PRACA POGLĄDOWA
2004, VOL 34, NO 3/4, 170-175
WSKAZANIA DO LECZENIA HORMONEM
WZROSTU U DZIECI I DOROSŁYCH
INDICATIONS FOR GROWTH HORMONE THERAPY
IN CHILDREN AND ADULTS
Maciej Hilczer, Andrzej Lewiński
Klinika Endokrynologii i Terapii Izotopowej UM w Łodzi,
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Streszczenie: W pracy autorzy przedstawiają wskazania do leczenia hormonem wzrostu (GH) w okresie
rozwojowym w celu promocji wzrostu, zarówno klasycznie uznane, takie jak somatotropinowa niedoczyn-
noS
ć przysadki, zespół Turnera, czy też przewlekła niewydolnoS
ć nerek, jak i inne, rzadkie, np. zespół
Willi-Pradera, zespół Noonana, hipochondroplazja, wewnątrzmaciczne upoS
ledzenie wzrastania i krzy-
wica hipofosfatemiczna. Przedstawiono również poglądy na temat leczenia z zastosowaniem GH u doro-
słych ze wskazań metabolicznych. Zasygnalizowano możliwoS
ci zastosowania GH w biologii rozrodu.
Słowa kluczowe: hormon wzrostu (GH)  niedobór GH dzieci  niedobór GH u dorosłych  zespół Turnera
Abstract: In this study, classic indications for growth hormone (GH) treatment in developmental period,
i.e. pituitary GH deficiency, Turner�s syndrome, chronic renal failure, are presented, as well as other
indications, such as Prader-Willi�s syndrome and Noonan�s syndrome, hypochondroplasia, intrauterine
growth retardation and hypophosphataemic rickets. The therapy with GH in adults  namely indications,
proper dosage and metabolic monitoring, are described. The usefulness of GH in the management of
reproductive processes is also discussed.
Key words: growth hormone (GH)  growth hormone deficiency (GHD) in children  GHD in adults
 Turner�s syndrome
Hormon wzrostu (hormon somatotropowy, somatotropi- Ocenia się, że 3-30% wszystkich przypadków SNP ma
na, growth hormone  GH) znajduje zastosowanie w promo- podłoże genetyczne. Ponieważ jednak zmiany w obrębie
waniu procesu wzrastania u dzieci w wieku rozwojowym.
podwzgórza i/lub przysadki udaje się uwidocznić w bada-
Klasycznymi i uznanymi w naszym kraju wskazaniami do
niu metodą magnetycznego rezonansu jądrowego (MRJ) tyl-
stosowania hormonu wzrostu u dzieci są: 1) somatotropino- ko u 12-20% pacjentów, należy przypuszczać, że częstoS
ć
wa (izolowana bądx
wielohormonalna) niedoczynnoS
ć przy- defektów genetycznych jest większa, a znaczna częS
ć przy-
sadki, 2) zespół Turnera, 3) niedobór wzrostu w przebiegu
padków SNP  rozpoznawanych jako sporadyczne  może
przewlekłej niewydolnoS
ci nerek.
mieć podłoże genetyczne (2). Zaburzenia mogą dotyczyć
Somatotropinowa niedoczynnoS
ć przysadki (SNP) jest
genów GH (GH1), receptora GHRH (GHRH-R), genu Pit-1, ge-
skutkiem upoS
ledzenia wydzielania GH przez komórki so- nu Prop-1, HESX1, LHX3.
matotropowe przysadki. Może wystąpić zarówno w wieku
Niektóre postacie wielohormonalnej niedoczynnoS
ci
dziecięcym, jak i dorosłym. CzęstoS
ć występowania SNP
przysadki (WNP) mają podłoże genetyczne. Defekt genu
w populacji w wieku rozwojowym szacuje się na 1:4000
przysadkowego czynnika transkrypcyjnego Pit-1, białka od-
 1:10000 osób (1).
grywającego ważną rolę w aktywacji genów GH, prolaktyny
U dzieci niedobór GH może być spowodowany zarów- (Prl) i podjednostki �-TSH, powoduje zaburzenia sekrecji
no zaburzeniami wrodzonymi, jak i nabytymi. Przyczyny
wymienionych hormonów. Rodzinna WNP w zakresie tych
postaci wrodzonych SNP można w uproszczeniu podzielić
samych osi, co w przypadku defektu Pit-1, oraz  dodatkowo
na dwie duże grupy: 1) defekty genetyczne prowadzące do  sekrecji gonadotropin, może być spowodowana także de-
zaburzeń syntezy i wydzielania GH, 2) zmiany organiczne
fektem genu Prop-1 (Prophet of Pit-1), czynnika niezbędne-
w obrębie oS
rodkowego układu nerwowego, przede wszyst- go dla aktywacji ekspresji genu Pit-1 (3).
kim pod postacią wad linii S
rodkowej mózgowia oraz aplazji
Należy wspomnieć, że również niektóre wrodzone zmia-
i hipoplazji przysadki.
ny organiczne w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
170 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 3/4
Wskazania do leczenia hormonem wzrostu...
mogą być uwarunkowane genetycznie. Przykładem tego typu badaniem jest okreS
lenie wieku kostnego na podstawie po-
zaburzeń jest zespół przerwania szypuły przysadki (pituitary równania rentgenogramu ręki niedominującej z odpowied-
stalk interruption syndrome  PSIS), rozpoznawany na pod- nimi standardami wg Greulicha i Pyle a (7). Wiek kostny dziec-
stawie charakterystycznego obrazu w badaniu MRI  hipo- ka z SNP jest znacznie opóx
niony, tak, że stosunek wieku
plazji przedniego płata przysadki, przerwania szypuły przy- kostnego do wieku kalendarzowego wynosi poniżej 0,8 (1).
sadki oraz nieprawidłowej lokalizacji tylnego płata przysad- Rozpoznanie SNP ustala się na podstawie oceny niedoboru
ki. Stałym elementem omawianego zespołu jest SNP, a w wzrostu (wzrost poniżej 3 centyla dla płci i wieku kalendarzo-
większoS
ci przypadków WNP. Ze względu na rodzinne wy- wego), analizy krzywej wzrastania, oceny pozycji centylowej
stępowanie częS
ci przypadków PSIS, jako jedną z możliwych dziecka, zwolnionego tempa wzrastania, obniżonego wydzie-
przyczyn podejrzewa się genetyczne tło jego występowania, lania GH w testach stymulacyjnych oraz opóx
nienia wieku
jakkolwiek u pacjentów z PSIS nie stwierdza się defektów kostnego w stosunku do kalendarzowego.
dotyczących wczeS
niej omówionych genów (4).
Przyczyną nabytych postaci SNP/WNP są guzy okolicy
Leczenie preparatami GH
podwzgórzowo-przysadkowej, procesy zapalne w obrębie
Rozpoznanie u dziecka SNP stanowi klasyczne wskaza-
jamy czaszki, urazy głowy, a także stany po radioterapii
nie do włączenia terapii z zastosowaniem GH. Przed rozpo-
(szczególnie skierowanej na struktury wewnątrzczaszkowe),
częciem leczenia obowiązuje w każdym przypadku wyko-
czy chemioterapii. U częS
ci pacjentów po urazach czaszko-
nanie badania MRI okolicy podwzgórzowo-przysadkowej
wo-mózgowych, przede wszystkim okołoporodowych, do-
w celu wykluczenia procesu nowotworowego, względnie
chodzi do powstania zmian odpowiadających w badaniu
innych zmian wymagających interwencji neurochirurgicz-
MRJ obrazowi PSIS z objawami klinicznymi niedoczynnoS
ci
nej. Stwierdzenie jakiegokolwiek czynnego procesu nowo-
przysadki.
tworowego (nie tylko w obrębie oS
rodkowego układu ner-
wowego) stanowi przeciwwskazanie do podawania prepa-
Ocena wydzielania GH
ratów GH. Jest natomiast możliwe leczenie GH dzieci po
Diagnostyka niedoboru GH opiera się na oznaczaniu doszczętnych zabiegach neurochirurgicznych, pod warun-
wydzielania GH w testach stymulacyjnych lub w profilu do- kiem niestwierdzenia cech wznowy procesu nowotworowe-
bowym. Postępowanie takie jest konieczne ze względu na go po przynajmniej roku obserwacji od zabiegu lub od za-
pulsacyjny charakter spontanicznego wydzielania GH. Kla- kończenia chemio- czy radioterapii. Nie stwierdzono różni-
syczną postać SNP u dzieci rozpoznaje się na podstawie cy w częstoS
ci nawrotów guzów oS
rodkowego układu ner-
obniżonego wydzielania GH, tj. wartoS
ci szczytowej wyrzu- wowego u dzieci leczonych GH w porównaniu z grupą dzieci
tu GH poniżej 10 ng/ml (20 mU/ml) w dwóch testach stymu- nieleczonych tym hormonem (8). Nie udowodniono rów-
lacyjnych, wykonanych z zastosowaniem różnych bodx
ców nież związku przyczynowego pomiędzy podawaniem GH,
wydzielniczych. W testach tych wykorzystuje się najczęS
ciej a częstszym występowaniem białaczek u dzieci leczonych
wywołanie hipoglikemii bezwzględnej (po zastosowaniu in- GH z powodu niedoboru tego hormonu (9). Zwrócono na-
suliny) lub względnej (po zastosowaniu glukagonu), stymu- tomiast uwagę na możliwoS
ć częstszego powstawania gu-
lację receptorów ą2-adrenergicznych (po zastosowaniu klo- zów nowotworowych u dzieci wyleczonych z białaczki,
nidyny), stymulację receptorów dopaminergicznych (po za- otrzymujących przewlekle GH. Potwierdzenie lub wyklucze-
stosowaniu preparatu L-DOPA) lub też bezpoS
rednie pobu- nie tej zależnoS
ci wymaga dalszych obserwacji (10).
dzenie komórek somatrotropowych (po zastosowaniu GHRH Hormon wzrostu u dzieci z SNP podaje się w dawce 0,5-
bądx
syntetycznych analogów ghreliny, tzw. growth hormo- 0,7 j./kg/tydzień (0,16-0,23 mg/kg/tydzień) w codziennych
ne secretagogues  GHS). W Klinice Endokrynologii i Terapii iniekcjach podskórnych przy użyciu specjalnych wstrzyki-
Izotopowej Instytutu Endokrynologii Uniwersytetu Medycz- waczy podobnych do tych, jakimi podaje się insulinę. Zale-
nego w Łodzi preferuje się wykonywanie testów z klonidyną ca się podawanie GH w godzinach wieczornych, przed
i glukagonem, stymulujących wydzielanie GH. snem. Ma to naS
ladować fizjologiczny rytm wydzielania,
W naszej Klinice ocenialiS
my zależnoS
ć pomiędzy wyso- gdzie maksimum wyrzutu dobowego przypada na pierwsze
koS
cią przysadki a wydzielaniem GH u dzieci z niedoborem godziny po zaS
nięciu. U dzieci z izolowanym niedoborem
wzrostu. WysokoS
ć przysadki zmienia się wraz z wiekiem GH, u których w czasie stosowania preparatu GH wystąpiło
dziecka. Jest prostym parametrem oceniającym wielkoS
ć dojrzewanie płciowe (u chłopców osiągnięcie przez jądra
przysadki, wykazano bowiem silną korelację pomiędzy wy- 6-8 ml objętoS
ci, a u dziewczynek osiągnięcie II stadium roz-
sokoS
cią a objętoS
cią przysadki (5). StwierdziliS
my znamien- woju gruczołów piersiowych wg Tannera), zalecane jest do-
nie mniejszą wysokoS
ć przysadki u pacjentów z WNP oraz u łączenie leczenia analogiem GnRH hamującym dojrzewa-
pacjentów z całkowitym upoS
ledzeniem wydzielania GH, w nie płciowe. Takie leczenie winno być prowadzone aż do
porównaniu z grupą dzieci z niecałkowitym upoS
ledzeniem osiągnięcia wzrostu mniejszego o 7 cm od docelowego.
wydzielania GH oraz idiopatycznym niskim wzrostem. Oce- Analogu GnRH można nie stosować u dzieci, które w czasie
na wysokoS
ci przysadki może stanowić dodatkowe kryte- pojawienia się objawów dojrzewania osiągnęły centylowy
rium diagnostyczne u pacjentów, potwierdzające WNP oraz kanał wzrostowy odpowiadający wzrostowi docelowemu
całkowite upoS
ledzenie wydzielania GH (6). (11). Pacjenci z SNP leczeni z zastosowaniem GH, nie za-
Prawidłowe wartoS
ci stężeń GH uzyskanych w warun- wsze osiągają wzrost wynikający z założeń genetycznych
kach stymulacji farmakologicznej nie wykluczają zaburzeń (wzrost docelowy, obliczany na podstawie S
redniego wzro-
spontanicznej sekrecji GH. Spotyka się pacjentów z tzw. dys- stu rodziców). Przyczyną tego jest zbyt póx
no włączone le-
funkcją neurosekrecyjną (neurosecretory dysfunction), u któ- czenie, przerwy w terapii, stosowanie zbyt małych dawek
rych dopiero ocena dobowego lub przynajmniej nocnego leku lub niewłaS
ciwe przechowywanie leku w nadmiernie
profilu wydzielania GH ujawnia brak lub obniżenie amplitu- wysokiej, czy też zbyt niskiej temperaturze.
dy pulsów wydzielniczych GH. Badanie to ze względu na Ważne jest wczesne rozpoznawanie zaburzenia i włą-
uciążliwoS
ć (koniecznoS
ć wielogodzinnego pobierania krwi czenie terapii, tak, aby wzrost dziecka w wieku szkolnym
do oznaczeń stężenia GH w odstępach 20-minutowych) i jak najmniej różnił się od wzrostu rówieS
ników, co po-
kosztownoS
ć wykonywane jest rzadko i nie wchodzi w za- zwala dziecku na prawidłowe funkcjonowanie w grupie
kres rutynowej diagnostyki SNP. rówieS
niczej i oszczędza mu wielu problemów natury
U każdego dziecka z niedoborem wzrostu niezbędnym psychologicznej.
PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 3/4 171
Hilczer M., Lewiński A.
W przypadku nieleczonych dziewcząt z zespołem Tur- roidoterapię. Pod wpływem egzogennego GH dochodzi do
nera poważny problem stanowi S
redni wzrost ostateczny  normalizacji stosunku IGF-I i IGFBP-3, a tym samym do
o około 20 cm niższy niż przeciętny wzrost dorosłych kobiet zwiększenia stężenia wolnego IGF-I i poprawy jego biodo-
w danej populacji (12). Przyczyny niedoboru wzrostu w ze- stępnoS
ci dla chrząstki wzrostowej.
spole Turnera są złożone i nie do końca poznane. Mimo że Leczenie PNN z użyciem GH wymaga dawek 1,0-1,1 j./
czynnoS
ć przysadki w zakresie wydzielania GH jest prawi- kg/tydzień (0,33-0,37 mg/kg/tydzień). Leczenie prowadzi się
dłowa, stosowanie preparatów GH poprawia tempo wzra- do osiągnięcia wzrostu końcowego o 0,4 SD (odchylenia
stania i prognozę wzrostową leczonych pacjentek. Warun- standardowego) poniżej wzrostu docelowego, wynikające-
kiem skutecznoS
ci leczenia jest jednak podawanie dawek w go ze wzrostu rodziców, lub do momentu wykonania prze-
przybliżeniu dwukrotnie wyższych niż w terapii substytucyj- szczepu nerki. Czasowe przerwanie leczenia GH jest zale-
nej SNP/WNP  od przynajmniej 1,0 j./kg/tydzień do 1,4 j./ cane w przypadku: 1) stwierdzenia zaawansowanej nad-
kg/tydzień (0,33 mg/kg/tydzień do 0,47 mg/kg/tydzień) w czynnoS
ci przytarczyc (stężenie PTH powyżej 500 pg/ml
dalszym okresie terapii. Celem terapii hormonalnej z zasto- w dwóch kolejnych comiesięcznych oznaczeniach), pomi-
sowaniem GH pacjentek z zespołem Turnera jest uzyskanie mo zwiększenia dawki aktywnych metabolitów witaminy
wzrostu końcowego niewyróżniającego w populacji. Poda- D3, 2) wystąpienia objawów wzmożonego ciS
nienia S
ród-
wanie GH normalizuje wzrost końcowy, nie poprawia jed- czaszkowego, czy też 3) złuszczenia nasady głowy koS
ci
nak zaburzonych proporcji ciała. udowej (11).
W 1997 roku odkryto, iż gen zlokalizowany w regionie Z historycznego punktu widzenia leczenie GH prowa-
pseudoautosomalnym na ramieniu krótkim chromosomu X dzone było początkowo z zastosowaniem preparatów po-
(Xp 22.3) odpowiada za niski wzrost w zespole Turnera. Gen chodzących z przysadek ludzkich. Od 1985 roku w terapii
nazwano SHOX (Short stature HomeobOX). Gen ten odgry- stosowany jest wyłącznie rekombinowany ludzki hormon
wa kluczową rolę w rozwoju szkieletu, a zwłaszcza przedra- wzrostu (recombinant human growth hormone  rhGH) III
mion i podudzi. U ludzi zdrowych, normalnego wzrostu generacji, uzyskiwany drogą syntezy, a tym samym wolny od
występują dwa niezmienione allele, u płci żeńskiej na obu wszelkiego rodzaju zanieczyszczeń. Substancja czynna leku
chromosomach X, a u płci męskiej na chromosomie X oraz występuje w postaci liofilizowanego proszku z dołączoną
Y. W przypadku braku jednego z alleli, np. przy kariotypie ampułką rozpuszczalnika.
45,X (zespół Turnera), czy też delecji lub mutacji allela, do- Z uwagi na koniecznoS
ć S
cisłego okreS
lenia wskazań do
chodzi do upoS
ledzenia wzrastania i nierzadko do dodatko- zastosowania terapii GH i przestrzegania istniejących prze-
wych objawów ze strony układu kostnego pod postacią ze- ciwwskazań, a także znaczny koszt leczenia, rozpoczęcie
społu Leri-Weilla (skrócenie odcinków dystalnych kończyn, terapii możliwe jest wyłącznie po przeprowadzeniu pełnej
łukowate wygięcie koS
ci promieniowej, łokciowej oraz pisz- diagnostyki w oS
rodku wysokospecjalistycznym, zgodnie
czeli). CzęstoS
ć niskorosłoS
ci związanych z patologią w ob- z przyjętym algorytmem diagnostycznym. Następnie, oS
ro-
rębie genu SHOX (poza zespołem Turnera) szacuje się na dek diagnozujący wystawia wniosek o przyznanie leczenia,
1:5000 urodzeń u obu płci (13). skierowany do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania
W ostatnich latach podjęto próby zastosowania GH u Hormonu Wzrostu, Warszawa Instytut Pomnik-Centrum
pacjentów z defektem genu SHOX. Wstępne wyniki terapii Zdrowia Dziecka, Al. Dzieci Polskich 20, a ostateczna decy-
wydają się być zachęcające, choć z uwagi na krótki okres zja o wdrożeniu terapii podejmowana jest kolegialnie na po-
obserwacji nie można przedstawić jeszcze ostatecznych siedzeniu Zespołu Koordynacyjnego. W przypadku dziecka
wniosków co do skutecznoS
ci leczenia w odniesieniu do z PNN wniosek o przydzielenie preparatu GH dla chorego
wzrostu końcowego osiąganego przez pacjentów (14). dziecka wysyła się do Zespołu Koordynacyjnego ds. Stoso-
Przewlekła niewydolnoS
ć nerek (PNN) rozpoznawana wania Hormonu Wzrostu na adres Katedry i Kliniki Pediatrii
jest, kiedy klirens kreatyniny przybiera wartoS
ć poniżej 75 i Nefrologii AM w Warszawie, ul. Marszałkowska 24 (11).
ml/1,73 m2/min. W tym stanie należy leczyć osteodystrofię Leczenie hormonem wzrostu dzieci z SNP/WNP, zespo-
nerkową oraz wyrównywać w zależnoS
ci od potrzeb stęże- łem Turnera oraz PNN jest nieodpłatne, S
rodki na zakup
nie sodu i kwasicę, stosować odpowiednią dietę, a w przy- hormonu pochodzą z funduszy Ministerstwa Zdrowia i dys-
padku niedokrwistoS
ci  erytropoetynę. Niedobór wzrostu trybuowane są w ramach  Ogólnopolskiego programu le-
w przebiegu przewlekłej niewydolnoS
ci nerek można roz- czenia niedoboru wzrostu u dzieci i młodzieży w następ-
poznać, jeS
li pomimo wyrównania powyższych zaburzeń, stwie somatotropinowej niedoczynnoS
ci przysadki, zespołu
pozycja centylowa wzrostu dziecka znajduje się poniżej Turnera i przewlekłej niewydolnoS
ci nerek, przez zastoso-
wartoS
ci 3 centyla, a tempo wzrastania ulega zwolnieniu. wanie hormonu wzrostu . Taki sposób zakupu umożliwia
Leczenie preparatami GH można rozpocząć, jeS
li u prawi- leczenie wszystkich pacjentów rzeczywiS
cie wymagających
dłowo leczonego pacjenta przed rozpoczęciem dializowa- leczenia oraz zapewnia racjonalne wykorzystanie S
rodków
nia, jak i w trakcie, wzrost jest poniżej 3 centyla dla danej płci publicznych.
i wieku metrykalnego, wiek kostny u chłopców jest poniżej Indywidualny dobór dawki preparatu uzależniony jest od
12,5 lat, a u dziewczynek poniżej 11,5 lat wg standardów szeregu parametrów rozwoju auksologicznego, czasu trwa-
atlasu Greulicha-Pyle, stężenie parathormonu poniżej 200 nia terapii, współistniejących zaburzeń. Terapia wymaga S
ci-
pg/ml, Hb ponad 10,0 g/dl, wyrównana jest kwasica metabo- słego monitorowania, którego zasady zostały okreS
lone
liczna oraz parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej w wyżej wymienionym Programie, a standardy postępowa-
(7). W diagnostyce niedoboru wzrostu u pacjentów z PNN nia dla poszczególnych jednostek chorobowych zostały
nie potrzeba wykonywać testów stymulacyjnych wyrzutu opublikowane w  Pediatrii Praktycznej w 2001 roku (11).
GH. U dzieci z przewlekłą niewydolnoS
cią nerek sponta- Leczenie hormonem wzrostu musi zatem być prowadzone
niczne wydzielanie GH jest prawidłowe, a główną przyczy- wyłącznie w oS
rodkach wysokospecjalistycznych, dysponu-
ną upoS
ledzenia wzrastania jest obniżona ekspresja recep- jących dużym doS
wiadczeniem w zakresie prowadzenia te-
tora GH, a także obniżona biodostępnoS
ć IGF-I (Insulin-like rapii i pełną bazą diagnostyczną. Obecnie w Polsce leczenie
Growth Factor- I, insulinopodobny czynnik wzrostowy typu hormonem wzrostu jest prowadzone w 17 oS
rodkach.
I), poprzez zwiększone wiązanie ze specyficznymi białkami Podstawowy schemat monitorowania leczenia GH u dzie-
wiążącymi, głównie z IGFBP-3. Należy wziąć pod uwagę ci obejmuje pomiary wzrostu co 3 miesiące, ocenę stadium
także inne współistniejące zaburzenia: niedobory kalorycz- rozwoju płciowego co 6 miesięcy, ocenę wieku kostnego co
ne i białkowe, niedokrwistoS
ć, osteodystrofię nerkową, ste- 12 miesięcy, oznaczenie stężenia TSH i wolnej tyroksyny
172 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 3/4
Wskazania do leczenia hormonem wzrostu...
(FT ) co 6 miesięcy, oznaczenie stężenia IGF-I co 12 miesię- możliwoS
ć przyS
pieszenia dojrzewania płciowego, co jest
4
cy, oznaczenie stężenie hemoglobiny glikowanej co 6 mie- niekorzystne dla prognozy wzrostowej. Niezmiernie cieka-
sięcy, wykonanie badania densytometrycznego co 12 mie- wa jest praca autorów amerykańskich z 2001 roku, która
sięcy, badanie MRI oraz inne badania wysokospecjalistycz- podsumowuje 14-letni okres obserwacji niskich chłopców z
ne  w zależnoS
ci od potrzeb. prawidłowym wydzielaniem GH leczonych preparatami GH
Objawy niepożądane terapii GH obserwowane są u dzie- (17). Wyniki przedstawione w tym doniesieniu wskazują, że
ci rzadko. Sporadycznie opisywano złuszczenie głowy ko- przewlekłe podawanie GH nie modyfikuje przebiegu doj-
S
ci udowej oraz objawy guza rzekomego mózgu (pseudotu- rzewania płciowego i nie wpływa na objętoS
ć i czynnoS
ć
mor cerebri), związane z rozwojem łagodnego nadciS
nienia jąder (17).
S
ródczaszkowego. Najpoważniejszym powikłaniem lecze- Hormon wzrostu może mieć zastosowanie w zespole Pra-
nia, zwłaszcza przy stosowaniu wyższych dawek GH, może dera i Willego (PWS). Zespół ten jest spowodowany utratą
być upoS
ledzenie tolerancji glukozy. W przebiegu leczenia funkcji przez geny, które zlokalizowane są w regionie 15q11
obserwuje się również koniecznoS
ć dołączania terapii pre- q13, pochodzącym od ojca i ulegają piętnowaniu (stają się
paratami L-tyroksyny (L-T ), ze względu na nasilenie kon- nieaktywne, imprinting) w chromosomie 15 pochodzącym
4
wersji tyroksyny (T4) do trijodotyroniny (T3) oraz możliwoS
ć od matki. U 75% chorych stwierdza się delecje powstałe de
ujawnienia się niedoczynnoS
ci przysadki w zakresie wydzie- novo we wspomnianym wyżej regionie 15q11 q13, w chro-
lania hormonu tyreotropowego (TSH) (15). Preparaty L-T mosomie odziedziczonym od ojca. CzęstoS
ć występowania
4
podaje się w dawce 2-5 �g/kg/dobę, maksymalnie do 150 �g zespołu PWS wynosi od 1:10 000 do 1: 25 000 urodzeń.
na dobę, w jednej dawce dziennej. W wypadku WNP nie- Charakterystycznymi cechami są hipotonia mięS
niowa w
zbędne jest podawanie także hydrokortyzonu. Zalecana okresie noworodkowym i niemowlęcym, znaczny i szybki
dawka nie powinna przekraczać 10 mg/m2, podzielonych przyrost masy ciała po drugim roku życia, prowadzący po
na 2 lub 3 porcje w ciągu doby. Sugeruje się 2-3 krotne kilku latach do centralnej otyłoS
ci, hipogonadyzm hipogo-
zwiększenie dawki hydrokortyzonu w czasie sytuacji streso- nadotropowy u obu płci, łagodne lub S
redniego stopnia
wych (infekcji, urazu, zwiększonego wysiłku fizycznego). opóx
nienie rozwoju umysłowego, nadmierne łaknienie, brak
Substytucja hydrokortyzonem powinna wyprzedzać substy- poczucia sytoS
ci, zaburzenia snu, zaburzenia oddychania
tucję L-T ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nad- w czasie snu (apnea) oraz niski wzrost w stosunku do wzro-
4
nerczowego. Leczenie skutków niedoboru gonadotropin stu rodziców.
polega na substytucyjnym podawaniu odpowiednich stero- W ostatnich latach opublikowano szereg prac, przedsta-
idów płciowych. Taką terapię należy wprowadzić z rozwa- wiających wyniki prób klinicznych nad wpływem leczenia
gą, aby nie spowodować przedwczesnego zaroS
nięcia hormonem wzrostu na wzrastanie i metabolizm chorych z
chrząstek nasadowych. Alternatywnie, można podawać łącz- PWS. Potwierdzono istotny udział niedoboru GH w patolo-
nie preparaty gonadotropin: łożyskowej hCG (human Cho- gii stwierdzanej w tym zespole. Wykazano znamiennie niż-
rionic Gonadotropin) oraz menopauzalnej hMG (human sze stężenia IGF-I u chorych z PWS w porównaniu z osoba-
Menopausal Gonadotropin). mi zdrowymi, szczupłymi, jak i otyłymi. Stwierdza się u cho-
Celem terapii jest uzyskanie wzrostu niewyróżniającego rych z PWS zaburzenia metaboliczne wynikające z niedo-
w populacji. Po zakończeniu leczenia hormonem wzrostu u boru GH, takie jak: względnie niskie stężenia insuliny, oste-
dziecka leczonego z powodu SNP należy wykonać badania openię i osteoporozę, zaburzenia w gospodarce lipidowej.
kontrolne w celu kwalifikacji pacjenta do ewentualnej dal- Zastosowanie GH istotnie zmniejsza niedobór wzrostu, nor-
szej terapii w wieku dorosłym. malizuje lub znacznie poprawia skład ciała, obniżając odse-
Prawidłowa terapia preparatami GH pacjentów z SNP, tek masy tłuszczowej i zwiększając masę mięS
niową. Lecze-
zespołem Turnera i niedoborem wzrostu w przebiegu PNN nie to zwiększa spoczynkowy wydatek energetyczny, aktyw-
jest postępowaniem z wyboru, umożliwiającym uniknięcie noS
ć ruchową, wentylację płuc oraz poprawia mineralizację
odległych skutków niskorosłoS
ci, zapobiegającym degrada- koS
ci. Na podstawie licznych obserwacji można przyjąć, że
cji społecznej pacjentów. Pozwala na uniknięcie kosztów dawka GH 0,7 j./kg/tydzień (0,23 mg/kg/tydzień) jest wystar-
związanych z wypłacaniem rent socjalnych osobom nie- czająca dla uzyskania efektu wzrostowego i metabolicznego
czynnym zawodowo, nieprzystosowanym do rynku pracy. pacjentów z PWS (18).
Istnieją coraz liczniejsze wskazania do stosowania GH Krzywica hipofosfatemiczna, choroba uwarunkowana
także w innych jednostkach chorobowych. genetycznie, sprzężona z chromosomem X, przebiegająca z
Wykazano skutecznoS
ć prowadzenia terapii GH u dzieci wadliwą resorpcją fosforanów i niedostateczną aktywacją 1-
z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania (intrau- ą hydroksylazy, prowadzi do wadliwej czynnoS
ci osteobla-
terine growth retardation  IUGR). W czasie R
wiatowego Zjaz- stów ze zmianami proporcji budowy ciała i znacznego nie-
du Endokrynologii Wieku Rozwojowego, który odbył się doboru wzrostu. Autorzy włoscy z Uniwersytetu w Pizie za-
w 2000 roku w Montrealu, przedstawiono wyniki 8-letniego prezentowali swe wieloletnie badania nad stosowaniem GH
leczenia dzieci z IUGR z zastosowaniem dawki GH 0,23- u tych chorych (19). Oprócz konwencjonalnego leczenia
0,47 mg/kg/tydzień ( 0,7-1,4 j./kg/tydzień). Stwierdzono zna- podawali GH w dawce 0,6-0,9 j./kg/tydzień (0,2-0,3 mg/kg/
mienną poprawę tempa wzrastania bez istotnych działań tydzień) przez wiele lat, od 8 roku życia aż do uzyskania
niepożądanych, tj. przyS
pieszenia wieku kostnego, przyS
pie- wzrostu ostatecznego. Wykazali oni znamienną poprawę
szenia dojrzewania płciowego lub nietolerancji glukozy. Nie- wzrostu końcowego, ale bez wpływu na zaburzone propor-
zwykle interesujące było przedstawienie przez prof. de Ze- cje ciała (19).
ghera wyników 2-3-letniego leczenia grupy dzieci z IUGR Długotrwała terapia glikokortykosteroidami często pro-
w zwiększonych dawkach 0,47-0,7 mg/kg/tydzień (16). wadzi do znacznego niedoboru wzrostu. Pojawiły się do-
W większoS
ci przypadków w okresie leczenia uzyskiwano niesienia o możliwoS
ci poprawy do pewnego stopnia pro-
normalizację wzrostu, a obserwowana hiperinsulinemia gnozy wzrostowej po dołączeniu do leczenia preparatów
szybko ustępowała po odstawieniu leku. Taki sposób lecze- GH. Autorzy francuscy zaprezentowali wyniki rocznej tera-
nia  wg de Zeghera  jest bezpieczny, ekonomiczny i pro- pii GH 14 dzieci z młodzieńczym zapaleniem stawów, le-
wadzi do szybkiego wyrównania niedoboru wzrostu (16). czonych przynajmniej przez okres 2 lat preparatami gliko-
Podawanie GH niskim dzieciom z prawidłowym wydzie- kortykosteroidów (20). Wszystkie dzieci były w okresie
laniem GH jest  jak dotąd  kontrowersyjne ze względu na przeddojrzewaniowym, otrzymywały prednizon w S
redniej
niepewny wpływ na poprawę wzrostu końcowego, a także dawce 0,38 mg/kg/dobę. Tempo wzrastania dzieci wynosiło
PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 3/4 173
Hilczer M., Lewiński A.
poniżej 4 cm/rok, a pozycja centylowa wzrostu była znacz- chorobową. Niedobór hormonu wzrostu (GHD  Growth
nie poniżej 3 centyla. Pacjenci otrzymywali preparat GH w Hormone Deficiency) może być nabyty w wieku dorosłym
dawce 1,4 j./kg/tydzień (0,41mg/kg/tydzień) przez okres jed- (adult-onset GHD), spowodowany najczęS
ciej gruczolakiem
nego roku. R
rednie tempo wzrastania uległo zwiększeniu z przysadki, krwawieniem do oS
rodkowego układu nerwowe-
wartoS
ci 1,9 cm do 5,4 cm/rok. U 8 pacjentów stężenie HbA go, silnym urazem czaszki, powikłaniami radioterapii. Sza-
1c
podczas leczenia było na górnej granicy wartoS
ci referencyj- cuje się, że około 30% dzieci leczonych hormonem wzrostu
nych. Cytowani autorzy planują 3-letnią kontynuację bada- z powodu GHD wymaga leczenia w wieku dorosłym (chil-
nia dla oceny skutecznoS
ci terapii i potencjalnych skutków dhood-onset GHD). Ciężki GHD charakteryzuje się zmniej-
ubocznych (20). szeniem beztłuszczowej masy ciała z jednoczesnym zwięk-
Kolejne postulowane wskazanie do leczenia GH dotyczy szeniem iloS
ci tkanki tłuszczowej, zwłaszcza w obrębie brzu-
przewlekłych zapaleń jelit, przebiegających z utratą białka. cha i podwyższonym wskax
nikiem talia : biodra. Stwierdza
Stosowanie GH u dzieci z SNP i towarzyszącymi zaburzenia- się zaburzenia lipidowe, obniżenie wrażliwoS
ci na insulinę,
mi wchłaniania pozwala na szybszą regenerację kosmków upoS
ledzenie homeostazy glukozy oraz zaburzenia minera-
jelitowych. Badania na zwierzętach dowiodły, że IGF-I, pobu- lizacji koS
ćca. Nieleczony niedobór GH u dorosłych prowa-
dzany działaniem GH, pozwala na uzyskanie integralnoS
ci dzi do zwiększonego ryzyka przedwczesnego zgonu z przy-
epithelium jelita po uszkodzeniach. Opisano skrócenie czasu czyn sercowo-naczyniowych, częstszych złamań koS
ci na
gojenia jelit po urazach pod wpływem leczenia GH w dawce tle osteoporozy. Całkowita wydolnoS
ć fizyczna ulega zmniej-
S
rednio 0,6j ./kg/tydzień (0,2 mg/kg/tydzień) (21). szeniu. Chorzy skarżą się na uczucie stałego zmęczenia,
Hormon wzrostu próbuje się stosować w leczeniu hipo- obniżenie nastroju i brak poczucia zdrowia, co dodatkowo
chondroplazji. Autorzy angielscy są zwolennikami ograni- powoduje izolację społeczną chorych. Leczenie substytu-
czonego stosowania GH u tych chorych do okresu przed- cyjne hormonem wzrostu powoduje ustąpienie dolegliwo-
dojrzewaniowego (22). Obserwowali oni przyS
pieszenie S
ci podmiotowych, poprawia stan kliniczny oraz doprowa-
wzrastania tych pacjentów pod wpływem GH. Nie można dza do normalizacji wyników badań laboratoryjnych.
jeszcze się wypowiedzieć na temat uzyskanego wzrostu osta- Rozpoznanie ciężkiego niedoboru GH u dorosłych opiera
tecznego z uwagi na krótki czas leczenia (22). się na stwierdzeniu objawów klinicznych, ale musi być po-
Hormon wzrostu próbuje się także podawać w leczeniu twierdzone wykazaniem zmniejszonego wydzielania GH po-
zespołu Noonana. W oparciu o wyniki 3-letniej obserwacji, niżej 3 ng/ml w teS
cie z insuliną, po uprzednim wyrównaniu
Kelnar poleca stosowanie terapii GH u pacjentów z tą jed- niedoborów kortyzolu, T i hormonów gonadowych. W przy-
4
nostką chorobową (23). padku przeciwwskazań do testu z insuliną (zaburzenia krąże-
Od ponad 10 lat pojawiają się prace kliniczne o możli- nia mózgowego, padaczka, choroba wieńcowa), stosuje się
woS
ci zastosowania GH w indukcji owulacji i biologii rozro- test z argininą, argininą i GHRH lub z samym glukagonem.
du. W 2000 roku opublikowano interesujący, nowy proto- U chorych z WNP należy wykonać tylko jeden test stymu-
kół leczenia pacjentki z WNP po operacji wycięcia gruczola- lacyjny wyrzutu GH, a w przypadku izolowanego niedoboru
ka kortykotropowego przysadki przed 6 laty, otrzymującej GH  dwa testy. Dodatkowe potwierdzenie uzyskuje się po
codziennie L-T w dawce 100 �g, hydrokortyzon 20 mg, stwierdzeniu obniżonego stężenia IGF-I i wykazaniu zmian w
4
etinylestradiol 30 �g, lewonorgestrel 75 �g, u której prowa- obrębie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej w badaniu
dzono początkowo przez 3 miesiące terapię preparatem GH MRJ. Przeciwwskazaniem do leczenia GH jest czynny proces
w dawce 1 j./dzień (0,33 mg/dzień). Następnie podawano nowotworowy (w szczególnoS
ci należy pamiętać o raku pro-
preparat hMG 75 j./dzień, zwiększając dawkę o 1 ampułkę staty, sutka, czy też jelita grubego), łagodne nadciS
nienie S
ród-
co tydzień w przypadku, gdy nie obserwowano wzrostu stę- czaszkowe oraz retinopatia cukrzycowa. Leczenie należy roz-
żenia 17 �-estradiolu czy wzrostu pęcherzyka jajnikowego poczynać od małych dawek 0,45- 0,9 j./dzień (0,15-0,3 mg/
powyżej 10 mm. W 21 dniu cyklu podano 10 000 j. hCG, dzień) i zwiększać je do uzyskania stężeń IGF-I odpowiednich
stężenie 17 �-estradiolu wynosiło 175 pg/ml, pęcherzyk jaj- dla danej grupy wiekowej pacjentów (25). Leczenie osób
nikowy miał 19 mm S
rednicy. Ciążę stwierdzono po 5. tygo- dorosłych z GHD nie jest objęte centralną refundacją kosz-
dniu terapii. Przerwano leczenie GH, pacjentka otrzymywa- tów, a jedynie  w indywidualnych przypadkach  po za-
ła preparaty: hydrokortyzon do 6. miesiąca ciąży - 20 mg opiniowaniu przez wojewódzkich konsultantów w dzie-
dziennie, a następnie - 25 mg, L-T do 7. miesiąca ciąży  dzinie endokrynologii, jest refundowane przez Regionalne
4
100 �g na dobę, a następnie  125 �g na dobę. Ciąża zakoń- Oddziały Funduszu Ochrony Zdrowia. W Klinice Endokry-
czyła się porodem w 39 tygodniu i urodzeniem zdrowego nologii i Terapii Izotopowej UM w Łodzi znajduje się sie-
chłopca z masą 3780 g i 51 cm długoS
ci (24). dziba Koordynatora KIMS (Kabi International Metabolic
Ostatnie 15 lat to okres gwałtownego rozwoju wiedzy o Database Study Group  międzynarodowego badania zaj-
roli GH w regulacji procesów metabolicznych człowieka. mującego się metabolicznymi skutkami działania hormonu
Zdefiniowano ciężki niedobór GH jako odrębną jednostkę wzrostu u dorosłych) w Polsce.
PIR
MIENNICTWO:
1. Vimpani G., Vimpani A., Lidgard G., Cameron E., Farquhar J. Prevalence of severe growth hormon deficiency. Br. Med. J. 1977, 2,
427-430.
2. Mullis P. E., Fl�ck C. Molecular genetics of growth hormone deficiency. W: Growth Hormone Therapy in KIGS  10 year s
Experience, red. M. B. Ranke, P. Wilton, Johann Ambrosius Barth Verlag (Edition J&J) Heidelberg, Leipzig 1999, 31-42.
3. Wu W., Cogan J. D., Pfafle R. W., Dasen J. S., Frisch H., O�Connell S. M, Flynn S. E., Brown M. R., Mullis P. E., Parks J. S, Philips J.
A., Rosenfeld M. G. Mutations in PROP1cause familial combined pituitary hormone deficiency. Nature Genet. 1998, 18, 147-149.
4. Pinto G., Netchine I., Sobrier M. L., Brunelle F., Souberbielle J. C. and Brauner R. Pituitary stalk interruption syndrome: a clinical-
biological-genetic assessment of its pathogenesis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997, 82, 3450-3454.
5. Lurie S. N., Doraiswamy P. M., Husain M. N., Boyko B., Ellingwood E. H., Figiel G. S. Jr.& Krishnan K. R. R. In vivo assessment of
pituitary gland volume with magnetic resonance imaging: the effect of age. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990, 71, 505-507.
6. Hilczer M., Smyczyńska J., Kaniewska D., Stawerska R., Lewiński A. WielkoS
ć przysadki i wydzielanie hormonu wzrostu u dzieci
z niedoborem wzrostu; zależnoS
ć pomiędzy wielkoS
cią przysadki a odpowiedzią na hormon wzrostu w pierwszym roku leczenia
u dzieci z niedoborem hormonu wzrostu. Endokrynol. Pediatr. 2003, 3, 9-19.
174 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 3/4
Wskazania do leczenia hormonem wzrostu...
7. Greulich W. W., Pyle S. I. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. Stanford, California, Stanford University
Press, 1993.
8. Ogilvy-Stuart A. L., Ryder W. D. J., Galtamaneni H. R., Clayton P., Shalet S. M. Growth hormone and tumour recurrence. Br. Med.
J. 1992, 304, 1601-1605.
9. Blethen S. L. Leukemia in children treated with growth hormone. Trends Endocrinol. Metab. 1998, 9, 367-370.
10. Sklar C. A., Mertens A. C., Milby P., Occhiogrosso G., Qin J., Heller G., Yassui Y., Robinson L. L. Risk of disease recurrence and second
neoplasmas in surviviors of childhood cancer treated with growth hormone: a report from the Childhood Cancer Survivior Study. J.
Clin. Endocrinol. Metab. 2002, 87, 3136-3141.
11. Romer T. E., Walczak M., WiS
niewski A., Roszkowska-Blaim M., Korman E., Graliński J. St., Lewiński A. Dzieci z zaburzonym
procesem wzrastania, kwalifikowane w Polsce do leczenia hormonem wzrostu. Ped. Prakt. 2001, 9, 41-54.
12. WiS
niewski A. Zespół Turnera. Klin. Pediatr. 1997, 5, 249- 253.
13. Rao E., Weiss B., Fukami M., Rump A., Niesler B., Mertz A., Muroya K., Binder G., Kirsch S., Winkelmann M., Nordsiek G., Heirich
U., Breuning M. H., Ranke M. B., Rosenthal A., Ogata T., Rappold G. A. Pseudoautosomal deletions encompassing a novel homebox
gene cause growth failure in idiopathic short stature and Turner syndrome. Nature Genet. 1997, 16, 54-63.
14. Binder G., Schwarze C. P., Ranke M. B. Identification of short stature caused by SHOX defects and therapeutic effect of recombinant
human growth hormone. J. Clin Endocrinol. Metab. 2000, 85, 245-249.
15. Laurberg P., Jakobsen P. E., Hoeck H. C., Vestergaard P. Growth hormone and thyroid function: in secondary thyroid failure
underdiagnosed in growth hormone deficient patients? Thyroidology 1994, 6, 73-79.
16. de Zegher F. E. Growth hormone treatment of children born small for gestational age. Pediatr. Res. 2001, 49, 4A.
17. Leschek E. W., Troendle J. F., Yanovsky J. A., Rose S. R., Bernstein D. B., Cutler G. B. Jr., Baron J. Effect of growth hormone treatment
on testicular function, puberty and adrenarche in boys with non-growth hormone-deficient short stature: a randomised, double blind,
placebo-controlled trial. J. Pediatr. 2001, 138, 406-410.
18. Carrel A. L., Allen D. B. Prader-Willi syndrome: how does growth hormone affect body composition and physical function? J. Pediatr.
Endocrinol. Metab. 2001, 14, 1445-1451.
19. Baroncelli G. I., Bertelloni S., Ceccareli C., Saggese G. Effect of growth hormone treatment on final height, phosphate metabolism,
and bone mineral density in children with X-linked hypophosphatemic rickets. J. Pediatr. 2001, 138, 236-243.
20. Simon D., Touati G., Prieur A. M. Treatment of rheumatoid arthritis with growth hormone. W: Growth Hormone Therapy in KIGS 
10 year s Experience, red. M. B. Ranke, P. Wilton. Johann Ambrosius Barth Verlag, Heidelberg, Leipzig 1999, 341-347.
21. Lal S., Wolf S., Herndon D. Growth hormone, burns and tissue healing. Growth Horm. IGF Res. 2000, 10 Suppl. B, 539-543.
22. Ramaswami U., Hindmarsh P., Brook C. Growth hormone therapy in hypochondroplasia. Acta Pediatr. 1999, 88 Suppl., 116-117.
23. Kelnar C. Growth hormone therapy in Noonan syndrome. Horm. Res. 2000, 53 Suppl., 177-181.
24. Salle B., Klein M., Pascal-Vigneron V., Dousset B., Leclere J., Weryha G. Successful pregnancy and birth after sequentional
coetreatment with growth hormone and gonadotropins in a woman with panhypopituitarism: a new treatment protocol. Fertil. Sterol.
2000, 74, 1248-1250.
25. Lewiński A., Hilczer M., Pniewska-Siark B., Smyczyńska J., Stawerska R. Ogólnopolski program leczenia niedoboru wzrostu u ludzi
dorosłych. Endokrynol. Pol. 2000, 51, 645-691.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Maciej Hilczer
Klinika Endokrynologii i Terapii Izotopowej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódx

e-mail: [e-mail]
PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2004, VOL 34, NO 3/4 175