Postępy Żywienia Klinicznego
Wskazania do zastosowania przezskórnej
endoskopowej gastrostomii (PEG) u dzieci
Indications for using of Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy (PEG) in children
Małgorzata Łyszkowska, Katarzyna Popińska, Janusz Książyk
Klinika Pediatrii, Oddział Żywienia, Instytut Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
STRESZCZENIE. Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest metodą powszechnie stosowaną do leczenia żywieniowego i odbarczania
żołądka. Jest to najważniejsza metoda do prowadzenia przewlekłego żywienia enteralnego w warunkach domowych. Celem pracy była analiza
wskazań do PEG zakładanej w naszym oS
rodku. WS
ród 140 gastrostomii, założonych głównie z powodu chorób centralnego układu nerwowe-
go, wykorzystanie PEG w niektórych grupach chorych, np. w chorobach nowotworowych, wydaje się jeszcze niewystarczające.
Słowa kluczowe: przezskórna endoskopowa gastrostomia, żywienie dożołądkowe, wskazania
SUMMARY. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy is a method widely used for nutritional treatment and gastric decompression. This me-
thod is the most important for long-term home enteral nutrition. The aim of this study was analysis of indications of PEG performed in our center.
We observed 32 complications among 140 gastrostomies introduced mainly in patients with diseases of central nervous system. PEG s use in
some group of patients e.g. patients with neoplastic disease is not enough applied.
Key words: percutaneous endoscopic gastrostomy, enteral nutrition, indications
Podaż pokarmu drogą przezskórnej endoskopowej gastro- Materiał
stomii (PEG) jest metodą leczenia umożliwiającą poprawę
Do grupy badanej zaliczono 140 chorych w wieku od 4 mie-
lub utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia wielu cho-
sięcy do 22 lat (S
r. 7 lat; +/ 5,5), którym założono PEG
rych. Żywienie przez PEG ma zastosowanie tam, gdzie pro-
w latach 1994 2006.
ces enteralnego leczenia żywieniowego wymaga długotrwa-
łego stosowania (miesiące  lata). Dlatego domowe żywienie
Wyniki
enteralne (Home Enteral Nutrition; HEN) prowadzi się naj-
częS
ciej przez gastrostomię. Wskazania do zastosowania tej
PEG służył do żywienia dożołądkowego u 132 chorych
metody leczenia żywieniowego można ogólnie opisać jako
(94,3%) i do odbarczania żołądka z zalegającej treS
ci
stany kliniczne uniemożliwiające lub ograniczające doustną
u 8 chorych (5,7%). U wszystkich chorych PEG był zakłada-
podaż pokarmu. Innym, rzadziej występującym, wskazaniem
ny w warunkach szpitalnych, a następnie po hospitalizacji,
do założenia PEG jest odbarczanie żołądka z zalegającej tam
trwającej S
r. 10 dni, żywienie dożołądkowe lub odbarczanie
treS
ci u chorych z przewlekłymi zaburzeniami motoryki prze- żołądka odbywało się w warunkach domowych. Wskaza-
wodu pokarmowego (np. zespół rzekomej niedrożnoS
ci prze- niami do dłuższego czasu hospitalizacji były powikłania
wodu pokarmowego, aganglionoza lub dysganglionoza
wynikające z założenia gastrostomii (n = 15; 10,7%): wcze-
jelit). sne zakażenia skóry i tkanki podskórnej okolicy gastrosto-
mii (n = 13), pneumoperitoneum (n = 2) lub diagnostyka,
Przewlekłe żywienie dożołądkowe przy użyciu tej metody
leczenie i powikłania choroby podstawowej.
znacznie mniej obciąża chorego i pociąga za sobą mniej
Największą grupę dzieci wymagających założenia PEG sta-
powikłań [4]. PEG umożliwia zaprzestanie żywienia przez
nowili chorzy z pierwotnymi lub wtórnymi uszkodzeniami
zgłębnik nosowo- lub ustno-żołądkowy, który jest metodą
centralnego układu nerwowego, prowadzącymi do zaburzeń
leczenia żywieniowego do stosowania krótkotrwałego (nie
lub braku odruchu ssania, żucia i połykania, co wykluczało
dłużej niż miesiąc w sytuacjach klinicznych o spodziewanym
żywienie drogą doustną (73,5% badanej populacji). W tej
dobrym rokowaniu co do powrotu żywienia drogą
grupie znalex
li się chorzy z pierwotnymi chorobami central-
doustną), a przez to uniknięcia poważnych powikłań
nego układu nerwowego (n = 87) i częS
ć chorych z chorobami
wynikających z długotrwałego utrzymywania zgłębnika
metabolicznymi, w przebiegu których doszło do uszkodze-
w nosie.
nia mózgu (n = 16). Tabela 1 przedstawia wskazania do PEG
w analizowanej grupie chorych.
Głównym wskazaniem do zastosowania PEG, wymienia-
nym przez różnych autorów, są choroby układu nerwowe- W naszym materiale PEG został założony u 3 dzieci nie mo-
gących się odżywiać w sposób fizjologiczny z powodu mię-
go, będące przyczyną zaburzeń ssania, żucia i połykania,
saka noso-gardła. Dzieci te stanowiły zaledwie 2,1% popu-
uniemożliwiające fizjologiczny sposób żywienia [7, 8, 12, 13].
lacji chorych skierowanych do naszego oS
rodka celem
CzęstoS
ć wymieniania innych wskazań do zastosowania
założenia PEG (n = 3/140).
PEG zależy od profilu oddziału, szpitala czy wieku chorych
[5, 8, 9, 11].
PEG był często zakładany u dzieci będących lub przechodzą-
cych pod opiekę Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci (WHD).
Celem pracy była analiza własnej grupy chorych, u których
WS
ród 25 chorych, skierowanych do Zespołu Żywienia IP-CZD
zastosowano PEG do żywienia lub do odbarczania
w celu wdrożenia żywienia przez PEG, tylko u 2 dzieci przy-
żołądka.
czyną wyjS
ciową była choroba nowotworowa (8%).
26 Nr 1/2006 Tom 1
Wskazania do zastosowania przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) u dzieci
Tabela 1 Omówienie wyników
Wskazania do PEG
PEG jest coraz częS
ciej stosowaną w wielu oS
rodkach me-
todą służącą zarówno do żywienia dożołądkowego, jak i do
Liczba
odbarczania żołądka. Korzystają z niej różne grupy chorych
Wskazania %
chorych
od okresu niemowlęcego do wieku dorosłego. Wspólnymi
wskazaniami do stosowania tej metody są: zaburzenia poły-
Pierwotne przyczyny neurologiczne: 87 62,1
kania, żucia i ssania oraz niedożywienie czy też w porę roz-
Mózgowe porażenie dziecięce 45
poznane zagrożenie niedożywieniem u chorych z różnymi
chorobami, u których poprawę stanu odżywienia można
Encefalopatia niedokrwienno-niedotle- 10
uzyskać stosując dożołądkowo diety zbilansowane, płynne,
nieniowa
o składzie dostosowanym do wieku chorego, jego indywi-
Urazy mózgu 6
dualnych potrzeb i tolerancji. Skład diet zbilansowanych
Wrodzone wady mózgu 7 związany z ich modyfikacją iloS
ciową i jakoS
ciową (elimina-
cja laktozy i wprowadzenie polimerów glukozy, wprowadze-
Guzy mózgu 3
nie trójglicerydów S
redniołańcuchowych, wielonienasyconych
Wrodzona cytomegalia 3
kwasów tluszczowych n-3 i n-6, wprowadzenie zhydrolizowa-
nych cząsteczek białka, glutaminy, argininy, wzbogacenie sele-
Wrodzona toksoplazmoza 3
nem, cynkiem, jodem czy witaminami) powoduje, że ich skład,
Wylew krwi do mózgu 2
a co za tym idzie, wpływ na stan odżywienia i procesy metabo-
liczne nie jest możliwy do osiągnięcia przy zastosowaniu zwy-
Podostre stwardniające zapalenie mózgu 1
kłej zmiksowanej diety przygotowanej z produktów ogólno-
Zespół Retta 1
dostępnych. Sposób podaży specjalistycznych preparatów do
leczenia żywieniowego, czy to pod postacią porcji kilka razy
Zespół Westa 2
w ciągu dnia, czy pod postacią nocnego kilku-  kilkunastogo-
Zespół Cruzona i padaczka 1
dzinnego wlewu, zależy od potrzeb i możliwoS
ci chorego oraz
Dystonia torsyjna 1 innych współistniejących metod leczenia żywieniowego.
Żywienie przez PEG dzieci ze wskazaniami neurologicznymi do
Osteoblastoma kręgu obrotnika 1
tej metody nie budzi żadnych wątpliwoS
ci i jest często stoso-
Wklinowanie zęba obrotnika, wada I i II kręgu 1
wane [12, 13]. Materiał tu przedstawiony nie ukazuje całej grupy
Przyczyny metaboliczne: 19 13,6 chorych z zaburzeniami połykania na tle neurologicznym, gdyż
jej częS
ć miała wprowadzoną gastrostomię metodami chirur-
Mukopolisacharydoza typ IIIA 4
gicznymi. Przyczyną takiego postępowania był współistniejący
Hiperamonemia 4
refluks żołądkowo-przełykowy zmuszający do wykonania jed-
noczasowej operacji antyrefluksowej, a czasem też pyloropla-
Ceroidolipofuscynoza 2
styki z powodu zaburzeń opróżniania żołądka.
Choroba Niemanna-Picka 1
W odróżnieniu od chorych z uszkodzeniami centralnego
Hiperglicynemia nieketotyczna 1
układu nerwowego, chorzy z chorobami nowotworowymi
tworzą grupę o nie do końca ustalonych wskazaniach do
Adrenoleukodystrofia 1
żywienia przez PEG.
Choroba Menkesa 1
Choroba nowotworowa doprowadza do niedożywienia czy
Hipoglikemia hiperinsulinemiczna 2
nawet skrajnego wyniszczenia, co ma S
cisły związek z jej
charakterem (modyfikacja neurohormonalna, działanie cy-
Glikogenoza typ IA, jadłowstręt 1
tokin, zwiększenie potrzeb budulcowo-energetycznych przy
Choroba syropu klonowego 1
zmniejszeniu ich podaży, odmiennym wykorzystaniu
i zwiększeniu ich strat), leczeniem przeciwnowotworowym
Cytopatia mitochondrialna* 1
i powikłaniami z niego wynikającymi [1, 2, 6]. Stąd właS
ci-
Choroby przewodu pokarmowego: 14 10
we i w porę rozpoczęte leczenie żywieniowe tej grupy cho-
rych ma duże znaczenie, mogąc wpływać na rokowanie, czas
Zespół rzekomej niedrożnoS
ci przewodu 6
pokarmowego* trwania i przebieg powikłań oraz możliwoS
ć kontynuacji le-
czenia przeciwnowotworowego.
Zespół krótkiego jelita 5
Zastanawia bardzo mały odsetek dzieci (2,1%) z chorobami
Zwężenie przełyku i krtani po oparzeniu 1
nowotworowymi, kierowanych do tej formy leczenia żywie-
chemicznym
niowego z różnych częS
ci Polski. Dane przedstawiane przez
Resekcja przełyku 1
Zespoły Żywieniowe z innych krajów wykazują znacznie więk-
szy procent dzieci żywionych przez PEG z powodu choroby
Rozstrzeń żołądka 1
nowotworowej, np. w Lille  12% [5], w Madrycie  8%
Mukowiscydoza 11 7,9
[10, 11], i szczegółowo omawiają sposoby wykorzystania
PEG, powikłania związane z tą metodą i efekty leczenia [3].
Jadłowstręt pochodzenia centralnego 6 4,3
Przyczyną może być tu brak rozpoznania wskazań do lecze-
Nowotwór noso-gardła 3 2,1
nia żywieniowego, brak znajomoS
ci zasad, możliwoS
ci
140 100
i skutecznoS
ci leczenia żywieniowego, a przede wszystkim
konsekwencji, jakie niesie za sobą postępujące niedożywie-
* PEG służący do odbarczania żołądka nie w trakcie ciężkiej choroby. Inną przyczyną zaniechania
Nr 1/2006 Tom 1 27
Postępy Żywienia Klinicznego
żywienia enteralnego w warunkach domowych może być
wysoki koszt płynnych diet leczniczych (zwłaszcza przy ko-
niecznoS
ci ich przewlekłego stosowania).
Wnioski
Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest metodą służącą
do poprawy lub utrzymania prawidłowego stanu odżywie-
nia chorych z różnymi chorobami oraz do odbarczania żołąd-
ka w przypadku zaburzeń motoryki przewodu pokarmowe-
go nie poddających się innym sposobom leczenia.
Głównymi wskazaniami do stosowania całkowitej podaży
pokarmu przez PEG są neurogenne zaburzenia połykania.
Żywienie przez PEG może stać się ważną metodą poprawy
stanu odżywienia, służącą do podaży tą drogą częS
ci skład-
ników odżywczych u chorych z różnymi chorobami przebie-
gającymi z niedożywieniem, np. w chorobach przewodu
pokarmowego, nowotworowych, w mukowiscydozie, jadło-
wstręcie psychicznym i w wielu innych.
Stosunkowo rzadkie wykorzystywanie PEG do leczenia żywie-
niowego dzieci z chorobami nowotworowymi może S
wiad-
czyć o niezapewnianiu wszystkich potrzeb tej grupie chorych.
PiS
miennictwo
1. Alexander HR, Norton JA: Pathophysiology of cancer cachexia,
[w:] Oxford textbook of palliative care (red. HR Alexander, JA
Norton). Oxford Medical Publication 1993, 316 29.
2. Andrassy RJ, Chwals WJ: Nutritional support of the pediatric
oncology patient. Nutrition 1998, 14 (1): 124 9.
3. Aquino VM, Smyrl CB, Hagg R: Enteral nutrition support by gastro-
stomy tube in children with cancer. J Ped, 1995, 127 (1): 58 62.
4. Bigard MA, Champigneulle B: Tube digestif et pancreas. Gastro-
enterol Clin Biol 1987, 11: 659 62.
5. Daveluy W, Guimber D, Mention K, Lescut D i wsp.: Home ente-
ral nutrition in children: an 11-year experience with 416 patients.
Clinical Nutrition 2005, 24 (1): 48 54.
6. van Eys J: The pathophysiology of undernutrition in the child
with cancer. Cancer 1986, 58: 1874 80.
7. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ: Gastrostomy without Lapa-
rotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg
1980, 15: 872 5.
8. Łyszkowska M, Bogucki K, Celińska-Cedro D i wsp.: Zastoso-
wanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG)
w pediatrii. Pediatria Współczesna, Gastroenterologia, Hepa-
tologia i Żywienie Dziecka 2002, 4 (3): 299 301.
9. Łyszkowska M, Popińska K, Książyk J: Sposoby leczenia żywie-
niowego dzieci z mukowiscydozą. Leczenie Żywieniowe
i Metaboliczne 2005, 1 (1): 41 2.
10. Moreno Villares JM, Pedron Ginger C, Martinez Costa C, Olive-
ros Leal L i wsp.: Home enteral nutrition in Spain. Results of the
register of the Spanish Society of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nurition in 2003. An Pediatr (Barc) 2006, Mar,
64 (3): 239 43.
11. Oliveros L, Galera A, Pedron C: Report on the Spanish pedia-
tric home and ambulatory enteral nutrition register (NEPAD).
Year 2003. Clinical Nutrition 2005, 24 (4): 688.
12. Opuchlik A, Pertkiewicz M: Przezskórna gastrostomia endoskopo-
wa (PEG) w chorobach neurologicznych. Terapia 1998, 1: 35 8.
13. Smith SW, Camfield C, Camfield P: Living with cerebral palsy
and tube feeding: a population-based follow-up study. J Ped
1999, 135 (3): 307 10.
28 Nr 1/2006