi dla ich wieku przysmakami:

orzechami, landrynkami, surowymi, twardymi jarzynami itp I Tego naprawd

ę

dzieci

do 3 lat jeszcze je

ść

018 OOWłOOy.

Ę

Przestrzegajcie starsze i rozumne ju

ż

dzieci, by nie brały do ust niczego, co nie jest po

ż

ywieniem. Podczas jedzenia

niech nie bawi

ą

si

ę

w berka, chowanego, ze skakank

ą

, niech nie graj

ą

w piłk

ę

,

niech nie je

ż

d

żą

na rowerze itp ł

Ę

Rodzicel Chro

ń

cie Wasze dzieci przed

przykrymi prze

ż

yciami: znieczuleniem ogólnym, bronchoskopi

ą

lub innymi

powikłaniami. Chro

ń

cie je przed bardzo gro

ź

n

ą

chorob

ą

dróg oddechowych-jak

ą

zawsze jest wchłoni

ę

cie ciała obcego. Lekarze ustalaj

ą

cy rozpoznanie i ratuj

ą

cy

zdrowie dzieci pragn

ą

, aby ten apel-zreszt

ą

nie pierwszy-zapadł Wam gł

ę

boko w

pami

ęć

.

Rozdział 4.

Ucho.

Ucho jako narz

ą

d słuchu i równowagi.

Kontakty psychofizyczne człowieka ze

ś

wiatem zewn

ę

trznym dokonuj

ą

si

ę

za pomoc

ą

zaledwie sze

ś

ciu zmysłów i niezwykłej kory mózgowej, która otrzymywane stamt

ą

d

informacje potrafi tak przetworzy

ć

, aby

ś

my mogli odczuwa

ć

i roZUTIB

Ć

. W

ś

ród

odczu

ć

zmysłowych człowieka wa

ż

n

ą

rol

ę

odgrywaj

ą

zmysły słuchu i równowagi-

zlokalizowane w uchu. Człowiek rodzi si

ę

z dobrze anatomicznie wykształconymi

narz

ą

dami słuchu i równowagi, cho

ć

drogi nerwowe, przenosz

ą

ce wra

ż

enia zmysłowe,

a tak

ż

e o

ś

rodki korowe, w okresie noworodkowym s

ą

jeszcze niedojrzałe. Budowa

ucha ludzkiego jest bardzo ciekawa i do

ść

skomplikowana-ilustruje j

ą

ryc. 14.

Z budow

ą

anatomiczn

ą

ucha mieli

ś

my okazj

ę

zapozna

ć

si

ę

w okresie szkolnym

podczas lekcji biologii. Przypomnijmy wi

ę

c,

ż

e pod wzgl

ę

dem anatomicznym ucho

dzieli si

ę

na. g ucho zewn

ę

trzne-zło

ż

one z mał

ż

owiny usznej i przewodu

słuchowego zewn

ę

trznego, p ucho

ś

rodkowe-do którego zalicza si

ę

błon

ę

b

ę

benkow

ą

,

jam

ę

b

ę

benkow

ą

z trzema kosteczkami słuchowymi, tr

ą

bk

ę

słuchow

ą

Eustachiusza,

która ł

ą

czy ucho z nosa-gardłem oraz kostny wyrostek sutkowy, znajduj

ą

cy si

ę

za

mał

ż

owin

ą

uszn

ą

, 94.p ucho wewn

ę

trzne-czyli bł

ę

dnik zło

ż

ony z przedsionka,

ś

limaka i kanałów półkolistych. Wła

ś

ciwe komórki zmysłu słuchu znajduj

ą

si

ę

w

ś

limaku w narz

ą

dzie Cortiego, a w kanałach półkolistych zlokalizowany jest zmysł

równowagi. W ka

ż

dym z tych obszarów odbywaj

ą

si

ę

zupełnie odmienne zjawiska

fizjologiczne, dlatego te

ż

narz

ą

d słuchu i narz

ą

d równowagi wymagaj

ą

odr

ę

bnego

omówienia. Narz

ą

d słuchu: Ucho ludzkie odbiera z otoczenia bardzo zró

ż

nicowane

bod

ź

ce słuchowe, które mo

ż

na podzieli

ć

na tony, d

ź

wi

ę

ki i szmery. Człowiek

pierwotny potrafił prawdopodobnie w wy

ż

szym stopniu ni

ż

człowiek cywilizowany

rozpoznawa

ć

otaczaj

ą

ce go d

ź

wi

ę

ki. Dobrze wykształcona ostro

ść

słuchu zwi

ę

kszała

szanse biologicznego prze

ż

ycia. 95.

Id

ą

c np.w kierunku zasłyszanego szmeru człowiek mógł odnale

źć

wod

ę

w rzece

lub

ź

ródle. Mógł tak

ż

e unikn

ąć

spotkania z niebezpiecze

ń

stwem, chronił si

ę

przed

burz

ą

, unikał dzikich bestii, uciekał przed ogniem. W dzisiejszym

ś

wiecie ludzki

narz

ą

d słuchu znacznie rozszerzył swój zakres dozna

ń

-potraf odró

ż

ni

ć

tony,

np.muzyk

ę

, jak równie

ż

najró

ż

niejsze d

ź

wi

ę

ki i szmery. Ucho ludzkie ró

ż

nicuje

fale akustyczne w bardzo du

ż

ym zakresie cz

ę

stotliwo

ś

ci: od 30 drga

ń

na sekund

ę

do ponad 12 tysi

ę

cy drga

ń

na sekund

ę

. Centralny układ nerwowy ma podstawowe

znaczenie dla procesu słyszenia, zdolno

ś

ci odró

ż

niania nat

ęż

enia, barwy, rytmu

oraz ró

ż

nic w wysoko

ś

ci bod

ź

ców akustycznych, rozró

ż

niania i rozpoznawania

słyszalnych d

ź

wi

ę

ków, a w szczególno

ś

ci rozumienia i odtwarzania mowy. Fala

akustyczna, przechodz

ą

c przez przewód słuchowy zewn

ę

trzny, wywołuje drgania

błony b

ę

benkowej, poł

ą

czonej bezpo

ś

rednio z ła

ń

cuchem kosteczek słuchowych.

Kosteczki słuchowe przenosz

ą

drgania akustyczne do ucha wewn

ę

trznego. Tam

bodziec ten, specyficzny dla zmysłowych komórek słuchowych narz

ą

du Cortiego,

zostaje przetworzony na zjawisko elektroakustyczne i w tej postaci w

ę

druje ju

ż

dalej nerwowymi drogami słuchowymi a

ż

do kory mózgowej. Przemieszczanie si

ę

fali

akustycznej przez ucho zewn

ę

trzne i ucho

ś

rodkowe, a nast

ę

pnie do

ś

limaka

nazywamy drog

ą

przewodzeniow

ą

słuchu. Komórki narz

ą

du Cortiego, szlaki nerwowe i

korowe o

ś

rodki słuchowe nazywamy cz

ęś

ci

ą

odbiorcz

ą

słuchu. Choroby ucha mog

ą

w

ka

ż

dym z tych odcinków przerwa

ć

lub zaburzy

ć

słuch. Ucho zewn

ę

trzne-zwłaszcza

mał

ż

owina uszna-najbardziej nara

ż

one jest na urazy i zaka

ż

enia skóry, a u dzieci

w przewodzie słuchowym zewn

ę

trznym spotyka si

ę

najrozmaitsze ciała obce. Ucho

ś

rodkowe-ł

ą

cz

ą

c si

ę

za pomoc

ą

tr

ą

bki słuchowej z gardłem i nosem-ulega

najcz

ęś

ciej ostrym wirusowym lub bakteryjnym zapaleniom. 96.

Ucho wewn

ę

trzne-doznaje najrzadziej urazów i bardzo rzadko zaka

ż

e

ń

, ale

choroby tego odcinka s

ą

zwykle przyczyn

ą

do

ść

gł

ę

bokich zaburze

ń

słuchu. Choroby

ucha zewn

ę

trznego, a zwłaszcza ucha

ś

rodkowego prowadz

ą

do upo

ś

ledzenia słuchu

typu przewodzeniowego. Je

ż

eli zakłócenia chorobowe s

ą

zlokalizowane na szlakach

zmysłowo-nerwowych, wyst

ę

puje upo

ś

ledzenie słuchu typu odbiorczego. Mog

ą

by

ć

tak

ż

e choroby, które zaburzaj

ą

równocze

ś

nie przewodzenie d

ź

wi

ę

ku, jak i jego

odbiór-mówimy wówczas o mieszanym, przewodzeniowo-odbiorczym upo

ś

ledzeniu

słuchu. Narz

ą

d równowagi w Narz

ą

d równowagi wspólnie ze zmysłami wzroku oraz

czucia powierzchownego i gł

ę

bokiego steruj

ą

r

ć

wnowag

ą

ciała. Równowaga ciała to

inaczej odpowiednia postawa ciała w stosunku do siły ci

ąż

enia. Jest to zjawisko

fizjologiczne oparte na odruchach bezwarunkowych, odbywa si

ę

bowiem bez udziału

kory mózgowej, czyli bez naszej

ś

wiadomo

ś

ci. Rozró

ż

ni

ć

mo

ż

na dwa rodzaje

równowago g równowag

ę

kinetyczn

ą

, któr

ą

człowiek zachowuje podczas ró

ż

nych

czynno

ś

ci ciała, jak chodzenie, skakanie, taniec, g równowag

ę

statyczn

ą

,

ustalon

ą

głównie przez uło

ż

enie głowy w czasie zaj

ę

tej pozycji, np.przy le

ż

eniu

czy siedzeniu. Zmysł równowagi wpływa na mi

ęś

nie gałek ocznych, które ustalaj

ą

poło

ż

enie oka niezale

ż

nie od przyj

ę

tej pozycji ciała. Ma to bardzo du

ż

e

znaczenie, poniewa

ż

obrazy padaj

ą

ce na siatkówk

ę

, pozostaj

ą

w tych samych

miejscach-mimo zmiany pozycji głowy lub ciała, dzi

ę

ki czemu obraz mo

ż

e by

ć

rozpoznawany w sposób ci

ą

gły, a nie fragmentaryczny. Głównymi objawami zaburze

ń

równowagi s

ą

zawroty głowy, dyskoordynacja chodu, nudno

ś

ci i wymioty, a tak

ż

e

niepow

ś

ci

ą

gliwe ruchy gałek ocznych, zwane oczopl

ą

sem. 97.

Badanie ucha e Im młodsze dziecko, tym trudniej niekiedy ustali

ć

przyczyn

ę

jego choroby-wysoka temperatura ciała, niepokój czy wymioty wyst

ę

puj

ą

bowiem w

licznych stanach chorobowych, w tym tak

ż

e w ostrym zapaleniu ucha

ś

rodkowego.

Dlatego tak wa

ż

na jest u dzieci, a szczególnie u niemowl

ą

t, wnikliwa ocena

wygl

ą

du i stanu błony b

ę

benkowej, czyli b

ę

benka. Badanie takie nazywamy

otoskopi

ą

.

Otoskopia informuje, poprzez wygl

ą

d b

ę

benka, o wielu procesach w całym uchu

ś

rodkowym. Badanie otoskopowe ucha a dzieci powinno przebiega

ć

z du

żą

delikatno

ś

ci

ą

i wymaga znajomo

ś

ci budowy tego odcinka ucha. Przewód słuchowy

zewn

ę

trzny u dzieci jest w

ęż

szy ni

ż

u dorosłych, a błona b

ę

benkowa ustawiona pod

wi

ę

kszym k

ą

tem znacznie utrudnia ocen

ę

jej stanu. Obecnie wielu lekarzy

pediatrów, tak

ż

e i w Polsce, w zakres badania pediatrycznego wł

ą

cza badanie

ucha. Jest to mo

ż

liwe, poniewa

ż

w coraz powszechniejszym u

ż

yciu znajduj

ą

si

ę

specjalne otoskopy, czyli wzierniki do badania ucha, dobrze o

ś

wietlone przez

bateryjne, elektryczne

ź

ródła

ś

wiatła. Aby jednak takie badanie ucha było

wła

ś

ciwe zarówno pod wzgl

ę

dem metodycznym, jak i diagnostycznym, lekarze

pediatrzy powinni uczy

ć

si

ę

otoskopii długo i wytrwale pod kierunkiem

laryngologów. We wszystkich w

ą

tpliwych przypadkach tylko lekarz laryngolog mo

ż

e

ostatecznie ustali

ć

rozpoznanie i zaleci

ć

odpowiednie leczenie. W zakres badania

ucha wchodzi tak

ż

e ocena poziomu słuchu i stanu równowagi. S

ą

to jednak wysoce

specjalistyczne metody, je

ż

eli pomin

ąć

ocen

ę

orientacyjn

ą

słuchu. W zale

ż

no

ś

ci

od wieku nie tylko dziecka, ale tak

ż

e i ludzi dorosłych, np.starszych, a tak

ż

e

od podejrzewanego rozpoznania stosuje si

ę

ró

ż

ne metody bada

ń

. Badania te b

ę

d

ą

cz

ęś

ciowo omówione w rozdziale po

ś

wi

ę

conym problemom dzieci z gł

ę

bokim

niedosłuchem. Do podstawowych bada

ń

słuchu nale

ż

y audiometria, czyli ocena

poziomu słuchu za pomoc

ą

tonów 98.czystych, lub mowy, któr

ą

mo

ż

na zastosowa

ć

dopiero u dzieci starszych. U małych dzieci, podejrzanych o niedosłuch, znalazło
zastosowanie badanie zbli

ż

one do badania elektroencefalograficznego, nazwane aud

iomem

ą

obiektywn

ą

, rejestruj

ą

c

ą

pr

ą

dy czynno

ś

ciowe z odbiorczej cz

ęś

ci narz

ą

du

słuchu. Bardzo trudne i wymagaj

ą

ce specjalnych aparatów s

ą

tak

ż

e badania

oceniaj

ą

ce pobudliwo

ść

i wydolno

ść

zmysłu równowagi. Warto jednak wiedzie

ć

,

ż

e

zmysł równowagi mo

ż

e by

ć

badany za pomoc

ą

b

ą

d

ź

prób obrotowych, czyli

rotacyjnych, b

ą

d

ź

prób kalorycznych, czyli cieplnych(zwykle słu

ż

y do tego

specjalnie ogrzana lub ozi

ę

biona woda wprowadzana do przewodu słuchowego

zewn

ę

trznego). Do przeprowadzenia jednak takich bada

ń

u dzieci musz

ą

istnie

ć

wskazania ustalone przez lekarza laryngologa lub neurologa.

Zapalenie ucha

ś

rodkowego u dzieci-przyczyny, przebieg, rokowanie.

W zapaleniu ucha

ś

rodkowego ból jest objawem bardzo charakterystycznym-silny,

rw

ą

cy, napadowy. Dziecko starsze, powy

ż

ej 4 roku

ż

ycia, bezbł

ę

dnie lokalizuje

dolegliwo

ść

, podaj

ą

c jednoznaczne informacje: . Mamo, boli mnie ucho, mamo,

bardzo boli mnie uchoł"Młodsze dzieci, mi

ę

dzy 2-4 rokiem

ż

ycia, tak

ż

e mówi

ą

o

bólu, ale nie zawsze umiej

ą

ten ból zlokalizowa

ć

: cz

ę

sto wskazuj

ą

na ból

policzka, z

ą

bka, oka lub nawet głowy. Zupełnie inaczej demonstruje ból ucha

niemowl

ę

.

Narastaj

ą

cy niepokój, wyra

ż

any płaczem i krzykiem, bardzo cz

ę

sto przeszkadza

dziecku w pobieraniu pokarmu, a tak

ż

e budzi je ze snu. Niemowl

ę

instynktownie

pragn

ą

c, pozby

ć

"si

ę

silnego bólu, trze główk

ą

o poduszk

ę

, jakby szukało

spokojnego, bezpiecznego miejsca dla chorego, nadwra

ż

liwego ucha. Czasami r

ą

czka

dziecka w

ę

druje do bol

ą

cej okolicy.

Nast

ę

pnym, bardzo istotnym objawem zapalenia ucha

ś

rodkowego jest

pojawienie si

ę

patologicznego wycieku z ucha. Rodzaj wycieku mo

ż

e by

ć

ró

ż

ny-

surowiczy, surowicza-krwisty,

ś

luzowy lub ropny. Zale

ż

y to w du

ż

ej mierze od

rodzaju zarazków wywołuj

ą

cych zaka

ż

enie. Wa

ż

nym objawem zapalenia ucha

ś

rodkowego jest tak

ż

e upo

ś

ledzenie słuchu, a z tego tylko dzieci starsze zdaj

ą

sobie spraw

ę

. Rodzice wnikliwie obserwuj

ą

c swoje dziecko, nawet małe niemowl

ę

,

mog

ą

te wszystkie objawy opisa

ć

i poda

ć

lekarzowi-b

ę

d

ą

one podstaw

ą

wywiadów

bardzo pomocnych w ustaleniu rozpoznania. Zapalenie ucha

ś

rodkowego wyst

ę

puje

najcz

ęś

ciej u małych dzieci-do 2 roku

ż

ycia. W tym wieku na zapalenie ucha

ś

rodkowego choruje co trzecie niemowl

ę

. W niektórych przypadkach zapalenie ucha

ś

rodkowego staje si

ę

dolegliwo

ś

ci

ą

nawracaj

ą

c

ą

, co nawet mo

ż

e opó

ź

ni

ć

rozwój

mowy u dziecka. Jest kilka przyczyn, powoduj

ą

cych tak cz

ę

ste wyst

ę

powanie

zapalenia ucha

ś

rodkowego u niemowl

ą

t i małych dzieci. Główna przyczyna-to

odmienna budowa anatomiczna ucha

ś

rodkowego, zwłaszcza tr

ą

bki słuchowej. U

niemowl

ą

t tr

ą

bka słuchowa jest szeroka i krótka, le

ż

y zupełnie poziomo na

wysoko

ś

ci nozdrzy tylnych i niezbyt skutecznie chroni jam

ę

b

ę

benkow

ą

przed

przedostawaniem si

ę

do niej zawarto

ś

ci z gardła górnego. U niemowl

ę

cia w gardle

górnym cz

ę

sto zalega

ś

luz, pokarm, wymiociny itp. Tr

ą

bka słuchowa staje si

ę

tak

ż

e bezpo

ś

redni

ą

, najcz

ę

stsz

ą

drog

ą

powstawania zapalenia ucha

ś

rodkowego w

stanach zapalnych górnych dróg oddechowych. Niedojrzały układ immunologiczny,
czyli odporno

ś

ciowy małego dziecka usposabia do cz

ę

stego zapadania na infekcje

wirusowa-bakteryjne, a wi

ę

c tak

ż

e na zapalenie ucha

ś

rodkowego. Do zapalenia

ucha

ś

rodkowego usposabia

ć

mog

ą

tak

ż

e inne choroby, jak alergia, anemia,

awitaminozy, niedo

ż

ywienie itp.100.Zapaleniu ucha

ś

rodkowego u niemowl

ą

t

sprzyjaj

ą

popełniane do

ść

cz

ę

sto pewne bł

ę

dy piel

ę

gnacyjne, jak np: karmienie

niemowl

ę

cia na le

żą

co, aporczywe czyszczenie nosa wacikami(co wywołuje zaka

ż

enie

ś

luzówki nosa), niedostateczne chronienie dziecka przed osobami z objawami

ostrego zapalenia górnych dróg oddechowych, w tym tak

ż

e przed matk

ą

.

Niekorzystne s

ą

tak

ż

e du

ż

e skupiska dzieci

ę

ce:

ż

łobki, domy dziecka, sanatoria

czy szpitale. Tam zawsze łatwiej o kontakt i zaka

ż

enie.

Zapalenie ucha

ś

rodkowego wyst

ę

puje tak

ż

e cz

ęś

ciej u dzieci przebywaj

ą

cych w

bardzo ci

ęż

kich warunkach bytowych. W naszym klimacie zapalenie ucha

ś

rodkowego

wykazuje wyra

ź

n

ą

sezonowo

ść

. Niemal dwukrotnie wi

ę

cej dzieci zapada na t

ę

chorob

ę

w sezonach jesienno-zimowych, a szczyt zachorowa

ń

notuje si

ę

w okresach

epidemicznych, grypowych. Przyczyny zapalenia ucha

ś

rodkowego-Rozró

ż

niamy dwie

postacie ostrego zapalenia ucha

ś

rodkowego: wirusowe i bakteryjne. Wirusowe

ostre zapalenie ucha

ś

rodkowego-wywołuj

ą

wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy.

RS-wirusy, a tak

ż

e wirus odry, ospy wietrznej i inne.

Wirusowe zapalenie ucha cechuje si

ę

zmianami zapalnymi, głównie na błonie

b

ę

benkowej oraz na skórze przewodu słuchowego zewn

ę

trznego. Poza objawami bardzo

silnych, gwałtownych bólów ucha dochodzi do

ść

szybko do pojawienia si

ę

surowicza-krwistego, niezbyt obfitego wycieku z ucha. Wyst

ą

pienie wycieku prawie

natychmiast zmniejsza uczucie bólu. Rokowanie w wirusowym zapalenie ucha

ś

rodkowego na ogół jest dobre. Je

ż

eli nie dojdzie do zaka

ż

enia bakteryjnego,

gojenie trwa 2-3 dni. Słuch wraca do normy, a na błonie b

ę

benkowej ju

ż

po kilku

dniach niełatwo jest dopatrzy

ć

si

ę

przebytego zapalenia. 101.

Bakteryjne ostre zapalenie ucha

ś

rodkowego-wywołuj

ą

bakterie, które

spotykamy najcz

ęś

ciej tak

ż

e w zapaleniach górnych dróg oddechowych. S

ą

to

bakterie zarówno Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne.
Do bakterii Gram-dodatnich nale

żą

: paciorkowce w bardzo licznych odmianach

serologicznych oraz gronkowce, w tym gronkowiec złocisty. Zapalenie ucha

ś

rodkowego mog

ą

te

ż

wywoła

ć

bakterie Gram-ujemne jak: haemophilus irfluenzae,

pałeczka okr

ęż

nicy, pałeczka ropy bł

ę

kitnej i inne. Ostre zapalenie ucha

ś

rodkowego wywołane zaka

ż

eniem bakteryjnym charakteryzuje si

ę

burzliwym

przebiegiem. Towarzyszy mu silny ból ucha, uczucie napi

ę

cia i pełno

ś

ci w uchu,

szum i upo

ś

ledzenie słuchu-co spostrzegaj

ą

tylko pacjenci doro

ś

li lub starsze

dzieci. U niemowl

ą

t w przebiegu zapalenia ucha

ś

rodkowego dochodzi z reguły do

wyst

ą

pienia tak

ż

e objawów ogólnych, takich jak podwy

ż

szona ciepłota ciała,

wymioty, biegunki lub inne gro

ź

ne symptomy z centralnego układu nerwowego,

np.drgawki. Miejscowo-w tr

ą

bce słuchowej, w jamie b

ę

benkowej wokół kosteczek

słuchowych zaka

ż

enie bakteryjne wywołuje pojawienie si

ę

wysi

ę

ku patologicznego,

cz

ę

sto ropnego. Nie leczone w por

ę

ropne zmiany zapalne, obejmuj

ą

c błon

ę

b

ę

benkow

ą

od strony jamy b

ę

benkowej, mog

ą

doprowadzi

ć

do jej zniszczenia i

przebicia, czyli do perforacji b

ę

benka. W tym momencie w przewodzie zewn

ę

trznym

ucha pojawia si

ę

wydzielina ropna, a objawy ogólne i objawy miejscowe bólowe

bardzo si

ę

zmniejszaj

ą

. Ucho, w którym doszło do samoistnego przebicia błony

b

ę

benkowej, goi si

ę

trudniej i gorzej. Mo

ż

e doj

ść

do wytworzenia si

ę

blizn na

błonie b

ę

benkowej lub, co gorsza, do stałej perforacji. Mo

ż

e to tak

ż

e grozi

ć

przej

ś

ciem zmian zapalnych w proces przewlekły, długotrwały, obejmuj

ą

cy niekiedy

tak

ż

e tkanki kostne czaszki. L-eczenie zapalenia ucha

ś

rodkowego v-Leczenie

ostrego zapalenia ucha

ś

rodkowego powinno by

ć

podejmowane w pierwszych stadiach

choroby-jest to szczególnie 102.wa

ż

ne w zaka

ż

eniach bakteryjnych.

Obecnie w Polsce zwykle do

ść

łatwo mo

ż

na dotrze

ć

z chorym dzieckiem do lekarza.

Zastosowane we wła

ś

ciwym momencie lekarstwa powinny: g złagodzi

ć

ból i stonowa

ć

niepokój dziecka, g uchroni

ć

błon

ę

b

ę

benkow

ą

przed samoistn

ą

perfofBCj

Ę

, p nie

dopu

ś

ci

ć

do upo

ś

ledzenia słuchu. W czasach, kiedy me znano jeszcze antybiotyków,

szeroko stosowano leczenie miejscowe w postaci gor

ą

cych okładów, kompresów

spirytusowych, zakraplano olejek kamforowy do ucha itp. Zabiegi te przyspieszały
przebicie si

ę

ropniaka z jamy b

ę

benkowej do przewodu słuchowego zewn

ę

trznego, co

osłabiało ból i łagodziło objawy ogólne. Takie post

ę

powanie jest z gruntu

niewła

ś

ciwe, a nawet przeciwwskazanel Pod

ż

adnym pozorem nie trzeba prowokowa

ć

samoistnego przebicia błony b

ę

benkowej. Podobnie jak przy podejrzeniu zapalenia

wyrostka robaczkowego nie wolno przykłada

ć

gor

ą

cych kompresów na brzuch, z tych

samych wzgl

ę

dów nie wolno silnie "rozgrzewa

ć

"uchalWspółcze

ś

nie dotkliwy ból ucha

łagodzimy

ś

rodkami przeciwbólowymi stosowanymi doustnie, a jeszcze wła

ś

ciwiej-

doodbytnicza. Krople do uszu maj

ą

obecnie w swoim składzie

ś

rodki znieczulaj

ą

ce

powierzchniowo, zmniejszaj

ą

ce przekrwienie i napi

ę

cie błony b

ę

benkowej,

przynosz

ą

c ulg

ę

i nie powoduj

ą

c(jak kamfora)szkodliwego podra

ż

nienia b

ę

benka.

Tak

ż

e dzi

ś

, przy bólu ucha, polecamy zakładanie na cał

ą

mał

ż

owin

ę

uszn

ą

kompresu, ale suchego, wykonanego z mi

ę

kkiej, suchej waty-pod czapeczk

ę

czy

chusteczk

ę

. Takie post

ę

powanie nazywamy objawowym-jest ono zwykle wystarczaj

ą

ce

w ostrym wirusowym zapaleniu ucha

ś

rodkowego. W ostrym ropnym zapaleniu ucha

ś

rodkowego takie post

ę

powanie nie wystarcza. Lekami, które radykalnie likwiduj

ą

zaka

ż

enie bakteryjne i ograniczaj

ą

znacznie stan zapalny 103.

w obr

ę

bie ucha

ś

rodkowego, s

ą

dzi

ś

bezsprzecznie antybiotyki. Dobór

antybiotyku najcz

ęś

ciej zale

ż

ny jest od wieku i stanu ogólnego dziecka, a tak

ż

e

od stopnia zaawansowania zapalenia ucha

ś

rodkowego. Im młodsze niemowl

ę

, w

stanie ogólnym ci

ęż

kim, tym antybiotyk musi mie

ć

szersze spektrum, czyli musi

"niszczy

ć

"równocze

ś

nie liczne szczepy bakteryjne Gram-dodatnie i Gram-ujemne.

Stosowany jest wówczas w kroplówkach do

ż

ylnych lub zastrzykach domi

ęś

niowych,

aby jak najszybciej i najskuteczniej docierał do miejsca zaka

ż

enia. U dzieci

starszych zapalenie ucha

ś

rodkowego mo

ż

e by

ć

leczone antybiotykami lub

sulfamidami, zwłaszcza skojarzonymi z mmetoprimem(Biseptol), podawanymi
doustnie. W

ś

ród antybiotyków o szerokim spektrum w leczeniu zapalenia ucha

ś

rodkowego u niemowl

ą

t znalazły zastosowanie ró

ż

ne odmiany antybiotyków beta-

laktamowych, a zwłaszcza cefalosporyny. U dzieci starszych dobre efekty w
leczeniu zapalenia ucha

ś

rodkowego mo

ż

na uzyska

ć

stosuj

ą

c antybiotyki

makrolidowe(np.erytromycyn

ę

)lub postacie półsyntetycznej penicyliny skojarzonej

z kwasem klawulanowym, o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego. Nale

ż

y

bardzo przestrzega

ć

dawek ka

ż

dego antybiotyku i godzin podawania leku w ci

ą

gu

doby, a tak

ż

e nie przerywa

ć

przedwcze

ś

nie kuracji antybiotykowej, zaleconej

przez lekarza. Zdarza si

ę

jednak,

ż

e nawet wcze

ś

nie wdro

ż

ony do leczenia

antybiotyk nie przynosi po

żą

danego efektu leczniczego. Stan zapalny ucha

ś

rodkowego nie cofa si

ę

.

Ucho ci

ą

gle boli, błona b

ę

benkowa jest nadal zmieniona zapalnie, ulega nawet

uwypukleniu przez gromadz

ą

c

ą

si

ę

w jamie b

ę

benkowej wydzielin

ę

ropn

ą

. Mog

ą

nie

ust

ę

powa

ć

tak

ż

e objawy ogólne-dotyczy to zwłaszcza niemowl

ą

t. W takich

przypadkach lekarz laryngolog ustala wskazanie do naci

ę

cia błony b

ę

benkowej,

czyli paracemezy. Paracenteza jest zabiegiem leczniczym.
Najskuteczniej przyspieszaj

ą

c opró

ż

nienie tamy b

ę

benkowej z ropnej wydzieliny,

umo

ż

liwia całkowite 104.wyleczenie ucha, bez

ż

adnego ubytku słuchu.

Po kilku dniach b

ę

benek w miejscu naci

ę

cia zabli

ź

nia si

ę

całkowicie, niemal bez

ś

ladu. Nale

ż

y podkre

ś

li

ć

,

ż

e reguł

ą

jest bakteriologiczne badanie wydzieliny

ropnej uzyskanej przy samoistnej perforacji lub w czasie paracentezy. Wyniki
tych bada

ń

umo

ż

liwiaj

ą

okre

ś

lenie antybiotykooporno

ś

ci bakterii, a na tej

podstawie-dobranie wła

ś

ciwego antybiotyku skutecznie lecz

ą

cego zapalenie ucha

ś

rodkowego. Rokowanie w ostrym, ropnym, bakteryjnym zapaleniu ucha

ś

rodkowego u

niemowl

ą

t i dzieci w obecnym stanie wiedzy medycznej, zwłaszcza dzi

ę

ki szeroko

stosowanym badaniom bakteriologicznym i skutecznej antybiotykoterapiijest
wła

ś

ciwie dobre. Ci

ęż

kie powikłania, jak np.usznopochodnezaka

ż

enie krwi czy

zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych s

ą

obecnie prawie zupełnie nie spotykane.

Niedosłuch u dzieci w wieku szkolnym-najcz

ę

stsze przyczyny.

W połowie lat sze

ść

dziesi

ą

tych, pod kierunkiem profesora Jana Danielewicza-

twórcy laryngologii dzieci

ę

cej w Polsce przeprowadzono orientacyjne badania

słuchu u dzieci w jednej z warszawskich szkół podstawowych. Badania te wykazały,

ż

e pewna grupa dzieci, u której stwierdzono obni

ż

ony poziom słuchu w jednym lub

obu uszach, zupełnie nie zdawała sobie sprawy z tego upo

ś

ledzenial Co wi

ę

cej-

rodzice i opiekunowie cz

ę

sto nie przywi

ą

zywali wagi do tego,

ż

e dzieci te mówiły

gło

ś

no, domagały si

ę

wielokrotnego powtarzania tego, co si

ę

do nich mówiło,

pogła

ś

niały radio i telewizor, szybko si

ę

dekoncentrowały. Tak

ż

e w szkole

nauczyciele, spostrzegaj

ą

c u tych dzieci gorsz

ą

uwag

ę

, a nawet rozkojarzenie,

prowadz

ą

ce do gorszych wyników w nauce, rzadko wi

ą

zali ten stan bezpo

ś

rednio z

ubytkiem słuchu. 105.

Wniosek z tych obserwacji potwierdza si

ę

i dzisia(I W

ś

ród chorób ucha

ś

rodkowego istniej

ą

bowiem takie, które przebiegaj

ą

c niemal zupełnie bezobjawowo

i bezbólowo powoduj

ą

obni

ż

enie poziomu słuchu, niekiedy do

ść

znacznego stopnia.

Na niektóre z nich pragniemy zwróci

ć

uwag

ę

.

Woskowina-Dziecko bardzo cz

ę

sto nie pami

ę

ta o wło

ż

onym do ucha przedmiocie i

dopóki ucho nie boli, nie zawsze u

ś

wiadamia sobie,

ż

e

ź

le słyszy.

Woskowina(woszczyna)nawarstwia si

ę

w przewodzie słuchowym zewn

ę

trznym stopniowo

i niepostrze

ż

enie doprowadza do niedosłuchu. Zarówno czopy woszczynowe, jak i

ciała obce w uchu u dzieci spotyka si

ę

do

ść

cz

ę

sto. Łatwo tak

ą

przyczyn

ę

niedosłuchu laryngologicznie rozpozna

ć

i po odpowiednich zabiegach, usuwaj

ą

cych

woskowin

ę

lub ciało obce z przewodu, przywróci

ć

prawidłowe warunki słyszenia.

Niedosłuch zwi

ą

zany z mechanicznym przesłoni

ę

ciem błony b

ę

benkowej jest zwykle

niewielkiego stopnia. Cz

ę

ste infekcje górnych dróg oddechowych i-U dzieci

zapadaj

ą

cych w ci

ą

gu roku wielokrotnie na zapalenia górnych dróg oddechowych

do

ść

cz

ę

sto spostrzegamy w ostre fazie choroby osłabienie słuchu. Zmiany

zapalne, a wi

ę

c głównie obrz

ę

k, nacieki i wydzielina, zlokalizowane w

ś

luzówce

nosa-gardła, niezwykle łatwo rozprzestrzeniaj

ą

si

ę

na uj

ś

cia tr

ą

bek słuchowych

Eustachiusza. Prowadzi to do gorszej dro

ż

no

ś

ci tr

ą

bek i do pogorszenia słuchu.

Zdarza si

ę

,

ż

e po ust

ą

pieniu ostrego zapalenia

ś

luzówki nosa, zatok przynosowych

czy migdałków, funkcja wentylacyjna tr

ą

bek słuchowych pozostaje nadal zaburzona,

a słuch nie powraca do prawidłowego poziomu. Dlatego dzieci łatwo przezi

ę

biaj

ą

ce

si

ę

, zakatarzone wymagaj

ą

do

ść

systematycznej opieki laryngologicznej. 106.

Przerost migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych-U pewnej grupy

dzieci dochodzi z ró

ż

nych przyczyn do nadmiernego, patologicznego przerostu

tkanki lymfoepitelialnej, z której zbudowane s

ą

wszystkie skupiska migdałkowe.

Przero

ś

ni

ę

ty patologicznie adenoid, czyli migdałek gardłowy, lub górne bieguny

bardzo du

ż

ych migdałków podniebiennych powoduj

ą

swoimi rozmiarami mechaniczny

ucisk na uj

ś

cia tr

ą

bek słuchowych, upo

ś

ledzaj

ą

c ich dro

ż

no

ść

. Zablokowana,

niedro

ż

na tr

ą

bka słuchowa nie mo

ż

e spełnia

ć

swojej fizjologicznej funkcji,

polegaj

ą

cej na wyrównywaniu ci

ś

nienia atmosferycznego po obydwu stronach

b

ę

benka. Przy niedro

ż

nej tr

ą

bce słuchowej ci

ś

nienie powietrza w jamie b

ę

benkowej

znacznie si

ę

obni

ż

a, a błona b

ę

benkowa wraz z kosteczkami słuchowymi staj

ą

si

ę

nieruchome i nieelastyczne. Stan taki znacznie utrudnia przenoszenie fali
akustycznej do ucha wewn

ę

trznego. Klinicznie objawia si

ę

to bezbolesnym,

stopniowo narastaj

ą

cym niedosłuchem, z czego dzieci na ogół nie zdaj

ą

sobie

sprawy. Zaburzenie dro

ż

no

ś

ci tr

ą

bek słuchowych u dzieci rozpoznajemy na

podstawie wywiadów i obserwacji uzyskanych od rodziców, a tak

ż

e przedmiotowego

badania laryngologicznego oraz badania słuchu ró

ż

nymi metodami, w tym

audiometri

ą

tonaln

ą

i tympanomem

ą

. Przywrócenie słuchu do fizjologicznej normy

wymaga systematycznego leczenia, zmierzaj

ą

cego do poprawienia i utrzymania

prawidłowej dro

ż

no

ś

ci tr

ą

bek słuchowych. Zapalenie ucha

ś

rodkowego-Stany po

przebytym zapaleniu ucha

ś

rodkowego mog

ą

niekiedy prowadzi

ć

do niedosłuchu.

Dotyczy to zwłaszcza tych zapale

ń

ucha

ś

rodkowego, w czasie których doszło do

powikła

ń

. Powsta

ć

mog

ą

wówczas blizny, zrosty, zwapnienia lub trwałe ubytki,

czyli perforacje w błonach b

ę

benkowych. 107.

W ostrej fazie zapalenia ucha

ś

rodkowego choremu dziecku najbardziej

dokucza ból ucha. Towarzysz

ą

ce mu obni

ż

enie słuchu traktowane jest jako objaw

mniej wa

ż

ny, wtórny. Ust

ą

pienie bólu daje poczucie tak wielkiej ulgi,

ż

e na stan

słuchu zarówno samo dziecko, jak i jego otoczenie nie zwracaj

ą

wi

ę

kszej uwagi.

Tymczasem ka

ż

de przebyte zapalenie ucha

ś

rodkowego mo

ż

e by

ć

uznane za całkowicie

wyleczone dopiero wówczas, gdy nie tylko tkanki ucha uległy wyleczeniu, ale
powróciła do całkowitej normy funkcja zmysłu słuchu. Słuszne jest wi

ę

c, by

zapalenie ucha

ś

rodkowego było leczone przede wszystkim przez lekarzy

laryngologów, a nie tylko przez pediatrów. Wysi

ę

kowe zapalenie ucha

ś

rodkowego-

Jest to specjalna posta

ć

zapalenia ucha

ś

rodkowego, zaliczana przez niektórych

laryngologów do przewlekłych, nawracaj

ą

cych chorób ucha. Choroba ta objawia si

ę

głównie gromadzeniem si

ę

płynu w jednej lub obu jamach b

ę

benkowych, co powoduje

pojawienie si

ę

niedosłachu. Płyn zbiera si

ę

niepostrze

ż

enie, stopniowo, a

procesowi temu nie towarzysz

ą

ani ból, ani gor

ą

czka. Płyn mo

ż

e mie

ć

posta

ć

wodnistej, bursztynowej wydzieliny, zbli

ż

onej swym składem do surowicy krwi, ale

niekiedy mo

ż

e tak

ż

e zawiera

ć

ś

luz. Płyn ter jest jałowy, nie stwierdza si

ę

w nim

bakterii chorobotwórczych. Niektórzy przypuszczaj

ą

,

ż

e chorob

ę

t

ę

mog

ą

wywoływa

ć

wirusy. Wysi

ę

kowe zapalenie ucha

ś

rodkowego wyst

ę

puje najcz

ęś

ciej u dzieci

mi

ę

dzy 6 a 10 rokiem

ż

ycia, ale mo

ż

e zdarza

ć

si

ę

zarówno u dzieci jeszcze

młodszych, jak i starszych ni

ż

wskazane tu granice wieku. W

ś

ród stanów

sprzyjaj

ą

cych tej chorobie wymienia si

ę

: alergi

ę

, rozszczep podniebienia,

przerost adenoidu, a tak

ż

e nawracaj

ą

ce zapalenia górnych dróg oddechowych itp.

Jednak w

ś

ród znacznej grupy dzieci cierpi

ą

cych na wysi

ę

kowe zapalenie ucha

ś

rodkowego przytoczone tu czynniki nie wyst

ę

puj

ą

.

Ś

wiadczy to o tym,

ż

e tak

naprawd

ę

przyczyna tej choroby nie jest ustalona. 108.

Leczenie wysi

ę

kowego zapalenia ucha

ś

rodkowego wymaga wielkiej

cierpliwo

ś

ci i sumienno

ś

ci zarówno od lekarza, jak i od pacjenta. Podstawowym

celem leczenia jest usuni

ę

cie płynu z jam b

ę

benkowych. Stosowane s

ą

tu

najró

ż

norodniej sze metody zachowawcze, a tak

ż

e chirurgiczne. Usuni

ę

cie płynu z

jam b

ę

benkowych znacznie poprawia słuch i zapobiega powstawaniu bardzo

niekorzystnych, przewlekłych procesów zrostowych w jamie b

ę

benkowej z trwałym

unieruchomieniem kosteczek słuchowych i utrwalonym niedosłuchem. W prawidłowym
utrzymywaniu dro

ż

no

ś

ci tr

ą

bek słuchowych u dzieci z zaburzeniami słuchu w

wymienionych tu stanach chorobowych(z wył

ą

czeniem czopa woszczynowego i ciała

obcego w przewodzie słuchowym zewn

ę

trznym)konieczna i niezb

ę

dna jest

systematyczna pomoc i opieka rodziców. Opieka ta powinna polega

ć

na przyuczeniu

dziecka: g po pierwsze-do systematycznego wydmuchiwania wydzieliny z nosa i
utrzymywania nosowego toru oddychaniakg po drugie-do, otwierania"tr

ą

bek

słuchowych tzw.metod

ą

Valsahy. Metoda ta polega na do

ść

energicznym wtłaczaniu

powietrza z gardła do nosa, przy zaci

ś

ni

ę

tych palcami skrzydełek nosa, a

nast

ę

pnie-po uzyskaniu uczucia nadmuchania ucha-nagłym otworzeniu nozdrzy.

Wytworzone w ten sposób w nosa-gardle nadci

ś

nienie, wraz ze zwi

ę

kszonym pr

ą

dem

powietrza, otwiera uj

ś

cia tr

ą

bek słuchowych. Jest to zabieg, który doro

ś

li do

ść

cz

ę

sto stosuj

ą

podczas kataru, w czasie startu i l

ą

dowania samolotu lub w innych

okoliczno

ś

ciach, kiedy nagłe zmiany ci

ś

nienia atmosferycznego zamkn

ą

tr

ą

bki

słuchowe i spowoduj

ą

dyskomfort w postaci szumów usznych czy niedosłuchu. Próba

Valsawy mo

ż

e by

ć

wykonywana tylko przy suchym, dro

ż

nym nosie i powinna by

ć

stosowana 2-3 razy dziennie przez okres kilku tygodni. 109.

Je

ż

eli udra

ż

nianie tr

ą

bek słuchowych metod

ą

Valsahynie przynosi

zadowalaj

ą

cej poprawy słuchu, jeste

ś

my zmuszeni niekiedy nauczy

ć

opiekunów lub

rodziców posługiwania si

ę

specjaln

ą

gruszk

ą

gumow

ą

, z ko

ń

cówk

ą

w kształcie

oliwki. Przyrz

ą

d ten nazwano balonem Politzera.

Słu

ż

y on do wytwarzania nadci

ś

nienia w nosa-gardle przez wdmuchiwanie powietrza

do nosa w momencie wypowiadania okre

ś

lonych głosek. Masa

ż

tr

ą

bek słuchowych

metod

ą

Politzera musi by

ć

stosowany tak

ż

e przez dłu

ż

szy czas. Do zachowawczych

metod leczenia upo

ś

ledze

ń

słuchu u dzieci nale

ż

y zaliczy

ć

leczenie klimatyczne,

szczególnie efektywne w górach. Przynosi ono wyra

ź

n

ą

popraw

ę

słuchu w ró

ż

nych

stanach dysfunkcji tr

ą

bek słuchowych, w wysi

ę

kowym zapaleniu ucha

ś

rodkowego

oraz w nawracaj

ą

cych infekcjach dróg oddechowych. Z tego wzgl

ę

du jest godne pole

08018.

Rozdział 5.

ZMYSŁOWO-NERWOWE UISZKODZENIE SŁUCHU.

GŁUCHOTA.

Metody badania słuchu u dzieci.

W

ś

ród ró

ż

nych zaburze

ń

rozwojowych wieku niemowl

ę

cego na szczególn

ą

uwag

ę

zasługuje gł

ę

bokie upo

ś

ledzenie słuchu, okre

ś

lane jako głuchota. Istnieje

niebezpiecze

ń

stwo zbyt pó

ź

nego rozpoznania głuchoty u niemowl

ę

cia lub małego

dziecka, szczególnie wówczas, gdy pod innymi wzgl

ę

dami dziecko jest zdrowe i

rozwija si

ę

w ramach norm wła

ś

ciwych dla wieku. Dziecko niesłysz

ą

ce-niezale

ż

nie

od przyczyn wywołuj

ą

cych niedosłuch-reaguje emocjonalnie dokładnie tak samo, jak

inne niemowl

ę

ta. Cieszy si

ę

na widok matki,

ś

mieje si

ę

, bawi si

ę

zabawkami, na

bod

ź

ce przykre odpowiada płaczem, a w 4-5 miesi

ą

cu

ż

ycia próbuje odtwarza

ć

pewne

nieartykułowane d

ź

wi

ę

ki. Wydaje si

ę

wi

ę

c,

ż

e mo

ż

liwo

ś

ci poznawcze rozwija w

identyczny sposób, jak czyni

ą

to jego rówie

ś

nicy. Dlatego te

ż

w okresie

noworodkowym, niemowl

ę

cym lub we wczesnym dzieci

ę

ctwie nawet gł

ę

bokie

uszkodzenie zmysłu słuchu mo

ż

e by

ć

nie zauwa

ż

one, nie tylko przez rodziców, ale

tak

ż

e przez lekarzy. W rozwoju osobniczym człowiek musi opanowa

ć

j

ę

zyk i mow

ę

.

J

ę

zyk i mowa s

ą

symbolicznymi systemami komunikacji, umo

ż

liwiaj

ą

cymi poznawanie,

wyra

ż

anie emocji i prawidłowy rozwój społeczny. 111.

Je

ż

eli w odpowiednim czasie(najwła

ś

ciwiej ju

ż

od drugiego półrocza

ż

ycia),

nie pomo

ż

emy dziecku głuchemu w rozwijaniu jego systemu komunikacji, czyli nie

rozpoczniemy nauki mowy i j

ę

zyka, dziecko takie musi popa

ść

w niemot

ę

, a

nast

ę

pnie w wyra

ź

ne opó

ź

nienia społeczne. Brak kontaktów społecznych pogł

ę

bi

jeszcze bardziej jego inwalidztwo. We współczesnych czasach nie wolno do tego
dopu

ś

ci

ć

łIstnieje absolutna konieczno

ść

bardzo wczesnego wykrywania zaburze

ń

słuchu u dzieci, by w przypadku ustalonej głuchoty podj

ąć

wczesn

ą

rehabilitacj

ę

psychologopedyczn

ą

. Ocena słuchu u niemowl

ą

t i małych dzieci opiera si

ę

głównie

na obserwacjach zachowa

ń

. S

ą

to tzw.behawioralnemetody badania słuchu, które

mo

ż

e przeprowadzi

ć

ka

ż

dy. St

ą

d pierwsze obserwacje co do stanu słuchu mog

ą

i

powinny pochodzi

ć

od rodziców. Badania takie mo

ż

na stosowa

ć

tak

ż

e w ogólnych

poradniach pediatrycznych, a po modyfikacjach s

ą

one skutecznymi testami w

specjalistycznych poradniach psychoaudiologicznych. W tabeli zestawiono
odpowiednie reakcje i odruchy wyst

ę

puj

ą

ce po bodzcach słuchowych u dzieci z

prawidłowym słuchem. Je

ż

eli obserwacje rodziców lub wst

ę

pne badanie pediatryczne

wykazuj

ą

brak reakcji słuchowych odpowiednich dla wieku dziecka, bezwzgl

ę

dnie

konieczne jest skierowanie go do dalszych obserwacji i bada

ń

słuchu w

specjalistycznej poradni laryngologicznej lub audiologicznej. Obecnie w ka

ż

dym

wieku mo

ż

na przeprowadzi

ć

odpowiednie badania okre

ś

laj

ą

ce poziom słuchu dziecka.

Badanie słuchu u dzieci mo

ż

na przeprowadzi

ć

albo metodami behawioralnymi, albo

metodami obiektywnymi. Do pierwszej grupy metod, polegaj

ą

cych na obserwacji

zachowania si

ę

dziecka, nale

żą

: p audiometria obserwacyjna zachowa

ń

niemowl

ę

cia

stosowane s

ą

ź

ródła d

ź

wi

ę

ku o znanej cz

ę

stotliwo

ś

ci i nat

ęż

eniu: badane s

ą

reakcje, wzrokowa, ruchowa, lokal izacyj na, dystrakcyjna: 112.

Reakcje (behawioralne) zachowania si

ę

niemowl

ą

t z prawidłowym poziomem

słuchu. Wiek dziecka.
Rodzaj reakcji-zachowanie si

ę

dziecka w odpowiedzi na bodziec d

ź

wi

ę

kowy

Nat

ęż

enie bod

ź

ca w decybelach (dB)

Do 2 miesi

ę

cy

Odruchy noworodkowe, np.
Moro, odruch budzenia
ok. 85-95
3 miesi

ą

ce

Wyró

ż

nianie głosu matki, odruch przerwania płaczu

ok. 60
4-5 miesi

ę

cy

Wczesny odruch "lokalizacji", wzrokowe poszukiwania

ź

ródła d

ź

wi

ę

ku ok. 50

6-9 miesi

ę

cy

Odruch "lokalizacji, wzrokowe i ruchowe poszukiwania

ź

ródła d

ź

wi

ę

ku(odwracanie

głowy i tułowia), odruch "dystrakcji"-przerwanie zabawy,

ś

miechu, płaczu Ok. 40

10 miesi

ę

cy

Pierwsze rozumienie prostych bod

ź

ców słownych: "nie", , tak", na

ś

ladowanie

artykulacyjne: ma-ma, ba-ba, pa-pa itp. Ok. 40
12 miesi

ę

cy

Rozumienie prostych polece

ń

i zakazów, rozpoznawanie swojego imienia Ok. 30

18-24 miesi

ą

ce

Rozwój zasobu słów dziecka(powy

ż

ej 20 słów)

Ok. 20-30

g audiometria zabawowa-stosuje si

ę

u dzieci starszych opieraj

ą

c si

ę

na

wytworzonym odruchu warunkowym p audiometria tonalna(konwencjonalria)-
subiektywnie wskazuje si

ę

próg słyszenia przewodnictwa powietrznego i kostnego.

W

ś

ród drugiej grupy metod za obiektywne uwa

ż

ane s

ą

: p audiometria impedancyjna,

elektroakustyczna: 113.

g elektroakustyczne odpowiedzi słuchowe, wywołane Z 0013 TIÓZQU, g zmiana

zapisów pod wpływem bod

ź

ca akustycznego: Ekg, oddechu, oporu galwanicznego skóry

itp. W wyspecjalizowanych o

ś

rodkach stosuje si

ę

obiektywne metody badania

słuchu. W

ś

ród tych metod w badaniach słuchu u niemowl

ą

t wyró

ż

nia si

ę

zwłaszcza

audiometri

ę

impedancyjn

ą

. Metod

ą

t

ą

badany jest opór, jaki napotyka fala

d

ź

wi

ę

kowa przechodz

ą

ca przez ucho

ś

rodkowe. Badanie to mo

ż

e dokładnie

zlokalizowa

ć

, a tak

ż

e ustali

ć

przyczyn

ę

zaburze

ń

przewodzenia d

ź

wi

ę

ku.

Obiektywnym badaniem słuchu jest rejestracja komputerowa potencjałów
elektrycznych z pnia mózgu, wywołanych impulsem akustycznym w uchu wewn

ę

trznym,

czyli w narz

ą

dzie Cortiego i nerwie słuchowym. Badanie to słu

ż

y do okre

ś

lenia

progu słyszenia, a tak

ż

e do wykrywania miejsca uszkodzenia zmysłowo-nerwowej

drogi słuchowej. Zarówno audiometria impedancyjna, jak i elektrofizjologiczne
badania potencjałów z pnia mózgu nie wymagaj

ą

współpracy pacjenta, ani te

ż

rozumienia polece

ń

-maj

ą

wi

ę

c zastosowanie nawet u noworodków i niemowl

ą

t oraz u

ludzi z zaburzeniami

ś

wiadomo

ś

ci. Do

ść

droga aparatura nie pozwala jeszcze na

szerokie stosowanie tych bada

ń

. Ale to si

ę

bardzo szybko zmienia.

Powstaj

ą

, np.w Warszawie, nowe, wysoko wyspecjalizowane o

ś

rodki diagnostyczna-

rehabilitacyjne, które przyjmuj

ą

dzieci z podejrzeniem uszkodze

ń

słuchu z całego

kraju.


Przyczyny głuchoty u dzieci.

Ucho wewn

ę

trzne stanowi wyspecjalizowan

ą

struktur

ę

zmysłowo-nerwow

ą

,

przetwarzaj

ą

c

ą

fizyczn

ą

fal

ę

akustyczn

ą

w impuls elektrofizjologiczny. Dopiero w

tej postaci impuls drog

ą

słuchow

ą

dociera do kory mózgowej, gdzie jest odbierany

jako doznanie d

ź

wi

ę

ku. I'14.

Zjawisko głuchoty powstaje najcz

ęś

ciej z powodu uszkodzenia narz

ą

du

Cortiego, nerwu słuchowego, rzadziej drogi słuchowej. Do uszkodzenia zmysłowo-
nerwowego narz

ą

du słuchu mo

ż

e dochodzi

ć

w ró

ż

nych okresach rozwojowych

ż

ycia

płodowego i osobniczego. Głuchot

ę

wyst

ę

puj

ą

c

ą

u dzieci mo

ż

na podzieli

ć

-zgodnie z

przyczynami etiologicznymi-na kilka grup. 1.
Głuchota genetyczna, czyli dziedziczna.

Ten rodzaj utraty słuchu mo

ż

e pojawi

ć

si

ę

od urodzenia lub rozwija

ć

si

ę

z

wiekiem i ma zwykle pochodzenie genetyczne. Il.
Głuchota prenatalna.
Tak okre

ś

lamy głuchot

ę

powstał

ą

w okresie

ż

ycia płodowego. Do czynników mog

ą

cych

uszkadza

ć

narz

ą

d słuchu w tym okresie zalicza si

ę

: g choroby matki: ró

ż

yczka,

toksoplazma, cytomegalia, cukrzyca, nadczynno

ść

tarczycy itp., g leki

ototoksyczne za

ż

ywane przez matk

ę

: chinina, streptomycyna, gentamycyna i inne, g

nałogi matki: alkoholizm, narkomania, a tak

ż

e nikotyOlZfTT, g choroby płodu:

niezgodno

ść

grup krwi, dystrofia wewn

ą

trzmaciczna, wady rozwojowe twarzo-czaszki

i mózgowia itp. 111.Głuchota perinatalna, czyli okołoporodowa.
Czynnikami mog

ą

cymi szkodliwie wpływa

ć

na zmysł słuchu mog

ą

by

ć

: g wcze

ś

niactwo,

szczególnie niska waga urodzeniowa, g niedotlenienie centralnego układu
nerwowego, wymagaj

ą

ce reanimacji, g uraz okołoporodowy, np.poród kleszczowy,

wylewy

ś

ródczaszkowe.115.

W.

Głuchota nabyła.

Mo

ż

e wyst

ę

powa

ć

w ka

ż

dym wieku.

Je

ż

eli zaistniała u dziecka przed rozwojem mowy, nazywamy j

ą

prelingwaln

ą

.

Je

ż

eli głuchota dotkn

ę

ła dziecko starsze, rozumiej

ą

ce j

ę

zyk i posługuj

ą

ce si

ę

mow

ą

, nazywamy j

ą

postingwaln

ą

. Podział ten ma du

ż

e praktyczne znaczenie, gdy

ż

głuchota prelingwalna(powstaj

ą

ca u dziecka do 2 roku)musi by

ć

traktowana jak

niedosłuch wrodzony i wymaga bardzo wczesnej rehabilitacji słuchu. Do głuchoty
nabytej mog

ą

prowadzi

ć

: infekcje centralnego układu nerwowego, np.zapalenia opon

mózgowych i mózgu, urazy czaszki i mózgu, wylewy

ś

ródczaszkowe, leki

ototoksyczne. V Głuchota z nieznanych przyczyn.
Jest pewna grupa dzieci u których nie udaje si

ę

ustali

ć

przyczyny tego

inwalidztwa.Bior

ą

c pod uwag

ę

wy

ż

ej omówione szkodliwo

ś

ci, obejmuje si

ę

specjaln

ą

opiek

ą

pediatryczn

ą

Vlub audiologiczn

ą

te dzieci, u których istnieje wi

ę

ksze

prawdopodobie

ń

stwo pojawienia si

ę

ubytku słuchu. Obecnie ju

ż

do

ść

dokładnie

okre

ś

lono, jakie okoliczno

ś

ci stanowi

ą

o przynale

ż

no

ś

ci dziecka ju

ż

od urodzenia

do tzw.grupy ryzyka. Celem tworzenia takich grup jest wi

ę

ksza mo

ż

liwo

ść

wczesnego wyselekcjonowania dzieci wykazuj

ą

cych uszkodzenia zmysłu słuchu. Do

grupy dzieci z wysokim ryzykiem obci

ąż

aj

ą

cym narz

ą

d słuchu zaliczy

ć

nale

ż

y

noworodki, u których stwierdzono: ii liczb

ę

punktów Apgar poni

ż

ej 3, g poziom

bilirubiny w surowicy krwi wy

ż

szy ni

ż

20 mg 71 OO g, g przebyte bakteryjne

zapalenie opon mózgowa-rdzeniowych w okresie noworodkowym, p wrodzone deformacje
głowy i szyi, 116.p urazy czaszki podczas porodu i pierwszych miesi

ę

cy

ś

yClB, p

infekcje embrionalne-ró

ż

yczka, toksoplazmozy, cytomegaliaitp. , g głuchot

ę

rodzinn

ą

w wywiadach, g nisk

ą

wag

ę

urodzeniow

ą

poni

ż

ej 1500 g(wcze

ś

niactwo), p

niedotlenienie podczas ci

ąż

y i porodu, p zatrucia podczas ci

ąż

y i porodu-

alkohol, narkotyki, leki, g inne szkodliwo

ś

ci. Dzi

ę

ki rejestracji i obj

ę

ciu

kontrolnymi, wnikliwymi badaniami okresowymi dzieci z, grupy ryzyka"zwi

ę

ksza si

ę

wczesna wykrywalno

ść

głuchoty, której współczynnik w wi

ę

kszo

ś

ci krajów wynosi

obecnie jeden przypadek na 1000 dzieci urodzonych w warunkach zagro

ż

enia słuchu.

Obecnie proponuje si

ę

, by rodzice otrzymywali specjalne ulotki lub broszurki

informuj

ą

ce o kryteriach "wysokiego ryzyka"w odniesieniu do zmysłu słuchu i do

centralnego układu OBTWOWBQO. Uczy si

ę

rodziców, jak nale

ż

y wykonywa

ć

proste

obserwacje własnego dziecka, ze szczególnym uwzgl

ę

dnieniem reakcji słuchowych.

Rodzice powinni tak

ż

e wiedzie

ć

, co czyni

ć

, je

ż

eli narasta podejrzenie

uszkodzenia słuchu, a zwłaszcza gdzie si

ę

zgłosi

ć

w przypadku w

ą

tpliwo

ś

ci. W

Polsce pierwszym lekarzem powinien by

ć

pediatra.

W nast

ę

pnej kolejno

ś

ci dziecko powinien zbada

ć

laryngolog, który zdecyduje o

dalszej obserwacji i badaniach audiologiczna-psychologicznych. Stopie

ń

utraty

słuchu nie zawsze jest łatwy do ustalenia-im młodsze dziecko, tym cz

ęś

ciej

trzeba stosowa

ć

wielostopniowe badania słuchu, a

ż

do obiektywnych bada

ń

elektrofizjologicznych. Trzeba pami

ę

ta

ć

,

ż

e zaburzenia słuchu wyst

ę

puj

ą

tak

ż

e

117.

u niemowl

ą

t nie obci

ąż

onych

ż

adnym ryzykiem.

S

ą

to dzieci, u których głuchot

ę

wykrywa si

ę

najcz

ęś

ciej przypadkowo i zwykle

nader pó

ź

no.

Rehabilitacja słuchu i mowy.

Aparaty słuchowe.

Je

ż

eli wła

ś

ciwymi badaniami audiometrycznymi nie udaje si

ę

uzyska

ć

reakcji na

silne bod

ź

ce d

ź

wi

ę

kowe(o nat

ęż

eniu powy

ż

ej 95 dB),

ś

wiadczy to o prawdopodobnym

gł

ę

bokim uszkodzeniu narz

ą

du CorOego lub nerwu słuchowego. Na ogół nie jest to

jednak równoznaczne z całkowit

ą

głuchot

ą

. U tych dzieci bardzo cz

ę

sto stwierdza

si

ę

bowiem tzw.resztki słuchowe. zjawisko resztek słuchowych, jak równie

ż

pewna

podatno

ść

rozwojowa narz

ą

du Cortego i nerwu słuchowego sprawiaj

ą

,

ż

e odpowiednio

wzmocnione przez aparat słuchowy bod

ź

ce akustyczne pobudzaj

ą

narz

ą

d słuchu

dziecka do podj

ę

cia "pracy", nawet w tym ograniczonym zakresie. Je

ż

eli

zastosowano dobre aparaty słuchowe przed uko

ń

czeniem pierwszego roku

ż

ycia, u

wielu dzieci po pewnym czasie dochodzi do wyra

ź

nej poprawy słuchu. Dziecko z

niesłysz

ą

cegostaje si

ę

niedosłysz

ą

ce.

Jednak nadal rozumienie zjawisk otaczaj

ą

cego go

ś

wiata musi sobie przyswaja

ć

poprzez zmysły dotzku, w

ę

chu i smaku, a w najwi

ę

kszej mierze przez wzrok.

Wzrokiem, spostrzegawczo

ś

ci

ą

i bystro

ś

ci

ą

intelektualn

ą

dziecko jest w stanie

wyrówna

ć

niedostatek słucha ucz

ą

c si

ę

najpierw rozumienia j

ę

zyka, a nast

ę

pnie

tak

ż

e wyzwoli

ć

w sobie umiej

ę

tno

ść

mówienia. Je

ż

eli dzieci z gł

ę

bokimi

zaburzeniami słuchu s

ą

rehabilitowane od najwcze

ś

niejszego dzieci

ń

stwa, mog

ą

prawidłowo rozwin

ąć

si

ę

umysłowo i intelektualnie. Wcale nierzadkie to

przypadki,

ż

e ludzie z głuchot

ą

prelingwaln

ą

ko

ń

cz

ą

wy

ż

sze studia. 118.

Istniej

ą

ce w Polsce poradnie audiologiczna-logopedyczne rehabilituj

ą

ce

dzieci z bardzo niskimi poziomami słuchu obejmuj

ą

swoim poradnictwem tak

ż

e

rodziców.Rodzice równie

ż

obowi

ą

zkowo musz

ą

pracowa

ć

nad rozwojem mowy u własnego

dziecka. Rehabilitacji słuchu wła

ś

ciwie w

ż

adnym okresie nie wolno przerywa

ć

.

Doskonalenie mowy, której pacjenci w naturalny sposób nigdy nie słyszeli i nie
usłysz

ą

, musi trwa

ć

nieustannie. Ale efekty tej pracy s

ą

tak dobre,

ż

e niekiedy

mowa osób rehabilitowanych niewiele ró

ż

ni si

ę

od mowy osób prawidłowo

słysz

ą

cych. Aby osi

ą

gn

ąć

dobre rezultaty w rozwoju intelektualnym i społecznym

dzieci dotkni

ę

tych tym inwalidztwem, musz

ą

by

ć

spełnione nast

ę

puj

ą

ce warunki:

igi wczesne(do 1 roku

ż

ycia)wykrycie zaburze

ń

słuchu, g wczesne zastosowanie

aparatów słuchowych, ustawicznie nadzorowanych przez akustyka, p systematyczna
rehabilitacja słuchu i mowy w

ś

cisłej współpracy z logoped

ą

oraz laryngologiem i

psychologiem, p wychowywanie dziecka w rodzinnej atmosferze pełnej miło

ś

ci,

cierpliwie i konsekwentnie.

Wszczep

ś

limakowy.

Pierwsze próby operacyjnego wszczepienia elektronicznej mikroprocesorowej
protezy słuchowej podj

ę

to w Wiedniu i Stanach Zjednoczonych na przełomie lat

siedemdziesi

ą

tych i osiemdziesi

ą

tych. Protezki zawierały pierwotnie od 4 do 6

elektrod i były wszczepiane osobom, które dobrze mówiły przed całkowit

ą

utrat

ą

słuchu. 119.

Post

ę

p w dziedzinie elektroakustyki jest ci

ą

gły i bardzo znaczny.

Współcze

ś

nie wszczepiane operacyjnie i mplanty

ś

l i makowe zawieraj

ą

ju

ż

ponad

20 elektrod, umo

ż

liwiaj

ą

cych przetwarzanie fal d

ź

wi

ę

kowych o ró

ż

nej

cz

ę

stotliwo

ś

ci na impulsy elektryczne docieraj

ą

ce do nerwu słuchowego i

prawdopodobnie do kory mózgowej. Operacja wszczepienia i mplantu

ś

l i makowego

przywraca mo

ż

liwo

ść

słyszenia lub odczuwania d

ź

wi

ę

ku jedynie w bardzo

ograniczonym zakresie. Jest wst

ę

pem do bardzo

ż

mudnej i systematycznej

rehabilitacji słuchowej, identycznej z t

ą

, której poddane s

ą

dzieci nosz

ą

ce

aparaty słuchowe. Wskazaniami do operacji wszczepienia elektrod do ucha

wewn

ę

trznego zajmuj

ą

si

ę

tylko te o

ś

rodki, które wykonuj

ą

takie operacje i

nast

ę

pnie potrafi

ą

prowadzi

ć

wła

ś

ciw

ą

rehabilitacj

ę

słuchu i mowy. W 1992

r.powstał w Warszawie taki o

ś

rodek kierowany przez prof. Henryka Skar

ż

y

ń

skiego.

W lipcu 199 z r.po raz pierwszy w Polsce dokonano wszczepu

ś

limakowego u 3-

letniego chłopczyka, który w 2 roku

ż

ycia utracił całkowicie słuch na skutek

przebytego zapalenia opon mózgowa-rdzeniowych. Operacja ta pozwoliła dziecku-
cho

ć

cz

ęś

ciowo-powróci

ć

do

ś

wiata d

ź

wi

ę

ków, a rehabilitacja ma bardzo

zadowalaj

ą

cy przebieg.

Rozdział 6.

PROFILAKTYKA W CHOROBACH NOSA, GARDŁA I IJSZU U DZIECI.Bakteryjne

szczepionki wielowa

ż

nejako metoda stymulacji odporno

ś

ci dziecka.

Nawracaj

ą

ce lub'przewlekłe infekcje dróg oddechowych i ucha

ś

rodkowego u dzieci,

pomimo szerokiego stosowania antybiotyków, stanowi

ą

ci

ą

gle du

ż

y problem

leczniczy, a nawet społeczny. Choroba dziecka poci

ą

ga za sob

ą

koszty materieae i

jest powodem nieobecno

ś

ci matek w pracy. Jak wykazały badania, przyczyn

ą

nieobecno

ś

ci dzieci w szkole s

ą

w 70%choroby infekcyjne, a wi

ę

c zapalenia

oskrzeli, zatok przynosowych, gardła, migdałków i ucha

ś

rodkowego. Przypuszcza

ć

mo

ż

na,

ż

e w przedszkolach i

ż

łobkach choroby te szerz

ą

si

ę

jeszcze cz

ęś

ciej.

Fakty te od dawna skłaniaj

ą

lekarzy, higienistów i farmaceutów do poszukiwania

ró

ż

nych sposobów nie tylko leczenia tych stanów, ale do skutecznego zapobiegania

tym nawracaj

ą

cym infekcjom. Wiadomo,

ż

e du

ż

a ilo

ść

tych infekcji w swej ostrej

fazie wywoływana jest przez wirusy. Jednak za powikłania, przewlekło

ść

, a tak

ż

e

za nawrotowo

ść

choroby cz

ę

sto odpowiedzialne s

ą

bakterie. Wiemy ju

ż

,

ż

e

zapalenie oskrzeli, płuc, zatok i ucha

ś

rodkowego wywołuj

ą

najcz

ęś

ciej

pneumokoki, gronkowce złoci 121.

ste, haemophilus irfluenzae, klebsiella pneumoniae i wiele innych

zarazków, dawniej traktowanych jako bakterie saprofityczne, a obecnie uznanych
tak

ż

e za chorobotwórcze(jak np.moraxella catarrhalis). Anginy s

ą

wywołane

najcz

ęś

ciej przez paciorkowce beta-hemolityczne, ale tak

ż

e niekiedy przez

gronkowce czy pałeczki dyfterytu(błonicy). Do walki z zaka

ż

eniem wirusowym b

ą

d

ź

bakteryjnym ustrój przyst

ę

puje uruchamiaj

ą

c bardzo skomplikowane mechanizmy

odporno

ś

ciowe-zarówno kr

ążą

ce we krwi przeciwciała(immunoglobuliny), jak i

zawarte w komórkach i tkankach specjalne substancje hamuj

ą

ce rozwój zaka

ż

enia. W

ogromnej wi

ę

kszo

ś

ci wypadków ustrój dziecka sam zdolny jest opanowa

ć

zaka

ż

enie i

wyleczy

ć

si

ę

z niego. Nara

ż

a to jednak organizm na długotrwał

ą

walk

ę

, prowadz

ą

c

ą

niekiedy do wyczerpania si

ę

mo

ż

liwo

ś

ci układu odporno

ś

ciowego. W czasach jeszcze

przed zastosowaniem antybiotyków zdarzało si

ę

nierzadko,

ż

e wygrywały bakterie.

Obecnie medycyna w walce z zaka

ż

eniami bakteryjnymi ma bardzo skuteczn

ą

bro

ń

.

Przeciw bakteriom istniej

ą

bowiem liczne antybiotyki-zabijaj

ą

ce, unieczynniaj

ą

ce

lub zakłócaj

ą

ce rozwój bakterii w ustroju ludzkim. Przeciw wirusom tak

skutecznej broni dot

ą

d nie odkryto-nie wynaleziono jeszcze skutecznych

wirusobójczychsubstancji odpowiadaj

ą

cych antybiotykom. Główn

ą

metod

ą

walki

przeciw wirusowym chorobom zaka

ź

nym okazały si

ę

by

ć

szczepienia ochronne. Dzi

ę

ki

szczepieniom zostały niemal całkowicie wyeliminowane bardzo gro

ź

ne choroby

wirusowe, np.ospa prawdziwa czy poliomyelitisanterior acuta(choroba M

ę

tnego-

Medina). Mo

ż

na obecnie tak

ż

e szczepi

ć

dzieci przeciw odrze,

ś

wince, ró

ż

yczce.

Trudniejsza sprawa jest ze szczepieniami ochronnymi przeciw zaka

ż

eniom wirusami

grypy. Nawet przebycie tej choroby nie pozostawia w organizmie trwałej
odporno

ś

ci: nie mo

ż

na równie

ż

uchroni

ć

si

ę

przed gryp

ą

poddaj

ą

c si

ę

szczepieniu.

122.

Dzi

ę

ki szczepieniom bakteryjnym zostały tak

ż

e opanowane bardzo gro

ź

ne

epidemie zaka

ź

nych chorób bakteryjnych u dzieci, jak np.dyfteryt(błonica)oraz

koklusz(krztusiec), a wiele obszarów

Ś

wiata uwolniło si

ę

dzi

ę

ki szczepieniom BÓG

od

ś

miertelnego zagro

ż

enia, jakim była gru

ź

lica. Opieraj

ą

c si

ę

na tych-ju

ż

prawie stuletnich-do

ś

wiadczeniach, próbuje si

ę

dzi

ś

uodparnia

ć

dzieci i

dorosłych przeciw bakteriom wywołuj

ą

cym, banalne"zaka

ż

enia górnych i dolnych

dróg oddechowych. Jednak tu medycyna praktyczna napotyka wielk

ą

przeszkod

ę

w

bardzo du

ż

ej ró

ż

norodno

ś

ci zaka

ż

e

ń

-ich ró

ż

nych poł

ą

cze

ń

. Całej skomplikowanej

mozaiki tych zaka

ż

e

ń

nie sposób przewidzie

ć

i opanowa

ć

. Ponadto przebycie

zaka

ż

e

ń

pneumokokowych, gronkowcowych, czy wreszcie paciorkowcowych-zwłaszcza

przerywanych antybiotykami-nie pozostawia w organizmie trwałej odporno

ś

ci.

Pojawiaj

ą

ce si

ę

po infekcji przeciwciała kr

ążą

we krwi przez ró

ż

ny okres, a

nast

ę

pnie zanikaj

ą

. A wi

ę

c na takie zaka

ż

enia chorowa

ć

mo

ż

na bardzo wiele razy.

Podanie wielowa

ż

nej szczepionki bakteryjnej równie

ż

nie wywołuje trwałej

odporno

ś

ci u dziecka. Obserwacje kliniczne mog

ą

jednak

ś

wiadczy

ć

,

ż

e na skutek

wielowa

ż

nej szczepionki bakteryjnej stan odporno

ś

ci ustroju przej

ś

ciowo wyra

ź

nie

si

ę

poprawiał.Działanie szczepionek bakteryjnych oparte jest bowiem na

kontrolowanej, czyli nie powoduj

ą

cej objawów choroby aasadzle produkowania przez

organizm przeciwciał praeciw takim bakteriom, które zawarte s

ą

w u

ż

ytym do

szcaepie

ń

preparacie.W skład wielowa

ż

nych bakteryjnych szczepionek wchodz

ą

unieczynniore(najcz

ęś

ciej wysok

ą

temperatur

ą

)ró

ż

ne bakterie odpowiedzialne za

zaka

ż

enie dróg oddechowych, b

ą

d

ź

produkty ich przemiany, lub czynne antygenowa

tylko cz

ęś

ci bakteryjne, np.rybosomy.123.

Znane s

ą

ró

ż

ne formy fabryczne wielowa

ż

nych szczepionek bakteryjnych.

Niektóre z nich stosuje si

ę

w postaci iniekcji podskórnych(Panodyna,

Poliwakcyna, Neurowakcyna)lub domi

ęś

niowych(Delbekcyna). Pewne preparaty maj

ą

form

ę

leków doustnych(Lantigen 8, Poliwakcyna, Buccalina, Broncho-yaxom itp).

Niektóre tak

ż

e mog

ą

by

ć

stosowane bezpo

ś

rednio na

ś

luzówk

ę

nosa w postaci kropli

lub aerosolu(Poliwakcyna, IRS-19, Rybomuryl). Dobór i droga stosowania
szczepionki zale

ż

y w pewnym sensie od rodzaju choroby, ale w du

ż

ym stopniu te

ż

od osobistego do

ś

wiadczenia lekarza. Dost

ę

pno

ść

danego preparatu w aptekach i w

jakim

ś

stopniu "moda"na tak

ą

lub inn

ą

szczepionk

ę

tak

ż

e ma wpływ na jej

powszechne stosowanie. Je

ż

eli chodzi o dzieci, to ostatnio bardzo ostro

ż

nie

ustala si

ę

wskazania do stosowania przez wiele tygodni iniekcyjnych form

wielowa

ż

nych szczepionek bakteryjnych, ze wzgl

ę

du na opisane przypadki

poszczepiennych gro

ź

nych powikła

ń

typu immunologicznego uszkodzenia nerek.

Rozszerzyły si

ę

natomiast formy stymulacji odporno

ś

ci poprzez stosowanie

szczepionek drog

ą

doustn

ą

lub donosow

ą

. Niezale

ż

nie jednak od metody podawania

tych leków zastosowanie ich wymaga zachowania pewnych, bardzo wa

ż

nych regukQ

Wielowa

ż

na szczepionka bakteryjna mo

ż

e by

ć

stosowana u dzieci dopiero w 2 roku

ż

ycia-po zako

ń

czeniu wszystkich szczepie

ń

obowi

ą

zkowych, zgodnych z kalendarzem

szczepie

ń

l*U dzieci starszych wielowa

ż

na szczepionka bakteryjna mo

ż

e by

ć

stosowana po uprzednim szczepieniu ochronnym dopiero w 3-6 tygodni, i tak, np.u
5-letniego dziecka, które otrzymało kolejn

ą

"przypominaj

ą

c

ą

"dawk

ę

szczepienia

przeciw poliomyelitis-poliwakcyn

ę

lub podobn

ą

szczepionk

ę

, szczepionka

bakteryjna mo

ż

e by

ć

zastosowana dopiero za 6 tygodni. 124.

Ę

Ka

ż

da przebyła ostra choroba zaka

ź

na odsuwa mo

ż

liwo

ść

leczenia

wielowa

ż

n

ą

szczepionk

ą

bakteryjn

ą

na okres od 6 do 8 tygodni. Choroba zaka

ź

na

b

ę

dzie tak

ż

e wskazaniem do natychmiastowego przerwania leczenia

wielowa

ż

n

ą

szczepionk

ą

bakteryjn

ą

.

Ę

Dziecko we wst

ę

pnym okresie wdra

ż

ania

leczenia wielowa

ż

n

ą

szczepionk

ą

bakteryjn

ą

powinno by

ć

zupełnie zdrowe, a

podstawowe badania, takie jak morfologia krwi, 08 i mocz, powinny by

ć

prawidłowe. Profilaktyka wielowa

ż

nymi szczepionkami bakteryjnymi powinna by

ć

podejmowana w nieepidemicznych sezonach roku, czyli wczesn

ą

wiosn

ą

lub wczesn

ą

jesieni

ą

.

Ę

Dziecko nie powinno by

ć

cz

ęś

ciej stymulowane ni

ż

dwa razy po 3 do 6

tygodni w ci

ą

gu roku, niezale

ż

nie od rodzaju stosowanej szczepionki.

Ę

Ostre

wirusowa-bakteryjne infekcje układu oddechowego nazywane niekiedy zaka

ż

eniami

"banalnymi", nie zawsze stanowi

ą

wskazanie do przerwania ju

ż

rozpocz

ę

tego

leczenia szczepionk

ą

-czasami wystarczaj

ą

ce jest zmniejszenie dawki szczepionki.

O tym, czy szczepionk

ę

utrzyma

ć

czy j

ą

całkowicie odstawi

ć

, decyduje ka

ż

dorazowo

lekarz. Słuszne jest tak

ż

e, aby rodzice zdawali sobie spraw

ę

,

ż

e nie zawsze

mo

ż

na stosowa

ć

wielowa

ż

ne szczepionki bakteryjne u dzieci. Przeciwwskazaniami do

tego typu kuracji s

ą

: bardzo młody wiek dziecka, czynna gru

ź

lica, choroby krwi,

gł

ę

bokie niedobory odporno

ś

ci, udokumentowane wła

ś

ciwymi badaniami oraz wiele

innych stanów chorobowych ostrych lub przewlekłych, osłabiaj

ą

cych system

odporno

ś

ci dziecka. Je

ż

eli jednak zostan

ą

zachowane wszystkie wy

ż

ej przytoczone

zasady wskaza

ń

i przeciwwskaza

ń

, to profilaktyczne stosowanie wielowa

ż

rych

szczepionek u dzieci cierpi

ą

cych na przewlekaj

ą

ce si

ę

lub nawracaj

ą

ce infekcje

dróg oddecho.125 v li.

wych daje bardzo zach

ę

caj

ą

ce wyniki kliniczne.

Szczepionki s

ą

lekami, które podaje si

ę

na ogół w prosty sposób. Nie

zaobserwowano po ich zastosowaniu wła

ś

ciwie

ż

adnych miejscowych i ogólnych

objawów ubocznych. Stwierdzono natomiast,

ż

e preparaty te pobudzaj

ą

układ

immunologiczny dziecka do szybszego produkowania immunoglobulin-no

ś

ników

przeciwciał. I to jest najwa

ż

niejsza i najistotniejsza obserwacja medyczna. To

wła

ś

nie ten wzrost odporno

ś

ci sprawia,

ż

e dzieci w pewnych okresach choruj

ą

znacznie rzadziej, a wyst

ę

puj

ą

ce infekcje układu oddechowego przebiegaj

ą

krócej

i ze znamiennie mniejsz

ą

liczb

ą

powikła

ń

.

Profilaktyczny wpływ zmiany klimatu w nawracaj

ą

cych infekcjach dróg

oddechowych.

Od prawieków

ż

ycie ro

ś

linne, zwierz

ę

ce i ludzkie na Ziemi podlega wpływom

klimatu. Pogoda i klimat wywieraj

ą

decyduj

ą

cy i przemo

ż

ny wpływ na wszystkie

procesy biologiczne, warunkuj

ą

c wraz z rozwojem osobniczym i charakterystycznym

dla danej rasy ludzkiej, np.kolor skóry i włosów, a tak

ż

e niektóre cechy

charakterologiczne. Na kuli ziemskiej s

ą

bardzo zró

ż

nicowane regiony

klimatyczne. Główn

ą

przyczyn

ą

zró

ż

nicowania klimatu jest nierównomierny dopływ

promieniowania słonecznego do obszarów w ró

ż

nych szeroko

ś

ciach geograficznych.

Słowo: , klimat"pochodzi od greckiego słowa, klima", oznaczaj

ą

cego, skłon,

nachylenie"i w tym znaczeniu odnosi si

ę

do k

ą

ta padania promieni słonecznych.

Zjawisko zró

ż

nicowanego promieniowania słonecznego pozwala wyró

ż

ni

ć

pi

ęć

głównych stref klimatycznych: gor

ą

c

ą

such

ą

lub gor

ą

c

ą

wilgotn

ą

stref

ę

równikow

ą

,

dwie strefy umiarkowane i dwie strefy polarne. 126.

Polska le

ż

y w umiarkowanej strefie klimatycznej.

Klimat naszego kraju dzieli si

ę

na: g nizinny-typowy dla rozległych obszarów

Polski centralnej, maj

ą

cy cechy bioklimatu łagodnego, wzmacniaj

ą

cego własne siły

organizmu; górski - w regionie Karpat i Sudetów, bioklimatycznie bod

ź

cowy;

morski - w rejonie Bałtyku, tak

ż

e bod

ź

cowy, ze specjalnym mikroklimatem pla

ż

y,

gdzie jest najwi

ę

ksze nasłonecznienie i bardzo du

ż

a zawarto

ść

jodu w aerosolu

morskim.Klimat nizinny przyjmowany jest niekiedy jako punkt odniesienia
nat

ęż

enia bod

ź

ców bioklimatycznych dla pozostałych dwóch regionów. Ponadto

bod

ż

cowo

ść

klimatu we wszystkich trzech wymienionych regionach Polski zmienia

si

ę

w zale

ż

no

ś

ci od pory roku. Najostrzejsze warunki bod

ź

cowe wyst

ę

puj

ą

zim

ą

i

to zarówno nad morzem, jak i w górach. W całej Polsce, w ka

ż

dym z tych obszarów

klimatycznych

ż

yj

ą

ludzie i ich adaptacja do klimatu odbywa si

ę

w sposób

naturalny, w toku rozwoju osobniczego. Nawet morski klimat, w którym dziecko si

ę

urodziło i wzrasta, staje si

ę

jego natura(*m

ś

rod*w*sk*em. Dla organizmu

ludzkiego, a w szczególno

ś

ci dla ustroju dziecka, dopiero zmiana klimatu stanowi

bodziec. Im wi

ę

ksze ró

ż

nice s

ą

mi

ę

dzy klimatem uzdrowiska, do którego zostało

przeniesione dziecko, a miejscem jego zamieszkania, tym wi

ę

ksze b

ę

dzie nat

ęż

enie

bod

ź

ca biometeorologiczOBQO. Do bioklimatycznych czynników wpływaj

ą

cych na

ustrój człowieka zalicza si

ę

: nasłonecznienie, zjawiska elektrycz*(w tym

niekorzystne zanieczyszczenia cywilizacyjne)oraz 127.

ci

ś

nienie atmosferyczne i zwi

ą

zane z tym ruchy powietrza, czyli wiatry. Do

narz

ą

dów odbieraj

ą

cych meteorologiczne wpływy

ś

rodowiska nale

żą

: skóra, drogi

oddechowe, narz

ą

d wzroku i w

ę

chu oraz obwodowy i centralny układ nerwowy.

Ę

Skóra

rejestruje bod

ź

ce mechaniczne(wiatr, ci

ś

nienie powietrza), termiczne-zale

ż

ne od

promieniowania podczerwonego, promieniowanie ultrafioletowe i jonizacj

ę

powietrza, czyli głównie wpływ czynników chemicznych. Q Drogi oddechowe reaguj

ą

na temperatur

ę

, wilgotno

ść

, jonizacj

ę

oraz na prawidłow

ą

zawarto

ść

gazów

powietrza, zwłaszcza na ci

ś

nienie cz

ą

stkowe tlenu. *Narz

ą

d w

ę

chu odbiera bod

ź

ce

na zanieczyszczenie powietrza, np.dwutlenkiem siarki, w

ę

gla lub innymi zwi

ą

zkami

ś

ladowymi: jest to wybitny odruch obronny. *Układ nerwowy-dotychczas nie znamy

jeszcze we wszystkich szczegołach mechanizmu działania czynników
meteorologicznych na układ nerwowy. Wiemy jednak na pewno,

ż

e dzi

ę

ki

adaptacyjnym reakcjom układu nerwowego organizm ludzki mo

ż

e zachowa

ć

homeostaz

ę

,

czyli stałe warunki dla wa

ż

nych, fizjologicznych funkcji

ż

yciowych.Nadrz

ę

dne

prawo ustroju do zachowania homeostazy pozwala wykorzysta

ć

ró

ż

nice mi

ę

dzy

strefami klimatycznymi tako czynniki działaj

ą

ce nieswoi

ś

cie bod

ź

cowa. Pami

ę

ta

ć

jednak trzeba,

ż

e po przeniesieniu dziecka do innego klimatu najpierw nast

ę

puje

ujemna faza adaptacji, czyli przystosowania, trwaj

ą

ca zazwyczaj kilka dni. W tym

okresie ustrój dziecka mo

ż

e wykaza

ć

osłabion

ą

, zmniejszon

ą

odporno

ść

. Dopiero

wyrównanie wszystkich pro 128.

cesów fizjologicznych, zapewniaj

ą

cych homeostaz

ę

, prowadzi bowiem do

drugiego, korzystnego okresu aklimatyzacji pozytywnej. Korzystne czynniki
klimatu bod

ź

cowego, a wi

ę

c czyste, bezpyłowe powietrze, nasłonecznienie, wi

ę

ksza

zawarto

ść

tlenu, inna jonizacja, inna wilgotno

ść

itd.działaj

ą

na dziecko w

sposób nast

ę

puj

ą

cy: g poprawiaj

ą

łaknienie, igi zwi

ę

kszaj

ą

aktywno

ść

i

ruchliwo

ść

, g pogł

ę

biaj

ą

sen, p bardzo wydatnie poprawiaj

ą

wentylacj

ę

oddechow

ą

g zwi

ę

kszaj

ą

liczb

ę

krwinek czerwonych i poziom hemoglobiny we krwi, g

zwi

ę

kszaj

ą

przemian

ę

materii. Mo

ż

na wi

ę

c powiedzie

ć

,

ż

e w czasie aklimatyzacji

pozytywnej bardzo wyra

ź

nie wzmaga si

ę

nieswoista odporno

ść

dziecka. Całymi

tygodniami choruj

ą

cy, zakatarzony, kaszl

ą

cy malec w zmienionym klimacie po 2-3

tygodniach odzyskuje pełni

ę

sił i zdrowia. Klimat bezsprzecznie odgrywa tu rol

ę

zasadnicz

ą

.

Wiemy jednak,

ż

e korzystnie mog

ą

działa

ć

tak

ż

e zmienione warunki bytowe,

troskliwsza na ogół wówczas opieka nad dzieckiem, zmieniony jako

ś

ciowo skład

mikroelementów w posiłkach oraz ich regularno

ść

, a w kra

ń

cowych przypadkach nie

bez znaczenia jest wyrwanie dziecka ze

ś

rodowiska, w którym nieustannie

kontaktuje si

ę

z chorymi kolegami b

ą

d

ź

dorosłymi chorymi. Ró

ż

ne choroby wieku

dzieci

ę

cego s

ą

wskazaniem do leczniczo-profilaktycznej zmiany klimatu. Mog

ą

to

by

ć

choroby kr

ąż

enia, reumatyzm, choroby przewodu pokarmowego, alergia, moczenie

nocne, nerwice. Znany jest jednak fakt.

129.

niezwykle korzystnego wpływu na układ oddechowy kuracji klimatycznych,

zmniejszaj

ą

cych cz

ę

sto

ść

i nasilenie wielu chorób infekcyjnych górnych i dolnych

dróg oddechowych. Wydaje si

ę

-cho

ć

w odniesieniu do chorób układu oddechowego u

dzieci nie jest to reguł

ą

-

ż

e leczenie klimatyczne przebiega najkorzystniej w

znanych obszarach uzdrowiskowych, gdzie naturalne czynniki uzdrowiskowe, takie
jak: klimat i krajobraz oraz

ź

ródła wód leczniczych i mineralnych i niektórych

kopalin jak torf, czyli borowiny, s

ą

dobrze poznane. Wody lecznicze mog

ą

by

ć

stosowane do picia, k

ą

pieli, natrysków i do wziewania. W chorobach dróg

oddechowych leczenie inhalacyjne ma du

ż

e znaczenie, cho

ć

nie dotyczy ono dzieci

poni

ż

ej 4-5 roku

ż

ycia. Do znanych uzdrowisk dzieci

ę

cych, lecz

ą

cych w warunkach

sanatoryjnych wiele chorób układu oddechowego, nale

ż

y przede wszystkim Rabka-

Zdrój, a nast

ę

pnie Rymanów. Wiele jednak pi

ę

knie poło

ż

onych miejscowo

ś

ci

podgórskich swoim klimatem i krajobrazem wywiera tak

ż

e korzystny wpływ na

organizm i układ oddechowy dziecka. W klimacie morskim liczne miejscowo

ś

ci

rozci

ą

gni

ę

te wzdłu

ż

wybrze

ż

a Bałtyku maj

ą

wspaniałe warunki do leczenia

klimatycznego, zwłaszcza latem, gdy nasłonecznienie i zawarto

ść

jodu s

ą

tam

wielokrotnie wi

ę

ksze ni

ż

w Polsce centralnej lub na Mazurach. Aby jednak zmiana

klimatu wywarła korzystny, profilaktyczna-leczniczy wpływ na odporno

ść

dziecka,

powinny by

ć

zachowane nast

ę

puj

ą

ce zasady*Dla starszych niemowl

ą

t i dzieci małych

wystarczaj

ą

ca jest zmiana miejsca pobytu, np.z du

ż

ych aglomeracji miejskich czy

przemysłowych do miejsc poło

ż

onych w klimacie le

ś

nym, nizinnym, łagodnym i to

głównie w sezonach pó

ź

nej wiosny i lata.130.

Ę

Bod

ź

cowe leczenie klimatyczne mo

ż

e mie

ć

uzasadnienie dopiero u dzieci

powy

ż

ej 3 roku

ż

ycia.

Ę

Dzieci starsze nie powinny wyje

ż

d

ż

a

ć

na leczenie

klimatyczne z objawami ostrego ropnego zapalenia zatok, ucha

ś

rodkowego czy w

czasie anginy. Klimat "nie uleczy"tych bakteryjnych zaka

ż

eni Najpierw trzeba

wła

ś

ciwym post

ę

powaniem lekarskim ograniczy

ć

ostry stan choroby, a nast

ę

pnie-

zmieniaj

ą

c klimat-wykorzysta

ć

jego bod

ź

cowy leczo tezy wpływ. QDzieci ze

skłonno

ś

ciami do nawracaj

ą

cych infekcji dróg oddechowych lub do chorób

alergicznych powinny zim

ą

wyje

ż

d

ż

a

ć

w okolice podgórskie, a latem nad 010(28.

Ę

W ci

ą

gu jednej pory roku-dotyczy to zwłaszcza okresu wakacji letnich-dziecko

powinno przebywa

ć

tylko w jednym klimacie bod

ź

cowym. Bior

ą

c pod uwag

ę

trudny

okres przystosowawczy, niesłuszne jest, a niekiedy nawet szkodliwe i
obci

ąż

aj

ą

ce, nara

ż

anie dziecka na kilkakrotne zmiany klimatu-od gór przez Mazury

po Bałtyk. Zdarza si

ę

bowiem,

ż

e rodzice w najlepszej wierze planuj

ą

dziecku

wakacje nast

ę

puj

ą

co: 2 tygodnie pobytu w górach i powrót do Łodzi czy Warszawy,

po kilku dniach wyjazd do babci na wie

ś

i znowu powrót do miejsca zamieszkania i

wreszcie, na zako

ń

czenie 2 tygodnie pobytu nad morzem. Jest to typowy przykład,

hu

ś

tawki klimatycznej", raczej wyczerpuj

ą

cej mechanizmy przystosowawcze ni

ż

poprawiaj

ą

cej odporno

ść

dziecka.

Ę

Nale

ż

y zastosowa

ć

zasad

ę

,

ż

e dla celów

profilaktyczna-leczniczych podczas jednej pory roku dziecko zmieni klimat tylko
raz i w tym klimacie przebywa

ć

b

ę

dzie mo

ż

liwie długo(optymalnym okresem wydaje

si

ę

by

ć

okres 3-6 tygodni). 131.

Powrót do normalnego klimatu i

ś

rodowiska wymaga od organizmu dziecka

uruchomienia wielu procesów fizjologicznych koniecznych do powtórnej adaptacji.
W tym te

ż

okresie dziecko trzeba uchroni

ć

przed kontaktami nara

ż

aj

ą

cymi na

zaka

ż

enie. Powrót z wakacji powinien wi

ę

c nast

ą

pi

ć

kilka dni przed rozpocz

ę

ciem

roku szkolnego.

KONIEC