Rola alergenów powietrznopochodnych w

patomechanizmie atopowego zapalenia skóry

Summary

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory skin disease characterised by intensely pruritic acute, subacute or chronic

eczematous lesions. The pathogenesis of atopic dermatitis appears to involve a complex interplay of genetic, environmental and

psychological factors. Here we present a short review of the possible role of airborne allergens in the pathomechanism of the

disease.

Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, alergeny powietrznopochodne.

Key words: atopic dermatitis, airborne allergens.

Prof. dr hab. med. Wojciech Silny,

dr n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Katedra i Klinika Dermatologii AM w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Bowszyc

Ośrodek Diagnostyki Chorób Alergicznych AM w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Silny

Opublikowana w 1998 roku Europejska Biała Księga Alergii porusza niezwykle ważny i trudny problem obserwowanego wzrostu

częstości występowania schorzeń alergicznych, m.in. atopowego zapalenia skóry (AZS) w ostatnich 2-3 dziesięcioleciach (1).

Obecnie uważa się, że częstość występowania AZS w Europie to 10-12% całej populacji, z zaznaczoną przewagą pacjentów

płci żeńskiej. W etiopatogenezę AZS zaangażowane są zarówno czynniki genetyczne, jak i szereg niegenetycznych czynników

modulujących, które wspólnie warunkują rozwój klinicznego obrazu schorzenia.

Przyjmuje się, że dziedziczenie w przypadku AZS jest wielogenowe, a prowadzone badania koncentrują się na genach, które

najprawdopodobniej odpowiedzialne są za rozwój samej reakcji alergicznej, takich jak: geny zgodności tkankowej, geny

kodujące receptory dla IgE oraz geny receptorów limfocytów T (2). Analizowany jest również udział innych genów,

warunkujących syntezę cząsteczek adhezyjnych, chemokin i ich receptorów oraz czynników uwalniających histaminę (3). Mimo

że genetyczne tło atopii nie budzi wątpliwości, to poznanie dziedziczenia AZS wymaga dalszych szczegółowych analiz.

Natomiast ze strony układu immunologicznego w patomechanizmie AZS biorą udział m.in. immunoglobulina E, limfocyty T oraz

komórki Langerhansa (4).

Większość pacjentów chorych na AZS ma bardzo wysokie poziomy całkowitej IgE i antygenowo swoistych IgE (asIgE) w

surowicy krwi. Chorzy ci stanowią około 80% całej populacji cierpiącej na AZS i zaliczani są przez niektórych autorów do grupy

tzw. zewnętrznopochodnego typu AZS, podczas gdy u pozostałych 20% pacjentów (o niskich lub nieoznaczalnych surowiczych

poziomach IgE) występuje tzw. wewnątrzpochodny typ AZS.

Również limfocyty T odgrywają ważną rolę w patomechanizmie AZS. Limfocyty T określane jako T-helper można podzielić na

dwie główne grupy - Th1 i Th2. Komórki Th1 wytwarzają IL-2, IFN-g i TNF, natomiast komórki Th2 - IL-4, IL-5, IL-6 i jest to

ściśle związane z ich funkcją. Limfocyty Th2 są odpowiedzialne za wytwarzanie immunoglobulin przez komórki B, a limfocyty

Th1 wydzielają limfokiny wykazujące właściwości prozapalne. Z najnowszych badań wynika, że w nacieku skórnym u chorych

na AZS w ostrej fazie, alergenowo swoiste komórki T mają profil limfocytów Th2. W fazie przewlekłej w nacieku skórnym

stwierdza się komórki T o profilu wydzielania limfokin charakterystycznych dla limfocytów Th1, czyli komórek odpowiedzialnych

za rozwój stanu zapalnego skóry podobnego do wyprysku (4,5,6). Z immunologicznego punktu widzenia odpowiedzi

immunologiczne typu Th2 i Th1 nie wykluczają się wzajemnie, natomiast rozwój schorzeń o podłożu zapalnym zależny jest

m.in. od interakcji zachodzących pomiędzy różnymi subpopulacjami limfocytów T-helper.

Kluczową rolę w patomechanizmie AZS odgrywają także komórki Langerhansa (KL). Na powierzchni tych komórek istnieją
receptory wiążące IgE. Struktury powierzchniowe KL wiążące IgE mają duże znaczenie czynnościowe dzięki wybiórczemu

wiązaniu odpowiedzialnych antygenów oraz prezentowaniu ich komórkom immunokompetentnym. W takim ujęciu komórki

Langerhansa mogą odgrywać kluczową rolę w patomechanizmie AZS, gdyż mogą one prezentować limfocytom T penetrujące

skórę alergeny, co w efekcie prowadzi do powstania reakcji typu wyprysku (4,7).

Do innych przyczyn odgrywających rolę w patomechanizmie AZS, uwarunkowanych częściowo lub całkowicie genetycznie,

można zaliczyć zaburzenia biochemiczne (m.in. defekt metaboliczny 6-delta-desaturazy i zaburzenia regulacji fosfodiesterazy),

zaburzenia w układzie nerwowym (neuropeptydy) oraz hormonalnym (8-12).

Jak już wspomniano, na wystąpienie i przebieg AZS ma wpływ wiele różnorodnych czynników środowiskowych. Zalicza się do

nich zanieczyszczenie środowiska, klimat oraz obecność alergenów pokarmowych i powietrznopochodnych. Zanieczyszczenie

środowiska obwiniane jest za dramatyczny wzrost częstości występowania chorób atopowych w ostatnich latach. Klimat

wywiera wpływ na barierę naskórkowo-skórną poprzez wilgotność, temperaturę powietrza i promieniowanie ultrafioletowe. Jest

też głównym czynnikiem warunkującym rozwój zróżnicowanego świata roślin i zwierząt tworzących specyficzne warunki

alergenowe. Ogólnie przyjmuje się, że nadwrażliwość na alergeny pokarmowe występuje u 25-50% dzieci chorych na AZS,

jednak w przypadku prowadzenia diagnostyki z tymi alergenami z zastosowaniem próby prowokacyjnej w warunkach

kontrolowanych odsetek ten jest znacznie niższy. Stwierdzić należy, że alergia pokarmowa i jej rola w patogenezie AZS jest

jednym z bardziej kontrowersyjnych problemów w alergologii. Ponieważ istota alergii pokarmowej nie jest głównym tematem

niniejszego opracowania, dlatego też nie będziemy rozwijać tego problemu i przedstawimy go w innej publikacji.

Ważną rolę w patomechanizmie AZS odgrywają alergeny powietrznopochodne. Zalicza się do nich alergeny roztoczy kurzu

domowego, pyłki roślin, alergeny pochodzenia zwierzęcego i bakteryjnego oraz alergeny grzybów pleśniowych i

drożdżopodobnych. Częstość stwierdzanej nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne u chorych na AZS jest różna,

przeważnie w granicach 50-90%. Mechanizm nadwrażliwości jest IgE-zależny, a zmiany skórne mogą występować na drodze

natychmiastowej lub opóźnionej, poprzez bezpośredni kontakt alergenu z powierzchnią skóry.

Alergeny roztoczy kurzu domowego

Nadwrażliwość na alergeny roztoczy kurzu domowego dotyczy 5% całej populacji krajów zachodnich, podczas gdy według

niektórych autorów, aż w 90% nadwrażliwość taką wykazują chorzy na atopową astmę oskrzelową lub AZS (13). Pod względem

taksonomicznym roztocza kurzu domowego należą do podkrólestwa pajęczaków (14), a z punktu widzenia alergologii

szczególnie ważnymi roztoczami są Dermatophagoides pteronyssinus (D.p.) i Dermatophagoides farinae (D.f.). Ponadto z kurzu

domowego można wyizolować Dermatophagoides microcerans, Euroglyphus maynei, Blomia tropicalis, Lepidoglyphus

destructor, Acarus siro, Glycophagus domesticus i inne (15). Organizmy te należą do rzędu Astigmata (czyli nie posiadają

układu oddechowego, a wymiana gazowa odbywa się przez powierzchnię ich ciała), cechują się niesegmentowym ciałem i

małymi rozmiarami.

Wiadomo, że głównym źródłem alergenów roztoczy kurzu domowego są kulki kałowe, o średnicy około 25 mm. Obecnie

rozróżnia się siedem alergenów głównych D.p. (Der p I-VII). Najważniejsze z nich to Der p I - o masie cząsteczkowej 25 kDa,

będący proteazą cysteinową oraz Der p II - o masie cząsteczkowej 15 kDa (16). Ponadto znane są Der p III - alergen o masie

cząsteczkowej 30 kDa (biochemicznie trypsyna), Der p IV - o masie cząsteczkowej 56 kDa (biochemicznie a-amylaza). Ważne

jest, że alergeny Der p I i Der f I (z D.f.) oraz Der p II i Der f II są niemal homologiczne pod względem sekwencji aminokwasów i

wykazują krzyżową reaktywność z przeciwciałami IgE. Uważa się, że stężenie 100 roztoczy kurzu domowego w gramie kurzu

(co jest ekwiwalentem 2 mg alergenu głównego Der p I) w znaczącym stopniu zwiększa ryzyko uczulenia (17), gdyż jest

wartością progową dla wywołania produkcji asIgE u osób predysponowanych.

Wiadomo, że zniszczony naskórek chorych na AZS stanowi dobre środowisko dla rozwoju roztoczy ze względu na lepszą

wartość odżywczą w porównaniu z naskórkiem osób zdrowych (18). Ponadto stwierdzono, że ryzyko rozwoju objawów

ciężkiego AZS wzrasta proporcjonalnie do stopnia ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu domowego (18,19), a zaostrzenia
stanu zapalnego skóry mogą być prowokowane drogą głównie kontaktową, jak również inhalacyjną. Podsumowując można

stwierdzić, iż istnieje szereg dowodów na udział roztoczy kurzu domowego w patogenezie AZS, m.in. dodatnie wyniki skórnych

testów punktowych, obecność asIgE w surowicy krwi chorych, dodatnie wyniki testów naskórkowych, obecność krążących

antygenowo swoistych limfocytów T w surowicy krwi i osiadłych w skórze, obecność alergenów roztoczy na powierzchni KL, jak

też poprawa stanu klinicznego chorych wynikająca ze zmniejszenia ekspozycji na alergeny roztoczy.

Alergeny pyłku roślin

Pyłki roślin pełnią funkcję męskich komórek rozrodczych. Zawierają one dwa haploidalne jądra, rybosomy, retikulum

endoplazmatyczne oraz inne elementy wewnątrzkomórkowe. Sama komórka pyłku otoczona jest przez dwie osłonki -

wewnętrzną, czyli intynę, która zbudowana jest z celulozy oraz zewnętrzną, dwuwarstwową osłonkę zwaną eksyną. Eksyna

zbudowana jest z łatwo ulegającej mineralizacji substancji zwanej sporopoleniną, która jest polimerem wielocząsteczkowym

kwasów tłuszczowych. Alergeny pyłku zawarte są w wewnętrznej warstwie ściany (intynie) i cytoplazmie, a wydostają się na

zewnątrz przez pory ziarna pyłku (20-23). W momencie gdy pyłek wchodzi w kontakt z powierzchnią śluzówki nosa, gardła czy

skóry, antygenowo aktywne proteiny wydostają się przez pory ziarna pyłku. Niektóre z enzymów zawartych w intynie, które są

jednymi z pierwszych protein uwalnianych przez ziarno pyłku, mogą umożliwiać alergenom penetrację błony śluzowej lub skóry

(21). Poza białkami, węglowodanami oraz tłuszczami, ziarna pyłku zawierają witaminy, wolne aminokwasy, enzymy oraz dwa

roślinne hormony wzrostu, czyli kwas indolooctowy i giberelinę. Z punktu widzenia alergologii najważniejsze są pyłki roślin

wiatropylnych, których średnica wynosi 20-60 mm i które mogą być przenoszone na duże odległości od pylącej rośliny

macierzystej. Stężenie pyłków w powietrzu wzrasta w suche i wietrzne dni, podczas gdy w dni deszczowe, jak również nocą

znacznie się obniża. Progowe stężenie pyłków konieczne do wywołania objawów chorobowych u osób uczulonych jest różnie

oceniane (24,25), jednakże badania doświadczalne dowodzą, że waha się ono od 10 do 50 ziaren na m3.

Alergeny pyłku traw i zbóż należą do najdokładniej zbadanych alergenów pyłku roślin. Uwzględniając podobieństwa

fizykochemiczne i immunohistochemiczne podzielono je na 7 grup: I, II, III, IV, IX (V), X i profiliny. Alergeny grupy I są kwaśnymi

glikoproteinami o masie molekularnej 27 kDa. Badania immunohistochemiczne wykazały, że alergeny grupy I zlokalizowane są

w ścianie zewnętrznej oraz wokół ziarenek skrobi w cytoplazmie ziarna pyłku. Ziarenka skrobi mają średnicę około 3 mm i

uwalniane są z pyłku w momencie jego kontaktu z wodą (26). Można je wykryć w atmosferze i najprawdopodobniej są one

silnym źródłem alergenów. Najdokładniej poznanym alergenem tej grupy jest Lol p I, zbudowany z 240 aminokwasów, o masie

molekularnej 26 kDa. Alergeny grupy II, III i IV nie zostały dotąd sklonowane. Wiadomo, że są to białka nieglikozowane o masie

molekularnej 11 kDa, podczas gdy alergeny grupy IV są proteinami o masie cząsteczkowej 57 kDa. Alergeny grupy IX (V) są

heterogenicznym zbiorem białek nieglikozowanych o masie molekularnej 30 kDa. Poznana została ich sekwencja

aminokwasowa, a niedawno sklonowano alergen żyta i tymotki (27). Najlepiej zbadanym alergenem tej grupy jest Lol p IX i Poa

p IX. Alergeny grupy X nie zostały jeszcze sklonowane. Badania fizykochemiczne wykazały, że są one cytochromami,

przykładowo alergen Lol p X to cytochrom C. Profiliny mają masę cząsteczkową 14 kDa i odpowiedzialne są za polimeryzację

aktyny w pyłku (27).

Wiadomo, że ziarno pyłku jest jedynie "nośnikiem" alergenów, a w czasie krótkotrwałych opadów deszczu lub utrzymywania się

mgieł ziarna pyłku mogą chłonąć parę wodną z atmosfery, pęcznieć, a następnie pękać uwalniając do środowiska alergeny w

formie drobnych cząstek o średnicy około 2,5 mikrona (26). Alergeny te mogą osadzać się na cząsteczkach skrobi obecnych

wewnątrz ziarna pyłku, cząsteczkach sadzy lub spalin silników Diesla. Mogą też unosić się w atmosferze w formie mgły wodnej.

Cząsteczki te są prawie 20-krotnie mniejsze od ziaren pyłku traw i z łatwością mogą penetrować do dolnych dróg oddechowych,

wywołując napady astmy oskrzelowej lub, wchodząc w kontakt ze skórą, stymulować rozwój alergicznych zmian zapalnych.

Spośród alergenów pyłku chwastów na szczególną uwagę zasługuje bylica (Artemisia) należąca do rodziny astrowatych,

złożonej z około 400 gatunków roślin. W Polsce występuje 7 gatunków bylic: bylica pospolita (Artemisia vulgaris), bylica piołun

(Artemisia absinthium L.), bylica boże drzewko (Artemisia abrotanum L.), bylica estragon (Artemisia dracunculus L.), bylica

polna (Artemisia campestris L.), bylica pontyjska (Artemisia pontica) oraz nieco rzadziej bylica nadmorska (Artemisia maritima).

Gatunkiem najczęściej spotykanym na obszarze Polski jest bylica pospolita (Artemisia vulgaris), która osiąga 60-120 cm

wysokości (27). Kwiaty bylicy wytwarzają bardzo duże ilości ziaren pyłku, które są niewielkich rozmiarów (średnica około 17,5-

28,5 mm). Dotychczas dokładnie zbadano dwa główne alergeny pyłku bylicy, a mianowicie Art v I o ciężarze cząsteczkowym 20

kDa oraz Art v II o ciężarze cząsteczkowym 20 kDa. Oba te alergeny wywołują reakcje krzyżowe.

Wiadomo, że zarówno ziarna pyłku, jak i liście bylicy zawierają oprócz alergenów białkowych również seskwiterpeny i w wyniku

kontaktu skóry z nimi dochodzić może do rozwoju objawów powietrznopochodnego wyprysku kontaktowego (27). Kwitnienie

bylicy rozpoczyna się zwykle w połowie lipca i trwać może aż do drugiej połowy września, przy czym obfitemu pyleniu i

rozprzestrzenianiu się pyłku bylicy sprzyja sucha, upalna pogoda.

Innymi chwastami są babka, komosa i ambrozja. W przypadku babki lancetowatej, dzięki wprowadzeniu specjalnych

mieszanych traw wysiewanych na trawniki, wyraźnie obniżyła się liczba ziaren pyłku tego chwastu w atmosferze (w latach 1970-

72 - 7,34%, w latach 1992-98 - 0,7%). Obecnie ocenia się, że około 2% pacjentów z pyłkowicą uczulonych jest na alergeny

pyłku babki.

Komosa (Chenopodium) jest pospolitym chwastem w całej Europie, kwitnącym od końca lipca do początku października. Jej

ziarno ma średnicę 25-34 mm i zawiera około 60-70 por.

Ambrozja jest silnym i praktycznie nowym dla obszaru Polski alergenem powietrznopochodnym, którego pojawienie się

związane jest ze zmianami klimatycznymi i zwiększonym importem zboża siewnego do naszego kraju. Dotychczas pyłek

ambrozji uznawany był za powszechną przyczynę pyłkowicy w Ameryce Północnej, natomiast od końca lat 60. również we

Francji i północnych Włoszech, na Ukrainie, w krajach bałkańskich, na Węgrzech i w południowej Austrii. Ostatnio pyłek

ambrozji wykrywa się także w centralnej, południowej i południowo-wschodniej Polsce.

Alergeny pochodzenia zwierzęcego

eródłem alergenów pochodzenia zwierzęcego są najczęściej zwierzęta domowe (koty, psy, świnki morskie, chomiki itd.),

zwierzęta hodowane dla celów użytkowych (konie, krowy, króliki), zwierzęta laboratoryjne (myszy, małe gryzonie) i niektóre

owady, np. karaluch (28,29). Obecność substancji o właściwościach alergenów stwierdza się w sierści, naskórku, pierzu,

wydzielinach (np. mocz, ślina, łój itd.).

W przypadku narażenia w środowisku domowym na alergeny pochodzenia zwierzęcego szczególną uwagę poświęca się takim

zwierzętom, jak koty i psy. Alergeny tych zwierząt obecne są przede wszystkim w kurzu domowym pobranym z podłogi i

materacy w sypialniach (30). Następnie przechodzą one w formę aerozolu i działają jak typowe alergeny powietrznopochodne,

przenikając do dróg oddechowych lub kontaktując się z powierzchnią skóry eksponowaną na działanie powietrza.

Dotychczas wyizolowano jeden główny alergen kota Fel d I (31). Znajduje się on w ślinie, płynie łzowym, wydzielinie gruczołów

łojowych i komórkach naskórka (32,33). Fel d I ma ciężar cząsteczkowy 36 kDa i ustalono, że alergen ten jest heterodimerem,

zawierającym dwa łańcuchy polipeptydowe i znajduje się na nim szereg epitopów dla limfocytów T. Drugi antygen kota o

ciężarze cząsteczkowym 68 kDa i ruchliwości albumin znajduje się w ślinie i naskórku, ale jego znaczenie alergizujące jest
znacznie mniejsze. Alergeny kota zostały uznane za alergeny powszechne w środowisku człowieka i mimo podstawowego

znaczenia redukcji ekspozycji w leczeniu chorób alergicznych, całkowite uniknięcie narażenia jest praktycznie niemożliwe.

Alergeny zwierzęce stwierdza się bowiem w próbkach kurzu pobranych praktycznie ze wszystkich badanych miejsc publicznych

(nowe budynki mieszkalne, centra handlowe, gabinety lekarskie, szpitale itd.).

W przypadku psa źródłem alergenów jest ślina, mocz i naskórek. Główny antygen psa (Can f I), zidentyfikowany w naskórku,

nie jest białkiem surowiczym i ma ciężar cząsteczkowy 25 kDa. Znajduje się on również w znaczących ilościach w ślinie, a jego

stężenie w sierści psa jest różne zależnie od rasy, a nawet poszczególnych osobników tej samej rasy.

Drobne gryzonie, takie jak myszy, szczury, świnki morskie czy chomiki wywoływać mogą objawy alergii u pracowników

laboratoriów (alergie zawodowe) lub u osób hodujących je w warunkach domowych. Głównym źródłem alergenów jest mocz,

który charakteryzuje się znaczną zawartością białka, a alergeny po przyjęciu postaci aerozolu stają się aeroalergenami.

Immunologiczne mechanizmy rozwoju alergii na zwierzęta obejmują typ IgE zależny, najlepiej poznany w odniesieniu do

alergenów Fel d I i Can f I (nieżyt nosa, zapalenie spojówek, astma, AZS, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja) typy

III i IV w zakresie antygenów ptasich (zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych) oraz izolowany typ IV

reakcji immunologicznej, wywołany przez płyn owodniowy klaczy (kontaktowe alergiczne zapalenie skóry).

Alergeny pochodzenia zwierzęcego, będąc alergenami powietrznopochodnymi mogą przypuszczalnie wywoływać zaostrzenie

stanu zapalnego skóry u chorych na AZS na tej samej drodze, co inne alergeny tej grupy.

Alergeny bakteryjne

W związku z zaburzeniami immunologicznymi zachodzącymi w ustroju chorych na AZS skóra pacjentów ulega łatwo

zakażeniom bakteryjnym, wirusowym i innym. Szczególnie dużo uwagi poświęca się w literaturze roli Staphylococcus aureus

(S. aureus) w patogenezie AZS. Wiadomo, iż kolonizacja skóry przez S. aureus jest czynnikiem zaangażowanym w procesie
zaostrzeń objawów klinicznych w przebiegu AZS. Leyden i wsp. (34) jako pierwsi wykazali, że u ponad 80% chorych na AZS

można izolować ze skóry S. aureus, a obserwacje te potwierdzili następnie inni badacze (35-37). Bunikowski i wsp., podobnie

jak inni autorzy (35), przy zastosowaniu metod ilościowych wykryli stężenie jednostek tworzących kolonie sięgające 107 na cm2

skóry zmienionej chorobowo, bez klinicznych objawów nadkażenia bakteryjnego. Herz i wsp. w badaniach prowadzonych u

dzieci chorych na AZS wykazali silną pozytywną korelację pomiędzy stopniem kolonizacji skóry przez S. aureus a nasileniem i

rozległością stanu zapalnego skóry, ocenianymi wg wskaźnika SCORAD (38). Powyższe obserwacje wyraźnie sugerują

związek pomiędzy kolonizacją skóry S. aureus a nasileniem jej stanu zapalnego. Z kolei w przypadku osobników nieatopowych,

kolonizacja skóry przez S. aureus dotyczy jedynie 5-10% badanych.

Skóra o prawidłowej strukturze i funkcji jest odporna na kolonizację czy inwazję większości bakterii poza florą saprofityczną. Do

miejscowych mechanizmów obronnych skóry należą m.in. sam układ komórek naskórka (charakterystycznie zachodzących na

siebie), które połączone są desmosomami, dzięki czemu penetracja bakterii lub innych patogenów w głąb skóry jest utrudniona.

Następnie warstwa lipidowa, czyli tzw. "płaszcz tłuszczowy", złożona z kwasów: oleinowego, stearynowego i palmitynowego,

które posiadają właściwości antybakteryjne, stanowi kolejną barierę ochronną. U chorych na AZS zaobserwowano zwiększoną

adhezję S. aureus do keratynocytów (38). Uważa się, że odpowiedzialne za to mogą być niektóre składniki ściany komórkowej

bakterii, działające jako receptory w procesie przylegania komórek. Zalicza się do nich m.in. proteinę A oraz niektóre

peptydoglikany. Natomiast ze strony skóry ludzkiej jako receptory zidentyfikowano fibronektynę i lamininę (39-41).

Z obserwacji klinicznych wynika, że zastosowanie antybiotykoterapii może być skuteczne nie tylko w przypadku chorych na AZS

z objawami impetiginizacji, lecz również u chorych bez klinicznej manifestacji nadkażenia bakteryjnego skóry. Dodatkowo w

sytuacji gdy stosuje się miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe w połączeniu z antybiotykiem (odpowiednio dobranym pod

względem antybiotykowrażliwości S. aureus), efekt kliniczny jest bardziej zadowalający niż przy stosowaniu samych

miejscowych leków steroidowych (42). Natomiast zaskakujące jest spostrzeżenie, że podczas stosowania silnych miejscowych

preparatów glikokortykosteroidowych dochodzi do skutecznej eliminacji S. aureus, co wyraźnie sugeruje zaangażowanie

czynników immunologicznych w utrzymywaniu się kolonizacji skóry przez S. aureus u chorych na AZS.

Dodatkowo S. aureus to dobrze znane źródło bakteryjnych superantygenów, które poprzez ominięcie niektórych etapów typowej

odpowiedzi immunologicznej indukowanej przez antygen powodują określone skutki kliniczne, czyli nasilenie procesu

zapalnego skóry.

Alergeny grzybów pleśniowych i drożdżopodobnych

Zarodniki grzybów oraz drobne fragmenty grzybni obecne są w powietrzu, szczególnie w okresie jesiennym, jednak utrzymują

się w atmosferze praktycznie przez cały rok. Rozmiar zarodników wynosi 2-100 mm, a najczęściej spotykanym gatunkiem jest

Cladosporium herbarum, który stanowić może aż 80% całości grzybów w środowisku. Innymi często spotykanymi grzybami są

Basidospory, Ascospory, Aspergillus, Penicylium i Botrytis. Rzadziej stwierdzane są Alternaria, Didymella, Fusarium i Ustillago

(43,44).

Ze względu na swoje rozmiary oraz powszechność występowania zarodniki grzybów bez przeszkód dostają się do dróg

oddechowych, gdzie dochodzi do ich zatrzymania na błonie śluzowej. Ulegają one następnie opsonizacji przez składniki

dopełniacza, sekrecyjną IgA lub surfaktant i w końcu fagocytozie przez makrofagi płucne. Dzięki temu nie wchodzą w kontakt z

układem limfocytarnym. Natomiast u osobnika obciążonego atopią odpowiedź ustroju na ekspozycję na wspomniane alergeny

przebiega inaczej i związana jest z reakcją alergiczną typu I u osób uczulonych na antygeny grzybów (zarodniki grzybów

obecne są w drogach oddechowych przejściowo i nie zachodzi w nich inwazyjny wzrost grzybów) lub też dochodzić może do

rozwoju objawów infekcji ze wzrostem grzybów w drogach oddechowych, co prowadzi do długotrwałej duszności

bronchospastycznej, eozynofilii i obecności nacieków w obrazie radiologicznym. Klinicznym przykładem jest aspergilloza

oskrzelowo-płucna.

Dotychczas wyizolowano kilkanaście alergenów głównych z różnych gatunków grzybów pleśniowych, przede wszystkim z

Cladosporium herbarum, Alternaria alternata i Aspergillus fumigatus. W odniesieniu do grzybów drożdżopodobnych dużo uwagi

poświęcono Candida albicans i Aspergillus coryzae, z których wyizolowano alergeny będące pod względem biochemicznym

enzymami, tj. enolazą i amylazą.

U chorych na AZS szczególnie istotna wydaje się rola drożdży lipofilnych w aspekcie ich wpływu na zaostrzanie stanu

zapalnego skóry. Spośród tej grupy grzybów dużo uwagi poświęcono Pityrosporium orbiculare (Pityrosporum ovale lub

Malassezia furfur). Pityrosporum orbiculare (P. orbiculare) wchodzi w skład flory zasiedlającej ludzką skórę i kolonizuje przede
wszystkim obszary o predyspozycji do łojotoku, czyli skórę głowy owłosionej, szyję i kark oraz górną część tułowia (45). Znany

jest związek P. orbiculare z takimi dermatozami, jak pityriasis versicolor, pityrosporum folliculitis, dermatitis seborrhoica, jak

również AZS (46). Zarówno w przypadku osób zdrowych, jak i pacjentów z dermatozami wywołanymi przez P. orbiculare w

surowicy ich krwi obecne są antygenowo swoiste przeciwciała klasy IgA, IgG, IgM (47), natomiast jedynie w przypadku chorych

na AZS stwierdza się asIgE skierowane przeciwko P. orbiculare (48-50). Uważa się, że u chorych na AZS P. orbiculare

wywoływać może zarówno reakcję IgE zależną (48-50), jak i reakcję immunologiczną typu komórkowego (51-52), co świadczy o
istotnym udziale tych alergenów w patogenezie AZS. Dowodzą tego m.in. badania prowadzone przez Tengvall Lindera i wsp., w

których wykazali, że swoiste dla P. orbiculare limfocyty T uzyskane z miejsc dodatniej reakcji APT (atopy patch test) oraz ze

zmian skórnych chorych na AZS są głównie typu Th2 i w związku z powyższym mogą odgrywać ważną rolę w utrzymywaniu się
IgE zależnego, alergicznego stanu zapalnego skóry (53). Autorzy ci sugerują, że reakcja komórkowa zachodząca pod wpływem

ekspozycji na P. orbiculare zachodzi niezależnie od reakcji IgE zależnej typu natychmiastowego, gdyż nie stwierdzili oni istotnej

korelacji pomiędzy odpowiedzią proliferacyjną (Stimulation index - SI) dla P. orbiculare oraz surowiczym poziomem cIgE, jak też

pomiędzy SI a asIgE dla P. orbiculare u chorych na AZS. Podobnie Rokugo i wsp. stwierdzili brak korelacji pomiędzy SI i

reakcją skórną w testach punktowych z P. orbiculare u chorych na AZS (51).

W przeciwieństwie do stymulacji izolowanych z krwi obwodowej komórek jednojądrzastych przez P. orbiculare, SI dla Candida

albicans (C. albicans) nie różni się istotnie pomiędzy chorymi na AZS i osobnikami zdrowymi. Obniżona natomiast jest

odpowiedź ze strony ww. komórek po stymulacji C. albicans u chorych na AZS, u których w surowicy są obecne asIgE dla C.

albicans. Tonaka i wsp. tłumaczą to możliwością anergii limfocytów T u tych chorych (54). Natomiast większa odpowiedź

proliferacyjna wywołana przez C. albicans w porównaniu z P. orbiculare w grupie kontrolnej wynikać może z większej

antygenowości C. albicans (52).

Podobnie jak w przypadku mikroorganizmów bakteryjnych, grzyby pleśniowe i drożdżopodobne mogą prawdopodobnie

stanowić źródło superantygenów i w ten sposób wywierać dodatkowy wpływ na rozwój stanu zapalnego skóry u chorych na

AZS.

Piśmiennictwo:

1. Aas K., Aberg N., Bachert C. i wsp.: Epidemiology: prevalence of allergic diseases. W: European Allergy White Paper. AVISO

sprl, Van Moerbeke D., Bruxelles, 1997, 14-47.

2. Casolaro V., Georas S. N., Song Z.i wsp.: Biology and genetics of atopic disease. Cur. Opin. Immunology, 1996, 8: 769-803.

3. Morton N.E.: Major loci for atopy? Clin. Exp. Allergy, 1992, 22: 1041-1043.

4. Silny W., Czarnecka-Operacz M.: Znaczenie limfocytów T i komórek Langerhansa w patomechanizmie atopowego zapalenia

skóry. Alergia i Ty, 1999, 3: 16-19.

5. Hamid Q., Boguniewicz M., Leung D.Y.M.: Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic

dermatitis. J. Clin. Invest., 1994, 4: 870-876.

6. Thepen T., Langeveld-Wilaschut E.G., Bihari J.C. i wsp.: Biphasic response against aerollergen in atopic dermatitis showing

a switch from an initial Th2 response to a TH1 response in sith: An immunocytochemical study. J. Allergy. Clin. Immunol., 1996,

97: 828-837.

7. Silny W.: Etiopatomechanizm atopowego zapalenia skóry. Postępy w alergologii - II. Medpress, Warszawa 1997, 265-269.

8. Lidskov R., Holmer G.: Polyunsaturated falty acids in plasma, red blood cells and mononuclear cells phospholipids of patients

with atopic dermatitis. Allergy, 1992, 47: 517-524.

9. Lee T.M., Arm J.P., Horton C.E., Crea A.E. i wsp.: Effects of dietary fish oil lipids on allergy and inflammatory diseases.

Allergy Proc., 1991, 12(5): 299-308.

10. Imolawa G., Abe A., Lin K. i wsp.: Decreased level of ceramides in stratum corneum of atopic dermatitis: an etiological factor

in atopic dry skin? J. Invest. Dermatol., 1991, 96: 523-526.

11. Gianelti A., Givolomani G.: Skin reactivity to neuropeptides in atopic dermatitis. Br. J. Dermatol., 1989, 121: 681-688.

12. Ostlere L.S., Cowent. T., Rustin M.H.A.: Neuropeptides in the skin of patients with atopic dermatitis. Clin. Exp. Dermatol.,

1995, 20: 462-467.

13. Sporik R., Holgate S.T., Platts-Mills T.A.E. i wsp.: Exposure to house dust mite allergen (Der p I) and the development of

asthma in childhood. N. Engl. J. Med., 1990, 323: 502-507.

14. May K.: Roztocza kurzu domowego jako przyczyna astmy oskrzelowej. Terapia, 1995, 10: 37-41.

15. Arlian L.G., Woodford P.J., Bernstein I.L.: Seasonal population structure of house dust mites, Dermatophagoides species. J.

Entomol., 1983, 20: 99-102.

16. Krilis S., Baldo B., Basten A.: Antigens and allergens from the common house dust mite Dermatophagoides pteronyssinus.

J. Allergy Clin. Immunol., 1984, 74: 142-146.

17. Platts-Mills T.A.E.: Dust mite allergens: report of an international workschop. J. Allergy. Clin. Immunol., 1989, 83: 426-427.

18.Coloff M.J.: Exposure to house dust mite in homes of people with atopic dermatitis. Br. J. Dermatol., 1992, 127: 322-327.

19. Beck H.J., Korsgaard J.: Atopic dermatitis and house dust mites. Br. J. Dermatol., 1989, 120: 245-251.

20. Brooks J., Shaw G.: Chemical structure of the exine of pollen walls and new function for carotenoides in nature. Nature,

1988, 219: 522-527.

21. Negrini A.C.: Pollens as allergens. Aerobiologia, 1992, 8: 9-12.

22. Southwoorth D.: Isolation of exines from gymnosperm pollen. Am. J. Bot., 1988, 75: 15-17.

23. Southorth D., Singh M.B., Hough T. i wsp.: Antibodies to pollen exines. Planta, 1988, 176: 482-485.

24. Blumenthal M.: Prediction of allergy pollen levels. J. Allergy. Clin. Immunol. 1990, 85: 227-232.

25. Jelks M.L.: Interpretation of pollen counts. Ann. Allergy, 1991, 67: 1-2.

26. Knox R.B., Suphioglu C., Taylor P. i wsp.: Major grass pollen allergen Lol P I binds to diesel exhaust partides: implications

for asthma and air pollution. Clin. Exp. Allergy., 1997, 27: 246-251.

27. Rapiejko P.: Pyłek roślin złożonych w sezonie 1999 roku. Alergologia Współczesna, 1999, 3: 21-28.

28. Bernton H.S., Brown H.: Insect allergy-preliminary study of the cockroach. J. Allergy, 1961, 35: 506-510.

29. Lehrer S.B., Horner W.E., Menon P. i wsp.: Comparison of cockroach allergic activity in whole body and fecal extracts. J.

Allergy Clin. Immunol., 1991, 87: 574-579.

30. Egmar A.C., Emenius G., Almaquist C. i wsp.: Cat and dog allergen in maltresses and textile covered floor of homes which

do or do not have pets, either in past or currently. Pediatr. Allergy Immunol., 1998, 9: 31-35.

31. Korzon L., Kowalski M.L.: Alergie na zwierzęta. Alergia Astma Immunol. 1998, 3: 125-134.

32.Zielonka T.M.: Antygen główny kota Fel d I. Aspekty Kliniczne. Pneumonologia i Alergia Polska, 1996, 64: 505-14.

33. Schumacher M.: Clinical relevant allergens from laboratory and domestic small animals. N.Engl. Allergy Ploc. 1987, 83: 225-

230.

34. Leyden J.E., Marpies R.R., Kligman A.M.: Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 1974,

90: 525-530.

35. Hauser C., Wuethrich B. Matter L. i wsp.: Staphylococcus aureus skin colonization in atopic dermatitis patients.

Dermatologica (Basel), 1985, 170: 35-39.

36. Aly R., Maibach H., Shinefied H.: Microbial flora of atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 1977, 113: 780-782.

37. Hanifin J.M., Rogge J.L.: Staphylococcal infections in patients with atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 1977, 113: 1383-1386.

38. Herz U., Bunikowski R., Renz H.: Role of T cells in atopic dermatitis. Int. Arch. Allergy Immunol. 1998, 115: 179-190.

39. Bibel D.J., Aly R., Shinefield H.R. i wsp.: The Staphylococcus aureus receptor for filronectin. J. Invest. Dermatol. 1983, 80:

494-496.

40. Lopes J.D., Reis M., Bretani R.R.: Presence of laminin receptors in Staphylococcus aureus. Science, 1985, 229: 275-277.

41. Ryden C., Rubin K. Speciale.: Fibronectin receptors from Staphylococcus aureus. J. Biol. Chem. 1982, 258: 3396-3401.

42. Lever R., Hadley K., Downey D. i wsp.: Staphylococcal colonization in atopic dermatitis and the effect of topical mupirocin

therapy. Br. J. Dermatol. 1988, 119: 189-198.

43. D'Amato G., Liccardi G., Lobefalo G. i wsp.: Clinical and epidemiological aspects of respiratory mould allergy in Europe. XVI

EAACI Congres Proceedings, 1995: 613-617.

44. Reed C.E.: What we do and do not know about mould allergy and asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1985, 76: 819-825.

45. Roberts S.O.B.: Pityrosporum orbiculare: incidence and distribution on clinically normal skin. Br. J. Dermatol. 1969, 81: 264-

269.

46. Faaergemann J.: Pityrosporum infections. J. Am. Acad. Dermatol. 1994, 31: 18-20.

47. Tengvall Linder M., Johansson C., Bengtssch A. i wsp.: Pityrosporium orbiculare - reactive T-cell lines in atopic dermatitis

patients and healthy individuals. Scand. J. Immunol., 1998, 47: 152-158.

48. Nordvall S.L., Johansson S.: Antibodies to Pityrosporum orbiculare in children with atopic diseases. Acta Pelediatr. Scand.,

1990, 79: 343-348.

49. Jansen-Jarolim E., Poulsen L.K., With H. i wsp.: Atopic dermatitis on the face, scalp and neck: type I reaction to the yeast

Pityrosporum ovale? J. Allergy Clin. Immunol. 1992, 89: 44-51.

50. Broberg A., Faergemann J., Johansson S. i wsp.: Pityrosporium ovale and atopic dermatitis in children and young adults.

Acta Derm. Venerol. (Stoch), 1992, 72: 187-192.

51. Rokugo M., Tagami H., Usuba Y. i wsp.: Contacts sensitivity to Pityrosporium ovale in patients with atopic dermatitis. Arch.

Dermatol., 1990, 126: 627-632.

52. Sohnle P.G., Collins-Lech C.: Relative antigenicity of O. orbiculare and C. albicans. I. Invest. Dermatol. 1980, 75: 279-283.

53. Tengvall Linder M., Johansson C., Zargari A., i wsp.: Detection of Pityrosporium orbiculare reactive T-cells from skin and

blood in atopic dermatitis and characterization of their cytokine profiles. Clin. Exp. Allergy, 1996, 26: 1286-1297.

54. Tanaka M., Aiba S., Takahashi K., Tabami H.: Reduced proliferative responses of peripheral blood mononuclear cell

specifically to Candida albicans antigen in patients with atopic dermatitis - comparison with their normal reactivity to bacterial

superantigens. Arch., Dermatol. Res.1996, 288: 495-499.

Autor: Prof. dr hab. med. Wojciech Silny, dr n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Źródło: "TERAPIA" NR 4 (87), KWIECIEŃ 2000, Strona 28-32